Professional Documents
Culture Documents
Format Komplementer
Format Komplementer
I. IDENTITAS KLIEN
Nama :………………………………………………..
Umur :……………………………………………….
Jenis Kelamin :………………………………………………..
Suku / Bangsa :………………………………………………..
AgamaPekerjaan :……………………………………………….
Pendidikan :……………………………………………….
Alamat :……………………………………………….
No. Register :……………………………………………….
Tanggal MRS :……………………………………………….
Diagnosa Medis :……………………………………………….
Tanggal Pengkajian :………………………………Jam :…………
Sumber Informasi :……………………………………………….
Penanggung : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
1
VI.POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Pola Personal Higiene ( Mandi, Sikat gigi, Cuci rambut )
Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Pola Nutrisi :
Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c. Pola Cairan :
Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Pola Aktivitas
Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
e. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2
f. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
g. Pola Kognitif
Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3
k. Pola Persepsi Spiritual
Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Kepala
Normo chepalik …….ya ……..tidak
Simetris …….ya ……..tidak
Penonjolan …….ya ……..tidak
Nyeri Kepala …….ya ……..tidak
Trauma kepala …….ya ……..tidak
Lain – lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Muka
Simetris …….ya ……..tidak
Oedema …….ya ……..tidak
Tics …….ya ……..tidak
Otot muka …….Kuat ……..paralisis
Otot rahang …….Kuat ……..paralisis ka/ki
Lain- lain
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Mata
Alis mata …….Normal ……..Rontok
Kelopak mata
- Oedema …….ya ……..tidak
- Entropion …….ya ……..tidak
- Ectropion …….ya ……..tidak
Konjungtiva
- Hiperemi …….ya ……..tidak
- Perdarahan …….ya ……..tidak
4
Sklera
- Icterus …….ya ……..tidak
Bola mata
- tekanan …….Normal ……..meningkat
- Kornea infitrat …….ada ……..tidak
Visus :……….
Lain – lain
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. Telinga
Tes suara bisik :.............
Tes weber …….simetris ……..lateralis Ka
……..Lateralis Ki
Tes rinne …….positif ……..negatif
Sekret …….ada ……..tidak
Serumen …….ada ……..tidak
Benda asing …….ada ……..tidak
Membran tympani …….ada ……..tidak
Lain – lain
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. Hidung
Deformitas …….ada ……..tidak
Septum deviasi …….ada ……..tidak
Mukosa hiperemi …….ya ……..tidak
Secret …….Mukoid ……..Mukopurulen ……Purulent
Bau …….ya ……..tidak
Obstruksi …….ya ……..tidak
Polip …….ya ……..tidak
Lain –lain
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5
8. Leher
Simetris …….ya ……..tidak
Kaku kuduk …….ya ……..tidak
Kelenjar limfe …….membesar ……..tidak membesar
Lokasi :……………
Sifat : ( Jelaskan bentuk, ukuran , nyeri/yidak, konsestensinya,
pergerakan , soiter/ multiople)
………………………………………………………………………
9. Thorak
Simetris …….ya ……..tidak
Bentuk …….normal ……..barel ches ……lain – lain
Payudara simetris …….ya ……..tidak
Gynocomastia …….ya ……..tidak
Bentuk :………
Warna areola :………
Papilla retraksi …….ya ……..tidak
Lain – lain
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
10. Paru
Inspeksi
Bentuk ........ ...Simetris
............pencembungan
depan ...........Ki .........Ka
belakang ............Ki .........Ka
............Penarikan :
depan ............Ka ..........Ki
belakang ............Ka ..........Ki
Palpasi :
Pergerakan ………simetris
………tertinggal
depan ............Ka ..........Ki
belakang ............Ka ..........Ki
Perkusi:
Suara ketok ………Sonor di :……….
………redup di : ………
………hipersonor di : ………
Auskultasi :
Suara nafas ………Vesikuler di :……….
............Bronkovesikuler di : ............
............Bronkial di : ............
Suara tambahan :
- suara gerak pleura ...........tidak jelas
............ada
- Suara bisik ............Kabur(Normal)
............Jelas di :.............
- Suara percakapan ........... Kabur(Normal)
. ...........Jelas di :.............
6
- Efogofoni ............tidak ada
............ada di :.............
- Ronchi ...........tidak ada
............ada di :.............
Sifat : ....................Basah
....................Kering
....................Halus
....................Kasar
- Whezzing ............tidak ada
............ada di :.............
Lain – lain
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
11. Jantung
Inspeksi :
Iktus ...............tak tampak
...............tampak, letaknya di :............
...............terbatas
...............melebar
Pulsasi jantung ...............tak tampak
...............tampak, letaknya di :............
Palpasi
Iktus ...............tak teraba
...............teraba
Getaran ...............tak ada
...............ada, fase :............
Letak :.................
Perkusi :
Batasan kanan ...............
Batasan kiri ...............
Auskultasi :
Suara 1 ...............Tunggal ..................mendua (split)
Suara 2 ...............Tunggal ..................mendua (split)
...............Normal ..................paradoksal
...............Fixed
Suara 3 ...............Tidak ada
...............ada letak ...........
Suara 4 ...............Tidak ada
...............ada letak ...........
Lain – lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
12. Abdomen
Inspeksi:
Bentuk .........membuncit .......datar ……penonjolan setempat
Tampak peristaltic …….Ya ……tidak
Tampak pulsasi …….Ya ……tidak
Umbilikus …….menonjol ……masuk kedalam
Kulit …….Cicatrix ……Striae
…….Kolateral ……atropi
hernia …….umbilicus ……Inguinal ……...scrotal
7
Palpasi
Turgor …….Normal ……jelek
Nyeri …….lokal ……menyeluruh
Defan muskuler …….Ya ……tidak
Fluktuasi …….Ya ……tidak
Hepar …….teraba …… tidak teraba ………cm
- Tepi …….Tumpul …… tajam
- permukaan ……. rata …… benjol
- nyeri tekan …….ada ……tidak ada
- konsistensi …….lunak ……keras ……..Kenyal
lien …….teraba ……tidak teraba
ginjal …….teraba ……tidak teraba
Auskultasi :
Peristaltic usus …….normal ……mengurang
…….menghilang ……meningkat
……. Suara metalik
Bising aorta …….ada ……tidak
Perkusi :
Abdomen …….timpani ……redup ……..pekak
Pantulan gelombang cairan
…….ada ……tidak ada
Batas timpani redup …….teraba ……tidak teraba
Lain – lain
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
14. Integumen
Tampak pucat …….Ya ……tidak
Permukaan kasar …….Ya ……tidak
Permukaan kering …….Ya ……tidak
Kelainan pigmentasi …….vitilego ……hiper figmentasi
8
Eflorensensi :
- Lesi …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- makula …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- papula …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- vesikula …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- pustula …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- bulla …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- erosi …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- ulkus …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- krusta …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- sguama …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- spider nevi …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- tumor …….Ya ……tidak Lokasi ………..
Rambut :
Ukuran …….tebal ……tipis
Botak …….Ya ……tidak
Kelenturan …….lentur ……rapuh
Tampak kusam …….Ya ……tidak
Kuku :
Warna …….pucat ……sianosis …..icterus
Bentuk
- clubbing finger …….Ya ……tidak
- irregular …….Ya ……tidak
- permukaan halus …….Ya ……tidak
Lain – lain
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Dextra Sinistra
Biccep
Tricep
Dextra Sinistra
Knee
Achiles
Keterangan : 0 : Normal
/ : Meningkat / menurun
Reflek patologis : ............babibski ..........kering
Tulang belakang : ............Normal ..........kifosis
.............Skoliosis ..........lordosis
9
Lain – lain :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Pemeriksaan radiology
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………..…,…………………2020
Mahasiswa
(………………………..)
10