1

แผนการสอน
รายวิชา วิสัญญีวิทยา รหัส ศรวส 501
เรื่อง Pain
ผู้เรียน นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 5 จานวน 244 คน
แบ่งการเรียนการสอนเป็นกลุ่มย่อย 24 กลุ่ม กลุ่มละ 10 - 11 คน
ผู้สอน รศ.พญ.วรรณา ศรีโรจนกุล ผศ.พญ.เพ็ญแข เกตุมาน
รศ.พญ.วิมลลักษณ์ สนั่นศิลป์ อ.พญ.ปราณี รัชตามุขยนันต์
อจ.นพ.ปราโมทย์ เอื้อโสภณ ผศ.พญ.สหัสา หมั่นดี
วันเวลา วันที่ 18 มี.ค., วันที่ 3 เม.ย.,วันที่ 22 เม.ย. และ วันที่ 7 พ.ค. 57 โดยอ.วรรณา
วันที่ 20 พ.ค., วันที่ 3 มิ.ย.,วันที่ 17 มิ.ย. และ วันที่ 1 ก.ค. 57 โดยอ.เพ็ญแข
วันที่ 17 ก.ค., วันที่ 5 ส.ค., วันที่ 19 ส.ค. และ วันที่ 2 ก.ย. 57 โดยอ.วิมลลักษณ์
วันที่ 29 ก.ย., วันที7่ ต.ค., วันที่ 21 ต.ค. และ วันที่ 4 พ.ย. 57 โดยอ.ปราโมทย์
วันที่ 18 พ.ย., วันที่ 2 ธ.ค., วันที่ 16 ธ.ค. และ วันที่ 30 ธ.ค. 57 โดยอ.สหัสา
วันที่ 13 ม.ค., วันที่ 27 ม.ค., วันที่ 10 ก.พ. และวันที่ 24 ก.พ. 57 โดยอ.ปราณี
เวลา 14.00 – 16.00 น.
(อาจมีการเปลี่ยนแปลงวันหรือเวลาในบางวัน)
สถานที่ ห้องเรียนนักศึกษาแพทย์ อาคารสยามินทร์ ชั้น 8
วัตถุประสงค์ เมื่อสิ้นสุดการสอน ผู้เรียนจะสามารถ
1. บอกความแตกต่างของความปวด ได้แก่ acute, chronic และ cancer pain; nociceptive และ
neuropathic pain
2. รู้จักแนวทางในการระงับปวดแต่ละชนิด
3. เลือกใช้วิธีระงับปวดหลังผ่าตัดได้
4. รู้จักศัพท์เกี่ยวกับความปวด
5. รู้จักยาแก้ปวดต่างๆ
เนื้อหาและวิธีการสอน
1. แจกแบบทดสอบการเรียนและเอกสารประกอบการสอนในวันเปิดเรียนสัปดาห์แรก
2. ให้นักศึกษาจัดกลุ่มทาแบบทดสอบและเตรียมการนาเสนอในวันที่ทาการเรียนการสอน
3. เริ่มบรรยายโดยกล่าวถึงจุดประสงค์ และคาจากัดความของ ‚Pain‛
4. กล่าวถึงชนิดและความแตกต่างของความปวด
5. การประเมินความปวด
6. ให้นักศึกษาทากิจกรรม 1 และอาจารย์สอนเสริม
7. ให้นักศึกษาแต่ละกลุ่มนาเสนอโจทย์ทั้ง 4 ข้อ
8. อาจารย์สอนเสริมสาระสาคัญของหลักการระงับปวดหลังผ่าตัดตามโจทย์ที่กาหนดไว้
a. Intraspinal opioids วิธีทา การสั่งการรักษาและการแก้ไขข้อแทรกซ้อน
b. การใช้ opioids and nonopioid drugs
c. การใช้ PCA
สื่อการสอน: Power point presentation; เอกสารคาสอน
การประเมินผล: ตอบแบบบันทึกประจาตัว; MEQ
 2

Pain

Outline
1. Introduction and definition
2. Type of pain
3. Pain assessment
4. Tools for assessing pain
5. Approaches to post operative pain
5.1 Pharmacological approach: opioid, nonopioid
5.2 Intraspinal opioid
5.3 Patient-controlled analgesia (PCA)
5.4 Regional anesthesia
5.4.1 Local infiltration
5.4.2 Peripheral nerve block
6. Approaches to chronic pain
7. Approaches to cancer pain
8. Type of analgesics
………………………………………….
ศัพท์เกี่ยวกับความปวดที่ควรรู้
Allodynia: ความปวดที่เกิดขึ้นจากการกระตุ้นโดยสิ่งที่ไม่ทาให้เกิดความปวดในภาวะปกติ
Analgesia: ไม่มีความปวด เมื่อมีการกระตุ้นโดยสิ่งที่ทาให้เกิดความปวดในภาวะปกติ
Anesthesia dolorosa: มีความปวดเกิดขึ้นในบริเวณที่ได้รับการให้ยาระงับความรู้สึก
Causalgia: กลุ่มอาการของผู้ป่วยที่มีความปวดหลายรูปแบบเกิดขึ้นภายหลังจากการ
บาดเจ็บของเส้นประสาทหรือกลุ่มประสาท
Dysesthesia: ความรู้สึกที่ผิดปกติเกิดขึ้นได้เองหรือเกิดจากการกระตุ้น (an unpleasant
abnormal sensation, whether spontaneous or evoked)
Hyperalgesia: การตอบสนองที่เพิ่มขึ้นหรือรุนแรงกว่าปกติเมื่อได้รับการกระตุ้นในระดับปกติ
Hyperesthesia: ความรู้สึกที่ไวต่อการกระตุ้น (increased sensitivity to stimulation)
Hypoesthesia: ความรู้สึกที่เฉื่อยชาต่อการกระตุ้น (diminished sensitivity to stimulation)
Neuralgia: ความปวดที่กระจายตามเส้นประสาทหรือกลุ่มประสาท
Nociceptor: receptor ที่ตอบสนองต่อการกระตุ้นที่เจ็บปวด (noxious stimuli)
Paresthesia: an abnormal sensation, whether spontaneous or evoked
 3

บทนา: นิยาม
ความปวด หรือ Pain คือ ประสบการณ์ที่ไม่สบายทั้งทางด้านความรู้สึกและอารมณ์ ซึ่งเกิด
ร่วมกับการทาลายหรือมีศักยภาพที่จะทาลายเนื้อเยื่อร่างกาย หรือถูกบรรยายประหนึ่งว่ามีการทาลาย
ของเนื้อเยื่อนั้น (สิระ บุณยะรัตเวช)
Pain is an unpleasant sensory or emotional experience associated with actual or
potential tissue damage or described in term of such damage. (IASP)
Type of pain
ความปวดที่เป็นสื่อนาผู้ป่วยมาพบแพทย์นั้นมีมากมายหลายรูปแบบ ในทางคลินิกแบ่งชนิด
ของความปวดตามกลไกการเกิด ระยะเวลาหรือเส้นประสาทที่นาความรู้สึกได้ดังนี้
แบ่งตามระยะเวลาที่เกิดได้เป็น
1. Acute pain มากกว่า ร้อยละ 80 ของความปวดทั้งหมดเป็นความปวดแบบเฉียบพลัน ซึ่ง
จะนาผู้ป่วยมาพบแพทย์ได้รวดเร็ว ระยะเวลาการดาเนินของโรคจึงไม่ค่อยเนิ่นนานเกิน 6 เดือน acute
pain ไม่ค่อยก่อให้เกิดปัญหาในทางการรักษามากนัก เนื่องจากการวินิจฉัยแยกโรคหรือหาสาเหตุของ
การเกิดโรคนั้นชัดเจนไม่ยุ่งยากสลับซับซ้อน อาจมีบ้างเป็นส่วนน้อยที่ให้การวินิจฉัยแยกจาก chronic
pain ได้ยาก
2. Chronic pain ความปวดแบบเรื้อรัง เป็นความปวดชนิดที่มีความสาคัญมากในทุก
ประเทศทั่วโลก ถึงแม้ว่าจะพบส่วนน้อยเพียงร้อยละ 15-20 ของความปวดทั้งหมดก็ตาม แต่ก็เป็นโรคที่
ก่อปัญหาอย่างมากมายทั้งกับแพทย์ผู้รักษา ตัวผู้ป่วยเอง ครอบครัว ตลอดจนสังคมที่อยู่รอบข้าง
เพราะความปวดเรื้อรังเหล่านี้กลายเป็นสาเหตุของการหยุดงาน ตกงาน การหย่อนหรือสูญเสีย
สมรรถภาพในการทางาน ทั้งนี้เนื่องจากความปวดของผู้ป่วยจะยังคงมีอยู่แม้ว่าการบาดเจ็บหรือการ
อักเสบที่เกิดขึ้นมาได้หายเป็นปกติแล้วก็ตามซึ่งทาให้ยากต่อการรักษา
3. Cancer pain หมายถึงความปวดที่เกิดจากโรคมะเร็ง ซึ่งมีหลายชนิดที่ก่อให้เกิด
ความปวดอย่างทรมานในระยะบั้นปลายของชีวิต เช่น มะเร็งตับ มะเร็งของกระดูก มะเร็งปากมดลูก
รวมถึงมะเร็งอีกหลายชนิดที่แพร่กระจายไปสู่กระดูกได้ สมัยก่อน cancer pain ถูกจัดอยู่ในกลุ่มของ
chronic pain แต่เนื่องจากสาเหตุของการเกิดความปวดและพยาธิสภาพของร่างกายที่เปลี่ยนแปลงไป
จะต่างจาก chronic pain ชนิดอื่นๆ มาก ในปัจจุบันจึงแยก cancer pain ออกมาเป็นอีกชนิดหนึ่งซึ่งมี
วิธีการดูแลรักษาต่างกับ chronic pain ชัดเจน
แบ่งตามกลไกการเกิดความปวดได้เป็น
1. Nociceptive pain คือความปวดที่เกิดจากการบาดเจ็บโดยตรง เช่น มีดบาด หรือเกิดจาก
การทาลายของเนื้อเยื่อ เช่น การติดเชื้อ การเกิดมะเร็ง เป็นต้น กลไกการเกิดความปวดชนิดนี้ คือ มีการ
กระตุ้น nociceptor ตามอวัยวะรับความรู้สึกส่วนต่างๆ ของร่างกาย (รูปที่ 1) จึงเรียกความปวดชนิดนี้ว่า
nociceptive pain ซึ่งส่วนใหญ่เป็นความปวดชนิดเฉียบพลันที่นาผู้ป่วยมาพบแพทย์ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น
จึงทาให้สามารถตรวจพบรอยโรคหรือการทาลายของเนื้อเยื่อนั้นได้
 4

รูปที่ 1 แสดงการเกิด nociceptive pain

2. Neuropathic pain คือความปวดที่เกิดจากการมีกระแสประสาทที่ผิดปกติ (abnormal

discharge) หรือเป็น ectopic discharge เกิดขึ้นตามเส้นประสาทที่ได้รับการบาดเจ็บหรือเคย
บาดเจ็บมาก่อน หรืออาจเกิดขึ้นที่ dorsal root ganglion ที่สัมพันธ์กับตาแหน่งที่บาดเจ็บนั้น ทาให้มี
การเปลี่ยนแปลงใน metabolism ของ sensory neuron และ membrane receptor ของ neuron นัน้
เป็นผลให้เกิดขบวนการรับรู้ที่ผิดไป non-noxious impulse จึงกลายเป็นความปวดได้ (รูปที่ 2) สาเหตุ
ที่พบเนื่องจากมีการทาลาย ดึงรั้ง หรือกดทับกลุ่มประสาทนั้น หรือเกิดภายหลังการอักเสบ เช่น post-
herpetic neuralgia, postsurgical neuropathic pain, trigeminal neuralgia, post-chemotherapy
neuropathy, diabetic neuropathy เป็นต้น

รูปที่ 2 แสดงการเกิด neuropathic pain

แบ่งตามลักษณะของเส้นประสาทที่นาความรู้สึกคือ
1. Autonomic pain คือ ความปวดของอวัยวะที่นาความรู้สึกโดยประสาทอัตโนมัติ ซึ่ง
ส่วนมากเป็น sympathetic fiber ได้แก่ acute visceral pain, labor pain และ acute medical
condition เช่น myocardial infarction เป็นต้น
2. Somatic pain คือ ความปวดของอวัยวะที่นาความรู้สึกโดยประสาท somatic nerve เช่น
posttraumatic pain, postoperative pain เป็นต้น
การแบ่งชนิดของความปวดตามเส้นประสาทที่นาความรู้สึกนีมี้ ประโยชน์ในการรักษาหรือ ระงับ
ความปวดโดยการฉีดยาชาเฉพาะที่แบบsympathetic block หรือ peripheral nerve block
 5

Pain assessment (การประเมินความปวด)

การประเมินความปวดถือเป็นหัวใจของการบาบัดรักษาผู้ป่วยที่มีความปวดทุกชนิดไม่ว่าเป็น
Acute, chronic หรือ cancer pain การประเมินทุกครั้งจะต้องบรรลุเป้าหมายที่ตั้งไว้เพื่อให้ได้
ประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วยในทุกด้าน ทั้งการรักษาทางกาย ทางใจ และสภาพแวดล้อมของผู้ป่วยด้วย
เป้าหมายของการประเมินความปวดมี 5 ระดับคือ
1. Assess severity ประเมินความรุนแรงของความปวด การประเมินนี้แบ่งเป็นระดับ
ปวดมาก ปวดปานกลาง และปวดน้อย ซึ่งความรุนแรงนี้จะเป็นข้อบ่งชี้ให้เห็นถึงความสาคัญและความ
รีบด่วนของการรักษาผู้ป่วย นอกจากนี้ยังมีผลต่อการเลือกใช้ยาด้วย โดย WHO ได้แบ่งวิธีการใช้ยาแก้
ปวดเป็นบันได 3 ขัน้ (3-step ladder) ตามความรุนแรงของความปวดนั้น
2. Assess characteristic ประเมินชนิดและคุณลักษณะของความปวด ซึ่งช่วยในการ
วินิจฉัยแยกโรคว่าเป็นความปวดชนิดใด การประเมินคุณลักษณะนี้จะแบ่งเป็น 2 รูปแบบ คือ
2.1 Assess type of pain ซึ่งจะแบ่งเป็น acute, chronic และ cancer pain ตามที่
กล่าวมาแล้วข้างต้น
2.2 Assess nature of pain ไม่ว่า ความปวดจะเป็นแบบเฉียบพลัน เรื้อรัง หรือมี
สาเหตุจากมะเร็ง อาจมีสาเหตุ จากการทาลายของเนื้อเยื่อ หรือจากการทางานที่ผิดปกติของ
เส้นประสาท แบ่งได้เป็น 3 ชนิด คือ nociceptive pain, neuropathic pain และ psychogenic pain
การประเมินคุณลักษณะของความปวดประกอบด้วยการซักถามข้อมูลดังต่อไปนี้คือ
- ตาแหน่งและรูปแบบของความปวด เป็นแบบรุนแรงคงที่ตลอดเวลา ปวดรุนแรงเป็นพักๆ
ปวดเป็นระยะๆ หรือมีปวดมากปวดน้อยสลับกันไป (constant/episodic/spontaneous)
- คุณลักษณะ (quality) ของความปวดเป็นอย่างไร หรือความรู้สึก ที่เกิดขึ้น ปวดเหมือนอะไร
โดยบรรยายเป็นแบบ burning, shooting, cramping หรือ aching เป็นต้น
- เวลาที่เริ่มมีอาการปวด และปวดมานานเพียงใด (onset and duration)
- ปัจจัยที่ทาให้ความปวดบรรเทาหรือรุนแรงเพิ่มขึ้น
- การรักษาที่ได้มาก่อนหน้านี้มีผลอย่างไร
3. Assess impact or disability index เป็นการประเมินผลกระทบที่มีต่อผู้ป่วย ซึ่งมี
ความสาคัญมากสาหรับผู้ป่วยที่มีความปวดชนิดเรื้อรังหรือโรคมะเร็งเพราะการดาเนินของโรคและการ
รักษาจะมีผลต่อสภาพร่างกายและจิตใจของผู้ป่วยอันทาให้เกิดความด้อยหรือหย่อนสมรรถภาพในการ
ทางาน การดารงชีวิตของผู้ป่วย ดังนั้นในการประเมินจะต้องซักถามข้อมูลต่อไปนี้ด้วย
3.1 ผลกระทบต่อครอบครัวและความรับผิดชอบต่อครอบครัว ซึ่งจะมีผลแตกต่างกัน
มากระหว่างผู้ป่วยที่เป็นหัวหน้าครอบครัวกับผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็น การรักษาอาจจะต้องให้การดูแลจนถึง
ปัญหาครอบครัวร่วมด้วย
 6

3.2 ผลกระทบต่อการงานอาชีพ การประเมินความปวดนี้ต้องประเมินว่ามีผลต่อการ

ทางานหรือหยุดงานของผู้ป่วยหรือไม่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งคือผู้ป่วยที่เป็น idiopathic pain แพทย์ต้อง
ประเมินผลกระทบต่อการทางานของผู้ป่วยให้ได้ เพื่อประโยชน์ในการรับเงินชดเชยจากหน่วยงาน
ประกันสังคมของรัฐหรือจากบริษัทประกันชีวิตต่างๆ ดังนั้น ในปัจจุบันการรักษาผู้มีที่เป็นความปวด
เรื้อรังจึงมีปัญหายุ่งยากสลับซับซ้อนมากขึ้น
3.3 ผลกระทบต่อกิจวัตรประจาวันในการดารงชีวิต ได้แก่ ความสามารถในการ
ช่วยเหลือตนเองของผู้ป่วยในการแต่งตัว , ขับรถ, อาบน้า, ลุกนั่ง , เดิน เป็นต้น รวมถึงกิจกรรมที่มี
ความสาคัญต่อการดารงชีวิต ได้แก่ การรับประทานอาหาร , การนอนหลับ การหายใจ และการมี
เพศสัมพันธ์
3.4 ผลกระทบต่อกิจกรรมเข้าสังคมและงานอดิเรกต่างๆ ของผู้ป่วย ซึ่งแพทย์ผู้รักษา
จะต้องทาการประเมินสิ่งต่างๆ เหล่านี้และนามาประมวลเป็นดั ชนีบ่งชี้ของความหย่อนสมรรถภาพ
(pain disability index) ได้โดยการให้คะแนนความสามารถในการทางานแต่ละชนิด
4. Assess medication ในการรักษาความปวดนั้นจาเป็นต้องมีการประเมินผลของการรักษา
เช่นเดียวกับการรักษาโรคอื่นๆ แต่การประเมินอาจจะแตกต่างกันเนื่องจากความปวดนั้นบางครั้งเป็น
โรคที่รักษาไม่หายขาด นั่นก็คือถ้าหยุดรักษาหรือหยุดกินยา ความปวดก็จะกลับคืนมาใหม่ได้ ซึ่งมิได้
หมายความว่าการรักษานั้นไม่ได้ผล ผลการรักษาที่น่าพอใจหรือควรพอใจนั้นขึ้นอยู่กับความพึงพอใจ
ของผู้ป่วยและความสามารถในการลด pain disability index ลงได้ การรักษาที่ได้ผลนั้น แพทย์และ
บุคลากรที่เกี่ยวข้องต้องดูว่าผู้ป่วยได้รับยาหรือวิธีการรักษาถูกต้องหรือไม่ ใช้เครื่องมือบรรเทาความ
ปวดได้อย่างถูกต้องหรือไม่ ความพึงพอใจของผู้ป่วยต่อประสิทธิภาพของยาและเหตุผลของการหยุด
ยาเอง เป็นต้น
5. Assess side effects ผลข้างเคียงหรือภาวะแทรกซ้อนของการระงับปวดเป็นสิ่งที่ไม่สามาถ
หลีกเลี่ยงได้ แต่อาจจะป้องกันไว้ก่อนได้ เช่น อาการคลื่นไส้อาเจียน คัน ที่เกิดจากการได้รับยา
morphine แพทย์ควรสั่งยา antiemetics, antihistamine ให้ผู้ป่วยไว้ก่อน ทุกครั้งที่ประเมินผลการ
ระงับปวดจะต้องประเมินผลข้างเคียงด้วย เพราะถึงแม้ว่าการระงับปวดจะได้ผลดี แต่ถ้าพบ
ผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วยก็จาเป็นต้องเปลี่ยนวิธีการรักษาใหม่โดยเลือกวิธีการรักษาที่มี
ผลข้างเคียงน้อยกว่า
Tools for assessing pain เครื่องมือที่ใช้ประเมินหรือวัดระดับความปวด ได้แก่
1. Intensity scale เป็นเครื่องมือที่ใช้กับ acute pain
- visual analogue scale (VAS)
- verbal or visual numerical rating scale (VNRS)
- face pain rating scale
- verbal rating scale :- mild, discomfort, distressing, horrible, excruciating
- behavioral rating scale ใช้กับเด็กและผู้ป่วยที่ไม่สามารถสื่อสารได้
 7

2. Questionnaire scale เป็นเครื่องมือที่ใช้กับ chronic pain

- McGill pain questionnaire
- Memorial pain assessment card

Approaches to postoperative pain management

หลักการให้ยาประเภทต่างๆ ที่ใช้ระงับปวดหลังการผ่าตัดทางวิธีต่างๆ
1. Opioids (Parenteral & Enteral)
ผู้ให้การระงับปวดควรมีความเข้าใจก่อนว่า การระงับปวดที่ได้ผลคือการปรับขนาดยาให้
เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคน ซึ่งต้องการ opioid ในขนาดที่ไม่เท่ากัน เนื่องจากช่วงของระดับยาที่
‘เหมาะสม’ ที่สามารถทาให้หายปวด (analgesic corridor) (รูปที่ 3) ไม่เท่ากันในแต่ละคน ระดับยา
ในเลือดที่น้อยที่สุดที่สามารถระงับปวดได้ผลเรียกว่า Minimum effective analgesic concentration
(MEAC) ถ้าระดับยาต่ากว่านี้จะมีอาการปวด แต่ถ้าสูงกว่านี้จะเกิดอาการง่วงซึมและมีผลข้างเคียง

ง่วงซึม
ผลข้างเคียง

‘Analgesic corridor’
MEAC
ปวด
0 4 8 12 16 20 24 ชั่วโมง
รูปที่ 3 Analgesic corridor และ Minimum effective analgesic concentration (MEAC)

การให้ยา opioid ด้วยวิธีใดก็ตาม ต้องคานึงถึงหลักที่เหมือนกัน คือ ขนาดยาที่ใช้และระยะเวลา

ที่ได้รับยานั้นต้องแล้วแต่ความต้องการของแต่ละบุคคล การให้ยาแบบintermittent และ PRN ไม่ว่าทาง
route ใดก็ตาม มักจะไม่ยืดหยุ่นพอ ทาให้ผลการระงับปวดไม่ดีนัก การฉีดแบบ intermittent จะทาให้
ระดับยาในเลือดเปลี่ยนแปลงได้มาก ร่วมกับการแกว่งไปมาของอาการ จากการที่มีระดับยาในเลือดต่า
ร่วมกับมีอาการปวด จนถึงระดับยาในเลือดสูงร่วมกับมีอาการข้างเคียง โดยมีช่วงระงับปวดอยู่ไม่นาน
การประเมินความปวดและการตอบสนองต่อยาแก้ปวดบ่อยๆ แทนการยึดติดกับคาสั่งการรักษาที่ตายตัว
เช่น ทุก 4 หรือ 6 ชั่วโมง จะช่วยให้การระงับปวดได้ผลดีขึ้น
1.1 การให้ opioid ทาง intramuscular ข้อดีคือสะดวก ไม่แพง ข้อเสียคือเจ็บที่ฉีด การ
ดูดซึมของยาไม่แน่นอน ทาให้ระดับยาไม่คงที่ โดยเฉพาะเมื่อ peripheral perfusion ไม่ดี เช่น ในภาวะ
ที่มีการพร่องน้าพร่องเลือด หรืออุณหภูมิกายต่า การดูดซึมยาจะน้อยลง ทาให้การระงับปวดได้ผลไม่
เพียงพอ และยาที่ฉีดอาจถูกดูดซึมในช่วงหลังเมื่อ perfusion ดีขแผนภู
ึ้นแล้วมิที่ 3
 8

รูปที่ 4 แสดงให้เห็นระดับยาในเลือดที่เกิดขึ้นหลังฉีดยาที่มี half-life ประมาณ 3 ชั่วโมงเข้า

กล้ามทุก 4 ชั่วโมง จะเห็นว่าหลังจากฉีดยา dose แรก ระดับยาอาจถึงเพียงระดับ MEAC ในผู้ป่วย
รายนั้น ซึ่งอาจทาให้หายปวดได้บ้าง เมื่อได้ยาครั้งที่ 2 จะทาให้ระดับยาในเลือดสูงขึ้นและหายปวดได้
นานขึ้นบ้าง เมื่อได้ยาในครั้งที่ 4 และต่อๆ มา ก็จะมีระดับยาสูงขึ้นถึงระดับที่หายปวดและเริ่มมี
ผลข้างเคียงได้

ง่วงซึม
ผลข้างเคียง

‘Analgesic corridor’

ปวด

0 4 8 12 16 20 24ชั่วโมง
รูปที่ 4 การฉีดยา opioid เข้ากล้าม แบบ intermittent

ตารางที่ 1 ขนาดยา morphine และ pethidine ที่แนะนาสาหรับฉีดเข้ากล้ามเนื้อ p.r.n. ทุก 2

ชั่วโมง ตามอายุของผู้ป่วย
อายุ (ปี) ขนาดยา morphine ฉีด I.M. (มก.) ขนาดยา pethidine ฉีด I.M. (มก.)
20-39 7.5-12.5 75-100
40-59 5.0-10.0 50-100
60-85 2.5-5.0 25-50
> 85 2.0-3.0 20-30
ให้พิจารณาขนาดของ tissue injury, underlying dis. และ general condition ของผู้ป่วยร่วมกับอายุด้วย

1.2 การให้ opioids ทาง subcutaneous (ทางเข็มที่คาไว้ ) ใช้แทนการฉีดเข้ากล้าม ข้อดี

คือไม่ต้องเจ็บจากการแทงเข็มบ่อยๆ แต่ไม่ควรให้ยา pethidine ด้วยวิธีนี้ เนื่องจากจะเกิดการระคาย
เคืองต่อผิวหนังมาก ในรายที่มีอาการปวดรุนแรงมาก และไม่สะดวกที่จะบริหารยาทางหลอดเลือดดา
สามารถให้ยาอย่างต่อเนื่อง (continuous infusion) ด้วยวิธีนี้ได้ แต่ไม่ควรให้เกินชั่วโมงละ 2-3 มล.
1.3 การให้ opioids ทาง intravenous ควรเป็น route of choice หลังการผ่าตัดใหญ่
เนื่องจากสามารถปรับขนาดยาให้ครั้งละน้อยหรือให้แบบต่อเนื่องก็ได้ ข้อเสีย คือถ้าให้ยาในขนาดที่
ไม่เหมาะสมจะเสี่ยงต่อการกดการหายใจ จึงต้องปรับขนาดยาให้เหมาะสมเป็นระยะๆ
รูปที่ 5 แสดงระดับยาในเลือดเมื่อให้ยาในขนาดเดียวกับที่ฉีดเข้ากล้ามในรูปที่ 2 เข้าหลอด
เลือดดาทุก 4 ชั่วโมง ทาให้ระดับยาเปลี่ยนแปลงมากจึงเกิดผลข้างเคียงมาก ถ้าจะให้ได้ผลดี ควรลด
 9

ขนาดยาลงและให้ยาบ่อยขึ้น จะทาให้ระดับยาเปลี่ยนแปลงไม่มาก และการที่ยาออกฤทธิ์เร็วทาให้วิธีนี้

เหมาะสาหรับการปรับยาให้ผู้ป่วยและเมื่อมีตัวกระตุ้นปวดที่รุนแรงต่างกัน

ง่วงซึม
ผลข้างเคียง

‘Analgesic corridor’

ปวด
0 4 8 12 16 20 24 ชั่วโมง
รูปที่ 5 การฉีดยา opioids ทางหลอดเลือดดาแบบ intermittent

ในการบริหารยา opioids แบบต่อเนื่อง จะต้องใช้เวลาประมาณ 5 half-life ที่ทาให้ระดับยาขึ้น

ถึงร้อยละ 95 ของค่าคงที่ในเลือด ยา morphine และ pethidine มี half-life ประมาณ 2-3 ชั่วโมง จึง
ต้องใช้เวลาประมาณ 15 ชั่วโมงจึงจะถึงค่าคงที่นี้ และจะต้องปรับให้ระดับยาที่คงนี้อยู่ในระดับที่ผู้ป่วย
หายปวด (analgesic corridor) ด้วย (รูปที่ 6 เส้น ) ถ้าสูงกว่านี้ จะเป็นระดับที่เกิดการง่วงซึม
และกดการหายใจตามมาได้ (รูปที่ 6 เส้น )

ง่วงซึม
ผลข้างเคียง

‘Analgesic corridor’

ปวด
0 4 8 12 16 20 24 ชั่วโมง
รูปที่ 6 การฉีดยา opioids ทางหลอดเลือดดาแบบต่อเนื่อง
( = ระดับยาที่เหมาะสม, = ระดับยาที่สูงเกินไป)

1.4 การให้ opioids ทาง PCA (systemic) แนะนาให้ทางหลอดเลือดดาหรือทางชั้นใต้

ผิวหนังก็ได้ ข้อดี คือทาให้มีระดับยาในเลือดคงอยู่ใน analgesic corridor และสามารถปรับระดับยา
ให้เพิ่มได้อย่างรวดเร็วในกรณีที่มีตัวกระตุ้นความปวดที่รุนแรงขึ้น (รูปที่ 7 ) ทาให้การระงับปวดคงที่
 10

ผู้ป่วยพึงพอใจ เพราะวิธีนี้ยืดหยุ่นมากเป็นวิธีที่นิยม แต่ข้อเสียคือต้องอาศัยเครื่องมือพิเศษ ราคาแพง

และต้องมีการอบรมการใช้เครื่องมือแก่บุคลากร

ง่วงซึม
ผลข้างเคียง
‘Analgesic corridor’

ปวด

0 4 8 12 16 20 24 ชั่วโมง
รูปที่ 7 แสดงระดับยาในเลือดเมื่อบริหารโดยวิธี Patient-controlled analgesia (PCA)

1.5 การให้ opioids ทาง oral ได้ผลเช่นเดียวกับทาง parenteral เมื่อให้ในขนาดที่เหมาะสม

ควรให้ทันทีที่ผู้ป่วยรับประทานได้ ข้อดีคือ เป็นวิธีที่ง่าย ไม่ invasive แต่มีข้อจากัดในช่วงแรกๆ หลัง
ผ่าตัด ขณะที่ยังต้องงดน้างดอาหาร หรือยาที่รับประทานยังถูกดูดซึมไม่ได้ เนื่องจากระบบทางเดิน
อาหารยังทางานไม่ดี หรือยังมีอาการอาเจียนอยู่
ขนาดของยาที่ผู้ป่วยต้องการโดยประมาณ
ความต้องการ opioid เพื่อการระงับปวดของคนเรานั้นจะมีความสัมพันธ์กับอายุมากกว่า
น้าหนักตัว จากการศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับ PCA พบว่าผู้ป่วยอายุ 20, 45 และ 70 ปีจะมีความต้องการ
morphine เพื่อระงับปวดหลังผ่าตัดกระดูกที่เหมือนกันในเวลา 24 ชั่วโมง ปริมาณ 80, 55 และ 30 มก.
ตามลาดับ จึงได้มีการกาหนดแนวทางการคานวณขนาดของ morphine ที่ผู้ป่วยต้องการใน 24 ชั่วโมง
แรกไว้ดังนี้
ความต้องการ morphine เฉลี่ยใน 24 ชั่วโมง (มก.) = 100 – อายุของผู้ป่วย (ปี)

โดยสรุป การให้ยา opioids ควรให้ทาง route ที่ปลอดภัยที่สุดและได้ผลดีที่สุด ซึ่งจะ

เปลี่ยนแปลงไปตามระยะของการผ่าตัด และต้องคานึงถึงสภาพโดยรวมของผู้ป่วย และการมีอุปกรณ์
เครื่องมือต่างๆ ที่จะใช้ได้ รวมทั้งมีบุคลากรที่ได้รับการฝึกฝนด้วย

** การให้ opioids ไม่ว่าทาง route ใดก็ตาม ต้องการการเฝ้าระวังเสมอ **

 11

2. Anesthetic approach
2.1 Intraspinal opioid คือ การใส่ยากลุ่ม opioid เข้าไปใน intrathecal หรือ epidural space
ซึ่งพบว่า opioid สามารถเข้าไปออกฤทธิ์ยับยั้งการส่งผ่านของ pain impulse ที่ dorsal horn โดยไป
จับกับ  receptor ใน dorsal horn ทาให้ใช้ยาขนาดน้อย สามารถออกฤทธิ์ระงับปวดได้ดีกว่าและ
นานกว่าการบริหารโดยวิธีอื่น
ข้อดี คือ ระงับปวดได้ดีมากเมื่อเลือกใช้อย่างเหมาะสม ได้ผลดีต่ออาการปวดขณะอยู่นิ่ง
มากกว่าเมื่อมีการขยับเคลื่อนไหวร่างกาย ข้อเสีย คือ มีความเสี่ยงต่อการกดการหายใจ
(เช่นเดียวกับการให้ opioids ทาง routes อื่นๆ) แต่อาจเกิดค่อนข้างช้า ต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิด
การใช้ infusion pump ก็ต้องมีเครื่องมือเพิ่มเติมและต้องมีการอบรมบุคลากร
ขนาดของยาที่ใช้ ระยะเวลาเริ่มออกฤทธิ์ และระยะเวลาการออกฤทธิ์จะแตกต่างกันตามชนิด
ของยาที่ใช้ และวิธีการบริหาร ดูตามตารางที่ 2 และข้อแตกต่างระหว่างการฉีด intraspinal opioid กับ
local anesthetic แสดงตามตารางที่ 3

ตารางที่ 2 แสดงขนาดของยา ระยะเวลาเริ่มออกฤทธิ์ และระยะเวลาออกฤทธิ์ของยากลุ่ม opioid ที่

บริหารทาง intraspinal
ชนิดของยา Dosage (มก.) Onset (นาที) Duration (ชม.)
Spinal Epidural Spinal Epidural Spinal Epidural
Morphine 0.1-0.5 3-6 15-30 30-60 8-24 6-24
Fentanyl .006-.02 .05-0.1 5 4-10 2-4 2-4

ตารางที่ 3 แสดงข้อแตกต่างของการฉีด intraspinal opioid กับ local anesthetic

Effects Opioids Local anesthetic
Resp. depression Delayed / Early No
Cardiovascular No effect but Postural hypotension,
BP ↓ if dehydrated Bradycardia
Motor block No Yes
Analgesia Receptor / Systemic Local
Other sensory loss No Yes
Sedation Yes Mild / Absent
Nausea/Vomiting Yes Less common
Pruritus Common No
Urinary retention Yes Less common
GI Motility ↓ Motility ↑
 12

Complication of intraspinal opioid

- Pruritus
- Nausea/vomiting
- Sedation
- Urinary retention
- Respiratory depression
ดังนั้นในการบริหาร intraspinal opioid ควรจะมีคาสั่งการรักษาเพื่อป้องกันและแก้ไขข้อแทรก
ซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นได้ ข้อสาคัญคือ เมื่อผู้ป่วยได้รับวิธีนี้ ต้องงดการให้ยา morphine ทาง
systemic และให้สารน้าอย่างเพียงพอ เพื่อป้องกันการกดการหายใจ

ตัวอย่าง คาสั่งการรักษาหลังทา intraspinal opioid

Post-epidural/spinal opioid treatment (Morphine, pethidine, fentanyl)
1. ห้ามให้ narcotic ทุกชนิดแก่ผู้ป่วยยกเว้นโดยคาสั่งของวิสัญญีแพทย์ (แพทย์ผู้รักษา)
2. ถ้ามีคลื่นไส้อาเจียนให้ฉีด metoclopramide 10 มก. IM p.r.n. ทุก 4-6 ชั่วโมง
3. ถ้ามีอาการคันให้ diphenhydramine 25 มก. IM p.r.n. ทุก 4-6 ชั่วโมง
4. บันทึกชีพจร, ความดันเลือด, อัตราการหายใจและ sedation score ทุกชั่วโมงเป็นเวลา 12 ชั่วโมง
5. ถ้าอัตราการหายใจน้อยกว่า 10 ครั้งต่อนาที ให้รายงานแพทย์
6. ถ้าอัตราการหายใจน้อยกว่า 8 ครั้งต่อนาที ให้ฉีด naloxone 0.2 มก. IV และ 0.2 มก. IM
7. ถ้าผู้ป่วยปัสสาวะเองไม่ได้ให้สวนทิ้งได้

2.2 Local infiltration: Pre-incision or before wound closure

พึงระวังขนาดยาชาที่ใช้ในคราวเดียว ถ้าใช้ยาในขนาดสูง ควรเฝ้าระวังและการรักษาอาการ
ระดับยาชาในเลือดสูง หรือ ยาชาเป็นพิษ (High blood level of local anesthetics หรือ Local
Anesthetic Systemic Toxicity, LAST)

2.3 Peripheral nerve block

สามารถเลือกทา nerve block ให้เหมาะกับชนิดของการผ่าตัด ทั้งนี้ จาเป็นต้องได้รับการ
ฝึกฝนโดยเฉพาะ และหลังการทา ต้องเฝ้าระวังเรื่อง LAST ด้วย
 13

3. Patient-controlled analgesia (PCA)

ยากลุ่ม opioid เป็นยาแก้ปวดที่มีประสิทธิภาพสูงแต่มีผลข้างเคียงมาก ที่สาคัญคือการกด
ศูนย์ควบคุมการหายใจ ดังนั้นแพทย์จึงพยายามบริหารยาอย่างปลอดภัยโดยให้ยาเมื่อผู้ป่วยต้องการ
ซึ่งคือที่มาของคาสั่งการรักษาแบบ p.r.n. (pro re nata) จากการศึกษาถึงระดับของยาในพลาสมา
พบว่าการบริหารยาแบบ intermittent ทางหลอดเลือดดาหรือเข้ากล้ามจะมีโอกาสทาให้ระดับของยา
สูงเกินความต้องการของผู้ป่วยได้ การให้ยาแบบ IM p.r.n. นั้นใช้เวลาถึง 30 นาที จึงจะได้ระดับที่
สามารถระงับปวดได้ แต่การบริหารยาแบบ PCA มีข้อดี ท่ีผู้ป่วยสามารถได้ยาทันทีที่ต้องการ คือเมื่อ
ระดับยาลดต่าลง ผู้ป่วยก็จะกดปุ่มปล่อยยาด้วยตนเอง ทาให้ใช้ยาปริมาณน้อยก็สามารถรักษาระดับ
คงเดิมได้ (รูปที่ 7) และทาให้เกิดผลข้างเคียงของยาน้อยลง ถ้าความปวดยังไม่บรรเทา ผู้ป่วยก็
สามารถกดปุ่มปล่อยยาซ้าอีกได้ ซึ่งตรงจุดนี้แพทย์สามารถตั้ง เครื่องเพื่อกาหนดเวลาที่จะปล่อยยาได้
เรียกว่า lockout interval การกาหนดระยะเวลานี้ขึ้นกับระยะเวลาที่ยาแต่ละชนิดเริ่มออกฤทธิ์ (onset)
สาหรับ morphine จะมี lockout interval 5-10 นาที ถ้ากดก่อนเวลาเครื่องจะไม่ปล่อยยาออกมาให้
นอกจากนี้เครื่อง PCA ยังสามารถกาหนดเพดานสูงสุดของยาที่จะให้ผู้ป่วยภายใน 1, 4 ชั่วโมง คือ
one- or four-hour limit ผู้ป่วยที่ควรระวังเมื่อใช้ PCA คือผู้ป่วยสูงอายุที่อาจจะมีการตอบสนองต่อ
ยากลุ่ม opioid มากกว่ากลุ่มอายุน้อย ผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องน้า ข้อจากัดของการใช้ PCA ได้แก่ ผู้ป่วย
ที่สื่อสารกันไม่เข้าใจ มีวุฒิภาวะทางอารมณ์ผิดปกติ ผู้ป่วยติดยาเสพติด และผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 4
ปี สาหรับเด็กอายุ 4-7 ปี ควรใช้ภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดของผู้ปกครองหรือบุคลากรที่มีความรู้
อย่างพอเพียง
ตัวอย่าง คาสั่งการรักษาสาหรับ PCA
1. Drug
………………. Morphine (………………. mg/ml)
………………. Pethidine (……………….. mg/ml)
………………. Other ………………… (……………..mg/ml)
2. Loading dose ………………. mg at time ………………….
3. Mode selected …………….. PCA only
………………. Continuous only
………………. PCA + Continuous
4. Basal rate ………………… mg/h
5. PCA dose ………………… mg or ……………. ml
6. Lock out interval ……………… min
7. 1,4- hour limit ……………….. ml
8. No other systemic opioids at all
 14

Approaches to chronic pain

 History taking
 Physical examination
 Establishment of diagnosis
 Planning of treatment
 Follow up
 Control of treatment

History taking คือการซักประวัติและประเมินคุณลักษณะของความปวดตามวิธีการประเมินดังกล่าว

มาข้างต้น

Physical examination ประกอบด้วย

1) การตรวจร่างกายทั่วไปที่สาคัญต้องมุ่งจุดสนใจไปที่อาการสาคัญของผู้ป่วย
2) การตรวจร่างกายทางระบบประสาท ระบบกล้ามเนื้อ กระดูก เอ็นและข้อในบริเวณที่ปวด
จุดประสงค์ของการตรวจร่างกาย คือ
1. เพื่อดูว่าอาการที่ตรวจพบจะช่วยยืนยันหรือสนับสนุนอาการปวดของผู้ป่วย
2. เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีการอักเสบหรือการทาลายของเนื้อเยื่ออื่นๆ อันจะก่อให้เกิดความปวดขึ้น
และเพื่อป้องกันการมองข้ามความผิดปกติบางประการที่อาจจะยังไม่ปรากฏอาการชัดเจน
เช่น metastatic tumor เป็นต้น
3. เพื่อใช้ประกอบการวินิจฉัยให้ถูกต้องมากขึ้น เนื่องจากความผิดปกติหรืออาการปวดที่ตรวจ
พบได้ไม่แน่นอน ไม่สม่าเสมอ และไม่สัมพันธ์กับประวัตินั้น อาจจะช่วยบ่งชี้ว่ามีปัจจัยด้าน
อารมณ์และสภาพแวดล้อมมาเกี่ยวข้องกับอาการปวดของผู้ป่วยด้วย

Planning of treatment
ในการรักษาผู้ป่วยปวดเรื้อรังนั้น แพทย์จะต้องให้เวลาและความอดทนกับผู้ป่วยมาก
พอสมควร เพื่อประโยชน์สูงสุดของการรักษา ดังนั้น จึงต้องมีแผนการรักษาอย่างชัดเจนซึ่งได้แก่
- การอธิบายชนิดของโรคให้ผู้ป่วยรับทราบอย่างถูกต้อง
- ให้ผู้ป่วยเข้าใจวิธีการรักษาและการประเมินผลทุกขั้นตอน
- ให้คาแนะนาการใช้ยาอย่างถูกต้อง
- ติดตามอาการและผลข้างเคียงของการรักษา
- ป้องกันการใช้ยาแก้ปวดอย่างผิดวิธี
 15

Approaches to cancer pain

ในการวางแผนการรักษาและพยากรณ์โรค ความปวดจากมะเร็งนั้น มีวิธีการแตกต่างกันตาม
สาเหตุและระยะเวลาของความปวดซึ่งแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ
1. Acute pain
1.1 Acute cancer related pain พบในผู้ป่วยที่มีอาการปวดในระยะสั้น หรือผู้ป่วยยังไม่ได้
รับการวินิจฉับว่าเป็น มะเร็ง แต่มีอาการปวดที่นาผู้ป่วยมาพบแพทย์ในครั้งแรก ผู้ป่วยควรได้รับการ
ประเมินและให้การวินิจฉัยโรคเป็นหลัก ร่วมกับการรักษาอาการปวดอย่างชั่วคราวในเบื้องต้น
1.2 Acute pain associated with cancer therapy พบในขณะที่ผู้ป่วยได้รับการรักษา
โรคมะเร็งด้วยรังสีรักษา เคมีบาบัด หรือผ่าตัด ความปวดนี้มักไม่รุนแรง ไม่ซับซ้อน และไม่เป็นปัญหา
ในการวินิจฉัยและปฏิบัติรักษา

2. Chronic Pain
2.1 Chronic pain from cancer progression พบได้เกือบร้อบละ 90 ของผู้ป่วยที่มีการ
ลุกลามหรือแพร่กระจายของโรค ความปวดจะเรื้อรังและรุนแรง เกิดความทุกข์ทรมานมาก มักพบ
ร่วมกับอาการซึมเศร้า ท้อแท้ สิ้นหวัง
2.2 Chronic pain associated with cancer therapy ที่เป็นปัญหามากๆ มักจะเป็น
neuropathic pain เช่น ภาวะ post-mastectomy pain, post-amputation pain, phantom limb
pain, post-thoracotomy pain, post-AP resection pain บุคลิกภาพและสุขภาพจิตของผู้ป่วยเป็น
ปัจจัยส่งเสริม ที่สาคัญของการ เกิดปัญหาเรื้อรัง หรือ เกิด การยอมรับ ที่นาไปสู่ความร่วมมือและการ
ควบคุมอาการปวดด้วยตนเอง วิธีการรักษา ให้รักษาที่สาเหตุร่วมกับการรักษา ตามอาการ ยาในกลุ่ม
anticonvulsants และ tricyclic antidepressants มีบทบาทมากสาหรับ neuropathic pain และควร
ช่วยเหลือให้ครอบครัวยอมรับและประคับประคองจิตใจของผู้ป่วยด้วย
2.3 Preexisting chronic pain and cancer related pain พบในผู้ป่วยที่มีปัญหาความปวด
เรื้อรังจากสาเหตุอื่นอยู่เดิม เช่น ปวดศีรษะเรื้อรัง ปวดหลัง หรือปวดประสาท trigeminal เป็นต้น
วิธีการรักษาและพยากรณ์โรค คล้ายกับผู้ป่วยในกลุ่ม 2.2
2.4 Drug addiction and cancer related pain พบในผู้ป่วยที่มีปัญหาติดยา การประเมิน
ต้องกระทาโดยผู้เชี่ยวชาญ ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาจนเป็นปกติแล้ว ต้องให้การดูแลต่อด้วย
ความระมัดระวัง เพราะปัญหาความเครียด ความปวด ปัญหาจิตใจ เศรษฐกิจและสังคม อาจเป็น
สาเหตุให้กลับไปติดยาได้ใหม่
2.5 Dying patients with pain เป้าหมายการดูแลรักษาผู้ป่วยแตกต่างจากกลุ่มอื่นๆ
เนื่องจากสุขภาพร่างกายจะทรุดลงไปกว่าเดิม การควบคุม ความ ปวดอย่างมีประสิทธิภาพจึงเป็น
สิ่งจาเป็น opioids จึงมีบทบาทมาก การดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบายปราศจากความปวด
เพื่อให้จากไปอย่างสงบถือว่าสาคัญที่สุดในระยะนี้
 16

การรักษาความปวดจากมะเร็ง ควรจะกระทาเป็นขั้นตอนลาดับ (แผนภูมิที่ 1) ซึ่งเริ่มจากการ

ประเมินความปวด ประเมินสภาพร่างกายของผู้ป่วย และการรักษาตามบันได 3 ขั้น ขององค์การ
อนามัยโลก โดยเริ่มจากใช้ยาก่อน ซึ่งมีหลักการให้ยา ดังนี้
‚ใช้วิธีรับประทาน‛
‚ตามกาหนดเวลา‛
‚อย่างมีขั้นตอน‛
‚ตามรายบุคคล‛
‚สนใจในรายละเอียด‛
การพิจารณาให้ยาแก้ปวดขึ้นกับความรุนแรงของความปวด ถ้าปวดเพียงเล็กน้อยให้
รับประทานยาแก้ปวด กลุ่ม nonopioid เช่น aspirin, paracetamol หรือ NSAIDs ถ้าปวดปานกลาง
ให้รับประทานยาแก้ปวดพวก weak opioid ร่วมกับ nonopioid เป็น 3 step ladder
หมายเหตุ ไม่แนะนาให้ใช้ยาในกลุ่มเดียวกันพร้อมกันหลายชนิด เช่น ใช้ทั้ง weak opioid และ
strong opioid และไม่ควรใช้ยา mu agonist ร่วมกับยาในกลุ่ม mixed agonist-antagonist หรือ
partial agonist และที่สาคัญคือ ไม่ควรใช้ยา placebo ในการระงับปวดผู้ป่วยมะเร็ง

ยาที่มีบทบาทในการระงับปวดจากมะเร็ง ได้แก่
1.1 Opioids ได้แก่ codeine, morphine, methadone, fentanyl, buprenorphine
1.2 ยาที่ใช้รักษา neuropathic pain ได้แก่ gabapentin, pregabalin, clonazepam, sodium
valproate, carbamazepine, phenytoin, amitriptyline, mexiletine, venlafaxine
1.3 Anti-inflammatory ได้แก่ NSAIDs, COX-2 inhibitors, steroid
1.4 Anxiolytics เช่น lorazepam, clonazepam
1.5 Antidepressants เช่น amitriptyline, nortriptyline, fluoxetine, sertaline เป็นต้น
1.6 ยาอื่น ๆ เช่น haloperidol เป็นต้น
 17

แผนภูมิที่ 1 แสดงขั้นตอนการรักษาความปวดจากมะเร็ง
ประเมินความปวด
- ความรุนแรง
- ระยะเวลา
- สาเหตุ

ประเมินสภาพความแข็งแรงของผู้ป่วย
- อายุ
- โภชนาการ
- organic disease เช่น ความดันสูง, เบาหวาน, โรคตับ, โรคไต ฯลฯ

3-Step ladder
Step 1: Primary & Pharmacological treatment
Drug therapy
Opioids เช่น morphine, methadone, fentanyl, tramadol,
buprenorphine
Neuropathic medications เช่น gabapentin, pregabalin,
clonazepam, carbamazepine, phenytoin, sodium valproate,
amitriptyline, mexiletine, venlafaxine
Anti-inflammatory medications เช่น NSAIDs, coxibs, steroid
Antidepressants เช่น amitriptyline, nortriptyline, sertaline
ยาอื่น ๆ เช่น haloperidol
Step 2: Alternate Routes for opioid therapy
Systemic
Intravenous
Subcutaneous infusion
Transdermal
Step 3: Regional Nerve Block
Celiac plexus block
Splanchnic nerve block
Paravertebral nerve block
Stellate ganglion block
T1 sympathetic ganglion block
Lumbar sympathetic plexus block
 18

Oral morphine เป็นยาที่เพื่อรักษา chronic cancer pain เท่านั้น ก่อนที่จะถึงขั้นตอนนี้

แพทย์จาเป็นต้องให้การวินิจฉัยอาการปวดของผู้ป่วยก่อน และความปวดควรอยู่ในระดับปานกลางถึง
รุนแรง (pain score > 5 ขึ้นไป) และต้องติดตามผลอย่างต่อเนื่อง morphine ไม่มี maximum dose
อาจให้น้อยตั้งแต่ 1 มก. ไปจนถึง 90 -120 มก. q 4 ชม. ขนาดของยาขึ้นกับผู้ป่วยเป็นรายๆ
(individualized dose) การที่เราต้องให้ยาเพิ่มขึ้นแก่ผู้ป่วยในระยะแรกถือว่าเป็น dose titration ไม่ใช่
tolerance หรือ addiction ถ้าผู้ป่วยได้รับยาไปสักระยะแล้วมีความต้องการยาเพิ่ม ส่วนใหญ่มาจาก
พยาธิสภาพของโรคที่เป็นมากขึ้น
ข้อบ่งชี้
1. morphine รับประทานเป็นยาที่ใช้สาหรับควบคุมความปวดจากมะเร็ง ไม่ควร ใช้สาหรับ
chronic nonmalignant pain เพื่อป้องกันการ abuse ข้อบ่งชี้อื่นๆ ที่ใช้สาหรับผู้ป่วยมะเร็ง คือ
intractable dyspnea/cough และ intractable diarrhea การใช้ยาให้เกิดประโยชน์สูงสุด ควรให้
คาแนะนาที่ถูกต้องแก่ผู้ป่วยและญาติในการปฏิบัติตัวและดูแลตนเองร่วมกัน แพทย์ควรให้เวลากับ
ผู้ป่วยมากขึ้นเพื่อซักถามและพูดคุยปัญหาต่างๆ และควรให้ความกระจ่างในเรื่องนั้นๆ ตามความเป็นจริง
2. ควรทราบว่าความปวดบางชนิด เช่น deafferentation pain, muscle spasm pain,
tension headache, abdominal pain จาก constipation หรือ gut obstruction เป็น opioid resistant
pain การรักษาจึงไม่ใช่การให้ยา morphine
ชนิดของ morphine รับประทาน แบ่งตามการออกฤทธิ์เป็น 2 ชนิด คือ
1. Immediate-release form ได้แก่ยา morphine รับประทานที่ออกฤทธิ์เมื่อรับประทานใน
ครั้งเดียว มี 3 ชนิด
1.1 Fresh preparation morphine liquid เป็นยาที่ ฝ่ายเภสัชกรรม โรงพยาบาล
ศิริราช ได้เตรียมขึ้นใช้เอง อยู่ในฟอร์มไซรัป ขนาดบรรจุ 60 มล. ความเข้มข้น 2 มก./มล. ยา morphine
น้าที่เตรียมไว้ใช้เองนี้มีความคงตัวน้อย อายุการใช้งานจึงสั้น เมื่อเตรียมแล้วควรใช้ในระยะไม่เกิน 1
เดือน (ถ้าเก็บยาไว้ที่อุณหภูมิห้อง) หรือ 3 เดือนในขวดสีชา ในการสั่งยา แพทย์ควรให้ความสนใจเรื่อง
ความเข้มข้นและปริมาณที่ต้องใช้ ที่ขวดยาต้องมีฉลากระบุความเข้มข้น และวันเดือนปีที่ผลิตให้ชัดเจน
การแพ้ morphine ส่วนใหญ่เกิดจากการแพ้ preservative ถ้าสงสัยให้ใช้ preservative-free
morphine
1.2 Imported elixir morphine ที่มีใช้ในขณะนี้คือ elixir Oramorph solution มี 2
ความเข้มข้น คือ 2 มก./มล. และ 20 มก./มล. ขนาดบรรจุ 250 และ 30 มล. ตามลาดับ ราคาของยา
ชนิดนี้แพงกว่ามาก แต่มีความคงตัวนานกว่า morphine น้าที่เตรียมขึ้นใช้เองมาก ปัจจุบัน ไม่มียานี้
จาหน่ายในประเทศไทยแล้ว
morphine ทั้งสองแบบนี้มีประสิทธิภาพไม่แตกต่างกัน แต่ต่างกันที่ราคา รสชาติของยาและ
ความคงตัว ไม่แนะนาให้ผสมยาชนิดอื่นร่วมกับ morphine เช่น Brompton’s หรือ lytic cocktail
เพราะทาให้ผู้ป่วยได้รับยาเหล่านั้นมากขึ้นเมื่อมีการเพิ่มขนาดของยา morphine
 19

1.3 Immediate- release morphine tablet เป็นยา morphine เม็ดที่องค์การเภสัช

กรรมได้ผลิตขึ้นเองและนาออกจาหน่ายในปี 2554 ขนาดและวิธีการใช้จะคล้ายกับ morphine ชนิดน้า
2. Slow-release form เป็นยานาเข้าจากต่างประเทศ มี 3 รูปแบบ คือ
2.1 Tablet ออกฤทธิ์ทุก 8-12 ชั่วโมง ได้แก่ morphine slow–release tablet (MST)
หรือ MS Contin
2.2 Capsule ออกฤทธิ์ทุก 24 ชั่วโมง ได้แก่ Kapanol cap
2.3 Transdermal Therapeutic System (TTS) เป็นยา fentanyl ปิดที่ผิวหนัง การ
ออกฤทธิ์เหมือนกับ Controlled-release morphine
การใช้ยาให้ถูกต้องและได้ประโยชน์สูงสุด แพทย์และพยาบาลควรมีความรู้เกี่ยวกับเภสัช
วิทยา ทั้ง pharmacokinetics และ pharmacodynamics ของยาแต่ละชนิดอย่างดี การใ ช้ ยา
morphine ถ้าให้อย่างถูกต้อง จะไม่พบว่ามีการกดการหายใจ ความดันลดลงต่า หรือทาให้ผู้ป่วยหลับ
มากเกินไป
กรณีที่ผู้ป่วยรับประทานยา morphine อย่างสม่าเสมออยู่แล้วและมีความปวดเพิ่มขึ้นมาอีก
เป็นครั้งคราว และไม่แน่นอน ความปวดในลักษณะนี้เรียกว่า breakthrough pain แพทย์สามารถให้
ยา morphine รับประทานเป็นครั้งคราวได้ ( p.r.n. for breakthrough pain)
การสั่ง morphine ชนิดรับประทานให้แก่ผู้ป่วยมะเร็ง จะต้องระบุชื่อและรูปแบบของยา รวมทั้ง
ความเข้มข้นหรือขนาดมิลลิกรัมของยาให้ชัดเจน รวมถึงวิธีการให้ยา ซึ่งจะขึ้นกับชนิดของยา และ
ระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยา ตัวอย่างเช่น morphine syrup (ขนาด 2 มก./มล.) ให้รับประทาน 5 มล.
เวลา 06.00, 10.00, 14.00, 18.00 น. และ 20 มล. เวลา 22.00 น. ที่กาหนดเวลาเช่นนี้เนื่องจาก การ
รับประทานยา morphine ไม่จาเป็นต้องรับประทานหลังอาหาร ถ้ารับประทานขณะท้องว่า งจะเป็น
ผลดีมากกว่า การให้ยาเป็น 2 เท่าในมื้อ 22.00 น. เพื่อเว้นการให้ในมื้อ 02.00 น. และไม่รบกวนการ
พักผ่อนของผู้ป่วย ขนาดของยาที่เริ่มต้นให้นั้น ขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละคน ถ้ามีประวัติการให้ยาแก้ปวด
ชนิดอื่นมาก่อนหรือใช้ morphine ชนิดฉีดอยู่ ให้คานวณขนาดของยาตาม equianalgesic dose ของ
ยาแต่ละชนิด
ในกรณีที่เริ่มให้ยา morphine รับประทานแก่ผู้ป่วยเป็นครั้งแรก นอกจากจะสั่งยาให้ตาม
กาหนดเวลาแล้ว ควรสั่งให้ยาแบบ p.r.n. เมื่อเกิดความปวดระหว่างมื้อยาด้วย ทั้งนี้ เพื่อป้องกันมิให้
ผู้ป่วยต้องทุกข์ทรมานกับความปวดที่ไม่หาย เพราะยาที่ให้แบบ กาหนดเวลา อาจมีขนาดไม่เพียงพอ
หรือผู้ป่วยอาจมีความปวดชนิด incident pain ซึ่งไม่ว่าจะเกิดจากอะไร เราเรียกความปวดที่ เกิดขึ้น ใน
ขณะที่ได้รับยา อย่างสม่าเสมอ อยู่แล้ว ว่า ‚breakthrough pain‛ ขนาดของยาที่ให้แบบ p.r.n. จะ
ประมาณ 50-100% ของขนาดที่ได้สม่าเสมอ ตัวอย่างเช่น
- Morphine syrup (2 มก./มล.) Sig 5 มล. PO q 4 ชม. at 6, 10, 14, 18 น. และ 10 มล. PO at 22 น.
- Morphine syrup (2 มก./มล.) Sig 2.5 มล. PO p.r.n. for breakthrough pain แทรกระหว่างมื้อ
 20

การป้องกันอาการข้างเคียง
1. อาการท้องผูก เมื่อมีการสั่ง morphine ให้รับประทาน ควรสั่งยาระบายเพื่อป้ องกันอาการ
ท้องผูกร่วมด้วยเสมอ ขนาดและชนิดของยาระบายให้เลือกตามลักษณะการทางานของลาไส้ใหญ่ของ
ผู้ป่วย
2. คลื่นไส้อาเจียน อาการคลื่นไส้อาเจียนที่เกิดภายหลังรับประทาน morphine 5-10 นาที
มักเกิดจากส่วนผสมของยามากกว่าด้วยตัวยา morphine ถ้ายังมีอาการคลื่นไส้อาเจียนอยู่และคิดว่า
เกิดจาก morphine ควรให้ยา antiemetic บางแห่งนิยมสั่งยาต้านการอาเจียนแบบ p.r.n. เมื่อเริ่มให้
morphine และให้อย่างสม่าเสมอเมื่อพบว่าอาการอาเจียนเป็นปัญหาของผู้ป่วย การสั่งยาต้านการ
อาเจียนขึ้นกับสาเหตุ ถ้ามี persistent nausea มักมีกลไกจาก chemoreceptor trigger zone (CTZ)
บางรายเป็นเพราะ gastric stasis รายที่อาการอาเจียนเริ่มจากการเคลื่อนไหวศีรษะมักมีกลไกจาก
true vomiting center (TVC) แนะนาให้แก้ปัญหาตามขั้นตอน ดังต่อไปนี้
1. Exclude early vomiting syndrome ซึ่งเกิดจาก additives
2. Exclude constipation
3. Exclude สาเหตุของคลื่นไส้อาเจียนอื่น ที่ไม่ใช่จากยา morphine
4. ลองให้ prochlorperazine ฉีด, เหน็บทางทวาร, หรือรับประทาน
5. ถ้าไม่ได้ผล จึงใช้ metoclopramide ฉีด หรือรับประทาน
6. ถ้าไม่ดีขึ้น อาจลองให้ prochlorperazine และ metoclopramide ร่วมกัน
7. ถ้ายังไม่ได้ผล ให้ ใช้ ondansetron 0.05 – 0.15 มก./กก. IV ฉีดช้าๆ ภายใน 2-5 นาที (ขนาด
บรรจุ 4, 8 มก./amp) หรือลองใช้ haloperidol (หรือ + phenergan) 1-2 มก. q 8-12 ชม.
8. ถ้าไม่ได้ผล อาจเปลี่ยนไปเป็นยา morphine continuous subcutaneous infusion
 21

ชนิดของยาแก้ปวด ยาแก้ปวดที่มีใช้กันอยู่ แบ่งเป็น 3 ชนิด คือ

1. Opioid drugs หรือ narcotic drugs คือยาแก้ปวดชนิดที่เสพติดได้ เนื่องจากมีอนุพันธ์ของ
ฝิ่น (opium) หรือสารสกัดจากฝิ่นเป็นองค์ประกอบอยู่ ยาในกลุ่มนี้แบ่งตามกลไกการออกฤทธิ์ได้เป็น 4
กลุ่มย่อยดังนี้
1.1 Agonist drug หมายถึง ยาที่จับกับ opioid receptor และกระตุ้นให้เกิดการ
ตอบสนองอย่างสูงสุดจาก receptor ชนิดนั้น เช่น morphine จับกับ  receptor และกระตุ้นให้เกิด
การตอบสนองอย่างสูงสุดจาก receptor ซึ่งมีทั้ง , kappa และ delta ยาในกลุ่มนี้ยังแบ่งเป็น
1.1.1 Weak opioid ได้แก่ codeine และ tramadol
Codeine
เป็น weak opioid ที่ใช้มานานและแพร่หลายมากในประเทศทางแถบยุโรปและสหรัฐอเมริกา
นิยมใช้มากสาหรับการระงับปวดหลังผ่าตัดสมอง เนื่องจากมีฤทธิ์กดการหายใจและมีผลต่อรูม่านตา
น้อยกว่า morphine หรือ pethidine ยานี้สามารถบริหารได้ทั้งแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดา และแบบ
รับประทาน แต่ในประเทศไทยมีจาหน่ายในรูปแบบของยารับประทานชนิดเม็ด และชนิดน้าซึ่งผสมใน
ยาแก้ไอ
Active metabolite ของ codeine จะได้ morphine ดังนั้น กลไกการออกฤทธิ์และผลข้างเคียง
จะคล้ายคลึงกับ morphine แต่มีประสิทธิผลเพียง ร้อยละ 15 ของ morphine เท่านั้น ครึ่งชีวิตของยา
เท่ากับ 2.5-3 ชั่วโมง การบริหารยาควรให้ทุก 4 ชั่วโมง ขนาดที่ใช้ 30-60 มก./ครั้ง ถ้าให้เกิน 65 มก. จะ
ไม่เพิ่มฤทธิ์ระงับปวด แต่จะมีผลข้างเคียงเพิ่มขึ้นแทน มี lipid solubility สูงกว่า morphine จึงสามารถ
ผ่าน blood brain barrier ได้มากกว่า ทาให้พบการเสพติดได้ง่ายกว่า ดังนั้น codeine จึงถูกควบคุม
พิเศษ ห้ามซื้อขายหรือจาหน่ายโดยไม่มีใบสั่งแพทย์ เนื่องจากประสิทธิภาพของยาค่อนข้างต่าจึง
นามาผสมร่วมกับ paracetamol 300 มก. ปัจจุบันได้มีการพัฒนาส่วนผสมใหม่ โดยเพิ่มปริมาณ
codeine จาก 15 มก. เป็น 30 มก. โดยคงปริมาณของ paracetamol ไว้เท่าเดิม เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยต้อง
รับประทาน paracetamol มากเกินขนาด
Tramadol
วิจัยได้ครั้งแรกในปี 1977 ณ ประเทศเยอรมัน จัดเป็นยากลุ่ม weak opioid เช่นเดียวกับ
codeine มีกลไกการออกฤทธิ์เป็น weak  receptor นอกจากนี้ tramadol ยังมีฤทธิ์ระงับปวดโดย
ยับยั้งการ เก็บ กลับ (reuptake) ของ serotonin และ nor-epinephrine ซึ่งเป็น inhibitory
neurotransmitter เช่นเดียวกับการออกฤทธิ์ของ antidepressant คุณสมบัติในการระงับปวดมีพอๆ
กับ codeine แต่จะดีกว่า paracetamol หรือ NSAIDs โดยใช้กับความปวดระดับรุนแรงปานกลางได้ดี
ผลข้างเคียง พบคลื่นไส้ร้อยละ 24-40 อาเจียนร้อยละ 9-17 ท้องผูกร้อยละ 24-46 มึนงง
ร้อยละ 26-33 อาการเหล่านี้จะพบเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่กินยาติดต่อกันเป็นเวลานาน การหยดยาอย่าง
ต่อเนื่อง (continuous infusion) จะพบผลข้างเคียงมากกว่าการบริหารเป็นครั้งๆ ขนาดของยาที่
 22

เหมาะสมประมาณ 50-75 มก. ต่อครั้ง ไม่ควรให้เกิน 400 มก.ต่อวัน ถ้าให้ tramadol ในขนาดสูงกว่า
ความปวดที่มีอยู่จะพบอาการคลื่นไส้เพิ่มขึ้นได้
การดูดซึม ยานี้ดูดซึมได้ถึง ร้อยละ 85 ในทางเดินอาหาร มี bioavailability 75% สามารถ
รับประทานร่วมกับอาหารได้ ยาขับถ่ายทางไต ร้อยละ 90 มีครึ่งชีวิตประมาณ 6.3 ชั่วโมง แต่ active
metabolite จะมีครึ่งชีวิตยาวกว่า 7.4 ชั่วโมง จึงควรบริหารยาไม่เร็วกว่าทุก 6 ชั่วโมง มีระยะเวลาเริ่ม
ออกฤทธิ์ค่อนข้างช้า จึงมีการนามาผสมกับ paracetamol ในส่วนผสม paracetamol 325 มก. +
tramadol 37.5 มก. เพื่อให้ได้ผลระงับปวดที่เร็วขึ้น จาก paracetamol และระยะเวลาการออกฤทธิ์
นานขึ้นจาก tramadol
1.1.2 Strong opioids ได้แก่ morphine, pethidine, fentanyl, และ methadone
1.2 Antagonist drug หมายถึงยาที่จับกับ opioid receptor ได้แต่ไม่กระตุ้นให้ receptor
นั้นตอบสนองต่อการกระตุ้นแต่อย่างไร และยังมีฤทธิ์ยับยั้งการกระตุ้นของ agonist drug ที่ , kappa
และ delta receptor ด้วย ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ naloxone
1.3 Partial agonist drug หมายถึง ยาที่จับกับ opioid receptor ได้และกระตุ้นให้เกิด
การตอบสนองของ receptor นั้นน้อยกว่า agonist drug และยาบางชนิดอาจกระตุ้นให้เกิดผลแบบมี
เพดานจากัดด้วย เช่น buprenorphine
1.4 Agonist-antagonist drug หมายถึง ยาที่จับและกระตุ้น opioid receptor ชนิดหนึ่ง
แต่ขณะเดียวกันมีฤทธิ์ยับยั้งผลการกระตุ้นของยากลุ่ม agonist ที่ opioid receptor อีกชนิดหนึ่ง เช่น
nalbuphine, pentazocine
2. Nonopioid drug หรือ non-narcotic drugs คือยาแก้ปวดชนิดที่ไม่เสพติด ยาในกลุ่มนี้มี
คุณสมบัติเป็นยาลดไข้แก้ปวด หรือมีฤทธิ์ต้านการอักเสบจึงมีชื่อเรียกอีกอย่างว่า nonsteroid anti-
inflammatory drugs หรือ NSAIDs
NSAIDs เป็นยาที่ออกฤทธิ์ด้วยการยับยั้งการทางานของ cyclo-oxygenase enzyme COX-1
และ COX-2 โดย enzyme COX-1 มีอยู่ในร่างกายโดยมีหน้าที่ควบคุมดูแลการทางานปกติของ
ร่างกาย เปรียบเสมือนเป็นแม่บ้าน (housekeeper) ที่มีงานหลัก คือ ทาให้เกล็ดเลือดจับกลุ่มกัน เพื่อ
ป้องกันการมีเลือดออกผิดปกติ ควบคุมการขับน้าและโซเดียม ควบคุมการกรองของไต และเพิ่มการ
หลั่งเยื่อเมือกในกระเพาะอาหาร โดยผ่านทาง enzyme ต่างๆ ได้แก่ thromboxane A2,
prostaglandin E2 และ prostaglandin I2 ตามลาดับ ส่วน enzyme COX-2 จะมีการหลั่งออกมา เมื่อ
มีการอักเสบหรือ มีการทาลายของเนื้อเยื่อ (Inflammatory stimulation) เกิดขึ้น ซึ่ง จะพบได้สูงกว่า
ภาวะปกติ 10-80 เท่า COX-2 นี้ ถูกเรียกเป็น inducible COX เปลี่ยน arachidonic acid ให้เป็น
prostaglandin ซึ่งเป็น sensitizing substance ที่ทาให้เกิดความปวดเมื่อมี inflammation หรือ การ
ทาลายของเซลล์เกิดขึ้น
 23

ยากลุ่มนี้จะออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการทางานของ COX-1 และ COX-2 โดยมีอัตราส่วนและ

ความสามารถ ในการยับยั้งแตกต่างกัน จึงทาให้แบ่ง NSAIDs ออกได้เป็น 3 กลุ่มใหญ่ตาม
ความสามารถในการยับยั้ง COX-1 และ COX-2 ดังนี้
1. Classical NSAIDs ออกฤทธิ์ยับยั้งการทางานของ COX-1 มากกว่า COX-2 หลายร้อยเท่า
โดยมีค่า IC50 COX-2/COX-1 มากกว่า 1 IC50 คือ ความเข้มข้นของยาที่สามารถยับยั้งการสร้าง
prostaglandin ได้ 50% IC50 COX-2 คือความเข้มข้นของยาที่สามารถยับยั้งการทางานของ COX-2
ได้ 50%
2. COX-2 selective inhibitor คือ NSAIDs ที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการทางานของ COX-2 มากกว่า
COX-1 หรืออาจจะยับยั้งได้พอๆ กัน โดยยาจะมีค่า IC50 COX-2/COX-1 เท่ากับ 0.01 ถึง 1
ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ meloxicam, nimesulide และ etodolac
3. COX-2 specific inhibitor คือ NSAIDs ที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการทางานของ COX-2 เท่านั้น
เกือบจะไม่ออกฤทธิ์ยับยั้งการทางานของ COX-1 เลย จึงทาให้ค่า IC50 COX-2/COX-1 น้อยกว่า 0.01
ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ celecoxib, parecoxib, และ etoricoxib
Celecoxib
ชื่อทางการค้า คือ Celebrex บรรจุในรูปแบบแคปซูลขนาด 200 มก. และ400 มก. มีค่า IC50
COX1/COX2 = 30 ถูกดูดซึมในกระเพาะอาหารได้ดีพอสมควร bioavailability ประมาณร้อยละ 75
ถ้ารับประทานร่วมกับอาหารที่มีไขมันสูงจะเพิ่มการดูดซึมได้อีกร้อยละ 7-20 ของปริมาณยาที่
รับประทาน ยากลุ่ม antacid รวมทั้ง cimetidine ไม่มีผลรบกวนการดูดซึมของยาในกระเพาะอาหาร
ซึ่งแตกต่างจาก tramadol และ codeine ที่ฤทธิ์ระงับปวดของยาจะลดลงเมื่อให้ร่วมกับ cimetidine
การทาลาย metabolize ในตับผ่านทาง cytochrome P450 2C9 หรือ CYP 2C9
การประยุกต์ในทางคลินิก เป็นยากลุ่ม sulfonamide จึงห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติการแพ้
ยา sulfa สามารถใช้ในระยะยาว โดยไม่พบผลข้างเคียง ณ ปัจจุบันมีรายงานผู้ป่วยที่ใช้ยานี้นานกว่า
21 เดือน
Parecoxib
เป็น prodrug ของ valdecoxib ที่สามารถบริหารทางหลอดเลือดดาได้ โดยยาจะถูก
metabolize เป็น valdecoxib ได้ในเวลา 22 นาทีหลังฉีดยา ทาให้ยาได้รับความนิยมสูงมากในเวลา
อันรวดเร็ว เพราะเป็น COX-2 inhibitor NSAIDs ชนิดแรกที่สามารถบริหารทางหลอดเลือดดาได้ และถูก
นามาใช้ทดแทนยากลุ่ม opioids ในการระงับปวดหลังผ่าตัดได้ดี ขนาดของยาที่ใช้ 40 มก. IV ทุก 12
ชั่วโมง 1-2 วัน
Etoricoxib
เป็น specific COX-2 ในห้องปฏิบัติการพบว่า ยาถูกดูดซึมได้ง่าย มี oral bioavailability
เกือบ 100% ทาให้ได้ระดับความเข้มข้นสูงสุดในเวลาอันสั้น ขนาดของยาที่ใช้สาหรับความปวด
เฉียบพลันที่รุนแรงประมาณ 90-120 มก./วัน ถ้าบริหารเป็นเวลานานสาหรับความปวดเรื้อรัง ขนาดที่
 24

เหมาะสมควรจะเป็น 60 มก./วัน อย่างไรก็ตาม การประยุกต์ใช้ทางคลินิกสาหรับความปวดแบบ

เฉียบพลันของยาตัวนี้ ควรจะต้องมีการศึกษากันต่อไป ยานี้มีผลต่อการทางานของไตมากกว่ากลุ่ม
celecoxib
3. Adjuvant drugs เป็นยาที่มีกลไกหลักในการรักษาโรคอื่นแต่พบว่ามีฤทธิ์ระงับปวดได้ เช่น
 ยารักษาโรคซึมเศร้า ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ amitriptyline และ imipramine การเลือกใช้
ยากลุ่มนี้ต้องระมัดระวังเป็นพิเศษเนื่องจากมีผลข้างเคียงค่อนข้างสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วย
สูงอายุ ที่พบบ่อยได้แก่ อาการง่วงซึม ปากแห้ง ท้องผูก ปัสสาวะไม่ออก ตาพร่ามัว ซึ่งเป็นผลจาก
antihistamine และ anticholinergic effect ของยา นอกจากนี้ยังอาจจะพบอาการข้างเคียงทางระบบ
หัวใจและหลอดเลือดได้เช่นการเต้นของหัวใจเร็วขึ้นหรือช้าลง
 ยาระงับชัก ที่นิยมใช้ในการระงับปวดได้แก่ carbamazepine, gabapentin,
pregabalin
 Benzodiazepines เป็นยาที่มีฤทธิ์คลายความวิตกกังวล บางขนาน มีฤทธิ์ระงับปวด
ได้ ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ clonazepam

ผลข้างเคียงของยาแก้ปวดและการแก้ไข
ยากลุ่ม opioid มีผลข้างเคียงที่พบบ่อย ได้แก่
1. อาการท้องผูก ในผู้ป่วยที่ได้รับยาแก้ปวดกลุ่ม opioid เป็นเวลานาน ควรจะได้รับการดูแล
เอาใจใส่ถามไถ่ถึงการทางานของระบบทางเดินอาหาร ควรแนะนาให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีกาก
ใย เช่น ผักผลไม้ อาหารที่มีส่วนผสมของข้าวสาลี ขนมปังข้าวสาลี ยาระบายอย่างอ่อนหรือยาที่ช่วยทา
ให้อุจจาระนุ่ม เช่น metamucil หรือ senokot ให้รับประทานก่อนนอน 1-2 เม็ดทุกวัน ในกรณีจาเป็น
อาจจะต้องพิจารณาให้ยาเหน็บหรือสวนอุจจาระถ้าผู้ป่วยมีอาการท้องผูกมาก
2. คลื่นไส้ พบได้ในระยะแรกที่ได้รับยา แต่จะหายไปหรือลดลงเมื่อรับประทานไปเป็นเวลา
มากกว่า 2-3 สัปดาห์ ยา ต้านการอาเจียน จึงเป็นสิ่งจาเป็นที่ต้องให้ควบคู่ไปกับการบริ หารยาแก้ปวด
ที่ใช้บ่อยคือ metoclopramide, scopolamine patch, droperidol และ ondansetron
3. ง่วงซึม อาการนี้คล้ายกับอาการคลื่นไส้ที่ พบในระยะแรกที่เริ่มรับประทานยา ถ้าได้เป็น
เวลานาน โดยขนาดยาไม่เพิ่มขึ้น อาการง่วงซึมจะลดลงเอง แต่อย่างไรก็ตาม ในการบริหารยา opioid
ควรดู sedation score เพื่อตรวจสอบระดับความรู้สึกตัวและการง่วงซึมของผู้ป่วยก่อนทุกครั้ง
4. การกดการหายใจ เนื่องจากยากลุ่ม opioid มีฤทธิ์กดศูนย์ควบคุมการหายใจ แต่ฤทธิ์นี้จะ
สัมพันธ์กับขนาดของยาที่ได้รับ ถ้าผู้ป่วยได้รับยาในขนาดปกติที่สามารถควบคุมอยู่ในระดับ
analgesic corridor ได้ จะไม่ปรากฏผลข้างเคียงนี้ ยกเว้นในผู้ป่วยเด็กและสูงอายุจะมีความต้องการ
ยาแก้ปวดกลุ่ม opioid น้อยกว่าคนหนุ่มสาว จึงต้องให้ในขนาดที่น้อยลง ถ้าพบอาการข้างเคียงนี้
ผู้ป่วยจะมีอัตราการหายใจช้าอาจจะลดลงถึง 8 ครั้งต่อนาที การแก้ไขสามารถกระทาโดยการฉีด
 25

naloxone ไปแก้ฤทธิ์ได้ ขนาดที่ใช้คือ 1-4 มคก./กก. ซ้าได้ทุก 2-3 นาที และพิจารณา ให้ 3-5 มคก./
กก. continuous infusion จนกว่าจะหมดฤทธิ์กดการหายใจ
การประเมินการกดการหายใจ
เกณฑ์การประเมินการกดการหายใจ ใช้คะแนนความง่วงซึม (sedation score, SS) อัตรา
การหายใจ (respiratory rate, RR) และความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (oxygen saturation)
โดยทั่วไป จะถือว่าเกิดการกดการหายใจ ที่ RR น้อยกว่า 8 ครั้ง/นาที แต่อาจเกิดการกดการ
หายใจก่อนที่ RR จะน้อยกว่า 8 ครั้ง/นาทีก็ได้ จึงต้องพิจารณาที่คุณภาพการหายใจมากกว่าจานวน
ครั้งของการหายใจ ส่วนการวัด oxygen saturation เพื่อตรวจการกดการหายใจ ก็อาจพบว่าไม่ลดต่า
ถ้ามีการให้ออกซิเจนให้สูดดมอยู่ ทาให้ตรวจพบได้ช้าแม้เริ่มมีการกดการหายใจเกิดขึ้นแล้ว
เราจึงนิยมใช้คะแนนง่วงซึมเป็นตัวชี้วัดการกดการหายใจ ซึ่งมีความไวกว่าการลดลงของอัตรา
การหายใจ และการลดลงของ oxygen saturation ซึ่งจะเกิดขึ้นช้ากว่า โดยแบ่ง sedation score เป็น
0-3 และ S
Sedation score (0-3, S)
0 = ไม่ง่วงเลย อาจนอนหลับตา แต่รู้ตัว ตื่นอยู่ พูดคุยโต้ตอบได้อย่างรวดเร็ว
1 = ง่วงเล็กน้อย นอนหลับๆ ตื่นๆ ปลุกตื่นง่าย ตอบคาถามได้อย่างรวดเร็ว
2 = ง่วงพอควร อาจหลับอยู่ แต่ปลุกตื่นง่าย ตอบคาถามได้ช้าหรือไม่ช้าก็ได้ แต่
พูดคุยได้สักครู่ผู้ป่วยจะอยากหลับมากกว่าคุยด้วย หรือมีอาการสัปหงกให้เห็น
3 = ง่วงอย่างมาก ปลุกตื่นยากมากหรือไม่ตื่น ไม่โต้ตอบ
S = ผู้ป่วยกาลังหลับพักผ่อน สามารถปลุกตื่นได้ไม่ยาก ซึ่งแยกให้ได้จากการง่วงซึม
มาก (sedation score 3) โดยการหลับปกติ (sedation score S) จะตื่นได้ง่ายเมื่อมีสิ่งกระตุ้น เช่น
ผู้ป่วยมีการตอบสนอง เช่นหันมามองเมื่อถูกสัมผัสเบาๆ

5. ปัสสาวะคั่ง หรือ ปัสสาวะไม่ออก พบบ่อยในผู้ป่วยชายสูงอายุ โดยพบว่ายากลุ่มนี้มีฤทธิ์

ยับยั้ง reflex ที่ควบคุมการถ่ายปัสสาวะ รวมทั้งเพิ่มการเกร็งตัวของ external sphincter ของกระเพาะ
ปัสสาวะ ในบางครั้งจึงต้องสวนคาสายปัสสาวะให้แก่ผู้ป่วยหรือสวนทิ้งถ้าผู้ป่วยมีภาวะกระเพาะ
ปัสสาวะเต็ม
6. คัน เป็นอาการที่พบได้บ่อยมากเมื่อบริหาร opioid ทาง intraspinal หรือบริหารแบบหยด
เข้าหลอดเลือดดาอย่างต่อเนื่อง การบริหารแบบฉีดเข้ากล้ามหรือใต้ผิวหนังจะพบอาการคันน้อยกว่า
ยาที่ใช้แก้อาการคันที่ได้ผลดีคือ diphenhydramine ในรายที่คันไม่มาก antihistamine ชนิดอื่นๆ ก็มี
รายงานว่าใช้ได้ผลเช่นกัน และถ้าคันมากก็ใช้ naloxone 1-2 มคก./กก. IV ได้
7. อาการประสาทหลอน ได้แก่ hallucination, confusion อาจพบได้ถ้าผู้ป่วยได้รับยาใน
ขนาดที่สูงเกิน analgesic corridor เป็นเวลานาน แต่อาการเหล่านี้ ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากสาเหตุอื่น
ด้วย เช่น hyponatremia, cerebral edema เป็นต้น
 26

8. chest wall rigidity เป็นอาการเกร็งแน่นของทรวงอกจะพบเมื่อฉีด opioid ขนาดสูงทาง

หลอดเลือดดาเร็วๆ ดังนั้น การบริหารยากลุ่มนี้ทางหลอดเลือดดาจะต้องให้ช้าๆ
9. ileus opioid มีฤทธิ์ลดการเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารและลาไส้ จึงเกิดอาการท้องอืด
แน่นท้อง และปวดท้องเพิ่มขึ้น เป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยไม่ยอมเคลื่อนไหวหลังผ่าตัด จึงควรแนะนาให้ผู้ป่วย
ลุกเดินหรือมีการเคลื่อนไหวบ่อยๆ เมื่อได้รับยาแก้ปวดกลุ่ม opioid
10. dependence การติดยาในความหมายทางการแพทย์ มี 2 รูปแบบ คือ physical
dependence กับ psychological dependence physical dependence หมายถึง เมื่อผู้ป่วยได้รับ
ยา opioids เป็นระยะเวลาหนึ่ง การหยุดหาจะต้องค่อยๆ ลดยาลง (tapering off) ถ้าหยุดยาทันทีจะ
เกิดอาการขาดยา (withdrawal symptoms) ต่างจาก psychological dependence หรือ addiction
คือ ความต้องการยาเพื่อตอบสนองพยาธิสภาพทางจิตใจ เช่น ผู้ป่วยที่ต้องการยาหรือดื่มสุราเพื่อให้
เกิดความมึนเมา ลืมเรื่องต่างๆ ซึ่งยาบางชนิดทาให้เกิดอาการเช่นนี้ได้ ยากลุ่ม opioid ถ้านามาใช้ผิด
วิธี หรือใช้กับผู้ป่วยที่ไม่มีความปวดเป็นเวลานานก็อาจจะทาให้เกิด psychological dependence ได้
แต่ขนาดที่ใช้เพื่อการระงับปวดนี้ไม่เคยมีรายงานการติดยาเกิดขึ้น

ยากลุ่ม NSAIDs มีผลข้างเคียงต่อระบบต่างๆ ของร่างกาย ดังนี้

1. ระบบทางเดินอาหาร นับว่าเป็นจุดอ่อนที่สาคัญของยาในกลุ่มนี้ที่มีผลต่อระบบทางเดิน
อาหาร โดยมีอาการปวดท้อง มวนท้อง อาหารไม่ย่อย คลื่นไส้ บางรายที่เป็นมาก อาจจะมีเลือดออกใน
กระเพาะอาหาร ผลข้างเคียงนี้จะพบมากน้อยต่างกันตามชนิดของ NSAIDs และการตอบสนองของ
แต่ละบุคคล พบว่าผู้ป่วยอายุมากกว่า 60 ปี มีประวัติดื่มสุราหรือได้รับยากลุ่ม steroid ร่วมด้วยจะมี
โอกาสเกิดอาการทางระบบทางเดินอาหารมากกว่าผู้ป่วยกลุ่มอื่น รวมทั้งการได้รับยา NSAIDs หลาย
ชนิดร่วมกัน
2. ไต NSAIDs มีผลต่อการทางานของไตโดยทาให้ glomerular infiltration rate (GFR)
ลดลงซึ่งพบมากขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดน้า หัวใจวาย การทางานของไตผิดปกติอยู่ก่อน แต่อาการ
เหล่านี้จะกลับเป็นปกติเมื่อหยุดยา ดังนั้นจึงไม่ควรบริหารยากลุ่มนี้ติดต่อกันเป็นเวลานาน
3. ระบบโลหิตวิทยา NSAIDs เกือบทุกขนานมีผลรบกวนระบบการแข็งตัวของเลือด โดยมีผล
ต่อเกล็ดเลือดเป็นผลให้เกิดเลือดออกในกระเพาะอาหารได้ นอกจากนี้ NSAIDs บางชนิดมีรายงานว่า
ทาให้เกิด agranulocytosis และมีผลต่อไขกระดูก
4. ตับ ผลข้างเคียงของ NSAIDs ที่มีต่อตับ พบ ได้ น้อยกว่าระบบทางเดินอาหารและไต
อย่างไรก็ตาม ควรจะแนะนาให้ผู้ป่วยตรวจการทางานของตับอย่างสม่าเสมอเมื่อรับประทานยากลุ่มนี้
เป้ฯเวลานาน
5. ผิวหนัง อาการผื่นคัน เป็นลมพิษก็พบได้แต่ไม่บ่อยนัก
 27

สรุป การบริหารยาแก้ปวดและยาข้างเคียงในรูปแบบต่างๆ ตามที่กล่าวมาแล้วจะได้ผลสมบูร ณ์และ

เกิดผลข้างเคียงน้อยที่สุดนั้นจะต้องอา ศัยปัจจัยหลายประการ ที่สาคัญคือความรู้ความเข้าใจและ
ทัศนคติที่ถูกต้องของแพทย์และพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วย วิธีการบริหารอย่างถูกวิธีตามเภสัชจลนศาสตร์
การให้ยาหรือแนะนาวิธีการป้องกันผลข้างเคียงของยา ประการสุดท้ายคือการประเมินผลความปวด
และติดตามผลการรักษาอย่างต่อเนื่อง

เอกสารอ้างอิง
1. Beaulieu P, Lussier D, Porreca F, Dickenson AH, editors. Pharmacology of pain. Seattle:
IASP Press; 2010.
2. Buvanendran A, Kroin JS. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain.
Current opinion in Anesthesiology 2009; 22: 588-593.
3. White PF, Kehlet H. Improving postoperative pain management. What are the unsolved
issues? Anesthesiology 2010;112:222-5.
4. Gehling M, Tyba M. Risk and side effects of intrathecal morphine combined with spinal
anesthesia. Anesthesia 2009;64:643-51.
5. Liu SS, Wu CL. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: A
systematic update of the evidence. Anesth Analg 2007;104:689-702.
6. Macintyre P, Ready LB. Pharmacology of opioids. In: Macintyre P, Ready LB, editor.
Acute Pain Management. A practical guide. London: WB Saunders; 2001. p. 15-49.
7. Macintyre P, Ready LB. Routes of opioid administration. In: Macintyre P, Ready LB,
editor. Acute Pain Management. A practical Guide. London: WB Saunders; 2001. p. 61-
84.
8. Macintyre P, Ready LB. Epidural and intrathecal analgesia. In: Macintyre P, Ready LB,
editor. Acute Pain Management. A practical guide. London: WB Saunders; 2001. p. 118-
59.
9. Chrubasik J, Chrubasik S, Mather L, editors. Postoperative epidural opioids. Berlin:
Springer-Verlag; 1993.
10. Benzon HT, Raja SN, Rorsooh D, Mooly RE, Strichartz G, editors. Essential of pain
medicine and regional anesthesia. New York, Churchill Livingstone; 1999.
11. Abram SE, Haddox JD, editors. The pain clinic manual. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2000.
 28

12. วิมลลักษณ์ สนั่นศิลป์. Patient-controlled analgesia. ใน: สุรศักดิ์ นิลกานุวงศ์. บรรณาธิการ.

The principle of pain: diagnosis and management. กรุงเทพฯ: ภาพพิมพ์; 2534. หน้า 98-108.
13. วรรณา ศรีโรจนกุล. Technique for post-operative pain control. ใน: สุรศักดิ์ นิลกานุวงศ์.
บรรณาธิการ. The principle of pain: diagnosis and management. กรุงเทพฯ: ภาพพิมพ์; 2534.
หน้า 109-13.
14. Portenoy RK, Coyle N. Controversies in the long-term management of analgesic therapy
in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Management 1990;5:307-19.
15. Twycross RG. Opioids. In: Wall PD, Melzack R, editors. Textbook of Pain. 3rd ed.
Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994. p. 943-62.
16. World Health Organization. Cancer pain relief. Geneva: WHO; 1986.
…………………………………………………..