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  • Coleao Extensivo 2014 Cirurgia Do Trauma PDF

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    Eduardo Berto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontificia Universidade Catélica de Séo Paulo (PUC-SP). Residente de Cirurgia Geral pela PUC-SP. Titulo de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasi- loiro de Cirurgides (CBC). Especialista em Cirurgia Oncolégica pela Hospital do Cancer A. C. Camargo, ‘onde atua como médico titular do Servigo de Cmergéncia e do Nucteo de Cdncer de Pele. Titulo de Especialista em Cancerologia Cinirgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncologica (SBCO). instrutor de ATLS® pelo Nicleo da Santa Casa de So Paulo. jos’ Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista ‘em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparetho Digestivo pelo Hospital das Clinicas da Faculdade de ‘Medicina da Universidade de Sao Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Colaproc- tologia, André Oliveira Paggraro Graduado pola Faculdade de Medicina da Universidade de Sto Paulo (FMUSP). Especialista em Ci- rurgia Geral e em Cirurgia Plastica e doutor em Cirurgia Plistica pelo HC-FMUSP, onde é médi assistente. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de S30 Paulo (FMUSP). Especialista em Ci- ‘urgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) ¢ da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). Rogério Bagetto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Uni- versidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncoldgica pelo Hospital do Cancer de Sao Paulo. Fabio Carvainevo Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontificia Universidade Catdlica de Sia Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncologica pelo Instituto do Cancer Dr. Amaldo Vieira de Carvalho (IAVC} e ‘em Cirurgia Geral pela Santa Casa de So Paulo. ATUALIZACAO 2014 Eduardo Bertoli José América Bacchi Hora S. a ardua rotina de aulas tedricas e de plantées em diversos blocos € so 0 ‘ina deve enfrentar na carreira, o primeiro dos desafios que o estudante de Medi seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especializagao que Ihe traga satisfago profissional em uma instituig3o que Ihe oferega a melhor preparagio possivel. Essa etapa, entretanto, marcada pelo dificil ingresso nos principais centros e programas de Residéncia Médica, conquistado apenas com o apoio de um material idtico objetivo e que transmita confianga ao candidato. ‘A Colec3o SIC Principais Temas para Provas de Residéncia Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Colecdo SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capitulos so baseados nos temas exigidos nas provas dos principais, concursos do Brasil, enquanto os casos clinicos e as questées sd comentados de modo a oferecer a interpretacdo mais segura possivel das respostas. Bons estudos! Goin Medeel incia médica também. Ammedicina evoluiu, sua preparacdo para resi Capitulo 1 - Atendimento inicial a0 politraumatizado 2 Pontos essenciais 2d 4. intraducio a 2. Tiagem e atendimento pré-hospitaar. 2 3. AvaliagSo inicial 2 4, Exame primario e reanimagao — 0 ABCDE do trauma... 22, 5, Medidas auniiares 3 avaliagio primaria 2 6, Avaliagio secundatia.. 2d 7, Reavaliagdo, monitorizagao continua e cuidados definitivos 25 8 Resumo. 25 Capitulo 2 - Vias aéreas e ventilagao 27 Pontos essenciais. oT 1 introdugio. a 2. Vas aéreas, ee 3. Eliologia 28 4.Tratamento 28 5. Resumo. 30 Capitulo 3 - Trauma tordcico 31 Pontos essenciis. 31 1. introdugio 31 2. Avaliacao inicial St 3, Lesbes com risco imediato de morte. 32 4. Lesbes diagnosticadas no exame secundi 35 5, Outras lesdes toracicas =) 6, Toracotomia de reanimacao (na sala de emergéncia)... 39 7. Resumo 40 Capitulo 4 - Choque 41 Pontos essencial vo AL 1. Definicdo. a 2. Fisiologia. a 3. Diagnéstico, vo AL 4. Etiologia, an 5, Avaliagio inicial do paciente com choque hemorragico. 6. Tratamento do choque hemorrigico. a8 7. Problemasno atendimento de doentes com choque... 44 8, Resumo.n.. Capitulo 5 - Trauma abdominal 45 Pontos essenciais.. 1. Introducao.. 2. Mecanismos de trauma 3. Avaliagio inicial 4. Bxames diagnésticos.. 5. Indicagbes de crurgia.. 6. Cirurgia de controle de danos (damage control)... 49 7. Principais manobras cinirgicas de acordo com 0 sitio da lesi 50 8 Tratamento nio operatério. 2 9. Resumo. 53 Capitulo 6 - Trauma cranioencefalico...........55 Pontos essenciais. 58 1 Introdugao.. 2. Classificagdo 3. Fisiopatologia .. 4. Avaliagio inicial 56 5. Gravidade . 57 6. Lesdes especiticas. 58 7. Tratamento clinico 59 8 Tratamento cintrgico 60 9. Resumo. 60 Capitulo 7 - Trauma raquimedular 0.6L Pontos essenciais. oe 1. Introdugao.. 61 2, Avaliagao inicial 61 3. Avaliagio radiol 4. Conduta terapéutica... 5. Sindromes medutares.... 6. Lesbes especificas. 7. Resumo. Capitulo 8 - Trauma musouloesquelético.......67 Pontos essenciais, 67 1 Introdugio 67 2. Avaliagdo inicial 67 3, Principios de tratamento. 68 4. Lestes de extremidades que implicam risco de ébito.... 68 5, LesBes associadas.... n 6, Resume... A Capitulo 9 - Trauma pediatrico... een Pontos essenciais.nn.n 1 Introdugao... 2. Diferenga da crianga em relagio a0 adulto... B 3. Especificidades da atendimento inicial da crianga..... 74 4. Resumo. 78 Capitulo 10 - Queimaduras....... en Pontos essenciais, 9 1. introdugio 79 2. Classificagdo ... 79 3, Fisiopatologia das lesBes tEFMICAS nen rnnonnenene 8O 4. Avaliagio inicial a1 5. Tratamentos especificos.. 3a, 6. Tipos especificos. 85 7. Transferéncia para centro espedializado em ‘queimados. 85 8, Resumo, 85 Capitulo 11 - Lesdes cervicais .. 87 Pontos essenciais... 87 1 Introdugao.. 87 2. Anatomia... 87 3. Diagndstico e avaliacio inicial a8 4, Tratamento... ree Bi Resam0 xcncencntianimimcsinchinutinaratcisin OO Capitulo 12 - Trauma vascular 91 Pontos estendals.ciccnsinimeinsiiisiiminninisniite BE 1. Introdugio 91 2, Etiologia 1 3. Avaliagio inicial a 4, Conduta, 5. Lesbes vasculares espediicas. 6. Resumo, 95 Capitulo 13 - Trauma de face... 97 Pontos essenciais 97 1. Introdugao. 7 2. Avaliagio inicial 97 3. Exames de imagem... 4, Principais leséies... 5, Resumo. Capitulo 14 - Trauma da transi¢ao toracoabdominal seve OL Pontos essenciais 101 1 IntroducSo, 101 2. Limites anatomicos. 101 3. Ftiologia 101 a0 102 1104 Capitulo 15 - Trauma na gestante 105 Pontos essenciais. 105 AL. Introd a0... sencennersneeenrenseee LOS, 2, Alteracdes anatomicase fisioldgicas na gravider..... 105 3. Mecanismo de trauma 106 4. Atendimento a gestante traumatizada: 106 5, Resumo. 107 Casos Clinicos....... see os 109 QUESTOES Cap. 1 -Atendimento inicial a0 politraumatizado....... 127, Cap. 2 Vias aéreas e ventilagio 134 Cap. 3 - Trauma toracico., Cap. 4- Choque. Cap. 5 - Trauma abdominal. Cap. 6 - Trauma cranivencefalico Cap. 7 - Trauma raquimedular Cap, 8 - Trauma musculoesquelético .. Cap. 9 - Trauma peditrico in Cap. 10 - Queimaduras. Cap. 11 - Lesbes cervicais... Cap. 12 -Trauma vascular Cap, 13 - Trauma de face... Cap. 14 - Trauma da transicao toracoabdominal.... Cap. 15 - Trauma na gestante, Outros temas... COMENTARIOS Cap. 1 - Atendimento inicial a0 politraumatizado ... 193 Cap. 2 - Vias aéreas e ventilagio.. 197 Cap, 3 - Trauma toracico., 198 Cap. 4 - Choque. 207 Cap. 5 - Trauma abdominal. 220 Cap, 6 - Trauma cranivencefalico 219 Cap. 7 - Trauma raquimedular... 22 Cap. 8 - Trauma musculoesquelético 23 Cap. 9 - Trauma pediatico... 24. 226 233 Cap. 10 - Queimaduras. Cap, 11 - Lesdes cervicais.. Cap. 12 - Trauma vascular 234 Cap. 13 - Trauma de face, 234 Cap. 14 - Trauma da transicao toracoabdominal...... 235, 236 Outros temas 236 Cap. 15 -Traumana gestante, Referéncias bibliograficas 239 CAPITULO. a Doniaveaencals No inicio dos anos 1980, com o objetivo de melhorar 0 atendimento inicial aos doentes politraumatizados, 0 Co- ‘riagem no atendimento de mittiplas vitimas; légio Americano de Cirurgides, por meio do seu Comité serach iit Se era, de Trauma, criow uma padronizacéo de condutas hoje se- ” guida em varios patses, inclusive o Brasil. O Suporte Avan- 1. Introducao ado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support © trauma representa a principal causa de mortalida- — ATLS®) visa sistematizar as condutas no atendimento de entre os mais jovens, acarretando consequéncias eco desses pacientes, com base no reconhecimento e no tra- nomicas e sociais devastadoras em nosso meio. No Brasil, _tamento das lesdes com maior risco vida. Neste e nos estima-se que 140,000 pessoas morram por ano, e 0 triplo demais capitules, seguiremos as condutas preconizadas ddesse niimero tem algum tipo de sequela permanente. Por no ATIS®. esses mativos, o trauma é considerado uma “doenca’, com a peculiaridade de ser a tinica totalmente evitavel, com me dias governamentais ou apenas comportamentais. 2 Tagem eatendimenta pré-hospitalar [ierataeasneaama] a i O atendimento pré-hospitalar as vitimas de trauma mui- Feaaowinads (ran) tas vezes ocorre em situacSes adversas, em que a equipe de socorristas pode estar exposta a riscos quimicos, Hisicos & até biolégicos, 0 12 e mais importante principio do atendi- mento pré-hospitalar é garantir a seguranga da cena antes etivtmeteacacarail [theme csase| |Pedacaseranasseéso] do inicio de qualquer procedimento, Tames Arsvde| | “oowremress | [= teria] Tamm sio comuns desastres com miitiplas vitimas, ene = situagBes em que se torna necessaria a triagem destas, dlassificando.as de acordo com a gravidade das lesées. Isso permite 0 atendimento pré-hospitalar adequado e a otimi- zagio dos recursos humanos e estruturais para o atendi- mento, Na fase pré-hospitalar, costumam-se utilizar escalas ou escores para estratificar as vitimas segundo a gravidade. Uma das mais utlizadas, 0 START (Simple Triage And Rapid Treatment}, utiliza como parametros clinicos capacidade de locomogio, respiracso, enchimento capilar e nivel de cons- Giencia de acordo com um algoritmo (Figura 3). 21 a eo _ ‘Também cabe a equipe do pré-hospitalar & de regulagao médica determinar as chamadas zanas quente, moma e fia. Epicentro do acidente, onde se deve evitar 0 exces- Zona = 50 de pessoas e de recursos, pelo risco de novos auente eventos adversos.. ‘zona _Resifo segura mals préxima do evento, onde se deve montar o posto médica avangado para trata- ornament inicial das vitimas mals graves. Regie mais segura, onde se deve concentrar a Zona fia maior parte dos recursos humanos e materials para atenclimento. Estabelecida a gravidade das vitimas, é importante ava- liar se os recursos humanos e estruturais so suficientes para atender a todos. Quando o niimero de vitimas excede a capacidade de atendimento, aquelas com maiores chan- ces de sobrevivencia so atendidas prioritariamente, pois demandam menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos @ de pessoal. Quando 0 niimero de vitimas no excede a capatidade de atendimento, os pacientes com maior risco e considerados mais graves so atendidos pri ‘meiramente. E importante ressaltar que criangas, idosos e gestantes apresentam peculiaridades, mas no so, per se, prioridade no atendimento om situacdes de miiltiplas vitimas. 3. Avaliagao inicial ‘A avaliago inicial do doente politraumatizado, de acor- do com 0 ATLS®, é um processo dinamico em que as testes sio diagnosticadas e tratadas simultaneamente. Dessa ma- neira a falta de um diagnostico definitive ndo impede a in- dicagio do tratamento adequado. Exam primo ereanimago: ] -Medidas alles ao exame primério: | -Exame secundario ehistria: -Medidas auiiares ao exame secundstio; | -Reavalagio e monitorzaglo continua: | Cuidados det 22 4. Exame primario e reanimagado —o0 ABCDE do trauma Durante 0 exame primério, o socorrista deve identificar e tratar as leses com risco iminente de morte, O ATLS® pro- pée um atendimento padronizado, cuja sequéncia adota 0 ‘método mnemdnico do ABCDE do trauma, Tabela3-A aa ‘A Vias aéreas com protegio da coluna cervical (Airway) Respiragio e ventlagio (Breathing) ‘Greulagio com controle da hemorragla (Circulation) Incapacidade, estado neurolégico (Olsabilty) Exposigdo com controle de ambiente (Exaesure) Na vida pratica, essas etapas podem serrealizadas simul taneamente, Entretanto, 0 socorrista que condu2 o atendi mento deve ter em mente que a sequéncia deve ser respei tada, Ou seja, s0 se passa para o proximo passo (a proxima “letra) ap6s 0 anterior ser completamente resolvido, Ao ter: mino do atendimento, o doente deve ser reavaliado. A- Manutengio das vias aéreas com controle da coluna cervical Apermeabilidade das vias aéreas ¢ a 12 medida do aten- dimento. Enquanto o simples ato de conseguir falar indica que a via aérea esti pérvia naquele momento, pacientes com respirago ruidosa ou roncos e os inconscientes apre- sentam maior risco de comprometimento. Corpos estra- nhos e de fraturas faciais, mandibulares e traqueolaringeas também podem comprometer a permeabilidade. A retirada de corpos estranhos e a realizado de mano- bras simples para a estabilizacio das vias aéreas, como a elevagéo do queixo (chin lift) e a anteriorizacdo da mandi- bula (jaw thrust), devem ser feitas imediatamente, sempre com pratecio da caluna cervical (Figura 4). Em alguns ca- 505, essas medidas no so suficientes para uma via aérea pérvia, tornando-se necessaria uma via aérea definitiva, Por meio de intuba¢io oro ou nasotraqueal ou de cricoti- reoidostomia, eo Pontos essenciais Limites anatémicos; Algoritmo de conduta. 1. introdugao 0 trauma na transi¢ao toracoabdominal (TTA) constitui um desafio diagndstico e terapéutico para o cirurgigo devi- do a possibilidade de lesées de miltiplos érgiios e das vias de acesso para 0 seu tratamento, 0 socorrista deve valori- zar dados da historia e manter as prioridades do Advanced Trauma Life Support (ATLS®) durante o exame primario para a correta conduciio das casos. 2. Limites anatémicos AL dificuldade na conducao dos casos esté em estabe- lecer 0s limites da TTA. Como o diafragma est em constan- te movimentacio, os érgos comprometidas podem variar se 0 trauma ocorreu durante a inspiragio ou a expiracéo. Didaticamente, considera-se a TTA como a regiae localizada anteriormente no 4° espago intercostal (linha dos mamilos), lateralmente no 6 espaco intercostal e, posteriormente, no rebordo costal (Figura 1). CoN Tit te) ve) 3. Etiologia Os traumas ina TTA podem ser fechados ou penetrantes. No t6rax, as estruturas mais comumente acometidas so, respectivamente, 0 pulmo, 0 coracdo e os grandes vasos, e 0 esbfago. No abdome, o figado, seguido do baco, 0 célon © 08 Orgs retroperitoneais séo as estruturas mais acome- tidas. Corasio; Torx Grandes vasos Esbtago, “Figado; Ba Abdome Coton: + Oreos retropertoneat. No trauma contuso, a cinematica pode fornecer dados importantes na elaboracio de hipsteses diagnésticas. Co lises com grande forca de impacto podem causar hérnias diafragmaticas traumaticas (Figura 2). Ao contririo do que muitos acreditam, a incidéncia dessas hérnias ¢ igual a esquerda e 2 direita, jé que o figado no realiza nenhum tipo de proteco ao misculo diafragma. A razdo pela qual a maioria das hémias diagnosticadas e tratadas nos servicos de emergéncia ¢ localizada & esquerda esta no fato de que, quando ha lesio do diafragma a direita, cam herniacio do {igado, normalmente os doentes no sobrevivern 8s primet- ras horas aps o trauma e acabam evoluindo a ébito no pré- -hospitalar. 101 id No trauma penetrante por arma branca, é comum lesio ‘combinada do térax e do abdome. A exploragio digital com téenicas de assepsiae antissepsia pode auxiliar no diagnéstico. Nos ferimentos por projétil de arma de fogo, os orifiios de entrada @ safda podem sugerir a lesio de diafragma. Quando, 1ndo ha orifcio de saida, radiograffas com marcaco do oriticio de entrada podem contribuirna determinacio dos trajetos. 0 atendimento dos pacientes com trauma na TTA segue as mesmas prioridades propostas pelo ATIS®. A via aérea deve estar livre, ¢, sempre que necessério, deve ser obtida uma via aérea defintiva. A coluna cervical deve estar prate sida desde o inicio do tratamento Na avaiacSo da ventilagSo, si0 possiveis hemo c/ou pneumotorax, que devem ser tratados no exame primario. f importante ressaltar que, quando ha diminuicSo do mur mario vesicular & esquerda, a hérnia diafragmatica deve ser excluida para evitar drenagem iatrogenica do tOrax com es- truturas abdominais hemiadas 0 doente pode apresentar-se instivel hemodinamica mente por diversos motives. A reposicdo volemica segue 4. Avaliagao inic 102 ae enone ee 05 mesmos pasos, sempre com a necessidade de avalia Bo precoce. A avaliacio neurolégica pode estar alterada nna presenga de outras lesBes associadas. A exposicia do doente com avaliacéo completa do dorso é importante para evitar lesbos despercebidas. 5. Condutas A conduta a ser seguida dependera, principalmente, da estabilidade do paciente e do mecanismo de trauma, Pa- Gentes estaveis dos pontos de vista respiratério e hemodi- namico permitem a realizago de exames complementares antes que se decida pela necessidade ou no de cirurgia. 14 20s pacientes instaveis e com trauma penetrante esta indi- cada cirurgia, que pode acontecer por vias toracica, abydo- minal ou combinada. A.- Paciente estavel hemodinamicamente Como preconizado pelo ATLS®, 0 raio x de trax deve ser 01 exame na avaliagdo. 44 pelo raio x, associado ao quadro inico, é possivel determinar a conduta (Figura 3) CASOS CLINICOS 2010 - UNICAMP 13. um homem de 30 anos chega ao pronto-socorro apés ter sofrido acidente de motocicleta em alta veloci- dade. Exame fisico: PA = 130x80mmHg, FC = 110bpm, FR {6irpm, consciente, orientado, descorado (1+/4+), com ‘escoriagdes nos bracos e na face anterior do térax, dor & palpacdo do hemitérax esquerdo com crepitacdo, diminul 40 de murmiirio vesicular & esquerda e abdome sem al- ‘teragSes. Radiograma de térax: fratura de 4 arcos costals & ‘esquerda, alargamento do mediastino e opacidade difusa no hemitérax esquerdo, 2) Quais sdo as 2 provaveis lesdes anatémicas? ) Qual é 0 principal exame complementar indicado a este paciente? ) Quallis) ¢(s40) ofs) tratamento(s) para a leséo com maior risco de vida? 2009 - FMUSP (BASEADA NA PROVA) 14. um jovem de 17 anos, higido, 6 trazido ao servico de ‘emergéncia 30 minutos apés colidir com seu triciclo con- ‘tra um poste, sendo atingido no lado direito do tronco. A jagdo inicial: vias aéreas pérvias, sem colar e sem dor cervical. B: eupneia, murmiirio vesicular presente bilateralmente ‘sem ruldos adventicios, SatO, = 98%. C; PA = 100x60mmHg e FC = 120bpm, sem hemorragia. D: ECG 15, sem déficits, pupilas isocéricas e fotorrea- gentes. 118 E: escorlagdes e hematomas no hipocdndrio direito, dor & Palpago do quadrante superior direito sem irritagao pe- Fitoneal. ‘Apés a fase inicial, houve diminuigSo da FC para 92bpm e melhora da PA para 120x80mmHg. Durante o atendimento secundério, fol indicada tomogra- fia de abdome. 2) Qual é a conduta na fase inicial? b) Qual é 0 diagnéstico sindrémico? ©) Qual é 0 diagndstico especifico? 4) Qual é 0 methor tratamento? TS Caso7 1a) ~ Espaco hepatorrenal (espago de Morrison); - Espago esplenorrenal; ~ Saco pericardico (acesso subxifoide); ~Fundo de saco. b) Como a paciente esta estivel hemodinamicamente, ‘sem sinais de iritacao peritoneal, & possivel realizar 0 tratamento no operatério apés a confirmagio de lesio de viscera oca por tomografia. A paciente deve ser in- ternada e monitorizada preferencialmente em ambien- te de terapia intensiva para controles hemodinamico e hematimétrico e avaliacio seriada da dor abdominal Caso 8 43) Inicialmente, deve-se realizar a ultrassonografia na sala de ‘emergéncia (FAST) para avaliar sangramento abdominal, N30 havendo sangramento, os préximos exames sio asra- diografias de coluna cervical e bacia, Apés esses exames, se 0 paciente esté estavel hemodinamicamente © ainda sem indicacio cinirgica, 0 préximo paso 6 a tomogratia ‘computadorizada, pelo menos de térax, mas, se possivel, acrescentam-se tomografia de cranio e abdome total. b) Hipertensio arterial secundaria a hipertensio intracra- hniana (Irfade de Cushing); uso de drogas previamente ao acidente. Caso 9 2) Coagulopatia de consumo, provavelmente agravada pela acidose e pela hipotermia (tiade letal) b) Abreviagao da cirurgia com controle temporario das lesdes mais graves (damage control), fechamento temporério e encaminhamento do paciente para cuidados intensivos, com reaperacio programada entre 48 e 72 horas. <) Acidose metabélica e hipocalcemia (consequente & transfusio macica), Caso 10 2) Oferecer oxigénio complementar e realizar drenagem tordcica & esquerda, b) Como a hipétese é ferimento transfixante do mediasti~ ‘no, 0 principal exame a ser realizado, persistindo a esta- bilidade hemodinamica, é a tomografia computadoriza- da de térax com contraste. ) Outros exames que podem auxiliar sdo endoscopia di- gestiva alta e broncoscopia. Caso a tomogratia seja in- conclusiva, é possivel complementar a investigagao com arteriografia. 122 Caso 11 2) © quadro descrito de dor associada a movimentagso dos dedos, empastamento muscular e diminuigio de ppulso, com raio x sem evidéncia de fratura nos ossos do antebraco, ¢ fortemente sugestivo de sindrome com- partimental. A conduta terapéutica imediata envolve fasciotomia no antebrago acometido para a liberacao do compartimento muscular e do fluxo sanguineo. b) A conduta terapéutica, neste momento, ¢ iniciar trata- mento nio operatério da lestio hepatica, internando 0 paciente em ambiente onde possa ser monitorizado do onto de vista hemodinamico ©, preferencialmente, em esquema de avaliagio seriada pelos mesmos examina- dores, ©) Otratamento no operatério no trauma fechado de vis- ceras parenquimatosas depende de condigies clinicas e estruturais da instituigSo onde serd realizado. Esta it dicado a pacientes estiveis hemodinamicamente, com nivel de consciéncia preservado, sem evidéncias clinicas de peritonite. Além disso, deve ser conduzido onde se~ jam possiveis controle dinico do padrio hemodinsmico, ‘controle laboratorial de indices hematimétricos e centro

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