ie teen te Salud Publica wo. 00 -2019 LA MINISTRA DE SALUD PUBLICA ‘CONSIDERANDO: Que, la Constitucién de la Republica del Ecuador, en su atticulo 3, numeral 1, ordena que ex deber primordia! del Estada garantizar sin discriminacién alguna, el efectivo goce de Ios derechos establecidos en dicha Norma Suprema ¥ en los instrumentos internacionales, en particular la salud; Que, la citada Constiuclin de la Republica, en el amticulo 32, dispone que Ia salud es un derecho ‘que gatantiza el Estado mediante politicas econéiicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; ¥ el acceso permanente, oportuno y sin exclusién @ propratnas, acciones ¥ servicios de promeciéa y atencién integral de salud; ‘Que, el articulo 361 de la Norma Suprema preceptia que el Estado ejerce la rectoria del Sistema Nacional de Salud través dela Autoridad Sanitaria Nacional, quien seré responsable de formular la politica nacional de salud, y de normar, regular y controlar todas las actividades relacionadas com la salud; ‘Que, la Ley Orginica de Salud, en ef articulo 3, prové que la salud es el completo estado de bienestar fisica, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones w enfermedades, Es un derecho humano inalienable, indivisible, irvenunciable © intransigible, cuya proteccidn y garantia es responsabilidad primordial del Estado; Que, el articulo 4 de la Ley Orgénica de Salud, determina que la Auroridad Sanitaria Nacional es l Ministerio de Salud Publica, entidad a la que correspande el ejercicia de las funciones de reetaria en salud, asi coma la responsabilidad de la aplicacién, control y vigilancia de la Ley Onginica de Salud, slenda abligatorias las normas que dicte para su plena wigencia; Que, el articule 6 de la Ley Orginics de Salud establece entre les responsabilidades del Ministerio de Salud Publica: “{...) 3. Disoiar © implementar programas de atenciérr integral y de calidad a Jas personas durante todas tas etapas de Ja vida y de acuerdo con sus condiciones particwlares; ¢.,.) 34, Cumplir y hacer cumplir esta Ley, los reglamenitos y otras disposiciones legates y técnieas relacionadas con fa salud, asi como los instrumentos internacionales de Jas cuales el Ecuador es signatario. Que, el Cédigo Orgdnico Administrativo, én e! articulo 130, dispane: “Competencia narmativa de cardeter odministrative, Las maximas autoridades adruinistrativas tienen competencia hormativa de cardcter administrative dnicamente para regular les asuntos internes del érgano @ su cargo, salvo Jas easos en los que la ley prever esta competencia para la mdxima qutoridad legistotiva de una administracisn publica ‘Ay eaten da 8 Sa sc ald gee00081-2019 La compeiencia regularotla de los actuaciones de las personas debe estar expresamente otribuida en ta ley."; que, através de Decreto Ejecitive No. 901 expedido el 18 de octubre de 2019, e! Presidente Constiucional de la Repablica designé a la magister Catalina de Lourdes Andramuiio Zeballas como Miniséra de Salud Publica; Que, con Acuerdo Ministerial No. 00004520, publicado en la Eicion Especial del Registt9 Oficial No. 118 de 31 de marzo de 2014, se expidi6 el Estatmto Orgénico Sustitutivo de CGestién Organizacional por Procesas del Ministerio de Salud Pibtica, mismo que sefiala coma mision de la Direccién Nacional de Noematizacién: “Desarrolfar definir tadas tas hormas, manuales, protocalos, guias y otras aormativas relacionadas a fa gestién de la Saluda fin de que el Ministerio ejerza fa rectoria sobre ef Sistema Nacional de Salud, garartizando ta calidad y excelencia en los servicies; y, asegurando la actualizacisn, inclusién y socializacién de la normativa entre los actores involucrados.”; Que, es nececario que los profesionales de la salud cuenten con una herranvienta estandarizada pita el diagnostico, tratamiento y seguimiento del nédulotzoideo y eincerdiferenciaca de icoides ¥, Que, con memorando No. MSP-VGVS-2019-1408-M de 7 de noviembre de 2019, el Vicerinistro de Cobernanza y Vigilancia de la Salud remitié ol Coordinador General de ‘Asesoria Juridica del Ministerio de Salud Piblica, en funciones ala fecha, el informe. técnico correspondiente y solicité la elaboracién del presente Acuerdo Ministerial EN FJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES CONFERIDAS POR LOS ARTICULOS 154, NUMERAL 1 DE LA CONSTITUCION DE LA REPUBLICA DEL ECUADOR Y 130 DEL CODIGO ORGANICO ADMINISTRATIVO ACUERDA: ‘Art: 1 Aprobar y autorizar la publicaciin de la Guia de Préctlca Clinica denominada “Nodulo tiroideo y cxincer diferenciado de tiroides: diagndstico, tratamiento y seguimiento”. ‘At. 2-Dispanet que In Guia de Prietica Clinica denominada “Nédulo wiroidea y cancer diferenciado de tiraides: diagndstico, tratamiente y sequizalento”, x03 aplicada 2 nivel nacional camo una nemmuriva del Ministerio de Salud Piblica de cardcter obligatorto para el Sistema Nacional de Salud, ‘Art. 3. Publicar ta referida Guia de Préctica Clinica en la pigina-web, del Ministerio de Salud Piiblica. DISPOSICION FINAL De la efeeucién del presente Acuerdo Ministerial que entrard en vigencia a partir de sti publicaciin en el Registro Dficial, encarguese a la Subsecretarla Nacional de Provisién de Servicios de Salud a 2ia SE Sabd ‘Sakid Publica 000 049 través de la Direceién Nacional de Primer Nivel de Atencién en Salud y de Ia Direcelén Ni de Hospitales; y, a la Subsecretaria Nacional de Gobernanea de la Salid a tavés de la Diteccién ‘Nacional de Articulacién de ia Red Publica y Complemeniaria de Salud. ‘Dado en el Distrito Metropolitano de Quite a, FOG LM © Mgs. Catalina Andramuila Zeballos 2 8 NOY. 2019 MINISTRA DE SALUD PUBL! — pe eae ea Did Pits cheng | temas ‘Mito eb St Hel se Minot ag. Ang Se ‘Naena fey Colinas x | ames — AE memooe | gtwcirin [poem | Scart too = Sates [omme | ga ieee mm | Sum Saeed coro enact | cia tenee | Bmeston oome | Quriaat or Cecnmdetnen | = 3 by, epics oe ESN etd poo00081-2019 Nodulo tiroideo y cAncer diferenciado de tiroides: diagnéstico, tratamiento y seguimiento Guia de practicaclinica(GPC) 2019 SALUD PUBLICA00081-2019 ‘Ministerio da Salud Publica del Ecuador. Nédulo tireideo y cancer diferencias diagnéstico, tratamiento, y seguimienia. Gula de practice clinica. Quito: Direocién Nacional de Normatizacion- MSP; 2019. Xxpp: tabs: gra: 18x25em_ 1, Salud Publica 5, Tratamiento 2, Nédulo Tiroideo 6. Seguimiento 3. Cancer diferenciada de tirsides 4,__ Biagntsstios Ministerio de Salud Publica del Ecuador Piatatorma Gubernamental de Desarrolle Social Quito, Ecuador Telafono: (593-2) 381-4400 yew mnsp.gob 2c Edicién general: Direccion Nacional de Normatizacion ~ MSP Esta guia de practice clinica (GPC) ha sido desarrollada por profesionales de las instituciones del Sistema Nacional de Salud y espacialistas expertos en la materia, bajo la coordinacién de la Direccion Nacional de Normatizacion del Ministen de Salud Publica En ella se retinen evidencias y recomendaciones cientificas para asistir a profesionales de \a salud y pacientes en Ia tama de decisiones acerca del diagnéstico y tratamiento de esta patolegia. Estas resemendatianes son de caracter general y no definen un mode Unico de conducta procedimental o terapéutica, sino una orientacion basada en evidencia cientifica para la misma. La aplicacin de las recomendaciones én la practica médica debera basarse, ademas, en el buen juicio clinico de quien las emplea como referencia, en las necesidades especificas y preferencias de cada paciente, en les recursos disponibles. al ‘momento de fa atencion y en el marco normative vigente. Los autores han declarado sus conflictos de interés y han procurade ofrecer informacion completa y actualizada, Sin embargo, en vista de la posibiliad de cambios en las ciencias médicas, se recomienda revisar el prospecto de cada medicamento que S€ planea ‘administrar para cerciorarse de que no se hayan producido camblos en las dosis Sugeridas 0 en las Contraindicaciones para su administracién. Esta recomendacién cobra ‘especial importancia en el casa de farmacos nuevos 0 de use infrecuente. Publicado en el 2019 ISBN 3GGGO000G00% Esta obra esta bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiente-No Comercial: ‘Compartir Igual 3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando le fuente sin necesidad de autorizacion escrita, con fines de ensefanza y capacitacién na lucretivas, dentro del Sistenta Nacional de Salud ‘Cémo citer esta obra Ministeria de Salud Publica, Nédulo tiroidea y cancer diferenciado de tiroides: diagnéstico, tratamiento, y seguimiento Guia de practica Clinica (GPC). Quito: | Direccion Nacional de Normatizacion; 2019. Disponible en; hitp:/isalud00081-2019 Autoridades MSP Dra, Catalina Andramutio, Ministra de Salud Publica Br. Ronald Gedefo, Viceminisira de Gobemanza y Vigilancia de la Salud Dre, Diana Melina, Subsecretaria Nacional de Gebernanza de la Salud (E) Med, Esteban Avilés, Director Nacional de Nomatizacién (S) Equipo de redaceién y autores Torres Freire Carlos. cirujano oncdlogo, Hospital SOLCA Nucieo de Quito Villena Guevara Fredy, cirujana oncélogo, Ambato Garcia Cevallos Cristhian, cinujano de cabeza y Cuello. Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. Quito Silva Carrera Pablo, cirulano oncélogo, Hospital SOLGA Nucleo de Quita Rosado Gevalios Verdnica, médica endocrinéloga, Hospital Vazandes, Quite Navarrete Yanes Grimaneza, médica internista, Hospital SOLCA Nucleo de Quito Rosero Puente Daniela, médica intemista, Hospital SCLCA niicleo de Quito Charvet Araque Ma Augusta, médica nuclear, Hospital SOLGA Nicleo de Quito Yerovi Guzman Fernando, méaice nuclear, Quito Calvache Guaman Jenny, ancdloga clinica, Hospital SOLGA Nuicleo de Quito Nunez Silva Cristina, médica radioonebloga, Hospital SOLCA Nucleo de Quito, Quito Nicolatde Pozo Angelo, médica patoiogo, Hospital SOLA NUclea de Quito, Quito Lopez Cartel Vickariia, médica, analista, Direccién Nacional de Normatizacién, Quito Equipo de colaboradores. 'glesias Fernandez Juan. médico patélogs, Hospital General Santo Domingo, Santo ‘Domingo. Godey Mejia Richard, médico residents de Cirugia de cabeza y cuelid, Universidad de ‘Séo Paulo, Brasil Villslta Christian, médica radidlogo, Hospital SOLCA Nucleo de Quito, Quite Equipo de revision y validacién Acosta William, médica endecrindlogo, Hospital Vozandes, Quito Aueapifa José, médica, analista, Oireccién Nacional de Articulacion de la Red Publica 'y Complementaria de Salud, Quite Casares Jimmy, cirujane onediego, Haspital de Especialidades Fuerzas Armadas No. 4, Quito ‘Chuquitarcs Emerson, miédico endeerinologe, Centro Médico de Endocrinologia Latacunga, Latacunga Diaz Viadimir, médieo, analista, Direcci6n Nacional de Primer Nivel de Atencién en Salud, Quito00081 -2019 Escabar Juan, médica endoctindlogo, Haspital del 1ESS Ambato, Ambato Flores Jacob, quimico farmaceutico, analista. Direceién Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicas, Quito Frenco Stalin, médica, especialista, Direccién Nacional de Hospitates, Quito Garay Karla, médica endocrindloga, Hospital Carlos Andrade Marin. Quito Haros Elfa, rédica nuctear, Hospital SOLGA niicleo de Guayaquil. Guayaquil Jaramillo Carclina, médica radiooncéloga, Hospital SOLCA Nucleo de Quito, Quito ‘Jaramillo Gabriela, bigloga molecular, Hospital de Especiadades Eugenio Espejo, Guile ‘ents Paola, médica endocrindloga, Secretaria de la Sociedad Ecualorans de Endoerinolagia, Nuicleo Pichincha, Quite Kuonqui Yuan, madico internista, Hospital Pablo Arturo Suarez, Quito Mela Carlos, ciujano encblago, Hospital de Especiatdades Eugenia Espejo, Quto ‘Mena Glenn, mécico radiélogo, Director de Alpha Imagen, Quito Moreira Zolla, médica, enaliste, Direcsién Nacional de Estrategias de Prevencion y Control, Quite. Pacheco Luis. cirujano onedlogo, Hospital Metropolitano. Quita Pérez Carlos, cirujano de cabeza y cuella, Quito Pores Mauricio, medica endocrindlogo, Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Endecninologia, Nicleo Pichincha, Quito Ramos Rosario, médica patologo, Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No, 1 Quite Raza Amaya Ximena, magister en Salud Publica, coordinadera, Direccién Nacional de Normatizacion, Quito Ruilova Enka, Oncéloga clinica, Hospital SOLCA Nucieo de Machala, Machala Salazar Jorge, médico endocrinloga, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. Quite Tejada Daniel, médico residente de cirugla toracica, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito00081-2019 Contenido PresentaciOn ... . Deseripeién general de esta guia Preguntas que responde esta guia de practica clinica Clasificacion Internacional de ia Enfermedad. CIE-10 Aspectos que cubre esta guia i Aspectos que no cubre est guia. cnc Introduccién. : aE Justificacién.., 1 Objetivo general dc : 10. Objetivos especifices aro. 11. Alcance 12.__ Historia natural de la enfermedad 12.1 Néduta tiraideo a 12.2 Cancer diferenciado de tiroide: i 13, Aspectos metedologicos ..... ofan 14. Gradacién de la evidencia y simbolos utiizados .. 15, Evidencias y recamendaciones. 15.1 Prevencion 15.2 Diagnéstico del nédulo tireideo 15.3. Tratamiento y sequimiento del nédulo tiraideo benign. 15.4 Tratamiento quirurgico del CDT. a 15,8 Manejo posquirtrgica del COT 15.6 Tratamiento con yodo radioactive del CDT. 15,7 Seguimiento del CDT .. 15 Enfermedad metastasica a distancia... 15.9 Tratamiento can radioterapia externa 15.10 Enfermedad yodorefractaria «eu... 15.11 Situaciones especiales en ef CDT 7 16. Abreviaturas..... Bn us 17 Referencia .. ee 18. Anexos.... en Anexo 1, Dectaracion PRISMA... eS Anexo 2, Escala Oxford para la gradacién de la evidencia y recomendaciones Anex0 3, Ultrasonido en nédulo tiroideo, caracteres generales y especificos. ‘Anexo 4, Puntaje ecografico THRADS (TR) y decision para PAAF/US, Anexo 5. Estudio y manejo del nddula tiraideo Anexo 6. Niveles y subniveles de tos ganglis linféticos de! cuetlo. . Anexo 7. Terminologia y clasificacién de los grupos ganglionares del cuello en CDT .130 Anexo 8. Terminologia y clasificacion de las disecciones cervicales lalerales. 134 Anexo 9. Ejemplos tipicos de MCPT presantando un riesgo allo, intermedio,y bajo de Carxonnuns Iwata BrAQUeAL, o.oo : 5 seman OT Anexo10. Protocole quirirgica : sewn nS Anexo 11, Pardmetros que debe incluir el informe histopatelogico. 134 Anexe 12. Caracteristicas deseabies de hi Anexo 13. Instrucciones sobre la informaci itaciones para-edministracién de "1,144 que se debe brindar a pacientes recibiendo tratamiento CO's ssn errs Anexo 14. Recategorizacion de grupos de riesgo en funcion de la respuesta al tratamiento inicial 0. : a. 144 Anexo 15. Dispositives medicos.. 14500081-2019 indice de tablas Tabla 1, Reconocimiente inicial del nédule troideo de acuerdo a potenciales causas benignas o melignas.- 15 Tabla 2.Intespretacion del Sistema Bethesda para reporte citolégico de puncién de nédulo tiroideo.... 5 Tabla 3. Caracteristicas ecosonograficas (USiDoppler) de ganglios intaticos predictvas de malignidad en COT... peat BO Table 4 Estratficacién ecosonogratica de riesgo de maligridad de los ganglos cervicales en CDT nn Brera Tabla §. Terminologia y definicidn de la extension de la reseccion quirurgica de la traides . ae 35 Tabla & Sistomas de clasiicacion para estadige de ia extension extatrokiea e invasion Ge la via aérea en cancer de tiroides sa Tabla 7. Estratificacién de pacientes para vigilancia lies activa cree Tabla 8. Complicaciones posquirirgicas mds frecuentes en la TT/VCireoperaciones del Compartimente CONTA... a sannesqnmarsacen) 48 Tabla 9, Delfiniciones de hipaparatroidismo . oc 50 Tabla 10. Estratificacién postoperatoria del riesgo de recurrencia del CDT. S400081-2019 1. Presentacién Los nodules tircideos y @| cancer diferenciado de tioides son alteraciones tircideas frecuentes en Ia prdctica clinica, la incidencia del cancer de tiraides en el Ecuador muestra un incremento continuo, principalmente en la mujer. El pilar de tratamiento para este tipo de cancer lo constituye la cirugia. cuya extension esta relacionada directamente con [a gravedad de Ia enfermedad, par la que se precisa de un criterio estandarizada en el pais, El mayor rete es identificar a un pequefio numero de pacientes con nédulos malignos entre la mayoria representada por portadores de nédulos benignos, par esto, él realizar un estudio completo de este tipo de pacientes es de vital importancia para minimizar ef uso Innecesario de estudios invasivos y detectar aquelies pacientes con propensisn al desarrollo de enfermedad maligna En este contexto y cumplienda con lo establecido en la Estrategia Nacional para la Atencion Integral det Cancer en el Ecuador, expedida mediante Acuerdo Ministerial 0080 del 2017, e! Ministerio de Salud Publica elsbora Ia quia de préctica clinica que arienta la atencion integral dé los pacientes con nédulos tirvideos y cancer diferenciado de tiroides, basada en evidencia cientifica y lineamientos intemacionaies, donde se rednen lat recomendaciones para el diagndstico, tratamiento y sequimiento de estos pacientes, para garantizar la calidad de la atencion, racionalizar el uso de los recursos, disminuir el subdiagnéstico en la practica clinica. y mejorar la calidad de vida de las personas que sufren esta enfermedad en el Ecuador Dra. Catalina Andramufio Zeballos Ministra de Salud Publica2. Descripcion Organizacion | desarroliadora | Codigo-Cie 10 | Profesionales a ‘quien va dirigida Otros usuarios potenciales de la guia Pobiacign blanco [Intervenciones y ") Esta guia (ue elaberada medianie la metodologie ADAPTE p0081-2019 general de esta guia Ministana de Salud Publica del Ecuador jonal de Normatizacion E041 Nédulo trodes solltario no t6xico £042 Bocio multinodular no toxico D4 Tumor benigno de ia glandula tiroies [C73 Tumor maiigno de ia gléndula trodes. _ mil Primer nivel de atenciin; delecciin de factores de nesgo para cancer diferenciado de tiroides (COT), evaluacién y seguimiento de! néduio tiroldeo benigno. ‘Segundo nivel. diagndstico del cancer da tiroides, Tarce: nivel diagnéstica, tratamiento y seguimiento del cancer diferensieds do trodes, - _ Esta guia esta dingida a profesionales del Sistema Nacional de Salud involucrados en la atencién de pacientes con patologta tircidea, tales como: médicos generales, intemistas, médicos familiares, recidlogos, radiolerspeutas, oncélogos clinicos, cirujanes generaies, cirujenos onebiages, cinjanos de cabeza y cuello, endocrindlogos, médicos hucleares, médicos patdlogos. it ul Guienes ejercea un nivel de responsablidad en el planearnenta gerencia y direccién de senncios de salud de todos ios niveles de fatencion, audiiores médicos, educadores sanitarios y prolesionales. de salud en formacion, = ho oe i Pacientes adultes con nédulo treideo yo edncer diferenciado de troides | Diagnostica. Watarmienta y seguimienio del nodulo troideo y cancer Giferenciado de trodes (iy AGREE Il, (2) a partir da la siguiente guia de practice clinica ‘© American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Pations with Thyroid Nadules and Differentiated Thyroid Cancer. ‘Americar: Thyroid Association Guidelines.2075 (3) | Los contenides fueron actualizades a partir de la evidenca gublicada en | el periods 2012 — 2017, con énfasia en el uso de revisiones sistem@ticas | y ensayos clinicas contralades aleatorizados para la actualzacion Je Tecomendaciones El proceso de adaptacion inciuyd la revisién por pares de la guia para su adaplacion | contexto nacional y reuniones de eonsenso y validacién del manejo farmacoldgica Vadacin cel proiccoo de busqueda y guia con le heremient | Conflicto de interés | Actualizacioa Valieacion ADAPTE. Méicdo de velidaciéa GPC: validacién por pares clinicos, validacién intema (Ministerio de Salad Publica) y validacion externa con eprecantantos del Sistema Nacional ce Salud y departamenios afines. _ Fuente de inisteno da Salud Publica dei Ecuador Direccion Nacional dé financlamiento Nommatizacion Todos las miembros imvalucrades en el declarado le ausencia de confiios de contenido de fa mista ‘Segun necesidad de acuerdo a los avances clentificos en el tema3. Preguntas que responde esta guia de practica cli 00081-2019 Prevencién ¢En la pobiacién general es necesaria e/ tamizaje de nddlulo liroideo (NT)? En pacientes can sospecha o hallazgo de un NT. gqué datos de la historia clinica deben registrarse? EN qué grupo especifica de te poblacién estaria justificada la busqueda de cancer de firoides? Diagnostico En pacientes con NT, zcudles son los estudias iniciales que se dehen solicitar? En pacientes con NT en estudio. yes recomendable la detenmiaaciin de tiroglobutine? En pacientes con NT en estudio, es recomendable fa determinacion rutinaria de caleitonina? En pacientes con NT en estudio. .qué pardmetos debe incluir ef informe de ta ecografia de cuello? En pacientes con NT, ¢qué caracteristicas ecagraficas justifican solicitar la puncion aspiracion con agua fina (PAF)? En ef estuaio de pacientes con presencia de NT, gcémo se debe informar e! Jesuitado de la citologia de tiroides? Tratamiento y seguimiento del nédule tiroideo En pacientes con categaria | de Bethesds, :cvsl @8 fa conducta-a seguir? En pacientes con categoria il de Bethesda, ¢ cual es ta conducta a seguir? En pacientes con categoria ilf de Bethesda, {cul os la conducta # seguir? En pacientes con presencia de tocio mulfinodutar {BMN), gcudl es ef manejo inicial? En pacientes con NT benigna, ycual @s el ral dé! tratamiento con levotiroxina? Tratamiento quirirgico del cancer diferenciado de tiroides En pacientes con diagndstico de cancer diferenciado de tiroides (COT), gqué evaluaciones preoperatorias se deben realizar? En pacientes con categorias il, IV. V y Vi de Bethesda, cual debe ser Ja extensién de la tiroidectomja? En pacientes con COT, ycual es ef riesgo beneticio de realizar el vaciamiente {ganglionar central terapeutico? En pacientes con CDT, joudl es et tiesge beneficio de realizar 9} vaciamiento ganglioner central profitictico (VCp)? ¢Cudiles: son las inaicaciones y exlensiin del vaciamiento ganglionar lateral? En cwugia de CDT, coud! es la utilidad del estudio transoperatorio por congetacién (ETO)? Cua es la conducta @ seguir frente at CDT con extension iocal extratiroidea?00081-2019 « ¢Gudles son las particularidades en el manejo del microcarcinama papllar de liroides? Manejo posquintirgico del cancer diferenciado de tiroides (CDT) + En paciantes con diagndstico de COT, cual es el manejo de las principales complicaciones posquirurgicas? Cua! 63 6/ manejo del Hipoparatiroidismo Posquirurgica? 2 Qué pardmetros debe incluir ef informe histopatalégico del CDT? En pacientes con diagndstico de COT somelidos a cinigia, gon qué momento se debe iniciar el tratamiento con fevotiraxina? «© {Qué vanables clinice-patolagicas nos permiten estimar el riesgo de recurrencia y martaiiciad? ‘Tratamiento con yodo radioactive del COT + ¢Quién es et responsable de ta adinisiracion del ‘7/7 * £Qué crilerios se daben cumpiir para administrar '"'I en pacientes con COT? = ZCval es ef tiempo maximo estimado para iniciar ef tratamiento con yodo radioactive en pacientes con CDT posquiriigicos? = En pacientes con CDT que recibiran tratamiento can “"h, goudl es fa desis mas adecuada segun ef riesgo de recurrencia? * En paciontes con diagnéstico definitive de CDT. Ja preparacion pare fa administracién de 1") con retrada de ievotiroxina, en compatackin con estimulacién con hTSH (TSH recombinante humana), ¢disminuye la morbilidad? = En pacientes con GOT que recibirdn tratamiento con ‘1 gCual es ia preparacién que deben tener previo al tratamiento? = En paciente con CDT, se deberia realizar rasteo corporal total (RCT) posablacion? + 200g informacion 9 deberia brindar af paciente con COT que requiere tratamiento con! Seguimiento del CDT «En pacientes con CDT, Prevalencia del NT @ impacto clinica. ~ Importancia del desarrollo de la historia clinica ~ Identificacién de los factores que predicen malignidad en un NT. = Deteccion oportuna del cancer de tirides Diagndéstico - Examenes basicos y complementarios que se deben solicitar en el estudio del NT. > Estandarizacién de ios informes de ecogratia como estudio de imagen pare la evaluacion de NT. - _ PAAF como técnica para discriminar entre benignidad y malignidad, > Estandarizacion de los informes de eitolagia de tircides. Seguimiento del NT benigno - Control y manejo del NT benigno por parte def médico de atencidn primaria, ~ Gterios de derivacion00081-2019 Tratamiento quirargico del COT ~ Estadificacion prequirirgics del cancer de Uroides ~ Indicaciones de Iobeistmectomia (LB) versus tiroidectomia total (TT). ~ Recomendaciones del vaciamiento ganglionar central = Indicaciones y extensién del vaciamiento ganglionar terapéutico. ~ Utlidad de la biopsia transoperatoria, - Manejo de! COT con extensidn extratiroldea, Manejo posquirargice del CDT = Observacién y tratamiento de |as principales complicaciones. 7 mportancia del inicio inmediato del tratamiento con Levotroxina. = Estandarizaci6n del informe histopatolagico del CDT. - Estadificacibn de! riesgo de mortalidad y recurrencia, como herramienta fundamental para definir prondstico, decisiones terapéuticas y de seguimiento del cor. Tratamiento ablative con '*'| del cancer diferenciado de tiroldes | Indicationes y abjetivos del tratamiento con '*"I: tempo maximo esperado para la administracién y dosis de acuerdo con él riesgo de recurrencia - Efectos secundarios det '*'| ~ Preparacian y cuidados del paciente pre y postadministracién Tratamiento con radioterapia del cancer diferenciado de tiroides. - Indicaciones de radioterapia externa Seguimiento del CDT = Estudios necesarias para el seguimiento det CDT. - Estandarizacién de la determinacién de firagtobulina * Estadificacion de acuerdo con la respuesta al tratamiento inicial (quirirgicn y yodo radioactivo} y factores prondsticos. - Objetivos de supresion de TSH, ~ Manejo de la enfermedad metasiésica a distancia - Enfermedad yode-refractaria y conducta a seguir Situaciones especiales en of COT = Parficularidades de la evaluacién del nédulo tiroidee y cancer diferenciado de tiroides en nifios y gestantes. Aspectos que no cubre esta guia - Recomendaciones en cuanto a céncer medular y cancer aneplasice de trades, 200081-2019 + Esta guia no esta dingida a nifios y gestantes, 7. Introduccién —S El crecimiento anormal de células tioideas: sean éstas de cardcter benigno 0 no, Broducen lo que se conoce como NT\(4) 2! cual presenta caracteristicas radiolégicas diferentes al parénquima tiroiden,(6,6) y cuyo espectro de presentacion va desde su @usencia @n el examen fisica hasta su evidente manifestacién clinica. En ¢! ambito sanitario, lo fundamental radica en ta identificacién de aquellos factores que predisponen el desarrolio de NT y de su detecci6n opartuna Las principales condiciones que se asocian a la aparicn de un NT son el sexe femenino ‘a edad avanzada, el tabaquismo, historia de itradiacién a cabeza y cuello. deficiencia de yedo, embarazo y multiparidad. La prevalencia del NT en la poblacién general, varia en dependencia del método usado para su deteccion; a nivel mundial, Se [6 encuentra en un 2-7% par palpacién y de 19-70% por ultrasanido. (79) Esta variabilidad depende del tipo de NT, de‘cuya deteccién se desprende una provabilidad de malignidad de 7-15% (9,10) A-nivel mundial. aunque la mortalidad por cancer de tirvides ha disminuide en la mayor parte de las naciones (cambios anuales de 2-3%6). la incidencia del mismo ha aumentade Considerablemente (desde 1 hasta 20 por 100 000 personas segun el pais y tres voces mas entre el 2008 y el 2010 ene! Ecuador). especiaimente en lo que concieme a los Subtipos papilares. El aumento de la Incidencia no parece estar relacionado con factores de riesgo conocidios para cancer de titcides (los cuales no han aumentado en las Uiimas décadas), sino con la deteccion temprana de canceres subclinicos (especialmente en mujeres jévenes}. Sin embargo, esta incidencia pudiera deberse @ otros factores en algunos paises en vias de desarrolio en donde la mortalidad si ha aumentado,(11) especialmente hasta e! 2010 (Latvia, Hungria, Colombia, Israel, Moldova y Ecuador) (6,12-17) El cancer de tircides es ef segundo cancer mas frecuente en mujeres ecuatorianas. La tasa de Incidencia es de 23,5 por 100.000 habitantes (90% corresponden a subtipos papileres), pero en mujeres, es el cancer can mayor probabilidad de localizacion (23%) por sobre el cancer de mama (19%). Gon respecto a los hombres, la proporcién de cancer de tiroides es de | caso por cada 10 mujeres, Geograficamente. las tasas mas alias de incidencia estanderizada, se dan en hombres y mujeres (H/M} de la region andina: Quito (4,1023,5), Loja (2,4/20,5) y Cuenca (1,9/13,0). La mortalidad por cancer de tiroides en el Ecuador alcanza una tasa de 0.7 por 700 000 mujeres, una de las mas altas en el mundo junte a Colombia e Israel (12,17) Justificacion La Estrategia Nacional para ta Atencidn Integral de! Cancer en el Ecuador, publicada en el 2017 con Acuerdo Ministerial 0059, indica en su cuarto lineamienta estratégico “Implamentar intervenciones basadas en la mejor evidencia disponible para el tratamiento B00081-2019 y sequimiento del cancer en base al estadiaje de Ia enfermedad en los diversos niveles de dtencion y complejidad de los servicios de: salud" y entre sus lineas de accion. diferentes: actividades relacionadas al desarrollo de documentos normativos que evalen Ia evidencia Cientifica actual contextualizeds al Ecuador para ta atencién integral de los ‘canceres mas frecuentes en el pais, 'A| momento, na s@ cuenta con un documento normativo para la atenci6n integral del NT y Gel cancer de tiroides en el Ecuador, ni de un programa estandarizado de diagnéstico, tratamiente y saguimiento del NT y del cancer de tircides. Sin embargo, coma bien se ha discutido, el cancer de tiroldes es ung de fos mas frecuentes en el pais, En la préctica, la importancia de la evaluacién clinica del NT, radica principaimente en la deteccién opartuna de malignidad. Aunque esta motivacion ha llevade -en algunos peises- ‘al sobrediagnostico y al sobretratamiento (lesiones troideas con buen prondstico que no necesitan tratamiento), también ha disminuido la mortalidad al detectar casas con pronestices paco faverables. El Ecuador, por lo tanto, debe prevenir el primer escenario ton el desarrolia de esquemas de deteccian, derivacin y manejo correctamente estandarizadas para el medio El cancer de tiroides genera asi mismo, a pesar de tener un buen prondstico en general, costos importantes, principalmente porque un significative nlmero de casos a nivel nacional es manejado en estadiajes avanzados de la enfermedad En este contexto, es prioritaria fa elaboracion & implementacion de una guia de practice dinica, basada en la mejor evidencia cientifica disponible, contextualizada al Ecuador, y ‘que posibilite un ejercicio clinico reflexive, mejare al prondstica, la calidad de atencion en salud y optimice los recursos nacienales, 9, Objetivo general ia Elaborar recomendaciones clinicas basadas en la mejor evidencia cientifica disponible sobre el diagndstico, tratamiento y seguimienta de los pacientes con NT y CDT, en tados Jos riveles de atencién de! Sistema Nacional de Salud del Ecuador. 10. Objetivos especificos - Describir la enfermedad nodular de la gléndula tiroides y sus factores de riasgo para matignidad. = Establecer la importancia del disgnéstico y derivacién oportuna del CDT. en relacién con la correcta evaluacién del NT en el primer nivel de salud = Elaborar un protecolo a seguir ante el diagnéstico de! CDT con fa finalidad de unificar los procedimientos de diagndstico y tratamiento & nivel nacional 400081-2019 ~ Plantear recomendaciones para el seguimiento y coniral de pacientes tratados par cor. > Qptimizar fos recursos humanos, tecnicos y terapauticos, can el objetiva de asegurar una buena calidad en la atencion de los pacientes con NT y CDT 11, Alcance Esta GPC esta dirigida al amplio grupo de grofesionaies involicrados en la atencién directa de salud de los pacientes con NT y CDT en los diferentes niveles de atencién del Sistema Nacional de Salud. 12. Historia natural de la enfermedad 12.1 Nédulo tircideo Un NT se define como una lesién intrativides, radiolégicamente distinta del parenquima Que la rodea. La etislogia de la enfermedad nodular tirokiea es multifactorial, y entre jos factores mas importantes se enouentran’ el efecto de la harmona estimulante tiroidea (TSH), la deficiencia de yedo, uns historia de tabaquisme, e! embaraza, Ia multiparidad na historia de expasisian a radiacién jonizante (especialmente en cabeza y culo), la ingestién de bociégencs naturales y la obesidad (18-20) Este se puede presenter como una lesidn (nica 9 multinodular, sienda una causa de consulta clinica frecuente, lo importante es descartar una potencial matignidad (ver tabla 1}, la mayor parte de los NT san producto de condiciones be as ¥ asintomaticas (90— 95%) (10,21,22) Tabia 1. Reconocimiento inicial del nédullo tirokdeo de acuerda a potenciales causas benignas a malignas: aac eetr nro ory ‘Edad < 20.0 70 anos Historia familar de néduia tiroidéo benigno Sinleiios ssockaded de dilags owefenia | Histor familar de bocio | ‘Anlecedentes ge imadiacion | Distuncion tiroidea | ieee | Histor fener ck eclemnedad atime ‘Antecedentes de carcinoma de twaides NT firme, duro @ inmévit TNT suave, blando y movil Uinfadenopatia cervical " Boior 0 sensiblidad ssocada ai NTSrey Carcinoma derivade de célulae foliculares | Nodulo coloide, trois de Hashimoto, Quiste (papilar, foticular, anapiasice) Carcinoma simple 0 hemorragico, adenoma folicular, irscitis derivado de células C (carcinoma medular, | subaguda linfora tiroideo) yor amie un dle Woe, Se presetia una SoGnlGEEn pricticn Ge Toviores supareries da pracesoa Renianes & (lomo nuunos de Gees pracenos. Fusntea: Darkie S 2008 10} Zep 2083 (23) Dei 90-98% de los NT benignos diagnesticados por citologia, en el reporte con seguimienta a 5 afias se ha visto que el #5% se mantienen estables, por tanto un 15% experimenta crecimiento y de estos en solo un 0.3% se detecta malignidad, por este Compartamiento, lo que requieren este grupo de pacientes es un seguimienta minime de manera individualzada ya que son excepcionales los casos que requieren una terapia especifica (24) Cabe sefiaiar que. desde la glandula tiroides, el cancer surge de dos lineas coluleres: endadermo (células foliculares que comesponden a los carcinomas papilar, foticular y anaplasico) y neuroendocrine (células productoras de calcitonina G que originsn (carcinomas medulares) (25) 12.2: Cancer diferenciado de tiroides EI CDT es una neoplasia que deriva de las células epiteliales que revisten los foliculos firoideos. Se ia conoce como diferenciade porque é! tejido glandular y sus oélulas conservan los caracteres histolégicos y funcionales del tejido tircideo normal, representados por patron folicular, avidez por el yodo, secretar tirogiobulina (Tg) ¥ responder a la supresién de la hormona tiroestimulante (TSH). Esta neoplasia comprende dos tipas histolagicos: el earcinoma papilar de tiroides (CPT) 90% y el carcinoma folicular de tiroides (CFT) 10-3256,(26) de esta manera el CPT constituye la forma de presentacién mas frecuente. Multiples factores etioldgicos y de riesgo han sido descritos y relacionados con la génesis del CDT. En la practica clinica, en la mayor parte no se conoce la causa, Basado en estudios epidemiolégices, el factor mas comprobado ha sido la radiacién ionizante. La exposicién @ la radiacien terapéutica en el cuello a dosis bajas (20 Gy) durante ia nifez («10-18 afios) o ambiental por accidentes nucieares (Cherndbil 1886), incrementa el riesgo (20-40%) para desarrollar CPT con un perioda de latencia entre 5 y 40 afios,(27- 28) Le mayoria (87%) de los CPT y CFT muestra mutaciones puntuales en los genes BRAF, NRAS, HRAS. KRAS; y en las variantes mas agresivas tambien en TERT. PTEN, P53 o rearregios génicas que involueran a RET, NRTK, PAXB 0 ALK (30) EI CDT usuaimente no es hereditario. Se sabe por estudios epidemiolégicos la existencia de un riesgo entre 3 y 10% en los parientes de primer grado de consanguinidad. Los ‘antecedentes familiares de edneer de tircides. incrementan de tres a seis veces el riesgo.(31) Este tipo de cancer la mayoria de veces nace como un nédulo dentra de fa glandula que crece lentamente, pata luego desarrollar infitracién 4 érganos vecinos, metastasis a ganglios linfaticos ¥ @ distancia; en la mitad de las casos, el paciente consulta por le 600081-2019 presencia de un aumento de volumen en et cuello. mientras que, en el resto la deteccion del nédulo es el producta de un hallazgo casual, ya sea, por el examen fisico de un médica, imagen o cirugia por enfermedad benigna.(32 33) El compromiso ganglionar es una foma de diseminacibn del CPT y se da entre el 20 y 50%, se ha asociado con la edad mayor de 45 afos, tumores multifocales, invasi¢n Vascular linfética, tamafio tumoral mayor da 4em @ invasion macroscépica extratiroidea (34) La diseminacién sigue en i mayoria una secuencia predecible, primero a los ganglias del compartimento central -pretraqueales, delfianos, recurrenciales- para Prosequir con os de la regién lateral del cuello -nivetes Ill, IV y IIA, 71%, 66% y 53% respectivamente, menos frecuente las niveles VB. IIB y VA; muy rare ei nivel L(35) A diferencia del CPT, of CFT se disemina por via hemitica, por esta razon esta estipe celular tiene mayor posibilidad de meldstasis a distancia, siendo la de mayor frecuencia, la metastasis ésea (36) La invasion local -a estructuras vecinas debida a invasion extratiroidea- sucede entre 6 y 13%, el papilar es el mayor causante. La frecuencia de afectacion varia entre las series ho obstante, se da en el siguiente orden: misculos peri-tiroideos 53%, nervio laringeo 47. 51%, Waquea 37-46,4%, esdfago 21-39.2%, laringe y otres 30%. Puede ser micro o Mactascépica, extra a intraluminal -tratandose de la traquea laringe © esdtago: se manifesta clinicamente por disfagia, ronquera, tos o hemoptisis y ea en estas Circunstancias, cuando la invasidn de la via aérea es el motive de muerte (37,38) ‘Al momento del diagndstico, una buena parte (60%) tene enfermedad confinada a la tiroldes, e| 35% metastasis ganglionares cervicales y sdlo el 5% metastasis a distancia. Una cantidiad importante (80-90%) con enfermedad loco-regional tratada adecuadamento, sobrevive libre de enfermedad a targa plazo y el 10-30% desarrolia recurrencias, las cuales generalmente son lacales (20%) y el 10% a distancia (39,40) Se han disefiado multiples escalas de estratificacion pronostica del CDT, de las cuales las mas utlizadas han sido: EORTC-1879, AGES.1987 MACIS-1993, TNM-8va-od,(41) AMES-CL-1998 y GAMES-MSKCC-1984, Todas estas por lo general incluyen la edad, tamafio. del tumar, extensién local extratimoidea, metastasis ganglionar y metastasis @ distancia, otras consideran también el grado histalégica o el aleanzar Ia reseccidn tumoral -completa 0 residual, (42,43) Utiizando las caracteristicas clinicopatolégicas del CDT, se ha propueste ¥ validade el sistema de estratificacion de riesgo de recurrencia luego del tratamiento. inicial Posteriormente la evaluacion de la respuesta al tratamiento mediante la estratificacion dinamica del riesgo, debido @ que la estimacién del riesgo inicial se modifica durante <1 seguimienta. Por lo tanto, el enfoque personalizado 6 través dé la reevaluacion continua del nesge, admite un mejor tratamiento basado en estimacianes mas roales.(3,44) 13. Aspectos metodoldgicos La presente guia esté adaptada con las mejores practicas clinicas y recomendaciones disponibles para el diagnostico, tratamiento y sequimiento del NT y CDT00081-2019 El grupe adaptador de la guia (GAG) comprende un equipo multidisciplinario de profesionales especialistas en: endocrinologia, medicina interna, cirugla oncolégica Girugia de cabeza y cuello, oncologia clinica, radioterapia, medicina nuclear y patologia del Hospital Oneologica SOLCA Nicleo de Quito, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Hospital Carlos Andrade Marin y Hospital Vazandes, con el_asesoramiento matodol6gico de la Direccion Nacional de Normatizacién del Ministerio de Salud Publica La matodologia de esta gula se elabord a través de Ia herramienta ADAPTE 2.0 (1) que establece las directrices metodoldgicas para adaplar guias de practca clinica, Para feciltar e| procesa de adaptacién, se utikzaron 14 herramientas del manual ADAPTE. Todas los miembros involucrados en el desarrolio dé esta guia, han declarado la ausencia de conflicts de interés en retacién a todo el contenido de la misma, Se elaboraran preguntas generales y preguntas clinicas. Para elaborar las preguntas Glinieas se utiliz6 el formato PICO (pacienta, intervencion, comparacién y resultado por sus siglas en inglés),(45) con la finalidad de guiar la infornacién clentifica de! proceso de busqueda y faciltar ef desarrollo de las recomendaciones por parte del GAG dirigidas al diagnéstico temprano, tratamiento y seguimiento de pacientes con nodule tiroideo y cancer diferenciado de tiroides. Las preguntas PICO fueron estructuradas y revaloradas por el mencionada GAG El equipo de trabajo con el apoyo metodolégico de la Direction Nacional de Normatizacién, establecié una secuencia estandarizada para la busqueda de guias de préctica clinica, a partir de las preguntas clinicas formuladas én las siguientes bases de datos: Embase, Guidelines International Networks, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health and Clinical Excellence, New Zealand Ciinical Guidelines Group, Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature y SUMSearch. También reek un proceso especifico de busqueda en Medline-Pubrned, Tp datbase, Cochrane rary, El equipo selecciond como material de partida guias de practica clinica (GPC) con los siguientes criterios de inclusion: ~ Idioma inglés y espafiol — Metodologla de medicina basada en evidencias (meta-analisis, revisiones sistematicas y ensayos clinicos contralados) ~ Consistencia y claridad en las recomendaciones. = Publicacién y actualizacién reciente (2012-2017) = Elaborada por un grupo multidisciplinario y con mas de dos autores o autor institucional. = Deciaracién de conflictos de interés explicita = Reporte explicito de busqueda de la literatura cientifica Se excluyeron las gulas de practica clinica de NT y CDT dirigidas a nihos ¥ mujeres embarazadas, otros tipos de céncer de tiroides. y guias en las que no se utilz una metedologia basada en Ia evidencia. Se encontraron 760 documentos obtenides a través de busquedas en bases de datos y 9 documentos identificados a traves de otros recursos come sitios y documentos de soporte para el proceso de adaptacién, en total 769 registros, de los cuales se exciuyeron 14 1800081-2019 Suplicados, 739 textes incompictos, 11 excluidas por ser publicadas amas del 2009 y 4 Bor la calidad metodolégica, el total de 4guias de practica clinica en texto completo fueron seleccionadas para ser calificadas con el instrumento AGREE (2) y asi evaluar la calidad metadologica, Producto de este proceso result elegida una gula de nodulo tiroideo y cancer diferenciado de tiroides en adultos. |s cual es la base para la redaccién de la presente guia. (Veranexo 1) * American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules. and Differentiated Thyroid Cancer American Thyroid Association Guidelines 2015 La metodelogia para la seleccién de las guias de NT y CDT. asi como los formularios de los conflictos de interes, se encuentran en la Informacion Suplementaria, misma que puede ser solictada directamente a le Direccién Nacional de Normatizacién del Ministerio de Salud Pablica. 14. Gradacién de la evidencia y simbolos utilizados Pata la presente guia, se utllz6 ol sistema Oxford (OCEBM por sus siglas en inglés) del Centro de Medicina Basada en Evidencia para niveles de recamendacidn y grades de evidencia cientifica en criterios de deteecion, diagnéstico, Walamiento y seguimienta,(46) (Ver anexa 2) En esta gula, el lector encontrara, al margen devecha de las paginas, la calidad de la -evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendacionés presentadas. Las fecomendaciones se encuentran sustentadas por evidencia calificada, para lo cual se colace la escala utiizada segun Ia fuente primaria después del numero o letra del nivel de ‘evidencia y recomendacion, El simbolo ~ representa un conseja de buena practica clinica sabre el cual el grupo ‘slaboratior y de validacién externa de la guia acuerda. Por lo general, son aspectos practicos sobre los que se quiere hacer énfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia cientifica que los sustente. Estos aspectos de buena practica clinica ‘no son una alternativa @ las recomendaciones basadas en la evidencia cientifica, sina que eben considerarse Unieamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto. Simbolos empleados en esta GPC.90081-2019 15. Evidencias y recomendaciones ERE TST RE 15.1 Prevencién 15.1.1 2En fa poblacién general es necesario el tamizaje de NT? La prevaiencia de un NT por palpacién varia entre el 1-5%,(47,48) a diferencia de la prevalencia por ecografia que oscila entre ei 19-40%, con reportes de hasta el 70%,(B) por el use rutinario de esta técnica como metodo de: screening (48) El promedio de hallazgos de NT en necropsias es sobre él 50%, los cuales nunca se presentaron clinicamente (47) Por tanto al utilizar la ecografia de tiroides como metodo de screening de NT nas esta llevando a un sobrediagnostico dé una enfermedad que ene bajo impacto de morbimortalidad (21.49) Un dato a resaltar es que la incidencia de! NT va en aumento paralelamente con la edad y el incremento del indice de masa corporal (IMG) (20,80) Como ejemplo, en Japan, un pais con alta prevalencia de NT y CT en particular, se realizé el screening de NT 18 00D mujeres, y no se encontraron beneficios en terminos de mortalidad a pesar de haber tenide diagnésticas precoces de CT.(51) ‘Dado que el objetivo principal dei tamizaje es reducir la morialidad, no. se | recomienda el screening ecogréfico de rutina en e! NT (82) 15.1.2 gEn pacientes con sospecha o hailazgo de un NT que datos de la historia clinica deben registrarse? Un NT puede ser descubierto por e! paciente mediante la autopalpacién, durante e| examen fisico realizado por el médico 0 de forma incidental durante un procedimiento fadiologico. Tras este hallazgo el siguiente paso serd la elaboracion de la historia cliniea.(3,22 53-56) Peery peer Recomendaciin Cee) ‘Se recomienda realizar uns snamnesis dirigida: edad, Sexo, antecedentes personales de enfermedad trodes, antecedentes de itradiacion de cabeza {cust clinica do hipertroigiemo © hipotioidismo, uso de sunlementos © =: 2b/ RB farmacos que cantengan yedo tamiodarona}, iio. (S7—51) Se doben regisirar los antecedentes familiares dirgidos a historia de enfermedad trodes (NT. bacio, CT) y sindfomes genéticas asociados a GT (Neoplasia Endocrina Multiple-2 (MEN-2). Sindrome de Cowden, © E: 2b/ RB Gompisjo dé Gamey, Sindrome de Werner, Poliposis familar y sus variantes (Sindrome de Gardner y Tureot) (27-28) E] examen fisica debe tener una inspeccién y palpacién deisliads de ia glandula tiedes y regién cervical en donde se doben registrar los | Siguientes dator tWoides palpable o no, dimensiones y consistencia dela: 2b/ RB. 2000081-2019 at Jeeién, consislencla, tomate y nimero de nbauies |“ Tiwideos y adenomegalias, registrando velocidad de crecimiento (semanas, meses) y clinica afiadida de tc5-tislonie-distagia-disnes- 15.1.3 ¢En qué grupo especifico de Ja poblacién estaria justificada la busqueda de cr? La importancia clinica del estudio del NT radica en descartar malignidad que oscila entre el 10-1595 (88) Previamente se ha recamendado que la ecografia de tiraides no se debe emplear como métado de sareening do rutina para el diagnéstico del NT ya que es una patolagia con bajo impacto de morbimertalidad, sin embargo existe un grupo. selecto de Pacentes, con factores que predicen malignidad para CT, los cuales se pueden obtener tras haber realizado una anamnesis y examen fisice detallade, y es en ellos en donde se recomienda iniciar el estudio de NT con determinacion de hormonas tirpideas y ecogratia de tiroides, con el abjetivo de descartar CT (3,22,52-58) Peony erred aed feeueaeol imo de ia pablacion ssiniomstica con examen fisico normal se Tecomisnde inisarestuho de NY a quionestongonhitoe poreonal de Intadiaclon de caneza y cuello, histor de CPT famviar, histona familiar Banik “de caine@r medutar de tiroides (CMT), MEN-2, y antecodentes personales ie sindromas asociados a CT descrtos previamente.(64,65-68} Paoientes con bocio y/o nddulcs palpables en donde las principales Caracteristicas que predicen malignidad son. crecinienta lento pera Plagresive. nédula dé consistencia firme & inegular adheride a planos | prafundes. adonomegalias cervicales, sintomias de tas- distonia-distagia- Gisnea-dolor cervical, Sexo masculino y odad = 14 o 570 aos (57 58.51.65) b IR: Patientes con nédulos detectados incidentalmente por TC. RM, o PET. En este grupo de pacientes <0 recomiends inicier estudio de acuerda a E:2b/ RB les caracteristicaa clinicas, calidad y esperanze de vide, valorenda Flesgo-beneficia (68-72) del nédulo 18.2 Diagnés' 15.2.1 En pacientes con NT ,Cudles son Jos estudios iniciales que se deben solicitar? El estudio del NT debe iniciar con una determinacién de TSH yen funcidn de dichos valores se complementara con determinacion de hormonas tiraideas penféricas.(3.53-85) eat! a Une TSH con parametios de referencia dentro de io normal, no requiere studies de laboratorio. adicionales y se complemientara con una E:2arR:B | ecogratia de timides como método de imagen de eleccion. (73.74)00081-2019 Una TSH baja (por debajo de lo normal del parémeiro da referencia). con | niveles de T4L dentro 0 por encima de rangos de normalidad, onenta hacia un hipertioidiama primario y raquiee '8 confamacian. Se E4/R:B complementara el estudio con una gammagratia de tildes coma métada de imagen da sleccién, en donde si se demuestia un NT hiperfuncionante no es necesari la realizacidn de una ecogrefia {a menos que exista una zona hipocagtante) ya que esios NT excepcionalmente son matignos. (75,76) eeu Una TSH alta (pct encima de lo normal del parametra de referencia), con niveles de T4L dentio 0 per debajo de ranges de normalidad, onenta E:2a/ RB hacia un hipotiroidismo primario y requiete la cenfirmacion: Se ‘complementard con una ecografia de tildes como método de imagen de eleccion (73,74,77-79) 15.2.2 En pacientes con NT en estudio 2Es recomendable la determinacion de tiroglobulina? E| hallazgo de una tiroglobulina (Tg) elevada en el estudio del NT. puede estar en relacion 4 varias enfermedades de la glandula tiroides, de este mode tiene baja sensibilidad y especificidad y por tante no tiene valor diagnéstico ni pronéstico. (3,22,53,54) errr Prec oy Ped erate 'No se racomienda la-detesrinacién de titoglobuling en el estudio del NT 180,81) E:2b/8:B 15.2.3 En pacientes con NT en estudio ZEs recomendable la determinacién rutin: de calcitonina? Aigunes estudios prospectives avalan que la determinacion rutinaria de caleitonina basal en el estudio del NT, puede ser costo-electivo, dado que esto nos permitiria el diagndstico precoz del CMT y de esta manera se aumentaria la sobrevida de estos pacientes (82.83) Otros autores recomiendan medir calcitonina ante una citologia presuntiva de necplasia folicular o de células de Horthie, ya que los hallazgos oncociticos o con componente de neoplasia folicular pueden estar tambien presentes en el CMT (84) Sin embargo es importante tener en cuenta aparte de su coste econdmico, que diversas condiciones pueden elevar los niveles de calotonina sin ser CMT (como por ejemplo: ta enfermedad tiroidea autoinmune, el tabaquismo, la lactancia, jos inhitidores de la bomba de protones, tumores neuroendeerinos, sepsis, enfermedad renal cronica (ERC), entre otras); por Io tanto para aumentar la sensibilidad y especificidad habria que utilizar test estimulatorios. Una concentracién basal de calcitonina superior a 100pg/ml muy probatlemente sera un CMT.(B5) errr Tra rcepra ra ec Dado que el costo-efectwvidad de la determhacign rutinaria de caleitonina en toda la poblacién con NT aun esta en estudio y no ha E:2b/R:8 side validada €n nuestro medio, no se fecomienda, a menos que haya sespecha specifica para CMT. (53,6887) 200081-2049 15.2.4 En pacientes con NT en estudio {Que parametros debe incluir el informe de ultrasonido (US) de cusllo? La facifidad de acceso a la tiroldes, por su ubicacion superficial, sumado a la alta calidad de imagen de los equipos ecograficos medemos, hacen de! ultrasonido el mejor métoda de diagnéstico por imagen y ademas con la mejar relacion costo-beneficio (88) El _US' proporsiona informacion morfologica general: presencia del organo, posicion, tamafo, forma, contomos, bordes y morfoldgica especifica ecogenicidad y ecoestructura de fa glandula y de los NT cuando éstes estan presentes (ver anexo 3), El uso de Doppler afade informacién de la vascularizaciin dei tejido normal y patoldgico, es una hetramienta que esta disponible en casi la totalidad de los equipos ecograficos que se comereializan hoy en dia.(B8) Este estudio de imagen es de eleccin para él estudio del NT, ya que es et mas sensible Para $u deteccion. Se debe incluir la exploracion de ta glandula tiroides y del compartimento central y lateral del cuello (73,74 85) Ser roty Roeeucat a rece cut EUS de cuslio debe ser realizado con un equipo de alta resolucion, por un profesional imagendiogo y medientc una evalvacién sistematizada, “ Teniende en cuenta que i US es una técnica operador depandienié. este ene informarse bajo uncs minimos estindares de caldad que incluyan las Sigulestes caracterisicas, en base a les cuales se categorzard al riesgo de ‘melignidad en el estudio del NT (74,00, 91): {Tamatio y voluman dela glanduta: medidas de tos lébulos derecho « iequierdo en sus tes ejes, el istimo Gn sue anteroposterior y dal iooula piramidal en sus ejes anteroposterior y transverso ~ NT Unica 0 multipte ~ Patri y caracteristicas dal NT = Localizacién. anterior o posterior, la localizacign posterior puede Er 2a/ RB isminuit la precision de la PAAF Tamafio (res dimensiones) Estructura; solide ~ quistice — mito - espangifarma Exogenicidad: iso —hipo - hiperecogénico, 36. Tegulares 0 inreguiares (espiculados, tobulados 9. | infitrantes). > Forma mds alto que ancho, es decir, el didmetro A-P es redominante con respecte a ios olros dos. Presenclay patron de caleficaciones. = Presencia y distribuciin del fio sanguinea inwanodultar = _ Halo periférico ausente o preseai= compleio a incompleto de adenopoties cervicales sospechasas (ver tablas 3 y 4400081-2019 15.2.8 En pacientes con NT 2Qué caracteristicas ecogréficas justifiean solfcitar \s puncién aspiracién con aguia fina (PAAF)? Posterior al US. la PAAF es el procedimiento de eleccién para evaluat el NT y selecclonar candidates para la cirugla. La decision de puncionar un NT se debe apoyar en una combinacién dé catacteristicas ecograficas y factores que aumentan él riesgo de cancer de tiroides. En este contexto las caracteristicas ecograficas de los nédulos que sugieren cancer son: NT solido, hipoecogénice 0 marcadamente hipoecagénico, mas alto que ancho, bordes irregulares, microlobulados 0 espiculados y con microcaleificaciones. La heterogensidad, la consistencia sdlida y los bordes mat definides son signos poco especificos La hiposcogenicidad en NT menores de 1 cm tiene menor valer predictive positive que en nddulos mayores de 1 cm. Calesficaciones en la cépsula de un NT. a la vez interrumpidas y que extruden hacia los tefidos blandos tienen alta éspecificidad. $i se considera el tamafio del NT, se indica puncionar sdla aquellos mayores de 11cm de diametro, Mientras mas criterios de malignidad, mayor sera la probabilidad de cancer.(3) Existen diferentes sistemas para evaluar los patrones ecograficas del NT que orientan hacia la indicacién de la PAAF, entre ellos’ el TLRADS de! Colegio Americano de Radidlogos, e! sistema de la Asociacion Americana de Tiroides (ATA por sus siglas en ingles) y el U1-U5 de la Sociedad Eritanica: entre atros.(3,54} Es importante sefatar que ‘actuaimente en el Equador se ha desarrollada por Mena G y col.(92) un modelo de prediccidn de malignidad llamado “ALPHA score” El riesgo de cancer -basado en el patrén ecogréfico- en los diferentes sistemas #s parecido, la diferencia yace en el tamafio de! tumer para ordenar la PAAF (93) No existen estudios comparativas con alto nivel de evidencia que demuestren cual sistema es mejor.(94,95) No obstante, similar @ Io que sucede con el sistema de puntuacion de cancer de. mama (BIRADS). la ACR -con respecto al NT- estandariz6 el sistema TI-RADS, con ello se logré un glosatio practica y uniforme que describe las caracteristicas ecograficss del nadulo, se da un valor @ cada caracter ecogréfico y la sumatoria determina ual nédula deberia sar observado 0 estudiado por medio de PAAF/US (96) (Ver anexo 4) Para hacer que el sistema sea facil de entender y aplicar, |a ACR TI-RADS no inctuys subcategorias, tampoco una categoria TR = 0 para indicar una glandula normal, Seguin Yoon et al, las directrices ATA no fueran capaces de clasificar el 3.4% de 1.283 nddulos de los: cuales e! 18,2% fue maligna .(97) eee oc "Se sugisre utilizar al sistema ACR — TIRADS para evaluar y cuantifica les patrones ecagréficos del NT @ indicar la PAAF/US. Considerar ia ¥ variabiidad entre odservadares, el ctiterie médico, la experiencia del ‘peradar y caractetisticas del patent Be = Se recomienda ia PAAFIUS de un NT de acuerda con las caracterieticas ecogréticas y tamafo del NT (31,88) En NT THRADS § (aita sospecha) se recomiende PAAFIUS si al ditmetro #82 10m, Sia NT es = 0,5 om’, se haré sdlo seguimisntc (96) 3b /R:B En NT TERADS 4 (moderada sospecha) #0 recomienda PAAF/US si el didrmetra.es > 1.5 em Siel NT es 2 1 cm, se hard sdlo seguimianto (96) bs) Re 2400081-2019 En NT TI-RADS 3 (love saspacha) se recomienda PAAF/US si el didmetro. 882 2.5.cm. Sial NT es 2 1.5cm, se hard sélo seguimianto en un afo ¥ ESb/R:B debe detenerse a los cinco attos si no hay cambios, (56) En NT TERADS 1 @ 2 (benigno 0 no sospechoso) no se recommenda E:ab/R:B PAAF (98) *Releiisea rocomendacianae tebe miarieareiina para mayor nfoonacion 15.2.6 2En ol estudio de pacientes con presencia de NT, como se debe informar el resultade de la citologia de tiroides? E| manejo de los NT depende de la clandad y objetividad de diagnésticos que puedan interpretarse de manera confiable y reproducible en todas las instituciones, esta necesidad clinica ha lievado a organisms. multidisciplinarios en todo el mundo a desarrollar informes estandarzados (99) Para el 2017 se reconocen 5 sistemas de raporte de citologia: a! sistema Bethesda (TBSRTC),(100) la segunda edicion de la guia para reporte de ctolagia tireidea del Colegio de Patdlagos del Reino Unido (RCPath),t101) consenso italian para el reporte y clasificacién de cltologla tiroidea(102) protocola esiructurade para reporie de citalogia tirvidea del Colegio de Patdlogos de Australia,(103) ‘sistema de reporte de citologia acorde a las nuevas guias de la Asociacin Japonesa de ‘Tifoides (104) El TBSRTC ha sido utilizado como un estandar de comparacion para la unificacion d2 nomenciatura, reportes de validez intema, validez extema de los otros ‘cuatro sistemas de reporte de citologia de nédulo tiroideo.(99,105~108) En la conferencia impulsada en 2008 pot el Instituto Nacional de Cancer en los EE.UU,(109) se introdujo la base para que en e! 2010 y posterior actualizacién 2017, se publicara el Sistema Bethesda para reporle de citologla de NT, el forntato incluye efiniciones para 6 categorias ciagndsteas, critenos morfolégicos de diagndstica y fecomendaciones sabre el manejo para cada categoria.{99) cada una da las categorias sustenta la probabilidad de riesgo de cancer diferenciado de glandule tiroides.(100) tomando eq cuenta que el reporie realizada esta basado en un equipo rmuttidisciplinario que cuenta con una infraestructura adecuata. un talento humano entrenado y el equipamiento requerido. (110-113) (Ver tabla 3) Tabla 2, Interpretacién del Sistema Bethesda pars renorte citolégico de puncidn de nédulo tiroideo Na diagnostico 0 158% ineatisfectorio “Benigno Te ‘Atipia de significado ineierta ‘Lesion folieuiar de significada incierte 515% iV “‘Sospachoso de neoplasia 15-30% | folcular 0 Neoplasia folicular00081-2019 v ‘Sospechosode malignidad — 60-75% vi Maligna 87-99% Modificade da: Cbs ES. Ail SE. 707 (100) Cec Pek! erie ecru ‘Se recomenca utiizar el sistema Bethesda para reporte de citotogia de Rodulo tiroideo debido a su reproducibikdad, alta eensibiitadt y sito valor predictive negative (114-118) EsterRiA 15.3 Tratamiento y seguimiento del nddulo tiroideo benigno Dei 90-08% de los NT diagnosticados son benignos, de los cuales el 85% se mantienen estables segin reportes de diferentes estudios prospectvos con sequimiento a 5 afios, por tanto un 15% experimenta crecimienta (considerandose importante aumento en el Volumen superior al 50% que es equivalente al crecimiento del 20% en 2 de los 3 diametros) y de estos en solo un 0.3% se datecta malignidad, lo que lleva a la conclusion de que ¢| seguimianto del NT benigno puede ser realizado en el primer nivel de atencién,(24) 18.3.1 En pacientes con categoria | de Bethesda Cua es la conducta 2 seguir? Bethesda |; No representativa- no diagnéstica- insuficiente, Corresponde al 10-15% de las citologias. y esta determinada por fas caracteristicas del NT. la experiencia del ‘aperador e interpretacion de la citologia.(117) Ante este resultado la recomendacion por las diferentes sociedades cientificas es repetir la PAAF.(3,118) Se ha sugerdo que una nueva PAAF no debe realizarse antes de los tres primeros meses para evitar falsos positives por posibles cambios reactivos inducidos por la técnica, pero no existe consenso para dicha propuesta (119,120) La mayorla de estos NT lenen un diagnéstico definitive benigno,(121) sin embargo existe un pequeia porcentaje de NT (10%) que tras una segunda PAAF contindan con resultado insuficiente para los cuales se ha reportado un niesgo de malignidad del 2-16% (122) ee re) Pieced Cee ‘So recomienda una segunda PAF, en Dase a la clinica del paviente, las caracteristicas ecograticas y el enterio medion (123) E2b/R:B “$e sugore una segunda PAF de forma inmegiata para bs pacientes. ‘en los que se mantenga la sospecha de mahgnidad, para el restode wv Dacientas sta podria ser reslzada a los 3 meses 2600081-2019 | Tras 6s PRAF no diagnésiicas de un NT séidi, se recomiénda la dervecién y valoracin por parte de un equipa multidisciplinario en onde con una historia ciinica y caracteristeas acogréficas favorables Puede deciditse sequimiento clinico-ecagrafica cada 6-12 meses caso Contrario se tecomienda intervencign quiningica (122. 124) E:2b/R: 8 15.3.2 En los pacientes con categoria ll de Bethesda {Cua es la conducta a seguir? Bethesda Il: Citologia benigna. Corresponde a la mayor parte de los resultados de las tologtas; entre el 60-80%, con un muy bajo riesgo de malignidad 0-2% (3) No requieren estudios adicionales ni tratamiento (3,53) Geerireri a ‘Con el resultado de una citsing’s benigna, no se secomiondan mas Sstvdios ni tratamiento, 2 menos que les caracleristicas ecograticas ‘mantengan i sospechs clinica, en donde et caterio médico es de vital importancia (81,125) ‘ El seguiméento de este grupo de pacientes se realizara en el primey nivel de atencién de salud, on bose a la clinica del peciente, les catactedsticas -scograticas y criteria médico, 4 Aunque la evidensia cientifica tecomiends realizar é los NT con sospecha ‘ecogralica, una segunda PAAF g los 12 meses.(125-127) este grupo ha liegade al consenso de que cebide a la variabllidad de los reportos |_googrations en el pals, PANAF seria oportunalos 8 meses. ‘Tras dos cilologias benignas, Ia especificidad da la teenica es avin mayor, ‘con fo cual se recomiends realizar ¢! seguimiento bajo contrat ecografico. on intervalo de tempo en boxe alas caracteriticas Ginicastecoyraficas ¥ efiterio médica (128,129) ‘Tras dos citologias benignas Se sugiare coniral ecografico a os 2 afios. Si en el contvol ecografico el NT se manliene estaba, se sugiere realizar Saronic Ss En tos: _con un puntaje TIRADS 3 0 4 $e recomienda control ecogrifico a los 12-24 meses y PAAF en @i caso de que sé reporten nuevas caracteristicas ecograficas sespechosss,(125,125} o si existiese un aumento en e| volumen. superior al 50% que &s eauivalente al crecimiento | dal 20% en 2 do los 3 diametros: para este segunda curio hay que toner 8 cuenta la variabilidad interobservador en los reportes de ecogralias ¥ | que et crecimiania de-un NT na neceearamento impln malgnisad (130) | Dada fa variabilidad interobservador, uma nueva PAAF debe basarse conjuntamente con las caracteristicas dal patients ye! cterio mic. pechosos por ecografia (TIRADS 1 y 2} el control 2 puede reslizarse 9 los. 24 meses (131) Los pacientes que tengan sintomateiogia compresiva (tos- disfonia distagia-disnea-delor cervical) claramente esociads a la presencia del NT (aktamente probable en nédvlos mayores a 34 cm) o que an ei Seguimiento hayan aparecido’ carscterisicas ecogrificas altamente sospechosas de malignidad a pesar de la ciolagia benigna, deben set Cerra Pea See oad E:2b/ RB E:2bt RB abIR:B E:2a/ R:00081-2019 emilidos @ evaluacién por un equipo multidsciplinane para veloracién quirurgiea (132) : Loe casos de quistes recurrentes y sintomdticos deben ser remitidos 3 evalusciéa por un equipo multidiseipinario para valoracion quirirgica © Tealizacion de otros procedimientos pereutanens, segun la disponibildad ide los eentros (133,134) b/ RS En el diagnéstico tratamiento y seguimienta del NT y CT es necesario la formacién de un equipo multtidisciplinano en ios hospitales de segundo y tercer nivel, que incluye a médicos especialistas en endocrnolagia, cirugia de cabeza y cuello, radiodiagnéstico, Gnatemia patolégica y medicina nuclear, y a medida que la evoluciin se vuelve mas ‘compleja y/o exisian signos sugestives de malignidad, se deberan incluir profesionales en base a le clinica del paciente (oncologia médica, oncalogia radioterapéutice, cuidados paliativos, entre otros). Su principal funcion sera tomar decisiones conjuntas en base a la fnedicina basada en la evidencia con el objetivo de proporcionar e! mejor tratamiento posible para aquellos jentes con dudas diagnésticas y terapéuticas. Cabe destacar que en este tipo de decisiones tambien es importante tomar en cuenta las caracteristicas socioculturales del paciente y sus preferencias. Con esto los pacientes podrian obtener mejotia en la eleccién y resultados de! tratamiento. (135) 45.3.3 zEn pacientes con categoria Ili de Bethesda cual es la conducta a seguir? Bethesda Ill: Atipia de significado indeterminadollesién folicular de significado Indeterminado. Corresponde al 15% de los resultados de las citologias. Riesgo estimado de matignidad por sistema Bethesda entre el 5-15% y un riesgo variable en las diferentes series posquirdrgicas de 6%-48% (media 16%) (3,114,136, 127) De acuerdo 2 este riesgo tan variable, es [a categoria dande no hay una clara recomendacién en cuanto a la acttud terapéutica. Dado estos antecedentes e! manejo debe estar basado en las caracteristicas ecograficas, criterlo. medica y opinion del paciente.(3,118) Este grupo de pacientes sera derivado para repeticién de la PAAF y valoracion de la muestra por un citopatélogo con experiencia, ya que existe variabilidad interobservador.(138, 139) Si no existe sospecha clinica yio ecografica de malgnidad puede considerarse la ealizacién de una gammagrafia, si el NT e5 hipercaptante se realiza seguimiento y si es iso/hipocaptante suma argumentos para intervencion quirtirgica (137,140) ‘Actuaimente la aplicacion de los test moleculares ayuda a diferenciar que pacientes con eitologia indeterminada (categoria lil de Bethesda) requieren _intervencion quirurgica (3,118) Aproximadamente el 60% de CPT presentaran mutaciones en BRAF, de las cuales hasta un 96% se tratan de la mutacian BRAF VBO0E. El 13% de los casos tendran mutaciones en RAS, especialmente NRAS y un 15% _presentaran reordenamientes génicos sobre todo RETPTC 0 PAXBPPARy. Ademés se puede ‘abservar mutaciones en la regién promotora del gen TERT en los carcinamas de células de Harthle y carcinomas anaplasicos y mutaciones del gen RET en los carcinomas medulares. Todas estas mutaciones son mutuamente excluyentes y estan relacionadas ‘con diferentes variantes histoldgicas de CPT (30,141) La presencia en material citelogica de PAAF de tircides, tanto de mutaciones en BRAF come del reordenamiento RET/PTC. confieren carea del 100% de prababilidad de cancer, 2800081-2019 mientras que otras mutaciones como las de RAS, tienen un BO% de probabilidad de cancer de bajo riesgo 0 de variante folicular encapsulada no invasiva de tumor papilar de tiroides.(142) A final de los aflos 2000 se han utilizado pruebas moleculares can el fin de ayudar al diagndstico en citologia indeterminada. Inicialmente se buseaban mutaciones puntuales especificas, en fa actualidad se disnonen de paneles multigen por tecnolegias ultrasensibles, con alta especificidad (85-10%), pero con sensibilidad modesta y variable (50-80%), que disminuye en casa de microcarcinoma y que son equiparables a la repeticién del estudio citologico mediante nueva PAAF, con menor costo (3) Leer rery ccd cares) eer a F a los ties meses y valorar la muestra por un 3 diagndstica continia siendo indeterminade y Gristen eiterios ecograficos y/o clinicos, sugestives de malignidad se &: 2a/R:B recomianda intervencion quiringica para tenec un diagnéstico defintive (144— jst) |'Se debe informer ai pactenta de los rages beneficios de la intowencidn quirtrgies y se deberd tomar una decision conjunta par parle de un eauipe re multidiseipinario, 15.3.4 En pacientes con presencia de bocio multinodular (BMN), ¢Cudl es ef manejo inicial? ‘Los pacientes con BMN deben ser evaluados de la misma manera que las pacientes on NT solitario, en donde ta historia clinica y e1 examen fisico nos ayudaran a identificar sintomatologla compresiva: tos- disfonia-distagia-disnea-dolor cervical, y caracteristicas de _malignidad: crecimiento lento pero pragresivo, NT de consistencia firme e irregular adherides a pianos profundes, adenomegalias cervicales. E! estudio al igual que en el NT Solitario, $8 iniciaré con hormonas tiroideas y ecografla de tiroides como mélodo de imagen de eleccion (3,63 54) Csr erry er caer recomendacion El riesgo de malignidad en ol BMN es igual que en los nédulos soltaras y par tants estos pacientes deboh iene Ja misma valoracion clinica ‘ecogrsica, en donde se deben identificar los NT més representatives para = 2b / Rs indieacién do PAAF (148, 146) 18.3.8 En pacientes con NT benigno {Cudl es el ro! def tratamiento con levotiroxina? El tratamiento con levetiroxing = dosis supresoras, tiene un efecte moderada sobre la reduccion del tamafio del NT y podria prevenir {a aparicion de nuevos nédulos en zonas con déficit de yodo. Sin embargo, cuando se realiza ef seguimiente a largo plazo no hay00081-2019 una reduccion significativa del volumen y al suspander el tratamiento hay un rapide recrecimiento (180) Las diferentes revisiones sistematicas han demostrado que los tiesgos superan los beneficios, con un aumenta de los efectos colaterales como resultado dal hipertiidismo subclinico, entre ellos: riesgo de fibniaci¢n auricular, incremento de arritmias supraventriculares, inerementa de la masa del ventriculo izquierdo, disminucion de la tolerancia al ejercicio fisico, y disminucidn de la densidad mineral dsea, con un incremento en la lasa de fracturas vertebrates y no vertebrales.(151—154) EI tratamiento con Jevotiroxina como tratamiento hormonal sustitutivo, solo debe reservarse pata aquellos pacientes que en la evaluacion inicial de la funcién tircidea, tengan asociedo un hipotiraidismo primario clinica 0 un hipotiroidismo prmario subclinico cautoinmune.(155) rr r grade de ee Dads que los riesgos fuperan los beneficios, no sé recommenda tratamiente con levatiroxina: para ef manepp del NT benigno. (161,153) 15.4 Tratamiento quirtirgico del CDT 15.4.1 En pacientes con diagnéstico de CDT, ¢Qué evaluaciones preaperatorias se deben realizar? La estadificacin preoperatoria se basa en la valoracién clinica, ultrasonide (US), endoscopia, otras métodos de imagen y PAAF, que tienen pot objeto(3 84): = Definir el tamano y ubicacion del tumor, relacidn capsular y extensién extratiroides - Detectar multifocaiidad o bilateralidad, — Investigar el compromise ganalionar na identificado en la exploracién fisica ~ Caracterizar los ganglios cervicales para indicacion de citologia. ~ Definir el compromiso de estructuras adyacentes (nervia laringeo recurrente, traquea, eséfago, columna y vasos). - Investigar metastasis a distancia a) Ultrasonido El US cervical es el principal método de imagen para valorar la extension de la enfermedad y debe incluir la tirokdes y los compartimentos central y laterales (156) Es mas utii que la tomografia computarizada (TC), predice mejor la multifocalidad, bilateralidad y metastasis ganglionares laterales (lI ¢ V). Ademas identifica adenapatias metastasicas clinicamente ocullas en 20-33% de casos, alterando la extension de la scirugia entre 33-39% (157) La utilidad predictiva y la sensibllidad del estadio del tumor primario y ganglionar es veriable, tiene limitaciones en definir la infitracion a estructuras: adyacentes y deteccion de metastasis ganglicnar central (Vi y Vil), Ademas le exactitud se relaciona con la experticia del operador, calidad del equipo y estandarizacion del procedimiento.(158,159) 3000081-2019 b) Tomografia computarizada con contraste Es més Ut) para delimitar la invasion a laringe, traquea, esétago, vases. misculos, extension axtraganglionar, retrofaringea, paratiaqueal, retrotraqueal retroclavicular Subestemmal. La TC de trax permite definir el limite inferior de la extensién tumoral retroesternal, el grado de compromisa de las estrucluras del mediastino y I presencia de Metastasis pulmonares, hallazgos que influirian en al plan quirdrgice -acceso tordcica, fesecciones compuestas y adyuvancia.(159) Para doteciar ganglios centrales la Sensibilidad y especificidad es de 50-67% y 76-91% respectivamente: mientras que, para gangtios de! compartimento lateral, ia Sensibilidad es de 59-82% y especificidad de 71- 100%, La combinacion de US y TC puede mejorar el descubrimiente de enfermedad genglionar central.(160) El contrasts yotads de la TC no interfiere con el rastrea © tratamiento con “| luego de las 4-8 semanas de realizedo ol estudia, (161) La infiltracion local se asccia a {umores grandes, de crecimiento rapido, fijo a estructuras adyacentes, prayeccién retroestemal e intratoracica, adenopatias vcluminosas, disfonia, ronquera con paresia 0 paralisis cordal, disfagia u odinofagia progresiva, tos, disnea, hemoptisis 0 estridor @ imagenes de US. can sospecha da invasion extratiroidea,(159} ¢) Resonancia magnética nuclear (RM) Tiene una baja sensiblidad para detectar metastasis ganglonares.cervicales, no aporta mas datos que la TC en la valoracién de invasién tumoral local y representa mayor costo.(162) d) Tomografia por emision de positrones (PET-CT con " F-FDG) No susle aportar mas datos que los otres estudios de imagen preoperatorios (US, TC), Puede ser considerada en CDT de alto tiesgo con sospecha de enfermedad diseminada no establecida por otros métodas de imagen.( 183) ¢) Puncién aspiracién con aguja fina guiada por ultrasonido de ganglios cervicales Las alteraciones producidas por la presencia de cdlvlas neopldsicas en los ganghos, afectan el hilio, la forma, la estructura intema y la vascularizacion, Por medio del US de alta resolucion estas alteraciones pueden ser identificadas en ganglios muy pequefios (Gtwm), que_anticipan la realizaciin de PAAFIUS para confirmar o descartar Metastasis.(164) Ei carcinoma papilar sucle presentay metéstasis ganglionares cervicales en compartimiento central en el 20-50% de ies pacientes e incluso cuando el tumor primatio 5 pequefio & intratiraideo.(185) La PAAFJUS de metastasis ganglionar por CDT tiene una sensibilidad de 73-86% y especificidad de 100%, Es mas probable que los ganglias maiignos se localicen en los nivelas Ill, y VI, aunque para el CPT que surge en el vérlice de fa tiroides, fa ubicacion mas frecuente de metastasis es en los niveles Il (34,4%) y_ Ill (96.6%). (166) La PAAF/US ‘es mas itil cuando se realiza en ganglios con una @ mas caracteristicas ecosonograficas ‘Ssospechosas de metastasis (158) (ver tabla 3)00081-2019 En ef CDT es importante la estatificacion para establecer el prondstice y definir el tratamiento quirurgico y ‘I. La eliminacién de la tiroides junto con el tumor primario y 1s enfermedad regionel (nédulos linféticas) es transcendental com tratamiento inicial incluso en los pacientes con metéstasis distantes.(165) ‘Tabla 3, Caracteristicas ecascnegrdficas (USIDoppler) de ganglios linfatices predicivas de malignidad en CDT 190 33-60, S1100 30-66 6793-31-70 Microcalcificaciones ‘Aspecto quistica leridad pentérica Tabla 4, Estratificacion ecosonografica de riesgo de malignidad de los ganglios cervicales. en CDT Forma ovolde, hie normal, VascularizaciOn hifar'o ausente, didmieto ‘normal (<8.10mm) 6 érecimianto longitudinal, borde regular y ninguna Chir acy earectaristica sospechosa. (eCaan eo) Ausencia de hilia y al menos uno de los siguientes signos: forma SEER SIN) redonde, incramento da la vascularizacién ooniral y aumento det sje ‘corto (diametra minima) incrementado 28mm en nivel Il y 25mm en fos riveles ill y IV. ‘Si akota una 0. mde coins siguirtan _coraciensteas: mictocalciicsciones, areas quisticas, hipervascularizacion periférica 0 difusa, telido hiperscoics de apanencia similar a [a tiroides, "Tomnge de: Lecrfarit Let at 2012.(788) ees f) Tiroglobulina (Tg) en el liquido de lavado de fa puncion aguja fina. La presencia de Tg en él liquide de lavado de un tejide obtenide por PAF (To-PAAF) que no sea de la glandula tiroides confirma la presencia de metéstasis, persistencla o recurrencia El metodo ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad.(167) Es uti cuando el ganglio tiene componente quistico, aspecto ecosanogréfico indeterminado o de baja sospecha y ante una citologia discordante con US.(188) Existen lmitaciones debido a la variabilidad en la estandarizacién de los niveles corte de medicién de la Tg-PAAF (> 1 ngim\), por la influencia de los anticuerpos Anti-Tg y en ganglios del compartimenta ‘cantral cuando fa glandula tircidea est presente (189) g) Laringoscoy Debido a la estrecha relacién snatémica de la glandula tiroides con los nervios laringeos: recurrentes (NLR), las alteraciones de la voz son un signo indirecto de una posible invasion tumoral del nervio o de una lesién quiriegica del mismo.(170-172) La paralisis del NLR. por invasién local del COT, ocurre enire el 6 y 10%, La disfuncién cordal por su parte, puede manifestarse sin cambios de la voz y la sensibilidad del cambio 200081-2019 de voz como predictor de pardlisis cordal varia dal 33 al 68%4.(173) Sola en ! 28-30% cnexisten cambios en la voz.(174) En pacientes con CDT invasor y funcién cardal normal, se ha verificade durante la citugia, compromiso del NLR en 54%, La disfuncion del NLR Buade suceder por extension extrativoidea, o constitu secuslas 6 cinugia previa en Guello © torax superior, esta debe sospecharse en presencia de cambios subjetives U objetives de la vez, signos y sintomas de extension ¢ infitracion lacal, {compromiso respiratorio, disfagia), en tumores voluminosos, fijos 3 laringe 6 traquea, adenopatia cervical voluminosa extensa a lo largo del trayecta de! NLR a nervio vago, extensién Posterior y/o infilracion tragueo-esofagica.(170,175) La evaluacién de la vaz y la laringe mediante laringoscopia puede llevar a identificar la pardlisis © paresia de les cuerdas yoceles, la misma que proporciona evidencia de presunta malignidad tirokdea invasive, La impertancia radica en la planificacien del alcanee Quirirgico, manejo perioperatono de ia via aérea ademas se debe tomar en cuenta que una lesion bilateral del NLR ocasiona obstruccion de la via aérea con necesidad de traqueostomia.(172,173,176-178) h) Endoscopia laringo-traqueal ylo eséfage La endoscopia es util para valotar a estensibn de la invasion, en especial intraluminal de la via aérea o digestiva y planificar el tratamiento quirirgico,(178) Aproximadamente ef 10-15% del cancer de troides presenta invasion a éstructuras adyacentes, siendo las mas frecuentemente implicadas. misculos infrahioideos (63%), NLR (47%), tréquea (30%), esdfago (21%) y laringe (12%), ta mayoria suelen ser ‘superficiales y en menos del 1% infiltran la mucosa(171 173) La invasion debe Sospecharse ante sintomas respiratorios (estridor, aspiracian, hemoptisis. ronquera disnea, tos), disfagia progresiva, o hallazgos de estudios de imagen (3) ney Piero) ado. focussed ory | Se secomienda ef US preopersiono de cuello coma metodo de elsoeion para valorar localzacion, tama tumoral, multfocalidad, ‘enfermedad bilateral y ganalics linfaticas cervicales de las pacientes E:2bI RB que se someterén @ cirugia por diagndstico o sospecha de ‘malignidiad (458,160) Se recomiends TC simple y contrasiada de euelle come ‘complemento al US, en tumores grandes, adenopatias voluminosas: Ee: 2b/R:B © miltiples, enfermedad extensa. soapecha cliniea de invasion a ‘esirueturas centralss de cuelle © mediastio, lunar fjo, estrdor, isfonia, disfagia, tas, disnea, hemoatisis.(15S) ‘simple y contrastad: ‘térex se recomienda ante Ia presencia da tumores yoluminoses, infiliracién loca! evident, extensién E:2b/R:B [retigestemal, sospecha clinica olor torscicn, disnea. tos y _ hamaptists) 0 ragiolgica pulmenares: (159) Le RM se recomionda cuando existe costraindcacon para TC, a | cuando lo TC genera duda diagndstica y ta reslizackin Ge una RM E2IRe ! modificaria la conducta qu carla la condu iraica (162) =e La “FDG-PETATC no esta recomendada en foima rulinaria para ia E:2a/ RB ‘evaluation preoperatona (180.181)00081-72019 Se recomienda una PAAF guieda por uitrasanide de los ganglios jinfaticos con hallazgos ecogréficos indetermnadas © sospechosos (gerdida de hil, forma redonda, hiperecogenicidad, areas quisticas, Es tarRé | merocalcicaciones yvasculaizaciin pentic para contra le presencia de malignidad.(158) . EI médice debe evaluar la voz én todos los pacienies que se sometidos 2 crugia de tiides, coma parte dé su examen fisieo preoperatorio. Esto debe inclulr Ia deseripcién de pasibles cambios (bjetivos o subjetives) en la vor del paciente.(172, 178,182) ‘La laringostopia preoperataria debe realizarse en pacientes refieran cambios de la voz y presentan disfonia,(170, 179,182) Se recomienda realizar una larngoscopia, en pacientes con dlagnéstico preoperatorio de CDT, incluso's) la voz es normal, ante la sespecha de infitracién local extraiiroidea (dlsfags, edinofagia, sintomas respiratodos, hemoplisis, progresian rapida, tumor grande E:1b/R:B © fime, fie 2 la laringe © traquea) imagenes de extension ‘extraliroldea posterior o de inftracién traqueo-eaofagica © cuando 80 haya sometide a una cirugia cervical o tordcica superior previa, que expusiera a posibles lestones dol NLR o nervio vago (176—178,182) a ‘Se recomienda TC @ RM conjuntamente con US pera defini el grado E:1b/REA e infitracion de estructuras extraticoideas, especialmente dé | vis | aerodigestiva (159,182-185) [Se recomiendan estudics endoscdpicas laringo-traqueal vio esoldgico _flaringo-traqueo-loroscopie = y_—_esolagoscopia rospectwvamenta) cuando existan sintomas respiratonos (estridor, hemoptisis, ronquera disnea, tos} o distagia progresiva, en busca da invasion tumoral del tracia aerodigestiva (179) ye 15.4.2 En pacientes con categorias Ill, 'V, Vy VI de Bethesda, ¢Cual debe ser la extension de /a tiroidectomia? La cinugia en el cancer de tiroides tiene como objetivos(54, 186, 187): = Reseccién completa de! tumor primario, enfermedad extratircidea y de las metastasis ganglionares cervicales. - Facilitar el tratamiento ablativo con '*"| del remanente tiraides 9 adyuvante de fa enfermedad residual o metastasica - Proveer informacién necesaria para la estadificacién del riesge de recurrencia y mortalidad. - Determinar el tratamiento adyuvante y seguimiento. - Fayorecer ef seguimiento a largo plazo de recurrencia de la enfermedad con US y moritoreo con Tg sérica = Minimizar ia morbilidad quirirgica relacionada con fa extensidn de la cirugia y experiencia del cirujano, sin afectar la reseccién oncolégica dptima. = Diagnostico histapatolégica de lesiones indeterminadas Bethesda: Ill, IV, V. Las citugias para cancer de tiroides realizadas por cirujanos de alto volumen se asocian a luna menor morbilidad y mejor pronéstico. Se ha propuesto el concepto ‘cirujanos de alto volumen’ (100-0 mas cirugias por afio), por hallazgos de mejores indices prendsticos en 400081-2019 fecurrencia, morbilidad y costos en comparacién con cirujanos de volumen intermedia (10- 98 tiroidectomtas por afta) y baja volumen (< 10 tiroidectomias por afio), (188-191) Sin embarga, es importante mencionar que para la definicién de “cirujancs de alto ‘volumen’, la fuente provino de registros de egresos que no centrolaron la variable estadio de la enfermedad, fueron mezcladas enlermedades benignas, infamatonas y céncer, procedimientes limitados en sy mayor proparcién a tiroidectomias u otros de menor complejidad. Los datos conciemen solo 8 complicaciones y mortalidad a corte plaza (30 dias). El cardcter retrospective supone que ia frecuencia de complicaciones posteriores a los 30 dias no fue registrada. El umbral volumen-cirujano éstuvo basado en poblaciones: grandes coma en Estados Unidos y Asia, cuya base de datos viene de registros Racionsles citando 62 722 procedimientes. No fue contrastada la relacién entre las distintas variables de pronéstico y especialidades quirurgicas (cirujanos generales, otorrindlaringdlogos, cirujanos de cabeza y cuello 0 ciryjanos oncélogas) cuya formacién académica pudo haber influenclade en ios resultados, Variables no reportadas como ‘iryjano Joven que fueron posiblemente incluides como de alto velumen ¥ contrariamente ciryjanos. senior con funciones asistenciales y administrativas simulténeas fueron censideradas de bajo volumen, En consecuencia, para considerar esta definicién es necesano determinar el umbral nacional propia de volumen-ciryjano, usando el reporte de eventes adversos prospectivamente en la tiroidectomia y otras cirugias mas. complejas que se practican pars tratar el CDT en el pais. a) Terminelogia de la extension de la tiroldectomia Algunas desciipciones de los procedimientos quirirgicos han originada confusion y précticas inadecuadas Per to tanlo, es necesano sestandarizer las definiciones, Considerando que e! pracedimiento quirargico minimo debe ser ta lobelstmactomia (ver tabla 5); con el fin de: a) obtener desde el inicie una cirugia oncoldgica de la mitad de la glandula y b) en caso de complementacion de la tiroidectomia, realizaria en un area anatémica no intervenida, Tabla 5. Terminologia y definicién de la extensidn de la reseccién quiriitgica de la tiroides omnes Poet | Leboistmectomia (LB) Resacon del lobulo lateral, iso y lobule piramidal de | _— fa tiroides S [Teese total (TT) Extirpacian de “todo el telco twowdeo visible” ambos i _lébules tiroideos, istmo y lGbulo piramidal ‘Mowiticnde dei Paice P eT ar DOVE VGA)” Wieero de salud de Chile. 2045 ( b) Extension de ta tiroidectomia en citologia Bethesda Ill y IV La probabilidad de cancer en los nédulos Bethesda Ill y IV varia entre 5-18% y 15-30% Fespectivamente, ante lo cual se deben tomar en cuenta los hallazgos ecogréficos, antecedentes ciinicos del paciente, resultados de la repeticion del PAAF 0 test molecular anormal. La escisién quirdrgica en Bethesda IV favorece el diagnéstico histopatolégico definitive, Se recomienda como procedimiento quirurgico diagndstico minimo la LB.(100) La extension de la tiroidectomia (LB vs TT), dependerd del tamafio del nddulo, la presencia de enfermedad nodular bilateral, historia familiar de CDT, antecedentes de 3500081-2019 exposicidn a radiacién al cuelio, consenso del equipo mulidisciplinario y preferencia de} paciente. La realizacion del estudio transoperatorio por congelacién (ETO) en Bethesda Il puede ser util en el diagnéstico de cancer papilar y para defnir Ia extension de la Grugia, pero en Bethesda IV este tiene limitaciones en el dlagndstico diferencial entre carcinama folicular y nédulos hiperplasices «192, 193) c) Extensién de la tiroidectomia en citologia Bethesda V ‘Ante el significative riesgo de malignidad y principalmente de CPT.(60-75%) la cnugis ‘constituye @! procedimiento de eleccién y la extensién de la tiroidectomia (LB o TT) depende dé la estratificacién de los factores de riesgo de recurrencia, mortalidad y la presencia de enfermedad nodular bilateral,(100) Debido a que existe la posibilidad de entre 25 50% de benignidad, el ETO puede ser util para evitar una TT innecesaria, particularmente en presencia de enfermedad unilateral o NT Unico Bethesda V.(t82,193) Ante la presencia de varios nédulos en el parénquima tiroideo, la TT seria la mejor epeion quirurgica, debido a la posibilidad de enfermedad metacéntrica, con ol fin de evilar futuras reintervenciones por crecimienta de NT en el parénquima restante, (3,100) d) Extension de fa tiroidectomia en citologia Bethesda VI En esta categoria casi todos los NT son malignos (87-99%) y la extensién de la cirugia debe equilibrar los riesgos y beneficies, del tratamiento y seguiMiento a largo plazo (3,100) Datos previos tavorecian a la TT como procedimienta quirirgico inicial para todos los COT mayores de 1 cm, NO, MO, bas&ndose en una mejor sobrevida y menor reourrencia.(194) Sin embargo, el re-andlisis de los datos no demostré beneficio de la TT sobre le LB en pacientes seleccionados. de baja riesgo, ya que las pequefias diferencias encontradas. cn sobrevida recurrencia a favor de la TT no consideraron variables como el diémetro tumoral, extension extratiroidea, reseccion incompleta y otras comorbilidades que pudieron haber influido en el pronéstico (195) Le muttifocalidad, el uso rutinario de la ablacién can "ly la Tg como marcadar en el sequimiento fuercn argumentos a favor del TT. No obstante, con una adecuada selecciGn de pacientes para LB, las recurrencias locales no sobrepasan el 4% y la necesidad de complementar a TT es menor de 10%.(196,197) Estudios adicionales en pacientes con CDT adecuadamente seleccionades de bajo riesgo (T1-2, NO), sometidos a LB o TT no mostraron diferencias significatvas en supervivencia (196, 188-200) Actuaimente la LB es una alternativa viable para pacientes con CDT de bajo riego adecuadamente seleccionados: tumor Unico, 34 cm, sin histologia agresiva, extension extratiroidea o metastasis ganglionar, sin historia de cancer familiar de tiroides 0 radiacién La TT es necesaria si la estrategia incluye '"'l, por fo tanto, s6 indica si el COT es >4 cm, si hay franca extensién extratiroldea, metastasis ganglionares o distantes. Para os tumores entre 1 y 4 cm-de diametro, la TT debe realizarse considerande: la edad avanzada (> 55 afos).(41) nédulos tiroideos contralaterales, antecedentes familiares de primer grado con CDT e historia personal de exposicin a radiacion en la cabeza y el cuelio (3) 3600081-2019 La LB permite preservar ja funcién tiroidea, evita e tiesgo de hipoparatircidismo y minimiza la tesion de los NLR, incluso los resultados. sugieren la necesidad de sopesar el felative nesgo beneficio de la TT frente a la LB, aun cuando la Cirugia fuera realizada por cinijanos expertos y considerar la necasidad de referencia de los pacientes con enfermedad mas extensa ¢ invasiva a cirvjanos con experiencia en el manejo del cancer de tircides avanzado. (3.187.188, 201) 2) Tiroidectomia en el GOT post-lobeistmectomia diagnéstica Los carcinomas foliculares no sa pueden distinguir de un adenoma folicular basado en Caracteristicas citolégicas, ecogréficas 0 clinicas, el resultada de malignidad se obliene Por estudio histopatolégico definitivo después de una LB con finalidad diagnéstica, (202) La LB puede ser suficiente para el carcinoma folicular minimamente invasive ya que este registra bajas tasas de mortalidad, recidivas y metastasis a distancia (203,204) E carcinoma folicular amplamente invasivo (CFAI) suele presenlarse en mayores de 45 afios, con invasién extratiroides, mayor tamafio, metastasis ganglionar y a distancia, y mayor morialidad (30-50%).(205) EI carcinoma folicular variante oncecitica (células de Hurthie), es mas. agresive, con frecuencia refractario al '*'| y con mayor riesgo de recidiva y_ metéstasis.(206) La adecuada seleccin de pacientes para complementar [a tinwidectomia se relaciona con una mortilidad quinrgica aceptable,(207) 6s. asi, que la complementacién tardia (> 90 dias) esta asociada can una baja tasa de complicaciones postoperatorias (208) Ors cco Cee four En cirugias para cancer de tircides reslizadas por cirvjanos de ato volumen. l& marbilided es manor y el prondstico: es mejor. Por este, $2 E:2erR:c fecomienda que Ie ciugla sea realizada por crujanos expertos. (188— 191} ‘Se recomienda cinugia en NT Bethesda ill si la repsticion de la PAAF/US no es concluyente y las carscteristicas clinicas 0 ecograficas Bitar Rs sugieren malignidad, y en Bethesda |V se recomienda ia cirugia en todos fos cas0s.(100) Se Tecomienda LB como proced irsigieo minima’ y para | Hlagnéstico histopatologico definitive en nédulos Bethesda Il y IV = 4am, intratiroideo, sin enfermedad nodular contralateral, sin historia familiar ‘de COT © exposicién a radiacion cervical (100,209) segin discusién con el equipo muliidistiplinarie y preferencia del paciente. En Bethesda lil 0 IV, la TT debe ser realizada ante cuakwuiera de las Siguiemtes caracteristicas: un nédulo >4.em, enfermedad noduiar bilateral, antécedente de exposicidn a radiacién cerves! on la niNez 0 je COT familar a preferencia del paciente (100) came option quiniigics para lesiones ‘multinodulares con resultado Bethesds Il. IV, Vy Vi independiente del Ethie a tamatie de! nddule puncionade (210) Se recomienda cirugia én Bethesda V y la exieneibn de la tioidactomla (LB 0 TT) depende de fa estratficacién de los lactones de riesgo de recurrencia y mortalidad Ei ETO puede ger uti para evitar una TT E:2b/R:B Jnnecesaria, particularmente en presencia de enfermedad unilateral o00081-2019 nédulo tinios.(100,211) (Se retomienda @ TT en caneer de tircides >4cm o < 4em con | exdensidn extratroidea (74), metastasis gangtionares (N1}, metastasis | eistantes (M11), multifocal, bilateral, carcinema tiroidae familar, historia E28 | ee ra cabeza ocuelo (212) et Enc fe0 de 1a 4cm, uniocal, inlratiroideo, sin metastasis gangtonares (NO) ni a distancia {MO}, sin hstonia familar de COT ¢ E:ta/ Sniecedentes de radiadn a cust, Ia LB o TT puede realizarse considerando la decisién de! equipo muttidisciptinario, experiencia del irujano y preferencias del paciente.(2 12) 2 an "Se recomienda la referencia de los paciesies con enfomedad extensa |e invasive a cirujanos experios en ©| manejo del céncer de troides E: 2b /R: & i ado.(188) a = Se recomenda complementar la fraidectom’s tuega de LB diagnéstica, ‘si existen factores de riesgo asociados como: enfermedad residual en fl iSbula temanente (margenes posiivos o enfermedad muttifocal), extension extratiroidea franca, variantes histoldgicas de mal prondstico {celules altas, esclerosante difuso, célvlas cokmnares, pairn sblido, E:2b/ RB folicular difuso), pobre diferenciacién, invasion linfovasculer, Hurthie, tumer = dem, metastasis ganglionar o metastasis @ distancia, antecedente de radiacidn en cabeza y cuello, histori tamilar de COT, enfermedad nodule contralateral (204) ean or ja lroidectomiia Wego de LB diagnbalica en tumores antie 14 em, Unico, iniratiroideo, minimamente invasivo, sin faciores de riesgo, podria realzarse luego de un anaiisis critico E: 2b/R:B ‘selectivo tomando en cuenta el estada de! NLR, edad, comorbilidad y perliio del cirujano,(188,198-200) 15.4.3 En pacientes con CDT zCual es el riesgo beneficio de realizar el vaciamiento ganglionar central terapéutico? El compromise de los ganglios regionales es comin en CPT y en carcinoma de células de Horthie, no asi cuando se trata del CFT, En los pacientes con CPT, el 35% tienen metastasis linféticas clinicamente evidentes (MLc) y entre 53° y 89% micrometastasis (mML) (213) La incidencia y el neimero de metastasis ganglionares tienen relacién -entré otros- con la medida del tumor primario, pues, las metastasis a la zona eentral suceden entre 33 38.3% de los tumores iguales @ menores de tcm y se incrementan a 63,8 100% en los tumores mayores de 2 crn.(214~216) La mayoria de los estudios han mostrado una asociacion entre ML y la mayor frecuencia de recurrencia ganglionar. asi como, un mayor riesgo de muerte (46%) en pacientes mayores de45 afos de edad.(217,216) De manera similar, mas de 5 .ganglios metastasices, fa invasion genglionar extracapsular o conglomerado ganglionar mayor de Sem, incrementan el riesgo de recurrencia (20-30 %).(219) rr one ior "Se recomends le li | ingjor suoervivencia y reduce el leaga nectomia terapéutlca, porque favorece: cia (220) 3800081-2019 Un ganglio positive para metistasis, detectado clinicamente advierte 21 compromisa de otros grupos ganglionares. Por esto se recomienda ‘que las MLc sean extipadas por media de disecciones lerapéuticas =: 1 / RA erientadas al compartimiente central (221,222) ‘15.4.4 En pacientes con CDT, ¢Cual es el riesgo beneficio de realizar el vaclamiento ganglionar central profilactico (VCp)? En el paciente con CPT, sin gangfios detectables en el preoperatorio, ya sea por examen fisico, imagen a durante 1a cirugia, segin el TNM -cNO- el Indice de recurrencia varia entre 0% y 9%, Con una mediana de 2%. Las micrometastasis (<0,2 cm), o metastasis a 25 ganglios subcantimetricos (0.2 ¢m y 1 cm) se asocian con un bajo riesgo de Tecurrencia <5%.(219) Se ha considerade al hallazgo de la mutacion BRAF como un Predictor de micrometastasts al compartimento central, de tal manera que se indicaria el Vaciamiento profilactico, sin embargo, reportes de series dé casas no han demostrado superioridad a otros predictores como el tamaiio tumorsl o el sexa masculine inerementando ademas los.costos.(223-225) El examen fisico, la imagen, ls determinacion BRAF o la valoracion transoperatoria, no son eficaces para determinar la presencia de gangiios de poco volumen o micrometastasis, especialmente en el compartimento central (226-228) Dada la alta probabilidad de metastasis ocultas en el compartimento central, la necestdad de lograr una estadificacién real y la poca eficacia de la valoracion pre y trans-operatoria, ‘algunos estudiosos han preconizade la realizacion del Cp en los casos de CPT cNO. El impacto del Vp se reflejaria en una estadificacian TNM veraz; disminucién de los niveles de Tg posquirlrgica, con ello un mejor discemimiento de ia adyuvancia con '"l y mejores Indices prondstices. de sabrevida sin desmedro de la calidad de vida por morbilidades inherentes a la cirugia.(22-231) No obstante, los resultadas de estos studios han sida qisimiles y ademas con bajo nivel de evidencia o bajo poder ‘estadistico (232) ‘Los metaandlisis de estudios retrospectivos y un ensaya prospective aleatorizads en 181 pacientes (233) han permitide obtener conclusiones conflictivas, con tendencia a disminuir la recurrencia lacel, pero, a expensas de un incremento de la merbilidad, especialmente hipoparatioidismo temporal @ definitive y pardlisis temporal del nervio laringeo recurrente.(213.231,234-239) Nose recamienda ef VCp de ruting, 65 necesario valorar e! riesgo beneficia. EL VCp podria disminuir la recurrencia local, no obstante, increments la morbiidad en especial hipoparatiroldisme temporal o efintivo, asi como, dsfuncién temporal o definitva de! nero latingeo | fecumente:{213,234,238, 239) eee lit ss Se recomicnda 1s diseccién profilictice del comparimento central del ‘cuetio (ipsilateral 6 bilateral) en pacientes con CPT sin evidencis clinica de Eaasrc ganglos comprometides (eNO), cuyo tumor pmana correspenda 9 T3 6 Ta (240)00081-2019 18.4.5 zCudles son las indicaciones y extensién de! vaciamiento ganglionar lateral? La terminclogla y clasificacion mas utliizada en la diseccién ganglionar cervical por cancer Ge tiraides, divide e! cuello en siete niveles ganglionares que se enumeran en cifras romanas, ef cuello lateral inctuye los niveles del | ~ V de los cuales el | Il, y V se dividen fan dos subniveles que se designan con jas letras A o B. El compartimento anterior “central” se designa como nivel Vi y la regién entre la escotadura supra ‘esternal @ innominada el nivel Vil o mediastino antero superior hasta donde se extiende la cadena genglioner paratraqueal (ver anexo 6). En la cirugia se debe identificar los limites y estructuras importantes. contenidas en cada nive! ganglionar, como también establecer y registra Ia extensién de la diseccion (241,242) (Ver anexos 7 y 6) Las metastasis ganglionares en el cancer CPT son frecuentes, entre ef 30 y 60% son ‘ooultas, de estas, el 80% son micrometastasis que son identificadas en disecciones profildcticas -cuyo valor prondstico es cuestionada- Entre el 20 y 30% suslen ser Mmacrometastasis subcentimétricas, que suelen ser detectadas mediante estudios de imagen y eitologia (US/PAAF). Contraniamente, la incidencia de metastasis ganglionares palpables es baja.(243) Las metastasis clinicamente significativas se relacionan con un mayor riesgo de recurrencia loco reginal o a distancia, con desmedro de la supervivencia, El ndmero de metastasis ganglionares (>5), didmetro > 3 cm y la extension extraganglionar tienen alto riesge de recurrencia (219) Son factores de nesgo para metastasis ganglionar lateral (MGL): la invasion extratircides extensa, tumores >4 cm y metastasis a ganglios nivel VI. La tasa de metastasis ganglionares ccultas en el compartimenta central es mayor (86.8%) que en el lateral (43.5%). Solo ef 8% de casos con MGL no se asocia a metéstasis en el rivel Vi (238,244,245) La prevalencia MGL varia del 21-29%, suelen comprometer multiples ganglios (84-62%), afectar predominantemente los niveles iil, IV'y lla y Vb, rara vez se compromete el nivel | (64%) y puede presentarse cusndo existe MGL extensa.(246,247) La diseccién cervical lateral terapéutica de las metastasis. ganglianares clinicamer significativas reduce la tasa de recurrencia y mejora la supervivencia Algunos estudios han cuestionado la necesidad de extender la diseccion a los subniveles lib y/o Va, al no haberse definido el beneficio oncoldgico, baja frecuencia de metastasis y mayor morbildad quirurgica, incluso cuando hay sospecha clinica, imagen 0 intraoperatorias: de MGL(248,249) En una revisién sistematica de Eskander A. y colaboradores.(35) se determina la frecuencia de MGL sagan los niveles: 1 (77%), IV (68%), lla (533%), Vb (21.5%) y low menos comprometidos el lib (155%) y Va (8%). La evidencia disponible aun es insuficiente para establecer la indicacién a favor o en contra de la diseccién de los ‘subniveles Ib y Va. Rara vez, fa vena yuguiar intema (VYH), él mudsculc ‘esternocieidomastoidea (ECM) y/o el nervio espinal accescrio (NEA) requieren ser resecados por infitracion tumoral, La clara identificacién de estructuras nervios, vases ducto tordcico, delicada diseccion y meticulosa hemostasia, realizada por cirujanos expertos minimiza fa morbilidad quirurgica.(250)00081-2019 Nivel do evidencia y an sue eC Se recomienda la diseccién terapéutica compartimental de ios ganghos Isterales del cuello en pacientes con metastasis ganglionares clinicamente evidentes (imagen, examen fi5ics) y E:2a/R:B Sonlitmadas por citologia o biopsia (35), 2 Se recomienda como disecesin cervical adecuada la resecciin de los niveles ila, tb. If, IM'y Vb, Le diseccién de los niveles |y va debe sar E:2alR:8 hnecha sélo en caso de sospecha y evidancia de compromisa de 108 rivales (35) Bes ath ae pacientes con COT y metastasis al compartimento lateral -con tiroides intacta. Fecomiends qué durante la tiroidectomia total la E:2aiR: 8 remocion de leg gangios laterales sea exiendida al compartimento contral(216) = ‘Se recomiends que ls diseceién lateral de cuella sea realizada por E:2c/R: 8 Ciujanos expertos y en centros de referencia (250) 15.4.6 En cirugia de CDT, 2Cudl es la utilided de! estudio transoperatorio por congelacién (ETO)? EI ETO, es una consulta al médico Patélogo con Ia finalidad de obtener un diagnéstica gportuno, @ la vez qué, el resultado afecta Ia extensién de la cirugia. La PAAF y su Categorizacién citolégica, -sistema de Bethesda ha permitido segiin el riesgo de céncer predecir cuales nédulos deberén ser extirpados, No obstante. de a eficacia global demostrada se advierte en la categeria de “indeterminado” (ll IV y V) une limitacién tanta ven la confirmacion de céncar como en la definicién de la extension de la cirugia implicanéo @n algunos casos sub-tratamientas 9 sobre —tratamientos, situacion importante en la actualidad cuando se aplican las recomendaciones en la que se estratifica a los nédulos en < tom, 14 om y> 4 em (3) Los studios ai respecto y que se citan a parir de la implementacién del sistema de Bethesda, han revelado datos variables que dependen de la poblacién, lugar de la investigacion y ta categoria de Bethesda (251,252) En las lesiones Bethesda lil y V se ha demostrado mejaria de la seguridad diagndstica, modificando la extensién de la cirugia en un sole acte quirirgico.(192.253-255) Los datos de eficacia han sefialado que el ETO goza de altos valores de especificidad y valor predictive positivo, pero, con maderados valores de sensibilidad y valor predictivo negativo, esto uttimo coloca difict la decisi¢n ante un resultado Negative para malignidad durante e| ETO,(255) En lesiones Bethesda V, hay consenso que el ETO no oftace utitidad alguna, ni altera la extension de la cirugia, puesto que, la confirmacion de cancer en una lesién folicular 0 sospechosa de lesion folicular o de Hurthle, sdlo es posible en cortes definitives de parafina (257) Cr ory Coed eed foci ca) El abjetivo del ETO es ayudar a determinar la extension de la cirugis. La. realzaciOn debe ser selectiva, conforme con los resuttades de citologia. E: 2b/ RB del sistema de Bethesda y en el contexte clinico. Se recomienda el ETO tn lociones Bethea Illy (182,263,264) we 8 f En lesiones Bethesda IV el ETO es poco util, no se recommenda ia E: 2b) RB realizacién, el contexto-clinico posee mayer utiidad,(257)00081-2019 45.47 yCual es la conducta 2 seguir frente al COT con extensién local extratiroidea? Extensién extratiroidea (EET) masiva significa que un tumor infiltra ya sea él teyido celular subcutaneo, laringe. raquea, estfago, nervios recurrentes, segun el TNM (T4a) o la fascia ‘prevertebral, cardtida o vasos del mediastino (T4b).(41) La invasion ocurre alrededor det 17% por extension directa del tumor primario. o de un ganglio paratraqueal metastasico (258) En CDT, la EET a organos come traquea y esdfage esta vinculada & mayor recurrencia a 10 afios, 26,9% vs 7.8% y a menor sobrevida total a partir de los 10 afios, 60% ve 90%, 0 a los 20 afas 88% vs 34% (259,260) La profundidad de la invasion infuye inversamente en ef prondstica.(261) La invasion a a laringe, tréques y es6fago debe ser clasificada como extraluminal cuando invade la pared de estos érganos pero Tespeta la mucosa, o intraluminal cuando rebasa is mucosa liegando al lumen (259) La eirugia constituye et tratamiento de eleccion en los COT estadio Téa y en casos muy escogides T4b por campramisa vascular, sin embargo, la dimensién de Ia misma es mativo de debate por los siguientes detalles: 1) crecimiento jento deste la superficie a la profundidad, 2) resistencia de la mucosa def tracto digestive a la invasion, 3) invasion laringea por via posterior hacia el espacio paraglotico 4) posibilidad de desdiferenciacion de un CDT 0 variantes histolagicas de mal pronéstico, 5) edad avanzada, 6) la posibilidad de que la enfermedad residual microscpica sea susceptible a tratamiento adyuvante o ‘centrariamente la enfermedad residual sea foco potencial de raactivacion. Come principio la reseccion incompleta ha sido asociada con peor prondstico en términos de sobrevida La tendencia es la cirugia radical -méngenes libres-sopesando las consecuentes morbilidades del pracedimiento, estado general del enfermo, experticia del médico y la calidad de vida (262-265) El grado de invasion al tract aerodigestivo puede ser estratificada segun Shin, McCafirey(264) 0 Dralle,(266) aunque no existen studios que comparen entre las tres clastficaciones, estas si ayudan a la Gecision quirirgica Tabla 6. Sistemas de clasificacién para estadiaje de la extensién extratiroidea e invasion de la via agrea en cancer de tiraides a [ERE Adherencia a la via aérea sin invasion macroscépica Invasion del pericondrio Ba Invasion macrascopiea que puede serresecada sin Iavasidn del cartilago ‘diseupeson mucosa ‘Invesign mactoscdpica que requiere disrupeion mucasa Compromiso de la para resecar. no hay invasion intraluminal submucosa Iwasin macroscdpics intraluminal Invasién intraluminal Fuente: Nuce | 2018 (264) Las resecciones pueden’ser transmurales tales como: reseccién én ventana, reseccion en manga y evisceracién cervical; 0 no tansmurales como la rasura 0 reseccién extramucosa, La morbilidad por resecciones transmurales sucede en #! 38%. mientras que. en jas no transmurales en el 25%, En el estudio de Gaissert y oo) (267) la reseccion iransmural temprana de la via aérea favorecié una mejor sobrevida tanta total come libre de enfermedad; mientras que en él trabajo de Kim JW y col,(268) la. concentracién elevada de Tg estimulada post ablacién fue el factor de riesgo determinante de peor sabrevida libre de enfermedad y total, previa la aplicacién de un protocols en el que se Considero invasion superticial, invasién prafunda, resecciones no transmural y transmural, a00081-2019 maigenes libres, adyuvancia con \""ly radictetapia (IMRT) en cases de tumor residual macroscépico, La sobrevida tanto libre de enfermedad come total son similares, ya sea con resecciones RO, R16 R2. parte del protecolo fue adyuvancia cen | "°'- radioterapia extema y hormonoterapia supresora (269) E1 compromiso del nervia laringeo recurrente (NLR) es un factor de mal pronéstico en terminos de recurrencia o sobrevida.(270) El tratamiento del NLR invadido por tumor, se apoya de manera similar a lo que sucede con la invasién del tracto aerodigestivo on trabajos retrospectivos y con un pequefio numero de pacientes- por lo qué él tratamiento es controvertido. La directriz es presenvar et nervio en atencion a: 1) el estado funcional Preoperatorio de la cuerda vocal, 2) ia invasion unilateral ¢ bilateral y 3) la agresividad histologica’ Un NLR invadide por tumor, pero con cuerda vocal ipsilateral funcional. tratado mediante técnica de rasura dejando minimo residuo tumoral no afecta el prondstico, a la vez que se mantiene la integridad neural y Is funcidn. Agui el papel de ta adyuvancia juega Un fol importante.(262,271) er ‘Ante la sospecha de invasion extratiroidea son necesarios los estudios endoscopicos y de imagen, para definit la éxiensién de la enfermedad yia ci En pres de exlensién extraliokdes so recomienda la mayor Feseccion tumoral posible con intencion radical, margenes libees -tesecciones transmurales y no. transmurales segin el caso- preservando la funcionalidad y optimizando los efectos terspdulicos de | nos addyuvantes posteriores (38,264,272) En fa invasién del NLR halleda duranie la crugia, con evidencla preoperatoria de funcionalidad adecuada de la cuerda voce! ipslateral se debe hacer todos los esfuerzos para preservario, no importa dejar [Un pequefio residue tumoral, aplicando la técnica de fasura La E:2bFR:B Teseccién dei NLR ests indicada cuando se ha documentado ia aralsis de la cuetda vocal 6 imposiblidad de aplicar la técnica de Fesuta, siempre y cuando se haya documentado la funcionslidad contralateral (262.271) i En atencion a ta calidad de vida, un NLR rodeado por tumor. pero, ia | sverda vocal contralateral esta con paresia o paralizada, el NLR deve E:ab/R:B Sef preservado, resecando el tumor por medio de técnica de Leneura tt 73) = 15.4.8 ¢Cudles son las particularidades en al manejo de! micracarcinama papilar de tiroides? En le década de los naventa se incluyo una nueva variante dentro det carcinoma papilar 1 microcarcinoma papilar dé tiroides (MCPT). La Organizacién Mundial de la Salud lo define como un tumor de s 10 milimetros de diametro. En la mayoria de los casos se presenta como un hallazgo incidental, detectada en estudios imagenolégicos o en los resultados anatomopatolégicos de piezas quirurgicas, ambos llevados a cabo por otra: indicacion diferente a esta patologla, por lo que se ha considerado ser de curso indolente Por atro lado, existe un pequefio porcentaje de pacientes en los cuales este tumor puede comportarse de forma agresiva, La incidencia del MCPT ha aumentado de manera a3q0081-2019 considerable en los ditimas 20 afos, principaimente por el mayor acceso a las técnicas diagnésticas tanto de imagen como de estudios snatomopatoldgicas, su tratamiento podria ser clinico 0 quirurgico y se lo puede realizar analizando individualmente a cada paciente.(273.274) EI MCPT tiene un prondstico excelente, con una mottalidad de menos del 1% incluso con presencia de metastasis a distancia. La vigilancia activa es una propuesta de tratamiento razonable para pacientes seleccionados de forma adecuads (275) Se define como vigilancia activa a la alternativa no quinurgica frente @ un MCPT a 12 meses).(118,308) En manos experimentadas el riesgo de hipoparatiroidisme pasquirurgico permanente tras una TT es < 1%, pero si se ‘combina con ei VC incrementa el riesgo del 3.6%. La reintervencién quirirgica puede Producir hipoparatiroidismo posquirurgica permanente en el 28.5% de los pacientes, «118,309) ‘Gabe mencionar que el tiempo de vida media de la paratchormona (PTH) es de 3-5 minutes, por esta razon la recomendacion cientifica es determinar PTH intraoperatoria 0 ‘en el postoperatonio inmediato para predecir el hipoparatiroidisme. pasquirurgico, En nuestro medio la determinacion de PTH intraoperatoria podria no ser factibie, por lo que ‘se debe realizar la monitorizacién clinica de signos de hipocaicemia y niveles de calcio, sin embargo con este solo método pademos identficar un hipoparatiroidismo posquirirgice tardio.(118)00081-2019 Tabla 9, Definiciones de hipoparatiroidisma “Temporal (transitorio) | Definido como hasta 12 meses de duracién después dela crugia cervical Clinica Hiperestesias subjetivas en las extremidades distales Entumecimiento perioral | hormigueo: Calambres nocturnos en las pisrnas: Signds de Chvoslek J Trousseau Bioquimica Hipocalcemia Calcio total < 8.6 mall, corregido a una alumina sérica de 4.0 ng/ml yo su equivalente an calcio ionien, Hipoparatiroidismo sénico “Agus pe Adaptoda da isch atm. 2018178) El especiro de signos y sintomas de hipacalcemia abarca desde parestesias leves haste el espasmo carpopedal (signo de Trousseau) y, en casos extremos laringoespasmo 9 eenvuisiones. La hipocalcemia aguda con sinfomatologla grave es una emergencia médica y requiere tratamiento inmediato con calcio endovenoso (es suficiente el uso de via periférica} (289,310) Se debe emplear gluconato de calcio al 10% (una ampolla con 10 mi de contiene 80 mg de caleio elemental) en dos pasos(310,311): ~ Primer paso: una o dos ampollas (90 — 180 mg) de gluconato de calcio diluidas en 50 mi de dextrosa al 5% para administrarse en 10 a 20 minutos (requiere bomba de infusién 0 microgotera}, Esta infusion puede repetirse cuentas dosis sean necesarias hasta revertir la sintoatologia. Es una forma rapida y eficaz para elevar el calcio sético, no obstante, su efecto puede ser de corta duracién, por lo que debe seguir el paso 2 — Segundo paso: de inmediato preparar una solucién con 10 ampollas de gluconate de calcio diluidas en 1000 ml de dextrosa al S%y administrar a una velocidad |nicia! de 50 mith (0 1-3 mg/kg/hora). Esta infusion lenta proporciona calcemias mas estables y debe titularse de acuerdo con el calcio en sangre. Los objetivos del tratamiento son controlar el cuadro clinico que motive ta consulta y llegar a niveles de calcio corregide > 8.0 mgidi 0 su equivaiente en calcio iénico. ‘Al iniciar el tratamiento de pacientes con hipocalcemia severe, es recomendable realizar un electrovardiograma de 12 derivaciones (con medicion del intervalo QT corregido). 5000081-2019 Debe mantenerse &! monitoreo cardiaco mientras continue al requermiento de reposicién fapida con bolos de gluconate de caicie (paso 1).(312) En cuanto el paciente se eneuentre apte para recibir medicacién via oral, debe aportarse calcio y calcitriol de forma Individualizada (299,311,313) ess Bou ay Cee eee Se recomienda identiicar ios factores de riesgo prequiritgicos que | pudleran favorecer I. aparicion del hipoparatircigismo posquiniigico: ef VE (incrementa ei riesgo entre el 1-15%), los trastornos preoperalorios del metsbolism del calcio y vitamins D (sobre todo aquellos pacientes gue tienen problemas de absorcién como los que $8 dan en ia cirugia Darittrica), las enfermedades inflamatorias y autcinmunes de fa glandula twoides, ©| embarazo, la lactancia y el détict de vitamina D.(314-318} Se tecomienda a profiaxis prequirogica para lot pacientes con factores di riesgo, con la. suplementacion de calcio carbanato de 500-1500ma/dia E:2b RB. y se deberd considerar la. suplementacion prequirirgica con calcitriol en los casos de hipoparatvondismos extremos (319 320} Por ia alta incidencia de Ripaparatircidismo poaquirdigico se recomienda '2 suplementacion pesquinirgica de calcio para todos les pacientes (1-29r de calcio elemental via oral con las comidas: caleio carbonato 40% calcio siomental), Para los pacientes que estdn bajo tratamiento con inhipidores E:2a/R:B de Ie bomba de protones o en pacientes ancianos s8 recomienda iniciar ‘el tratamiento con citraio de gaicio (21% calcio elemental), ya que no ‘equiere un medio Bcido para su absorcién (321,322) | Silos niveles de calcio total se mantienan eslables pero por debelo de Tmgidi a su equivalente en calcio i6nico, se recommenda afadir ealcitnel Este/RiA Smeg, 6s veces al dia. (vilamina D activa que aumenta Ia abeercién el calcio en el tracio gastrointestinal) (323) ie En los pacientes resistentes al tratamionta previemenie recamendado, hay que sospechar hipomagnesemia asociada, para lo cual se ERB Tocomvensa su dosificacion y suplementaciin (324) luego del alta “hospialeria. e! pacente deberd ser menitorizade smbulatoriamente para reconocer sl hipoparatiraldisme posduirurgice ¥ trensitonio.o permanente y en funcidn de ello aluster dosis de calcio yio caiciirol, ya que estes pacientes tienen dificultad en ef manejo y alta morbilidad. 15.5.3 ¢Qué pardmetros debe inciuir él informe histopatolégico del CDT? Varios sistemas dé éstadificacion de grupas de riesgo en pacientes con cancer de tirsides estan reportados en la literatura y han sido estudiades para este Propésito, entre los mas importantes se encuentran el de la Organizacién Europea de Investigacin y Tratamiento del Cancer (EORTC por sus siglas en inglés), que establece una escala en funci6n de la edad, sexo, tipa de tumor, extensién extratiroidea y metastasis a distancia; el sistema de la Universidad de Chicago (CIASS por sus siglas en inglés), el sistema de la Clinica Mayo (MACIS por sus sigias en inglés) enfocade en metastasis a distanci edad, reseccién completa, margenes, invasion local y tamafio), el sistema de fa Universidad del estado de Ohio (OSU por sus siglas en inglés), el sistema GAMES (por sus sigias en inglés), el st00081-2019 sistema de estudio cooperative nacional sobre el tratamiento del cancer de tiroides {NTCTCS por sus sigias en inglés), el sistema de la Universidad de Alabama (UAB&MDA por sus siglas en inglés) el Sistema del Comité Americano del Cancer y la Unién Internacional contra el Cancer (AICC/UICC por sus siglas en inglés), entre otros. (325,326) Una revision sistematica narraiva mostra que tes sistemas de ‘lasificacion de riesgo proporcionaban dates significatives para proporcién de variacién en ‘Gitiempo de supervivencia explicado: Sistema AJCCIWICC, MACIS, EORTC. (327) Los parametras para describir que hellazgos son relevantes en el informe histopatolégice de una tiroidectomia per CDT, se sustentan en la comprensién de la correlacion dinico patolégica cimentada en un anlisis multidiscipinario de la descripcion #e los factores pronésticos reportados en sistemas como el de la AJCCWUICC, MACIS, EORTC. El Colegio Americano de Palslogos propone el protocolo para la examinacion de especimenes de pacientes con carcinoma de glandula tiroides documenta basado en ls octava edicion del Sistema AJCCIVICC, (326,228) el protocolo consta de varios parémetros que deben ser incliidos en un informe histopstalégico para una posterior estratificacion de riesgo. (Ver anexo 11) Ser Pee Pomel ry Se recomienda utlizar el protocols para la examinacién y teporie de especimenes de pacientes con carcinorha de glandula tiraides propuesio pore! Colegio Americano de Patslogos debido a que esta sustentade en | el sistema de estratiicacién de riesgo AJCCIUICG que aporta datos significativos para proporcion de variacion en el tiempo de supervivencia: | explicada. (326,328) te RB 15.54 En pacientes con diagnéstico de CDT sometidos a cirugla, gEn qué momento se debe iniciar el tratamiento con levotiroxina? El inicio del reemplazo hormonal con levotiroxina debe iniciarse en el postoperatorio inmediato, en cuanto el paciente tolere via oral, independientemente de que el paciente vaya 0 no.a recibir '*| que se definiré con el informe histopatoldgico. De esta manera se evitard la vulnerabilidad clinica de la condicion del hipotiroidismo, ademas de evitar el! efecto tréfice de la TSH sobre el crecimiento tumoral. Esta recomendacién tiene gran impartancia en nuestro medio por las dificultades logisticas para la administracién del yodo radisactive.(155,329) Cree ours Po ‘Se debera iniciar el tratamiento con levotiroxina en el posoperaterio inmedisto, en cuanto el peciente tolere vie oral. ~ En pacientes que han sido sometides a TT tratamiento nomonal con levolicxing, a dos susttutivas de 1,6 = E:2/R:B Tamegikgidia (en ayunas), hasta tener el diagnéstica definitive y considera’ Watamiento hormonal a dosis supresoras (320-231) En pacientes sometidos 9 una LB se recomianda valorer el tratarriontc en funcién de los niveles de TSH pava llevar | paciente 2 un estado de =: Za/ RB ‘eulroiigmo (332-336) 5200081-2019 15.8.5 JQué variables clinico-patolégicas nos permiten estimar el riesgo de recurrencia y mortalidad? ‘Al diagnéstico, el 68% de los pacientes con CDT tienen enfermedad localizada, el 27% extension regional, y sélo el 4% metéstasis a distancia, De esta manera es una enfermedad con buen pronéstico.(336) El sistema de estadificacion del TNM nos permite estimar el riesgo de mortalidad del Paciente de acuerdo a ia edad, tamaflo tumoral, extension del tumor, metastasis ganglionares y metastasis a distancia.(41) Se estma una supervivencia del 98.9% alos 5 afias para enfermedad localizada, del 98% para enfermedad con extension regional y del 56% para enfermedad metastasica a distancia.(336) Hasta la séptima edicion del TNM, la edad tenia un corte de 45 afos, a partir de la octava edicion publicada en el 2078, el corte de 58 afios permite no subestimar a los pacientes que se encontraban en la edad limite de los 48 afios y también no sobreestimar a los limitrofes a 56 afios. estos nuevos cores Permiten no sobredimensionar las conductas terapéuticas y de seguimiento (41) De manera global, los pacientes menores a 55 afios tienen una supervivencia cercana al 100%, y una caida entre ©! 70-80% para los pacientes mayores a 70 afios, con una subestimacién de morbilidad en las pacientes menores de 55 afios ya que pueden tener una alta probabilidad de recaidas multiples, De esta manera el sistema TNM, permite estimar el riesgo de mortalidad, pero es cebil para estimar el resgo de recurrencia Y es Par esto, que un paciente con baja riesgo de mortalidad puede tener un alto riesgo de recumencia (337—339) A partir de la premisa de que los pacientes can GOT tienen una elewada sobrevida, pero que durante su evolucién tienen riesgo de recurrenca, se creo el sistema de estratificacion de recurrencia en donde el informe histopatalégice tiene un rol de suma importancia ya que para estratificar comectamente al te es necesario contar con las siguientes variables: tamafio tumoral, extension extratiroldea, tipo de histologia, invasion vascular, nimero especitico de ganglios comprometides asi como el tamafio de las metastasis y la extensién exiraganglionar. Por tanta se requiere una descripcisn explicita de la metastasis ganglionar, en tamafio y extensidn (3,340) (De esta manera se estima un riesgo de recurrencia <5% en el bajo riesgo, del 5-20% en el riesgo intermedio y > 20% en el alto riesga.(3) Sumado a las caracteristicas propias del tumor y aunque no esta clatamente damostrado es importante considerar, la edad, el SEXO, antecédentes familiares de carcinoma de tiroides y antecedantes de radiacién cervical a la hora de realizar \a valoracién dal riesgo individual del paciente(341~344); con 2! objetivo de definir el tratamiento con “I, la terapia con levotiroxina y ef seguimiento. La estratificacién del riesgo propuesta para el desarrollo de esta GPC se ha adaptado de la ATA 2016,(3) y tomando variables también propuestas previamente en la GPC Chilena 2013 y én el Consenso Argentino 2014 (44,84) sumando la nueva evidencia de la octava edicién del TNM.(41) En general tas guias. latinoamericanas tienden © infroducir una nueva categoria denominada de muy bajo riesge con fa implicacién clinica de poder diferenciar aquellos pacientes que no requieren tratamiento ablative con ""l, que en el contexto general son los tumores < tem (micracarcinomas sin ningiin otra factor de riesgo asociado) que se ‘especifican durante la redaccidn de esta GPC. (44,84) Basados en estudios que sustentan que los tumores con extensin extratiroidea 53 | tA “Wi f00081-2019 microscépica tienen el mismo comportamiento biolégico que los tumores encapsulados, |a nueva publicacion del TNM (octava edicién) no toma en cuenta la extension extratioidea microseépica como una Vanable que defina el riesgo de mortalidad,(41,45) sin embargo para el riesgo de recurrencia existen trabajes dispares (346-248) con fo cual se propane Que esta caracteristica no se evalué como variable individual que defina ef riesgo sino domo una variable en conjunto con el resto de catacteristicas clinicas y anatomapatolagi La utlidad de la Tg postoperatena radica en sumar argumentos para la estratificacién del iesgo. sin embargo hay que tener en cuenta que el valor predictivo de la Tg estimulnda ve a depender de varios factores: de la cantidad de tepdo tiroide residual, del nivel de TSH, da la sensibilidad funcional del ensayo para la determinacion de Tg y del tiempe transcurrido desde la tiroidectomia, siendo un tiempo apropiado para la determinacién = jas cuatro-seis temanas de la cirugia.(349) Varios estudios han reportade una estrecha felacion entre la Tg estimulada preablacién y el subsecuente riesgo de recurrencia, aproximadamente del 1-3% en pacientes con Tg estimulada preablacién menos de 2 g/ml, del 2-8% en pacientes con Tg estimulada preablacion entre el 2-10ng/mi, mientras que una Tq estimulada preablacion mayor a 10ng/mi est asociada con mas de! 20% del esgo de recurrencia y/o persistencia (350-363) Los avances en la biologia molecular nos permitirian afinar ta astratificacion del riesgo de los pacientes con CDT, particularmente la mutacion BRAF V6O0E, se ha asociado con metastasis linfaticas, extensién extratiroides y recidiva de la enfermedad. Sin embargo es una mutacin que Se ha descrito en un 24-63% de MCPT, dada la baja agresividad de este tumor existen datos controversiales en cuanto al valor pronéstico de esta mutacion (225 354-357) Tabla 10. Estratificacion postoperatoria del riesgo de recurrencia del COT Riesgo de recurrancia estimado 20%. Riesgo de mortalidad 40% 3 20 Exensi¢n extratiroides (4 a-b) para tumor de cuaiquier tamatio GFT con extensa invasion vascular (> 4 tocos) Nt! cusiquier gangiio que sea = 3.om en su diémetro mayor de eed lesién metastasice intraganghonar ya can extension extracapsular wt RERE Tirogicbulina postoperatona sugestiva de metastasis 10 de recurroncia estimado 5-20%. Riesqo de mortalidad 1% 20 Riesg afios, Para tumar de cualquier tamafio: Feeney] - istsie arose = _Niclinice © N1 con > 5 gangies comprametidos ( < 3.cm en la -sumatoria de fodas las lesiones metsstésicas intreganotinnares)* = MOclinico ~ RO Riesgo de recurrencia estimado < 5%. Riesgo de mortalidad 1% a 20 aos, = MGPT Murtifocal (T1) ~ Tumor Inbiatiroideo entre 4-4.0m (T1b-T2} con 0 sin invasion Ce 400081-2019 capaular a minima extensién, sin invasién vascular, sin histologia agresiva. ‘Tumor > dom limitado # fs gldndula troides (Ta). Extension extraliraies 360 3 misculcs peritiroideos(T3b) para tumor de cuaiquier tamanio " CFT> tom intratiroidea — Bien diférenciage - Minimamente invasiva: can evasion del chprla no, o mines invasion vascular («4 ) NO clinice -N1con 5 gangiios comprometides con micrometastasis (0 2cm en su dkémetro mayer). = MOciinico ‘RO Rieego de recurroncta eatimada t- 2% LW) Tumor £ 4 cm unifocal Ti a (rm) Sin invasion capsular. Sin histologia agresiva. Sin invasiin vascular. CFTs tem minimamente invasive, NO Glinice yla por anatomia patelégica, M0 clinico, RO. T lamafo tanora, W. metdsiaas ganghoneies (ele considerase: muesteo gengionay completo), M._melbslasis = {alana (mf: muliiooal NO y MO clinco: aimencia en i> serinogis.pruabst 6 IN}er © intaoper sir, RD. Reseesibn completa det mer, F-AZ: Reseseion incomplete del lunar Fuente: Haagen Set st 2016 3) Mingle de salad de (Chie 2013 (84) Fits 2014 46) La estadificacién de los pacientes con CDT, tanto para el riesgo de mortalidad como para el riesgo de recurrencia, inicia can la anamnesis, examen fisico y ecografla de cuello, continua con les examenes prequirirgicos, hallazgos intraoperatorios, y con’ mayer precision en ef informe histopatolégico La correcta y precisa estratificacién del riesgo es la base en el manejo dal paciente con CDT, sin embargo las variables histopatoiégicas tener en cuenta no son herramientas Tigidas y esquematicas sino més bien el resultade de una andlisis de las variables en -conjunto y en ef contexto integral del paciente. La estratificacion del riesgo es dindmica y flexible, de esta manera los pacientes que fecibiran tratamiento ablativo con ‘"'| deberan ser recategarizados de acuerdo a los hallazgos encontrados en el rastreo corporal total (RCT) posterior a la dosis de "| (3): ~ Enel grupo de bajo riesgo ademas de las caracteristicas definidas previamente. | Paciente no hha de presentar captacion fuera del lecho tiraideo en el RCT posterior a la dosis de “"'l, caso contrario, si hay caplacién a nivel cervical se reciasifica como riesgo intermedio y si hay captacion a distancia se reciasifica como alto riesgo, ~ Enel grupo de riesgo intermedio quedian categorizados aquellos pacientes con las caracteristicas descritas. previamente, o con captacion de ‘| fuera del lecho tiroideo en el RCT posterior a ia dasis de ‘1 - En el grupo de alto riesgo quedan categorzados aquellos pacientes con las caractetisticas comentadas previamente. 0 con deteccidn de metastasis a distancia en et RCT posterior a la dosis de "|.00081-2019 errr See Dee rac peer ‘Se recomienda realizar la estadificacion de acuerdo al riesgo de recutrencia y muerte, para de esta manera categotizar adecuadamente E: 2b/RB al paciente y asi definir el tratamienta con ‘I, Is terapla con | tevatironina y el seguimiento (358-360) Se = 45.6 Tratamiento con yodo radigactivo del CDT 15.6.1 ¢Quién es el responsable dela administracién del yode radioactive? La administracién de yodo radiactivo ('""l) en pacientes con CDT que han pasado por una TT, busca principalmente la ablacion de los remanentes tiroideos posquirdraicos (cadiacion beta), tanto los normales coma aquellos faces de malignidad, adicionaiments ‘el tratamiento con "| permite un escaneo completo del tejido tiraideo. De este mado, se busca evita el rioggo de recurrencia y moraidad por CDT (B4. 361-368) Debido 8 que la administracion de I no esid exenta de riesgos, este tratamiento debe ser efectuado con Gran cuidado y considerando la menor cantidad posible de radioactividad, Por tanto, s& debe evitar $u uso en cireunstancias innecesarias. (361,366,367) Los pacientes que superen las dosis de 30mCi en su tratamiento, deberan ser internados en clinicas y hospitales habiltados y certificados por la entidad regulatoria ecuatoriana {SCAN}, Los pacientes que reciban igual o menor dosis a los 30mCi se tratardn de inanera ambulatoria y deberdn seguir las mismas indicaciones de los pacientes hospitalizados al ser dados de alta. En el anexo 12.se describe como deben ser las habitaciones para fe administracién de al rere Cee eer Pueaero "La adminsstracion de "| debe ser sfectuada por un médico nuclear | calificada y autorizade por la Subsecretaria de Control y i | Aplicaciones Nucleares, segin la legislacién Ecuatoriana, | El lugar de edministracién de “I debe contar con ja infraestructura adecuada y sf permiso correspondiente otorgade por la entidad feguladora del pals, para llevar a cabo dicho procedmianto, ‘, Le doais de"), serd establacida en ef contexto clinice del paciente yy de acuerdo 8 la estratiicacion de riesgo de recurrencia, y en el caso de que estan dudas terapéuticas, estas serén disculides. por S parte de un equipo mult a ee El médico nucteer con licencia vigente emiida por el ente regulador del pais, se/4 el encargado de administrar ls dosis previamente ¥ esiablecida en consenso con ei médice endocrindlogo. En el caso de que existan dudas sobre [a teraputca # administrar, estas serén discutidas por parte de un equipo multidisciplinaro, 5600081-2019 18.6.2 {Qué criterios se deben cumplir para administrar '*! en pacientes con CDT? Pacientes que, luego de una TT, deban recibir tratamiento con "Il con un fin terapéutica (iratar enfermedad persistente conocida), adyuvante (enfermedad bloquimica, no estructural) 9 ablative (eliminar remanentes tiroideos normales). En la mayoria de casos, @! uso del "| es empleado de forma ablativa, con el propésito de realizar un correste Seguimiento en él tiempo en concordancia con la Tg la cual es utilizada como marcador tumoral, lo que gerantiza una detecci¢n temprana en el caso de existir enfermedad persistente o recurrente: (351,353) Para tomar ta decision de administrar "|, es necesario estratiticar riesgo de recurrencia en el paciente con CDT, basdndose en la anatomia patolégica, la clinica posquirurgiea y Su edad (3,44) Para la determinacion dei fiesgo de recurrencia favor referirse a la tabla 10. &| "| atraviesa facilmente la placenta, por lo que la administracién de dosis terapeuticas puede causar problemas significatives para el feto. en especial un hipatiaidiemo Permanente,(368) Toda mujer que se encuentre en edad fartil, debera realzarse un analisis de embarazo en sangre, con perlode no mayor a 3 dias previo a la administracion de su tratamiento, ya que el embarazo es una contraindicacion para fa aplicacion del mismo (388) La glandula troidea del feta comienza a acumnutar el yodo alrededor de la 10* semana de edad gestacional. La terapia con "lest contraindicada en aquellas pacientes que se Sepa que estan embarazadas. La terapia con ‘I para un carcinoma titeides deberia retrasarse hasta después del parig. Si esto se cumple. el médico debe saber que el '"| se excreta en la leche materna y por lo tanto, la lactancia debe interrumpirse completamente después de la administracion de la dosis terapéutica. Si esto no se hiciera, el nifio puede quedar permanentemente hipotiroideo o tener como consecuencia, un rlesgo elevado de cancer tiroideo. (370) Si se descubre que una paciente esta embarazada poco tiempo después de la administracion terapeutica de ""'l, debe incitarse la hidratacion y las micciones frecuentes, para asi faciitar la eliminacién de la radiactividad matema y disminuir el tiempo de permanencia de! """l en la vejiga (368) Sie] embarazo se descubre horas 0 dias después de la administracién de “| y el feto ‘esta [o suficientemente desarrollado como para tener una tiroides funcional, se deberia ‘considerar suministrar a la paciente un agente bloqueador de la tiroides (Ej, yoduro de potasio) (368) Si el embarazo se descubre mas tarde, la trensferencia placentaria del '"| puede ocasionar una dosis absorbida tan elevada en Ia tiroides del feto que cause un ‘dao significative en dicha glandula (371) oeouce re ral |Una TT més la estratificacién de riesgo inicial. son criterios indispensables que debe cumplir un pacieate para lx sdruinistracion Esc) RA de” en un COT(372} El embarazo es una contraindicacion abscluta para no llevar a cabo dicho Watamiento.(273,374) Estes Ria00081-2019 Ei tase de periedo de lacianca, esta debe ser suspendida por al menos 8 semanas previas al batamvento + no 98 podré reanudar Erte/ REA baja ninguna circunstane'a, No std contraindicada ta lactancia en futuros emberazos (369) __ i = — Puesto que la dosis feta! iolal habitualmente es menor que 100 mGy. ro existen rezones para ia interrupcién del embarazo; sin embsrao, E:sbiRiA |G madre deberia recibir los niveles habituales de reemplazo oe hormona trcidea (375) 15.6.3 zCual es ef tiempo maximo estimade para iniciar el tratamiento con yode radioactive en pacientes con COT posquirirgicos? Uno de los aspectas a considerar como factor pronéstico én varies estudias ha sido el tiempo de inicio de fa administracion de "311, Aunque se ha reportado que al inicio tardio (290 dias posquirirgices) del tratamiento con | en pacientes de alto riesgo de recurrencia y en aquellos que presentan metdstasis estructurales es un debil factor pronéstico de supervivencia.(376) un analisis multicéntrico no ha demostrado diferencis pronéstica alguna entre un inicio temprane de "I (s 80 dias) y un inicio tardio.(377) En pacientes con CDT de riesgo baja e intermedia no se han visto diferencias significativas entre un tratamiento con '"I temprano, en comparacion con uno tardio.(378} Cy eo grado do fos ea ‘Se recomienda que el tempo ideal maximo estmado pare la administracién de tratamiento de ablacidn con len al periodo | Feequrigenimedat en pacientes do aa tego see Se 3 2 8 E:2a/R:B semanas, sin levoliroxina, aunque el mismo bien puede esperarse hasta 12 meses sin que existe nesgo sipnificative.(377)_ “a Se pueda esperar el tratamiento con posquirurpica en pacientes de intermedio y bajo riesgo, sin que esto E:2a/R:B _represente un peligeo inminente para el pacionte.(378) 45.6.4 En pacientes con COT que recibiran tratamiento con |, gCual es la dosis mas adecuada segdn ef riesgo de recurrencia? La dosis debe estar relecionada con fa estratificacin del riesgo de recurencia que presenta ef paciente al momento de su histopatolégico posquinirgico. Se ha demostrado ue no hay diferencias significetivas en cuante a la efectividad de la ablacian tanto con oss bajas. come allas, encontréndose similares resultades en terminos de remision, recurrencia, persistencia de enfermedad y muerte(55,365) La disminucion de \a recurrencia y mejor supervivencia se puede esperar en pacientes de alte riesgo que presentan buena respuesta al '*"| (3.84) Los pacientes quienes presenten tumor unifocal menor a tom, sin invasion capsular ni perineural, sin histologia agresiva y sin campromisa ganglionar ni metastésico, se consideran grupo de muy bajo riesgo y no se benefician de la terapia con "3 (378) 5800081-2019 En la categoria de bajo riesgo, los pacientes quienes presentan un microcercinoma multifocal, un estadio T1b-T2, sin enfermedad ganglionar, con anticuerpos antitragiobutina negatives y tiroglobulina menor a 10 ng/ml, se ha visto que el uso de terapia ablativa con "| a dosis de 30mCi presenta mayor beneficio que el recibir dosis mayores de radiacion. (365,380,381), En cambio, pacientes con tumoraciones mayores a 2 cm pero menores @ 4 cm, eon minima extension extratiroidea yfo con ganglios metastasicos en nUmero menor a 5, sin ningun de ellos supere los 10mm de diametro mayor, la dosis recomendada de “| puede ir desde los 30 mCi hasta un tope maximo de 100mGi, segun el criterio clinico y el contexto del paciente.(186,382,383) En el grupo de pacientes con riesgo intermedia de recidiva, el uso de terapia con ''/ esté absolutamente indicado. Se recomienda que la dosis de "| este comprendida entre 100 y 180 mCi, Esta dosis dependera de la asociacién de factores de tiesgos adscritos tales como tamafio tumoral, presencia de ganglios metastasicos an numero mayor a § 0 que une de sles tenga un diémetro mayor a t0mm, ia edad de! paciente, presencia de histologia agresiva y niveles de Tg preablacion (264,384) En el grupo de pacientes con riesgo alto de recurrencia, las dosis a utilizar pueden variar entre 180 @ 200. mCi, dependienda de la edad del paciente, grado de extension, niveles de troglobulina pretratamienio y evidencia de enfermedad residual, (353,385,366) Gabe mencionar también que la terapia de ablacion con ‘| generalmente es bien tolerada por ios pacientes con COT y la frecuencia de efectos adversos ha disminuide con el tiempo. Se ha reportado que los pacientes que reciben altas dosis presentan mas efectos adversos, ademas de sialoadenitis. ojos y boca seca, alteracién del gusto, dolor y sensibilidad del cuclio.(54,387) Con dosis acumulativas superiares a 600mCI, podria existir efectos adversos tales como dafio gonadal permanente y fibrosis pulmonar (387) Pot otro fado, el riesgo potencial de un paciente de padecer otro tipo de cancer secundana 8 la terapia con '*'I no esta del todo establecido. Es conocido que el nesgo de Bresentar leucemia, anemia asi come cancer gastrica. en pacientes que reciben varias dosis de '*'l, puede aumentar debide a la sensibilidad que presentan dichos érganas con respecto a la radiacion, (365) Perr Coeur eed Perce ty En pacientes de muy bajo riesgo, no se recomienda st uso de ablacién con ""|,(388) En pacientes de bajo riesgo la admi icién de "| no es absolute Dependiendo del contexto clinica, se recomienda el uso de 30 mCi _manejados de manera ambuiatona (365,380,381) i El uso de terapia con '"l esta indieado en todo paciente con nesgo intermedia de reourrencia. Se recomienda una dosis esténdar de 100 mCi, y 30 nasta 180 mGi en casos Seleccicnados (284, 384) En el grupo de pacientes con riasgo alto de recurrencia ia indieacion de tratamiento con ""'l es absolute y las dosis a utilizar varian entre E:2a/R:8 | 450 2 200 mci (368,385) 59 pf00081-2019 45.6.5 En pacientes con diagnéstico definitive de CDT fa preparacion para la administracién de "I con retirada de fevatiroxina en comparacion con estimulacién con rhTSH (TSH recombinante humana), cisminuye la morbilidad? El requisite primordial para edministrar '"'| es la constancia de niveles: adecuados de TSH superiores 2 30 mUI/L. La razin se deriva de los anaiisis de Edmonds y colaboradores, ‘quienes observaron que en pacientes con CDT y realization de una TT. la cancentracion de "| en los remanentes tumorales guerdaba relacién con las niveles de TSH; niveles superiores & 30 mU/| han demostrad ser un valor adecusde y eficaz en la captacion de 1 (351) Existen des formas para alcanzar el nivel optimo de TSH en una terapie con "I, El primero es suspendiendo la toma de levotiroxina y el segundo mediante la estimiuiackin ‘con TSH recombinante humana (rhTSH);(3.84) al parecer, ambas opciones son clinicamente equivalentes en pacientes de riesgo bajo e intermedia, (389-401) aunque en algunos estudios se ha visto mayor efectividad en la ablacién, menor centidad de recultencia, y menor morbilidad con el empleo de rhTSH. La mhTSH est contraindicada en pacientes que poseen ciertas localizaciones metastasicas tales como’ el sistema nervioso central (SNC), adyacentes a médula espinal, drbita o enfermedad infiltrante de Cuello. ya que pueden experimentar edema local o hemorragia focal en el lugar donde se encuentran dichas metastasis, generando un aumento del tamafio cel tumor.(391,393, 394,396) E| método tradicional de suspensién de hormona tiroidea exOgena (levotiraxina) genera - de manera inherente- el aumento de los niveles de TSH, el uso de rhTSH en cambio, constituye una altemativa para aumentar los niveles de esta hormona con un estimulo exdgeno.(402) La retirada tradicional consiste en la cesacién de la hormona sustitutiva por 3.ad semanas, tras lo cual debe medirse el valor de TSH, Para el metodo por rhTSH, no. es necesario el suspender la levotiroxina, (361,402,403) ‘Aunque el métode tradicional es mas ecanomico y sencilla, es a la vez mas agresivo: lleva a tos pacientes @ un estado de hipotiroidismo, generando mayor morbildad e incomodidad. Por otra lado, también es importante considerar que habra situaciones en las que no se podré elevar de manera adecuada la TSH endégena (adultos mayores, enfermedades hipofisarias) 0 en las que la retrada de levotiroxina sea inadecuada (patologias psiquiatricas que se exacerban por hipotiroidismo, manejo de maquinaria pesada, insuficiencia cardiaca grado Ill, etc.),(3} y por lo tanto, el uso de rhT SH podria ser beneficieso. Para el método exdgeno, existe beneficio can la administracion de dos dosis invamuscuiares de rhTSH en dias seguidos, 24 horas después se debe determina’ el nivel de TSH en sangre Seguido de la administracién de dosis de ablacién con '*"| (404) oC Comes Pete cece) En pacientes con riesgo bajo 0 imtermadio, en quienes se haya decidido Iniciar administracién de '*'), se puede optar por el método E21 B ‘yadicional de suspensién de hormona tircidea © por la preparacién son thTSH.(15) . Pie: En pacientes con enfermedad metastasica a nivel del SNC, medula ‘spinal, Grbita y enfermedad infitrants de cuelio, no se recomianda la pfeparacion con rhTSH previa administracion de ‘'l. En estos pacientes, so aconseja efectuar el métoda de retrada tradicional zal RBjunto a terapi 00081-2019 sorticoides (405,405) Fora el método tradicional de retirada, la sspansian de ha‘tiona tioidea debe levarse @ cabo 2 a 4 semanas previas a la _acministracion de '", tras lo cua se debe corrcborar que los niveles 22d RB, do TSH sean mayores © iguaies a 30 mUA antes de su | sdminisvracién (951,402) 15.6.6 En pacientes con CDT que recibiran tratamiento con "| 4 Cual os Ja Preparacién que deben tener previo al tratamiento? ‘Aparte de la preparacién discutida en la pregunta anterior (aumento de niveles de TSH), el paciente que recibira '"l requiere otras consideraciones. (Sod La prepareciin del paciente previo. a recibir Inciuir(3,54,407) ‘debe Daterminacion en sangre de Ty previo a la adminisiracion de ah Deleminaciéa de funcién renal adecuada (debito climinacién del yodo por esa via}, ‘Se recomiends evitar et embarazo durante los 6 meses siguientes en las mujeres tratadas, y se recomienda a los hombres tratades que eviten la fecundecion durante los 4 meses siguientes; onfirmacion de ausencia de embaraza si so train de ‘pacientes en edad térti, En caso de laciencia, deve susperderse definitvamente 8 semanas antes de la terapia para evita iradiacion las mamas y ne debe reiniciarse después: En cago de pacianies vatcnes Guo proboblemente tienen ‘mas de ds tratamienias con dosis altas, se debe considerar la eriopreservacién de esperma, Dieta baje en yada (se debe consumir eal sin yodo 0 baja en yodo, para evilar hiponatremia}, exckyyenda vilaminas.y Suplementos con yodo, durante una a dos semanas antes dela terapia, Evitar el conguma de ciertos medicamentas (contrastes yodades para estudios radiolégicos, jarabes para la tos, [Entiseptioas) que contengan yodo, y alimentos de color rojo, anaranjado © marran}; Evitar el uso de amiodatona durante sl menos @ meses Previos.al tratamienta con '*", aunque se debe consultar con ef médico prescriptor para su suspensién y sustitucion de icha medicacién por otra: Evitar pradustes: como estates pore las ufies, tintes de. Cabello, broncsadores y blaqueadores solares por su ‘contenido de yodo, dos semanas previas al tratamiento; En pacientes que han sida sometidos a estudio radiolégicos donde se utilzaron medics de contrasia yodados hidresolubles no Wnicgs, se debe esperar uno @ dos meses para administrar tratamiente con '"/ isco ERC Cousot00081-2019 15.6.7 En pacientes con CDT, ¢Se deberia realizar rastreo corporal total posquirirgico? EL RCT con “| pretratamiento es de baja utiidad clinica, y no debe realizarse. Puede indueir “aturdimiento" (stunning) de los restos tiraideos, con la consecuente baja eaptacion posterior del *"'l a dosis terapeuticas. y ademés el RCT tras la dosis terapéutica de “es muche mas sensible para la deteccion de restos/enfermedad persistente.(3) omen eee (No s8 recomienda efeciuar un RCT posquinirgico 0 previo a ta ablacion con '*, except en los casos en que se sospeche da un ‘abundante Iaido troideo remanente a sn pacientes que se presuma “tengan metastasis @ distancia (44) En caso de etectuaria, las dosis | recomendades irdn entre 12 2 mCi pava evitar asi, el aturdimento | de los lejidos troideos remanentes (408) EB 2c/ RB 15.6.8 En pacientes con CDT, ¢Se deberia realizar rastreo corporal total (RCT) posterior a /a yodoterapia? Se debe realizar entre el cuarto y décimo dia posterior a la administracion de una dosis de "| Entra un 10% y 26% de los pacientes pueden presentar focos adicionales de enfermedad, que modifican la estadificacién inicial.(403) Ademas, en situaciones en las que persistan dudas sobre la localizacién de focos captantes, se puede optar por efectuar un estudio en equipo hibrida producto de la union de una gamma camara SPECT (tomégrafo computarizado de emisién monofolénica) con un tomégrafo computarizado (TC) que permite localizar anatomicamente dichas captaciones (SPECT/CT). Este procedimiento no sera de rutina y quedaré a juicio del médico nuclear su realizacién. (410,411) De este modo, | utilidad potencial de! rastreo en conjuncién con SPECTICT, es confirmar la presencia de enfermedad por medio de estudios de imagen como complemento al estudio ristopatoldgico y el seguimiento clinico, muy especialmente en casos de progresién de la enfermedad con rastreos pretratamiento no concluyentes.(3,411) pes Peet ecko Psu ee cas La realizacién de rastreo corporal posterior a la desis de” V eon 0 sin SPECT/CT, ost& recome por ia informacién que E201 RB proporciona en relacién al estadio, @ la avidez al yodo y a la enfermedad estructural. Se debe realizar entre el cuarto y décimo dia posterapis con "| (322,408,472) te ee 15.6.9 gQué informacién se deberia brindar al paciente con COT que requiere tratamiento con "17 En el anexo 13 se describen las instrucciones sobre la informacién que sé debe brindar a pacientes recibiendo tratamiento con '* Cy00081-2019 Crs Cee Los pacientes que recites tratamiento con’, ceben mantener Bremisas especificas en cuanto manejo postralamiento, Se ‘ecomenda que el médico tratante brinde indicacionas de seguridad sgenerales y especifices a estas pacientes (413) 15.7 Seguimiento del CDT eee fou 15.7.1 En pacientes con CDT ¢Cudl es el objetivo inicial del tratamionto con levotiroxina? E1 objetivo del tratamienta con levotiroxina, es realizar la sustitucién hormonal ¢ inhibir el efecto trofico de Ja TSH sobre las células foliculares tiroideas para lo cusi el tratamiento con levotiroxina debe realizarse a dosis supresoras (2.1-2 TugiKg/di con intervalos de 6 semanas para conseguir nivales de TSH de a ajustando la dosis icuerdo al riesgo de recurrencia, siempre con harmonas periféricas dentro de io normal. (155,414,415) Hay que tener en cuenta el impacto cllnico del tratamiento hormonal supresor (hiperiroidismo subelinico) en pacientes de edad avanzada, pacientes con antecedentes do enfermedades cardiovasculares y en aquellos que tengan un riesgo alto de desarrollar osteopenia y osteoporosis; para los cuales hay que buscar un balance riesgo- benaficio (151-154,4 16} La mayor evidencia del beneficio de Ia terapia hormonal supresore es para el grupo de alto riesgo y probablemente para los de riesgo intermedic (417) Por tanto, el manejo hormonal suprésive é6 él resultado de un andlisis clinico de todas las variables a nuestra disposicion y en el paciente de manera individual ou ty En el grupo de muy bajo y bajo nesge de recurrencia, que se les ha realizado una LB, no se. recomicnda el tratamianto hormonal a dosis | SUpresoras y no Reria necesaro &! lamienio hormonal sustitutive en pacientes gue mantengan gutiraldisma (418) Se sugiere mantener un nivel de TSH @nlte 0.5-2. mUVL, can hotmanas periéricas siempre en rango de. nommaiidad, [ae er Pora los paceries de bajo riesgo |s adecuado mantener la TSH ligeramente por debajo del limite inferior de la normalidad 0.1.0.5 mUl/L, ‘con hormonas periérieas siempre en rango de normaiidad.{419) En el grupo de riesgo intermedio y alto, se recomienda la supresién inicial se la TSH < 0.1 mUIL, con hormona¢ poriféricas siempre en rangus de normaiidad (419) cage us eae ‘Cuando s2 ha alcanzada la dosis optima, debe mantenerse y los riveles de TSH y TA libre deben monitorzarse cada 6-12 meses. rey ck cue IRB00081-2019 15.7.2 En pacientes con CDT, ¢Cudles son las herramientas disponibles pare reatizar la evaluacién del tratamiento y ef sequimiento? Tras haber realizado el tratamiento inicial, los recursos mas recamendados para le evaluacién de la respuesta al tratamiento y el seguimiento del paciente con CDT, son los siguientes: _ Examen fisico: la palpacion del cuelio es el exarien ciinico periédico de rutina es especifico pero poco sensible para detectar nddulos pequefios y profundos.(420} _ La determinacién de Tg baja tratamiento hormonal tiene una baja sensibilidad para detectar enfermedad recurrente o persistente, pera cuando se ha vuelto indetectable tiene un alto valor predictive negativo de enfermedad: Por otro lado, |a Tg estimutada tiene un alto valor predictive positive, por tanto es una berramients relevante para guiar el juicio médico durante el seguimiento (421,422) Hay que tener en cuenta que los niveles elevados de AcTg pueden interferir en la determinacion de Tg, ocasionande la presencia de falsos negatives en la interpretacin, por tanto cuando estan presentes pasan @ constituir un sustituto de la Tg. (423) = La ecografia de cuello es ef método més sensible para la deteccion de recalda persistencia locoregional, sin embargo es importante volver a destacar que debe ‘ser realizada por ecografistas entrenades en deteccién de esta patologia (424— 426) Tras la ablacién con "I, cuando el RCT no revels captacion fuera del lecho tiroideo. fos posteriores RCT tienen baja utilidad. De esta manera el RCT posablacién es el de mayor aplicabilidad clinica, y ol RCT diagnéstico cada vez ‘adquiere menor relevancia;(212) sin embatgo pusde tener su utilidad cuando existe persistencia de Tg alta o la sensibiidad de la Tg pierde velor por la interferencia de AcTg y el resto de estudios de imagenes convencionales son ‘negatives (3,427) CrSry ecko Pura ed perry [Se recomienda ta deier nde Tg, ultrasensble, cuye limite de Geteccién mediante a! inmuncensayo de electroquimioliminiscenis es de 1.08 ngimi, el cual debe ser estandarizedo frente ai maternal da reterencia ceriliceda (CRM-AS7 por sus tiglas en ingias). ya que cuando se apica = Et 2b/ RB feta técnica su alto VPN para recurrencia y/o parsistencia, no requiere recutre a Tg estimulada (429431) ‘Optimamente, la Ta deberla eveluarse en el mismo laboratory ‘utligzanda el mismo analisis durante todo el seguimiento de fos pacientes ¥ | ‘con CBT a los que $e les haya practicada una TT, con a sin ablecién de Josrestos trvideos cot aaa ene Se recomienda la delerminacion de AcT9 por matodelogia ultrasensibie y eveluarte euantitatvamente junta con la determination de Ta en cada E:2b/ Rs B andlisis.(423,430,431)00081-2019 [Se recomienda PAAF en los Gafgios soipechosos da maligniad (432.433) ‘ Los gengles pequenas dafinidas por eje corto <5-7 mm y caracteristicas ecograticas Indeterminadios deberan ser analizados en i contoxio del hivel Ge marcador tumoral y del impacto que tendria ja PAAF en ia E: 2b/R:B ‘conducta # seguir, slendo que en la mayoria de casos ta monitonzacién 86 Und buena conducta (434) 15.7.3 En los pacientes con CDT ¢Cémo realizar la evaluacion de Ja respuesta al tratamiento inicial? La eveluacion de la respuesta al tratamienta inicial, se realizara on funcién del riesgo de recurrencia ya categorizado prewiamente, Esta evalvacion se puede realizar desde los seis meses para el grupo de alto riesgo, pero hay una tendencia de realizario hesta dentro ge los primeros dos afios sobre todo para el grupo de bajo nesgo, y #! abjetivo sera Confirmar ausencia de enfermedad en el grupo de bajo y muy bajo riesgo, recategorizar a Jos de riesge intermedio y detectar de forma temprana la persistencia y/o racurrencia en el grupo de riesgo intermedio y alto.(3,44,84) + Muy bajo riesgo de recurrencia El estatus posquirirgicg de estos pacientes puede ser una LB 0 TT, en este contexto la evaluacién de la respuesta al tratamiento Inicia con una ecografia a los seis meses de! Posquirdrgico y una determinacion de Tg bajo tratamiento hormonal, teniendo en cuenta los niveles de corte en relacién al tamafio de la cirugia En general estos pacientes son de excelente pronéstico con una expectativa de sobravida igual que la poblacién general.(435) Nivel de avidencia y mendacién Pee oscuro ‘Se recomienda la evaluacién inicis! al tratamiento con determinacsen de Tg + AcTg junto con ecografia cervical a los seis meses tras el E:2b/R:B | tratamiento inicist (436) La misma recomendacién aplioa para los pacientes de baja riesgo que no han side ablacionadas, (212) + Bajo riesgo de recurrencia El porcentaje reportado en diferentes series varia enive | 20-50%, este rango de wariabllidad depende de la muesira evaluada y de las variables analizadas.(436—438) Después de la terapia inicial tienen un 90% de respuesta completa, por consiguiente Fequieren un pratocole de sequimiento minimo, Con una estimacion de la supervivencia a 10 alos de 85-10% (3) aj tratamiento hormonal junto con ecografla00081-2019 ‘Genical Seis meses despuds del telamienio incial(#26420,430-442) Es E: 2b/R:B jos. ‘Tasos que No 8e8 posible disponer de Tg ultresensible, considerar la determinacién de Tg estimulada pare mayor flabllidad diagndéstica por su | allo VPP, en donde si el valar es indetectabla (< ingim, se recomienda | ino repatic este pardmetro (422,426,420,445-448) _—_ No se recomisnda el RCT diagnéstico, relovantes en comparacén con la Tq y Is ecogral soguimienta, # menos que-la Tg haya perdido sensibiidad diagndsti¢a par interlerencia de AcTy (446.447) — : : = » Riesgo intermedio de reeurrencia E] mayor porcentaje de pacientes en los diferentes estudios se encuentra en esta categoria, fluctuando los valores entre ol 50-80%, (436,448) que después de la evaluacion de la respuesta inicial al tratamiento seran recategorizades con mayor exactitud para no subestimar (17-40% evidencia de enfermedad estructural a largo plazo} ni sobreestimar [a intensidad del seguimienta (60% tendran una repuesta completa al tratamiento), los cuales serdn recalegarizados como un bajo nesgo.(3) La evaluacion del tratamiento es similar al grupo de bajo riesgo. se debe considera’ la Tg estimulada cuando no s@ cuente con téenicas ultrasensibles y de acuerdo a los hallazgos, manejar al paciente en funcion de la respuesta al tratamiento inicial (422) ere rey Pies Eats eur ‘Se recomienda la determinacién de Tg* AcTg bajo terapia hormonal junto con ecografia cervica! seis meses después del tratamiento inicial a0, 4a1,448) En los casos que no sea posibie cisponer do Tg = E: 2B/ RIB Ubvasensibie, se tecomienda considerar la determinacion de Tg estimwlada para mayor fiablidad diagndstica (440,441,450) a = as No s¢ recomienda él RCT diagnéstico, dado que no adiciona datos releventes en comparacian con a Tg y lo ecagrafia cervical durante el ‘seguimiento, a menos. que Is Tg haya perdido sensibilidad diagnostica por E 2b RB “inarferonea de AcTg.(446,447) ee : or + Alto riesgo de recurrencia El rango reportade de pacientes categorizados como alto riesgo esta entre el 10 20%, (436,437) De! total de pacientes de este grupo, sda el 15% tendrén una respuesta ‘completa al tratamiento inicial (3) Las recurrencias se presentaran entre el 45-85%, en donde ef 6! 70% curren a nivel locoregional y ©! 30% se presentan como metastasis a distancia (en primer orden @ pulmon y en Segundo lugar hueso) (451,452) En este arupo de pacientes, por su alto riesgo de recurrencia ylo muerte otras técnicas diagnésticas deben tenerse en cuenta en el paciente individual como: TC, RM von contraste,(3) PET,(453,464) Tg estimulada y RCT diagndstica (2-SmCi).{455) especialmente en et grupo que no se ha conseguide una respuesta completa, y por otra parte ain habiendo Consequido una respuesta completa requieren un seguimiento mas vigilante (3) 6600081-2019 sere rr Loree ee ara ‘Se recomienda la determinacicn de Tg+AcTg bajo terapia hormenal junto ‘con oogratia cervical seis meses después gel tratamiento | inigial (424,428) En los casos que no see posible disponer de Tg | ulltasensible, se recomienda determinar Tg estimulada para mayor E:2b/R:B | fiabilidad diagnéstica (422) §| el nivel de Tg bajo tratamiento ‘supresor inicial es detectable se recomisnda determinar Tg estimulada mas studios d= imagen, en bisqueda de recurrencia, porsistencia. metasiasis @ distancia (422.450.4568) eae ‘Aunque Ja evidencia cientifica apoya que la evaluacién de ia respueéla el tratamiento en este grupo de pacientes se debe realizar a los seis meses # del tratamicnto inicial, dada 1a varabilidad en ia determinacion de | To*AcTs y en los reparies ecograficos en el pals, este grupo ha lagado al | gonsenso de realzaria a los tres meses : Dadi la complejidad en este grupo de patiantes, las decisiones que se ¥ fomen en cuanto a su conducta terandutca, requeriin un consensa por parte de un equipo mutidisciplinatio, 15.7.4 En fos pacientes con CDT ¢Cudles son les resultados clinicos, implicaciones practicas y de seguimiento en refacion a fa respuesta del tratamiento inicial? De acuerdo a la respuesta al tratamiento inicial (cirugia y radioyodo} que se habra realizado a los seis meses y hasta dentro de ios primeros dos afios, los pacientes Quedaran categonzados en 4 grupos que guiarén la conducta a seguir.(3,457,458) (Ver anexo 14) - Paclentes con respuesta completa Pacientes con respuesta indeterminada ~ Pacientes con respuesta bioquimica incompleta ~ Pacientes con respuesta estructural incompleta Los objetivos del seguimienta seran: mantener adecuada terapia con levotiroxina valorando el riesgo-beneficio, detectar persistencia yio recumrencia con el fin dé mejorar el pronéstico del paciente y realizar el seguimiento de acuerdo al riesgo de recurrencia y muerte. (3,41,457.458} En muchos casos existe insuficiente informacién, /o cual impide una correcta valoracién de Ia estratificacién basal del paciente, pero tras la evaluacién de la respuesta al tratamiente inicial #5 posible paner un punto de partida ier Pe ‘Se recomienda la recategorizacién para todas fos pacientes en base a la | fospeta a teterent nical 486-498 448,450-460)00081-2019 Grupo 1: Criterios de respuesta completa en funcién del tratamiento inicial EI objetivo en este grupo de pacientes serd no intensificar el seguimiento ni la supresion fen los pacientes con bajo € intermedio riesao basal con una respuesta completa, ni subestimar al grupo de-alto riesgo ya que requieren un seguimiento mas vigilante aunque hayan conseguide una respuesta completa.(3,349,457) «4a, Pacientes tratados con TT y ablacién con “| Esta respuesta se logra an el 86-91% de los pacientas de bajo riesgo, en el 87-63% de los pacientes de riesgo intermedia y en el 14-16% de los pacientes de allo riesgo. (3) Para este grupo de pacientes que han tenide una respuesia completa al tratamiento inickal el riesgo de recurrencia e3 s¢lo del 1-4% en el seguimiento @ 5-10 afios y un riesgo de mortalidad estimado < 1%6.(3) En este grupo de pacientes quedan categorizados aquellos pacientes que tras la evaluacin al tratamiento inicial:(3,461) -No hay evidencia clinica de enfermedad; “No hay evidencia bloguimica de enfermedad, que se define por una determinacion de Tg estimulada 1 ngiml o estimulada ‘1Gngiml) a aumento de AcTo; - Imagen: No hay evidencia de enfermedad estructural 3b, Pacientes solo tratados con TT Esta respuesta se ha observado en el 2.2% de los pacientes y quedan categorizados tras, cumplir os siguientes erterios (349,457,458)00084-2019 - Bioquimice: Niveles detectables de Tg (no estimulada>S ng/ml o estimulada 2 7Ongim)) © aumento de niveles de Tg en el tiempo con similares niveles de TSH o aumento de AcT9: = |magen: No hay evidencia de enfermedad estructural 3c. Pacientes solo tratados con LB Esta respuesta se ha observado en el 6.4% de los pacientes y quedan categorizados tras cumplir los siguientes critenios:(349.457.458) = Bioquimico: Niveles delectabies de Tg no estimulada (Ta>30 ng/ml) o sumento de niveles de Tg en el tiempo con similares nivetes de TSH © aumento de AcTg: = Imagen: No hay evidencia de enfermedad estructura Cer eeu et ek oe En este grupo de pacientes se ha cbservade la remision esponténes con Gigminuciin progresiva de los niveles de Ty y AcTg en el sequimiento 2 large plazo, sin haber requerido tratamiento.(467) De esia maners se E: 2b RB recommenda €| saguimiento clinico, on moniterzacién continua de riveles da T+ AcTO bajo tratamiento hormonal ylo Tg estimulada (ya sez por suspension de levatiroxina o con tratamiento. con TSH recombinants} (286.467.489471) old ms euaeiors é Si curva de To bao tratamiento hoemonal o estimulada (ya sex por suspension de levotiroxina o con tratamiento con TSH fecombinante) con 2b/ RB | Actg negatives, se mantione estable o en descenso, se recomienda wertono? al paciente en observacién y monioreo continua de jalamiento 0 estimulada (ya sea por suspension de levaliroxina 0 con tratamiento con TSH tecombmante), es ascendente E:2b/R:B o hay valores crecienies de AcTg, se recomienda buscar enfermedad estructural 0 funcional con estucos complementarios de imagen, eee nuclear yo PET-CT en forma secuencial (427,448,466,471— | 474) En este grupo de pacientes la recomendacién 6s manianer ios niveles de TSH entre 0.1-0 SMUWL (con hormonas periféricas siempre en rango de E:2b/R:B normalided), excapte para al grupo de alto riesgo-en los cuales el objettvo de TSH debe mantenerse <0.1mUUL desde el inicio (419) Grupo 4: Criterios de respuesta estructural incompleta en funcién del tratamiento inisial Tras la evaluacion de la respuesta al tratamiento inicial, este grupo de pacientes tienen evidenca de enfermedad locoregional 0 metastasis a distancia, demostrada en estudios de imagen 0 de medicina nuclear, con cualquier determinacion de Tg y AcT9.(3,461) ‘Ante la persistencia de enfermedad estructural, se debera replantesr las terepias con cirugia y "1, Asi los pacientes con rapida progresién de enfermedad estructural serén R00081-2019 candidates para reseccién quirurgica, y par otro lado los pacientes con persistencia de enfermedad locorregional técnicamente irresecable de pequefio volumen, pueden ser Considerados en observacién dado que estos pacientes usualmente se mantienen estables durante afios(475) Dado que en la mayeria de los casos los pacientes mantendran persistencia de enfermedad estructural @ pesar de nuevos tratamientos con cirugia y "I, la conducta mas relevante sera mantener hormonoterapia supresiva @ ‘identifcar la velocidad de progresién para implamentar terapia sistémica en las que puede incluitse los inhlbidores de tiosine-quinasa en el grupo categorizado como enfermedad ‘yodo-retractaria, ¢ introducir ai paciente en esquemas de medidas paliativas: radioterapia externa, manejo de dolor y psicoamocional (3) Grafico2. Seguimiento de los pacientes con respuesta biequimica incomplela al tratamiento inicial | Responses weve | Tewo70s Saas isan!) S Sbaaamoonmenoann amma Wig lgew S) AN 25 ee =— = > _ Seenaals Tg baje team ‘Aaticueraor anti trogiobuima > Ecenaro cinco? > | stems y Ecogralia () ‘y Eeagralia (| aes =e er i fem | | Sea || tea || oem drecsems |_| ‘econ _|| secre. || _aoseaen | Dbseevaeion y Bisqueds de enfermedad ‘Observaciin y ronan |] sainasual sor rasae ot |] pontcact codes || frapeny aedonamces |] “conten ¥ Totamvanta eepecinas Fuente: Elstorscin progia 4a, Facientes tratados con TT y ablacién con ‘| Esta respuesta se observa en 6| 2-6% da Ios pacientes de bajo riesgo, en el 19-28% de los pacientes de riesgo intermedia y en el 67-75% de los pacientes de alte riesgo. Este ipa de respuesta se asocia con una mortalidad del 11% para los pacientes con enfermedad locoregional y del 57% para los pacientes con metastasis a distancia. (3,461) El 50-85% de este grupo de pacientes se mantendra con enfermedad estructural a pesar de recibir tratamiento. En los pacientes con enfermedad locoregional se han descrito tasas.de remision entre el 28-51% después del tratamiento quirirgico, (476,477)00081972019 En este grupo de pacientes quedan categorizados aquellos pacientes que tras la evaluacién al trotarniento inicial:(3.461) = Evidencian de enfermedad estructural o funcional con cualquier nivel de Tg y con o sin AcTg. 4b, Pacientes solo tratades con TT Esta respuesta se ha observado en of 1.9% de los pacientes y quedan categorizados tras cumplir con lo sigulente:(349,457.453) _ Evidencia de enfermedad estructural o funcional con cualquier nivel de Tg y can. sin ACT 4c. Paciontes solo tratados con LB Esta respuesta se ha observade en el 2 1% de los pacientes y quedan calegorizados tras cumplir con lo siguiente:(349,457,458) - Evidencia de enfermedad estructural o funcional con cualquier nivel de Tg y con 0 sin AcTa. Recomendacién esate) En este grupo-de pacientes 5 recarienda mantener Ics niveies de TSH = (LimUIIL {con hermonas perfericas siempre en rango Ge normalidad), E 2b/R:B jalerando riesgo-beneficio{4%9) ts = me Dada la compieiidad en este grupo de pacientes, las decisiones que S& omen en cuanto a su conducta terapéutica, requarian un consenso por ¥ _ parte de un equipo multidisciptinario, = 15.7.5 Gual es el mangjo de la recurrencia-persistencia local y regional por COT? En general, el CPT tiene excelentes porcentajes de sobrevida en €| seguimienta 2 largo plazo, sin embargo, la recurrencia, 63 decir la presencia de nuevas lesiones luego del fralamiento quirdrgico inicial, sigue siendo motivo de mayor atencién én la vigilancia postratamiento, hasta el 20% de pacientes desarrollan enfermedad recurrente en algun momento durante el seguimiento posoperatorio (268,478) Si no $6 consigue un estado libre de enfermedad. después de recibir tratamiento quirirgico con o'sin '", se considera como enfermedad persistente: si por el contrario el jratemiento quirurgice con o sin ‘| fue suficiente para mantener al paciente: libre de: ‘enfermedad y tiempo después presenta evidencia clinica o radidlégice de CDT, se cansidera recurrencia de la enfermedad.(3) El tiempo promedio desde ta cirugia inicial hasta la apancion de recurrencias comprende entre seis meses y décadas después. (342,478,478) La mayorla de las reoperaciones (77.6%) oourrean dentro de los primeros Cineo afos, 41.8% dentro del primer afio de la cirugia inicial y alcanzan el 52.6% en los primeros dos afos.(478) 7400081-2019 Los pacientes caracterizados dentro de los grupos intermedio y de allo riesgo han demostrado tener mayores tasas de recurrencia. (342,478) El seguimiento con examenes: de imagen y medicion periédica de Tg, permitira detectar Sportunamente la aparicién de recurrencia, y se podra confirmar mediante la elevacion Progresiva de los niveles de Tg Jo que se denominara alteracién bioquimica-,(480.481) examenes complementarios de imagen como US, TC, RM o PET CT. son de ayuda para determinar la existencia de lesion estructural. (90, 159, 160, 184,482) El andlisis de todos los elementos de diagnéstico ayuda a definir si ja lesién identificada es factible de una nueva intarvencion quirurgics con la imtencion de reseccion completa a 8 considerada irresecable, para lo cual sé derivaré para manejo clinica exclusive, que Podria comesponder a yodoterapia, radicterapia externa o conforme a la valoracién individual de cada paciente.(480) La ATA define a pacientes sin evidencia de enfermedad (NED - por sus sigias en ingles-) después de Ia tiroidectomia con o sin "I de tejido tivciden remanent cuando:(3) a) No hay evidencis clinica de tumor, b) No hay evidencia de tumor por imagenes con "| y/o ultrasanido de cuello; } Tg no estimulada <0.2 ngimi o Tg estimulada <1 ng/ml en ausencia de anticuerpos. Anti-Ta, Para el CDT can lesién recurrente 0 petsistente, comprobada por clinica 0 radiolagia, el tratamiento de eleccion es la realizacion de una nusva reseccién, siempre que sea considerado factible realzaria y lo beneficics superen los fiesgos clinicos y quirdrgicos (480) Se debe enfatizar que la reintervencién cervical de la enfermedad recumente o persisiente expondré @ los nervios laringeos recurrentes y las glandulas paratiroides a lesiones inadivertidas en porcentajes superiores que en la primera intervencian (298) El estandar actual y el tratamiento de eleccién para pacientes con enfermedad cervical locoregional significativa es la derivacion @ un cirujano experto para la terapia de reseccion (480,483) Dada la definicion de estado libre de enfermedad, no se ha establecide que porcentaje de os pacientes que se someten @ una reoperacion por enfermedad recurrent, realmente sicanzan un estado libre de enfermedad previamente, o que porcentaje corresponden a operaciones dingides pera manejo de una enfermedad inicial persistente, Comprender este riesgo es esencial para ayudar a estralificar a los pacientes después. de la cirugia y permitir adaptar su plan de seguimiento en funcién del riesgo de recurtencia. Esta informacion también es Util para resaltar la importancia de la ideneidad del manejo y extension quirurgica iniclat pata optimizar los resuliados y disminuir’ la recurrencialpersistencia de la enfermedad en pacientes con COT (268, 342.478 480) seer ry ea Cae un sc Se recomenda al uso de éximenes de imagen para definr estructuraimente la localizacién y teesladar pacientes con evidencia de © E: 2b/ RB urTents 0 persistente de CDT (159,404,485) = | jetetmminar si les lasiones persistentes o recurrentes son00081-2019 Yaoibies de reveccién quiringica y determinar la extension de fa cirugla EB IRB para el control locoregional de la enfermedad en pacientes con COT. (268,342,488) an V'se recamienda der var al equipo muitidisciplinario en el caso que las lesiones persistentes o recurrentes no sean factibles de ciugia pare determinar ef tratamiento edyuvante neceser. 15.7.6 zCudles son las indicaciones de la PET/CT con ["'F] fluorodesoxighucosa ("F-FOG) para CDT? El PET-CT es un estudio de alta sensibilidad y especificidad ya que 6s un indicador de metebotismo celular, con mayor utiidad diagndstica cuando se manejan valores de Tg Srongimi ylo AcTa positives. Por ende, los hallazgos hipermetabdlicas se correlacionan con ctividad tumoral, teniendo una alta rentabiidad en el CDT cuando este esta perdiendo afinidad con cl "| y va hacia la desdiferenciacidn celular. Tiene un alto valor Pronostico en la estadlficacién inicial con histolagia agresiva y en los pacientes ave Egbutan con metastasis a distancia, teniendo un impacto en la decision lerapéutica del 15- Bax, de los casos. (454 ,455.473.474,487) Ademas de gangiios inflamatorios, los granulomas de las suturas, y el incremento de la actividad muscular son cusas Pecuontes de falsos positives en el 18 FOG-PET. Por tanto, se requiere confirmacién citologice 0 histolagica antes de poder asegurar con certeza que una lesi6n positiva en el 18FDG es una enfermedad metastasica Nivel do evidencia y ea Cleechod Pecan ‘Se recomienda el PET-TG, en pacientes con CDT en las que persiste el mareador tumoral (Tg ylo AcTg) elevade © tienen una curve ascendente: E:2b/R:B ie leg mismos, con RCT negative ¢ imagenes convencionales negatives (ecoqratia y TC), (454,485,473 474,487) 45.8 Enfermedad metastasica a distancia 48.8.1 En pacientes con CDT, zeual es el manejo de fa enfermedad metastasica a distancia? El 4-15% de los pacientes con COT hacen metastasis a distancia, siendo el grupo més prevalente los calegorizados como de alto riesgo inicial, con una supervivencia del 50% & 10 afios.(452) Las metastasis pulmenares son las mas frecuentes, seguidas de las oseas y de SNC;(304,488) las meléstasis a otros silos (cerebro, higado, indn, glandula Zuprarrenal, tejidos blandos, etc.) son inusuales y habitualmente se encuentran en el ccontexto de enfermedad diserinada. (489) Las metastasis pulmonares son mds frecuentes en el CPT y las dseas en el CFT. sospachando de estas cuando tenemos valores de Tg> 50 ngiml, teniendo una alta corlacion con metastasis a distancia y condicionando esta evidencia a una alta morbiidad y mortalidad. De forma general son asintomaticas, excepto las metastasis Gseas que suelen debutar con fracturas patolégicas o dolor Oso. Las variables relacionadas can las metastasis a distancia son. e! sexo masculino, la edad = 45 afios, 1600081-2019 tipo histoldgico, tumores =4 em, muitifocalicdad, invasion vascular, EET y las metastasis 8 ganglios linfaticos. (480) El pronéstico individual, va a estar determinado por diferentes variables como: la edad del paciente en el momento al diagndstico, et volumen de la carga tumoral, el tipo histolagico, la distribucion, la localizacién, el nimero de las metastasis y la afinidad del tumor por el | (488,491) Las metastasis pulmonares pueden presertarse como, micrometistasis (< 2mm) las cuales pueden ser evidenciadas dnicamente por captacién radioisatépica; y las ‘macrometastasis pueden presentarse como micrenadulares (<1em) de distribucion difusa, \tipicamente detectada can la TC) 0 macronodulares las cuales pueden evidenciarse. por luna radiografia de torax convencional. Lag que mejor. respuesta tlenen al tratamiento, son las micrometastasis per su mayor afiniciad por el '""l reportdndose respuestas completas al tratamiento, no asi fas macrometastasis que tienen poca respuesta al tratamienta con "l por su escaza afinidad por el mismo (488,492,493) La presentacion como nodulo solitario de metastasis pulmonar en CDT no es la usual, pero dé diagnosticarse al tratamiento seria la resecsion quirdrgica (494) Las metdstasis Oseas disminuyen la tasa de supervivencia en mas del 60% de los casos (495,496); sienda mas frecuentes en el CFT y en pacientes de edad avanzada (36,491,487) En los pacientes con marcadar tumoral elevado y pruebas de imagen convencionales negativas, la gammagraiia ésea puede aportar informacion adicional en el diagnéstico de metastasis dseus, ya que los radiofarmacos utilzados con esta técnica son de mayor sensibiidad Osea. Os forma general son asintomaticas y cuando se presentan con clinica, debutan con fractura patcldgica o dolor Sse, ocasionando alta morbilidad (496) Particularmente este tipo de metastasis tlenen escaza afinidad por el "’'l, por tanto la remisién de la enfermedad ocurre en menos del 10% de los casos,(491,498) La decision terapéutica deberd estar guiada por factores como: la existencia de fractura Osea, riesgo de fractura, compromiso ‘Neuroldgico, dolor éseo intenso y afinidad de las metastasis por el "°'l. Las opciones terapéuticas pueden ser: quirurgicas, """, radioterapia ‘externa, farmaoologico y manejo paliative. (500,501) Los bifosfonatos endovenosas tienen ublidad para reducir la morbilidad asociada a las lesiones éseas. (502) Las metastasis en SNC son infrecuentes y se asocian a un mal pronéstico. Las opciones terapéuticas pueden ser quirirgicas, "|, radioterapia externa, farmacolégico y manejo paliativo y su aplicabllidad dependera del andlisis individualizado del paciente. (503-807) Geer Teniendo en cuenta que la enfermedad metasttsica conlleva complejidad en la toma de decisiones terapéuicas, las mismas v deberdn ser indWvidualizadas por parte de un equips mulidisciplinario en cantros de tereer nivel de atencion. En el paciente con diagnéstico inicial de metastasis @ distancia o posterior a la ablacion con '"l, se recomionda evaluar la afinided de Jag metastasis al tratamventa con el RCT Oe esta manera, si existe00081-2019 captacion de las metastasis, se continua con dosis relleradss de ™y E: 2b/ (780-200mei), con un intervalo. de tiempo entre 6-12 meses, siempre Que esta un parametro objetivable de respuesta (clinica, bioqu!mico © Ge mayen) y en ausencia de toxicidad actiniea, sugintndose no superar dosis acumulativas de 600m) (508-511 ‘bjetival 415.9 Tratamiento con radioterapia externa 45.9.1 En pacientes con CDT ¢Qué criterios Justifican ef tratamiento con radioterapia externa? El tratamiento estandar del CDT €s quirirgico (tircidectomia), ablacion con yy la supresion dé la harmona estimulante de la troides. E! papel de la radioterapia externa {EBRT por sus siglas en inglés), sigue siendo controvertide (64,511) Las indicaciones actuales de EBRT, la técnica y la dosis, estén basades en datos retrospectives. Sin embargo en estudios recientes se muestra un beneficio significativa en pacientes con factores de riesgo, logrando un mejor control fecal. (54.511) El objetivo de EBRT es disminuir el riesgo de recurrencia ¢ incluso. mejorar [a ‘supervivencia, limitando al mismo tiempo la toxicidad del tratamiento. Para la mayoria de los pacientes con CDT. la cirugia y el tratamiente con ‘*"I (RAI por sus siglas en inglés) son efectivas para lograr el contro! locoregional, sin embargo, en las casos en que la cirugia o "I son menos efectivos, o en pacientes con metastasis a distancia 6n los que Se ‘debe abardar un sintoma especifico, se puede recomendar EBRT, (512,813) + Indicaciones de radioterapia externa De acuerdo al TNM octava edicién, la edad mayor a 56 afios esta asociada con mayor riesgo de mortalidad, sin embarga la evidencia cientifica hasta el momento para indicacion de radicterapia extema es con el corte de edad de 45 afias sumado a los siguientes factores de riesgo:(41,511,612,514-518) Pacientes con enfermedad residual macroscdpica ylo con extensién 8 tajdos peritiroideos (Iriquea, eséfago. mediastino, laringe). . Pacientes con tumores yedorefractarios, ~ Pacientes con enfermedad recurrente- Pacientes en los que el tratamiento quirurgico no haya sido considerado debide a la naturaleza avanzada de la enfermedad o al alto riesgo quirdrgico. - En pacientes con metastasis cseas 0 cerebrales, obstruccién de la via aérea, 0 coma un tratamiento de cardcter paliativo * Tecnica Gon el uso de técnicas avanzadas como radioterapia tridimensional (30RT) y¥ de intensidad modulada (IMRT) existe uns mejor optimizacion de la dosis, evitando asi estructuras eercanas a fa troides como el es6fago, traquea. laringe, pulmones, médula espinal y glandulas pardtidas que son considerados como ¢rganos de riesgo Resultados de morbilidad en varios estudios demuestran un mejor indice terapéutica 2B00081-2019 con | usa de IMRT en relacién con SDRT. El uso de IMRT se asocié a una menor lidad tardia (sfectes secundarias después de los 90 dias de finalizado el tratamiento de radioterapia) comparada con la técnica de SDRT (512,513) * Dosis y fraccionamiento La dosis de tratamiento para pacientes con margenes quiruirgicos positives o reseccién (Ri) es de 60-66 Gy, mientras que para pacientes con enfermedad macroscépica una dosis. de 66-70 Gy.(511~513,518) Le afectacién de los ganglios linfaticos. cenvicales por si sola no debe ser una indicacién de radioterapia adyuvante; sin embargo la afectacién asociade a factores de riesgo, la sdosis en las cadenas ganglionares cervicales de pacientes con ganglios negativos (PNO} fs de 50.4 Gy y en pacientes con ganglios positivos (PN1) es de 54 Gy con fracconamiento convencional de 1.8-2Gy al dia. Los niveles ganglionares que se deben incluir son de Il al IV y el mediastino superior @ nivel dela Carina. (3,512,515) een ea Pee) Counc La necesidad de tratamiento con radietetenia externa debe ser v ] tomada en cunjunta can él equipo muitidisciplinario — = aa No 5@ tecomienda radioterapia extems de forma mutinarie como trata nla adyuvante en pacientes con resection compieta (54.515) E:2D/RB mienio con EBRT debe reservarse para pacientes con enfermedad matastasica y con allo riesgo de recurrencia, mejoranda el control locoregional y sabrevida global (512,515,548) z La dosis recomendada es de 60-70 Gy. En pacientes con gangiios negatives fa dosis de radioterapia es de 80,4 Gy y en pacientes con | ganglios posiivos es de 54 Gy (611.512.5158) 15.10 Enfermedad yodorefractaria La definicién actual de enfermedad yadorefractaria incluye una o mas de las siguientes condiciones-(3) = _Ausencia de captacién de "”'I desde el comienza det tratamiento, - Perdida de la capacidad de captacion de "| en el sequimiento ~ Presencia de una o mas lesiones metastasicas de! CDT que no capten “I (posterior a una dosis terapéutica y luego de una correcta dieta con bajo contenida en yodo) - Evidencia clinica de que el "1 no. sigue praducienda beneficio a pesar de que existe captacién en la lesién metastasica. Esta situacién ocurre cuando se alcanzan dosis acumuladas cercanas a los 600 mCi de "1. En aste caso, la ProgresiOn tumoral también debe confirmarse con imagenes realzadas cada 6 a 12 meses, Para este tipo de pacientes la terapia dingida que bloquea la proliferacién celular, angiogénesis y Iss vies de sefializacion puede ser una opeién El manejo del paciente con CDT yodorefractario es mulidisciplinario, ia decision del tratamiento debe ser analizada por un equipo multidisciplinario y debe incluirse a la 900081-2019 familia. El CDT progresa y metastatiza hacia los ganglics linfaticos. los pulmongs, los huesos y SNC.(3) Cuando aparecen metastasis a distancia yodorefractarias, las posiblidades de remision completa son escasas con el tratamiento estindar (0- 30%).(517 578) an estos casos ef objetiva terapeutico es evitar o enlentecer la progresi6n de la enfermedad y tratar los sintomas que se generen (517,519,520) Para log pacientes asintomaticos con tumores metastasicos de <2 cm de diametro, con ‘tecimienta Inferior a 20% por afto, se sugiete el tratamiento mediante supresion de TSH alcanzando niveles dé TSH tan bajos como el paciente pueda tolerar; realizando estudios de imagen semestraimente.(3) En pacientes sintomaticos que presenten muliples focos metastasicos <2 em de diametro con incremento de por lo menos un 20% por afio, o para quienes no pudiesen ser tratados Quinirgicamente © con radioterapia de haz extemo, se suglere administrar tratamiento ‘sistemico.(3) ‘Asi mismo, en pacientes con tumores »Zcm con crecimiente de por Io menos un 20% anual o enfermedad metastisica sintomdtica y no respondedores, se recomienda un inhibidor de la tirosina quinasa oral (sorafenib), en lugar de un agente citotoxico.(3) Inhibidores de tirosina quinasa en cancer de tiroides: El sorafenib es un inhibidor muttiquinasa que ha demoastrado poseer propiedades tanto ‘antiprolferativas como antianglogénica in vitro é in viva. Inhibe el crecimiento tumoral de un ampilo espectro de xenoinjertas tumoraies humanes en ratones alimicos acompaiade de una reduecién en la angiogéneis tumoral. (521) Esté aprobade para pacientes con tumores refractarios o metastasicos. Los estudios fase ily lil han demostrade respuestas parciales en un 63% de los pacientes, con un tiempo medio de sobrewida libre de prograsion de 11 a 18 meses, L.a respuesta completa es rara, aun no se han reportado resultados de supervivencia global. Los ensayos aleaterizados indican a mejoria en la supervivencia libre de progresi¢n en comparacién con placebo.(621) La dosis es de 400 mg por via oral dos veces al dia, En un estudio posterior fase Ill, 417 pacientes con enfermedad yodo-refractaria que progresaron dentro de los 14 meses fueron asignados al azar a sorafenib o placebo. La mediana de supervivencia libre de progresion fue de 5,8 meses con placebo y mejord @ 10,8 meses con Soratfenib (HR 0.59: IC dei 95%: 0.45 a 0,76), Eficacia similar se observd a traves de una amplia variedad de subgrupos predefinidos. A los 6 meses Ia tasa de control de la enfermedad fue del 54%. Las toxicidades lievaron @ modificacion de dosis en el 78% de los pacientes y ta interrupeion permanante del tratamiento en el 19% (521,522) Debe vigilarse la probabilidad de eventos adversos y de la alectacién de la caldiad de vida del paciente ante el uso de Sorafersb. Se ha descrito el desarrollo de carcinomas de oélulas escamesas cuténeas hasta en un 5% de los pacientes tratados, y una frecuencia similar de queratoacantomas y otras lesiones actinicas. (523-527) 8000081-2019 ce Satay En pacientes catslogados como yodoretractarios el debe ser multidiscipinario, se Necorionie woeoas on onion previo consenso con él paciente y familia en un centro especializado, E tb! Re sopesando = el_—sriesgo——kenaficio © de-——candiicianes | preexistentes. (4d $17, 518-621,523,626.528-532) — Pare los pacientes con enfermedad yodoretractaria estable (tumores < 2 em y crecimianto menor a de 20% el aio), no se recomienda el uso de quimiatarapia sistamica, Estos pacientes deben permanecer en ta Etb/R:C terapia de supresién de TSH mas el seguimiento con TSH pariadica ¢ imagen ‘semestral en busqueda de _progresién (32,419,521 523 526,528,533) iii | Para los. pacientes yodorefracterios con tumores > 2 cm y en | srecimianto de por lo menos 20% por ato 0 enfermedad motastasica E:1b) RB | sintomstica, ge recomienda «el. Sus Sorafenib (519,523, 525,531,852, 534-536) 15.11 Situaciones especiales en el CDT Cabe mencionar que esta guia no es especifica para la poblacién gestante, nifios y adolescentes; sin embargo, dado que aborda patologia que se presentan en estos grupos oblacionalgs y que ademas na existen diferencias significativas en su manejo, se emiten siertas puntualizaciones que se consideran de importancia, Si el lector desea profundizar fen el tema Se sugiere remitirse a guias de manejo especifico en la qué esta baseda esta redaccion (55,537) 15.1.1 {Cudles son las particularidades def manejo del COT en gestantos? La gestacién es una condicién favorable para la aparicin de un nueva NT y crecimiento de preexistentes, sin embargo no conlleva un riesgo y una connotacién en el mangjo terapéutico, dado que superado esta condicién regresionan a su tamafo basal, con lo cual el seguimiento se debe realizar al igual que en el resto de la poblacién con hormonas. tiroideas y ecogratia (3,537,538) El] diagnéstico y conducta terapeutica del NT no difiere de lo ya abordada en las recomendaciones de la pablacian general, sin embargo, cabe sefialar que el embarazo no 5 una contraindicacion de PAAF (3,53) Tras una citologia diagnastica de CT, el manejo Quirirgico correspondiente puede ser diferida al postparto porque no existe evidencia de que el retraso de la cirugia empeore el pronéstico (539) Sin embargo, ante factores de flesgo asociados como una histologla agresiva 0 localmente avanzada (carcinoma anaplasico © pebremente aiferenciado), aparicién de ganglios cervicales metastasicos (iagnosticades por citologias), sintomas compresivos graves (obstruccién traqueal), crecimiento significative del nédulo maligno (~50% volumen o mas del 20% en dos dimensiones); ei manejo quirurgico se debe realizar en el segundo trimestre de gestacian, antes de la semana 24, dado que durante el primer trimestre existe un mayor riesgo de aborto espontaneo y alteracién de la organogénesis, y su mangjo en el tercer trimastre implica un riesgo de nacimiento pretérmino (537.538) aL00081-2019 Creer Per Pecans Ants las: pariculardades expuestas del manejo de COT en gestacién, se recomienda que este crupo poblacional sea valorado por vn equipo ¥ mrultitiscipinario que incliya un médico ginecaobstelra y un neonatéioge.(138,369) _ = = - 5.11.2 gCudles son las particularidades del manejo de! COT en nintos? Los NT son menos frecuentes en los nifias, pero el diagnéstico a hallazgo de un NT en la infancla, proporciona un mayor riesgo de malignidad comparados con la poblacién adulta (22-26% versus 5-10%).(55) Los principales factores de riesgo para CT son los pacientes expuestos a radiacion como tratamiento dé la leucemia, linfoma de Hodking y tumores det SNC, asi coma los sindromes asociados a CT ya descrites en Iss recomendaciones de NT.(62.540-542) El estudio y tratamiento del NT no difiere de la poblacién aduita. El solo criten del crecimiento del NT ne predice malignidad, dado que el tamara de la glandula ‘experimenta cambios segiin avanza en edad. (85) ‘Al igual que en adultos la histologla mas frecuente es el CPT. can la diferencia de que son mas propensos a tener metastasis ganglionares, extension extratircidea y metastasis 2 distancia (543-545); por lo que la TC de térax es un estudio que debe ser realizado en ef estadiaje inicial (546-848) La enfermedad locorregional al diagnéstico es un factor que ‘empeora el prondstico porque se correlaciona con la enfermedad metastasica @ distancia, persistencia y recurrencia ($5) La técnica quirirgica més adecuada es la TT basade ene! ‘aumento de la incidencia de enfermedad multifocal bilateral (547,549) La mertalidad por caus especifica es menor que en adultos por el estudio de extensién temprano.(550,551) La estratificacién del riesgo de mortalidad y de recurrencia es dificil de extrapolar en base alos sistemas de adultos (552,553) El tratamiento con "| puede realizarse basado en dosis/Kg 0 dosis estandarizadas de ‘acuerdo al riesgo y €s una extrapolacian del manejo en pacientes. adultos, Le connotacion de la edad pedidtrica requiere una informacién amplia y precisa sobre efectos secundarios y secuelas que permita una mejor adherencia a este tipo de tratamiento (554) Siendo que ‘en nifias, las caracteristicas de las metastasis pulmonares sen de distrivucion difusa, existe un riesgo alto de desarreliar fibrosis pulmonar y neumonitis actinica, per lo que se recomienda realizar pruebas de funcién pulmonar durante el tratamiento, especialmente cuando se supera dosis acumulada de 500mCi de '°"1.(55) En caso de dacumentarse fibrosis pulmonar, este seria el limite de este esfuerze terapéutico (555) En el tratamiento hormonal supresor s@ buscaran objetives de acuerde al riesgo de recurrencia, caiculando por Kg de peso, buscando balance fiesgo-beneficio, El seguimiento no difiere de! contexto de los pacientes adultos y se realizard de por vida ya que se reportan recaidas hasta 40 afios més tarde (55) 82