PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA PERDIM: 14 DI OSAKA No: FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA DI LUAR NEGERI PERHATIAN 4. [si formulr dengan HURUF CETAK den TINTA HITAM, sika dalam =e. kolom 2 Tanda Astorik berarti: isan tidak cukup, silahkan mengisl data () Dis sesuai nomorplihan tanpa memperhatikan kotak-kotak sian, (**)lengkapi dengan nama lamalalias bila ada (*™) Bagl mahasiswafpelajar, alamat kantor dis! dengan nama perguruan tinggsekolah 3 Cara pongisian tanggal adalah 5 juruten tanggakbulan-tahun, masing-masing dinyatekan dengan dua angka, 2 Conton: 26 Januari 2008 ARIE PERMOHONAN* TGLPERMOHONAN A.BARU* + 1, Paspor 48 Hal 2. Paspor 24 Hal 3. SPLP ] B. PENGGANTIAN* + 1, Habis Berlaku 2. Halaman Penuh 3. Hilang 4, Rusak 5. Lain-ain C. PERUBAHAN® 2 1.Nema 2. Alamat Tempat Tinggel 3.Lainain NAMALENGKAP. SJENIS KELAMIN® Cyt 2.P NA IN (ALIAS) TINGGI BADAN, eal lou TEMPAT LAHIF TANGGAL LAHIR. eee ete ey CLT] NOh IDENTITAS DIRT 'WNIAD -ALIEN CARD/LAINNYA) TGL_DIKELUARY TEMPAT DIKELUAF AKU TT {TTT PEKERJAAN. }ORIPEKERJAAN'™ TELP’ TEP ‘TELP t ALAMAT EMAIL. ‘STATUS SIPIL" 4.KAWIN 2. TIDAK KAWIN 3,CERAIMATI 4. CERAI HIDUP NAMA IBU | See I HI TANG IR iz W cc A CT T IP! IR IG i IR STA Ti N I (ee TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR I [ KEWARGAN: I I fe $l IASTRI PoeDis! UTUK PERMOHONAN PERUBAHANT NAMA : AU AT TIN iy BIL Nat PERMASALAHAN, | (Suami / Isteri / Keluarga HUBUNG!: / Tem: ian di Jepang) ‘CDITUAR NEGERT TELE fa CET TTI tl CTT 1 ‘Seluruh keterangan den data yang saya nyalakan dalam formulir ini acalah sah dan secual. apablla dikemucin hari ternyata pernyatan ini idek benar, saya bersedia Petugas yang menyerahkan Tanda fangan penerima dengan keadaan yang sebonarnya cituntut sesuai peraturan perundangan yang beta Tanda tangan pemohon Photo 38X45 en Nema COTTE TT T TT TT) CATATAN PETUGAS: Tarpran Peisyardan Cony Identtas Dir (KTP WNVICA.sinnya) Copy Akte Kelahiran/Sural Nikabljazan Paspholo Terberu Later Belakang Putin SPRI Lama Surat Kuss ‘Surat Rekomendasi Kelengkapan Persyaratan Lengkap Tidak No. PasporiSPLP Lama Nomor Register Tempat Dikelvarken Tol Diketvarken Berleku No, PaspoviSPLP Baru Nomror Register Tempal Dikeluarkan Tol Dikelutkan Ks IR Paraf Potugas lo (SAK Ia. Berlaku, id oe an. Kepala Perwakilan RI