ENDODONTIC - PERIODONTAL LESIONS

The endodontium and periodontium are closely related and diseases of one tissue may lead to secondary
diseases in the other. The differential diagnosis of endodontic and periodontal diseases can sometimes be
difficult but it is of vital importance to make a correct diagnosis so that the appropriate treatment can be
provided.

Endodontic-periodontal lesions have been classified by various authors according to the primary cause of
disease. A typical classification, based on the primary disease with a secondary effect, is as follows:

a) Primary endodontic lesion with drainage through the periodontal ligament - a deep narrow probing
defect is noted on just one aspect of the tooth root.This is usually a draining sinus originating from an
infected root canal system.

b) Primary endodontic lesion with secondary periodontal involvement - there is a more extensive
periodontal pocket which has occurred as a result of the drainage from the infected canal. Long-term
existence of the defect has resulted in deposits of plaque and calculus in the pocket with subsequent
advancement of the periodontal disease.

c) Primary periodontal lesion - the periodontal disease has gradually spread along the root surface towards
the apex. The pulp may remain vital but may show some degenerative changes over time.

d) Primary periodontal lesion with secondary endodontic involvement - progression of the periodontal
disease and the pocket leads to pulpal involvement via either a lateral canal foramen or the main apical
foramen. The pulp subsequently becomes necrotic and infected.

e) Combined endodontic-periodontal lesion - the tooth has a pulpless, infected root canal system and a co-
existing periodontal defect.

A simpler classification would be to define any situation with both endodontic and periodontal diseases as
being a "combined endodontic-periodontal lesion". An attempt should be made to identify the primary
cause of a combined lesion but this may not always be possible. In such cases, it is not essential to
determine which disease entity occurred first as the treatment will involve both endodontic and periodontal
management. If only one of the problems was treated, then it would be expected that the lesion would not
heal adequately. It is generally advisable to treat both tissues concurrently in order to create the most
favourable environment for healing.
Diagnostic Methods

Initially a detailed medical and dental history must be obtained from the patient. The patient's description
of any signs or symptoms will usually lead the clinician to a provisional diagnosis. A full periodontal and
endodontic examination must then be carried out to confirm the diagnosis and to identify or exclude any
other diseases that may be present.

The clinical examination should include inspection of the gingival and mucosal tissues, periodontal probing,
palpation, mobility testing, percussion, pulp sensibility testing, occlusal assessment, biting tests and a
radiographic examination.

Periodontal probing is essential to identify and determine the depth of periodontal pockets and the degree
of loss of attachment. Periodontal probing should be carried out for the entire dentition, not just the tooth
involved. Any suppuration or bleeding on probing should be noted.

Pulp testing should be carried out with both carbon dioxide (dry ice) and an electric pulp tester (heat testing
is of limited diagnostic use unless the patient complains of heat sensitivity). Pulp tests used in conjunction
with thorough clinical and radiographic examinations will give an indication of the clinical status of the pulp
- that is, it is usually possible to determine whether there is a reversible pulpitis, irreversible pulpitis,
necrotic pulp, or a pulpless, infected root canal system.

Radiographs are an essential tool to the diagnosis of any endodontic or periodontal condition. Long-cone
parallel radiographs should be taken in order to check for loss of crestal bone, presence of periapical or
lateral radiolucencies, presence and depth of previous restorations, presence of previous root canal fillings,
root fractures, or any other pathology or abnormalities. The radiographic examination findings should be
recorded on the patient's record card.

An adequate diagnosis should include a comment about the current status of both the endodontium and
the periodontium. A tooth showing signs of both endodontic and periodontal diseases should be classified
as having a "combined endodontic- periodontal lesion". The primary cause of this combined lesion may be
obvious in some cases but not in others. Furthermore, in some cases, the lesions may be unrelated and this
should be also be noted.

Treatment

Treatment of combined endodontic-periodontal lesions should follow the same general principles for
treatment of these entities as though they were separate lesions. That is, the periodontal disease should be
treated by routine scaling, root planing, oral hygiene instructions and follow-up maintenance therapy,
including surgery in some cases. Diseased pulp tissue or infected root canals should be treated by cleaning,
shaping, medicating and filling of the root canal system.

Most teeth with combined endodontic-periodontal lesions will have an infected root canal system.
Therefore the endodontic treatment should be carried out over multiple visits and in conjunction with the
periodontal treatment. This will provide an opportunity for antibacterial intra-canal medicaments to be
placed in order to predictably eliminate bacteria from the root canal system.

Medicaments such as Ledermix paste and calcium hydroxide pastes have been recommended as routine
intra-canal medicaments. Ledermix paste is an ideal medicament to be used as an initial dressing
particularly if the patient presents with symptoms. However the antibacterial spectrum of Ledermix paste,
against the most commonly found endodontic bacteria, has been reported to be somewhat limited whereas
calcium hydroxide has been reported to be the most predictable antibacterial medicament for endodontic
microbes. Therefore, calcium hydroxide should be used in the root canals of all infected teeth at some stage
prior to the placement of the final root canal filling. Calcium hydroxide can either be used alone as a
dressing or in combination with Ledermix paste (as a 50:50 mixture).

In teeth with previous restorations, the pulpal disease is very likely to be associated with, or caused by,
recurrent caries or marginal microleakage and bacterial contamination of the pulp space - these problems
must be eliminated if the endodontic treatment is to succeed. Therefore all previous restorations should be
removed prior to commencement of the endodontic treatment and the tooth should then be assessed to
determine whether it is suitable for further restoration if the endodontic and periodontal treatment is
successful.

It is important to ensure that a tooth undergoing endodontic treatment is adequately temporised to ensure
that the coronal cavity is sealed and that there are no periodontal consequences from the temporary
restoration (such as overhangs, inadequate contour, food packing, inability to clean, etc). In some cases it
may be necessary to place a stainless steel orthodontic band in order to stabilise the remaining tooth
structure and/or retain the temporary restoration. The use of a reinforced glass ionomer material, such as
Ketac Silver, is ideal in these situations in posterior teeth as it will provide an adequate long-term temporary
restoration with minimal periodontal effects. A tooth-coloured glass ionomer or composite resin can be
used in anterior teeth.

The use of multiple appointments for endodontic treatment is convenient for the treatment of combined
endodontic-periodontal lesions as it allows time for the initial non-surgical periodontal treatment to be
carried out before continuing with the final root canal filling. The response of the patient and the tissues can
be determined and the prognosis can be reassessed before any further treatment is contemplated. The
periodontal tissues should be monitored for at least three months prior to considering any further
treatment. During this reassessment time, the root canals can be left with either calcium hydroxide or a
calcium hydroxide/Ledermix mixture in the canals.

The placement of medicaments in the root canals during this reassessment phase also allows adequate time
for the medicament to diffuse through the radicular dentine in order to kill any remaining microbes - such
medicaments require at least 3-4 weeks to achieve a predictable concentration within the peripheral (or
outer) layers of the dentine. There may also be sore minor beneficial effects from the medicaments in
helping to promote healing within the periodontal ligament, as dentine and cementum have been shown to
be permeable to such medicaments.

If the initial phase of treatment does not result in adequate improvement of the periodontal tissues, then
the tooth should be considered for further periodontal treatment, including surgery. Flap surgery may be
chosen in order to gain adequate access to the entire root surface for root planing and debridement.
Following this external cleaning of the root surface, the tissues should be monitored to determine the
healing response. Again during this phase of treatment, the root canals should be left with an intra-canal
dressing for a period of at least four to six weeks. Then, if the tissues show initial signs of healing, the root
canal filling should be completed and an adequate coronal restoration placed. The case should then still be
monitored, both periodontally (initially at three monthly intervals), and endodontically (initially after six
months) in order to determine whether there has been periodontal and periapical healing.

The presence of a combined endodontic-periodontal lesion will always result in a compromised situation
following treatment. Even with apparently successful treatment, the tooth will still be compromised as
there is likely to be some gingival recession and loss of periodontal attachment and bone support. It is of
utmost importance that the patient maintains good oral hygiene and obtains regular professional care for
this region.
LEZIUNI ENDODONTICE - PERIODONTALE

Endodontiul și parodontiul sunt strâns legate și bolile unui țesut pot duce la boli secundare în celălalt.
Diagnosticul diferențial al bolilor endodontice și parodontale poate fi uneori dificil, dar este de o importanță
vitală să se facă un diagnostic corect, astfel încât să poată fi oferit un tratament adecvat.

Leziunile endodontice-parodontale au fost clasificate de diverși autori în funcție de cauza principală a bolii.
O clasificare tipică, bazată pe boala primară cu efect secundar, este următoarea:

a) Leziunile endodontice primară cu drenaj prin ligamentul parodontal - se constată un defect profund de
sondare îngust pe un singur aspect al rădăcinii dintelui. Acesta este de obicei un sinus de drenare provenit
dintr-un sistem de canal radicular infectat.

b) Leziune endodontică primară cu implicare parodontală secundară - există un buzunar parodontal mai
extins care a apărut ca urmare a drenajului din canalul infectat. Existența pe termen lung a defectului a dus
la depunerea plăcii și a calculilor în buzunar, cu avansarea ulterioară a bolii parodontale.

c) Leziune parodontală primară - boala parodontală s-a răspândit treptat de-a lungul suprafeței radiculare
spre apex. Pulpa poate rămâne vitală, dar poate prezenta unele modificări degenerative în timp.

d) Leziune parodontală primară cu implicare endodontică secundară - progresia bolii parodontale și a

buzunarului duce la implicarea pulpei, fie printr-un foramen canal lateral, fie prin principalul foramen apical.
Pulpa devine ulterior necrotică și infectată.

e) Leziune endodontică-parodontală combinată - dintele are un sistem de canal rădăcină fără pulpă, infectat
și un defect parodontal existent.

O clasificare mai simplă ar fi definirea oricărei situații cu boli endodontice și parodontale ca fiind o „leziune
endodontică-parodontală combinată”. Ar trebui să se facă o încercare de a identifica cauza principală a unei
leziuni combinate, dar acest lucru nu este întotdeauna posibil. În astfel de cazuri, nu este esențial să se
determine ce entitate a bolii a apărut mai întâi, deoarece tratamentul va implica atât management
endodontic cât și parodontal. Dacă s-ar trata doar una dintre probleme, atunci este de așteptat ca leziunea
să nu se vindece adecvat. În general, este recomandabil să tratați simultan ambele țesuturi pentru a crea
mediul cel mai favorabil pentru vindecare.

Metode de diagnostic
Inițial, trebuie să se obțină un istoric medical și dentar detaliat de la pacient. Descrierea pacientului a
oricăror semne sau simptome va conduce de obicei clinicianul la un diagnostic provizoriu. Trebuie apoi
efectuată o examinare parodontală completă și endodontică pentru a confirma diagnosticul și pentru a
identifica sau exclude orice alte boli care pot fi prezente.

Examinarea clinică ar trebui să includă inspecția țesuturilor gingivale și mucoase, sondare parodontală,
palpare, teste de mobilitate, percuție, teste de vitalitate oulparai, evaluare ocluzală, examen radiografic.

Sondarea parodontală este esențială pentru a identifica și a determina adâncimea pungii parodontale și
gradul de pierdere a atașamentului. Sondarea parodontală trebuie efectuată pentru întreaga arcada, nu
doar pentru dinții implicați.Se efectuiaza indicele de singerare .

Testarea pulpei trebuie efectuată atât cu dioxid de carbon (gheață uscată) cât și cu un tester de pulpă
electrică (testarea la căldură are un diagnostic limitat, cu excepția cazului în care pacientul se plânge de
sensibilitate la căldură). Testele pulpei utilizate împreună cu examinările clinice și radiografice amănunțite
vor oferi o indicație a stării clinice a pulpei - adică este de obicei posibil să se stabilească dacă există o
pulpită reversibilă, o pulpită ireversibilă, o pulpă necrotică sau o pulpă, infectată. sistemul canalului
radicular.

Radiografiile sunt un instrument esențial pentru diagnosticul oricărei afecțiuni endodontice sau
parodontale. Radiografiile paralele cu con lung ar trebui luate pentru a verifica pierderea osului crestal,
prezența radiolucențelor periapicale sau laterale, prezența și profunzimea restaurărilor anterioare, prezența
umpluturilor anterioare ale canalului radicular, fracturi de rădăcină sau orice altă patologie sau anomalii.
Rezultatele examenului radiografic trebuie înregistrate pe fișa de înregistrare a pacientului.

Un diagnostic adecvat ar trebui să includă un comentariu despre starea actuală atât a endodontiului, cât și a
parodontiului. Un dinte care prezintă semne atât de boli endodontice cât și de parodontale trebuie clasificat
ca având o „leziune endodontică-parodontală combinată”. Cauza principală a acestei leziuni combinate
poate fi evidentă în unele cazuri, dar nu și în altele. În plus, în unele cazuri, leziunile pot fi fără legătură, iar
acest lucru trebuie remarcat.

 Tratament

Tratamentul leziunilor endodontice-parodontale combinate ar trebui să urmeze aceleași principii generale

pentru tratamentul acestor entități ca și cum ar fi leziuni separate. Adică, boala parodontală trebuie tratată
prin scalare de rutină, planificare a rădăcinilor, instrucțiuni de igienă orală și terapie de întreținere de
urmărire, inclusiv chirurgie în unele cazuri. Țesutul pulpelor bolnave sau canalele rădăcinii infectate trebuie
tratate prin curățarea, modelarea, medicarea și umplerea sistemului canalului rădăcinilor.
Majoritatea dinților cu leziuni combinate endodontic-parodontale vor avea un sistem de canal radicular
infectat. Prin urmare, tratamentul endodontic trebuie efectuat în mai multe vizite și în asociere cu
tratamentul parodontal. Aceasta va oferi o oportunitate de a fi plasate medicamente antibacteriene intra-
canal pentru a elimina predictibil bacteriile din sistemul canalului rădăcinilor.

Medicamente cum ar fi pasta Ledermix și pastele cu hidroxid de calciu au fost recomandate ca

medicamente de rutină intra-canal. Pasta Ledermix este un medicament ideal pentru a fi folosit ca
pansament inițial, în special dacă pacientul prezintă simptome. Cu toate acestea, spectrul antibacterian al
pastei Ledermix, împotriva bacteriilor endodontice cel mai frecvent întâlnite, a fost raportat a fi oarecum
limitat, în timp ce hidroxidul de calciu a fost raportat a fi cel mai previzibil medicament antibacterian pentru
microbii endodontici. Prin urmare, hidroxidul de calciu ar trebui utilizat în canalele radiculare ale tuturor
dinților infectați la un moment dat înainte de plasarea umplerii canalului rădăcinii finale. Hidroxidul de
calciu poate fi utilizat singur ca pansament sau în combinație cu pasta Ledermix (ca amestec de 50:50).

La dinții cu restaurări anterioare, boala pulpă este foarte probabil să fie asociată cu sau cauzată de carii
recurente sau microleakage marginală și contaminarea bacteriană a spațiului pulpar - aceste probleme
trebuie eliminate dacă tratamentul endodontic va avea succes. Prin urmare, toate restaurările anterioare
trebuie îndepărtate înainte de începerea tratamentului endodontic și dintele trebuie apoi evaluat pentru a
determina dacă este adecvat pentru o restaurare ulterioară dacă tratamentul endodontic și parodontal are
succes.

Este important să vă asigurați că un dinte supus unui tratament endodontic este temporizat în mod adecvat
pentru a vă asigura că cavitatea coronală este sigilată și că nu există consecințe parodontale din restaurarea
temporară (cum ar fi suprapunerile, conturul inadecvat, ambalarea alimentelor, incapacitatea de curățare
etc.) . În unele cazuri, poate fi necesară amplasarea unei benzi ortodontice din oțel inoxidabil pentru a
stabiliza restul dintelui și / sau a reține restaurarea temporară. Utilizarea unui material ionomer armat din
sticlă, cum ar fi Ketac Silver, este ideală în aceste situații la dinții posteriori, deoarece va oferi o restaurare
temporară adecvată pe termen lung, cu efecte parodontale minime. Un ionomer de sticlă colorată sau o
rășină compozită poate fi utilizat în dinții anterioare.

Utilizarea mai multe întâlniri pentru tratamentul endodontic este convenabilă pentru tratamentul leziunilor
endodontice-parodontale combinate, deoarece permite timpul pentru tratamentul parodontal inițial
nechirurgical înainte de a continua cu umplerea finală a canalului radicular. Răspunsul pacientului și al
țesuturilor poate fi determinat și prognosticul poate fi reevaluat înainte de a avea în vedere orice tratament
suplimentar. Țesuturile parodontale trebuie monitorizate cel puțin trei luni înainte de a examina orice
tratament suplimentar. În acest timp de reevaluare, canalele radiculare pot fi lăsate fie cu hidroxid de calciu,
fie cu un amestec de hidroxid de calciu / Ledermix în canale.
Plasarea medicamentelor în canalele radiculare în această fază de reevaluare permite, de asemenea, timp
adecvat pentru ca medicamentul să difuzeze prin dentina radiculară pentru a ucide orice microbi rămași -
astfel de medicamente necesită cel puțin 3-4 săptămâni pentru a atinge o concentrație previzibilă în
periferic. (sau exterioare) straturi ale dentinei. De asemenea, pot exista efecte benefice minore ale
medicamentelor care contribuie la promovarea vindecării în ligamentul parodontal, deoarece s-a dovedit că
dentina și cimentul sunt permeabile la astfel de medicamente.

Dacă faza inițială a tratamentului nu are ca rezultat o îmbunătățire adecvată a țesuturilor parodontale,
atunci dintele trebuie luat în considerare pentru un tratament parodontal suplimentar, inclusiv o intervenție
chirurgicală. Chirurgia cu lambou poate fi aleasă pentru a obține acces adecvat la întreaga suprafață a
rădăcinii pentru planificarea rădăcinii și debridare. În urma acestei curățări exterioare a suprafeței
radiculare, țesuturile trebuie monitorizate pentru a determina răspunsul la vindecare. Din nou în această
fază de tratament, canalele radiculare trebuie lăsate cu un pansament intra-canal pentru o perioadă de cel
puțin patru până la șase săptămâni. Apoi, dacă țesuturile prezintă semne inițiale de vindecare, umplerea
canalului rădăcinilor trebuie completată și plasată o restaurare coronală adecvată. Apoi, cazul trebuie
monitorizat în continuare, ambele periodic (inițial la trei m.)