RECURSOS HUMANS ‘DE ACUERDO ALA SOUCTTUD DE RETIRO COORDINADA SE REALZA LA ENTREGA DELO SIGUIENTE: ecurses Humanos 1. Envovita de aida general en aso de renunci ountara 2 neva con Senet Soil tae de eogro,fP) 2. ramen Média de a 4 Fotoceck 5. Tajeta de morcacsn ‘Sete 6. cellar (RPM) yaccesrios (creado, handset) 7. aptopyacesoris (mouse tela, matin, ec conta 8. Uguidacion de gsts de sly enragas arene cventa 9. Devlucén de EFP aso} ‘imacéo 10, Devon de Herramientat de sere aro Adminiracion 11, Devoluion de vend, de ser caso 12. Devolucin de camioets, de ser ease CIITO ieia “Sette cmstds oye check cdr ol ons del ‘ntl ator * Lorento Saastdea Crirogee mmne 1R2L04 10AUTORIZACION Conforme a lo dispuesto por el articulo 3° de! Decreto Legislativo No. 1310, por el presente documento dejo constancia de lo siguiente: 1. ‘Autorizo a mi ex empleador, la empresa Distribuidora Norte Pacasmayo SRL para que luego de ocurrido mi cese en el empleo, el dia 30 de Junio del 2020, remita cualquier jento_ de cardcter laboral y/o social a mi correo electrénico personal;_t an cho $3) @ Hot mati. Cor Dejo constancia que soy el tnico titular de la referida cuenta de correo electrénico y, ademas, que este sistema sustituye la impresion y entrega fisica de dichos documentos. no siendo necesaria la firma de recepcién por mi parte, ya que se pone a mi disposicién dichos documentos mediante el uso de tecnologias de la informacién y comunicacién. Autorizé a mi ex empleador, la empresa Distribuidora Norte Pacasmayo SRL a efectuar el pago de cualquier obligacién laboral y/o social que pudiera corresponderme luego. de mi cese en el empleo, en mi Cuenta de Ahorros en Moneda Nacional No.. 3% Suit LSA\0Fen ef Banco Bio de _Ceedsto . Dejo constancia que soy el Unico titular de dicha cuenta financiera y, ademas, me ‘comprometo a mantener vigente dicha cuenta bancaria por lo menos durante los 12 meses posteriores a mi cese en el empleo. Lima, 30 de Junio de 2020 ON \yUL gh \0 Cédigo de trabajador Lornzs Toassdra CHiroiye 4a) Nombre completo,Cléusula Proteccién de Datos Personales {(Cese del trabajador) Conforme a la Ley N° 29733 “Ley de Proteccién de Datos Personales” y su Reglamento, otorgo mi consentimiento para que Distribuidora Norte Pacasmayo SRL pueda tratar los datos personales y/o sensibles, que fueron proporcionados por mi persona producto de la relacién laboral existente con Distribuidora Norte Pacasmayo SRL., en su Banco de Datos de Colaboradores con la finalidad de ‘cumplir con las obligaciones laborales previstas por el Decreto Supremo N° 001- 38-TR: necesarias para las planillas de pago de los trabajadores. Asimismo, autorizo que dichos datos sean transferidos, para la misma finalidad sefialada en el parrafo precedente, salvo instrucciones de Distribuidora Norte Pacasmayo SRL, en contrario, dentro de sus sedes de operaciones; asi como, 2 gutoncaces publicas competentes en el desarrollo de su objeto social, quienes deberan adootar las medidas de sequridad establecidas en las normas sobre la materia. Declaro haber tomado conocimiento Distribuidora Norte Pacasmayo SRL. cuenta con los niveles de seguridad apropiados para el resguardo de la informacion conforme a la legislacién aplicable en materia de Proteccién de Datos Personales; asi como, que se encuentra obligada a guardar estricta confidencialidad acerca de los datos personales del ex trabajador, salvo las excepciones previstas en las normas aplicables. Declaro conocer mis derechos de informacién, acceso, actualizacién, rectificacion, cancelacién y oposicién, los mismos que podré ejercer en cualquier momento ya sea personalmente o mediante representante debidamente autorizado mediante carta poder simple con firma legalizada. Asimismo, tengo conocimiento de que para hacer efectivo(s) alguno(s) de mi(s) derecho(s) sera necesario que presente una solicitud ante el titular y/o responsable del Banco de Datos de Colaboradores, para su atencién dentro de los plazos establecidos por la Ley. ~eona 30.06.2020 NOMBRES Y APELLIDOS pn }82\0%10CERTIFICADO DE REMUNERACIONES Y RETENCIONES SOBRE RENTAS DE ‘QUINTA CATEGORIA PERCIBIDAS POR EL TRABAJADOR: (An. 4S del Roglamento dl impuosto ale eta D.S. No. 122-966F y ‘Reeclucén de Supertandansia No. 010-2008/SUNAT) EJERCICIO GRAVABLE 2020 DISTRIBUIDORA NORTE PACASMAYO SRL RUC N° 20131644524 CALLE LA COLONIA N° 150 SANTIAGO DE SURCO LIMA. CERTIFICA QUE A DON (DONA) SAAVEDRA CHIROQUE LORENZO CON DNI Nro. 18210710 OCUPANDO Biv ACTUALIDAD EL CARGO DE OPERADOR DE MIXER CON DOMICILIO EN PSJE. ENRIQUE FEBRE= 325 URB. CHIMU _ TRUJILLO LA LIBERTAD. SE LE HA RETENIDO LA SUMA DE S/ 0.00 POR CONCEPTO DE IMPUESTO A LA RENTA. CALCULADO EN BASE A LAS SIGUIENTES RENTAS Y DEDUCCIONES. POR EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL 01.01.2020 AL 30.06.2020. 4. RENTAS BRUTAS 1.1 SUELDOS O SALARIOS. ASIGNACIONES. GRATIFICACIONES. Si. 24,610.05 BONIFIGACIONES, COMISIONES. ETC 1.2 PARTICIPACION EN LAS UTILIDADES si 2918.78 RENTA BRUTA TOTAL 8. 27.528.79 2. DEDUCCIONES DE LA RENTA DE QUINTA CATEGORIA 7uMT (Si. 4,300.00 C/U) s. 30.10.00 3. RENTANETA si. 0.00 4. RENTA INAFECTA, si. 0.00 OBSERVACIONES: at | Sadtdne Carrogue {RoteCERTIFICADO DE RETENCIONES POR APORTES AL SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (DECRETO LEY No 27605 ) EJERCICIO GRAVABLE 2020 Periodo de los aportes retenidos ( del 01.01.2020 al 30.06.2020 ) fazin Soil del Empleadr DISTRIBUIDORA NORTE PACASMAY ruc overuse Domi de Emplador CALLE LA COLONIA N* 160 SANTIAGO DE SURGO , LIMA Pepreserare Lege FROJAS MENDEZ JUAN CARLOS Codigo: 01011621 Nombre dl Trabaladr SAAVEDRA CHIROQUE LORENZO cuser se7s7iLScvRO =| a me a PROFUTURO 2671.93 | 10.00 =m 02 PROFUTURO 2.88087 | 10.00 Cl 03 PROFUTURO 2721.71 110.00 Mice ba al cs PROFUTURO 2,563.69 | 0.00 oa 4 co i mal 05 PROFUTURO 2,709.56 | 10.00 a bd 8 PROFUTURO 5,096.91 |10.00 iad | - TOTALES 18,651.65, 1,608.79 | = - J dems oie WUoxIeeC UNAT ‘FReplstre: Registro de Prestadores = CONSTANCIA DE BAJA DE TRABAJADOR Fomulario 1604-3 Comprobante de Informacién Registrada on et mer de orden 102989118 ead satelaseramant aed eis del tratando 20002020 ls 15:20, gino equine cea: EMPLEADOR ‘Nimere a6 RUC: 20131644526 Tombre orazén soca: DISTRIBUIDORA NORTE PACASMAYO SRL ‘TRABAJADOR - Datos de identificacion Tipo ynimare de ocuman: LEVON 18210710 aca denacimione: 2003/73 Patsomizr dl documents: PERU Apelion ynombres: SAAVEORACHROQUE LORENZO sche de baie: 30082000 |Motvo de bai: TERMINACION DE LA Sera o seRvicioO VENCAHENTO DEL L Loronto Saavidre Cxivogie WrUdi 10 everato o 24082020 sae 19:55:23 Pag. taetLIQUIDACION DE BENEFICIOS SOCIALES fo ‘Svea mou toRen20 neo? cremsaor oe we egnansso Eee cose ceroncona HE RECO LA SUA DES. _7A7L74 (STE ML CEITO SETENTA Y CCH. 74100 NUEVOS SOLES ) MPORTE CON E.CUA MA 100 TEGRAMENTE td GeRECHOSY BENEMOISS SOCULES CORFESPONDENTES. LOUDIOSS DE ACUERDO A LA LEGISACION SOCK. VENTE, REMLNANOD, A ‘0 REGLAMO GUE PUOERA TENER POR COUETOTALFDL, QUE. URINE LA Agnes WA CLMPUDO CON TOOKS LAS HORMAS YUSPOSCIONES SOBRE SEGURIDND E 1 TRABAMDOR RATA: EUCEN SORA ‘Stee oconctou manvaioen asnons ooenass encores ACTS ".Smtsuo, £1 TRARADADOR RATA GUE LA EMPRESALE WA INE OCUPACIONAL PREVNIOS GUE REQURIA PARA LACAGA,PRESTACON CE BUS SERYIOOS, (gTREUOORA NORTE PACASAAY Paotlo