ANEXO “E” FORMATO REGISTRO PRUEBA FISICA (HOMBRE: tT = i |. GRADO: eo ‘CODIGO MILITAR: - aa | DEPENDENCIA: SNe .PRUEBA FISICA: ars L FECHA: US Aux MLO | TAMIZAJE PREPARTICIPATIVO: Six) NO() [EVIDENCIA ACONDICIONAMIENTO: SI(K) NO() | VTALLA: | (FB PESO: ee (Pc: | to EDAD: 3) [ra | 1colPO FC: 7 [ier i yy RIESGO: si(_) NOU Ht L [PRESENTA PRUEBA: S1(X) NO | CARRERA 1.5 MILLAS , euro: Tage 160 7% CAMINATA 2 KM: (00% 100 % [PUNTOS EN CONTRA POR SOBREPESO: 7 | PUNTAJE TOTAL DE LA PRUEBA FISICA: ‘Dea. ee Ames PUNTOS ART 28 ESCALA DE PUNTAJE DISP. 016/18 ce GGisssvo1 1 S Tiina PERSONAL DE SANIDAD QUE AUTORIZA FIRMA Y SELLO OBSERVACIONES { EVALUADOR FIRMA Thi bys Ego Cea Lgnt te EX s a 7 nERbO FEMA i 52 Abowsin Voces terry Dyid ZL i os Tete tenant etn Fm zp 7 hin icine enpurdatenatartcs Escaneado con CamScannerANEXO D AHA/ACM CUESTIONARIO DE TAMIZAJE PRE-PARTICIPATIVO: ‘Oficial/Suboticial deportes: OL dD Fz Foca 1202 2OLO Dia / Shas f Afio Nombre: WLanie us bry D ce eatiatacena AL Sex Ys - unided: PevitS Grado: _S- 2. Evidencia acondicionamienta fisien: Si_X No Usted esté contestando estas preguntas por su seguridad y salud. Muchas personas no we eyerotan de forma regular, o pueden presentar factores de riesgo para desarrollar eventos cardiacas corre ta ‘edad, tabaquismo, diabetes e hipertensién, por lo que se incrementa al riesgo de lesion o musa durante ef test. Responda las preguntas sinceramente, este test ne hace por su seguridad: Marca cont iSulre de diabetes? —_ _ = fe { 2Sufre de asma u otra enfermedad de ios puimones? f 1 ESionie caleniamenio © calamores en sus piemnas cuando camnina distancias i 8 {Usted suire de problemas musculo esqueléticos (musculares o articdares) que ' {o limiten para la realizacién de actividad fisica? i LTiene inquietud sobre la seguridad del ejercacio? x ‘Tiene medicamentos formulados? te ‘2USied esté en estado de embarazo? Escaneado con CamScannerSi usted marco alguno de los items anteriores de forma afirmativa, debe consultar con su médico antes de iniciar el ejercicio o presentar la prueba fisica. Riesgos cardiovasculares SI NO} Usted es hombre mayor de 45 afios? ae {Usted es mujer mayor da 55 afios, han tenido histereclomia, o Se encuentra posmenopéusica? [ gUstad fuma, o lo Suspendié en los cimos 6 meses? Zz [-2.Su tension arterial es mayor de 140/00 mmHg? w | ¢.Conoce sus cifras tensionales? x | y.Toma medicamentos para controlar la tension arterial? 1 ‘Su nivel de colesterol en sangre es mayor de 200 mg/dl? x | [gConoce su nivel colesterol? ¢Tiene historia familiar de infarto (ataque) del corazén 0 cirugia del corazén’ padre o hermano antes de los 55 afios o madre o hermana antes de los 65 afios? zUsted es poco active fisicamente? (realiza menos de 30 min, 5 dias/sem) Usted tiene mds de 9Kq de sobrepeso? KA Si usted marcd 2 0 mas de los items anteriores de forma afirmativa, debe consultar con su médico antes de iniciar el ejercicio o presentar la prueba fisica. Usted puede realizar ejercicio o presentar la prueba fisica con seguridad sin necesidad de realizar consulta médica previa. Z Z Fens! 29 Miro 2020 teen. Puede realizar Prueba Fisica si no O Firma y sello del Médico ESPACIO DILIGENCIADO EXCLUSIVAMENTE POR EL MEDICO: TA FC PC TALLA PESO. IMC IcT } - ie 7 Fol a 7 co [rs >? ay 2 Te gy ‘Decora Permanente Nt, 01180004490502 fecha 29 agosto de 2018 Piternetro de waned prone Neca pera pernanal de ciciia y mucin ln Puncren Auta, Escaneado con CamScannerFORMATO REGISTRO PRUEBA FISICA FORMATO DE RECOLEGCION DE DATOS PRUEBA FSICR ‘Proceso: Eveluacion Personal Ofiales y Suboficales FECHA: 27 de Marzo do 2020 a |lel3lezleslé € lol 5] 5 | $8 |ES|E5 [APELLIDOS Y NOMBRES 2 [g/2|2| 88 (gels3 = |"| 8] ge] Fe jeore” snr town ove | 7 [vf of w [aaa canaTa za 5 & FIRMA FIRWAY SELLO DEL PERSONAL DE SANIDAD [DIRECTIVA PERMANENTE N* 180004430302 DE FECHA 29 AGOSTO DE 2018 PARAMETROS DE EVALUACION DE PRUEBA FISICA PARA EL PERSONA. DE OFIGIALES Y SUBOFICILES DE LAFUERZAS MUTARES, Escaneado con CamScanner