Ips Genera: (33) CIS COMFAMA LA CEJA Fórmula 33-47725512 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: jun 16 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: JUAN ESTEBAN GONZALEZ SALAZAR Identificación CC 1040033897 Teléfono: 5535469
IPS Afiliado: (33) CIS COMFAMA LA CEJA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (280194) SERTRALINA - 100 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 21 de 2020
Prescribe: CLINICA SAN JUAN DE DIOS - NI 890905154 Fin nov 27 de 2020
Recomendación: Próxima jul 16 de 2020

Medicamento: (281153) QUETIAPINA FUMARATO - 25 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 21 de 2020
Prescribe: CLINICA SAN JUAN DE DIOS - NI 890905154 Fin nov 27 de 2020
Recomendación: Próxima jul 16 de 2020

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 540995
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: jun 16 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 19 # 19 - 56 LCAL 103
O
Datos de 5537934 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/07/10. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000330047725512000(92)001000001040033897(93)
 Ips Genera: (33) CIS COMFAMA LA CEJA Fórmula 33-47725512 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: jun 16 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JUAN ESTEBAN GONZALEZ SALAZAR Identificación CC 1040033897 Teléfono: 5535469
IPS Afiliado: (33) CIS COMFAMA LA CEJA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (280194) SERTRALINA - 100 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 21 de 2020
Prescribe: CLINICA SAN JUAN DE DIOS - NI 890905154 Fin nov 27 de 2020
Recomendación: Próxima jul 16 de 2020

Medicamento: (281153) QUETIAPINA FUMARATO - 25 MG TABLETA RECUBIERTA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 21 de 2020
Prescribe: CLINICA SAN JUAN DE DIOS - NI 890905154 Fin nov 27 de 2020
Recomendación: Próxima jul 16 de 2020

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 540995
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: jun 16 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 19 # 19 - 56 LCAL 103 F
Datos de 5537934 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/07/10. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000330047725512000(92)001000001040033897(93)