ANEXO “E” FORMATO REGISTRO PRUEBA FISICA | UOlFO ict: | Oy, PRESENTA PRUEBA: ‘S1(X) 7 NO. ‘CARRERA 1.5 MILLAS TIEMPO: 70.05 100% ‘CAMINATA 2 KM: 7 | [FLEXIONES DE BRAZOS ~ | NUMERO: 30 100% | ABDOMINALES [.NUMERO: =r (00x { PUNTOS EN CONTRA POR SOBREPESO: oO ___t [PUNTAJE TOTAL DE LA PRUEBA FISICA: 300% | Dia. Ftrliny ibe PUNTOS ART 26 ESCALA DE PUNTAJE DISP. 016/18 si a “ se Valeo Caister RE PERSONAL DE SANIDAD QUE AUTORIZA FIRMA ¥SELL OBSERVACIONES EVALUADOR iota cape = wer econ 7 Crag Cott a eee Escaneado con CamScannerANEXO D AHAIACM CUESTIONARIO DE TAMIZAJE PRE-PARTICIPATIVO Oficial/Suboficial deportes: ea oO ©) cap ~ Fehalbh 06 20\O Dia/ Mes / Afio Les: LOWE CF Edad:_3/_ Sexo: on Nombre: Unidad: 2WElWS Grado: C2 __Evidencia acondicionamiento fisico: Si_X_ No Usted esté contestando estas preguntas por su seguridad y salud. Muchas personas no se ejercitan de forma regular, o pueden presentar factores de riesgo para desarrollar eventos cardiacos como la edad, tabaquismo, diabetes ¢ hipertensién, por lo que se incrementa el riesgo de lesién o muerte durante el test. Marcar con X SI NO, Responda las preguntas sinceramente, este test se hace por su seguridad: Usted ha tenido: ‘Ataque al corazon Cirugia de coraz6n Cateterismo coronario “Angioplastia coronaria Marcapasos / cardiodesfibrilador Enfermedades de las valvulas Falla cardiaca Alteracién del ritmo eardiaco ‘Trasplante de corazon Enfermedad cardiaca congénita Sintomas [uHa experimentado malestar en él pecho con el esfuerzo? [ZH experimentado inusual o inexplicable acortamiento de la respiracion? [gHa experimentado mareo, desmayo o ha perdido el conocimiento? Ha sido medicado para el corazon? Oira informacién de su salud |",Sufre de diabetes? ["zSufre de asma u otra enfermedad de los pulmones? éSienle calenamienfo o calambres en sus plemas cuando carina distancias cortas’ ZUsted suffe de problemas musculo esqueléticos (musculares 0 articulares) que lo fimiten para la realizacién de actividad fisica? [-gTiene inquietud sobre la seguridad del ejercicio? ‘Tiene medicamentos formulados? {Usted esta en estado de embarazo? RSPR Leis Tah | ns *& bel Escaneado con CamScannerSi usted marco alguno de los items anteri antes de iniciar el ejercicio o presentar la Prueba fisica. riores de forma afirmativa, debe consultar con su médico Riesgos cardiovasculares SI NO | {Usted es hombre mayor de 45 alos? éUsted es mujer mayor de 55 afios, han tenido histerectomia, o se encuentra smenopausica? Usted fuma, 0 lo suspendié en los ultimos 6 meses? 4Su tension arterial es mayor de 140/90 mmHg? iConoce sus cifras tensionales? | Toma medicamentos para controlar la tension arterial? | 4Su nivel de colesterol en sangre es mayor de 200 mg/dl? ENES | zConoce su nivel colesterol? éTiene historia familiar de infarto (ataque) del coraz6n 0 cirugia del corazon padre o hermano antes de los 55 afios o madre o hermana antes de los 65 afios? | LUsted es poco activo fisicamente? (realiza menos de 30 min, 5 dias/sem) [gUsted tiene mas de 9Kg de sobrepeso? Si usted marcé 2 o mas de los items anteriores de forma afirmativa, debe consult antes de Iniciar el ejercicio o presentar la prueba fisica. lar con su médico Usted puede realizar ejercicio o presentar la prueba fisica con seguridad sin necesidad de realizar consulta médica previa. Fecha: ac yf? 2b L mio QOLO |e Pe Puede realizar Prueba Fisica 1 Es we SI no 0) Firma y sello del Médico “14; Fen a, ee Cdcon, as ESPACIO DILIGENCIADO EXCLUSIVAMENTE POR EL MEDICO: TA FC PC TALLA PESO IMC. ict, WO7FO TF at so TFT VE ty, 6 O4¢d Directive Permanents N*.01180004430302 de fecha 29 agosto de 2010 Parbinetroe de evaiuaciin de pro fica para ol perscnal de ofiales y subofcales de ies Fuerzoa Milares Escaneado con CamScannerFRIAS OE RECOLECCON DE DATOS PRUE g \olelé i coco. {sP8111008Y NOMBRES wor] i } i | j lossemvcioues}| FRU [comes fasemnmwnansvevone [ron] mm |] ve] [velo] « Jove|n] | = |en} ez oa ssee E et ofa “FER T SELLE BEL PERSONAL DE SARIORD precnnremavene ovesitann S20 2 OTO ET aes ee a eee TAL PRADA TEATS peasy one Escaneado con CamScanner