V. Popita A. Santa V. Rosu Kauae Naw 5,0 Cu. de hyt ba Week 1 Proce Guaunedhs | es Doe wuaritah. EXPLORAREA COMPUTER TOMOGRAFICA IN ONCOLOGIE I TUMORILE EXOCRANIULUI SI GATULUI Prefata si coordonare Prof.Dr.Serban Alexandru Georgescu Editura Medicala Universitara ,,Juliu Hatieganu” Cluj Napoca, 2005© _EDITURA MEDICALA UNIVERSITARA " IULIU HATIEGANU “CLUJ-NAPOCA V. Popita, A. Santa, V. Rosu EXPLORAREA COMPUTER TOMOGRAFICA IN ONCOLOGIE, Vol. L TUMORILE EXOCRANIULUI SI GATULUL ISBN 973 — 693-079-3 ‘Aceasta lucrare a aparut cu sprijinul material acordat de: S & TROMANIA SIEMENS S.R.L. INFO-MED (KODAK) S.C. AMS - 2000 TRADING IMPEX S.R.L. Toate drepturile acestei editii sunt rezervate Editurii Medicale Universitare “Wuliu Hatieganu”. Tiparit in Roméania. Nici 0 parte din aceasta lucrare nu poate fi reprodusd sub nici o forma, prin nici un mijloc mecanic sau electronic, sau stocaté intr-o baz de date féré acordul prealabil, in scris, al editurit, Copyright © 2005 . EDITURA MEDICALA UNIVERSITARA " IULIU HATIEGANU" CLUJ-NAPOCA Editura Medical Universitara “Iuliu Hatieganu” CLUJ-NAPOCA Universitatea de Medicina si Farmacie “Iuliu Hatieganu” Cluj - Napoca. 3400 Cluj-Napoca, 13, Emil Isac st. tel. + 40-64-597256, Fax: +40-64-596585 Director: Prof. Dr. Nicolae Hancu Prelucrare imagini: Ciprian Cosmin TURCU Tiparul executat la tipografia Universitatii de Medicina si Farmacie “Iuliu Hatieganu” ‘Cluj — Napoca, str. Motilor 33, telefon : + 40-064-598701. PRINTED IN ROMANIA 2CUVANT INAINTE Monografia "Tumorile exocraniului si gatului" apartinand doctorilor V. Popita, A. Santa si V. Rou, este o lucrare de referinta. Nu cunosteam initiativa pe care o luasera de a scrie aceasta carte si am avut surpriza ca in vara ploioasd a lui 2004 sa fiu solicitat sé-mi spun pirerea asupra unei versiuni initiale. De atunci lucrurile au evoluat, iar rezultatul final este cel pe care autorii ni-] ofera. in ceea ce ma priveste consider un privilegiu cA am putut contribui macar si in mic& masura, la nasterea acestei monografii De ce este aceasta o lucrare de referinta ? in primul rand, prin curajul autorilor de a aborda o asemenea tema. Regiunea bazei craniului, a spatiilor exocraniene adiacente, a masivului osos facial si a structurilor moi ale gatului, a fost totdeauna o zona "ingrata". Greu de lucrat, cu imagini dificil de interpretat, cu structuri "inghesuite" greu de diferentiat, aceasté regiune a fost si ramane pentru majoritatea computer- tomografistilor 0 zond neagreati. Dacd punem la socoteala si caracterul deloc spectacular al acestor examene, infelegem de ce marea majoritate fugim de aceste examene. Siliti de imprejurari fortuite, cei trei autori au abordat patologia regiunii in mod aprofundat, dovedind 0 ampla experienta, valorificata in tara si fn strainatate. Patrunderea in profunzime a tainelor patologiei tumorale a acestei regiuni, le-a permis autorilor abordarea sintetica i in acelasi timp exhaustiva a patologiei tumorale a carefour-ului aerodigestiv si a regiunilor limitrofe. in al doilea rand, prin calitatea profesionala (si nu numai) a autorilor, legati de o filiatiune comuna cu Clinica de Radiologie Fundeni, in trei colturi diferite din tara, cei trei s-au desavarsit ca niste profesionisti de prima marime, documentati, rigurosi si eficienti. Este 0 mare bucurie pentru mine, care i-am urmarit din umbra, sa fiu solicitat sé emit aprecieri asupra prezentei carti, pe care 0 consider ca 0 etapa superioara pe calea desavarsirii lor profesionale. Ma bucura s& constat ca doctorii Popita, Santa si Rogu, doresc si impartageasca si altora din cele multe pe care le stiu. Acest altruism ii onoreaza cu atat mai mult cu cat este un fenomen atat de rar in Imagistica romaneasc contemporana. Monografia "Tumorile exocraniului si gatului" depaseste cadrul strict delimitat anatomic, ea abordeazi 0 problematicd conexa complicata, dar putin cunoscuta radiologilor si de aceea foarte utila. Nutresc speranta nedisimulata ca initiativa autorilor nu va ramane un fenomen stingher. Imagistica oncologica este mare. Cei trei autori sunt gi ei mari si consider c& unindu-si fortele ar putea produce gi alte lucrari din vasta experienta pe care au acumulat-o. in acelasi timp, sper ca exemplul doctorilor Popita, Santa si Rogu, s& starneasca reactii si la alti 3Nu pot incheia inainte de a-i felicita pe autori pentru prestigioasa lor realizare gi de a le multumi pentru increderea acordata de a-mi cere si a da curs unor idei si sugestii, care plamadite ulterior in comun, au dat textului mai multa consistent, ameliorandu-i fara indoialé impactul asupra cititorilor. Acestora le cer sa treaca peste unele mici stangacii, inerente unui debut, sa ia partea bund a lucrurilor si ii asigur cA in masura in care vor aplica in practica tot ce-i invata aceasta carte, regiunea "ingrata" de care vorbeam, nu va mai prezenta pentru ei nici o taina. Prof. S.A. Georgescu Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila", Bucuresti Bucuresti, 20 septembrie 2004CUPRINS I. Introducere Il. Date generale (V.Popita). a. Patogeneza boli canceroase b. Strategii imagistice .. c. Analiza statistica a datelor imagi: d. Stadializarea tumorilor malign e. Principii de tratament.. 1. Chirurgia.. 2. Radioterapia 3. Chimioterapia f. Imagistica in planningul radioterapeutic .. g. Evaluarea raspunsului la tratament si detectia recidivei h, Evaluarea complicatiilor terapeutice ..... 1. Complicatiile chimioterapiei . 2. Complicatiile iradierii IIL Explorarea CT in tumorile capului si gatului (A. a. Date generale ... b, Computer Tomografia-baze tehnice 1. Sistemul de achizitie a datelor 2. Sistemul de procesare a datelor 3. Vizualizarea datelor si comanda ansamblului . 4. Utilizarea substantelor de contr 5 Artefacte ale examenului CT. .. Santa, V.Popita) 31 ol 33 34 41 IV. Anatomie Imagisticd (V.Rogsu,V.Popita)..... a. Spatii cervicale suprahioidiene . Spatiul mucoasei faringiene. Spatiul parafaringian.... Spatiul masticator .. Spatiul carotidian Spatiul parotidiay Spatiul retrofaringian Spatiul perivertebral.. Cavitatea orala PADAARYWNS9. Spatiul sublingual ... 10. Spatiul submandibulan 11. Spatiul pterigomandibular 12. Fosa pterigopalatina 13. Fosa infratemporal: 14. Fascia faringobazilara. b. Spatii cervicale infrahioidiene 1. Spatiul retrofaringian infrahioidian 2. Spatiul prevertebral infrahioidian 3. Spatiul cervical anterior si posterolateral 4. Spatiul mucoasei hipofaringelui 5. Spatiul visceral... c. Nervii cranieni V. Explorarea CT in tumorile bazei a. Etajul anterior. 1. Continut 2. Tumorile etajului anterior . b. Etajul mijlociu . 1. Continut 2. Foramenele bazei craniului 3. Tumorile etajului mijlociu .. c, Etajul posterior. 1. Continut .. 2. Tumorile etajului posterior VI. Urechea (V.Popita, A.Santa) .... VII. Orbita (A.Santa, V.Popita) a. Anatomie.. b. Tumorile orbitei . i 1. Tumori ale globului ocular i 2. Tumori extraoculare.... } 3. Tumori maligne extraorbitar 4, Examenul CT al orbitei... } VIII. Fosele nazale si sinusurile paranazale (V.Popita, A.Santa) ! a. Anatomii . fii nazale si sinusurilor paranazale. 1. Tumori benigne. 2. Tumori maligneIX. Rinofaringele (V.Popita) a. Anatomie..... b. Tumorile rinofaringelui X. Orofaringele i cavitatea orali (V.Rosu, V. Popite a. Cavitatea orala 1. Anatomia cavititii orale 2. Tumorile cavitatii orale. 3. Explorarea CT in tumorile cavitat b. Orofaringele 1, Anatomic 2. Tumorile orofaringelui.... XI. Laringele si Hipofaringele (V.Rosu, V.Popita) ..... a. Anatomie... b. Explorarea CT. c. Tumorile laringelui . 1, Tumori benigne. 2, Tumori maligne d. Hipofaringele ... XIL. Glandele Salivare (V.Popita, V.Rosu)... a. Anatomie. b. Tumorile glandelor salivare 1. Tumori benign 2. Tumori maligne . XIII. Mandibula (V.Popita) a, Tumori odontogene. b. Tumori non-odontogene . c. Tumori de vecinatate... XIV. Masele cervicale (V.Popita) .... 175 a. Adenopatiile.... b. Tumorile de origine nervoa c. Tumorile glomice carotidiene d. Limfangiomul cervical e. Cordoamele cervical f. Rabdomiosarcomul g. Chistele cervicale. Bibliografie selectiva........... sesssaseenseeeneeee 184I. INTRODUCERE Explorarile imagistice sectionale au creat un impact formidabil in oncologic. Cresterea complexitatii protocoalelor terapeutice a reclamat necesitatea unei evaluari preterapeutice cat mai exacte dar si o mai atenta monitorizare post-terapeutica, in scopul aprecierii gradului de raspuns, a detectrii precoce a recidivelor sau complicatiilor terapeutice. Pe tot acest pareurs, contributia explorarilor imagistice este determinanta. Este extrem de important ca medicul oncolog, radioterapeut sau chirurg, s& cunoascd indicatiile gi limitele fiecdrei metode de investigatie, necunoasterea lor putand duce la supra sau subestimarea metodei sau la indicatii total lipsite de suport “a vedea ce are”. Indicatia explorarii revine fri doar si poate clinicianului si in elaborarea ei se va avea in vedere pe angi aportul metodei respective si posibilele complicatii somatice, legate de transport, anestezie, utilizarea substantelor de contrast etc., sau genetice, legate de utilizarea radiatiilor ionizante. Nu in ultimul rand trebuie avut in vedere si pretul de cost, raportul cost/beneficiu putand fi determinant. Alegerea metodologiei examinarii, aprecierea calitatii imaginilor si interpretarea, revin imagistului. Interpretarea nu trebuie insa facuta in absenta unor date clinice complete. Atitudinea “sé vedem ce observa radiologul” ai se furniza in prealabil datele clinice, este lipsita de valoare si condamnabila, cum la fel de lipsita de valoare si periculoasa este interpretarea imaginilor de citre clinicianul “a toate cunoscator” in absenta radiologului. Radiologul trebuie ins& si cunoasca necesititile clinicianului gi si mentioneze in rezultatul explorarii datele necesare, care de regula nu pot fi obtinute prin alte mijloace de investigatie. El va trebui sa renunte la descrierile stufoase din care cu greu clinicianul poate sa-si selecteze elementele utile si s puncteze acele date care pot sa influenteze decizia terapeuticd si prognosticul. Locul imagistului in cadrul echipei care asigura diagnosticul si tratamentul oncologic este acela de partener cu drepturi egale. Informatiile pe care acesta le aduce sunt foarte importante, uneori esentiale. Optimizarea acestor informatii se asigura printr-o forma interactiva de circulatie permanenta a informatiilor spre si dinspre radiolog spre ceilalti membri ai echipei. Lucrarea de fati urmireste si precizeze tocmai proportia in care radiologul-imagist poate contribui la diagnosticul tumorilor exobazei, fetei, cailor aeriene si gétului. El este cu atat mai util, cu cat este mai informat asupra datelor clinice gi biologice ale afectiunii si ale pacientului care ii este adresat. Ceea ce radiologul afla despre pacient trebuie si ajunga pe cel mai scurt drum la ceilalti membri ai echipei. Explorarea CT in oncologie a fost scrisé in incercarea de a indeplini aceste cerinte.II. DATE GENERALE 1. Patogeneza bolii canceroase Tumorile maligne sunt constituite din celule care au caracteristici genetice, biochimice, imunologice si biologice diferite de celulele normale si prezinta importante perturbari ale ciclului de control celular. Diversitatea populatie? celulare din tumora ca si comportamentul variabil al aceluiasi tip tumoral in functie de pacient, explicd comportamentul variat al diferitelor tumort. Transformarea unei celule normale in celula canceroasa pare sa depinda de mutatia genetic care controleaza ciclul celular normal. Mutatia geneticd poate activa oncogene care constituie stimulante ale proliferarii celulei canceroase. in acelasi timp diminuarea functici celulelor supresoare si oncogenelor permite carcinogeneza. Un factor ulterior in dezvoltarea tumorii este controlul decesului celular (apoptoza), supravegheat de citre genele apoptotice si antiapoptotice. Celulele maligne vor continua sa creasci numeric datorita mutatiilor genelor care controleaza apoptoza. Astfel dezvoltarea unei tumori canceroase este un proces complex cuprinzand multiple mutatii genetice care se pot intinde pe parcursul catorva ani. Proliferarea canceroasa utilizeaz nutritia de la tesutul normal. Dupa ce tumora atinge 1-2 mm, cresterea in continuare a acesteia necesita un nou vas de sfinge, care va furniza oxigenul (esential pentru cresterea tumorii) si va prelua substantele toxice. Dezvoltarea unei noi retele vasculare este denumita neoangiogeneza gi este stimulata de substantele eliberate de catre tumora. Vasele dezvoltate in urma acestui proces de neoangiogeneza sunt anormale, cu membrana bazala potential disrupta scazutd, frecvent existand sunturi arteriovenoase. Aceste anomalii vasculare conduc la cresterea perfuziei in tumors, la cresterea permeabilitatii capilare si a spatiului extracelular. Pe masura ce tumora creste, ea depaseste limitele organului de origine si infiltreazd structurile adiacente. Periferia ei este bine oxigenata iar centrul, mai slab oxigenat, poate deveni necrotic. De la periferia leziunii se desprind celule tumorale, care penetreazi vasul sanguin sau limfatic, direct sau prin invaginatie, datorita membranei bazale anormale a capilarului. Celula tumoral sau agregate de celule tumorale circula prin vasele sanguine ca emboli tumorali. Majoritatea acestor emboli sunt distrusi prin mecanismele gazdei. Embolii care supravietuiesc, adera la peretele vasului, iar apoi penetreaza prin perete in parenchimul organului. Daca celulele nu sunt distruse de mecanismele de aparare ale gazdei, proliferarea tumorala 1continua, iar dupa ce tumora a atins 1-2 mm survine neoangiogeneza si procesul se repeti cu un nou ciclu de metastazare. Fig. 1. Dezvoltarea tumorii si procesul de metastazare (J.Husband, R.Reznek —modificat) Daca celulele tumorale ajung in capilarele limfatice prin invaginatie sau prin sunturi veno-limfatice, ele circulé sub forma de emboli tumorali in vasele limfatice si se opresc in regiunea subcapsulari a ganglionului unde poate surveni proliferarea tumorala sau pot traversa prima statie ganglionara si se pot localiza in statia urmatoare. Embolii tumorali sunt insi distrusi in mare majoritate de mecanismele de aparare ale gazdei . Rolul imagisticii in evaluarea cresterii tumorale are ca suport masurarea dimensionala a leziunilor, primare sau metastatice. Collins si colab. au introdus conceptul timpului de dublare conform cAruia o celula de 10 microni va ajunge Ja 1 mm dupa 10 cicluri de dublare gi la 1 cm dupa 20 de cicluri, conform unor estimari exponentiale. Acest timp de dublare poate fi rapid, lent sau intermediar, in functie de tipul tumoral (tumorile embrionare gi tumora Ewing au un ritm rapid de crestere in timp ce metastazele de la cancerul de san, prostati sau tub digestiv au un ritm lent). Tumorile sub | cm pot fi depistate imagistic rareori, chiar si in conditiile explorarilor imagistice moderne. Intervalul de dezvoltare a lor sub acest prag este denumit interval tacut (“silent interval”) si el va constitui neindoielnic preocuparea exploririlor imagistice in anii ce vor urma. 12r 2. Strategii imagistice in paralel cu progresele facute in intelegerea mecanismelor de aparitie a bolii canceroase, in diagnostic, tratament ca si in ameliorarea supravietuirii, costurile financiare legate de cancer sunt si ele in continua crestere. Un procent important din aceste sume este destinat explorarilor imagistice. In acelasi timp ins, datele furnizate de explorarile imagistice pot contribui la reducerea altor cheltuieli, cum ar fi unele manevre chirurgicale, sau la diminuarea duratei de spitalizare. Toate aceste date trebuie luate in considerare in stabilirca algoritmului de investigatie gi a raportului cost / eficienté. Eficacitatea unei explorari imagistice este determinata de performanta tehnica, performanta diagnostic, impactul diagnostic, impactul terapeutic si impactul asupra sanatatii. Aceste nivele de evaluare au fost introduse de Fineberg gi colab. - Performanta tehnica este legat de capacitatea de a obtine imagini de. jnalta calitate in timp scurt si aceste imagini s permit 0 interpretare corecta. - Performanta diagnosticé este determinaté de capacitatea de a identifica corect boala, masura a sensitivitatii, specificitatii, valorii predictive pozitive si negative si acuratetei. Decizia de a opta pentru o explorare sau alta este cel mai adesea determinata de performanta diagnostica. - Impactul diagnostic este determinat de influenta rezultatului imagistic asupra diagnosticului final al clinicianului. - Impactul terapeutic reflecti influenta unei investigatii imagistice asupra conduitei terapeutice (in ce masura o investigatie imagistica modifica optiunea terapeutica) - Impactul asupra_sdnatatii este dificil de evaluat. Imagistica permite luarea unor decizii terapeutice optime si urmiarirea pacientilor si in acest fel poate influenta rezultatele finale, Explorarile imagistice pot fi chemate sa rispunda unor intrebari specifice intr-un caz dat, pot fi efectuate de rutina la internare (diagnostic, stadializare etc.) sau sunt chemate si masoare eficienta terapeutica. Explorarile imagistice au de asemenea un rol important in trialurile clinice de evaluare a noilor agenti terapeutici. Alegerea metodei de explorare va depinde de abilitatea ei in depistarea anormalitatii si caracterizarea leziunii dar si de acuratetea si reproductibilitatea imaginilor, Conlucrarea intre clinicieni si radiologi in cadrul unor echipe multidisciplinare de diagnostic, indicatie terapeuticd si urmarire a bolnavilor este solutia cea mai eficienté pentru definirea protocoalelor de investigatie. 3. Analiza statistica a datelor imagistice Impactul diagnostic al imagisticii este cel mai adesea apreciat pe baza unor teste de eficienté. Cunoasterea acestor teste de analiza statisticd este extrem de utila in selectarea tehnicii de examinare si evaluare a rezultatelor. 13| | Senzitivitatea unei investigatii este abilitatea ei de a identifica corect cu boald sau este proportia de pacienti bolnavi cu rezultate pozitive la pacient ie Senzitivitatea este deci definita ca rata adevarat pozitiva a unei investigatii. real pozitiv Senzitivitate == ———T™ POA _ real pozitiv + fals negativ Specificitatea unei investigatii este abilitatea ei de a identifica corect pacientii fara boala sau este proportia de pacienti cu rezultate negative la teste. Specificitatea este definita de asemenea ca rata fals pozitiva a unui test. a real negativ Specificitat e real pozitiv + real negativ Acuratefea unui test este mai putin valoroasd decat senzitivitatea si specificitatea deoarece pune impreuni rezultatele pozitive si cele negative. real pozitiv + real negativ Acuratetea = . - real pozitiv + real negativ + fals pozitiv + fals negativ Valoarea predictiva pozitivd a unui test indica probabilitatea ca boala si fie prezenta daca testul este pozitiv oe real pozitiv Valoare predictiva pozitiva (PPV) = ———<" PO“MNY _ real pozitiv + fals pozitiv Valoarea predictiva negativd a unui test indica probabilitatea ca boala si fie absenta daca rezultatul este negativ real negativ Valoarea predictiva negativa (NPV) = ——————=—_ real negativ + fals negativ Senzitivitatea si specificitatea unui test sunt independente de prevalenta bolii si din aceste considerente sunt mai credibile decat PPV, NPV si acuratetea. 4. Stadializarea tumorilor maligne Stadializarea unui pacient cu cancer este etapa fundamentala in evaluarea lui. Precizarea gradului de extensie a bolii, loco-regional sau sistemic, ajuté clinicianul in stabilirea deciziei terapeutice celei mai corecte. O stadializare inadecvat sau incomplet& conduce adesea la o terapie incorecti. O stadializare corectd are nu numai implicatii clinice, terapeutice si prognostice, 14dar faciliteaz4 de asemenea si interpretarea rezultatelor, precum si compararea datelor intre diferite centre. Stadializarea trebuie sd precizeze localizarea umorii, extinderea {ocala si relatia cu structurile adiacente, extinderea limfatica au endocavitara regionala ca si prezenta sau nu a diseminarii hematogene sau Hmfatice, la distanté de tumora primara. Tratamentul — loco-regional - (chirurgie: \dioterapie-externa. sau nterstitiala; chimioterapie - in infuzii locale sau endocavitar; sau diatermia pot fi suficiente dacé extinderea tumorii este limitaté. Alternativ la tratamentul loco-regionai, tratamentul sistemic (chimioterapie, hormonoterapie, agenti biologici, interleuchine, interferon, anticorpi monocionali sau iradierea sistemica) se adreseaza atat bolii loco-regionale cat si metastazelor. Cel mai adesea aceste tratamente sunt utilizate in combinatie, dar in formularea planului terapeutic se va avea in vedere, in afara de stadializare gi o serie de factori specifici cum ar fi statusul de performanta sau preferintele pacientului. Peniru_chirurgie, stadializarea trebuie sa precizeze gradul extinderii compartimentale a tumorii si a relatiilor ei cu structurile neuro-vasculare vitale, pentru evitarea procedurilor suboptimale sau a celor excesive, mutilante, inutile. Daca boaia este extinsa local si cuprinde structuri care nu pot fi sacrificate, daca diseminarea loco-regionala este avansata si dacd metastazele sunt probabile sau daci acestea sunt prezente, interventia chirurgicalé este inutili sau nu poate ayea intentie curativa. Pentru _radioterapie stadializarea are importanta similara. Efectul antitumoral al radioterapiei este limitat strict la volumul de tesut iradiat, prin urmare definirea exact a acestuia este esentiala pentru controlul local. Ca tratament local, radioterapia poate fi folosita fie singura (ca tratament curativ), fie ca tratament adjuvant, pre- sau postoperator. Ea are avantaje fata de chirurgie, intrucét se poate adresa unui volum tumoral mai mare, morbiditatea functionala locala este mai redusa@. Progresele recente in configurarea volumului iradiat (radioterapia conformala), permit un mai bun control local si 0 crestere a ratei curative. Pentru _chimioterapie stadializarea trebuie sa decid’ daca boala este local avansati si daci este posibil sau nu un control local fara sacrificii functionale importante, sau daca diseminarea sistemicd este deja prezenta. Utilizarea agentilor chimioterapici sau hormonali ca terapie neoadjuvanti poate limita extinderea actului chirurgical si reduce morbiditatea functionala secundara a acestei: Evaluarea_si_standardizarea_rdspunsului__terapeutic necesita de asemenea 0 corecti evaluare preterapeutica a extinderii tumorii. Criteriile de evaluare a raspunsului terapeutic stabilite de Miller si agreate. de OMS sunt: * RC - rdspuns complet - absenta completa a bolii clinic i imagistic ptamani. Markerii tumorali crescuti se pentru o perioada de cel putin 4 s normalizea: 15¢ RP- raspuns partial - reducerea sumei celor mai mari diametre misurabile in acelasi loc al leziunii cu mai mult de 50% pentru o perioada de cel putin 4 séptamani. Nici o alta leziune nu evolueaza si nu apar leziuni noi. © BS - boald stationara - reducere in dimensiuni mai putin de 50% sau © progresie mai mica de 25% a tuturor leziunilor fara ca noi leziuni sa apara. e BE - boald evolutiva - cresterea cu cel putin 25% in dimensiuni a oricarei leziuni sau aparitia de leziuni noi. Pentru tumorile solide s-au adus ulterior urmatoarele completari: = orice masuratoare dimensional se bazeazi numai pe cel mai mare diametru; - sunt evaluate numai leziunile avand peste 2 cm la explorari conventionale si peste 1 cm la CT spirala - rispunsut trebuie confirmat dupa un interval de minimum 4 saptimani; - trebuie separaté evaluarea raspunsului global de raspunsul leziunilor tinta: - RP = suma celor mai mari diametre scade cu cel putin 30%; - BE = suma celor mai mari diametre a leziunilor misurabile cregte cu cel putin 20% - BS = toate leziunile care nu indeplinesc criteriile de RC,RP sau BE. Evaluarea rispunsului terapeutic este de foarte mare important pentru o serie de tumori unde terapia sistemic& (chimio- sau hormonoterapie) este folosita pentru a reduce extensia bolii si a permite un tratament loco-regional. Daca existé un RC sau RP, poate fi luat in calcul un tratament loco-regional definitiv in timp ce pentru situatiile unde avem BS sau BE se vor avea in vedere modificari ale schemelor terapeutice. Aprecierea gradului de raspuns necesit& pe ling evaluarea clinica si confirmare imagisticé. Raspunsul terapeutic este important si pentru cazurile cnd terapia sistemica este utilizata in tratamentul metastazelor, cind beneficiile terapeutice trebuie raportate la toxicitate, dar si pentru evaluarea eficacitatii noilor agenti terapeutici in cazurile refractare la tratamentele conventionale. Evaluarile “base-line” sunt extrem de importante pentru diagnosticul precoce al recidivelor sau metastazelor si sunt complementare markerilor, permitdnd instituirea ct mai precoce a terapiei. Stadializarea este extrem de utila si pentru informatiile prognostice pe care le aduce at&t pentru clinician cat si pentru bolnav. Stadializarea unui pacient cu cancer este dependenta gi de metodele cu care aceasta este facuté. Majoritatea tumorilor disemineaza dincolo de limitele stabilite de examenul clinic. Examenul imagistic preterapeutic aduce informatii suplimentare privind extinderea tumorii, dar existé frecvent tendinta la suprastadializare. Aceasta a condus in timp la incadrarea unui numar mai mare de pacienti in stadii avansate dar si la o ameliorare a prognosticului. Fenomenul este cunoscut in literatura ca fenomenul Will Rogers sau “fenomenul migrari stadiilor”, Utilitatea examenului clinic nu trebuie insi subestimata. 16Simptomatologia clinica poate sugera nivelul extensiei morale si ea poate fi prezenta cu mult timp inainte ca leziuniie sa poate fi obiectivizate imagistic. in plus trismusu! sau interesarea nervilor cranieni, constatari clinice adesea prezente in tumorile capuiui si gatuiui, frecvent nu au corespondent imagistic. Determinarea markerilor serici completeazi datele clinice si imagistice in procesul de stadializare. Markerii trebuie insd si fie cu sensitivitate s° specificitate ridicaté pentru tumora, sa se coreleze cu volumul tumoral si sa fie usor reproductib Un sistem ideal de stadializare trebuie si indeplineascd urmatoarele criterii: a. - Simplitate p. - concizie in comunicare ¢. - reproductibilitate pe un larg numar de pacienti . - aplicabilitate clinica ¢. - acceptare internationala f, - s8 transmit informatii prognostice pentru tratament Sistemul TNM acopera cel mai bine aceste criterii si prin urmare in mod justificat, este sistemui cel mai larg acceptat pentru stadializarea tumorilor maligne. El a fost initiat de Pierre si Denoix in 1940 si a fost acceptat si modificat in urmatoarele decade de o serie de societati de oncologic. Sistemul TNM este un sistem clinic si are o serie de avantaj - poate fi aplicat pentru majoritatea tipurilor tumorale; - permite o evaluare succinta dar detaliata a stadiului unei neoplazi - aduce 0 cantitate mare de informatii clinice preterapeutice; - permite comunicarea statusului bolii dincolo de barierele lingvistice si compararea datelor intre diferite centre: - reduce ambiguitatea in sistemul de adnotare: are semnificatie prognostica pentru majoritatea localizarilor. Exista, neindoielnic si o serie de dezavantaje. Acestea includ: - pentru unele tipuri de tumori precum cele pulmonare sau din sfera ORL este complexa si dificil de tinut minte: semnificatia redusa in unele localizari a volumului tumoral; - exista unele localizari neoplazice unde sistemul TNM nu este aplicabil (melanom, limfoame, tumori ale sistemului nervos central, tumori musculo- scheletale etc.). Categoria T se refer la tumora primara iar adnotarile suplimentare care 0 insotesc se refera la: Te - evaluare clinica; Tx - boala inaccesibil: Tis - tumora ,,in situ”: To - tumora primara nu poate fi evidentiata; Tp - evaluare anatomopatologica; e liz.T1- 74 - grade diferite de extensie a tumorii primare care pot fi la randul lor subdivizate in a, b, ¢, d etc., in functie de interesarea unor subdiviziuni anatomice locale. Categoria N se referd la afectarea g progresive de fa N1 la N3, care pot fi subdivi ngiionilor regionali i are grade ate la randul tor in a, b, c, d, functie de numarul, volumul si localizarea ganglioniior interesati. Categoria M are 2 posibilitai: Mo si M pozitiv, respectiv absenta si prezenta metastazelor, !a care se pot adiuga initialele organuiui fa nivelul caruia sunt localizate determindrile secundare. Pot apirea o serie de adnotiri suplimentare: “G” — grading histopatologic (in functie de gradul de diferentiere a tumorii primare) ‘p” - stadializare anatomopatologici (dupa indepartarea tumorii primare) oR? stadializare de tumora reziduaia “y" = stadializare dupa terapie initiala “r" - stadializare a recidivei - stadializare autopsica a ‘m” - tumori primare multiple in acelasi loc Un numir de reguli trebuie respectate cand se u - toate cazurile trebuie confirmate microscopi - stadializarea trebuie sa includa datele clinice, imagistice si alte investigatii relevante; - daca exista dubii de incadrare stadiala, se va folosi intotdeauna stadiul inferior; - stadiul preterapeutic stabilit trebuie si ramana neschimbat ulterior; - pentru localizari multiple in acelasi organ se va folosi tumora cu diametrul cel mai mare - pentru afectarea concomitent4 de organe pereche fiecare tumora se va stadializa separat. 5. Principii de tratament Selectarea tratamentului are la baz cateva principii cum ar fi originea neoplaziei, gradului ei de diferentiere si stadiul bolii, in evaluarea caruia imagistica joaca un rol central. Tratamentul, local sau sistemic, are ca scop optimizarea controlului local si reducerea riscului de metastazare in conditiile unei toxicitati cit mai reduse. 5.1. Chirurgia jn ciuda progreselor enorme inregistrate in radio- si chimioterapia cancerului, chirurgia ramane prima modalitate terapeutici pentru majoritatea localizarilor. Progresele inregistrate, in mod special microchirurgia si chirurgia 18laparoscopic, la fel ca gi ameliorarea managementului pre- si post operator fac din chirurgie modalitatea terapeutica de baza. - Chirurgia curativa primara se bazeaza pe excizia larga a tumorii primare impreun’ cu ganglionii limfatici regionali. Succesul interventiei chirurgicale este determinat de absenta metastazdrii, Reducerea riscului de recidiva sau in unele cazuri interesul pentru conservarea functionala a unor organe impun efectuarea unui tratament radio- sau chimioterapic prechirurgical. - Chirurgia paleativa poate avea scop hemostatic, antialgic sau antiseptic, sau poate fi efectuaté in regim de urgent (cum ar fi traheostomia sau decompresia medulara). - Chirurgia metastazelor rareori este utilizaté, in special in cazurile de metastaze solitare aparute la intervale largi de timp dupa tratamentul tumorii primare. - Chirurgia reconstructivad este wtilizati in cazurile cu sechele functionale majore post terapeutice. - Chirurgia diagnosticd_si_chirurgia de_stadializare sunt frecvent utilizate in evaluarea pacientului cu cancer si pot fi efectuate bioptic, cu diverse tipuri de ace sau excizional, cel mai adesea pentru ganglionii limfatici. Interventiile largi de stadializare precum laparatomia sau sternectomia au fost abandonate. 5.2. Radioterapia Este utilizaté la aproximativ jumatate din pacientii cu cancer (la aproximativ 2/3 avand scop curativ). Rolul ei este determinat de radiosenzitivitatea ridicata a tumorilor raportata la tesuturile adiacente normale. Radioterapia cu scop curatiy, ca si tratamentul solitar sunt utilizate cel mai adesea in: - tumori ale capului si gatului; - carcinoamele colului uterin; - limfoame (in faze precoce); - seminoame (chiar asociate cu metastaze retroperitoneale); - carcinoame de vezic4 urinara si prostata (in faze timpurii); - cancere cutanate. in plus, intr-un procent redus de carcinoame bronhopulmonare, radioterapia poate juca un rol curativ, in alte localizari putind avea rol complementar chirurgiei. Cunoasterea senzitivitatii la iradiere a tumorii si localizarea anatomicd precisa a volumului iradiat sunt esentiale pentru un raspuns terapeutic ridicat. Bazele biologice ale efectului antitumoral al iradierii sunt complexe. Printre factorii care pot influenta acest raspuns sunt gradul de oxigenare a tumorii si ritmul proliferarii celulare. Celulele hipoxice au o rezistenta relativa la iradiere iar tumorile cu arii necrotice contin frecvent astfel de celule, fapt ce explicd rispunsul mai slab la iradiere in aceste cazuri. Ameliorarea oxigenarii_ prin 19utilizarea unor produsi de tipul misonidazolului poate creste eficienta iradierii. Rezistenta la iradiere este importanta de cunoscut intrucdt poate conduce la alegerea altei modalitati terapeutice, la fel de importanté de cunoscut fiind si determinarea tolerantei la iradiere, pentru ajustarea dozei in vederea diminuarii sechelelor. Cercetrile viitoare vor gisi probabil teste pentru evaluarea acestor aspecte. Aparitia computer tomografiei (CT) a avut un puternic impact asupra radioterapiei, mai mare probabil decat asupra oricarei alte specialitati. Computer-tomografia este capabilé s localizeze exact extinderea tumorii, bidimensional, pe sectiunile axiale, in aceleasi planuri in care va fi administrata radioterapia si vor fi calculate curbele izodoze. Capacitatea CT de a oferi imagini 3D a permis un mai bun control al dozei in volumul iradiat, de asemenea gi limitarea toxicitatii in tesutul santos. Radioterapia conformald are \a baz tocmai aceasta etalare imagistica tridimensionali a volumului tumoral, permitand reducerea volumului iradiat, cresterea dozei si diminuarea toxicitatii Efectul biologic al iradierii este dependent de doza total administrata, volumul de tesut iradiat, numarul de fractiuni si durata totala a tratamentului si exploateaza diferenta in procesul de reparare, repopulare $i reoxigenare dintre fesutul sinatos si cel tumoral. in practica, doza administraté este de obicei determinata de toleranta tesuturilor, iar modul de administrare a dozei curative poate sa difere. Cel mai adesea sunt administrati 60-70 Gy in 35 de fractiuni. Radioterapia paleativaé sau simptomatica se adreseazi cel mai adesea durerii din metastazele osoase. Bazele teoretice pentru tratamentul paleativ difera de acelea pentru tratamentul curativ, in sensul ci nu mai este luata in calcul toleranta tisulara, iar scopul nu mai este distrugerea tuturor celulelor maligne din campul iradiat. Scopul iradierii paleative este ameliorarea simptomatologiei (durere, hemoragie) prin iradiere in timp cAt mai scurt. Este demonstrat ci adiministrarea unei singure fractiuni de 8 Gy poate avea acelasi efect antialgic sau hemostatic ca si administrarea a 10 fractiuni de 3 Gy. 5.3. Chimioterapia Este o terapie sistemica si se adreseazi deopotriva leziunii primare si diseminarilor. Utilizarea chimioterapici ca tratament curativ este limitata inca la limfoame si tumorile germinale testiculare, cel mai adesea este utilizata ca tratament adjuvant chirurgiei sau radioterapici. Agentii chimioterapici pot fi grupati in functie de mecanismele de actiune in trei mari categorii: - interactiune cu ADN; - atasare la receptorii de membrana; - interactiune cu antigenii de suprafati ai celulei. 20in general substantele care interfereazi cu ADN sunt denumite agenti citotoxici. Tratamentele hormonale (in tumorile de san, prostata etc.) actioneaza prin interactiune cu receptorii de membrana. Existenta ab initio sau aparitia in cursul tratamentului a unor clone celulare rezistente la tratament a reclamat necesitatea folosirii unor combinatii de chimioterapice. Citostaticele viitoare vor avea la baz& noile descoperiri in mecanismul genetic al carcinogenezei (identificarea unor inhibitori specifici ai genelor canceroase), iar terapiile genetice fintite vor constitui probabil noile strategii terapeutice. 6. Imagistica in planningul radioterapeutic Scopul radioterapiei curative este eliberarea dozei prescrise in volumul tumoral, cu expunerea minima a tesuturilor sindtoase adiacente. Progresele enorme facute atat in delimitarea conformatiei tumorii si calcularea distributiei tridimensionale a dozei, ct si in corelarea stransi a campurilor de iradiere cu marginile neregulate ale tumorii, au condus la ceea ce este cunoscut ca si radioterapie conformald. Volumul de fesut iradiat este cunoscut ca volum finta iar delimitarea lui clinica si imagisticd este extrem de dificila. Explorarea clinica si explorarile imagistice delimiteazi de regula volumul tumoral macroscopic — G7V - gross tumour volume (Fig. 2) Fig. 2. Volumul tumoral tinté (ICRU) 21in jurul acestui volum tumoral existé insd o concentratie ridicata de celule tumorale, detectabile microscopic si care scade treptat pe masura ce ne indepartam de tumora. Aceast4 zona de invazie tumorala subclinica impreuna cu volumul tumoral macroscopic constituie volumul finta clinic — CTV - clinical target volume. Utilizarea biopsiilor stereotactice in tumorile cerebrale a confirmat existenta de celule tumorale in aria de edem perilezional (o margine de 3 cm din jurul leziunii detectate CT si 2 cm daca explorarea a fost RM). Volumul tinti clinic poate fi insi afectat de miscarea organelor determinati de excursiile respiratorii, cord, inghitit sau peristaltica intestinala. Efectuarea unei explorari CT in aceleasi conditii in care se va efectua iradierea (examinare CT de planning radioterapic) permite evitarea acestor erori si identificarea volumului tinté de planning — PTV- planning target volume. Definirea lui va include toate informatiile legate de miscarea organelor sau pacientului pe Langa volumul tint& determinat. Studii efectuate pentru definirea volumului finta printre radiologi si radioterapeuti sau neurochirurgi au ardtat o variabilitate extrem de mare in definirea volumului tumoral, motiv pentru care se recomanda colaborarea intre radiolog si clinician la intocmirea planului de iradiere. Exista diferente considerabile intre examinarea CT in scop diagnostic si examinarea de planning. Examinarea pentru planning trebuie si defineasca pozitia exact a tumorii si extinderea ei in toate directiile, dar si relatia intre tumor, organele normale si reperele externe. Explorarea de planning trebuie efectuata in aceleasi conditii in care va fi efectuata iradierea. Limitele tumorii vor fi trasate prin tatuaj cutanat iar masurarea lungimii ei va fi facuta pe topograma. Pentru o reconstructie 3D este esentiala folosirea sectiunilor subtiri, sub 5mm. CT spiral aduce ameliorari substantiale din acest punct de vedere. O serie de proceduri precum administrarea substantei de contrast sau introducerea de catetere sunt folosite pentru identificarea structurilor normale (vagin, rect, intestin, vezicd urinard etc.), avand in vedere insa in acelasi timp si cresterea nejustificaté a volumului tinta clinic prin supradistensia organelor respective. Folosirea CT spirale, pe langii o mai buna definire a volumului tumoral, a creat insi si o problema legaté de migcirile respiratorii, De reguli examinarea diagnosticd este efectuata inu-o singura pauza respiratorie in timp ce durata iradierii poate fi de céteva minute, interval de timp in care migcdrile respiratorii sau peristaltica intestinal pot modifica pozitia structurilor incluse in campul iradiat. Radioterapeutul trebuie sa tind cont de acest lucru. 7. Evaluarea raspunsului la tratament si detectia recidivei Evaluarile imagistice post terapeutice in scopul aprecierii gradului de raspuns terapeutic, identificarea evolutiei bolii, a recidivelor sau complicatiilor terapiei constituie mai mult de juméatate din solicitari. Acest fapt, se datoreaza in principal ameliorarii substantiale a supravietuirii, dar si complexitit ii 22mijloacelor imagistice de investigatie. in principiu, tehnica de explorare aleasa pentru urméarirea post terapeutica trebuie si fie aceeasi cu cea folosita pentru evaluarea initial’. Dac& acest lucru nu este posibil, 0 examinare “base line” imediat post terapeutic trebuie efectuata cu aceea modalitate imagisticé care va fi accesibilé pe parcursul evolutiei bolii. Decizia de folosire a uneia sau alteia din modalitatile imagistice este influentaté de progresul tehnologic, dar si de informatiile acumulate. Folosirea imagisticii prin rezonanta magnetica (IRM) cu contrast intravenos este de mare utilitate in evaluarea initialé a tumorilor, dar experienta a dovedit c& aceasta nu aduce beneficii substantiale in evaluarea post terapeutica. IRM are senzitivitate in detectia metastazelor hepatice, dar exist& putine informatii referitoare la aspectul metastazelor hepatice postterapeutic. Alegerea modalitatii si protocolului de investigatie postterapeutic necesita o bun& colaborare intre radiolog si clinician. Este extrem de important ca protocolul si modalitatea de explorare alese s fie accesibile si respectate pe tot parcursul urmaririi bolnavului. Explorarile imagistice efectuate in cursul urmiririi bolnavului pot fi: - explorari efectuate ca urmare a unor complicatii aparute cum ar fi infectie sau hemoragie sau determinate de progresia bolii. Bolnavii neoplazici sunt de obicei debilitati, fie ca urmare a bolii, fie ca urmare a acestor complicatii sau a toxicitatii terapeutice, sau chiar secundar utilizarii substantelor de contrast iodate, a caror nefrotoxicitate este cunoscuta. Clinic este extrem de dificil de precizat daca progresia bolii sau complicatiile intervenite determina debilitarea bolnavului. Explorarile imagistice solicitate pot rispunde acestei intrebari_daci radiologul cunoaste stadiul initial al boli, detalii despre tratamentele anterioare primite, intervalul de timp scurs si problemele clinice actuale. - explorari de urmarire pentru determinarea stadiului de curabilitate al bolii vor avea ca reper explorarile initiale de stadializare. Ritmicitatea efectudr lor este dependenta de o serie de factori, precum tipul histologic al tumorii, localizarea, volumul initial, tipul terapiei etc. Un exemplu privind multitudinea factorilor care _ influenteaz’i ritmicitatea urméaririi sunt tumorile testiculare germinale, non-seminomatoase unde explorarile de stadializare post orhiectomie includ toracele, abdomenul si pelvisul. Urmeaza apoi 4 cicluri de chimioterapie, la sfarsitul crora se face evaluarea raspunsului. Daca volumul leziunii reziduale este peste 1 cm, se face limfadenectomie, iar daci este sub 1cm, se face urmarire CT din 6 in 6 luni. Dac stadializarea initial este T1, dar exist un nivel ridicat al markerilor, este necesara supraveghere, inclusiv imagistica din 3 in 3 luni in primul an si din 6 in 6 luni in anu! urmator. Pentru tumorile cerebrale, modificarile post interventie sunt extrem de variate, iar captarea contrastului nu semnifici neaparat persistenta tesutului tumoral, ci mai degraba este secundara cresterii permeabilitatii barierei hemato- encefalice, secundar manipularii chirugicale, infarctului, infectiei sau unor 23materiale hemostatice utilizate in cursul interventici. Unii autori au aratat in urma explorarilor CT, ca dupa interventie, captarea se dezvolt& cel mai devreme tncepand din a 5-a zi post operator si atinge apogeul la 3 sAptamani, persistand pentru cateva luni. Bazindu-se pe aceste date, autorii recomanda ca examinarea CT “base line” si fie efectuaté in primele 5 zile post operator, pre- si postcontrast intravascular, pentru a putea preciza gradul de dilacerare secundar manipularilor chirugicale. Alti autori recomanda insa ca explorarea “base line” si fie efectuata dupa ce modificarile post chirurgicale care pot induce captarea contrastului se stabilizeaza, in experienta lor, dupa 30 de zile de la interventie. Trebuie mentionat impactul profund al corticoizilor asupra ariei de captare a contrastului in acest fel influentind evaluarea raspunsului sau progresiei tumorii. Corticoizii reduc volumul captarii contrastului si edemul perilezional. Modificarile pot persista 2 séptamani dup intreruperea tratamentului. Din acest motiv se recomanda ca pacientii s& aiba o stabilitate a tratamentului corticoidic jnaintea investigatici CT sau IRM si aceeasi dozi si fie administrata si postterapeutic pentru ca rezultatele sa fie comparabile. Ritmicitatea urméririi este dictata in principal de gradul histologic si simptomatologia clinic’. Tumorile cu simptomatologie _nefavorabila (astrocitoame anaplazice, glioblastomul multiform etc.) pot determina o progresie rapidi a simptomatologiei si necesité o schimbare a conduitei terapeutice. Prin urmare, intervalul de urmarire CT este scurt 4 - 12 siptimani). Pentru tumorile avand ritm lent de crestere (meningeoame, astrocitoame de grad inferior etc.), intervalul de urmarire poate fi mai lung. Pentru majoritatea neoplaziilor, prima examinare CT postchirurgie sau post radioterapie va fi efectuaté nu mai devreme de 3 luni, interval in care modificarile legate de actul terapeutic se stabilizeaza. - explorarile avand ca suport trialuri clinice, pentru evaluarea eficacitatii unor noi tipuri de agenti terapeutici. Evaluarea noilor agenti cunoaste mai multe faze in care se urmiareste studiul toxicitatii, activitatea drogului si apoi compararea noilor tratamente cu tratamentele standard. Raspunsul_twnoral poate varia de la remisie completi la evolutie progresiva, conform criteriilor propuse de Miller, adoptate peste tot in lume si care permit compararea studiilor inure diferite centre. Raspunsul obiectiv poate fi determinat clinic, radiologic, biochimic sau histopatologic, iar metoda de determinare a raspunsului trebuie intotdeauna si fie specificataé. Raspunsul partial poate fi determinat imagistic prin masurarea bidimensionala a unei singure leziuni sau prin determinarea sumei diametrelor mai multor leziuni. Criteriile lui Miller sunt adesea greu de evaluat. Marginile leziunilor tumorale nu sunt intotdeauna usor de trasat; consistenta structurilor perilezionale poate influenta volumul ei si nu rareori involufiile determind modificari structurale mai degraba decat cele dimensionale. Progresele facute in evaluarea imagistica din ultimii ani au impus revederea acestor criterii. Se spera ci determinarea yolumului tumoral si a compozitiei tumorii vor aduce informatii aditionale de 24mai mare acuratete si cu mai mare semnificatie in estimarea raspunsului tumoral. Raspunsul la tratament poate determina modificari ale siluetei tumorii sau in structura ei moleculara si prin urmare, este de asteptat ca explorarile imagistice viitoare, morfologice si functionale, poati oferi date pentru intelegerea acestui complex proces. Prin urmare informatiile referitoare la rispunsul tumoral, pe care imagistica poate sa le ofere se refera la: - modificari in marime a leziunii; - modificari in compozitia structurala. - Modificarile dimensionale (volumul leziunii) pot fi evaluate cel mai bine prin explorarile sectionale (indeosebi CT si IRM) dar exista o serie de factori limitativi, precum conturul neregulat al leziunii, aspectul infiltrativ, raporturile cu structuri de densitate apropiata, gradul variabil de distensie al structurilor viscerale luminale adiacente ete., care fac dificila evaluarea sau pot conduce la supra- sau subestimarea volumului lezional. - Modificarile in compozitia tumorii constituie, pentru multe localizari, un indicator credibil al raspunsului tumoral, chiar in absenta modificdrilor volumetrice. Caracterizarea compozitiei tumorii este insa extrem de dificila chiar folosind tehnologiile sofisticate precum ultrasonografia, CT, IRM, spectroscopia RM, sau tehnicile nucleare. Ariile hipodense din masa tumorala detectate CT reprezintaé necroze sau transformari chistice, in timp ce ariile hiperdense reprezint& calcifieri sau hemoragii. Ariile hipodense, necrotice aparute in cursul tratamentului sugereazi un raspuns pozitiv la tratament. Persistenta unor mici noduli tisulari in interiorul chistului echivaleaza cu relicvat tumoral activ. Prezenta de calcifieri intratumorale la debut sau de arii necrotice in cursul tratamentului survin mai frecvent in neuroblastoame si metastaze de la cancer colorectal, ovar etc., si nu pare a avea semnificatie prognosticd. Calcifierile masive pot influenta insi volumul tumoral, care nu involueaza in prezenta unui conglomerat de depuneri calcare. Gradul de captare a contrastului ar putea da indicii asupra compozitiei tumorii, dar este inca insuficient explorat. Imagistica prin rezonanta magnetic’ (IRM) exploateazi diferenta dintre timpii de relaxare ai tumorii si structurilor adiacente. in general pe secventele TISE tumorile vor apare in hiposemnal iar pe secventele T2SE vor apare in semnal intermediar sau hipersemnal reflectind timpi de relaxare mai lungi pentru tumori decit pentru structurile adiacente. in general intensitatea semnalului unei tumori reflecta consinutul apei libere din tumora care va fi diferit fat de cel din tesuturile adiacente. Intensitatea semnalelor de la o leziune malign’ este heterogen datoriti diferitelor componente ale tumorii astfel arii de semnal relativ ridicat sau semnal relativ scizut pe diferite secvente este dat de prezenta hemoragiilor intratumorale, hemosiderina, chiste, necrozi, calcifieri sau {esut tumoral activ, IRM indubitabil poate demonstra, pe diferite secvente, schimbari ale semnalelor cu semnificatie asupra raspunsului terapeutic. Reducerea semnalelor pe secventele T2 este datorati cel putin in parte reducerii cantitatii de apa liberd in interiorul masei tumorale. Fibroza si depozitele de macromolecule de colagen poate contribui de asemenea la reducerea timpului de relaxare si semnale joase. Aspectul intensititii semnalelor in masa tumorald rimine insi heterogen ca urmare a componentelor structurale variate. in mod conventional secventele T2SE sunt cel mai adesea 25utilizate pentru evaluarea acestor schimbari. Entuziasmut intial generat de reducerea intensitatii semnalelor pe secventele T2, post radio sau chimioterapie in diferite localizari tumorale si prin urmare posibilitatea distingerii intre fibroza si relicvatul tumoral activ a fost temperat ulterior prin demonstrarea persistentei de tesut tumoral activ care nu a putut fi identificat pe secventele 12. in plus modificarile fibrotice induse de radioterapie afecteazi si structurile tisulare peritumorale si foarte adesea relievatul tumoral este microscopic, sub pragul de rezolutie al mijloacelor de investigafie actuale gi prin urmare precizarea persistentei fesutului tumoral nu poate fi facut in etapa actuala prin mijloace imagistice. Evaluarea prin mijloace imagistice a modificarilor induse de actul terapeutic poate constitui ins un ghid al eficacitatii terapeutice. Explorarea prin agenti de contrast a gradului de neovascularizatie al tumorii poate furniza informatii privind perfuzia tumorala. Noile vase sunt anormale morfologic, membrana bazala este incompleta si permite cresterea perfuziei si trecerea in spatiul extracelular a fluidului dar informatiile furnizate sunt cantitative. Utilizarea contrastului dinamic si studiile IRM functionale vor permite evaluari de mai mare acuratefe a gradului de rispuns post terapeutic si diferentierea tesutului tumoral activ de modificarile fibrotice sau structurile tisulare benig Studiile cu. radionuclizi (PET), imagistica cu anticorpi monoclonali si spectroscopia_prin rezonanti magneticd constituie un potential enorm care urmeaza sa fie confirmat in viitor. Detectia recidivei tumorale trebuie facut cat mai repede posibil, pentru instituirea unei terapii adecvate, chiar daca din acel moment optiunea curativa nu mai poate fi luatd in considerare. Imagistica joacd un rol esential in definirea prezentei si extinderii recidivei pentru ca tratamentul paleativ si fie optim. Acolo unde volumul tumoral detectat nu indeplineste criteriile de progresie ale lui Miller ( crestere cu mai putin de 25% fati de dimensiunile initiale), se recomanda repetarea examinarii dupa 4-6 s4ptimani. Una din problemele cele mai importante in detectia recidivei este diferentierea ei de modificarile post terapeutice. Examinarea de referinta post terapeutic “base line” se poate dovedi de mare utilitate in acest sens. Exemplul cel mai ilustrativ in acest sens il constituie masa tisulara presacrata post chirurgia cancerului colorectal, a carei modificare fata de imaginea “base line” poate sugera recidiva. Datele imagistice trebuie ins corelate cu cele clinice si markerii tumorali, adesea recidiva putand coexista cu abcesul, infectia sau hematomul. Uneori poate fi necesara ins completarea datelor cu investigatii sofisticate gi costisitoare precum IRM cu contrast dinamic sau explorari izotopice. 8. Evaluarea complicatiilor terapeutice O serie de complicatii pot aparea in perioada imediat postterapeutica (acute) sau la un interval de timp dupa tratament (tardive). Multe din aceste complicatii au o evolutie severa si adesea sunt interpretate ca gi evolutie a tumorii. Scopul acestui capitol este de a sensibiliza imagisticienii asupra acestor posibile complicatii, a conditiilor terapeutice care le pot genera gi a aspectului lor imagistic. 268.1. Complicatiile chimioterapiei Complicatii__toracice. Cateterele sunt frecvent utilizate pentru optimizarea administririi citostaticelor, calea subclaviei drepte fiind cel mai adesea folosita. Cateterul trebuie plasat centro-luminal, avand portiunea distala paralel cu peretele vasului, pentru a evita eroziunea peretelui. Plasarea gresiti ‘4 cateterului poate conduce la o serie de complicatii locale (pneumotorax, plexita brahiald, colectii pleurale etc.), iar erodarea VCS determina imagistic 0 Jargire a mediastinului si crestere a densitatii tesutului lipomatos mediastinal. Ruperea cateterului poate genera fragmente embolice. Malpozitia cateterului poate genera tecile de fibrina in jurul lui si pot determina ocluzia iar extractia cateterului nefunctional poate cauza decesul subit prin embolie pulmonar: Prezenta tecii de fibrina si a eventualilor trombi endoluminali poate fi demonstrat imagistic (venografie, ecografie, CT). Complicatiile infectioase survin rar gi de regula simptomatologia local sau pulmonara este sugestiva. Toxicitatea pulmonar’ a chimioterapicelor poate surveni indeosebi in urma asocierii unor produsi sinergici (bleomicina si cyclosporina, alkaloizi - yinca si mitomicin C. etc) si devine manifesta sub forma edemului pulmonar acut care poate progresa ulterior spre fibrozd. Fibroza pulmonar’ generatd de chimioterapice este ireversibila. Modificarile pulmonare, detectabile radiografic sau. CT se traduc prin opacifiere pulmonara difuzi, afectare interstitial sau noduli pulmonari. Opacifierea difuzA pulmonara se datoreazd cel mai adesea cresterii permeabilititii capilare si este cunoscut ca si edem pulmonar acut. Citozin-arabinozidul gsi Interleukina-2 cauzeazi cel mai frecvent aceste modificari. Leziunile interstitiale se datoreaza mai frecvent Bleomicinei, BCNU si metotrexatului, diagnosticul diferential cu limfangita carcinomatoasa find adesea dificil. in general modificarile pulmonare, indiferent de aspectul sub care se manifesta survin bazal bilateral si nu rareori sunt insotite de colectii pleurale © atentie special trebuie acordaté infectiilor pulmonare apirute la persoanele cu maladii sistemice precum limfoame, leucemii, in urma transplantului medular sau bolnavilor supusi chimioterapiei si considerati imunocompromisi. Aparitia leziunilor pulmonare, frecvent asimptomatice, poate fi confundata cu reactia la medicamente ori radioterapie sau cu progresia bolii si se manifesta imagistic sub forma consolidarii lobare, nodulare sau afectarii interstitiale difuze. Consolidarea lobara este mai frecventa in infectiile bacteriene si tuberculoza; afectarea nodulara in aspergiloz’, iar afectarea interstitial in pneumocistis carini, citomegalovirus si virusul herpetic. Evolutia este din nefericire in majoritatea cazurilor nefavorabila. Complicatii abdominale si pelvine ale toxicitatii medicamentoase survin prin afectarea tractului gastrointestinal, ficatului, pancreasului sau tractului Urinar. Constatarile imagistice sunt cele mai sarace si adesea nespecifice. 27Complicagiile_gastrointestinale sunt datorate tulburarilor de motilitate, malabsorbtiei si ischemiei. Fluorouracilul determina frecvent modificari colitice, cu tulburari de tranzit, ingrosari ale peretelui sau ulceratii. Colita ischemica a fost raportaté in urma utilizarii cisplatinului si fluorouracilului iar citozin arabinozidul poate cauza pneumatoza intestinala si hemoragii. Tiflita, manifesta CT prin ingrogarea peretelui si colectie pericecoileala survine la pacientii cu leucemie, limfoame, anemie aplasticé sau AIDS gsi se manifesta clinic prin dureri in fosa Ficatul este afectat de majoritatea agentilor terapeutici. Infiltrarea grasi (steatoz’) manifestaté ecografic prin cresterea ecogenitatii si CT prin diminuarea densitatii este cea mai frecvent intalnité in urma administrarii metotrexatului si a corticosteroizilor. Azathiopirina, dacarbazina, adriamicina etc. cauzeazai ocluzii venoase (sindromul Budd-Chiari) care se manifesta prin hepatomegalie si ascit’. Aspectul CT este al unui ficat mare cu aspect mozaicat pre- si post contrast. Pancreasul poate fi afectat in urma administrarii unor doze mari de steroizi, dar au fost descrise modificari si in urma administrarii L-asparaginazei, acestea fiind evidentiate la explorarea CT prin edematierea organului, eventual cu arii de necroza. Tractul urinar este frecvent interesat, manifestarile fiind cel mai adesea ale unei insuficiente renale acute, manifeste ecografic prin cresterea diferentei de ecogenitate intre corticala si medulara renala sau dilatarea sistemului colector. Cisplatinul, interleukina-2, metotrexatul, determina cel mai adesea aceste modificari. Complicatiile neurologice centrale sau periferice survin relativ frecvent dar ele nu pot fi obiectivate CT. Metotrexatul, 5-fluorouracilul, cyclosporina A etc. pot determina leucoencefalopatii, probabil prin afectare vasculari. Cisplatinul si vincristina pot determina neuropatii periferice. Metotrexatul intravenos determina arii nodulare hipodense in substanta alba, captante dupa administrarea contrastului. Leziunile sunt mai bine vizibile la examenul IRM si sunt de regula asimptomatice. Leucoencefalopatia necrozanta, focala sau difuza, survenind la cateva saptamani sau luni dupa tratament (de regula metotrexat asociat cu radioterapic), este complicatia cea mai de temut avand evolutie progresiva gsi invariabil fatala. Copiii leucemici tratati cu iradiere gi chimioterapie pot dezvolta angiopatie mineralizanta (calcifieri perivasculare) (Fig. 4). Complicatiile infectioase secundare neutropeniei, se pot manifesta ca gi meningite ori encefalite. Leucoencefalopatia progresiva multifocala este 0 boala demielinizanta, survenind indeosebi la pacientii cu SIDA, prin reactivarea unui papoavirus latent si se manifesta prin arii nodulare de demielinizare, asimetric distribuite. 28.2. Complicatiile iradierii Iradierea antitumorali produce modificari in tesuturile normale acente, a ciror incident gi severitate este legata de tipul iradierii, timpul de Ja terminarea ei, marimea cémpului, doza administrata si fractionarea oexistenta altor tratamente (in principal chimioterapie) si variabilitatea spunsultii gazdei. Studiul acestor complicatii prezinté un dublu interes, pe de c diferentierea lor de recidiva tumoral, metastazare sau extensie prin ntiguitate, pe de alta parte necesitatea adoptarii unei terapii corespunzatoare. n fericire, aceste complicatii survin rar in conditiile radioterapiei actuale. jn mod simplist, orice structura tisularé este constituité dintr-o mponent’ parenchimatoasi care are rol functional, si © componenta njunctivo-vasculara, de sustinere, care asigur’i si suportul metabolic al tivitatii organului. Modificarile tisulare secundare iradierii se pot datora fie ari directe a celulelor parenchimatoase, fie indirect, prin afectarea axului njunctivo-vascular. Regresia volumului tumoral prin afectare directa a ii parenchimatoase se desfagoara lent si este evidenti la doze foarte wri, Modificarile indirecte, prin afectarea axului conjunctivo-vascular, apar pe ‘suri ce doza creste si au un caracter progresiv. Lezarea endoteliului vascular la cresterea permeabilitatii si aparitia unui transudat sau edem interstitial wascular, care va determina fibroza perivasculara, cu reducerea cresterea barierei histohematice. Urmare a reducerii crocirculatici, scade capacitatea functionali a organului respectiv, cu oplazie tisulara si fibroza. Tesutul respectiv va avea ins& o susceptibilitate icata la infectii si traumatisme, existdnd si riscul aparitiei radionecrozelor. Complicatiile pulmonare sunt relativ. frecvente in practica oncologica. Radiopneumonita este evident’ la 6-8 siptimani dupa administrarea a 4000 cGy si se apreciaz cu o s&ptiman’i mai devreme pentru fiecare 0 cGy in plus. Simptomatologia clinica este dominata de tuse si dispnee, dar festarile clinice pot lipsi. Aspectul imagistic este si el necaracteristic si varia de la o discreté reducere a transparentei pulmonare pe imaginea ografici la consolidare lobar’. Modificarile respecté de regula limitele tiunii iradiate. CT poate identifica de asemenea modificari in grade variate, nedetectate radiografic, sub forma consolidarii discrete, alteori ca si solidari inomogene (petesiale) sau omogene (aspect de sticli mata sau de consolidare solida). Modificarile se pot extinde pana la 9-12 29Fig. 3. Fibroza paramediastinala postradioterapie (limfom). Radiofibroza se instaleaza insidios si are caracter retractil, fiind prezenta in diferite grade la toti pacientii care au primit doza curativa. Radiofibroza poate _—_constitui._ ~— modalitatea de —evolutie a radiopneumonitei, sau poate apare in absenta ei. Ingrosari pleurale si scizurale, dilatatii bronsiectatice, cresterea in volum a_hilurilor, ascensionarea diafragmului, sunt leziuni evidente atét radiografic, cat mai ales CT si au de regula o delimitare net, corespunziitoare cAmpului de iradiere. Detectia precoce a recidivei necesit& repetarea explorarii din 3 in 3 luni, interval in care modificarea conturului fibrozei, absenta retractiei in aria de radiopneumonita dupa un interval mai mare de 4 luni in care ea a fost, prezenta si absenta ectaziilor bronsice in aria de consolidare (indeosebi dac& acestea au fost prezente) constituie indicatori pentru recidiva. Pot aparea alte modificiri precum: hipertransparente, pneumotoraxul, colectiile pleurale, calcifierile ganglionare sau chistele timice. Complicatii_cardiace precum: pericarditele acute sau cronice, bolile coronariene, disfunctiile valvulare, tulburarile de conductilitate sau cardiomiopatia, pot apirea, ultima mai frecvent, secundar administrarii doxorubicinei. CT, colectiile sau ingrosarile pericardice sunt constatarile cele mai frecvente. Complicatii_esofagiene pot aparea dupa 4500 cGy, efectul iradierii find potentat de unele chimioterapice precum adriamicina. Anormalitatile inclu tulburari de motilitate, edem al mucoasei, stricturi, ulceratii si fistule (mai frecvente insa prin evolutia tumorala). ingrogarea peretelui esofagian, cu hipercaptarea contrastului i.v. la nivelul mucoasei poate fi demonstraté CT. Stricturile nu apar mai devreme de 4-8 luni de la terminarea iradierii si sunt indistinctibile de alte tipuri de stricturi, inclusiv cele caustice. Complicatiile osoase, survin rar, de regula nu mai devreme de 1 an, la nivelul coastelor gi centurii scapulare si au substrat vascular. Osteoporoza este prima manifestare urmata de aparitia unor focare mici de resorbtic datorate necrozei aseptice (aspect pitat cu usoara sclerozi trabeculara), corespunde 30a osteitei de mica intensitate, Daci modificarile progreseaza spre osteita sever’ aspectul devine pagetoid (arii de osteoscleroza anarhicd pe fond de osteoporozi jntens’). Modificarile predispun la fracturi care se vindecd greu. Dezvoltarea unor sarcoame osoase secundar iradierii survine tardiv, dup 10-15 ani de la terminarea iradierii. Complicatii_osteomedulare_in_afara_toracelui. Osteita radianté sau osteoradionecroza survine rar, la cAtiva ani dupi iradiere gi nu diferd esential de modificarile descrise la componentele osoase ale toracelui. Demineralizarea este prima manifestare detectabila imagistic sub forma subtierii compactei osoase si pierderii entitatii trabeculare. Modificirile pot progresa spre o osteoporoz cu caracter patat cu aparitia ingrosarilor trabeculare. Ulterior, dupa ani de evolutic, aspectul devine anarhic, pagetoid, unde focarele de osteoscleroza alterneazi cu focare de resorbtie reprezentand insule osoase avasculare, moarte si respectiv, os resorbit. Modificarile sunt mai evidente la examenul CT. Absenta reactiei periostale si a modificarilor in partile moi adiacente, limitarea modificdrilor la cémpul de iradiere si evolutia lenta pot orienta diagnosticul. Dac& exista suspiciunea de malignitate pe imaginile radiografice, explorarea CT sau IRM pot ajuta la detectia leziunilor extraosoase si eventual a infiltratului medular. Fracturile pot fi prezente uncori in absenta simptomatologiei clinice, de regula in segmentele de maxima solicitare precum colul femural, dar nu mai devreme de 2-3 ani de la terminarea iradierii. Vindecarea survine tardiv iar calusul este vicios, exuberant. Necroza avascularé poate apirea la mai multi ani dupa iradiere si afecteazi mai frecvent femurul. Leziunile sunt mai frecvent descoperite astazi datoriti CT si RM. Tipic pentru necroza avasculara la IRM, pe secventele T2 este semnul dublei linii “double-line sign” (in exterior o banda neagra datorata sclerozei la interfata cu leziunea si inspre interior, o linie de hipersemnal datoriti hiperemiei si inflamatiei). Recunoasterea modificarilor este important inainte de a surveni fractura, pentru un tratament conservator. Explorarea IRM. este metoda cea mai potrivita in detectia necrozei aseptice. Osteita sacroiliacé sau pubiand poate surveni in iradierile pelvine. Largirea spatiului articular si condensarea suprafetelor articulare sunt constatarile imagistice cele mai frecvente. Efectul asupra dezvoltarii scheletice este dependent de tipul de os iradiat, doza si varsta pacientului la momentul iradierii. Epifizele au radiosensibilitatea cea mai mare si sunt afectate incepind de la 400 cGy. Largirea epifizei si neregularitatea ci, cu scleroza metafizei, sunt constatarile cele mai frecvente si sunt similare celor din rahitism. Alunecarea epifizaré, mai frecventa la capul femural, poate aparea la 1-7 ani dupa iradiere si poate conduce la necroza avasculara. Modificarile nu difera de cele idiopatice. La nivelul coloanei, modificarile sunt mai pronuntate la copii sub 6 ani si la pubertate (in perioadele de maxima dezvoltare scheletic4). Liniile de oprire a cresterii, avand aspectul 31radiografic al unor lini dense, paralele cu platoul vertebral, pot apirea de la 1000cGy. Dozele mai mari de 2000 cGy pot determina ingustiri ale corpurilor vertebrale, cu neregularitatea contururilor, cifoza sau scolioza. Efectul asupra maduvei osoase poate fi apreciat prin IRM gi consta in principal in conversia de la m&duva rosie (hematopoetic’) la maduva galbena (lipomatoasa). Modificarile se instaleazi treptat, imediat dupa instituirea radioterapici, intensitatea semnalului medular pe secventele T1 scade, urmare a cresterii cantitatii de apa datorita edemului si necrozei medulare. Dupa aproximativ 800cGy intensitatea semnalului incepe sa creascd datorita cresterii mumarului de adipocite si maduva devine cu hipersemnal. Modificatile sunt ins& reversibile si regenerarea este posibil daca doza administrata nu depageste 3000 cGy. Modificdrile maduvei osoase post chimioterapie urmeazd un parcurs similar, dar se instaleazi mai rapid. Reconversia de 1a m&duva lipomatoasa la maduva rosie survine dupa 3-4 siptimani si se traduce prin reaparitia unei benzi medulare inchise pe secventele T1, diferentierea in aceasta etapi de infiltratia neoplazica fiind extrem de dificilé. RM poate fi folosit si in evaluarea maduvei post transplant, ca 0 modalitate neinvaziva. A fost descris un aspect in banda care consté dintr-o zona centralé stralucitoare si o zona periferi hematopoetica. Studiile prin IRM a m&duvei vor aduce foarte probabil in viitor date de mai mare acuratete privind comportamentul maduvei la invazia neoplazica, radiochimioterapie sau transplant. Complicatii viscerale. Sensitivitatea viscerala la iradiere este diferita de la organ la organ, intestinul subtire avand sensibilitatea cea mai ridicata, in comparatie cu tractul urinar, cu o relativa radiorezistenta. in afara factorilor mentionati anterior (doz, timp, campuri de iradiere etc.) exist’ gi o serie de factori constitutionali care pot influenta aceasti susceptibilitate. Printre acestia ateroscleroza, diabetul, hipertensiunea, existenta unor procese inflamatorii ete. Ficatul este afectat mai frecvent datorita iradierii structurilor adiacente. Radiotoxicitatea hepatica poate surveni dupa 2500-3000 cGy, avand ca mecanism patologic ocluzia venelor mici. Modificarile pot evolua spre regenerare completa sau pot progresa spre diferite grade de insuficienté hepatica sau ciroza. Explorarea CT evidentiaz’ de regula un ficat marit in volum, cu diminuarea densitatii corespunzator cfémpului de iradiere. Post contrast aspectul poate fi normal sau discret mai dens in zona iradiata, datorita cresterii fluxului arterial sau intrzierii drenajului venos, datorat la randul sau obstructiei_venei hepatice. Schimbarile cronice duc la diminuarea volumului dar modificarile structurale si densitometrice pot varia in functie de starea initiald a organului. Elementul major in diagnostic il constituie limitarea modificarilor la nivelul campului de iradiere. La explorarea prin RM vom avea hiposemnal pe T1SE si hipersemnal pe T2SE in faza acuté si hiposemnal in ambele secvente in faza cronica, in aria corespunzatoare cAmpului de iradiere. Splina poate fi inclusa in campul de iradiere in limfoame, sau iradiata in hipersplenism ori leucemii. Splina are o radiosensibilitate extrem de ridicata, 32decesul limfocitelor survenind de la 400-800 cGy, in timp ce regenerarea survine gntr-o saptimana. Dozele mari de 3500-4000 cGy pot conduce la fibroza si atrofie. Pancreasul iradiat suferi modificari similare pancreatitei cronice, iar constatarile imagistice sunt nespecifice. Stomacul si duodenul sunt iradiate in adenopatiile retroperitoneale sau umorile de pancreas. Constatarile imagistice sunt nespecifice iar investigatiile endoscopice sunt aproape intotdeauna necesare. Intestinul subtire are o radiosensibilitate ridicaté. Modificarile imagistice sunt nespecifice si includ modificarea calibrului, variatii in grosimea peretelui gi a jumenului, angulatii normale datorita retractiilor fibrotice, fistule si ascita. Intestinul gros si rectul, desi prezinté o radiosensibilitate mai sc&zuta decit a intestinului subtire, sunt afectate mai frecvent de iradiere datorita Fixitatii Jor. Coexistenta unor leziuni asociate precum cele inflamatorii amplifica efectul jradierii. Fenomenele acute sunt cel mai adesea reversibile. Clinic, dupa 6 luni, survine mai frecvent rectita hemoragica, durerile si eventuale fistule cu abcese. Constatirile imagistice includ: ingrosarile de perete, stramtari de lumen, largirea spatiului presacrat, ingrosarea fasciei perirectale, fibroze in tesutul lipomatos perirectal. Rinichii constituie adesea un factor limitativ de doz, nefrotoxicitatea putind surveni la luni sau ani dupa iradiere. Hipertensiunea maligna poate apirea in urma iradierii, ca 0 consecinté a supraproductiei de renina. in aceste conditii jradicrea trebuie suspendata, Pot surveni tulburari ale functiei renale, secundar iradicrii, dar sunt intalnite mai frecvent secundar hiperuricemiei indusa de unele chimioterapice. Ureterele sunt rareori afectate de iradiere. de obicei in portiunea distala. Strcturile constituie complicatia cea mai frecventa. Pot fi clinic asimptomatice sau pot conduce la insuficiente renale. Vezica urinara este cel mai radiosensibil organ al tractului_ urinar. Aproximativ 20% din pacientii iradiati prezinté fenomene acute, cu cistiti si hematurie, secundar edemului si necrozei. fn timp, vezica devine mica, nedistensibila, frecvent cu incontinent. Explorarile imagistice pot demonstra ‘ingrosarea peretelui vezical si eventual fibroza perivezicala. Administrarea de contrast paramagnetic poate evidentia un aspect lamelat al peretelui vezical datorit’ semnalului diferit al straturilor. in cazurile de radiotoxicitate extrema pot apirea fistule vezico-vaginale sau vezico-rectale. Prostata si veziculele seminale reactioneaz& ca si alte organe iradiate. Fibroza interstitial poate conduce la micsorarea in volum, iar calcifierile pot fi individualizate radiografic sau CT. Stricturile uretrei transprostatice pot surveni indeosebi dupa rezectie transuretrala. Uterul si ovarele sufer modificari in functie de varsta pacientului. Cel mai adesea survine o atrofie uterina, dar stenozele cervicale pot induce o crestere Tetentionala in volum a uterului. Efectul asupra functieci ovariene este de 33asemenea dependent de doza si varsta pacientului. La femeile de varsta medie chiar doze mici pot induce menopauza in timp ce la femeile tinere insuficienta ovariana poate aparea dupa doze ridicate. Modificarile imagistice sunt minime. Complicatii_cerebrale. Creierul poate suferi modificari post radio- sau chimioterapie, care cu greu pot fi diferentiate de evolutia tumorala. Modificarile pot fi focale sau difuze in substanta alba, pot determina ocluzii vasculare sau tulburari ale nervilor cranieni. Ameliorarea supravietuirii ca si aparitia radioterapici stereotactice creste posibilitatea aparitiei acestor complicatii. Modificarile pot fi: - acute — primele saptimani - subacute — 3 saptamani — 3 luni = cronice — dupa 6 luni Modificarile acute nu sunt de regula vizualizate imagistic, dar se coreleazi bine cu simptomatologia pacientului. Ele sunt legate de lezarea endoteliului vascular si dezvoltarea unui edem vasogenic. Reactiile sunt de obicei minime si tranzitorii, si dispar la sistarea tratamentului sau instituirea unui tratament cu steroizi. Uneori insi fenomenele progreseaza spre edem cerebral difuz - angajare si deces. Modificarile subacute se traduc prin aparitia unor simptome suplimentare precum. somnolenta sau chiar semne de focar. Acestea se cred a fi secundare se rezolva spontan sau in urma tratamentului steroidic. Pe secventele CT pot fi vazute zone hipodense in nucleii bazali, pedunculi cerebrali sau substanta alba profunda. Pe imaginile RM apar arii hiperintense pe secventele 2, cu captare petesiala a contrastului in T1 postgadolinium, putand fi vazute in afara patului tumoral. Modificarile cronice pot fi focale sau difuze si pot aparea datorité distructiei endoteliului vascular la nivelul arterelor mici si arteriolelor. Aceasta conduce la cresterea permeabilitatii capilare si ocluzie vasculara. Demielinizarea si glioza este urmaté de distructie axonal si conduc la aparitia unor ari de necrozi. Modificarile survin intre 6 luni si 2 ani de la terminarea iradierii la aproximativ 50% din bolnavii suspusi iradierii, dar numai 5-15% din ei vor avea simptomatologie clinica. Persoanele in varsti au o susceptibilitate mai mare sa dezvolte aceste modificari fata de copii, unde sensibilitatea la iradiere este mai mica. Imagistica poate vizualiza aceste leziuni in substanta alba, periventricular, si care se pot extinde ulterior in spatiul subgiral. Leziunile nu produc efect de masa, nu determina largirea santurilor sau a ventriculilor, sunt permanente si ireversibile. Leucoencefalopatia necrozanté este complicatia cea mai severa si poate surveni la copii care au primit atat radioterapie, cat si chimioterapie. Modificarile au fost sesizate prima data la copii cu leucemie limfoblastica, tratati cu metotrexat intratecal si iradiere craniana. IRM are sensibilitate mai mare in detectia acestor leziuni, ca $i arii de necroza si captare marginala difuza a substantei paramagnetice. 34Fig.4. Necroza de lob temporal stdng postradioterapie (tumora rinofaringiana). Radionecroza focala poate surveni intre 6 luni si 2 ani sau chiar mai tardiv, uneori dupi 10 ani, Modificarile sunt progresive, ireversibile, a §nconjurate de edem care poate fi redus cu steroizi. CT si RM nu pot diferentia aceste modificari de glioamele de grad ridicat sau recidiva tumorala. Freevent e recidiva si radionecroza pot coexista in patul tumoral. Studiile metabolice sunt e chemate si diferentieze recidivele de radionecroze. Microangiopatia necrozanta q poate apirea la 25-30% din copii tratati pentru malignitati cerebrale cu radio- gi q chimioterapie. Modificarile sunt ugor de recunoscut CT ca focare de calcifieri q periventriculare si in nucleii bazali, in mod particular in putamen si substanta y alba subcorticala. Ele sunt secundare necrozei $i rareori sunt simptomatice. a a a e a ui % c it c Fig.5. Metastaze cerebrale pre- si postterapie e Ocluzia vasculard majora poate surveni ca 0 consecinta tardiva a iradierii, at indeosebi la tinerii tratati pentru craniofaringeoame sau tumori chiasmatice. Teleangiectazia apare in jurul ariilor de creier iradiat, particular in asociatie cu radionecroza, mai frecvent la pacientii tineri. 35Malignitatea secundard iradierii survine rar si pentru a fii asociati cu iradierea trebuie: - si existe 0 perioada de latent de ctiva ani - si difere histologic de prima leziune - si apar‘i in cmpul iradiat - si nu existe boli familiare sau genetice care s& predispund la malignitate. Fig.6. Angiopatie mineralizanta pre si postterapeutic Principala problema cu care se confrunta imagistii este diferentierea acestor modificari secundare tratamentului, de persistenta sau evolutia tumorala. Din nefericire, CT nu poate face aceasta diferentiere, dar stabilirea unei imagini de referinté “base line” sau existenta unor leziuni asociate (cum este cazul invazici sacrate in cancerul rectal) pot orienta diagnosticul. IRM este teoretic superioara CT, avand o rezolutie tisulara mai buna dar existenta unor mici focare tumorale in aria de fibroza ori semnalul identic al unor tipuri tumorale cu cel al fibrozelor necesita cel mai adesea urmarire secventiala sau abordare bioptica pentru diagnostic. Fig. 7. Masi presacrata postoperatorie Vigd. Reaidad presceranl (aspect normal) (invazie de sacru) 36Ili. EXPLORAREA CTIN TUMORILE CAPULUI SI G. LUI 1. Date generale Explorarea CT a permis ameliorari in diagnosticul si in diagnosticul sntial al tumorilor acestei regiuni, dar mai ales in precizarea cu mai mare tete a extinderii leziunii, precum si in evahuatea gradului de raspuns istarea precoce a recidivelor sau complicatiilor terapeutice. Roiut diagnostic al CT in tumorile capului si ale gatului este oarecum tat. Accesibilitatea clinica larg’ a regiunii permite de reguia atat stabilirea gnosticului, cat si confirmarea histologica. Exista totusi o serie de modificari cu valoare diagnostica: - existenta leziunii cu caractere densitometrice diferite fata de structurile are normale: - asimetria componentelor structurale ale regiunii - comportamentul variabil la contrastul intravascular; tia planurilor tisulare $i infiltrarea vasculara; Stadializarea preterapeuticd este esentialé in vederea unei terapii te. Definirea extinderii leziunii este dependenta in intregime de explorarile istice. Explorarea CT permite evaluari de mare acuratete a extinderii jorale, dar si determinarea volumuiui tumoral, element cu mare semnificatie eutica $i prognostica. Stabilirea corecta a iimitelor procesului tumoral ite evitarea unor proceduri terapeutice suboptimaie (sursa frecventé a curilor locale), dar si a ceior excesive, mutilante, frecvent inutile. Evaiuarea post terapeuticd urmareste precizarea gradului de raspuns, gi depistarea precoce a recidivelor sau complicatiilor terapeutice. Evaiuarea iului de raspuns se bazeaza in principal pe determinarea voiumului tumoral paritia necrozelor centraie. Explorarea CT are o rezoiutie tisulara limitata si permite de regula diferentierea modificarilor postterapeutice de relicvatul recidiva tumorala. Stabilirea insi a unei imagini de referinta “base jine” la interval de timp in care modificariie legate de actui terapeutic se stabilizeaza, reste considerabii uulitatea explorarii. Explorarea CT in tumorile capului si gatuiui a cunoscut o evolutie gresiva, determinata si de acumularea experientei in acest domeniu, dar si de formantele tehnice exceptionale pe care le-a dobandit metoda in uitimii ani. t@zi, instituirea unei terapii in tumorile cu aceasta localizare este de ‘onceput inaintea unei evaludri complete, care trebuie sa inciuda neindoieinic examenul CT. LAREN Olt 5 wo 4Avantajele explordrii CT suni: - excelenta rezolutie spatial (1-3 mm): - eliminarea suprapunerilor planurilor anatomice; contrastul tisular. Exista insa si o serie de limite ale explorarii CT determinate de: - volumul mic al leziunilor si complexitatea anatomic’ a regiunii; - dificultatea diferentierii edemului de tumo: - dificultati in interpretare, datorate artefactelor dentare (nu intotdeauna usor de evitat prin modificarea planului de sectiune). Au existat ins’, in timp, doi factori limitativi pentru exploririle CT: pretul de cost al aparatului in primii ani si iradierea bolnavului. Ambele s-2u estompat in timp. Aparitia de producatori muitiplia dus la reducerea pretului aparatelor, dar si la cdutarea de solutii tehnice in vederea reducerii iradierii. Clinicianul trebuie sA cunoasca toate aceste lucruri, iar indicatia pentru examen CT se va face numai dupa epuizarea celorlaitor metode mai putin nocive biologic si mai putin costisitoare, asa cum sublinia Prof D. Setlacec la deschiderea primului curs de imagisticd medical de la UMF "Carol Davila” - prin prisma cunostintelor si cu ajutorul rationamentului” Aportul examenului CT in aceste conditii poate fi considerabil si const in: - afirmarea leziunii, in sensul eliminarii pseudomaselor datorate unei hipertrofii _musculare sau anomalii vasculare. Pentru aceasta sunt luate i considerare in primul rand simetria structurilor. Pentru structurile superficial ale mucoasei sunt admise asimetrii de pana la 5 mm, indeosebi la tineri, dat fiind abundenta tesutului limfatic. Pentru structurile profunde insa orice asimetrie trebuie tratata cu suspiciune si abordata ca atare. - localizarea leziunii si identificarea punciului de plecare. Din nefericire, majoritatea tumorilor capului si gatului sunt depistate in faze tardive, cu extensie multicompartimentala, astfel inc&t precizarea punctului de plec: poate fi dificil - identificarea limitelor masei (neti grasimea sau structurile adiacente): ~ aprecierea raporturilor masei cu structurile vasculare (inglobate, comprimate, invadate): - aprecierea confinutului masei tumorale (grasos, chistic, tisular, calcar etc.) gi a vascularizatiei ei; - precizarea elementelor de agresivitate: - limite impre - prezenta necrozei centra!e - interesarea_structurilor adiacenie - lize osoase - vizualizarea modificdrilor asociate leziunii primare. Iradierea pacientului in cursul explorarii CT variaz intre 3-6 cGy, feta de examenul radiografic ce atinge aproximativ 0.3 cGy. Trebuie mentionat c& doza de 300-500 de cGy are potential ridicat de a produce cataracta. 38 sau din contra, cu infiltratiiInterpretarea imaginilor necesiti o buna cunoastere a complexe: atomii a regiunii, dar si a istoriei naturale a leziunilor tumorale. Strategia de yypretare presupune evaluarea fiecdrei imagini si a fiecarui spatiu anatomic, yential. Compartimentarea leziunii presupune plasarea epicentrului leziunii un spatiu anatomic precis, lucru adesea dificil datorité extinderii, frecvent ticompartimentale. Caracterizarea leziunii se face conform criteriilor ntionate anterior (marime, margini, structura, raporturi cu structurile ente ctc.). 2. Computer tomografia — baze tehnice Computer tomografia (CT) este o tehnica a radiologici, rezultata din jerea razelor X si a computerului. Complexitatea informatiilor pe care le 4 i-a creat valoarea de ramurd a radiologiei diagnostice. Imaginea CT ezint’ etalarea anatomic a unei felii axiale a corpului uman, de 0 grosime tabilita, rezultaté in urma masuratorilor gradului de absorbtie a razelor X te din diverse unghiuri in jurul corpului uman. Pentru majoritatea cturilor investigate, planul de sectiune este cel transversal (axial). in mod simplist, pentru fiecare sectiune, tubul de raze X se roteste in | bolnavului, avand pe partea opus detectorii, al cAror rol este de a recepta diatia X care a traversat corpul uman gi de a o transforma in energie inoas’. O fotodiodd transforma aceasta energie luminoasi in semnal lectric, care ulterior este digitalizat si transmis unui procesor de imagine. punct fix (de rotatie} PLAN DE SECTIUNE ea — a a ic) boa an bc Fig 9. Principiul tomografiei plane. Prin baleierea structurilor situate la diverse inaltimi in corpul pacientului, structurile situate deasupra gi dedesubtul planului axului de rotatie al ansamblului tub-portcaseté se impresioneaz& succesiv in pozitii diferite pe film, crednd o imagine stearsi. Singurele care ramédn in aceeasi pozifie si genereazd imagine interpretabilad sunt structurile aflate in planul axului de rofatie. 0 39Primele experimente au fost efectuate pe un specimen de creier uman, folosind radiatii gama. Timpul de scanare pentru o singur’ imagine fiind de 9 zile iar procesarea ci durand doua ore gi jumatate. Ulterior radiatiile gama au fost inlocuite de radiatii X iar timpul de scanare redus la 9 ore. in 1979 Cormak si Hounsfield primesc premiul Nobel pentru contributia lor in domeniul diagnosticului medical prin punerea la punct a metodei de diagnostic prin tomografie computerizata. Prin ce difera imaginea radiograficd de cea CT? Desi ambele utilizeazi un fascicol de radiatii X, acesta este conic in cazul radiografiei si in forma de evantai la toate tipurile de tomografe utilizate azi (cu exceptia CT volumetric, in faza de studiu). Ambele au aceeasi densitate fotonicd / cm’, Rezolutia geometricé (distanta cea mai mica intre doua linii de marimea unui pixel care pot fi vazute separat) este mult mai slaba in cazul CT decat in cazul radiografiei. Rezolutia de densitate ins (diferenta minima a coeficientilor de atenuare intre doua structuri limitrofe care pot fi vizualizate separat) este excelent in cazul CT. Schema de ansamblu a unei unitéti CT cuprinde: - Sistem de achizitie a datelor - Sistem de procesare a datelor - Sistem de vizualizare si stocare a datelor - Sistem de comand a ansamblului 2.1, Sistemul de achizitie a datelor Acesta cuprinde tubul de raze X cu generatorul, detectorii si o serie de elemente electronice asociate, toate montate intr-un ansamblu numit GANTRY. Tubul de raze X este de capacitate medie si nu difera principial de cele clasice. Detectorii pot fi solizi, gazosi sau semiconductori. Detectorii gazosi constau in camere de ionizare in care circulé Xenon. Aceste camere (mai mult de 700) sunt confectionate simultan in cursul fabricatiei iar xenonul circulé liber, la presiune constant& (aproximativ 25 atm). Peretele cimarutelor este confectionat din plicute de tungsten subtire, care servesc ca electrozi, totodata reducAnd si radiatiile difuzate, ajuténd si la colimarea fascicolului Detectorii solizi sunt confectionati din iodura de cesiu si tungstat de cadmiu, marcati cu un senzor de silicon care permite detectorilor si aib’ o apertura mica si sa fie bine impachetati. Un numir de 600 — 1200 de asemenea detectori sunt amplasati pe un segment de cerc, denumit “banana de detectori” — in cazul tomografelor de generatia a III-a. Diferenta intre detectorii solizi si cei gazosi const’ in: - Gradul de conversie a energiei (100% in cazul celor solizi si 60-80% in cazul celor gazosi) Jonizarea remanent (puternica in cazul detectorilor solizi si absent in cazul celor gazosi). 40Componentele si modul de constructie a sistemului de achizitie a datelor au cunoscut schimbari importante de-a Tungul timpului, In functie de tipul constructiv, deosebim patru “generatii” de tomografe. Generatia I folosea un singur tub si un singur detector, ce efectuau 0 migcare de translatie simultana de-a lungul obiectului scanat, dupa care efectuau ‘orotatie de un grad de cere si repetau translatia, acest ciclu fiind repetat pana la inchiderea cercului in jurul obiectului scanat. Dezavantajul major al acestui tip atic consta in timpul de scanare foarte lung, Actualmente acest tip de tomograf nu se mai foloseste, el apartinand istoriei. Generajia a Il-a folosea de asemenea atat rotatia, cat si translatia, ins foloseau mai multi detectori, iar fascicolul de raze X era in forma de evantai. i acest design nu mai este in uzul practic actual. Generatia a IIl-a (Fig.10) a permis abandonarea miscarii de tanslatie, ibul si detectorii efectudnd numai o migcare de rotatie simultand in jurul sbiectului scanat, find aezate in opozitie. Unghiul de divergenta al fascicolului is este deschis in asa fel ca s@ cuprindd intregul obiect scanat. Rotatia mcomitenté a detectorilor si a tubului permit o mai bund colimare a letectorilor, reducerea radiatiilor difuzate si a zgomotului de imagine si in mnsecinta o ameliorare considerabila a calitatii imaginii. Un mare numar de mografe conventionale actuale, precum gi cele multislice folosesc aceasta mifiguratic. i A c Ae © boa bo ac Fig. 10. Generatia a treia, Rotatie concomitenté a tubului si detectorilor in jurul obiectului scanat Generatia a 1V-a (Fig.11) are aceleasi principii generale ca si cca edenta, insa detectorii sunt ficsi, dispusi pe 360 grade, in timp ce tubul se te in jurul obiectului scanat. Colimarea stramti a detectorilor limiteazi rul de proiectii, insa acelasi detector primeste informatii din diferite pozitii ente ale tubului, imaginea reconstruita find partial interpolaté de lator. 4rad. inel cu detectori Tub raze Fig. 11.Generajia IV. Tubul parcurge o rotatie de 360 grade, in timp ce detectorii sunt dispusi pe un inel fix de 360 grade. Tomografele conventionale, indiferent de modalitatea constructiva adoptata, efectueaz o sectiune prin rotatia de 360 de grade a tubului in jurul obiectului scanat, dupa care masa cu pacientul se deplaseaz’ cu o distanta prestabilita (pas), ciclul de scanare reluandu-se pentru obtinerea unei noi sectiuni (slice), Datele sunt colectate si procesate separat pentru fiecare sectiune. Relativ mai noi in arsenalul imagistic sectional, tomografia cu achizitie spirala si cea volumetricd reprezinté metodele cele mai eficiente la acest moment in examinarea CT, majoritatea aparatelor de varf produse acum prezentind att posibilitatea achizitiei incrementale de date, cat si achizitie spirala sau volumetric’. Cele doua tipuri de examinare, desi inrudite, difera substantial intre ele, dup cum urmeazi: CT spirala (helicalé - Fig12). Ajunsi metoda standard in ultima decada pentru majoritatea tipurilor de investigatie tomografica, CT spiralé are ca principiu tehnic de baz combinarea a dowd migcari simultane: rotatia continua a tubului de radiatii X si in acelasi timp, deplasarea continua a mesei cu pacientul. Prin aceste doua miscari combinate, datele obtinute nu reprezinti felii perpendiculare pe pacient, ci o spiral ce se intinde de-a lungul intregului volum scanat. Viteza de deplasare a mesci si grosimea colimarii fascicolului de radiatie pot fi modificate de c&tre examinator. 4 ¥} rec tt Fig. 12. CT helical. Rotafia tubului in jurul pacientului se produce concomitent cu deplasarea mesei. 42Raportul intre deplasarea mesei (in mm) pe durata unei rotatii de 360 grade a tubului si grosimea coliméarii fascicolului se numeste pitch (P). Atunci Gand deplasarea mesei per rotatie si grosimea fascicolului au aceeasi valoare, implicit valoarea pitch-ului este 1 ( P= 1) si se traduce de fapt printr-o spiral a carei margini sunt contigue, fara spatii intre ele. Cand distanta de deplasare a mesei per rotatie este dubli fati de grosimea felici (grosimea fascicolului colimat la mijlocul gantry-ului), valoarea P = 2, spirala obtinuta fiind “intinsa” jncat volumul este scanat “cu 0 pauza”, egal cu grosimea feliei. Indiferent de yaloarea P, imaginile sectionale obtinute reprezinté o reconstructie, o interpolare din datele furnizate de spirala achizitionata, astfel incat reconstructia poate cuprinde orice portiune a volumului scanat, iar feliile pot fi reconstruite si jn alte planuri decat cel axial. Modul de reconstructie a imaginilor din volumul scanat in spirala se face prin diverse metode de interpolare, uncori diferite de la fabricant la fabricant. Spatiul intre doua sectiuni reconstruite se numeste interval de reconstructie, index sau increment de reconstructie. Exist un numéar de parametri folositi in examinarea spiral, acestia find prezentati in tabelul urmator: Parametri de achizitie i] | Sectiunea de colimare (mm) (SC) | Grosimea efectiva a sectiunii | Raportul deplasare masa/rotatic | N x Px SC | tub | Pitch (P) = TFAN x SC) | Pitch volumetric (P*) TFISCSNxP Lungimea scanata Tix TS Parametri de reconstru 2 Grosimea sectiunii (SW) Grosimea efectiva a sectiunii Increment de reconstructie (RD __| Intervalul de reconstructie Parametri derivati Viteza de deplasare a mesei (TS)_| TF/RT. Timpul de scanare Durata candi Parametri de echipament Timp de rotatie (RT) Durata unei rotatii complete de tub Numirul de randuri de detectori | N = | (spiral simplu), N = variabil in CT volumetric. | | | | | L/TS | / | | | | | J Dintre factorii mentionati mai sus, unii prezinté important practica in obtinerea unor imagini de calitate in CT helical. Deplasarea mesei in cadrul unei rotafii a tubului, numitd si increment al mesei, poate fi selectati de utilizator independent de grosimea colimarii fascicolului de radiatii. Astfel, un increment al mesei sub dimensiunile colimarii 43(pitch subunitar) inseamna de fapt suprapunerea partial a spirelor efectuate. Acest lucru duce la o accentuata cregtere a iradierii pacientului, cu rezultate minime asupra calitatii imaginii, producind contururi ceva mai “line” in reconstructiile tridimensionale. De aceea este rar folosita. Pe de alta parte, un pitch mai mare decat 2 duce inevitabil la subevaluarea volumului scanat, cu aparitia de artefacte, interpolarea find mai putin precisa. Folosirea unui pitch peste 2 este utild doar atunci cand este necesara acoperirea unui volum mare in timp foarte scurt (pacient traumatizat necooperant), sau cind grosimea de colimare a fascicolului este foarte mica (1 mm). Un alt factor important, ce nu prezinta nici o legatura cu parametrii fizici ai aparatului, este incrementul de reconstructie (RI). Acesta reprezinta gradul de suprapunere a secventelor axiale reconstruite si nu are nici o legatura cu grosimea nominala a sectiunii sau cu grosimea colimarii fascicolului, fiind un produs al calculatorului si nu o constant& de aparat. RI este, de obicei, jumatate din grosimea sectiunii nominale, aceasta permitind folosirea avantajelor de fapt ale CT spiral: reconstructia in alte planuri MPR ~ MultiPlanar Reformated) si reconstructia tridimensional (3D reconstruction). Avantajele CT spiral rezult& din achizitia continua de date gi din timpul scurt de achizitie. Principalele avantaje sunt: - Eliminarea riscului de nevizualizare a leziunilor ce pot fi deasupra unei sectiuni si dedesubtul celei urmatoare in CT conventional, datorité migcarilor respiratorii inegale. - Reconstructia multiplanara si tridimensionala. - Acoperirea unui volum mare intr-o singura apnee. - Evidentierea leziunilor mici atunci cénd se foloseste increment mic de reconstructie. - Substanta de contrast mai putina si iradiere mai scazuta. Dezavantajele metodei constau in numirul relativ mare de sectiuni obtinute, existand algoritme care s4 reduc acest numir, pentru o vizualizare cat mai rapid de catre medic a leziunilor. Daca timpul de reconstructie si lungimea maxima a volumului scanabil au constituit limitari la inceput, aparatele moderne prezinta reconstructii rapide (subsecunda) gi tuburi ce pot emite pind la 100 sec continuu. Viteza mare de examinare a unui volum larg obliga la strategii diferite de administrare a contrastului comparativ cu tomografia conventionala, incremental. Tomografia multisectionala (Multislice CT). (Fig.13 si 14). inca si mai reprezinté o marcata crestere de performanti in reducerea timpilor de examinare, a dimensiunilor de colimare a fascicolului de radiatie gi a volumului scanat. Tomografia multisectionala se aseamana cu cea spiral (din care deriva) prin folosirea unei achizitii spiralate (deplasarea mesei in timpul rotatiei tubului) — desi este posibila si achizitia incrementala a unui “pachet de felii” si recombinarea lor ulterioara cu pachetele supra si subiacente, ins& difera prin 44faptul ca, dupa traversarea pacientului, radiatia X ajunge nu pe un rand de detectori, ci pe mai multe randuri paralele (de unde si denumirea alternativa de tomograf multidetector — Multidetector row CT). Tomografele multisectionale utilizeaza un sistem “de generatia IIT’, cu tub ce se roteste concomitent cu detectorii, acestia find dispusi pe dou’ sau mai multe randuri paralele. Fig 13. Tomograf multislice. in timpul unei rotatii se efectueazé un numér de sectiuni concomitent (2,4 sau mai multe). Fascicolul de radiatie nu prezinta o forma de evantai ca la celelalte tipuri de tomografe, ci mai degraba una de troncon mai larg la baza. Este de retinut faptul cA grosimea detectorilor in CT multisectional nu reprezinté dimensiunea reali efectiva, latimea detectorilor, ci grosimea fascicolului colimat la m cimpului de examinare, detectorii fiind frecvent de dimensiuni duble. Cu un numar, de exemplu, de 16 randuri de detectori cu “grosime” de 1, 25 mm se pot obtine mai multe configuratii de examinare. Astfel, se pot obtine patru felii simultan cu grosime de 1,25 mm, folosind doar cei 4 detectori centrali ai “bananei”. La o colimare a fascicolului mai larga si folosind receptia a doi cate doi detectori sau mai multi, se pot obtine 4 sectiuni a 2,5 mm, 4 x 3,75 mm (cate trei detectori odata), respectiv 4 x 5 mm. Pe lénga acest tip de detectori egali in dimensiuni (Matrix Detector Array), exist si detectori astfel construiti inct s4 corecteze forma conici a fascicolului, cu lirgirea spre periferie a acestuia (Adaptative Array Detectors), sau sisteme hibride, cu grosimi mai mici central si mai mari spre periferie ale detectorilor (Hybrid Detectors). Urmatorul pas spre vitor este reprezentat de Tomografia Volumetrica propriu-zisi (Cone Beam CT), care emite un fascicol de radiatie conic (nu evantai!), receptia fiind facut pe o matrice larga de 256 sau chiar 1024 detectori. inca la acest moment, CT volumetric este la inceput, utilizarea sa clinica fiind redusa (angiografie). O serie de termeni noi apar in utilizarea CT multisectional. Astfel datoriti obtinerii in acelasi timp a unui numar de sectiuni, termeni ca Pitch trebuiesc redefiniti. Astfel spre deoscbire de P care reprezinta raportul intre deplasarea mesei per rotatie si colimatia total a detectorului (N x SC), se introduce o noua definitie, notaté P*, care reprezinta raportul intre deplasarea 45mesei (TF) si colimatia sectiunii (SC). N reprezinté numarul de randuri de detectori. Astfel, pentru un sistem cu patru randuri de detectori, unui P = 2 in CT spiral fi corespunde un P* de 8. Latimea fascicolului de radiatie de-a lungul axei z (perpendicular pe randurile de detectori) pune probleme deosebite pentru reconstructie, deoarece o structura aflata excentric in cémpul examinat, se va proiecta pe detectori diferiti atunci cand tubul se afla in pozitii opuse. De aceea, algoritmele de reconstructie trebuie si tind seama de geometria conului de radiatie. Unele dintre acestea sunt independente de pitch-ul ales de examinator, in timp ce altele ofera game acceptate de pitch pentru fiecare tip de geometric a razei si detectorilor. Fig 14. Tomograf multislice incremental, Tubul parcurge o rotatie de 360 grade efectudnd concomitent un numdr de sectiuni, dupd care se deplaseaza la setul urmétor. Existd variante constructive in care achizifia multislice se face cu deplasarea mesei (spiral multislice) Avantajele unu em multislice sun - Cresterea performanjei de 8-20 ori comparativ cu CT spiral single slice, fie in reducerea duratéi de examinare, fie in cresterea volumului scanat sau scdderea dimensiunilor sectiunii efective. - Reducerea duratei de scanare permite reducerea artefactelor de migcare la pacienti necooperanti (coma, trauma) sau copii mici. Totodata, aceasta permite reducerea cantititii de substanté de contrast necesara, precum si individualizarea mai precisa a timpilor precoci, medii si tardivi de examinare cu contrast in cadrul unui organ sau a unei leziuni. - Cresterea volumului scanabil se dovedeste util in special in Angio- CT, cu acoperirea unor distante mari (intreaga aorti, aorta abdominala si arterele membrelor inferioare etc). - Posibilitatea de obtinere a sectiunilor foarte fine deschide calea unor reconstructii multiplan sau 3D de mare precizie (voxel izotropic- cu rezolutie spatiala identica in toate directiile spatiului). 46Este de remarcat ci, in ciuda primei impresii, doza de iradiere a pacientului este mai redus& comparativ cu cea a unui CT conventional si nu mai mare decat cea a unui CT spiral single slice. Principalul dezavantaj este reprezentat de volumul enorm de date ce trebuie prelucrate si care stau in fata medicului examinator. Examinarea, de exemplu a unui volum de 60 cm cu o colimatie de 4 x Imm in timp de 50 secunde genereaza, in functie de gradul de suprapunere a sectiunilor reconsiruite, intre 500 si 800 de imagini! De aceea, fiecare tip de examinare de acest fel trebuie corelata cu un anume protocol de vizualizare, care s& reprezinte un compromis intre posibilitatile masinii si cele ale examinatorului. Algoritmele de examinare trebuie si poati rezolva acele probleme ce se genereazi prin arhitectura sistemelor multisectiune. De exemplu, un obiect situat excentric fata de izocentrul gantry-ului se proiecteaza diferit in timpul rotatiei pe detectori (Fig.15.), sistemul electronic trebuind sa “inteleag&” acest lucru si sa-l compenseze. Fig 15. Arhitectura sistemelor multisectionale determing proiectia la nivel diferit a structurilor asimetric dispuse fata de izocentru, fenomen ce trebuie compensat prin algoritmele de reconstrucfie. 2.2. Sistemul de procesare a datelor. Semnalele electrice rezultate in urma conversiei energiei luminoase a detectorilor de catre fotodioda sunt digitalizate (matematizate) si stocate pe o matrice de reconstructie si apoi comparate cu o matrice implemetat in aparat. Cu cat aparatul este mai complex (CT spiral, multislice sau CT volumetric), cu atat algoritmele de reconstructie sunt mai complicate, ele diferind uncori de la producator la producator, chiar si pentru acelasi tip de sistem. Este important sa se realizeze faptul ca, oricat de colimat ar fi fascicolul de radiatie (oric&t de ingust evantaiul, respectiv grosimea sectiunii), aceasta nu 47poate fi redusa la un plan, ea reprezentind intotdeauna un volum, unitatea cea mai mic& de volum care poate fi individualizataé si suprapusi matricei de reconstructie reprezinta volumul numit VOXEL (Volume Element). PIXEL, Fig 16. Pixelul reprezinta compresia intr-un singur plan a unitat elementare de volum scanat de o sectiune. Inerent, in interiorul acestui volum existi densititi diferite, proprii diferitelor structuri scanate la acest nivel. Pentru transpunerea in plan a acestui volum elementar gi obtinerea unei imagini, toate aceste densitati ale voxelului sunt “comprimate” intr-o densitate unica, medie a acestora, care formeazd un patrat bidimensional, numit PIXEL (Picture Element). Pixelul reprezinta unitatea cea mai mica a matricei imaginii care poate fi individualizata, el find de fapt reprezentarea in plan a volumului elementar (voxel) (Fig 16). Densitatea pixelului este reprezentata printr-un ton de gri, matricile de imagine avand 1024 / 1024, 2048 / 2048 sau 4096 / 4096 de pixeli (Fig 18). -1000 -30 -20 oO +30 +70 +200 +3000 A A AAA AKA aer pur grasime apa pura solid calcifieri lichid viscos compacta osoasa Fig. 17. Scala densitatilor Hounsfield. Unitatea de masuri a densitatii este denumita unitate Hounsfield (HU) si este definita ca 1/1000 din diferenta dintre densitatea apei si a aerului (Fig 17). Pe scala de densititi Hounsfield, apa pura are 0 HU, aerul pur — 1000 HU, in timp ce “capatul” opus este deschis, valorile fiind de pana la +1000 HU pentru compacta osoasa si smaltul dentar si chiar peste +3000 HU pentru metale. Capacitatea computer-tomografiei de a masura cu precizie mare densitatea reala a oricarei structuri examinate, indiferent de nivelul de fereastra folosita, este unica in gama aparatelor de imagistica si permite evaluarea categorici in care se incadreaza tesutul masurat (fluid, solid, lipidic etc.), fiind extrem de utila in diagnostic. Simpla incadrare in categoria “fesut solid” a unui nodul radioopac pulmonar descoperit radiologic, de exemplu, scoate din diagnosticul diferential toate bolile chistice pulmonare, lucru imposibil radiologic. 48(6x4, 256x256 Fig.18. Matricea de reconstructie determina rezolufia unei imagini. Cu cat numdrul de pixeli este mai mare, cu atat se evidentiazd mai multe detalii pe imagine. 2.3. Vizualizarea datelor si comanda ansamblului Imaginea reconstruita de calculator este prezentaté pe monitorul din camera de comanda, existand totodata si posibilitatea de stocare a imaginii pe suport fizic (film radiologic) sau digital (format propriu producatorului sau format digital universal acceptat - DICOM), in acest mod putand fi stocat digital (disc optic, CR-R) si / sau trimis in retea intranet sau internet. Masa de comanda prezinta si posibilitatea modificarii unor parametri de catre operator, precum si a planning-ului examinarii, a regiunii examinate, dimensiunilor seciunii si a spatiului dintre sectiuni etc. Pe langa planning (topograma, sectiune si pas), utilizatorul poate modifica voltajul tubului (mai mare la pacienti voluminosi sau la sectiuni fine), miliamperajul (sciderea acestuia sub valoarea optima determinand artefacte de fotopenie), colimarea (sectiunile fine genereazi raport semnal / zgomot de fond ridicat). Utilizare de sectiuni fine creste doza de iradiere a pacientului si creste uzura tubului, ins& uneori este obsolut indispensabili unei examinari corecte (ureche interna, laringe, zona petro-mastoidiana). Utilizatorul poate stabili si gradul de marire a imaginii (zoom), atat prospectiv, prin stabilirea cdmpului de examinare (FOV), cat si retrospectiv, prin mirirea unei porfiuni de imagine, in acest caz cu rezultate mai scaizute calitativ. . Densitatea tesuturilor / ferestre de_examinare, Fiecirui coeficient de atenuare, respectiv fiecarei unititi de densitate ti corespunde o nuanfa de gri. Ochiul uman nu poate percepe o paleta atat de larga de tonuri de gri (2-4000), 49fiind limitat la aproximativ 20 de nuante (tonuri) de gri. De aceea, se impune selectarea din gama larga de tonalitati de gri (densitati) a acelui segment ce corespunde structurilor de interes. Acest lucru este posibil datorita functiei de fereastra. Se numeste “fereastra” regiunea de densitati studiaté, aceasta avand doua componente: lirgimea si nivelul ferestrei +500 +70: +200 +3000 Fig 19. Gruparea densitafilor de gri apropiate si atribuirea unui grup de densita{i a unei singure valori genereaza nivelele de examinare. Largimea_ferestrei influenteazi contrastul, 0 fereastra ingusti avand contrast ridicat si tonuri de gri putine (Fig 19). Largimea ferestrei trebuie si fie cu atét mai mare cu cat diferenta de densitate dintre structurile studiate este mai mare si mai ingusta pentru structurile de densitati apropiate. Nivelul_ferestrei trebuie ales cat mai aproape de densitatea medie a tesutului examinat. In general, nivelul densitatii majoritatii structurilor din organism se situeaza intre +10 si +90 HU. La valori negative se situeaz fesutul grasos si acrul. Administrarea de contrast iv. modifica semnificativ densitatea structurilor vascularizate, aceasta crescénd cu 40-80 HU postcontrast. Pentru fesuturile moi nivelul ferestrei va fi in jur de 50 HU iar largimea ei de 250 — 350 HU. Pentru examinarea toracelui se utilizeaza atat o fereastra de tesuturi moi pentru structurile mediastinale, cat si o fereastri de parenchim pulmonar cu nivel de — 500 si largime de + 2000. Studiul craniului va necesita de asemenea o fereastra dubli, de parenchim (nivel de + 35 si largime de 80), precum gi 0 fereastra osoasa pentru studiul bazei craniului si a calotei osoase, de nivel +500 si largime +1500. 2.4. Utilizarea substantelor de contrast O structura poate fi individualizata in imaginea CT cu atat mai bine cu cat diferenta de densitate intre aceasta si tesuturile invecinate este mai mare gi delimitarea fafi de acestea mai neta. Pentru a percepe o structura individual, aceasta trebuie si difere cu cel putin 4-6 HU de tesuturile invecinate. Uneori, diferentierea intre structurile normale gsi patologice cu coeficienti de atenuare similari este foarte dificilé sau chiar imposibila. Utilizarea substantelor de contrast iodate creste cu pana la 40-60 HU valoarea nativa a tesuturilor vascularizate, diferenta de vascularizatie traducandu-se prin diferenta de densitate postcontrast. Indicatiile contrastului i.v. in patologia tumorala a capului si regiunii cervicale sunt: 50- Precizarea prezentei vascularizatiei in masa tumoral - Diferentierea intre o masa tumoral si o structuré sau malformatie yasculara - Identificarea pachetului vascular si stabilirea raporturilor acestuia cu structurile patologice - Identificarea adenopatiilor regionale, a raportului acestora cu vasele si a comportamentului postcontrast. Tehnica administrarii de contrast este aleasi de examinator in functie de scopul si regiunea examinata, aceasta fiind de asemenea dependenté de tipul de tomograf utilizat si modul de scanare (incremental4, spirala, multisectionala). Alegerea substantelor de contrast tine cont de nefrotoxicitatea acestora si de reducerea Ja minimum a reactiilor alergice la substantele iodate. Nefrotoxicitatea indus& de substantele de contrast este adesea ignorata de clinicieni, evolutia agravata a starii pacientului fiind pusd pe seama boli acestuia. Pacientii pot deveni oligurici doar in formele severe, cresterea nivelului seric al creatinine fiind constatarea cea mai frecventa. Riscul afectarii renale este mai ridicat la substantele iodate hiperosmolare este intermediar pentru substantele cu osmolaritate joasi si redus pentru cele izoosmolare. Identificarea in prealabil a pacientilor cu rise (nefropatii cronice, IRA cu valori de creatinina mari, diabet, pacienti cu istoric de reactii alergice medicamentoase sau alimentare etc) si utilizarea produsilor hipoosmolari sau izoosmolari pot contribui la reducerea semnificativa a riscului de aparitie a reactiilor la produsii de contrast iodati. Societatea Europeana de Urologie recomanda ca si metoda de reducere a riscului nefrotoxicitatii hidratarea pacientului in prealabil, urmand ca viitoarele trialuri si dovedeasca eficacitatea unui tratament profilactic. Majoritatea reactiilor alergice apar in primele 30 de minute de la injectare, iar 70% din ele in primele 5 minute, ins& pentru pacientii cu rise crescut se impune supravegherea postcontrast si peste acest interval, existand si reactii tardive la substantele de contrast. 2.5. Artefacte ale examinarii CT Este necesara cunoasterea artefactelor ce pot apare in cadrul examinarii CT, pentru a evita false interpretari. Principalele tipuri de artefacte pot fi incluse in dou mari grupe: Artefa - Inomogenitati in emisia fascicolului de radiatie X - Aliniere imprecisa a detectorilor - Erori de masurare Artefacte “de intarire” a razei X atunci cfnd intélneste structuri dure (de exemplu osatura fosei posterioare), radiatia find “filtrata” de acestea, penetrand doar razele mai dure, cu generarea de benzi groase artefactuale ce deterioreazi imaginea. Reducerea acestora se poate face prin folosirea de sectiuni mai fine sau constante mai mari ale tubului. ‘e inerente 51Artefacte de malfunct - Ring-artefact, eroare de detectori, ce poate fi evitata prin calibrarea la intervale de timp in cursul functionarii CT. - Artefacte de miscare. Acestea sunt generate fie de pacient, prin incapacitatea sa de cooperare cu examinarea, fie de structuri interne ale pacientului (motilitate a organelor interne). Artefactele generate de pacient pot fi, intr-o oarecare masurd, reduse prin sedarea acestuia si prin folosirea de timpi cat mai scurti de examinare, in timp ce artefactele de motilitate ale organelor interne pot fi reduse atat prin administrarea de antispastice (mai rar folosita azi, in epoca scanerelor foarte rapide — unele subsecunda!), respectiv prin reducerea duratei de achizitie a sectiunilor. ~ Efectul de volum partial (Fig 20) reprezinta artefactul cel mai frecvent si specific CT, rezultind din transformarea unui volum (voxelul) intr-o imagine de sumatie plana a acestui volum (pixelul). A ab «a Ap LE J } / . » Pinal ; y B n| A | ' : | i. | Fig.20. Efectul de volum partial. Structurile de densitii diferite cuprinse intr-un voxel sunt comprimate la nivelul unei valori densitometrice aproximate la nivelul pixelului corespunzdtor, generdnd falsé valoare méasuratd densitometric. Reducerea grosimii sectiunii (indltimii voxelului) reduce acest artefact. Cu cat sectiunea este mai groasd (voxel voluminos), cu atét in acesta se pot regasi structuri de densitati foarte variate, de exemplu margine inferioara pulmonar, de cca -400 HU si diafragm cu margine superioar’ hepatica, de + 70 HU. Prin “comprimarea acestor densitati intr-o singura imagine, densitatea individualé a ambelor componente se pierde, rezultnd o medie, a carei valoare densitometricd. masuraté nu corespunde nici structurii pulmonare, nici celei hepatice, masurarea densitometric in acest punct fiind eronata, inacurata. Acest fenomen se petrece peste tot acolo unde intr-o sectiune se intalnesc structuri de densitati diferite. Reducerea acestui artefact este posibilé prin alegerea de sectiuni fine, in care grosimea voxelului este mica si deci, structurile care-1 compun sunt mai apropiate ca valoare. Dezavantajul este cel al iradierii semnificativ crescute a pacientului la folosirea de felii subtiri, precum si la cresterea raportului semnal- zgomot de fond in defavoarea semnalului, caracteristica sectiunilor fine. Compromisul este cel de a examina cu sectiuni fine doar acele zone care prezinta nesiguranta in evaluare. 52IV. ANATOMIE IMAGISTICA Regiunea capului si gatului se extinde de la baza craniului la inelul toracic gi este conventional subdivizata de®osuLhioid in supra-si infrahioidian. _Stmucturile—tisulare—(fi ibrograsoase, musculare, limfatice si vasculare) ‘sunt grupate in spatii_fasciale, bazate pe _superficiale”si_profinde. Desi greu de definit CT si avand 0 terminologie neciara, adesea confuza, cunoasterea acestor spatii fasciale este deosebit de important, extensia proceselor tumorale, dar sia celor inflamatorii_ficdndu-se__ in lungul acestor planuri. Unele din aceste spatii fasciale se gasesc in ambele compartimente cervicale (supra si infrahioidian), avand continuitate. Muschi masete uj tengoien) tough preveneoray Fig.21. Anatomie sectionald normala 1. Spatii fasciale suprahioidiene: 1.1, Spatiul mucoasei faringiene (fig 22)-,limiteazi extern lumenul _ _faringelui gi se extinde de la baza craniului_la.marginea inferioari.a cartilajului cricoid. Continutul acestui spatiu include planul mucoasei faringelui, tesut limfoid, glande salivare minore si portiuni ale muschilor constrictori ai faringelui si ai deglutitiei. Configuratia acestui spatiu este dependenti in mare parte de bogitia jesutului limfatic. La nivelul_rinofaringelui, pe peretele lateral, se gaseste un orificiu triunghiular denumitorificiul trompei lui Eustache. Extremitatea faringiand 53+ S Kereicudee - ewe Auden, uipliue wuwertre ome ly Ba afte a trompei (constituits din cartilaj) este inconjuraté partial, (superiors posterior) de ictitur’ i denumiti¢'torus tubaris”, in spatele c&reia se gaseste foseti luieRosenmiiler, Marginea te ugor ridicati” ~Gatoriti_muschiului ridic&tor al valului palatin subjacent. Muschiul este situat in” interiorul_fasciei faringobazilare, care reprezint& prelungirea spre baza craniului a i i super i. Muschiul are rol in inghifire iar contractia sa deschide orificiul trompei, egalizind presiunile-dintre urechea -medie_ si nazofaringe. Tensorul valului palatin este situat in afara fasciei faringobazilare gi se “extinde de la baza craniului la palatul moale. Disfunctia acestor muschi datorati infiltratiei maligne poate conduce lzotita medie seroasa srotomastoidita. F : er iiler este situat posterior trompei pe iale. iar pe cele coronale superior si posterior acesteia. Din epiteliul mucoasei acestei regiuni se dezvolt&Xcarcinoamele_rinofaringiene. La nivelul orofaringelui, yeret ‘tui spatiu este in continuitate cu cel de la_nivelul~ rinofaringelui. Pe peretii laterali se gisest@amigdala palatina, delimitata de “doua—pliuri_ale_mucoasei, determinate de structurile musculare subiacente, denumite pilieri. Pilierul posterior format demuschiul palatofaringian ia parte la formarea peretelui muscular al faringelui. Pilierul anterior format de? muschiul alatoglos, delimiteaz cavitatea oralA, situaté anterior de orofaringe, acesta din Gant Hind agezat posterior. Multe din tumorile acestei regiuni au originea pe *pilicrul_anterior-si folosesc_calea fascicolului muscular pentru diseminare spre _ baza limbii. intre cei doi pilieri se gasesteloja amigdaliana, constituii limfatic_incapsulatfreevent cu_mi ifieri i (lipsite de semnificatie clinic’). Fig.22. Spatiul mucoasei faringiene __ Fig.23. Spatiul parafaringian 1.2. Spatiul parafaringian (fig.23) - constituie punctul central in infelegerea anatomiei regiunii. Continutul cu prec&dere lipomatos al acestui spatiu permite identificarea lui cu usurin{a si constituie un reper intre muschii deglutitiei_ situati medial si muschii masticator sitali exter. t e_sectiune axiald acest spatiu are forma triunghiulara si se intinde de la baza craniului pana la osul hioid, find mai larg pe secfiunile inferioare. Afari de#tesut lipomatos, aici se mai gisesc 54eamura mandibularé a trigemenului,@artera maxilar intem’,®artera faringian’ fscendcnt siplexul venos pterigoidian, Din cauza pozitiei sale centrale, multe din feziunile gasite aici s rin extensie de la spafiile adiacente. 1.3. Spatiul masticator (fig. 24)- este situat_anterior si lateral de spatiul faringian. Anterior este marginit de peretele infratemporal al sinusului maxilar, eic\ de apoiza pterigoidiand extemi, posterior de tuberculul osului temporal iar Jateral_de_arcul zigomatic. Aici se gaseste» * temporalul muschii pterigoidieni# ramura motorie a diviziunii_mandibulare_a_trigemenulyi, hervul fiveolar?artera maxilara intema si ramurile eiplexul venos pterigoidian sramura corpului_posterior_a_mandibulei. Superior si lateral este portiunea profundi a muschiului temporal, inserat pe procesul coronoid al mandibulei.¢Muschii erigoidieni formeazi continutul cel mai important al ati Muscat — pterigoidian extem este originar pe apofiza pterigoidiana laterala se extinde lateral fa condilul mandibulei. Pterigoidianul medial este originar in fosa pterigoidiana (intre apofizele pterigoidiene) si se extinde inferior, la unghiul mandibulei. Pe sectiunile axiale*pterigoidianul lateral este vazut orientat extern iar*peerigoidianyt _ -medial orientatinferolateral si este mai voluminos pe secfiunile inferioare. Spatiul ‘masticator_includee fosa_temporala_(spatiul_masticator_suprazigomatic),° arcul_ ~zigomatic, iar inferiorefosa_infratemporala si_structirile de pe ambele fete ale famurii_ascendente a mandibulei. Tumorile/ benigne Jale acestui spatiu includ —~ 4) Alimfangi adolescentilor, ori masticator). Tum ¢ sinusul_maxilar mandibulare a trigemenului de I Janseului oral mandibulei sau or prin canalul mandibular cu infiltrarea nervului dentar si extinse ulterior prin gaura ovalii endocranian. Tumori imare ale mandibulei (condrosarcoami sau osteo’ u‘limfoame pot fi de asemenea intalnite in acest spatiu. Fig.24. Spatiul masticator en (Ru pnetind Hox (tan knnla 56 ae NekaAre Pi [teen 7 ne “eu, i. Fig. 25. Spatiul carotidian Ae —v.J Mek 2 “ve WC. Fate1.4. Spatiul carotidian (fig.25) - se gaseste ¢ lateral si posterior spauli _parafaringian, anterior_si_lateral_spafiului prevertebral, medial _spatiului parotidian si posterior spatiului masticator. Contine@carotida_si ramurile ei, ‘tarotida interna si éxtern’, vena jugulara, enervii cranieni IX-XII° plexul simpatic s#zanglionii limfatici. Vena jugulara se gaseste lateral si osteror ae ~carotida, iar vagul intre cele doua vase. Nervi cranieni IX, XI si XII trec in pozitie antero-laterala. Explorarea CT cu contrast intravenos evidentiazi bine structurile vasculare._Jugulara UVenos ‘mai abundent.Spafiul cafotidian poate fi interesat in iumorilede_ * Veciniitate, prin extensie direct’, mai frecvent tumorile dé“rinofaringe sau_prin diseminare!ganglionara. Depasirea capsulei ganglionare poate duce la invazie vascular’, indicator prognostic extrem de nefavorabil, Schwannoamele sau “&chemodectoamele pot fi de asemenea intalnite in acest spatiu. a a feeied 1.5. Spatiul parotidian (fig 26) -_se_gise _Se_gaseste posterior _ramurii__ _ascendente-a mandibulei si se intinde de la osul temporal la unghiul mandibulei._ @Parotida este continutul principal al acestui spatiu si ea poate fi in mod normal relativ Us obiectivizat CT datorita continutului sau lipomatos. in afari de parotid’, mai intalnim aic®ganglioni limfatici intra- sau extraparotidienifnervul facialg vena retromandibulara sramuri arteriale ale carotidei exteme. _Facialul ‘landa in superficiala si profunda. osebit de impor jn_actul chirurgical. Leziunile lobului superficial sunt in majoritate benigne (adenoame _pleomorfe), iar leziunile lobului profund sunt maligne intr-un procent important. in mod normal cei doi lobi nu pot fi “diferentiafi CT, ins prezenta in vecinatatea facialului a venei retromandibulare poate constitui un reper C’ il ai rareori acest spatiu, ilor_i idieni = limfoame sau inmmetastazare Fig.26. Spatiul parotidian Fig. 27. Spariul retrofaringian 56WO EDA Lat 1.6. Spatiul retrofaringian (fig.27) - este un_spatiu potential, situat “posterior soaiuli_mucoasei-fringlenesiautsiospainlat-preverebal_ iL Contin#tesut grasos s#ganglioni limfatici. Ganglionii retrofaringieni constituie ancerului_de s iati ca ana_| patiul retrofaringi frecvent sat intumorile de rinofaringe, ara Z ie ied in acest 4 = inconjoara corpii vertebrali de la un dar 1.7. Spatiul perivertebral (fig.28) roces transvers la celilalt si contine muschii_prevertebrali, scalenii, mugchii aspinali, plexul brahial, nervii frenici, corpii si vasele vertebrale®Tumorile yertebrale (cordoame, osteocondroame, condrosarcoame, osteosarcoame, <—jumori cu mieloplaxe) sunt tumorile cele mai frecvente ale acestui spatiu. rh ee ee x ‘t Yr “ceuv Interesarea prin extensie de vecinatate este rara. Talis Fig. 28. Spatiul perivertebral 1.8. Cavitatea oralA - este spatiul celor_2/3 anterioare ale limbii si _planseului_oral_si mai confine in afara lor palatul dur, marginile alveolare, trigonul retromolar_si_mucoasa_cavitatii orale, Rebordul-alvestar detimiteast— intern, spre planseul oral,?santul _pelvilingual, iar extern, spre mucoasa jugala, @ sai ingivol ischii_milohioidieni _constituie o structura foarte important a planseului oral. Ei se insera extern pe fetele interne ale ramurilor orizontale ale mandibulei, iar medial pe un rafeu median, venind-in-contact cu omologul de partea op eparand spatiulesublingual situat( superiot, de cel bmandibular, situat/inferior.O mare parte din portiunea postérieara-a acestor muschi se termina intr-un-spatiu liber. La acest nivel,_spatiul_ submandibular ~comunica cu_spatiul sublingual. Leziunile tumorale ale cavitatii orale sunt in larga lor majoritate*carcinoame scuamoase, originare pe suprafata mucoasei si sunt de regula accesibile examenului clinic direct. Rolul examenului CT este si precizeze gradul penetratiei in profunzime, determinarea_volumului tumoral si evaluarea ganglionilor limfatici regionali. 57&) 1.9. Spatiul sublingual — este situat_anterior limbii, lateral de mugchij intrinseci ai limbii (geniohioidian si genioglos) si superior si medial de muschii “mnilohioidieni. Esté delimitat anterior de mandibul, iar posterior comunica cu “spatiul_ submandibular. Contine portiunea anterioar’ > mnuschialui hioalos, ramuri ale nervilor cranieni® artera si vena linguala® portiuni_ale_glandelor sublinguale si submandibulare si a ductelor acestora. Tumorile benigne mai ~frecvent intalnite-sunp‘limfangioamele,shemangioameleychistele_dermoide si epidermoide, iar intre tumorile maligne, tumorile cele mai freevente sunt )Xcarcinoamele cu celule scuamoase. ® 1.10. Spatiul submandibular - situat inferior muschilor milohioidieni si “Superior_hioidului. Contine portiunea @anterioari a _digastricului, grasime, eganglioni limfatici(submandibulari si submentali), portiunea inferioara a “Sp Mhipoglosulu,”portiuni ale @glandei submandibulare,@artere si vene_faciale. Leziunile tumorale benigné-mai frecvent intalnite sune‘limfangiomul- chistele arcului_ II brahial,®chistul_tireoglos, “ranula (chist retentional al glandei “Sublinguale). Leziunile maligne sunt fie secundare, prin extensie de la tumorile de vecinaitate, fie interesiri ganglionare in. carcinoamele regionale saw in li e. 1.11. Spatiul pterigomandibular -_este_o_prelungixe—anterioara_a_ ingian, i Je_orofaringel hiul_pterigoidian ‘medial. in acest spatiu se gasest¢ nervul lingual si tamura r: ibulare a trigemenului. Acest mic spatiu reprezinté incrucisarea cAtorva structuri apartinand unor spatii diferite. In imediata vecinatate se gaseste_pilierul anterior, conecténd palatul_cu baza limbii. Anterior existé un triunghi osos, situat in spatele celui de-al treilea molar (ftigonul_retromolar). Proximitatea acestor structuri fac ca acest spatiu sa fie folosit ca o cale de diseminare pentru tumorile orofaringelui si cavitatii orale 1.12. Fosa pterigopalatina (fig.29 ) -o incrucisare intre cavitatea orala,__ nazofaringe, fosa infratemporala, orbita si fosa cerebral medie. Lateral, fosa pterigopalatin’ comunica cu fosa-iifratemporala prin fisura pterigomaxilara. Superior, prin gaura rotunda si canalul pterigoidian comunica cu fosa cerebral medie. Comunicarea cu orbita se realizeaza prin fisura orbitara inferioara, iar cu cavitatea oral prin canalul pterigoidian, Fosa confin@ganglionul sfenopalatin gi segmentul pterigopalatin al®arterei maxilare. Interesarea tumorala survine mai adesea prin extensie de vecinatate. 4 ofr — yobechin 58Fig. 29. Fosa pterigopalatind (I-ganglionul sfenopalatin, 2 - canalul prerigoidian si nervul vidian, 3-nervul marele palatin, 4-nervul nazopalatin, 5- bulbul olfactiv (G.H. Valvasori-modificat) 1.13, Fosa infratem, oral - este un spatiu conic delimitat anterior de el rio} ilar si fisura orbitara_inferioara, lateral de arcul zigomatic, condilul mandibulei, procesul coronoid, ramura ascendenta a mandibulei $i portiunea di ost ste marginit de Tnuschii digastrici si stilohioidieni, medial de apofiza pterigoidiana externa, iar “superior, de sfenoid. Spafiul “confine eplexul_venos__pterigoidian, “ramura + pterigoidiana si mandibulara a arterei maxilare interne, diviziunea mandibular a‘trigemenului si muschii masticatori. Tumorile fosei infratemporale sunt cel___ mai adesea tumori de vecinatate. 1.14{ Faseia_faringobazilari_(ig.30) reprezinti un element cheie in intelegerea poser ees a Tae resi de diseminare, reprezentand pentru o perioada de timp o barierd relativa in_calea diseminarii. Fascia reprezinté elu; mistrictorului superior al faringelui si delimiteazi. =spatiul mucoasei faringiene déSpatiul parafaringian. Superior fascia vine in contact cu gaura rupta, a carei portiune inferioara este umpluta cu Cartilaj, i jar pe marginea “a trigemenului. Ja_tumorile depasirea fasciei faringobazilare. 59Fig. 30. Fascia faringobazilara (RF-rinofaringe; OF-orofaringe; TVP si RVP-tensor si ridicdtor al vélului palatin; TE - trompa lui Eustache; FFB- fascia faringobazilard; V1,V2,V3-ramurile trigemenului; S-sinus sfenoidala; R- gaura rupta: O-gaura ovalé 2. Spatii cervicale infrahioidiene Majoritatea acestor spatii sunt continuarea celor suprahioidiene si prin urmare multe din leziunile intalnite aici survin prin extensie de la spatiile supraiacente. (fig. 31 ). Spall cervical posterior * Spatiul visceral * patil carotiian ‘Spatiul perivertebral * Spatiulretrofaringean * oS Fig. 31. Spatii cervicale infrahiodiene 602.1. Spatiul retrofaringian infrahioidian este un spatiu potential si contine un fin strat de fesut lipomatos. Nu contine ganglioni limfatici. jnteresarea tumorali a acestui spatiu survine mai frecvent in tumorile de yecinatate (hipofaringe, laringe etc. ). 2.2, Spatiul prevertebral infrahioidian este continuarea celui suprahioidian iar patologia este similara (mai frecvent afectiuni vertebrale). 2.3. Spatiul cervical anterior si posterolateral - delimitate de sternocleidomastoidian si carotid’. Spatiul _postero-lateral__ corespunde jriunghiului posterior si are un continut fibrograsos si limfatic. Are continuitate suprahioidiand, iar patologia mai frecventa este cea ganglionara. 2.4. Spatiul mucoasei hipofaringelui - continua spatiul mucos de la nivelul rino si orofaringelui. La nivelul peretelui posterior, delimitarea hipofaringelui de orofaringe este practic imposibild. La nivelul peretelui anterior si peretilor laterali, pliuriie glosoepiglotic si faringoepiglotice sunt considerate limita intre oro- si hipofaringe. Aceste pliuri delimiteaza spre baza imbii doua gropite denumite valecule. 2.5. Spatiul visceral - contine laringele, traheea, hipofaringele, esofagul, tiroida si paratiroidele, nervul recurent si lantul ganglionar traheo- esofagian. 3. Nervii cranieni Sunt nervi care intr si ies din-cutia craniand prin giurile de la baza craniului si se distribuie unor teritorii de la cap si gat, iar prin ramurile lor vegetative, chiar in torace si abdomen. Ca si nervii spinali, au radacini efectorii (cu centrul in encefal) si rédcini sensitive, receptorii, cu centrul in ganglionii juxtacranieni, similar ganglionilor spinali, uneori chiar in craniu (ganglionul trigeminal). (Fig. 32). Ei nu pot fi vizualizati CT, iar explorarea RM de rutina cu matrice de 256 poate vizualiza doar nervi cu diametru mare (II, V, VII si VIII). Utilizarea_unei matrice de 512, a unor secvente ponderate T2 in rezolutie mare sau a unor secyente speciale (3-DFT-CISS) cand nervii sunt inconjurati de LCR, respectiv Time Of Flight pentru nervii situati in. zona foramenurilor (unde sunt inconjurati de vase), permite vizualizarea nervilor cranieni mici sau a ramurilor nervilor cranieni. Cunoasterea originii, traiectului gsi distributiei nervilor cranieni este extrem de utila imagistului, pe de o parte in adaptarea explorarii la manifestarile clinice ale bolnavului, pe de alta parte planningului terapeutic, unde corelatiile clinico-imagistice pot fi extrem de utile. Sunt descrise 12 perechi de nervi cranieni, numerotate de la I la XII. Unii sunt exclusiv motorii (III, IV, VI si XID, altii exclusiv sensitivi (I, II si VIID, iar cativa au componenta mixta, motorie si sensitiva (V, VIL, IX si X). Din punct de vedere al teritoriului cerebral caruia ii sunt atasati, olfactivul si opticul aparfin teritoriului situat inaintea trunchiului cerebral. 61Fig.32. Originea nervilor cranieni (Werner/Kahle) Primul apartine telencefalului, iar al doilea _diencefalului. Oculomotorul si trohlearul apartin mezencefalului, abducensul si facialul iau nastere din metencefal. Acustico-vestibularul, glosofaringianul, vagul, accesoriul si hipoglosul aparfin mielencefalului. Nervul olfactiv | 1] (Fig 33). - Origine ¢ mucoasa olfactorie care acopet cornetul superior si porfiunea corespunzatoare a septului nazal. ‘Nervii olfactivi Bulbul olfactiv > feng pre toce cu oS =, Fig.33. Nervul olfactiv (DeGraaff-modificat) - Traiect-fascicule_nervoase_amielinice_rezultate din unirea cilindraxonilor __celulelor olfactive strabat lama ciuruiti sprebulbul olfactiy, situat pe fata superioara a lamei cribroase. asigura simful mirosului__ anosmie, hiposmie, hiperosmie sau parosmie. - Patologie tumorala: 4 _Mmeningeoame ale bazei_craniului, etmoidului_sau aripii mari a__ sfenoidului; )-craniofaringioame; 2/) ~estezioneuroblastoame; 625) - tumori ale ventricolului IU, ale hipofizei sau ale corpului cilos. Nervul optic { II ](Fig.34) - Origine = celulele ganglionare multipolare de peSsuprafata retinei, ale _ caror_prelungiri_dendritice fac sinapsa cu prelungirile cilindraxonice ale celulelor bipolare, care la randul lor se articuleaza, trec prin lama oribroas& a coroidei sisscleroticei si apar in portiu lobul iC ~~ Traiect - nervul optic prezinté un/segment intraocular cu aspect de ee oat a ee er a umdiametmu; uve: ent intraorbitar, situat central, in interiorul_piramidei musculare_gi apobenotice formata din muschii_globului ocular. in acest segment nervul este ee in@grisimea retrobulbara, avand raporturi CTA ervul sta pe cortul hipofizar gi are aproximatiy_5 mm latime si 3 , iar imprepna cu cel de partea opusi formeazi® chiasma. Nervul este constituit din fibré/directe, originare in 1/3 externa a retinei, precum si din fibré incrucisate originare in cele 2/3 interne. Radiatile oplce [MC cele ee bet Prec ta Saar ocean Ya Fig.34. Nervul optic. Fibrele ici 5 c inferioara _ _sise proiccteaza la nivelubcotexului occipital unctie - asigura perceptia semnalelor luminoase (vederea) F Indicatii CT imines acuititii vizuale? diminuarea campului vizual. —_ 63Patologie tumorals: oe ou ipofizare cu compresiune pe chiasma - tumori ale V3 erage = fumor ale sulcusului calearin, Nu este usor de diferentiat imagistic intre un gliom si un meningeom de nerv optic, tract sau chiasma. Tabelul urmator prezinté principalele criterii de diferentiere intre z meningeoamele si glioamele de nerv optic aemiaiioens entire Meningeom Gliom ¢ | Varsta 35-60 ani fe 50% sub 5 ani © | Freeventa 5-1% tT 3% © | Largirea foramenului_| 12% m% (FD @ | Neurofibromatoza NF-2 NF-1 bilateral e (cr Calcifieri hipodensitati centrale @ | Contrast captare omogena captare inomogena | Semnal MR TI fro +frel en whe jpben Cbreprezentind relungirea_spre_baza_craniului_a®constrictorului_faringian _superiorPostero-inferior, corpul sfenoidal se articuleaza cu osul occipital. b. saua turcicd se gaseste in centrul osului sfenoid,deasupra sinusului si este locita dé hipofizi ¢ _sinusurile cavernoase fg, 46) sunt situate de o parte si de alta.a sei _ a sinusilui sfenoidal, extinzandu-se de 1@apexul orbitar la@pexul petros. pp sis sinustTu sfenoidal, ex ACL 11_caronda Piiyitary gland, a ee Fig.46. Sectiune coronalé la nivelul sinusurilor-cavernoase —__ Fiecare sinus masoara aproximativ 2/1 cm. Sinusul este traversat_ de @artera carotida (in_portiu ea mai_in ). inconjuraté de_un_bogat* plex simpatic si de nervii cranien{ IL,{IV( WI § cag VIX? otis qaxilara). Adiacent portiunii posteroinferioare a peretéTui lateral al sinusului cavernos este situatganglionul trigeminal. 2.2. Foramenele bazei craniului: - canalul optic (Fig. 47) este situat la baza atagamentului aripii mici la corpul sfenoidului si este traversat de nervul optic si artera oftalmica. - fisura orbitard superioard (Fig. 48) - are forma triunghiulara si este situati intre aripa mare si cea mica a sfenoidului. Este traversaté de nervii: oculomotor- III; trochlear-IV, abducens-VI, ramura oftalmica a trigemenului- V1 si vena oftalmica superioara. - gaura rotundd - uneste fosa cerebral medie (sinusul cavernos) cu fosa plerigoidiana, are orientare oblicd externa si este situat la baza aripii mari a sfenoidului, lateral de sinusul sfenoidal si imediat inferior fisurii orbitare superioare. Este mai bine vizibil pe sectiunile coronale (fig. 49) si confine ramura maxilara a trigemenului (V2), responsabila pentru inervatia senzoriala a portiunii medii a fetei. : 77Fig.48 . Fisura orbitarit - gaura ovald (Fig. 50) - este situata in portiunea medie a aripii mari a sfenoidului. Deschiderea inferioara se aflé la baza apofizei pterigoidiene externe, iar la nivel intracranian, este situatd postero-lateral de foramen rotundum. Este vizibili atat pe sectiunile axiale, cat si coronale si contine ramura mandibulara a trigemenului, responsabilé pentru inervatia motorie a mugchiului temporal, maseterului si pterigoidieni, precum si pentru inervatia senzoriali a regiunii supratemporale, a regiunii inferioare a fefei, a buzelor, articulatiei temporo-mandibulare. Ss Fig.49. Gaura rotunda, sectiune coronala ~ gaura spinoasé (fig.50.) - este situata postero-lateral de gaura oval, la nivelul aripii mari a sfenoidului, conectind fosa cerebral medie cu fosa infratemporala. Este traversaté de vena si artera meningeal medie, ramura a arterei maxilarei interne, precum si de ramuri ale nervului mandibular. - gaura ruptd - este un spatiu plin cu fesut cartilaginos, fiind situata la baza apofizelor pterigoidiene mediale, marginité antero-lateral de aripa mare a sfenoidului, 78jor de apexul petros si medial de corpul sfenoidului, respectiv apotiza bazilara jpitalului. Carotida este situaté pe marginea superioari a cartilajului care 4 gaura rupta, Matele si micul nerv petros traverseaza acest foramen. ectiune axialé la yivelul bazei craniuly(T, Fosa pterigopalating( 2.) ja. ‘aura oevala(4, Gaura spinoas f * SRNR erioiaian (vidian) (Fig.51) - este situat inferior $i medial de gaura rotunda si paralel cu aceasta, in corpul osului sfenoid, unind fosa pterigopalatina cu gaura rupté. Nervul si artera vidiana travel acest foramen. Nervul vidian este responsabil pentru inervatia glandei lacrimale, a mucoasei faringelui si a palatului. uinw/d Fig. 51. Sectiune axiala la nivelul bazei craniuluic Pfosa pterigopalatind; Yeanal vidian(3-danal carotidian a - canalul_carotidian - este traversat de artera carotida interna si are 0 portiune osoasa (petroasa), respectiv una cavernoasa. Portiunea petroasi a alului carotidian are un segment vertical, situat inferior de cochlee, anterior foramenului jugular si medial de cavitatea timpanica, iar portiunea orizontala ste paralela cu trompa lui Eustache. Portiunea cavernoasa a carotidei este ata in zona cea mai mediala a sinusului cevernos. Carotida este inconjurata un bogat plex simpatic. 79- gaura jugularé - este situata intre portiunea petroasa a temporalului si osul occipital. Un sept fibros divizeaza acest foramen intr-un mic compartiment antero-medial, denumit compartimenul nervos si un compartiment mai larg, postero-lateral, denumit compartimentul vascular Aspectul dimensional si morfologic variabil al gaurii jugulare creazi adesea probleme dificile de interpretat, dar integritatea cortexului si absenta eroziunilor pot constitui argumente pentru normalitate. Portiunea nervoasé a giurii jugulare este locuita de sinusul petros inferior si de cAtre nervul glosofaringian cu ramura sa timpanica (nervul Jacobson). Portiunea vasculari a gdurii jugulare contine bulbul venei jugulare, care conecteaza vena jugulara (extracranian) cu sinusul sigmoidian (intracranian); nervii vag cu ramura sa accesorie auriculara (nervul Amold) si nervul spinal accesoriu. Nervi Arnold si Jacobsen pot contine structuri glomice. - canalul_auditiy intern - este siat gntero-medial de_gaura jugular, spre-varful-stncii si constituie locul pasajului extracranian al_nervilor facial st —acusticovestibular. Facialul este situat la nivelul marginii superioare a canalului si este Separat-denervul VIII prin creasta falciforma. Facialul urmeazai apoi un drum extrem de sinuos la nivelul stancii, a cdrui individualizare CT nu este posibilé in mod normal. - canalul nervului hipoglos este situat practic in osul occipital si contine, in afar de nervul hipoglos si un plex vascular. 2.3. Tumorile etajului mijlociu - Fibromul_nazofaringian (angiofibromul juvenil) este o tumora benigna, avand originea in portiunea posterioara a cavitatii nazale sau in portiunea anterioara a rinofaringelui. Tumora survine aproape in exclusivitate la tineri, iar triada clinica (obstructie nazali, masa nazo-faringiana si epistaxis) este caracteristic’. Vascularizatia intensé determina si aspectul CT aproape caracteristic, cu captare intens& a contrastului si deplasare a structurilor din jur. Invazia sinusurilor maxilare, a fosei pterigopalatine sau a bazei craniului poate surveni in fazele tardive. Eroziunile osoase pot fi intalnite in aceasta etapa, dar tumora nu depaseste bariera dural, chiar daci aparent imagistic pare a invada sinusul cavernos si fosa cerebrala medic. Tratamentul este cel chirurgical, cu 0 prealabila embolizare, datorita riscului mare de hemoragie. Radioterapia poate fi folosita ca modalitate adjuvanté in extensiile endocraniene, in rezectiile incomplete sau in recidive. - Craniofaringeoamele (Fig. 52 si 53) se dezvolti din ramagitele ductului faringo-hipofizar si pot avea dezvoltare para-, intra- sau supraselara. Craniofaringeoamele sunt tumori benigne si afecteazi cu precidere varsta tanara (10-20 ani), crescnd lent. 80Fig.52 . Craniofaringiom chisti Fig.53 ..Craniofaringiom solid Simptomatologia este dependenté de volumul masei tumorale, putind genera disfunctii hipotalamo-hipofizare (deficiente ale hormonului de crestere, jabet insipid etc), tulburari de vedere, hidrocefalie. Histologia cranio- faringioamelor este similara tumorilor adontogenice (ameloblastom), datori originii embriologice comune. Craniofaringeoamele au 0 componenta chistica si una solida, frecvent cu depuneri calcare. Predominenta uneia din componente si gradul depunerilor calcare vor determina aspectul CT. Componenta solidi prezint’i un grad ridicat de iodofilie. Tratamentul este chirurgical, iar rezultatele, prognosticul si sechelele sunt dependente de amploarea si radicalitatea actului chirurgical. Fig. 54, Meningeom paraselar dezvoltat spre fisura orbitard - Meningeoamele (fig. 54, 55 si 56) sunt tumorile cele mai frecvente ale acestei regiuni si pot avea origin in meningele sfenoidal (aripa mare a sfenoidului, planul sfenoidal si tuberculul selar) sau in peretele sinusului cavernos. 81Fig. 55, Meningeom paraselar Fig. 56, Meningeom gigant al bazei (recidiva) craniene De la locul de origine, tumora se poate ulterior extinde in lungul suprafetei durale sau a osului, putand genera mase tumorale voluminoase intra- si extracraniene. Simptomatologia clinica este dependent de extensia leziunii in momentul diagnosticului. Aspectul CT este cel descris anterior (mase tumorale bine conturate, cu depuneri calcare, intens iodofile, cu edem in jur, atagate osului). Radicalitatea actului chirurgical si prognosticul se reduc pe masuri ce dezvoltarea leziunii cuprinde 1/3 mediali a osului sfenoid. Aga- numitele meningeoame sfeno-cavernoase sunt asociate de regula cu neuropatii craniene, reprezentand o mare problemi chirurgicala. Fig. 57, Condrosarcom etaj mijlociu ~ Condroamele/Condrosarcoamele - sunt tumori cartilaginoase dezvoltate din cartilajul osoaselor encondrale sau din structuri cuprinzind clemente cartilaginoase. Condrosarcomul, corespondentul malign al condromului este o 82qumord local infiltrativa, inomogena structural gi are o rata mare de recidiva dup’ extirpare. Tumora se dezvolti in apropierea giurii rupte (sincondroza trooccipitala), este insofiti de distructii osoase importante si calcifieri jntratumorale. Diferentierea de cordoame, condroame, plasmocitoame sau metastaze este dificild, - Cordoamele clivale (Fig. 58) se dezvolta din ramagitele coardei dorsale, reprezentate la adult de nuclei pulposi de la nivelul coloanei vertebrale si de mici insule detasate in cursul dezvoltarii din prelungirile craniene ale coardei dorsale, dispuse cu precidere periclival. Se estimeazi cA aproximativ 35% din cordoame au localizare cranian’. Cordoamele cresc lent, sunt insotite de distructii osoase importante, nu metastazeazd, dar se pot extinde local in yinofaringe, in cavitatea nazala sau periclival. Tumorile sunt avasculare si prin urmare devin hipodense postcontrast intravascular, frecvent cu depuneri calcare (rezultate din distructia osoasa). ~ Fig. 58. Cordom clival Aspectul CT este prin urmare cel al unei mase distructive, localizate periclival, hipodense postcontrast, fara scleroz osoas’ marginala si frecvent cu depuneri calcare. Tratamentul este chirurgical, dar rareori abordul este radical, datorit{. proximitatii cu nervii cranieni si carotida. Radioterapia ofera doar rezultate paleative. Evolutia recidivelor este nefavorabila, supravietuirea rareori depasind 5% la 5 ani in aceste cazuri. - Tumorile de vecindtate (Fig. 59) pot interesa baza craniului, fie prin extensie directa, fie prin extensie perineurala spre foramenele bazei craniului 83sfenoidal sixsinus.cavernos) - Extensia direct din aproape in aproape survine frecvent in carcinoamele de rinofaringe, in tumorile etmoido-maxilare, in sarcoamele de parti moi ale spatiului latero-faringian (rabdomiosarcoame) sau in limfoame. Extensia perineural, sursa frecventa a esecurilor terapeutice locale, este in mod cert mult mai frecventa decat este diagnosticata. Pe de o parte datorita faptului cd trunchiurile nervoase prezinta o remarcabila rezistenta la invazia tumorala (si ca atare simptomatologia clinica este mult timp absent), pe de alta parte pentru ci modificarile sunt discrete, examenul CT necesita, pe linga o tehnicd corecté si o bund cunoastere a complexei anatomii locale. Aportul examenului imagistic este ins determinant, modificarile imagistice putind precede aparitia simptomatologiei clinice. Acumularea de celule in endoneurium si perineurium conduce la cresterea in volum a nervului si la largirea canalelor osoase pe care acesta le traverseazi. Eroziunile osoase pot surveni in evolutie, iar prezenta unei mase iodofile situate paraselar, are semnificatia extensiei endocraniene a procesului. Fig. 60. Tumor buza inferioara cu invazie de mandibuld si canal mandibular 84q Fig. 61. Extensie tumorala la nivelul Fig. 62. Masa tumorald in sp. ti spinei Stix. ° laterofaringian stg. e endocraniand cu nivelultgdurii ovale invazia sinusulul cavermios Fig. 63. Invazia bazei craniului la Aceasta ruta de diseminare este mai adesea intalnita in lungul ramurilor trigemenului (mai frecvent a ramurii mandibulare), in tumorile de rinofaringe, de regula dupa depisirea externa a fasciei faringo-bazilare si in tumorile de buza inferioara sau de cavitate oral prin afectarea nervului dentar si ulterior a ramurii mandibulare a trigemenului. Carcinoamele adenoid-chistice ale tractului aero-digestiv au o tendinta ridicata de extensie perineurala.