P.U.(A)275 JADUAL PERTAMA Perenggan 5(2) (c) Subperenggan 7 (3) AKTA PENDIDIKAN 1996 PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN (PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPANAN DAFTAR DAN SYARAT BAG! PENGEKALAN MURID BELAJAR DI SEKOLAH) 1988 PERMOHONAN PENERIMAAN MASUK MURID BUKAN WARGANEGARA KE SEKOLAH KERAJAAN / SEKOLAH BANTUAN KERAJAAN BAHAGIANI Untuk diisi oleh ibubapa atau penjaga Kepada Pengarah Pelajaran Negeri Melalui: Guru Besar atau Pengetua ‘Saya memohon untuk memasukkan anak lelaki/perempuan di bawah jagaan saya* bernama ; yang beralamat (aman) Ke sekolah kerajaan/bantuan kerajaan di dalam negeri... Patong ka tidak berkenaan A. BUTIR-BUTIR TENTANG MURID NO. TEL: Nama penuh: Bangsa’ No. Kad Pengenalan/surat beranak: Negeri yang mengeluarkan Warganegara: Tarikh Lahir: 2 No. Pasportitarikh habis tempoh pasportitempoh tinggal di Malaysia NOOPRoNSB, _ BUTIR-BUTIR TENTANG BAPA Nama penuh... I Bangsa No. Kad Pengenalan/surat beranak Negeri yang mengeluarkan :.. Warganegara z Tarikh Lahir: No, Pasporttarch habis tempoh -Pasporitempoh tinggal di Malaysia Neenen €, _ BUTIR-BUTIR TENTANG IBU Nama penuh: Bangsa: No, Kad Pengenalanisurat beranak Negeri yang mengeluarkan Warganegara: Tarikh Lahir: No, Pasporvtarth habis tempoh Pasporttempoh ‘tinggal di Malaysia: NOMaAena D, _ BUTIR-BUTIR TENTANG PENJAGA Nama penuh: utes Bangsa No. Kad Pengenalan/surat beranak Negeri yang mengeluarkan Warganegara:.. Tarikh Lahir. No. Pasportitarikh habis tempoh passportitempoh tinggal di Malaysia Noononas ADAKAH NAMA MURID YANG TERSEBUT DI ATAS TERMASUK DALAM () — Pasport bapa Ya / Tidak (i) Pasport Ibu Ya I Tidak F. PENGAKUAN Saya fi No. Kad Pengenalan/passport (nama) dengan sesungguhnya mengaku bahawa- (2) Pernyataan-pemyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen-dokumen yang dikepilkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya; dan () _ tandatangan pada borang permohonan ini adalah dengan tulisan tangan saya Ditandatangani dan diakui oleh saya (Tandatangan) (Tarikh)BAHAGIAN I * Untuk diisi oleh Guru Besar atau Pengetua BUTIR-BUTIR TENTANG MURID: (a) Nama’ --» (b) Tarikh Lahir: ©) Tempat Lahir (¢) Kerakyatan: (e) Tahun / Tingkatan (sekarang): 0 Tahun tarikh/tingkatan tertingg: (9) Kelulusanitahun..... : (h) Tarikh masuk tahun pertama....... (i) Lama belajar di ) sekolah rendah. (ii) sekolah menengah. (Tandatangan Guru Besar ee Carikh) atau Pengetua dan cop) BAHAGIAN III (Untuk kegunaan Jabatan Pelajaran Selangor) 1. _ Keputusan Pengarah Pelajaran Selangor: Penerimaan masuk ke tahun/tingkatan diluluskan Penerimaan masuk ke tahun/tingkatan tidak diluluskan Cop Rasmi (Tandatangan Pengarah (Tarikh) Pelajaran Neger) BAHAGIAN IV (Untuk kegunaan Kementerian Pelajaran Malaysia) 1, Keputusan Ketua Pendaftar : Penerimaan masuk ke tahunitingkatan diluluskan Penerimaan masuk ke tahun/tingkatan tidak diluluskan Murid ini dinasinatkan dimasukkan ke institusi pendidikan swasta Cop Rasmi (Tandatangan Ketua Pendattar (Tarikh) Sekolah dan Guru Kementerian Pelajaran Malaysia)Sila sertakan dokumen-dokumen yang berikut dengan borang itu: (i) 0} (i) (iv) ™) 0) Tiga salinan borang ini hendakiah dihantarkan bersama dengan butir-butir yang dikehendaki dalam Bahagian I Bahagian I hendaklah diisi oleh ibubapa Bahagian II hendakiah diisi oleh Guru Besar atau Pengetua. Dua salinan dokumen-dokumen berikut yang telah ditentu sahken hendaklah disertakan bersama borang permohonan iaitu surat beranak , kad pengenalan dan pasport murid, ibubapa Jika ibubapa murid bekerja di Negara ini, sila kemukakan bersama salinan pas tanggungan dan surat majikan yang telah ditentu sahkan, mengikut mana-mana yang berkenaan. Sekiranya permohonan bukan dari ibubapa, sila kemukakan dokumen-dokumen diri seperti perenggan (iv) dan dua salinan surat keterangan hubungannya dengan murid tersebut yang telah ditentu sahkan Contoh: Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 Akta Pengangkatan 1952