BORANG SIASATAN KEMALANGAN DAN RAWATAN KECEMASAN

FIRST AID
Nama Perawat :
Tarikh :
Lokasi kejadian kemalangan :
Kecederaan serius : Ya (laporkan kepada SHO) Tidak

Nama mangsa yang terlibat :

1.
2.
3.

Jenis dan tahap kecederaan :

Ringkasan maklumat kemalangan :

Kemusnahan harta : Ya ( berikan keterangan) Tidak

Maklumat rawatan yang diberikan :

( senaraikan ubat yang digunakan )

Pengesahan
Tandatangan :
Jawatan :