_— De Familias yTerapias Diciembre 2003, 17, 53-70 Decalogo de terapia de pareja y sexualidad Luis Tapia Villanueva* a la sexualidad puede sur- ‘ir como ivo de consulta espectfico Tinterior de ana Sonar ee otros motivos. Los pedidos son diferentes, ‘en Ta Consulta especifica por sexualidad: las parejas en general esperan un alivio de los sintomas especificos. Cuendo el tema sur- ge a propésito de la terapia de pareja ellas esperan que e] enfoque terapéutico consi- dere los aspecios relacionales. Si bien en general los terapeutas debemos considerar tanto los aspectos sintométicos como relacionales, es importante no olvidar el pedido original y ser consecuentés con esto en las intervenciones terepéuticas realiza- das. Considerar este aspecto es fundamen- tal para construir una adecuada alianza te- raptutica. Se considerard aut especifica- mente las relaciones entre las disfunciones sexuales y la Terapia de Pareja. No se con- siderardn los aspectos orgdnicos (no obs- tante es necesario recalcar la necesida de Eescariar cuadros orginicos relacionadas, através deuna isterconsulta médica). Tam- poco se tratardn aqui ni les causas secun- darias a férmacos, ni el tratamiento farmaco-légico de algunas disfunciones. Para dichos temas, referirse a la biografia complementaria (A. Flores. Disfunciones y Terapias Sexuales, Ed. AM, Cap. 4, 2000). * Médico psiquia:ra, Unidad de Pareja, Instituto Chileno de Terapia Familiar 53 2. La consulta por motivo de disfun- ciones sexuales implica una situacién difi- cil para las parejas toda vez que el tema pertenece a ambitos profundos de la inti midad a veces hasta para la misma pareja Asf como Ja alianza terapéutica se cons- truiré considerando las metas y planes co- mentadas en el punto anterior, serd necesa- rio también considerar una adecuada cons- truccién del vinculo terapéutico. Es nece- sario set cuidadoso respecto de la oportu- ‘dad Ge indicar Tareas sexuales. Algunos de Tos abandonos precoces de la terapia se deben a que estas tareas han sido indicades precozmente antes de la construccién de un adecuado vinculo terapéutico o sin consi- derar los modos de ser y les variables socioculturales y educacionales de las pa- rejas. 3; Para el tratamiento de los problemas sexuales en lerapia de Pareja 65 necesanio integrar los aspectos relacionales y espe- cfficamente sexuales del problema. Es ne- cesario considerar la descripcién de la pauta relacional, Ia atribuci6n de significados, el clima emocional, los sentimientos y los marcos de creencias. Los temas relevanites a considerar serfan: la sexualidad, intimi- dad, diferenciacién, poder, ciclo vital y pa- tones de apego. 4, La cuestion de la sexualided: La res- puesta sexual humana consta @ a lo me- nos tres fases; el deseo, Ia excitacién y el De Familias y Terapias 19:37 ¢ Die. 2% =o a 3 8 Faw orgasmo. En relacién aeste modelo el DSM IV ha clasificado las disfunciones sexuales en los siguientes grapos: * Trastornos del deseo sexual ~ Deseo sexual hipoactivo, caracteriza- do paz raienclae Seticleneta de fice: sfas sexvales 0 la ausencia 0 deficiencia de deseos de actividad sexual. Existe poca motivacién para buscar la estimulacién sexual y baja frustracién ante la privacién de un contacto sexual. Aversién sexual, cuya caracteristica fundamental es Ta aversién y la estacién activa del contacto sexual genital con una pareja, La persona sufte ansiedad o miedo ale hore de iniciar un contacto sexual + Trastornos de Ja excitacis - Trastornos de la excitacién sexual en Ja mujer, en la que existe una incapacidad para mantener u obtener la respuesta de lu- bricacién vaginal hasta la terminacién de la actividad sexual. - Trastorno de la ereccién en el varén, caracterizado por la incapacidad para obte- nery mantener una ereccién hasta el final de la actividad sexual. i + Trastornos del orgasmo - Trastorno del orgasmo femenino, de- finido como la ausencia o el retraso del or- gasmo en la mujer, tras una fase de excita- cién adecuada. - Trastorno del orgasmo masculino, ca- racterizado por la ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de excitacién ade- cuada (eyaculacién recardada). - Eyaculacién precoz, considerada como laeyaculacién en respuesta a una estimula- cién sexual minima antes, durante, 0 poco tiempo después de Ie penetracién, y antes que Ia persona lo desee. + Trastomos por dolor - Dispaurenia, consiste en la aparicién de dolor en Tos genitales asociado a la rela- lag THAT # Die, 20% De Faritias y Te & wee ee cién sexual, tanto en varones como en mu- jeres. - Vaginismo, es la aparicién de espas- mos in voluntarios en la musculatura del tercio externo vaginal, que interfiere con el coito. Estos trastomnos pueden ser primarios si existen desde el inicio de la actividad sexual o secundarios, si han aparecido tras una actividad sexual normal. Pueden ser generalizados cuando no se limitan a algu- na forma de estimulacién, de situaciones 0 parejas sexuales, o situacionales cuarido se limita 2 alguna forma de estimulacién, s tuacién o pareja. Las causas pueden se psi- colégicas, médicas y combinadas. El curso natural de estas disfunciones es que generan ansiedad en la pareja, se intentan soluciones que fracasan aumentan- do la ansiedad, puede haber culpabilizacién. mutua, angustia anticipatoria, evitacién de las relaciones sexuales, distanciamiento y sentimientos de soledad. Los tratamientos centrados en la sexua- lidad provienen de los modelos conduc- tuales. Se plantea psicoeducacién, focaliza- cin sensorial progresiva de zonas erdticas, evitacién del coito y prescripcién de tareas especificas para cada disfuncién (Master y Jonson, 1970). Otros enfoques agregan a lo anterior elementos psicodindmicos para resolver conflictos més profundos de los individuos (Helen Kaplan, 1974, 1979). Finalmente hay modclos que integran a lo anterior intervenciones para mejorar la co- municacién de la pareja y ciertas pautas disfuncionales y dificultades del rol de gé- nero que perpetian la disfuncién (Lo Piccolo, Friedman 1983). 5. La cuestin de la intimidad: La difi- cultad para tratar ciertos cuadros, la exi tencia de pacientes que no responden al tratamiento y sobre todo la dificultad para tratar los trastomnos del deseo ha levado a buscar nuevas perspectivas terapéuticas, A 54 wie Ae &poco andar en el tema de los trastornos del deseo se ha observado que existe una gran relacién entre dicho trastomo y dificult: dgs relacionzles- La queja nabitual de las parejas es la falta de comunicacién. ¢Es un problema de comunicacién eficaz lo que distancia a las parejas? Parece ser que més que una incomprensién 0 confusién de los contenidos de la comunicacién, existe una clase de interaccién que leva a la pareja a secuencias de negatividad, descalificacio- nes y defensividad. Cuando digo clase de interaccién me refiero al proceso, con sus aspectos relacionales, seménticos y emo- cionales. Las dificultades en la sexualidad son en algiin sentido metéforas isomérficas de lo que octive th un EmbNO TES global de la relacion, esto és, Sentimientos de que Ja intimidad propuesta desde el deseo no se jesta en 1a interacci6n emocis lo. me buscas cuando tienes deseo), sentimien- tos de falta dé acogida, de aceptacion Tal rechazarme siento que no te gusto, que RO ing quieres), de no ser necesitado(a) (no te interesas por mi, te preocupas solo de fi), temor a Ta cercanfa, evitacién de la cerca- nia, sentirse invadido, sentirse controlado, ime angustio desde que empiezas a acer- carte, cualquier cosa me distrae, siento que estas ausente, en algiin momento me en- Srio, siento que me diriges, quieres que sea algo distinto a lo que soy), dificultad para poner el conflicto en Ja relacién, distancia- miento y sentimientos de soledad (no po- demos hablar, siempre terminamos en pe- lea, tengo miedo que en la préxima rela- cidn terminemos peleando y he empezado a evitarte, nos hemos ido transformando en unos extrafios, me asusta sentir que no te necesito, me siento solo/a). Todas estas voces hablan de los dilemas del Smismo y del of Ia dis- icl si-mismo y del oto, esto ¢s, dela di tancia/ proximidad y de la fusién/autono- La palabra intimidad proviene del vo- cablo latin intimus, que significa interior 0 recéndito. En numerosos lenguajes ti 55 acepciones como secreto, profundo o pri- vado. Las parejas se refieren constantemen- te a la necesidad de intimidad, de que la relacién he perdido intimidad, incluso con frecuencia las personas se refieren a la re- lacién sexual como “tener intimidad”. Los terapeutas promovemos la intimidad en nuesiras intervenciones y diagnosticamos su falta. ,Pero qué es la intimidad? Lleman Ja atencién las numerosas conceptualizaciones que tiene el concepto de intimidad. Biddle (1976) refiere que la intimidad requiere de amplitud (en las ac- tividades compantidas), apertura (apertura del si-mismo) y profundidad (apertura del sf-mismo sobre aspectos més escondidos y distintivos de la persona). Keifer (1977) agrega ademés la necesidad de prominen- cia, esto es, que la relacién de intimidad es rs relevante que otras. En otras palabras, irfa la Wecesidad de cier- ta complicidad y privilegio de las lealtades. La intimidad puede ocurrir en diferentes dimensiones, cognitiva (hacer y, escuchar confidencias), emocional (cuidados) y conductuales (comodidad con la cercania y el contacto fisico), Kiefer (1977). El concepto que ha generado més inte- rés es el de apertura del si-mismo. esto es exponerse dejando a la luz les fragilidades y eonewateciones em Una relacign de con- fianza con un oto presente, en un clime emocional de empatia, validacion, conten- ign y aceptacion. ‘Esta concepcién de la intimidad puede generer algunas controversias, por ejemplo la cuestiga de la reciprocidad y la ei GEs necesario para la intimidad que exista una cozrespondencia equitativa dea aper- tura del sf-mismo? Tal vez la simultanei- dad de le apertura genere conflictos con la necesidad de contencién. gPuede Ia expec- tativa de una reciprocidad generar frustra- cin, al no igualarse estas aperturas? En una apertura del propio s{-mismo ante ot {Qué es més relevante, el encuentro con le propia naturaleza del sf-mismo o la vali.t2 del Instituto Chileno de Terapia F cién de éste por el otro? {La constante ne- cesidad de validacién y empatfa por parte del compafero, contribuiré al desarrollo y evolucién de una relacién de pareja? La intimidad no es s6lo el compartir sentimien- tos y fragilidades en un ambiente empético, tiene que ver més profundamente con la construccién de la identidad del si-mismo. Tal vez lo més valioso de Ja intimi Una Telacion de pareja sea la posibilidad de encontrarse con uno mismo ante otro,enuna ambiente de confianza, tal v¢ in con- gap nomdicional oo sepa maps pero sfen un ambiente emocional donde.¢l s{-mismo es aceptado comp leaitimos ‘Veamos el siguiente ejemplo. Una pa- reja esta en la cama a la mafiana siguiente de haber hecho el amor la noche anterior. La esposa se abre emocionalmente y co- menta lo plena y satisfactoria que fue la relacién. El esposo en su mundo intemo siente que no fue asf. Ambos estén ante un dilema, Si el esposo comenta su parecer, la esposa puede sentirse herida y rechazada y puede sentir que tal vez ella no estuvo tan bien como pensaba y en algtin sentido lo desilusion6. La esposa desconfia entonces de sus propias percepciones. Otra posibili- dad es que la esposa confie en sus viver~ cias y se pregunte y preocupe de que tal vez para él algo no esté funcionando y le comente cudnto lamenta lo que le ocurre, y Jo que le preocupa que tengan estas distin- tas percepciones. Para el esposo, por otro lado, el dilema es, si no le dice sus viven- cias para no herirla, no podré contactarse consigo mismo en presencia de ella, para conocer més profundamente que le ocurrié y el conflicto queda encubierto. Si esto se repite, la distancia y la dificultad para ha- blar seré cada vez mayof, la sextialidad ge- neraré angustia y la pareja estaré cada vez més confundida. El comentar las vivencias sera cada vez mas dificil también por el hecho que ella sentird que ha sido en cierto sentido traicionada por é! al negarle la in- formacién. Paulatinamente podria irse per- ot OD We SL & filando en ella la sensacién de desvaloriza- cién, de “no servir para la cama” con una progresiva disminucién del deseo y en la sensacién que las dificultades que él tiene se deben a ella. Después de un tiempo ellos podrian consultar por que ella no tiene de- seos sexuales. Este ejemplo nos leva a diferenciar sn elemento fundamental en Ia intimidad, la intimidad para ser validado por el ovoy Ia intimidad para validarse a si-mismo. La in- timidad para ser validado por el otro lleva isgplferta Te Ta autonomfe emo- cional y Ta dependencia de otro:-Tarde 0 Temprano esta interacci6n levard a la par jaa vivir en los temores a Ja cercanfa, al miedo al abandono, a la fusién y al control y posteriormente a la evitacién y la lejania emocional. Estos elementos puestos en el 4mbito de la sexualidad configuran los prin cipales componentes de Jos conflictos dé la funci6n sexual. Las parejas en conflicto aprenden que eviténdo Ta sexualidad evi- tan una cercanfa emocional, es decir, un enfrentarse con los temores Ger St-InISiN0. La disociacién entre una intimidad emocio- nal de cuidados y afectos no sexuales y Ia intimidad sexual trata de mantenet la ilu- sién.de wna relacién sin mayores proble- mas salvo el sexual. La distincién entre ca- ricias tiemas y sexuales es una manifesta- ciéa conereta de lo anterior, ya que sélo se puede tolerar un nivel de exigencia de inti- midad, sila sexualidad es mantenida a raya. Los consejos que se observan en libros y revistas de autoyuda o de difusién masiva enfatizan los aspectos de la “regie” de la sexualidad. Esto es, ambientes roméaticos, lencerfa sugerente, aceites, variedad y pre ferencias “distintas” y posicionan a la mo- notonfa, la rutina y al aburrimiento sexual como la cause de las dificultades. Los con sejos en si no son erréneos pero pertenecen aun nivel Iégico més simple. Aconsejan estimular las preferencias y las fantasias més profundas, pero el despliegue de éstascon la identidad del si-mismo, pero tam- bign con sus temores. El sexo aburrido es un mecanismo de proteccién ante la emer- gencia ante el otro de un si-mismo al que se le teme, Por otro lado Ia intimidad para validarse a s{-mismo, implica la confianza mia de hacerse cargo de ello ante un otro que da Ta necesaria contenciGn para Ia in- tensidad de esta exposicién ante sf-mismo. Elresultado de esto es la posibilidad de estar en un espacio relacional donde es posible evolucionar y crecer. En el corto plazo, la validacién por el otro puede satisfacer las necesidades més infantiles de confirmacién y dependencia, pero a la larga los roles se rigidizarén, la relacién se tensaré por la frus- tracién de no encontrar finalmente lo per- ido. La intimidad de la validacién del si- mismo es dificil y dolorosa pero seré el re- curso con que contaré cada miembro de la pareja para desarrollar una relacién amo- rosa enriquecida y una sexualidad plena El tipo de intimidad (centrada en el otro o en sf-mismo) estd determinada fundamental- mente por el nivel de diferenciacién de los miembros de la relaci6n. 6. La cuestién de la diferenciacién: La Teorfa de Bowen sobre la diferenciacin nos permitiré comprender las encrucijadas de la intimidad de las parejas. Los seres humanos tenemos necesidades de conexidn emocional y de individualidad. Necesita- mos sentir que somos una entidad diferen- te que fluiré a través de la vida y que al mismo tiempo pertenecemos a grupos, fa- milias y parejas y necesitamos a otros en esta empresa. Una confusion habitual es confundir la individualided y la conexién emocional como si fueran opuestos, donde Ja autonomia es vivida como un abandono. La diferenciacién pertenece a un nivel 1é- gico distinto que contiene a la individuali- dad y a la conexion emocional. nemo TABLA I. EsQUEMA DE LA DIFERENCLACION nciacion. Los ba- eles de diferenciacion se ven en per- songs con una falta de un si-mismo propio 2zrollado, tienden iblecer relacio- nes devendientes emocionalmente, con an- siedad ante la distancia/separacion, temor SWcauariay ambivalences ante loe Th culos profundos. Se debater entre Tas ne- césidades de dependencia para construir un si-mismo desde el otro y el temor al aban- dono por un lado y el temor a la fusién y contzol por el otro. Las relaciones de pare: ii lecidas serdn ambivalentes, fusio- y dependientes. La vivencia de la sexualidad fluctuard entre la distancia y la evitacién y una dependencia angustiosa para construir su propia identidad en la sexualidad. Las personas c vel _de diferenciaci6: integrarlas nece- Sidades de is lualizacién y conexién Emocional. Podran tener autonomfa y pro- funda conexién emocional centrados en una ‘intimidad donde Ja apertura del si-mismo. estard centrado en Ja posibilidad de cono- cerse a si mismo en presencia del otro, en autonomfa no seré vivida como un abando- no y habré movilidad y flexibilidad en los Toles de contencién emocional. Ser4 una telacién basada en el crecimiento del si- mismo y en la generosidad, més que en la dependencia y la equidad (sin que estas caracteristicas en sf sean negatives, pero deben estar contenidas en el nivel recursivo superior de la diferenciacién). La sexuali- dad podré ser abierta, permitiré explorar la profundidad de las fantasfas y vivir la cer- cania un temor a la endencia, a la fusi6n y al abandono. Bowen plantea que fe. 2003 wrilias y Tevazies 11:17 2 iow ew wee eww & Nor er Nur el nivel de diferenciacién de los individuos estd determinado por los procesos de indi- viduacién en la familia de origen y que el estilo de diferenciacién se transmitiria fa- miliarmente, Plantea ademés que las per- sonas S¢ €mparejarfan en un mismo nivel de diferenciaciGn, Asf enfocado el probl ma, las crisis de pareja se generarian cuan- do el nivel de diferenciacién en sf-mismo no podria dar cuenta del crecimiento de la relacién, 0 cuando un miembro de la pareja se diferencie més que el otro, por ejemplo por una experiencia vital significativa (due- Jo, proceso terapéutico). La intimidad co- menzaria a ser més peligrosa, la ansiedad aumentarfa y probablemente Ja pareja se calibraria bajando la proximidad en la sexualidad a través de una disminucién del deseo o de Ja aparicion de una infidelidad. En la Tabla 2 (en Anexos) tenemos una sin- tesis de lo planteado. Las personas con bajo nivel de dife- renciacién provienen de familias de origen con bajo nivel de diferenciacién. Son fa- milias donde la autonomfa es vivida como abandono y la diferenciacin genera gran- des ansiedades, los limites son difusos y las alianzas encubiertas. Los intentos de creci miento de sus miembros rigidizan atin mas las ya rigidas reglas, generando intensos sentimientos de culpa al desafiar las lealta- des familiares. Estos individuos al casarse tienen una gran dificultad de separarse de su familia y algunos de ellos a pesar de ca- sarse, no se casan psicol6gicamente. A ve- ces este “no casamiento” es explicito y hay conflictos abiertos con Ia familia de origen. En otras oportunidades el conflicto se ma- nifiesta a través de una disfuncién sexual, més frecuentemente, vaginismo o una in- hibicién global del deseo. 1. La cuestin de los trastornos del po der y las jerarguias incongruentes: Uno de los dmbitos que genera més dificultades en algunas parejas es el tema del poder. Los contenidos pueden ser muchos (educacién De Faminas We Me ME Ne er Re de los hijos, finanzas y la sexualidad), pero todos comparten el hecho de que los miem- bros de la pareja quieren hacer que el otro actie y sienta como el o ella quiere. Fue Jay Heley en los inicios de la escuela estra- tégica en Terapia Familiar (MRI) el que introdujo los problemas del poder y las je- rargufes en Jas relaciones de parejas. Si- guiendo los planteamientos de Gregory Bateson sobre las pautas de funcionamien- interacciones de familias y parejas, obser- vainos Gus bay parelas air inietaeten simétri ente, i ibos tratan de imponer su posicién respecto de algo, ‘generéndose una escalada de intentos Ge firmar la posicién. En otros casos la pare- ja tendré una actitud complementaria, es cir, ambas posiciones se integran paralo- Stat une salida comparida a determinada situaci6n. En una complementariedad flexi- ble ambos miembros se tuman el rol de ac- tivo y pasivo en los diferentes ambitos de la relaci i vibles se produciré una complementariedad Vibles se produciré una complementariedai Tigida, donde Ja jerarquia es absoluta y re- side s6lo en uno de los miembros, con el consecuente desequilibrio de poder. Este degequibrio genera que tarde 6 temprano surjan jerarguias inconsruentes (Madanes 1976)-e8% os que el miembre rade asivo genera die acuta de fesltencia mache” centrada en el no hacer, con lo cual boico- tea los intentos jerérquicos del mas activo © poderoso, el cual intentard ejercer él po- quate duno Aa tomas, como problemas de sexualidad, do- lores funcionales, incompetencias financie- Tas, abuso de alcohol e infidelidades pue- den ser parte de una jerargufa incongruen- te, Para un adecuado funcionamiento de la pareja se requiere que la pareja tenga la Suficiente flexibilidad para moverse con habilidad en las interacciones simétricas. Se podrén abrir los conflictos'y discutirlos, y al mismo tiempo poder funcionar is. 2008 58GGGEGE complementariamente para construiracuer- ten algunos afos iniciales antes de tener dos ¢ integrar recursos. Las parejas que ri-__hijos, son frecuentes las consultas por in- idamente perpetdizn y Congelan 105 TOTES,” hibicién de deseo, vaginismo o eyaculacién semantienen en pavtas de funcionamiento retardada, probablemente por dificultades destinadas a eviter leamibio. En este sen en la diferenciaciSn con le familie de o tido estos funcionamientos rigidos son una gen o dificultades relacionadas con el 4m- manera de “mantener a raya” conflictos mas_bito del compromiso con la relacién. Son profundos y amenazantes relacionados con frecuentes también aquf las consultes por el temor a perder el control o tener que ju- eyaculacién precoz relacionadas anté la gar roles que estén més negados, como son angustia por la fusién o por inexperiencia las necesidades de dependencia y los temo- en relaciones sexuales estables, donde més res a tener roles més activos en larelacién. bien la sexuelidad anterior era casual 0 Ast las disfunciones sexuales pueden que- masturbatoria, El nacimiento del primer dar integradas al interior de pautas hijo produce une crisis importante en la disfuncionales del poder. mayoria de les parejas y en la inmadura ésta puede ser severay la sexualidad tener una 8. La cwestién del ciclo vital: Concep- _profunda y prolongada inhibicién del de- tualizar Tas telaciones de pareja y su sexa- seo, Elembarazo, parto y crianza producen lidada través deun curso longitudinal atra- disminuci6n de la libido, sentimientos de vés de la vide puede ser de utilidad clinica, exclusién e importantes cuestionamientos ya que orienta hacia el tipo de tarea y la _ sobre la identidad del sf-mismo (asumir el naturaleza de la crisis de cada etapa. Enel rol de madre, diferenciacién de la propia curso de la vida de pareja la sexualidad madre, asumir rol de padre). Esta es la pri- podré tener distintas evoluciones. En algu- mera gran crisis de larelacion y donde exis- nas oportunidades la pareja se diferencia- ten mayores probebilidades de que la crisis 14, madurard y su sexualidad seré cada vez termine en una separacién. Los sucesivos més plena'y profunda. En otras oportuni-_nacimientos posteriores pueden reeditar la dades la sexualidad quedard atzapeda en la crisis pero en general no son tan profun- dependencia, el temor a la intimidad, la das. A los 16 0 17 afios de matrimonio 0 evitaci6n de la sexualidad por angustia, la alrededor de los 40 0 cuando hey hijos ado- inhibicién del deseo y la soledad. Podrén _lescentes se producen importantes crisis de aparecer diferentes disfunciones sexuales identidad en la pareja y en sus miembros ¥ veces para evitar el conflictoy la intimi- Es una época de redefinicion y resigni- dad excesiva, una infidelidad. Las crisis ficacién del vineulo de pareja. Aparece in- Vitales de transicién de una etapa a otra y hibicién del deseo, impotencia erectiva = los eventos no normativos (enfermedad, situacional, trastornos del orgasmo y= duclos,cesantia) pondrén a prueba laestruc-vaginismo. Las infidelidades para evitarlas = tura de la relaci6n y la sexualidad. Las pare- crisis y le intimidad son relativamente fre. = Jas inmaduras y dependientes entrardn en cuentes. La partida de los hijos puede pro- crisis, tal vez severas. Las parejas diferen- ducir un retomo 2 niveles de satisfaccién ciadas probablemente tienen yna estabilidad marital previos a la.crianza con un reen- en el tiempo y podrén resistir las crisis con cuentro en la sexualidad, siendo ésta mds més recursos, pero también es posible que _maduray satisfactoria o pueden producirse exista un punto de quiebre y la sexualidad una imposibilided de convivir con una re- podré verse afectada. laci6n vecia y con un gran sentimiento de Eltipo de consulta seré diferente segiin soledad, Es posible que aquf se produzca la etapa del ciclo vital de la pareja. Siexis- una intense disminucién del deseo. Existe i } 59.we ey Se Net en esta etapa la necesidad de enfrentar el envejecimiento corporal, y los problemas con la autoestima corporal. Es necesario considerar aqui Ia alta frecuencia de cua- dros depresivos y su importante influencia en la sexualidad, tanto por los sfntomas depresivos mismos como por las reaccio- nes adversas de los antidepresivos. Un re- sumen de le sexualidad y el ciclo vital se observa en la Tabla 3 (en Anexos). 9. La cuestién del apego: La teoria del apego es una de las més importantes teo- rfas sobre las relaciones amorosas adultas. Bowlby (1969) definié el apego como un tipo de vinculo especial, diferente a otros tipos de relaciones sociales. Este vinculo es un sistema conductual innato que esta dirigido a cumplir funciones tales como; biisqueda de proximided (mantener un con- tacto con la figura de apego), creacién de una base segura (mantener un recurso de seguridad que hace posible la exploracién), creacién de una pertenencia segura (usar la figura de apego como un recurso de bien- estar y protecci6n) y protestar ante la sepa~ racién (resistencia a la separaci6n). La se- paracién fisica y emocional de la figura de apego produce una secuencia de respues- tas de protesta, busqueda, depresion y fi- nalmente desapego. Algunos elementos de las relaciones adultas como los cuidados munuos y la sexualidad se consideran hoy también como parte del apego. El estudio de la representacién mental que adultos tentan de sus experiencias de apego se han estudiado a través de la Adult Attachment Interview (AAI) (George y cols., 1985) donde se le pregunta a individuos adultos sobre las experiencias de apego con sus padres. Se han descrito cuatro tipos de’ individuos, en la misma linea que la SST. Los individuos “seguros” son flexibles, eflexivos, conversan acerca de sus relacio- nes, tienen recuerdos especificos, valoran las experiencias de apego, integran las ex- periencias positivas y negativas de sus pa- 60 dres y estén conscientes de cémo esas ex- periencias han influido en su vida adulta, Los individuos desapegados presentan di- ficultad para encontrar recuerdos de la ni- fiez, tienen dificultad para expresar afec- tos, desvalorizan la importancia de esas re- laciones en su vida adulta y presentan re- presentaciones idealizadas y contradictorias de sus experiencias con sus padres. Los in- dividuos preocupados presentan recuerdos especfficos, pero son invadidos por inten- sos contenidos negativos y son incapaces de integrar esas experiencias en una‘com- prensi6n coherente de las relaciones‘con sus padres durante su infancia y presentan in- tensa rabia con ellos. Finalmente, algunos adultos tienen un patrén “desorganizado” de recuerdos relacionados con muerte, abu- soy trauma. Los conceptos hasta aqui comentados se refieren a apegos en las relaciones cerca nas en Ja infancia pero gqué pasa con las relaciones adultas, especfficamente en las relaciones de pareja? Las relaciones de apego con un cuida- dor son unidireccionales, es decir, uno es la figura de apego y el otro es el nifio que depende. En las relaciones adultas de pare- jacada uno es una figura de apego para el otro y en este sentido es un sistema de ape- go bidireccional, En una relacién ideal cada miembro toleraré moverse fiexiblemente de una posicién de dependencia a una de apoyo. Esta naturaleza dual del apégo en las relaciones amorosas adultas se ha la- mado “apego complejo”. Desde la conceptualizacién de apego complejo y de las categorizaciones descri- tas a través de SST y AAI se pueden hipotetizar los siguientes tipos de apego en les parejas, como sé observa én la Tabla’ (en Anexos). aPodemos observar que existe cierta co- rrelacién entre tipo de apego, tipo de inti- midad y nivel de diferenciacién. Asf los sujetos con apego seguro podran estable- cet relaciones mas diferenciadas, con una intimidad basada en la validacién del si- mismo y con una flexibilidad en los roles de cuidar y ser cuidado. La sexualidad ten- dré una profunda intimidad sexual y se des- plegard més bien en relaciones con com- promiso. En los apegos inseguros, habré més angustia de fusién en la intimidad sexual, 0 distanciamiento € inhibicién del deseo ante una intimidad que se hace inso- portable. Serén més probables las relacio- nes casuales y puede haber escisién entre el contacto fisico relacionado con la tern ray aquel relacionado con lo erético. Les mujeres evitadoras y los hombres ambi- valentes son los que menos probablemente se involucrarén en un encuentro sexual. En la Tabla 5 (en Anexos) se observa un resu- men de los hallazgos de investigaciones empfricas sobre los tipos de apego y les caracteristicas de la sexualidad de los indi- viduos. 10. La organizacién de la terapia: Es necesario precisar aqui que me referiré a as consideraciones a tener en cuenta res- pecto de la terapia de pareja y la sexueli- dad en parejas consultantes, ya sea que su motivo de consulta primario sea referente a la sexualidad (disfunciones sexuales) 0 no. No consideraré el tratamiento indivi- dual de los trastomos de la sexualidad. Tem- poco se abordardn los tratamientos orgéni- cos de las disfunciones sexuales, Las disfunciones sexuales tienen causas orgénicas, psicolégicas y por uso de férmacos. El peso de cada variable es diff- cil de determiner y es varia segiin la disfuncién. Por ejemplo en un niimero con- siderable de pacientes con disfuncién eréctil la causa es orgénica, en cambio en la eya- culacién precoz en general la causa es psi colégica. Complica la situaciéa que a 61 ces hay pacientes que combinan variables, por ejemplo, los pacientes con cuadros de- presivos tienen el deseo inhibido como parte de la sintomatologia depresiva, los antidepresivos usados pueden inhibir la excitacién y ademés existe una alta asocia- cidn entre problemas de pareja y cuadros depresivos. Es aconsejable ante una dis- funcién sexual pedir una evaluacién médi ca, chequear le presencia de cuadros psi- quidtricos y evaluar la posible influencia del uso de farmacos. 10.1. El motivo de consulta: La consul- ta comienza ya en el llamado telefénico, es aconsejable que a la primera consulta asis- tan ambos miembros de la pareja. Es posi- ble que un problema en la sexualidad surja en el transcurso de una terapia individual, si es asf, deberd realizarse un re-jeraqui- zacién de los focos de la terapia. Si el foco de la sexualidad queda en primer lugar seré necesario entonces incorporar a la pareja 2 Ja terapia o derivar el tratamiento de la di- ficulted sexual de la pareja a otro terapeu- ta, Sin embargo, sila peticién de ayuda para dificultades sexuales surge en la primera Namada telefénica en una persona con pa- reja estable, en general es aconsejable pro- poner una consulta en pareja, Tener un pri- mera consulta sélo con un miembro de la pareja es una sefial del quiebre de la inti- midad y las confianzas y es necesario estar alerta que la revelacién de secretos en esa sesién harfa imposible que el mismo tere- peuta, en el futuro conduzea una probable terapia de pareja. Esto ultimo debe ser explicitado en esa primera sesién, as{ como en cualquier sesién individual que se tenga posteriormente con los miembros de la pa- reja, esto es, que a criterio del terapeuta la informacién de las sesiones individuales es abierta, Una distincin importante @ hacer es diferenciar aquelles parejas en que el mo: vo de consulta es sobre la sexualidad y el foco esté puesto en algun de ellos, las que ie. 2093 Has y Terapias 17ii te he te Gr ee ee ee ur uy el motivo de consulta es la sexualidad y el foco esté puesto en lo relacional y aquelles parejas en que el motivo de consulta fue otro y el problema de la sexualidad surgié en el trascurso de la terapia. La importan- cia de esta distincién radica en dos hechos relevantes para e] tratamiento, el foco tere- péutico y la construccién de lo relaciondl. Esto es, en las parejas en que el motivo de consulta primario es sexual es importante no desoir el pedido y si el enfoque del con- flicto es lineal seré necesario invertir tie po en Ia terapia en construir la naturaleza relacional del sfatoma. 10.2. La primera consulta: La primera consulta se guiard por los patrones habituales de una primera consul- ta de pareja, esto es: * Conocer cémo la pareja construyé la consulta, * Cual es le motivo de consulta de cade uno de los miembros de la pareja. * Conocer la descripcién del problema de cada uno de ellos: + desde cuando existe el problema (para evaluar si el trastorno es primario 0 secun- dario), + si sdlo ha ocurrido con la pareja ac- tual (para evaluar si el trastorno es genera- lizado o situacional). + Identificar la pauta relacional. + Establecer las atribuciones de signifi- cados y las creencias. + Detérminar el tipo y la naturaleza del clima emocional, + Explorar la naturaleza del vinculo, les caracteristicas del apego y el nivel de dife- renciacién (a veces es necesario més de une sesi6n para estas especificaciones). * Condter los lado’ fuertes y Jos reciir- sos de la pareja, + Establecer hipétésis y planificar el tra- tamiento. ew w& 10.3. Las primeras tres sesiones: Los objetivos de estas primeras tres se- siones son: recopilar informaciéz, estable- cer la alianza terapéutica y realizar las pri- meras intervenciones Es estas sesiones serd necesario explo- rar: + La historia del sintoma. + Su naturaleza primaria, secundaria, generalizada o situacional. + Especificar la pauta con su atribucié de significados, creencias y clima emocio- nal. L * Conocer las soluciones intencadas. + Determinar historia y diferenciacién de la familia de origen, + Conocer el nivel de compromiso e in- timidad de la relaci6n. + Explorar las pautas de apego de los cényuges- * Conocer la existencia de ofenses (infi- delidad, maltrato, traicién de lealtades res- pecto de la familia de origen). + Explorar la naturaleza del poder y las Jerarqufes incongruentes en la relaci6n. + Establecer Ja naturaleza de los cuida- dos mutuos y las legitimidades del otro Estas tres sesiones ayudarén a estable- cer una adecuada alianza terapéutica. Esto €s co-crear con la pareja un clima de empa- tia y validacién, establecer focos de traba- jo y ser coherente con el método emplea- do. La varianza del cambio terapéutico esté establecida fundamentalmente por factores de los pacientes (45%) (estructura perso- nal e historia de la relacién), calidad de la alianza terapéutica (35%) y tipo de técni- cas usadas (20%). En los estudios de resul- tados de psicoterapia no se ha demostrado Ja superioridad de un tipo de terapiz sobre otras, pero sf es importante la coherencia y estabilided de los recursos del terepeuta, esto es que haga lo que dice que hace y que la naturaleza de lo hecho se manteng2 est ble en el tiempo, A veces ya en estas primeras sesiones se pueden iniciar las tareas terapéuticas. igh104. Elpertodo intermedio de la terapia: a, La intervencién en las pautas disfun- cionales de la sexualidad. La intervencién en las pautas disfun- cionales de la sexualidad se realiza en tres niveles: + Las emociones. + La focalizacién sensorial, * Acercamiento progresivo a través de tareas especfficas para cada disfuncién. Las emociones Un elemento emocional comin a todas las disfunciones es la presencia de angus- tia. La pareja en general he convivido con el problema durante tiempos prolongados y cada nuevo intento de sexualidad est precedido de angustia anticipatoria, ya sea por angustias de rendimiento, frustracién, rechazo, 0 temor a que la pauta de fracaso, frustracién y enojo se repite. Asi una de las primeras indicaciones serd prohibir el coi- to y/o las pautas que generen angustia anticipatoria. Esta indicacién se enmarcan dentro de la prescripcién de paradojas del enfoque estratégico. Los pacientes al verse liberados por otro de la exigencia y rendi- miento experimentan gran dlivio. tra emocién presente con gran frecuen- cia, sobre todo ante la presencia de ofensas o dificultades con el poder y las jerarquias incongruentes, es la rabia, La presencia de rabia no suficientemente expresada y ela- borada esta detrés de muchas disfunciones sexuales en un amplio £mbito que va desde los problemas del deseo hasta aquellos re- lacionados con la excitacién y el orgasmo. La prescripcién de tareas requiere de establecer una adecuada alianza terapéuti- ca. Su precocidad puede asustar o angus- tiar a le pareja innecesariamente y su tar- danza puede debilitar la alianza terapéuti- ca al sentir la pareja que su pedido ha sido desoido. Un elemento fundamental para que las. ear © re-crear en la acin, acogimien- tareas funcionen es pareja un clima de ac toy confianza y la capacidad de jugar, fan- tasear y tener sentido del humor. Conver- sar de los problemas de la sexualidad es dificil para las personas, aparece la vergiien- edad y la inhibicién, Esto es vali- do tanto para las interacciones privadas de las parejas en conflicto, como para las con- aciones que tienen lugar durante la se- Una manera de abordar estos temas es 2 través del sentido del humor, el juego y el trabajo con metéforas. El sentido del humor y Ia sexualidad se asocian con fre- cuencie én las interacciones sociales. El uso del sentido del humor permite poner entre paréntesis la naturaleza de lo dicho, permi- té movezse en el mundo del como sf, que es el mundo de la narrativa y de la escena. In- corporar el sentido del humor permite refe- irse a lo doloroso, angustiante y temible ti desde ota perspectiva. El conducir las se- - siones con un sentido del humor adecuado y oportuno, y la prescripcién de tareas y Juegos de humor que sean isomérficos con la peuta disfuncional, Hevaré a ésta a la re~ duccién al absurdo, bajaré la engustia e incrementaré la confianza y la intimidad en Ja pareja. Promover que la pareja comparta fantasfas 0 juegos sexuales los ayudaré en a creacién de climas emocionales que fa- ciliten ef resultado de Jas tareas sexuales especifices de las disfunciones. Es neces2- rio precisar que los contenidos de las fan- tasias y juegos tienen que ser construidos desde los mundos internos de la pareja y no desde el terapeuta. Es necesario el res- peto y consideracién a la educacién, valo- res, religién y modo de ser de las personas, para que asf las tareas realizadas estén le- nas de sentido y significado. La focalizacién sensorial Las parejas en conflicto tienen dificu!- tades en reconocer su respuesta sexual. Aqut influyen factores culturales, educati- Vos, prejuicios, traumas, estructuras de ca- récter y disociaciones secundarias 2 la evo- lucida de Ja relacién, Si la atencién esté 63 Ge Gr uo he ee => Gp te te @ G BF Gt ky @ @ & tr & puesta en el rendimiento, en la aceptacién © el rechazo, en situaciones externas (hi- jos, midos) 0 en otras parejas (reales 0 fantaseadas), va a ser imposible que el de- seo, excitacién y orgasmo cursen adecua- damente, Se prescribe un clima emocional adecuado y que ambos cényuges exploren Sus sensaciones con el otro, a través de ca- Ticias mutuas para conocer lo que los esti- mula, sus preferencias, lo que les agrada y Jo queno les agrada. Es un ejercicio isomér- fico de confianza, entrega y abandono del control. Toda vez que en esta etapa esté prohibida la penetracién seré posible aban- donarse a las caricias sin angustia anticipatoria. En esta etapa se pueden in- cluir juegos y el compartir fantasfas. La indicacién de estos ejercicios tiene como objetivo, también, conocer la respuesta de cada uno de los cényuges en términos emo- cionales y cognitivos y develar lo que faci- lité la tarea y lo que la impidi6, Algunas de estas tareas no son indicadas necesariamen- te para ser cumplidas sino también para observar las dinémicas relacionales desple- gadas. Incluso algunas de las tareas son in- dicadas para no ser cumplidas, como por ejemplo: en algiin momento la pareja se podré revelar a la prohibicién del coito y comenzarén a hacerlo “a escondidas”. En algunas oportunidades, en una etapa pre- coz del tratamiento, la indicacién de tareas tiene més un valor diagnéstico que de re- sultados, Con los hallazgos de esta explo- Taci6n podrén redisefiarse més adelante las tareas y trabajar con la pareja los conflic- tos en la intimidad y diferenciacién, des- plegados con mayor intensidad a propésix de las tareas. Se connotarén constantemente los avan- ces y los recursos desplegados en cada uno de los miembros. 2 Acercamiento progresivo a través de tareas especificas para cada disfuncin Una vez logrado un clima emocional de mayor aceptacién y con menos angustia, se fee oe & Ww G bt Ge comienzan a indicar una serie de ejercicios progresivos distintos seguin la disfuncién y que en términos generales consisten en ejer- cicios programados y progresivos que acez- cana la pareja alo temido (excitacién, erec- cién, eyaculacién apropiada, ozgasmo o ausencia de dolor). Las estrategizs espec ficas para cada disfunc: continuacién: + Técnicas sexuales disfunci6n. (Versién modificada ce A. Flo- tes. Disfunciones y Terapias Sexwales, Ed, AM, Cap. 4, 2000), + Deseo sexual hipoactivo - Focalizacién sensorial I (se excluyea genitales y mamas). ~ Focalizacién sensorial II (se incluyes genitales y mamas pero no hay orgasmo). - Focalizacién sensorial III (los estimu: Ios llevan al orgasmo). ~ Coito no exigente. Hay penesraci ero no se esperan resultados, sino el dis- frute de las sensaciones. + Disfuncién eréctil ~ Abstinencia controlada: alivio del te- mor al desempefio, - Placer erdtico sin ereccién, Focaliza- ci6n sensorial I. ~ Ereccién sin orgasmo. Focalizacién sensorial II. Auto-estimulacién ~ Orgasmo extravaginal. Foca! sensorial IIL + Introduccién sin orgesmo. - Coto acién + Disfuncién excitatoria femenii + Focalizacién sensorial I. - Estimulacién genital adecuade en el ejercicio de Focalizacién sensorial Ii. ~ Posturas coitales de fécil acceso al clitoris. ~ Coito no exigente, pe+ Disfuncién orgésmica femenina - Orgasmo a solas por estimulacién. - Orgasmo en presencia del eényuge. ~ Orgasmo en el coito. - Posturas coitales de facil acceso al clitoris. + Enriquecimiento de fantasfas (lecturas, imagenes). + Eyaculacién precoz - Focalizacién sensorial I. - Focalizacién sensorial II. - Focalizacién sensorial IT. - Stop-start (estimulacién del pene y lue- go parar hasta que se termine la ereccién y luego repetir el ciclo), Técnica de Semans (compresién con los dedos de la uretra peneana). ~ Ejercicios de Kegel (ejercicios con miisculo periuretral). + Eyaculacién retardada - Eyaculaci6n masturbatoria. - Estimulacién manual femenina del pene y distraccién. ~ Eyaculacién extravaginal. Cada vez més cerca de la vagina, ~ Eyaculacién intravaginal. + Vaginismo + Introduccién vaginal del dedo indice de la mujer a soles. ~ Dedo indice de a mujer con la mano del varén apoyada sobre la mano de la mujer. ~ Dedo indice del varén con la mano de la mujer apoyada sobre la mano del vardn. - Introduccién del dedo indice del va- r6n sin control manual de la mujer. + Introduccién de dos dedos de la mu- jer: indice y medio, sin control manual del varén. - Ambos dedos de la mujer con la mano del vardn apoyada sobre la de la mujer. - Ambos dedos éel varén con la mano de la mujer apoyada sobre la del vardn. - ¥ ambos dedos del varén sin control manual de la mujer. Coito. 65 Ae Gt Alevolucionar la terapia y las etapas del acercamiento progresivo se van a ir mani- festando los conflictos en las éreas antes mencionadas, esto es, intimidad, diferen- ciacién y jerarquias, las que seré necesario incorporar a los temas de la terapia. b. Intervenciones en las dificultades de la relacion Es necesario considerar los siguientes aspectos de la relacié + Intervenciones en la intimidad y dife- renciecién. + Intervenciones en Jos patrones de ape- go y cuidados mutuos. + Intervenciones relacionadas con la ofensa y la consideracién del otro. + Intervenciones en las pautas relacio- nadas con el poder y las jerarqufas incon-. gruentes. + Consideraciones réspecto del ciclo vi- tal. Intervenciones en la intimidad y dife- renciacién Como dijimos anteriormente serd rece- sario que la pareja conozca su nivel de inti- midad y cémo se relaciona esto con la dis- tancia en la sexualidad. Se harén distincio- nes respecto de una intimidad centrada en la validacién del s{-mismo a través del otro y una centrada en la valoracién del sf-mis- mo a través de la propia persona. Se pro- moveré la segunda, cuidando que la pareja se dé espacios emocionales de respeto y confianza, evitando situaciones que produz- can amenaza como el criticismo y el uso de este material fntimo en las peleas. Los miembros de la pareja deberdn eviter les secuencies de critica/defensa, desarrollan- do instancias de observarse a sf mis presencia del otro y que de esa observacién puede ser puesta al servicio dela relacién y de las necesidades del otro. Se explorard el nivel de esio es, 12 dependencia y le ferenciecién Dic, 2003 = GS te ay S104)* 0 do Torapia Fi todos los ambitos de la relacién y en las familias de origen, estableciendo relacio- nes isomérficas con la sexualidad y poder mirar cémo dicha indiferenciacién afecta la intimidad de la relacién, Ambos cényu- ges hardn un trabajo transgeneracional con sus propias familias de origen en presencia del otro, para asi co-constmir entre ambos una mirada que permita comprender las di- némicas disfuncionales en términos de la diferenciacién y los conflictos de lealtades. Constantemente el terapeuta connotaré tam- bién los recursos de las familias y promo- verd que el cényuge pueda internalizar las emociones que el otro tiene respecto de su propia historia. Intervenciones en los patrones de apego y cuidados mutuos ‘ Se explorar4 con cada miembro de la pareja en presencia del otro sus patrones de apego y la manera como éstos influyen en la relacin y en Ia disfunci6n. Se explo- rarén los temores respecto de la separacién, el abendono y Ia flexibilidad de cada uno para moverse entre los roles de cuidador y cuidedo. Si uno de los dos tiene un apego seguro, el promover la experiencia emocio- nal correctiva de uno hacia otro lograré que el inseguro adopte patrones de relaci6n de mayor comodidad con la cercanfa y menor ansiedad de separacién. Se explorardn explicitamente las situa- ciones y naturaleza de los cuidados mutuos ante situaciones especificas de la sexuali- dad y otras como embarazos, enfermeda- des, dificultades laborales y complicidad ante terceros. Especfficamente se explora- ran las respuestas de cuidado y los senti- mientos involucrados, Se. promoverd que cada uno conozca las necesidades de dado propias y del otro y las respuestas de cada uno ante las necesidades propias y del otro. Existe una relacién estrecha entre los cuidados y la capacidad de entregerse y soltar el control en le intimidad de un acer- 66 camiento sexual. Si la relaci6n estd marca-_ da por la amenaza y vivencias de abando- no, dificilmente éstas podrén ser obviadas durante los encuentros sexuales, Intervenciones relacionadas con la ofensa y la consideracién del otro Las preguntas sobre las ofensas son de gran utilidad ya que tras prolongadas disfunciones de la sexualidad, como por ejemplo las inhibiciones del deseo, pueden existir ofensas no explicitades ni reparadas. Entenderemos por ofensa cuando un miem- bro de la pareja haya infligido un dafio al otto. Este dafio puede ser de naturaleza ff- sica (agresiones fisicas) o psiquica (abuso psiquico, infidelidades, descuido, descon- sideracién). La reparaci6n de la ofensa pasa por el reconocimiento de la ofensa, la peti- cién de perdén, el arrepentimiento, la repa- raci6a y la reconciliacién. Serén necesarias conversaciones sobre la legitimidad del otro enlarelacién, qué entiende por ofensa cada miembro de la pareja y cuén considerado por el otro se siente cada uno, Intervenciones en las pautas relacionadas con el poder y las jerarguias incongruen- tes Al conocer las pautas relacfonales de una pareja es necesario considerar el tema del poder en la relacién, Probablemente en la sexualidad’se manifestard el tema del po- der de la misma manera que en otros 4mbi- tos de la relacién, Asi habré un c6nyuge mis pasivo y otro més progresivo, hebrén distintas maneras de negociar o manipular y aparecerén tras los sintomas sexuales, las Jerarquias incongruentes. La pareja puede estar atrapada en estas pautas disfuncio- nales y las soluciones intentadas agregan més de lo mismo, incrementando asf la disfuncién sexual. El terapeuta tendré que identificar la pautae interveniren ella atra- vés de diferentes recursos estratégicos ta- les como redefiniciones, uso dé tareas di- rectas 0 indirectas y paradojas. cee NaistaConsideraciones respecto del ciclo vital Es aconsejable que la pareja conozca los desafios a que esta expuesta con respecto del ciclo vital y cémo dichos desafios y las tareas involucradas tensionan la relacidn y la sexualidad. El conocer que lo que sien- ten y les pasa pertenece en parte a una eta- pa de la vida en pareja y el estar conscien- tes de los recursos con que cuentan en cada una de las etapa, producird en ellos alivio, introspeccién y desarrollo de recursos. 10.5. El pertodo final de la terapia y consideraciones finales Lo que marca la duraci6n de la terapia y su paso al perfodo final est4 dado por lo que ocurra con el sintoma sexual. La des- aparicién de dicho sintoma lleva a una eta- pa de recapitulacién de la terapia, a una consolidacién de los cambios realizados y une visi6n preventiva ante las futuras ame- nazas ala relacién y a la sexualidad, A ve- ces al terminar el problema sexual termina Ja terapia; en otras oportunidades la terapia contintia abordando otros focos relacionales desplegados en Ja terapia, y en otras es pi sible que esté indicada una terapia indi dual al develarse dificultades personales de alguno de los miembros de la pareja. Cuando el sintoma sexual se mantiene la terapia entrard en crisis por su falta de resul- tados. También es posible que el proceso ico devele profundas fisuras en el vinculo de la pareja que lo hace poco viable y comenzaré una etapa de rede-finicién 0 replanteamiento del vincvlo amoroso. Bibliograffa 1. Bartholomew, K., Henderson A., Dutton, D., en Clulow C. Adult attachment and couple psychotherapy. 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DIvANaca DE LA INTIMIDAD A DIFERENTES NIVELES DE DIFERENCIACION (SNARCH, 1991). ‘ALTA DIFERENCIACION, BAJA DIFERENCIACION Capacidad para tener intimidad basada en la validaci6n del st-mismo Le apertura del sf-mismo es relativamente independiente de la conducta de la pareja o de la dindmica de la relacién; baja necesidad de reciprocidad. Dependencia de la validacién del otro en la intimidad La apertura del sf-mismo es dependiente de Ja conducta de la pareja 0 de la dindmica de ta relacién; alta necesidad de reciprocidad. Alkza tolerancia a la intimidad Le tolerancia de la pareja determina la norma para la frecuencia e intensidad de la intimidad. El individuo puede Baja tolerancia a la intimidad La tolerancia del individuo pone los limites a la frecuencia ¢ intensidad de la intimidad. Sila pareja pone diches normas se geaera uaa considerable ansiedad. unilateralmente poner dichas normas. TABLA 3. SEXUALIDAD Y CICLO VITAL [Btaraperactovrar_T (CONFLICTOS ¥ DISFUNCIONES SEXUALES | Noviazgo y primeros afios | Conflicio - | delarelacién Diferenciacién con la familia de origen, duelo de la situacién | de solterfa. Disfunciones sexuates: Vaginismo, inhibicin global del deseo, eyaculaci6n precoz y retardada Nacimiento del primer hijo | Conflictos: Duelo ante la aparicién de a triads, maternalizacién cuerpo, diferenciacién de la mujer de la propia madre. Infidelided pare evitar conflcto e intimidad iones sexuates: i6n del deseo, impotencia erectiva situacional. Conflicios: Confficios con la identidad personal, crisis de las colusiones, infidelidad para evitar conflicto e intimidad. Infidelidad de salida. 2 Disfunciones sexuales: Trastomos orgésmicos, inhibicién del deseo, impotencie ceréctiva situacional.. Conflicios: Duelo por la paride de tos hijos, redefinicién de la intimidad de la pareja, conciencia de! deterioro corporal y aparicién del ‘cuerpo enfermo, Disfuncie les: Inhibicién del deseo, consecuencias de sintomas depresivos y efecto de los psicoférmacos. Impotencias de causas médicas. Vejez Conflicios: Enfermedades fisicas y psiquicas.viud: Disfunciones sexuele Inhibicién del deseo secundario a enfermedades mé Impotencia erectiva secundaria a enfermedades médicas Edad media Ho Chileno de Terapia Familiar Th? # Die. 2093Tata 4. Tip0s be APEGO DE PAREIA (FISHER Y CRANDELL, 2001). Tio DE APEGO, DESCRIPCION 1 Parejas de Apego Seguro “Ambos cOnyuges tienen la habilidad para moverse en forma flexil entre las posiciones de depender y apoyar. Hay sentimientos empaticos de comprensién de los pensamientos y sentimicntos del otro en ambas posiciones. Hay una expresién abierta de les necesidades de cuidado y contacto asf como de la recepcidn de dicho contacto 2Parcjas de Apego Inseguro Hay tes distintos patrones de apego inseguro, no obstanie comparien algunas caracteristicas. Hay falta de le flexibilidad y de la reversible bidireccionalidad de posiciones de las pareias con apego seguro. Hay asimetria y rigidez en la relacién, donde cada miembro de la pareja se mantiene en su posicién. Hay poca preocupecién por los sentimientos del ‘oro y se esté mas centrado en las propias. Tipos de Pareja | Parejasconapego | ParejasconApego | Parejas con apego con Apego inseguro Inseguro Inseguro Inseguro Desapegado/Desape- | Preocupado/Preocz- | Desapegado/Preocu- gado pado ado “Ambos cényuges Existe una histori Es un sistema tienen historias donde | relaciones con las altamente conflictivo las necesidades de | figures parentales donde el miembro dependencia han sido | donde la satisfaccién | preocupado expresa la desvalorizadas yhan | de las necesidades he_| mayoria del aprendidoanegar las | sido inconsistente 0 | descontento, mientras necesidades y la invertida, es decir ha | el miembro vulnerabilidad. Son _| sido errética o ha desapegado cree que hiper-independientes | estado més centrada_| el tinico problema es yautosuficientes. Es | en las necesidades ce | el descontento del una alguno de los padres. | otro. El c6nyuge pseudoindependencia | Debido alo enterior et | preocupado se siente yaque hay posturas | nifio intensifica la crdnicamente defensivas con gran | peticién de deprivado y sensibilidad a las satisfacci6n pera abandonado y el posturas dependientes | provocar una céayuge desapegado y son negados y respuesta de la figure | rechaza les reprimidos los parental .En le pareja | necesidades de - sentimientos de cada miembro -*° | dependencia del otro. necesidad y son demandaré al oro le | Se produce una “exiliados” dela satisfaccién de escalada de relaci6n y aparece no | necesidades intensificaci6n de la conflicto hasta que aparece un evento | reaccionado ea forme vital que desencadena | rabiosa y embivale: lacrisis (nacimiento | ante la frustracici de un hijo, cesantia 0 enfermedad B.Parejas con | El cOnyuge seguro tiene la capacidad de moverse flexiblemente entre las Apego posiciones de apoyo y dependencia. Se produce une experiencia SegurofInseguro | emocional correctiva que hace que en general el cGnyuge inseguro evolucione a posiciones més flexibles. En pocos casos ocurze lo contrerio donde el miembro arrastra al otro a posiciones risgidas. 69 sy Terapies 11:17 “Die, 2093 vy Eider} op2 & SEGGESG SGeG E6EG TABLA 5.TiP0s DE APEGO Y SEXUALIDAD (HAZAN, 1994, FEENEY, 1993, SHAVER, 1995). TIPO DE APEGO (CARACTERISTICAS DE LA SEXUALIDAD. ‘Seguro Poco probable que se involucre en relaciones casuales, o fuera de la relacidn primaria. Altamente probable que el inicio de la sexualidad sea compartido y con disfrute del contacto fisico mbivalente. Mujeres: Mas probable, exhibicionismo, voyerismo y sadomasoquismo. ‘MG disfrute con caricias tiemnas y abrazos que con conductas sexuales claras no ritualizadas. temas y Homibres: Sexualmente reticentes. Mas disfrute con cark abrazos que con conductas sexuales Evitador Baja intimidad psicoldgica, mds probable relaciones casuales, extraconyugales y sin sentimientos. Menos disfrute con contacto fisico