Borang Online Kategori Usia: Dewasa

BORANG ONLINE
KATEGORI USIA: DEWASA
Note: ctrl+ double klik untuk memanfaatkan hyperlink
No. Kasus
MEDIK-DALAM
1. TB Paru Kasus Baru BTA (+) dr. Wilda & dr. Yuda
2. PPOK dr. Wilda & dr. Yuda
dr. Wilda & dr. Yuda
3. CKD
4. Gagal Jantung Kongestif dr. Wilda & dr. Yuda
5. Asma Bronchial dr. Wilda & dr. Yuda
6. Demam Tifoid dr. Wilda & dr. Yuda
7. Demam Berdarah Dengue dr. Wilda & dr. Yuda
8. Ikterik ec Hepatitis dr. Wilda & dr. Yuda
9. Krisis Hipertensi
10. Sindrome Nefrotik
MEDIK-SARAF
11. Ischialgia dr. Wilda & dr. Yuda

12. Vertigo dr. Wilda & dr. Yuda
13. Nyeri Kepala Terikat
14. Epilepsi dr. Wilda & dr. Yuda
15. Hemiparese susp SNH
MEDIK-KULIT KELAMIN
16. Neurodermatitis dr. Wilda & dr. Yuda

17. Impetigo Bulosa dr. Wilda & dr. Yuda
18. Herpes Zoster
19. Varisella dr. Wilda & dr. Yuda
20. Scabies
MEDIK-THT
21. Benda asing di telinga dr. Wilda & dr. Yuda

22. OMSK dr. Wilda & dr. Yuda
23. OMA perforasi
24. Sinusitis dr. Wilda & dr. Yuda
25. Rhinitis Vasmotor/ alergi
MEDIK-MATA
26. Conjungtivitis Bacterialis dr. Wilda & dr. Yuda

27. Benda Asing Konjungtiva dr. Wilda & dr. Yuda
28. Pterigium
29. Katarak dr. Wilda & dr. Yuda
30. Blefaritis dr. Wilda & dr. Yuda
BEDAH UROLOGI
31. Retensio Urine dr. Arin & dr. Rena

32. Colic Renal ec Nefrolithiasis dr. Arin & dr. Rena
dr. Arin & dr. Rena
33. Hematuri ec Vesikolithiasis
dr. Arin & dr. Rena
34. Abdominal Pain ec ISK dd BSK dr. Arin & dr. Rena
35. BPH
BEDAH UMUM
36. Appendisitis Akut dr. Arin & dr. Rena

37. Hemoroid Interna gr IV dr. Arin & dr. Rena
dr. Arin & dr. Rena
38. Hernia Inguinalis Lateralis
dr. Arin & dr. Rena
39. Meteorismus susp Ileus dr. Arin & dr. Rena
40. Ulkus
BEDAH-ORTOPEDI
41. Fraktur Collum Femur dr. Arin & dr. Rena

42. Close Fraktur Tibia&Fibula dr. Arin & dr. Rena
dr. Arin & dr. Rena
43. Ruptur Tendon
dr. Arin & dr. Rena
44. Open Fraktur Tibia dr. Arin & dr. Rena
45. Close Fraktur Radius&Ulna
KGD-SARAF
46. Stroke Hemoragik dr. Novi

47. Stroke non Hemoragik dr. Novi
dr. Novi
48. Status Epileptikus
dr. Novi
49. CKB dr. Novi
50. Meningoencephalitis
KGD-UROLOGI
51. Retensio Urine ec Vesikolithiasis dr. Novi

52. Torsio Testis dr. Novi
dr. Novi
53. Ruptur Uretra
dr. Novi
54. Ca Buli dr. Novi
55. Urosepsis
KGD-DALAM
56. Dyspepsia Fungsional dr. Tyo
57. Gastroenteritis Akut dr. Tyo
dr. Tyo
58. STEMI
dr. Tyo
59. DHF dr. Tyo
60. Intoksikasi Bahan Kimia
KGD-KULIT
61. Dermatitis Venenata dr. Tyo

62. Dermatitis Kontak Iritan dr. Tyo
dr. Tyo
63. Pioderma
dr. Tyo
64. Ulkus Pedis dr. Tyo
65. Urtikaria
OBSGYN dan PERINATAL
66. CPD dr. Maisa

67. Serotinus dr. Maisa
dr. Maisa
68. Inersia Uteri
dr. Maisa
69. Bayi Besar dr. Maisa
70. Retensio Plasenta dr. Maisa
71. BBLR dr. Maisa
72. Gemelli dr. Maisa
73. RDS Berat dr. Maisa
dr. Maisa
74. Asfiksia Sedang
75. BBLER
JIWA
76. Serangan Panik dr. Firyal

77. Depresi Berat dr. Firyal
MEDIKOLEGAL
78. Soft Tissue Injury dr. Firyal

79. Vulnus Laceratum dr. Firyal
Editor: Renna
A. PENYAKIT DALAM
1. Tanggal Pelayanan : (diisi sendiri)
Dx : TB Paru Kasus Baru BTA + dalam pengobatan bulan ke-1 (Respiratory Tuberculosis)
Kode Kegiatan : Dalam

Unit Pelayanan : Stase 1 – RS – IGD
Pendamping : Gunawan Santosa
Kategori : Dewasa
Jenis Kelamin : Laki-laki
ISI DATA PASIEN

Tn. M, 36 tahun, BB 45 kg, TB 160 cm
DIAGNOSIS
TB Paru Kasus Baru BTA + dalam pengobatan bulan ke-1 (Respiratory Tuberculosis)
TINDAKAN MEDIS
Disesuaikan saat Entry Online
ISI DATA PENATALAKSANAAN

RAWAT INAP
- Infus RL 20 tpm
- Nebul Ventolin : Fluxotide 1:1
- inj. Ranitidin 2x1 ampul
- inj. Ondansentron 2x1 ampul
- po. OAT 1x3 tab (dilanjut)
- po. Codein 2x10 mg
- Rawat bangsal isolasi
- Edukasi :
- Etika batuk dan gunakan masker
ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT
S:
KU : Sesak nafas
Onset : 3 jam SMRS
Kualitas : mengganggu aktifitas
Kuantitas : terus menerus
Fx berat : berbaring
Fx ringan : duduk
Keluhan lain : batuk berdahak sudah 3 minggu, terkadang ada darah, demam malam hari, berat badan menurun 5kg
dalam 1 bulan. Pasien sedang dalam pengobatan TB paru bulan ke-1.
Riw. Kencing manis disangkal
Riw. Darah tinggi disangkal
Riw. Alergi obat disangkal
O:
- Keadaan Umum : Tampak sesak/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 88 x/mnt
- Laju Nafas : 28 x/mnt
- Suhu : 36,9°C
- SpO2 : 95% free air
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, PBI isokor 2mm/2mm, RC +/+
- Hidung : NCH +, discharge -
- Mulut : sianosis -, mukosa basah -
Thorax : simetris, retraksi -, sonor
- Pulmo : sd ves +/+, rbk +/-, rbh -/-, wh +/-
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani,
Ekstremitas :
- Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/-
- Motorik : dbn
- Reflek Fisiologis: dbn
- Reflek Patologis: dbn
Dx : PPOK (other Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Tn. M, 58 tahun, BB 51 kg, TB 161 cm
DIAGNOSIS
Peyakit Paru Obstruktif Kronik (other Chronic Obstructve Pulmonary Disease)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- O2 3 lpm Nasal Kanul
- Infus RL 20 tpm
- inj. Aminofilin 250mg bolus -> Lanjut 25 mg drip
- inj. Ondansentron 1 ampul (extra)
- po. Ciprofloxacin 2x500 mg
- po. Ambroxol 3x30 mg
- Rawat bangsal
- Edukasi :
- Stop merokok
S:
KU : Sesak nafas
Onset : 1 jam SMRS
Fx ringan : duduk
Keluhan lain : batuk berdahak, dahak warna kekuningan, sudah dirasa 2 minggu. Pasien seorang perokok, sehari 2
bungkus, kebiasaan merokok sudah sejak remaja. Dirumah memasak menggunakan tungku.
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 84 x/mnt
- Suhu : 37°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Mulut : sianosis +, mukosa basah -
Thorax : simetris, retraksi +, hipersonor
- Pulmo : sd ves +/+, rbk +/+, rbh -/-, wh +/+
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
Dx : CKD (Chronic Renal Failure)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Tn. S, 55 tahun, BB 60 kg, TB 170 cm
DIAGNOSIS
Gagal Ginjal Kronis (Chronic Renal Failure)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Pasang DC
- Infus RL 6 tpm
- inj. Furosemide 2 ampul ekstra-> Lanjut 2x1 ampul
- inj. Ondansentron 2x1 ampul (extra)
- po. Irbesartan 1x150 mg
- po. Asam folat 2x1 tab
- po. Bicnat 3x1 tab
- Konsul Spesialis Penyakit Dalam
- Rawat bangsal
- Edukasi :
- retriksi cairan, jangan minum minuman ber-elektrolit
S:
KU : Sesak nafas
Onset : 2 jam SMRS
Fx ringan : duduk
Keluhan lain : mual, muntah, perut terasa kembung, sakit kepala,leher cengeng, badan lemas, BAK sedikit
Riw. Kencing manis diakui
Riw. Darah tinggi diakui
Riw. Cuci darah diakui
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 36,5°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Mata : CA +/+, SI -/-, PBI isokor 2mm/2mm, RC +/+
- Hidung : NCH -, discharge -
Thorax : simetris, retraksi +, redup
- Pulmo : sd ves +/+, rbk -/-, rbh basal +/+, wh -/-
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/+/+
- Motorik : dbn
Dx : Gagal Jantung Kongestif (Heart Failure)

Kategori : Dewasa
Jenis Kelamin : Perempuan
ISI DATA PASIEN

Ny. R, 48 tahun, BB 60 kg, TB 160 cm
DIAGNOSIS
Gagal Jantung Kongestif (Heart Failure)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Infus NaCL 0,9% 10 tpm
- inj. Furosemide 2x1ampul
- inj. Ondansentron 1 ampul (extra)
- po. Bisoprolol 1x2,5 mg
- po. Captopril 2x12,5 mg
- Rawat bangsal
- Edukasi :
- bed rest, kurangi asupan garam
S:
KU : Sesak nafas
Onset : 1 hari SMRS
Kuantitas : hilang timbul
Fx berat : berjalan jauh dan naik tangga,terlentang
Fx ringan : istirahat, tidur menggunakan 2 lapis bantal
Keluhan lain : Kedua kaki bengkak, perut terasa eneg, batuk kering, BAK lancer, BAB lancar
O:
- Keadaan Umum : sedang/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 86 x/mnt
- Suhu : 36,8°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
Thorax : simetris, retraksi -, sonor,
- Pulmo : sd ves +/+, rbk -/-, rbh basal +/+, wh -/-
- Cor : S1>S2 reg, murmur sistolik dengan punctum maksimum di LPSS SIC IV grade 3, g -,
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
Dx : Asma Bronkial (Asthma)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Ny. T, 40 tahun, BB 50 kg, TB 156 cm
DIAGNOSIS
Asma Serangan Ringan (Asthma)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- po. Salbutamol 3x2 mg
- po. Ambroxol 3x30 mg
- po. Metilprednisolon 2x4 mg
- Rawat jalan
- Edukasi :
- Hindari pencetus, kontrol Poli Paru bila sering kambuh
S:
KU : Sesak nafas
Onset : 30 menit SMRS
Fx ringan : duduk
Keluhan lain : batuk berdahak malam hari, alergi dingin
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 36,7°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
Thorax : simetris, retraksi -, hipersonor, otot alat bantu napas +
- Pulmo : sd ves +/+, rbk -/-, rbh -/-, wh +/+
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
Dx : Demam Typhoid (Typhoid Fever)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Sdr. F, 26 tahun, BB 57 kg, TB 165 cm
DIAGNOSIS
Demam Tifoid (Typhoid Fever)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- inf. RL 20 tpm
- inj. Ceftriaxone 2x1 gram (Skin test)
- inf. Paracetamol 1 gram (S>38,5 C)
- po. Paracetamol 3x500 mg (S>37,5 C)
- Rawat inap
- Edukasi :
- Diet lunak, hindari goring-gorengan dan minyak serta pedas. Istirahat
S:
KU : Demam 1 minggu
Onset : 1 minggu SMRS
Kualitas : Naik turun
Kuantitas : semakin hari semakin bertambah
Fx berat : sore menuju malam hari
Fx ringan : pagi / siang hari
Keluhan lain : Perut sakit, mual, muntah, BAB terakhir 4 hari SMRS
O:
- Keadaan Umum : Cukup/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 39°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Mulut : sianosis -, mukosa basah -, lidah kotor +
- Pulmo : sd ves +/+, rbk -/-, rbh -/-, wh -/-
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, NTE +
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
Dx : Demam Berdarah Dengue (Dengue Haemorrarghic Fever)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Sdr. Z, 24 tahun, BB 55 kg, TB 160 cm
DIAGNOSIS
Demam Berdarah Dengue (Dengue Haemorrarghic Fever)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- inf. RL 300 ml habis dalam 3 jam -> Lanjut 20 tpm
- inf. Paracetamol 1 gram (S>38,5 C)
- po. Paracetamol 3x500 mg (S>37,5 C)
- po. Curcuma 3x1 tab
- po. Trolit 2x1 sachet
- Rawat inap
- Edukasi :
- Banyak konsumsi air putih, awasi tanda-tanda perdarahan
S:
KU : Demam 3 hari
Onset : 3 hari SMRS
Fx berat : -
Fx ringan : minum paracetamol
Keluhan lain : Perut mual, muntah, gusi berdarah saat sikat gigi, timbul bintik-bintik kemerahan di kedua lengan
Riw. Keluhan serupa disangkal
O:
- Keadaan Umum : lemah/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 38,7°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Mulut : sianosis -, mukosa basah -, lidah kotor -
Thorax : simetris, retraksi -, sonor,
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, NTE +
Ekstremitas :
- Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/- ptekie +/+/-/-
- Motorik : dbn
Dx : Observasi Ikterik e.c Hepatitis (Unspecified viral Hepatitis)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Nn. P, 27 tahun, BB 52 kg, TB 164 cm
DIAGNOSIS
Observasi ikterik e.c Hepatitis (Unspecified viral Hepatitis)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- inf. NaCl 0,9 % 20 tpm
- po. Ibuprofen 3x400 mg (S>37,5 C)
- po. Curcuma 3x1 tab
- po. Dexametason 3x0,5 mg
- Rawat inap
- Edukasi :
- Bed rest, Jaga kebersihan makanan.
S:
KU : Kulin kuning
Onset : 2 Hari SMRS
Kualitas : Mata, wajah, dan kedua tangan tampak kuning
Kuantitas : semakin hari semakin bertambah
Fx berat : -
Fx ringan : -
Keluhan lain : Perut sakit kanan atas, mual, muntah, BAB warna menjadi kuning cerah, BAK menjadi agak keruh,
Demam naik turun.
O:
- Keadaan Umum : Cukup/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 72 x/mnt
- Suhu : 38°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI +/+, PBI isokor 2mm/2mm, RC +/+
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, NTE + dan kanan atas, teraba Hepar 3 jari BACD, tepi lancip,
permukaan rata, supel
Ekstremitas :
- Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/- ikterik +/+/-/-
- Motorik : dbn
Dx : Krisis Hipertensi (Essential Hypertension)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Ny. P, 49 tahun, BB 60 kg, TB 156 cm
DIAGNOSIS
Krisis Hipertensi (Essential Hypertension)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- inf. RL 20 tpm
- inj. Furosemide 1 ampul extra
- inj. Ketorolac 2x1 ampul
- inj. Ondansentron 1 ampul (k/p)
- po. Captopril 2x12,5 mg
- po. Amlodipin 1x5 mg
- Rawat inap
- Edukasi :
- Bed rest, Jaga asupan garam jangan berlebih.
S:
KU : Sakit kepala
Onset : 1 Hari SMRS
Kualitas : seperti terikat
Fx berat : kelelahan
Fx ringan : istirahat
Keluhan lain : Mual, muntah (-), mimisan (-), leher cengeng
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, NTE -
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
Dx : Sindrom Nefrotik (Nephrotic Syndrome)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Sdr. S, 22 tahun, BB 65 kg, TB 170 cm
DIAGNOSIS
Sindrom Nefrotik (Nephrotic Syndrome)
TINDAKAN MEDIS
RAWAT INAP
- Pasang DC
- inf. RL 6 tpm
- inj. Furosemid 3x1 ampul
- Konsul Spesialis Penyakit Dalam
- Rawat inap
- Edukasi :
- Retriksi asupan cairan, bed rest.
S:
KU : Seluruh badan bengkak
Onset : 1 Minggu SMRS
Kuantitas : Sekuruh badan
Fx berat : -
Fx ringan : -
Keluhan lain : Bengkak pada kedua kelopak mata, wajah, Perut dirasa membesar dan menjadi eneg dan mual, kedua
kaki bengkak sulit untuk berjalan, BAK seperti berbuih
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 76 x/mnt
- Suhu : 37°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal, wajah seperti “moon face”
- Mata : CA -/-, SI -/-, PBI isokor 2mm/2mm, RC +/+, edema palpebral +/+
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, redup, NTE +, undulasi +, pekak alih +, pekak sisi +
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
A. SARAF
Dx : Ischialgia (Injury of nerves at hip and thigh level)
Kode Kegiatan : Saraf

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Ny. A, 57 tahun, BB 65 kg, TB 160 cm
DIAGNOSIS
Ischialgia (Injury of nerves at hip and thigh level)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Infus RL 20 tpm
- inj. Ketorolac 2x1 ampul
- inj. Mecobalamin 2x1 ampul
- Rontgen Vertebrae Thoracolumbal
- Rawat bangsal
- Edukasi :
- Bed rest, kurangi angkat beban berat
S:
KU : Sakit Pinggang
Onset : 3 Hari SMRS
Kualitas : Menjalar hingga paha kanan
Kuantitas : Hilang timbul
Fx berat : Jongkok, gerakan sholat
Keluhan lain : Kaki kanan kesemutan, jalan sedikit sakit
O:
- Keadaan Umum : cukup/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 78 x/mnt
- Suhu : 37,1°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
- Laseque +/-, Patrick +/-, Kontra Patrick +/-
Dx : Vertigo (Dizziness and Giddiness)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Ny. D, 35 tahun, BB 48 kg, TB 158 cm
DIAGNOSIS
Vertigo (Dizziness and Giddiness)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- inj. Difenhidramin 1 ampul
- po. Betahistin 3x1 tab
- po. Flunarizin HCL 1x1 tab
- po. Ondansentron 2x1 tab prn mual
- po. Vitamin B komplek 1x1 tab
- Rawat jalan
- Edukasi :
- istirahat cukup, lakukan terapi Brandt-Daroff
S:
KU : Pusing berputar
Onset : 2 Hari SMRS
Kualitas : Mengganggu aktifitas
Fx berat : Perubahan posisi dari berbaring ke duduk/berdiri
Fx ringan : istirahat atau tutup mata
Keluhan lain : mual dan muntah, keringat dingin
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 68 x/mnt
- Suhu : 36,5°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
Dx : Nyeri Kepala Terikat (Tension Type Headache)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Ny. A, 32 tahun, BB 60 kg, TB 170 cm
DIAGNOSIS
Nyeri Kepala Terikat (Tension Type Headache)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- inj. Ketorolac 1 ampul
- inj. Ranitidin 1 ampul
- po. Natrium diklofenak 2x50 mg
- po. Ranitidine 2x150 mg
- po. Mecobalamine 2x1 tab
- Rawat jalan
- Edukasi :
- Bed rest, kurangi aktifitas berat.
S:
KU : Sakit kepala
Onset : 4 Hari SMRS
Kualitas : Mengganggu aktifitas
Fx berat : Kecapean
Fx ringan : Istirahat
Keluhan lain :Leher cengeng
Riw. Keluhan serupa diakui
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 80 x/mnt
- Suhu : 37°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
Dx : Epilepsi (Epilepsy)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN
Tn. R, 28 tahun, BB 58 kg, TB 165 cm
DIAGNOSIS
Epilepsi (Epilepsy)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Infus RL 20 tpm
- inj. Diazepam 10 mg (bisa diulang hingga 2x bila kejang)
- po. Obat anti epilepsy dilanjut
- Konsul Spesialis Saraf
- Rawat bangsal
- Edukasi :
- Obat anti epilepsy tetap dilanjut,jangan memasukan apapun disaat kejang kedalam mulut
S:
KU : Kejang
Onset : 2 jam SMRS
Kualitas : Kelojotan seluruh anggota gerak
Kuantitas : 2 kali, selama 5 menit tiap kejang
Fx berat : Kelelahan
Fx ringan : Istirahat
Keluhan lain : Saat kejang tidak sadarkan diri, sebelum dan setelah kejang pasien sadar
Riw. Epilepsi diakui sejak usia 7 tahun
O:
- Keadaan Umum : Kejang/sopor
- GCS : sulit dinilai
- Nadi : 94 x/mnt
- Suhu : 37,1°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
Dx : Hemiparese susp e.c Stroke Non Haemorrarghic (Stroke)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Tn. G, 55 tahun, BB 65 kg, TB 165 cm
DIAGNOSIS
Hemiparese susp e.c Stroke Non Haemorrarghic (Stroke)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Infus Asering 20 tpm
- inj. Citicolin 2x500 mg
- inj. Piracetam 2x1 gram
- inj. Mecobalamin 2x1 ampul
- po. Clopidogrel 1x75 mg
- po. Simvastatin 1x10 mg
- Head CT Scan tanpa Kontras
- Konsul Spesialis Saraf
- Rawat bangsal
- Edukasi :
- Bed rest
S:
KU : Lemah anggota gerak kanan
Onset : 1 Hari SMRS
Kualitas : Sulit menggerakan tangan kanan dan kaki kanan
Kuantitas : Terus menerus
Fx berat : aktifitas
Keluhan lain : Tangan dan kaki kanan terasa kesemutan dan sulit untuk diangkat, bicara sulit
Riw. Kolestrol diakui
O:
- GCS : E4M6Vafasia
- Nadi : 78 x/mnt
- Suhu : 36,8°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Mulut : sianosis -, mukosa basah -, merot kanan
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 2/5/2/5
- Reflek Patologis: +/-/+-
- Klonus -/-
B. KULIT DAN KELAMIN
Dx : Neurodermatitis (Lichen Simplex Chronicus)
Kode Kegiatan : Kulit

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Ny. T, 46 tahun, BB 60 kg, TB 155 cm
DIAGNOSIS
Neurodermatitis (Lichen Simplex Chronicus)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- Salf Bethamesone 2,5% 3x1 ue
- po. Cetirizine 1x10 mg
- po. Dexametasone 3x0,5 mg
- Rawat jalan
- Edukasi :
- kurangi pencetus stress, kurangin berat badan, kontrol Poli Kulit dan Kelamin
S:
KU : Gatal di kaki
Onset : 5 Hari SMRS
Kualitas :Sangat gatal
Fx berat : Banyak pikiran, kelelahan
Fx ringan : istirahat, kompres hangat
Keluhan lain : Kulit menjadi kasar dan menebal
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 82 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
UKK : Makula Plak Hiperpigmentasi dengan Likenifikasi di Regio Cruris dextra et sinistra
Dx : Impetigo Bulosa ( )

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Ny. K, 42 tahun, BB 58 kg, TB 157 cm
DIAGNOSIS
Impetigo Bulosa ( )
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Inf. RL 20 tpm
- inj. Ketorolac 2x1 amp
- inj. Ranitidin 2x1 amp
- po. Eritromisin 4x500mg
- cream Asam fusidat 3x1 ue
- Kompres kassa NaCl pada kulit yang terkelupas
- Rawat inap
- Edukasi :
- Jaga kebersihan badan
S:
KU : Timbul lenting-lenting
Onset : 2 bulan SMRS
Kualitas : Perih, sakit dan gatal
Kuantitas : Di hampir seluruh badan, punggung, kedua tangan, kedua paha
Fx berat : Tergesek pakaian
Keluhan lain : Kulit seperti melepuh, ada lenting-lenting, pecah dan menjadi seperti koreng
O:
- Keadaan Umum : kesakitan/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 80 x/mnt
- Suhu : 36,9°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Mulut : sianosis -, mukosa basah -, stomatitis +
Thorax : simetris, retraksi -, sonor, lenting2 +
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, lenting2 +
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
UKK : Bula hipopion diatas kulit eritem, disertai krusta,nikolsky sign +
Dx : Herpes Zooster (Zooster)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Tn. K, 38 tahun, BB 63 kg, TB 165 cm
DIAGNOSIS
Herpes Zoster (Zooster)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- Cream Acyclovir 2x1 ue
- po. Acyclovir 5x800 mg selama 7 hari
- po. Asam mefenamat 3x500 mg
- po. Vitamin B6 1x1 tab
- Rawat jalan
- Edukasi :
- Jaga kebersihan diri, hindari menggunakan pakaian dengan bahan kasar
S:
KU : Timbul lenting di dada kanan
Onset : 1 Hari SMRS
Kualitas : Nyeri
Kuantitas : Terus menerus
Fx berat : -
Fx ringan :-
Keluhan lain : Timbul lenting kemerahan di dada kanan hingga punggung kanan
Riw. Cacar air diakui
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 64 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
Thorax : simetris, retraksi -, sonor, lenting kemerahan pada hemithorax dextra
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
UKK : Vesikel diatas macula eritem tersebar zoosteriform unilateral setinggi T4 dextra
Dx : Varicella (Varicella)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
Varicella (Varicella)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- Cream Acyclovir 2x1 ue
- po. Acyclovir 5x800 mg selama 7 hari
- po. Parasetamol 3x500 mg prn
- Rawat jalan
- Edukasi :
- Jaga higienitas badan, jangan memecahkan lenting pada tubuh, dapat menular
S:
KU : Timbul lenting-lenting di wajah dan badan
Onset : 1 Hari SMRS
Kualitas : Gatal
Kuantitas : Wajah dan badan
Fx berat : -
Fx ringan : -
Keluhan lain : Lenting kemerahan bertambah banyak, gatal dan perih bila pecah, demam
Riw. Anggota keluarga cacar air diakui
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 82 x/mnt
- Suhu : 37,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
UKK : Vesicle diatas kulit eritem tersebar secara diskret
Dx : Scabies (Scabies)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Tn. B, 30tahun, BB 61 kg, TB 167cm
DIAGNOSIS
Scabies (Scabies)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- Cream Permethrin 5% SD
- po. Dexametasone 3x0,5 mg
- Rawat jalan
- Edukasi :
- Cuci jemur pakaian, handuk, sprei, obati seluruh keluarga
S:
KU : Gatal di buah zakar
Onset : 1 Minggu SMRS
Kualitas : Gatal
Fx berat : Saat malam hari
Fx ringan : Pagi hari, minum obat gatal
Keluhan lain : gatal dan timbul bintik2 kehitaman di buah zakar, lipat paha, sela-sela jari tangan
Riw. Anggota keluarga keluhan serupa diakui
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 82 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
UKK :
THT
(1) Benda asing di telinga (foreign body in ear) AD
Tanggal Pelayanan :
Kode Kegiatan : Medik
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Tn. Y , 28 tahun, BB 70 kg, TB 180 cm
DIAGNOSIS
Benda asing di telinga (foreign body in ear) AD
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- Ekstraksi benda asing
- Edukasi : Pasien disarankan berhati-hati, jangan mengorek telinga terlalu dalam dengan cotton bud.
S:
KU : Telinga kanan kemasukan cotton bud
Onset : 2 jam SMRS
O : TTV Disesuaikan
- Keadaan Umum : Cukup
- GCS : -
- Tekanan Darah : 120/80
- Nadi : 80x
- Laju Nafas : 20x
- Suhu : 37,4°C
- SpO2 : 98%
Disesuakan
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-
- Telinga : AD/AS
- •Daun telinga: Kel kongenital (-/-), Trauma (-/-) Radang (-/-) Nyeri tarik (-/-) Nyeri tekan tragus (-/-)
- • Dinding liang telinga: Cukup lapang (-/-) Sempit (-/-) Hiperemi (-/-) Edema (-/-) Massa (-/-)
Sekret/serumen (-/-) Bau (-/-) Warna(-) jumlah (-) Jenis( mukopurulen/Kering) benda asing (+/-)
- • Membran timpani: Utuh (+/+) Warna (Putih/putih) Reflek cahaya (+/+) Bulging (-/-) Retraksi (-/-) Atrofi
(-/-) Perforasi (-/-) Jumlah perforasi (-) Jenis (-)
- • Mastoid : Tanda radang (-/-) Fistel (-/-) Sikatrik (-/-) Nyeri tekan(-/-) Nyeri ketok (-/-)
- • Hidung luar :Deformitas (-) Kelainan kongenital (-) Trauma (-) Radang (-) Massa (-)
- • Sinus paranasal : Nyeri tekan (-/-) Nyeri ketok (-/-)
- Rinoskopi Anterior:
- •Vestibulum: Radang (-/-)
- • Cavum nasi: Cukup lapang (+/+) Sekret (-/-)
- • Konka inferior: Ukuran :Eutrofi, Warna: Merah muda, Permukaan: Licin, Edema (-/-)
- • Konka media: Ukuran: Eutrofi, Warna: Merah muda, Permukaan: Licin, Edema: (-/-)
- • Septum: deviasi (-/-), Permukaan: Licin, Warna: Merah muda, Kista (-/-), Abses (-/-), Perforasi (-/-)
Massa (-/-)
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) meningkat, timpani, turgor kulit > 2 detik
Ekstremitas :
- Akral : hangat -/-/-/- edema -/-/-/-
- Motorik :
- Reflek Fisiologis
- Reflek Patologis
(2) OMSK AS (suppurative and unspecified otitis media)
Tanggal Pelayanan :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Ny. Y, 27 tahun, BB 55 kg, TB 160 cm
DIAGNOSIS
OMSK AS (suppurative and unspecified otitis media)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- Amoxicilin tablet 500 mg (3 x 1 tablet/hari) selama 5 hari
- Paracetamol tablet 500 mg (3 x 1 tablet/hari)
- Tetes telinga H2O2 3% (4 x 3 tetes/hari)
- Edukasi : Hindari untuk berenang untuk menghindari telinga kemasukan air , Tidak boleh mengorek telinga.
S:
KU : Keluar cairan dari telinga kanan sejak ± 3 bulan yang lalu, berwarna hijau kekuningan, kental, berbau, tidak
berdarah dan terasa gatal. Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama.
Keluhan lain: Demam
O : TTV Disesuaikan
- GCS : -
- Nadi : 80x
- Laju Nafas : 20x
- Suhu : 37,9°C
- SpO2 : 98%
Disesuakan
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-
- Telinga : AD/AS
Sekret/serumen (+/-) Bau (+/-) Warna(kuning kehijauan) jumlah (banyak) Jenis( mukopurulen) benda asing
(-/-)
(-/-) Perforasi (+/+) Jumlah perforasi (+) Jenis (atik)

Massa (-/-)
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik :
- Reflek Fisiologis
- Reflek Patologis
(3) OMA stadium perforasi (Nonsuppurative otitis media) AD
Tanggal Pelayanan :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN
Tn. GU, 42 tahun, BB 65 kg, TB 170 cm
DIAGNOSIS
OMA stadium perforasi (Nonsuppurative otitis media) AD
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- Tetes telinga H2O2 3% (4 x 3 tetes/hari)
- Edukasi : Hindari untuk berenang untuk menghindari telinga kemasukan air , Tidak boleh mengorek telinga.
S:
KU : Keluar cairan dari telinga kanan sejak ± 1 minggu yang lalu, berwarna hijau kekuningan, kental, berbau, tidak
berdarah dan terasa gatal. Awalnya telinga kanan pasien kemasukan air ketika berenang. Setelah itu, pada malam
hari, pasien mengeluhkan telinga kanan mulai berair.
Keluhan lain: Demam
O : TTV Disesuaikan
- GCS : -
- Nadi : 88x/menit
- Laju Nafas : 20x/menit
- Suhu : 37,8°C
- SpO2 : 98%
Disesuakan
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-
- Telinga : AD/AS
Sekret/serumen (+/-) Bau (+/-) Warna(kuning kehijauan) jumlah (banyak) Jenis( mukopurulen) benda asing
(-/-)
(-/-) Perforasi (+/-) Jumlah perforasi (+) Jenis (atik)

Massa (-/-)
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik :
- Reflek Fisiologis
- Reflek Patologis
(4) Sinusitis (Acute sinusitis)
Tanggal Pelayanan :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Ny. L , 35 tahun, BB 53 kg, TB 156 cm
DIAGNOSIS
Sinusitis (Acute sinusitis)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- Pro irigasi nasal rujuk Sp. THT
- pseudoefedrin tab 4x 60mg/hari
- Edukasi : Menjelaskan mengenai faktor risiko yang mendasari atau
mencetuskan sinusitis pada pasien beserta alternatif tatalaksana untuk
mengatasinya.
S:
KU : Hidung kanan tersumbat, Keluar sekret dari hidung berwarna hijau kekuningan, berbau busuk, Nyeri pada
wajah.
Onset: 1 minggu SMRS
O : TTV Disesuaikan
- GCS : -
- Nadi : 80x
- Laju Nafas : 20x
- Suhu : 37,8°C
- SpO2 : 98%
Disesuakan
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-
- Telinga : AD/AS
- Hidung :
- • Sinus paranasal : Nyeri tekan (+/-) Nyeri ketok (+/-)
- • Cavum nasi: Cukup lapang (+/+) Sekret (+/-)
- • Konka inferior: Ukuran :Eutrofi, Warna: Hiperemis, Permukaan: Licin, Edema (+/-)
- • Konka media: Ukuran: Eutrofi, Warna: Hiperemis, Permukaan: Licin, Edema: (+/-)
Massa (-/-)
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik :
- Reflek Fisiologis
- Reflek Patologis
(5) Rhinitis vasomotor/alergi (vasomotor and allergic rhinitis)
Tanggal Pelayanan :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Ny. L , 35 tahun, BB 53 kg, TB 156 cm
DIAGNOSIS
Rhinitis vasomotor/alergi (vasomotor and allergic rhinitis)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- pseudoefedrin tab 4x 60mg/hari
- Edukasi : Menjelaskan mengenai faktor risiko yang mendasari atau
mencetuskan rinitis vasomotor (seperti alergi debu/asap) pada pasien beserta alternatif tatalaksana untuk
mengatasinya.
S:
KU : Hidung kanan tersumbat, bergantian kiri dan kanan tergantung posisi tidur pasien,
memburuk pada pagi hari dan jika terpajan asap atau debu.
Onset: 1 minggu SMRS
O : TTV Disesuaikan
- GCS : -
- Nadi : 80x
- Laju Nafas : 20x
- Suhu : 37,8°C
- SpO2 : 98%
Disesuakan
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-
- Telinga : AD/AS
- Hidung :
- • Sinus paranasal : Nyeri tekan (+/-) Nyeri ketok (+/-)
- • Cavum nasi: Cukup lapang (+/+) Sekret (+/-)
- • Konka inferior: Ukuran :Eutrofi, Warna: Hiperemis, Permukaan: Licin, Edema (+/-)
- • Konka media: Ukuran: Eutrofi, Warna: Hiperemis, Permukaan: Licin, Edema: (+/-)
Massa (-/-)
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik :
- Reflek Fisiologis
- Reflek Patologis
MATA
(1)
Tanggal Pelayanan :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Nn. A, 22tahun, BB 50 kg, TB 156 cm
DIAGNOSIS
Conjungtivitis Bacterialis
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- Salep gentamisin 3x/hari selama 3 hari
- Edukasi :
- • konjungtivitis mudah menular sebelum dan sesudah membersihkan atau mengoleskan obat penderita
harus mencuci tangannya bersih.
- • jangan menggunakan lap atau handuk bersama-sama.
S:
KU : Mata kanan merah, keluar sekret
Onset : 2 hari SMRS
Kualitas :
Kuantitas :
Fx berat : setelah pemakaian kontak lens
Fx ringan :
Keluhan lain : mata gatal, berair
O : TTV Disesuaikan
- GCS : -
- Nadi : 86x/menit
- Suhu : 37,4°C
- SpO2 : 99%
Disesuakan
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, konjuntiva hiperemis (+), sekret purulen (+), injeksi konjungtiva (+) Visus OD: 6/60 |
OS: 6/60
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+), timpani, turgor kulit < 2 detik
Ekstremitas :
- Motorik :
- Reflek Fisiologis
- Reflek Patologis
2)
Tanggal Pelayanan :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Tn. X, 29 tahun, BB 70 kg, TB 170 cm
DIAGNOSIS
Benda asing konjuntiva (foreign body on external eye)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- Pengangkatan benda asing
- Tetes mata kloramfenikol 1 tetes tiap 2 jam selama 2 hari
- Edukasi :
- • Memberitahu pasien agar tidak menggosok matanya agar tidak
- memperberat lesi.
- • Menggunakan alat/kacamata pelindung pada saat bekerja atau berkendara.
S:
KU : Adanya benda yg masuk ke mata saat memotong keramik
Onset : 2 jam SMRS
Kualitas :
Kuantitas :
Fx berat :
Fx ringan :
Keluhan lain : mata nyeri, berair.
O : TTV Disesuaikan
- GCS : -
- Nadi : 86x/menit
- Suhu : 37,4°C
- SpO2 : 99%
Disesuakan
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, konjuntiva hiperemis (+), injeksi konjungtiva (+) benda asing konjuntiva (+) Visus
OD: 6/60 | OS: 6/60
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik :
- Reflek Fisiologis
- Reflek Patologis
(3)
Tanggal Pelayanan :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
Pterigium OS (other disorders of eye and adnexa)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- Rujuk Sp. M Pro eksisi pterygium OS
- Edukasi :
- • Menghindari pajanan matahari, menghindari debu, Menggunakan kacamata atau topi jika beraktifitas di
luar ruangan

S:
KU : mata kiri terdapat seperti selaput berwarna putih kemerahan yang semakin lama semakin menjalar mendekati
bagian hitam mata pasien.
Onset : 1 tahun SMRS
Kualitas :
Kuantitas :
Fx berat : terpapar sinar matahari
Fx ringan :
Keluhan lain : mata seperti ada yg mengganjal. pandangan mata kiri pasien semakin kabur.
O : TTV Disesuaikan
- GCS : -
- Nadi : 86x/menit
- Suhu : 37,4°C
- SpO2 : 99%
Disesuakan
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, konjuntiva hiperemis (-), injeksi konjungtiva (-) jaringan fibrovaskular hingga kornea
(+) Visus OD: 6/60 | OS: 6/18, ph à tak maju
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik :
- Reflek Fisiologis
- Reflek Patologis
(4)
Tanggal Pelayanan :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
Katarak OS (other cataract)
TINDAKAN MEDIS
RAWAT JALAN
- Rujuk Sp. M Pro Op katarak OS
- Edukasi :
- • Memberitahu keluarga bahwa katarak adalah gangguan penglihatan yang dapat diperbaiki.
- • Memberitahu keluarga untuk kontrol teratur jika sudah didiagnosis katarak agar tidak terjadi komplikasi.
S:
KU : pandangan mata kiri kabur sejak ±2 bulan yang lalu. Saat ini hanya bisa membedakan terang dan gelap.
Onset : 2 bulan SMRS
Keluhan lain : awalnya pengelihatan seperti berkabut, sering melihat bayangan hitam melayang-layang,
pengelihatan ganda, dan silau.
O : TTV Disesuaikan
- GCS : -
- Nadi : 86x/menit
- Suhu : 37,4°C
- SpO2 : 99%
Disesuakan
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, konjuntiva hiperemis (-/-), injeksi konjungtiva (-/-) lensa: putih seperti mutiara (+/-)
Visus OD: 6/60 | OS: ligth Preception (+) Proyeksi Ilumminate baik
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik :
- Reflek Fisiologis
- Reflek Patologis
(5)
Tanggal Pelayanan :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Nn. S, 22tahun, BB 50 kg, TB 156 cm
DIAGNOSIS
Blefaritis OD (other inflamation of eyelid)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- Salep gentamisin 3x/hari selama 3 hari
- Edukasi :
- • Membersihkan kelopak mata dengan lidi kapas yang dibasahi air hangat.
- • Membersihkan dengan sampo atau sabun.
- • Kompres hangat selama 5-10 menit
S:
KU : Gatal, Rasa panas, Merah pada tepi kelopak mata kanan
Onset : 2 hari SMRS
Keluhan lain : Terbentuk sisik yang keras terutama di sekitar dasar bulu mata dan kerontokan bulu mata.
O : TTV Disesuaikan
- GCS : -
- Nadi : 86x/menit
- Suhu : 37,4°C
- SpO2 : 99%
Disesuakan
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, konjuntiva hiperemis (-/-), sekret purulen (-/-), injeksi konjungtiva (-/-) Palpebra:
krusta (-/+) edema (-/+) hiperemis (-/+) madarosis (-/+)
- Visus OD: 6/60 | OS: 6/60
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik :
- Reflek Fisiologis
- Reflek Patologis
A. BEDAH UROLOGI
1. Dx : Retensio Urine (Retention of Urine)
Kode Kegiatan : Bedah

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
Retensio Urine (Retention of Urine)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- Pasang DC
- Edukasi: kontrol ke Poli Urologi
S:
KU : tidak bisa BAK
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak kemarin pagi. Perut bagian bawah terasa penuh. Pasien
mengatakan sudah minum banyak tetapi tetap tidak bisa BAK. Keluhan mual (-), muntah (-), demam (-), sesak
(-).
O:
- Keadaan Umum : Sedang/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36,9°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, simpisis tegang (+), full blass (+)
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
2. Dx : Kolik Renal ec Susp. Nefrolithiasis (Unspecified Renal Colic)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
Kolik Renal ec Susp. Nefrolithiasis (Unspecified Renal Colic)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 30mg/12jam
- Inj. Ranitidin 50mg/12jam
- Inj. Hyosin 1amp/12jam
- Pro: USG Abdomen
S:
KU : nyeri pinggang kiri
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 5 hari SMRS. Nyeri dirasakan kambuh-kambuhan.
Pasien memiliki riwayat BAK keluar pasir (+) sekitar 6 bulan yang lalu. Keluhan mual (-), muntah (-), demam
(-), sesak (-). BAK (+) dbn
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 91 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, nyeri ketok CVA (+/-)
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
3. Dx : OBS. HEMATURI EC SUSP. VESIKOLITHIASIS (Unspecified Haematuri)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Ny. M, 57 tahun, BB 68 kg, TB 168 cm
DIAGNOSIS
OBS. HEMATURI EC SUSP. VESIKOLITHIASIS (Unspecified Haematuri)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Asam traneksamat 250mg/8jam
- Pro: USG Abdomen
S:
KU : BAK tersendat
Pasien datang dengan keluhan BAK tersendat sejak 3 hari SMRS, BAK menjadi lancar dengan perubahan
posisi. Nyeri saat BAK (-), riwayat BAK berdarah (+), pasien juga mengeluhkan nyeri dibagian perut bawah.
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 77 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan suprapubik (+)
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
4. Dx : ABDOMINAL PAIN EC ISK DD BSK (Calculus of Urinary Tract)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
ABDOMINAL PAIN EC ISK DD BSK (Calculus of Urinary Tract)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Hyosin 1amp/12jam
- Inj. Ceftriaxone 1000mg/12jam
- Pro: USG Abdomen

S:
KU : nyeri saat BAK
Pasien datang dengan keluhan nyeri saat BAK (+) 5 hari SMRS. Keluhan dirasakan terus menerus. BAK sedikit
namun sering, BAK berdarah (-), nyeri pada bagian perut bawah (+)
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 77 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
5. Dx : SUSP. BPH dg VOMITUS (Hyperplasia of Prostate)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Tn. Y, 64 tahun, BB 71 kg, TB 171 cm
DIAGNOSIS
SUSP. BPH dg VOMITUS (Hyperplasia of Prostate)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Ondansentron 4mg/12jam
- Pasang DC
S:
KU : BAK tidak lancar
Pasien datang dengan keluhan BAK tidak lancar sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengaku harus mengejan saat
ingin BAK, dan terasa tidak puas. Nyeri (+). Muntah (+) 2x di RS
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 77 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
2. BEDAH UMUM
6. Dx : APPENDISITIS AKUT (Acute Appendicitis)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Sdr. P, 22 tahun, BB 78 kg, TB 174 cm
DIAGNOSIS
APPENDISITIS AKUT (Acute Appendicitis)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Inf. RL 20 tpm
- Puasakan
- Pro: USG Abdomen: Hasil appendix tervisualisasi; kesan: app akut
- Lapor dr. Kusno, Sp.B  pro operasi cito

S:
KU : nyeri perut kanan bawah
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak kemarinpagi. Nyeri perut awalnya dirasakan dikanan
bawah, lalu menjalar ke ulu hati. Keluhan disertai demam (+), mual (+), muntah. Nyeri dirasakan kambuh-
kambuhan. BAK (+), BAB (+)
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 91 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, Mc Burney (+), NTE (+)
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
ALVARADO SCORE: 9
7. Dx : HEMOROID INTERNA GRADE IV (Haemorrhoids)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Tn. R, 32 tahun, BB 58 kg, TB 164 cm
DIAGNOSIS
HEMOROID INTERNA GRADE IV (Haemorrhoids)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Asam traneksamat 500mg/8jam
S:
KU : BAB berdarah
Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 1 minggu terakhir, sebelumnya pasien sering mengeluhkan
keluar benjolan dari anusnya yang bisa keluar masuk sendiri, lalu benjolan hanya bisa masuk jika didorong
dengan jari pasien, tetapi sejak 1 minggu terakhir benjolan tidak dapat masuk kembali. Nyeri di anus (+).
Keluhan mual (-), muntah (-), demam (-), sesak (-). BAK (+) dbn
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 91 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani
 Anus dan Genitalia: tampak benjolan uk diameter 4 cm
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
8. Dx : HERNIA INGUINAL LATERALIS IRREPONIBLE DEXTRA (Inguinal Hernia)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Tn. A, 51 tahun, BB 78 kg, TB 154 cm
DIAGNOSIS
HERNIA INGUINAL LATERALIS IRREPONIBLE DEXTRA (Inguinal Hernia)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Inf. Asering 20 tpm

- Inj. Diazepam 10 mg  extra
- Posisi Trendelenburg

S:
KU : Benjolan diselangkangan kanan
Pasien datang dengan keluhan benjolan diselangkangan kanan, keluhan benjolan muncul sekitar 8 jam SMRS.
Keluhan disertai nyeri dan panas di area benjolan. Kebiruan (-), BAB (+), BAK (-) pagi ini. Keluhan mual (-),
muntah (-)

O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 91 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Inguinal: benjolan (+), hangat (+), nyeri (+), irreponible (+)

Ekstremitas :
- Motorik : dbn
9. Dx : OBS. METEORISMUS EC SUSP ILEUS DD PERITONITIS (Paralytic Ileus and intestinal

Obstruction without hernia)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Tn. B, 44 tahun, BB 65 kg, TB 170 cm
DIAGNOSIS
OBS. METEORISMUS EC SUSP ILEUS DD PERITONITIS (Paralytic Ileus and intestinal Obstruction
without hernia)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Ondansentron 4mg/12jam
- Puasakan
- Pasang NGT
- Pasang DC
- Pro: USG Abdomen
- nf. Asering 20 tpm
- Inj. Diazepam 10 mg  extra
- Posisi Trendelenburg
S:
KU : tidak bisa kentut
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa kentut sejak 7 hari SMRS. Keluhan disertai perut terasa begah (+), mual
(+), muntah (+), tidak BAB sejak 7 hari SMRS. Keluhan demam (-), sesak (-)

O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 91 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, distended, BU menurun, nyeri tekan seluruh lapangan perut
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
10. Dx : Ulkus (Decubitus Ulcer)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Ny. S, 66 tahun, BB 62 kg, TB 151 cm
DIAGNOSIS
ULKUS (Decubitus Ulcer)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Inf. RL 20 tpm
- Inf. Metronidazole 500mg/8 jam
- Inj. Ketorolac 30mg/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1000mg/12 jam
- Pasang DC
-
S:
KU : nyeri pada luka di bokong
Pasien datang dengan keluhan timbul luka di bokong kanan dan kiri 2 minggu SMRS. Awalnya pasien terpeleset 3
minggu yll, setelah itu pasien tidak bisa berjalan dan hanya ditempat tidur saja. Nyeri (+), berbau (+), warna
kehitaman. Keluhan mual (-), muntah (-), demam (-), sesak (-)

O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 91 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
 Gluteus: ulkus diameter 6 cm; ulkus uk 8x10 cm
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
3. ORTHOPEDI
11. Dx : FRAKTUR COLLUM FEMUR DEXTRA (Fracture of Femur)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Tn. F, 43 tahun, BB 65 kg, TB 171 cm
DIAGNOSIS
FRAKTUR COLLUM FEMUR DEXTRA (Fracture of Femur)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Inf. RL 20 tpm
- Lapor dr. Leo, Sp.OT  pro hemiarthroplasty
S:
KU : post terjatuh di kamar mandi
pasien datang post terjatuh dikamar mandi terpeleset, posisi tertidur. Nyeri tekan daerah pinggang (+), pergerakan
terbatas (+)

O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 91 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Kekuatan Motorik : 555/555/222/222
 Status lokalis sinista

o Look: deformitas (-), pemendekan (-), edema (+)
o Feel: nyeri tekan (+)
o Move: ROM pasif terbatas
12. Dx : CLOSED FRAKTUR 1/3 MEDIAL OS TIBIA DAN 1/3 PROKSIMAL OS FIBULA SINISTRA
(Fracture of lower leg, including ankle)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Ny. R, 34 tahun, BB 58 kg, TB 161 cm
DIAGNOSIS
CLOSED FRAKTUR 1/3 MEDIAL OS TIBIA DAN 1/3 PROKSIMAL OS FIBULA SINISTRA (Fracture of
lower leg, including ankle)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Inf. RL 20 tpm
Lapor dr. Leo, Sp.OT  pro ORIF
S:
KU : Nyeri kaki kiri
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki sebelah kiri setelah terjatuh dari motor 1 minggu yang lalu. Pasien
sulit menggerakkan kaki kirinya. Kaki bengkak (+). Keluhan mual (-), muntah (-), demam (-), sesak (-).

O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 91 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
 Status lokalis sinista

o Look: deformitas (+), edema (+), hematome (+)
o Feel: nyeri tekan (+), krepitasi (+)
13. Dx : VULNUS LACERATUM VOLAR DEXTRA SUSP RUPTUR TENDON (Spontaneous rupture
of synovium and tendon)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Tn. W, 34 tahun, BB 58 kg, TB 164 cm
DIAGNOSIS
VULNUS LACERATUM VOLAR DEXTRA SUSP RUPTUR TENDON (Spontaneous rupture of synovium
and tendon)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Inf. RL 20 tpm
- Lapor dr. Mustoqin, Sp. OT Cito Debridement
S:
KU : Lengan kanan terkena bambu
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lengan tangan kanan setelah terpeleset dan terkena bambu, 30 menit
sebelum masuk rumah sakit. Pasien sulit menggerakkan tangan kanannya. Keluhan mual (-), muntah (-), demam (-),
sesak (-).

O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 91 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
 Status lokalis dextra

o Look: deformitas (-), edema (-)
o Feel: nyeri tekan (+), krepitasi (+)
14. Dx : OPENED FRAKTUR 1/3 PROKSIMAL OS TIBIA DEXTRA (Fracture of lower limb, level
unspecified)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
OPENED FRAKTUR 1/3 PROKSIMAL OS TIBIA DEXTRA (Fracture of lower limb, level unspecified)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP

- Lapor dr. Mustoqin, Sp. OT Pro ORIF
S:
KU : Luka dikaki kanan
Pasien datang dengan keluhan luka robek di kaki kanan dan nyeri pada kaki kanan post terjatuh dari motor. Pasien
sulit menggerakkan kaki kanannya. Keluhan mual (-), muntah (-), demam (-), sesak (-).

O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 91 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
o Look: deformitas (-), edema (+), VL 3x5cm, perdarahan aktif (+)
o Feel: nyeri tekan (+), krepitasi (-)
15. Dx : CLOSED FRAKTUR 1/3 MEDIAL OS ULNA DEXTRA DAN CLOSED FRAKTUR 1/3
MEDIAL OS RADIUS DEXTRA (Fracture of Upper limb, level unspecified)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
CLOSED FRAKTUR 1/3 MEDIAL OS ULNA DEXTRA DAN CLOSED FRAKTUR 1/3 MEDIAL OS
RADIUS DEXTRA (Fracture of Upper limb, level unspecified)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
Inf. Asering 20 tpm

Lapor dr. Leo, Sp. OT Pro ORIF
S:
KU : Post terjatuh
Pasien datang post terjatuh 3 minggu yang lalu, dengan tangan kanan menumpu terlebih dahulu, riwayat diurut 2x,
dan 1 minggu kemudian pasien terjatuh lagi dan diurut kembali.

O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 91 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :

o Look: deformitas (+), edema (+)
o Feel: nyeri tekan (+)
KEGAWATDARURATAN
(1)Tanggal Pelayanan : / /19
Kode Kegiatan : Kasus Gawat Darurat
Pendamping :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN
Tn. M, 47 tahun
DIAGNOSIS
Penurunan kesadaran e.c Stroke Hemoragik (ICH, IVH) (Stroke Hemorrhagi = i61.9)
TINDAKAN MEDIS
Infus/ DC/ NGT/ OPA
RAWAT INAP
- O2 nasal kanul 2-4 lpm
- Inj. Ranitidin 2x50 mg
- Inj. Citicolin 2x500 mg
- Inj. Mecobalamin 2x500 mg
- Inj. Ondancetron 2x4 mg
- Konsul Sp.S  inf manitol 4x125 ml tap off/hari, inj furosemide 2x1 ampl
S:
Keluhan penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS.tiba-tiba pasien pingsan saat sedang bekerja. Terdapat keluhan
sakit kepala dan muntah sebanyak 1 kali sebelumnya. Riwayat hipertensi sudah lama dan tidak konsumsi obat
hipertensi.
KU :
O:
- Keadaan Umum : penurunan kesadaran
- GCS : E1M3V1
- Nadi : 90x/m
- Laju Nafas : 20x/m
- Suhu : 36°C
- SpO2 : 97 %
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC minimal/minimal, pupil anisokor 5mm/4mm
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+), timpani
Ekstremitas :
- Akral : hangat +/+/+/+, edema -/-/-/-
- Motorik : sdn
- lateralisasi dextra
- Reflek Patologis: Babinski +/-
Pendamping :
Kategori : Dewasa
Jenis Kelamin : perempuan
ISI DATA PASIEN
Ny. s, 58 tahun
DIAGNOSIS
Penurunan kesadaran e.c Stroke non Hemoragik (Cerebral Infarction, unspecified = I63.9)
Stroke reccurrent
TINDAKAN MEDIS
Infus/ DC
CT Scan  infark cerebri luas
RAWAT INAP
- Inj. Mecobalamin 2x500 mg
- konsul Sp.S  tambah miniaspi 2x80 mg
S:
Keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Riwayat kejang 1 kali pada tangan kiri. Riwayat hipertensi sudah
lama dan tidak terkontrol. Riwayat Stroke tahun 2006.
KU :
O:
- GCS : E1M1V1
- Nadi : 93x/m
- Suhu : 37°C
- SpO2 : 96 %
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+, isokor
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : sdn
- Reflek Patologis: -
Pendamping :
Kategori : Dewasa
Jenis Kelamin : perempuan
ISI DATA PASIEN
Nn H, 18 tahun
DIAGNOSIS
Status epilepticus (Status Epilepticus= G41)
TINDAKAN MEDIS
infus
RAWAT INAP
- Inj. Diazepam 10 mg k/p kejang
- Inj, mecobalamin 2x500 mg
- Konsul Sp.S
S:
Keluhan kejang dirumah sebanyak 7 kali sejak 2 jam SMRS. Awalnya pasien mengalami kejang seperti melamun
dan juga beberapa kejang setelahnya disertai kelojotan seluruh tubuh. Durasi tiap kejang 5-10 menit tanpa disertai
adanya pemulihan kesadaran setelah kejang. Pasien memiliki riwayat dan sudah didiagnosis epilepsi sejak 3 tahun
yang lalu. Pasien lalu menjalani pengobatan selama 2,5 tahun dan sudah bebas kejang. Namun pasien berhenti
minum obat dan berhenti kontrol karena merasa sudah sembuh.
KU : lemah
O:
- Keadaan Umum :
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 90x/m
- Suhu : 36,4°C
- SpO2 : 97 %
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
Pendamping :
Kategori : Dewasa
Jenis Kelamin : laki - laki

ISI DATA PASIEN
Tn.K, 30 tahun
DIAGNOSIS
Cedera kepala berat (Unspecified injury of head= SO9.9)
TINDAKAN MEDIS
Infus/DC/Collar neck
CT scan
RAWAT INAP
- inj. Ketorolac 2x30 mg
- inj. Ceftriaxone 2x1gr
- Inj. Mecobalamin 2x1 ampul
- inj. Ondancetron 2x4 mg
- konsul Sp.S
S:
Pasien datang setelah kecelakaan lalulintas 15 menit SMRS. pasien mengendarai motor dengan kecepatan tinggi
dan menabrak mobil dari arah berlawanan, helm yang dikenakan pasien terlepas, kepala pasien terbentur dan diantar
ke IGD dengan penurunan kesadaran. Muntah sebelumnya (+) 3 kali.
KU :
O:
- GCS : E2M3V2
- Nadi : 105x/m
- Suhu : 36°C
- SpO2 : 97 %
Kepala : mesocephal, VL di temporo-parietal dextra uk ±5cm, hematom (+)
- Multiple VE di wajah
- hidung : epistaksis (+)
Thorax : simetris, retraksi -, sonor, jejas (-)
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+), timpani, jejas (-)
Ekstremitas :
- Multiple VE
- Motorik : sdn
Pendamping :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN
Tn. H, 40 tahun
DIAGNOSIS
Penurunan kesadaran e.c susp meningoencephalitis (GO4.90)
TINDAKAN MEDIS
Infus/DC
RAWAT INAP
- O2. nasal canul 2- 4 lpm
- infus Paracetamol 3x500 mg k/p S >38 C
- inj. Ranitidin 2x50 mg
- inj. Ceftriaxone 2x2 gr
- Inj. Citicolin 2 x 500 mg
- Inj. Dexametason 3x 1 ampl
S:
KU : penurunan kesadaran
30 menit SMRS pasien tidak sadar dan tidak bisa dibangunkan saat pagi hari. 1hari SMRS, pasien mengeluhkan
nyeri kepala terus-menerus dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Sejak 2 hari SMRS , pasien mengeluh demam tinggi.
tidak disertai mual muntah. Kesemutan/baal (-) , bicara pelo (-) , wajah merot(-) , kelemahan anggota gerak
sebelumnya(-) . Kejang (-) . Riw. Alergi obat, DM, HT, stroke disangkal
O : TTV Disesuaikan
- Keadaan Umum : penkes
- GCS : E1M1V1
- Nadi : 105x
- Laju Nafas : 24x
- Suhu : 38,7°C
- SpO2 : 95%
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-,RC +/+, isokor
- mulut : bibir sianosis (-), karies dentis (+)
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Akral : hangat +/+/+/+ , edema -/-/-/-
- Motorik : Sdn
- Pemeriksaan Rangsang Meningeal :
Kaku kuduk : (+)
Kernig sign : (-)
Brudzinsky I : (+)
Brudzinsky II : (-)
Brudzinsky III : (-)
Brudzinsky IV : (+)
- Reflek Patologis: (-)
Pendamping :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN
Tn. S, 45 tahun
DIAGNOSIS
Retensio Urin e.c vesikolitiasis (Retension Of Urine)
TINDAKAN MEDIS
Infus/DC
RAWAT INAP

- konsul Sp.U
S:
Tidak dapat BAK sejak 8 jam SMRS, awalnya 1 bulan terakhir BAK pasien tersendat-sendat, BAK terasa tidak
lampias, pasien juga kadang merasakan pada air seni nya terasa keluar seperti pasir saat BAK. Namun keluhan
tersebut hilang timbul. Sampai sejak 8 jam SMRS paien tidak dapat BAK saat pasien mencoba mengubah posisinya
saat BAK air seni dapat keluar namun hanya sedikit. Pasien sudah pernah USG di spesialis radiologi, namun pasien
belum pernah kontrol ke urologi (hasil : vesikolitiasis)
KU :
O:
- Keadaan Umum : cukup
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 90x/m
- Suhu : 36,3°C
- SpO2 : 99 %
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
Abdomen : datar, supel, BU (+), timpani, VU penuh (bulging)
Ekstremitas :
Pendamping :
Kategori : Dewasa

ISI DATA PASIEN
Tn. A, 19 tahun
DIAGNOSIS
Torsio testis ( Torsion of testis, unspecified)
TINDAKAN MEDIS
Infus
RAWAT INAP
- konsul Sp.U
S:
Keluhan nyeri pada buah zakar sebelah kiri sejak bangun subuh tadi pukul 05.00 (5 jam SMRS). Keluahn nyeri
timbul mendadak, dirasakan terus menerus dan bertambah hebat menjalar hingga keselangkangan dan perut sebelah
kiri bawah, mual (+), muntah (-). BAB normal, BAK normal. Demam (-), riwayat trauma pada alat kelamin
(-),riwayat dipijit (-).
O:
- Keadaan Umum : sedang
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 105x/m
- Suhu : 36,5°C
- SpO2 : 99 %
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+

- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
Abdomen : datar, supel, BU (+), timpani, blast penuh (bulging)
Ekstremitas :
Genital :
- Scrotum sinistra : tampak lebih besar, warna menghitam, letak scrotum lebih tinggi dengan posisi testis
yang melintang saat palpasi. Nyeri (+), nyeri menetap saat scrotum diangkatatau digerakkan ke proximal
(prehn sign).
Pendamping :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN
Tn. S, 30 tahun
DIAGNOSIS
Susp ruptur uretra anterior (Other injury of urethra)
TINDAKAN MEDIS
Infus
RAWAT INAP
- konsul Sp.U --> pemasangan kateter sistosomi dengan pungsi suprapubik
S:
Keluhan keluar darah menetes dari kemaluan. Pasien post terjatuh dari pohon dengan ketinggian sekitar 1 meter
dengan posisi jatuh terduduk dan selangkangan membentur sudut selokan. Nyeri pada area kemaluan dan perut
bagian bawah. Sejak terjatuh pasien juga tidak dapat BAK.
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 98x/m
- Suhu : 36°C
- SpO2 : 99 %
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
Abdomen : datar, supel, BU (+), timpani, blast menonjol (bulging), NT suprapubik (+).
Ekstremitas :
Genital
- OUE bercak darah menetes (meatal bleading), hematom pada penis yang meluas sampai scrotum (butterfly
hematoma).
Pendamping :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN
Tn. S, 58 tahun
DIAGNOSIS
Hematuria susp Ca buli (Malignant neoplasm of bladder)
TINDAKAN MEDIS
Infus/DC
RAWAT INAP
- Inf. RL 20 tpm
- inj. Asam tranexamat 3x500 mg
- konsul Sp.U
S:
Keluhan BAK berdarah sejak 2 minggu SMRS . warna urin semakin lama semakin gelap. Lemas (+). Riwayat
trauma (-). Nyeri (-), demam(-), pasien mengeluh terdapat penurunan berat badan yang signifikan selama beberapa
bulan terakhir. Pasien membawa hasil USG dengan hasil adanya lesi di intravesika berbentuk irregular dengan
dinding yang menebal  susp malignansi.
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 90x/m
- Suhu : 36,3°C
- SpO2 : 99 %
Kepala : mesocephal
- Mata : CA +/+, SI -/-, RC +/+
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
Abdomen : datar, supel, BU (+), timpani. Suprapubik tidak teraba masa.
Ekstremitas :
Pendamping :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN
Tn. K, 48 tahun
DIAGNOSIS
Urosepsis, dehisensi luka post op vesikolitiasis (Urinary tract infection, site not specified ) (Disruption of
external operation wound)
TINDAKAN MEDIS
Infus
RAWAT INAP
- Inf. RL 20 tpm
- inf. Paracetamol 1 gr k/p
- konsul Sp.U
S:
Pasien post operasi batu buli 2 minggu SMRS. Saat ini datang dengan keluhan jahitan bekas operasi terbuka sejak 1
mggu yang lalu. Nyeri (+), demam(+). BAK (+) lewat kateter sistostomi. BAB normal.
O:

- GCS : E4M6V5
- Nadi : 105x/m
- Suhu : 38,3°C
- SpO2 : 97 %
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
Abdomen :
Datar, supel, BU (+), timpani.
Terdapat luka bekas jahitan yang terbuka. Kateter sistostomi (+).
Ekstremitas :
1, Penyakit dalam
Kasus I
Tanggal Pelayanan : Disesuaikan saat entry online
Kode kegiatan : Penyakit Dalam, Medik
Unit Pelayanan : Disesuaikan saat entry online/rotasi stase sesuai jadwal kidi
Ketgori : Dewasa
ISI DATA PASIEN :
Tn. BG, 56 th, 160 cm, 75 kg
Diagnosis
Abdominal Pain ec Fungsional Dyspepsia (Dyspepsia)
Tindakan Medis
ISI DATA Penatalaksanaan
Rawat Jalan
- Penanganan di IGD
Pemberian injeksi Ketorolac dan Ranitidine 1 amp,
Observasi Injeksi, bila membaik maka dilanjutkan pengobatan rawat jalan, namun bila tidak membaik pro
rawat inap dengan kemungkinan susp gasrtitis erosif dd GERD.
- Obat oral
P.O. Ranitidine 2 x 150 mg tablet
P.O. Sucralfate syr 2-3 x I C
- Edukasi
Edukasi kemungkinan penyakit beserta kemungkinan penyakit lainnya.
Edukasi penyebab, faktor risiko, cara penanganan, cara minum obat, dan apa saja yang perlu dihindari
(makanan pedas, kopi, makanan terlalu asam, telat makan).
- Diet
Pasien di edukasi untuk makan makanan rendah lemak, hindari makanan pedas, makan sesuai waktunya,
ISI data ringkas

Subjektif:
KU : Nyeri perut kiri atas
Onset : 2 Hari yang lalu
Kualitas : Kadang terasa perih di lokasi perut kiri atas hingga ulu hati
Kuantitas : Kambuh kambuhan, namun beberapa jam sebelum masuk rumah sakit dirasa sangat menjadi.
Fx Memperberat : Setelah makan pedas dan Kopi
Fx Memperingan : dibiarkan beberapa saat, keluhan bekurang
Keluhan lain : Kadang terasa mual, namun tidak muntah, perut sering kembung, cepat kenyang,
demam disangkal, BAB normal, BAK normal.
Objektif :
Keadaan umum : Compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 130/80 RR : 18 x/m SpO2 : 99% free air
N : 92 x/m S : 36.9o C
Kepala : mesocephal
- Mata : ca -/-, si -/-
- Hidung : disch -,
- Mulut : Sianosis -, mukosa bibir basar +, lidah kotor dan tepi hiperemis (-)
Thorax : Simetris, retraksi -, sonor

- Pulmo : SD Ves +/+, rbk -/-, rbh -/-, wh -/-
- Cor : S1>S2, reg, m-, g-
Abdomen : Cembung obese, supel, BU + N, timpani, NT + regio perut kiri atas dan ulu hati
Ekstremitas : Akral hangat + kesemua ektremitas, sianosis -, edema -
Kasus 2
Kode kegiatan : Medik, Penyakit dalam
Ketgori : Dewasa
ISI DATA PASIEN :
Nn. SS, 21 th, 165 cm, 49 kg
Diagnosis
Obs. Vomittus profuse, Febris H+2, gastroenteritis akut ec susp viral infection (Diarrhoea and gastroenteritis of
presumed infectious origin)
Tindakan Medis
Disesuaikan
Rawat Inap
- Penanganan di IGD
Plan Rawat inap
Cek lab darah rutin
Pemberian terapi cairan, Ringer laktas infus, 20tpm
Pemberian injeksi ranitidine 2x1 amp
Pemberian injeksi ondansetrone 2x1 amp
Infus Paracetamol 500 mg bila suhu lebih dari 380C
- Obat oral
P.O. Diaform 3 x 1 tablet (KP)
P.O. Paracetamol 3 x 500 mg (KP)
- Edukasi
Edukasi penyebab, faktor risiko, cara penanganan, cara minum obat, dan apa saja yang perlu dihindari.
- Diet
Pasien di edukasi untuk makan makanan rendah serat, hindari makanan pedas.
ISI data ringkas

Subjektif:
KU : BAB Cair
Onset : 2 Hari yang lalu
Kualitas : BAB cair, warna kekuningan, ampas (+), lendir (-), darah (-),
Kuantitas : Hari ini kurang lebih 5 kali BAB cair.
Fx Memperberat : Sejak 2 hari yang lalu keluhan selalu dirasakan sama
Fx Memperingan : Beristirahat dikamar
Keluhan lain : Demam yang dirasakan sejak 2 hari, terus menerut, mual, muntah kurang lebih 10 kali,
nyeri perut bagian ulu hati dan sekitar pusar, lemas, nafsu makan turun.
Objektif :
Keadaan umum : Compos mentis
GCS : E4M6V5
N : 90 x/m S : 37.8o C
Kepala : mesocephal
- Mata : ca -/-, si -/-
- Hidung : disch -,
- Mulut : Sianosis -, mukosa bibir Kering + , lidah kotor dan tepi hiperemis (-)

- Cor : S1>S2, reg, m-, g-
Abdomen : Datar, supel, BU + meningkat, timpani, NT -

Ekstremitas : Akral dingin ektremitas inferior, sianosis -, edema -
Kasus 3
Kode kegiatan : KGD, penyakit dalam
Ketgori : Dewasa
ISI DATA PASIEN :
Tn. JE, 50 th, 166 cm, 80 kg
Diagnosis
Obs. Chest pain, ST Elevated Myocardial Infarction (STEMI) (acute myocardial infection)
Tindakan Medis
Disesuaikan
Rawat Inap
- Penanganan di IGD
Plan Rawat inap
Oksigenasi NK 3-4 Lpm
Tirah baring
Pasang monitor
Cek EKG dan lab darah rutin, CKMB
Pemberian terapi cairan Asering infus, 20 tpm
- Obat oral
P.O. Miniaspi (Aspirin 320 mg/ Loading), lanjut 1x80 mg
P.O. Clopidogrel 300 mg loading dose, lanjut 1x75 mg
P.O ISDN 5 mg sublingual
- Edukasi
Edukasi penyebab, faktor risiko, cara penanganan, cara minum obat, dan apa saja yang perlu dihindari dan
plan terapi selanjutnya.
- Diet
Pasien di edukasi untuk makan makanan rendah lemak, hindari makanan pedas, makan sesuai waktunya,
ISI data ringkas
Subjektif:
KU : Nyeri dada kiri
Onset : 6 jam sebelum masuk rumah sakit
Kualitas : Nyeri seperti ditekan beban, menjalar ke bahu dan rahang hingga lengan kiri juga terasa pegal,
semakin memberat sehingga ke IGD
Kuantitas : Terus-menerus.
Keluhan lain : keluhan serupa disangkal, demam disangkal, nyeri perut dan perut terasa kembung juga
dirasakan. Mual (-), muntah (-), BAB + N, BAK + N.
Objektif :
Keadaan umum : Nampak sesak, Compos mentis
GCS : E4M6V5
N : 118 x/m S : 36.8o C
Kepala : mesocephal
- Mata : ca -/-, si -/-
- Hidung : disch -,
- Mulut : Sianosis -, mukosa bibir Basah + , lidah kotor dan tepi hiperemis (-)

- Cor : S1>S2, reg, m-, g-
Abdomen : Cembung obese, supel, BU + N, timpani, NT -

Ekstremitas : Akral hangat kesemua ekstremitas superior et inferior, sianosis -, edema -
Kasus 4
Kode kegiatan : Medik, Penyakit dalam
Ketgori : Dewasa
ISI DATA PASIEN :
Ny. TS, 30 th, 163 cm, 52 kg
Diagnosis
Obs. Febris H+4, trombositopenia ec susp DHF (Dengue Hemmoragic Fever)
Tindakan Medis
Disesuaikan
Rawat Inap
- Penanganan di IGD
Plan Rawat inap
Tirah baring
Lab darah rutin serial trombosit dan hematokrit untuk pantau perdarahan setiap hari.
Pantau TTV, tanda-tanda syok dan suhu badan.
Pemberian terapi cairan Ringer Laktat 500cc Loading, Lanjut 20 tpm
Pemberian Infus Paracetamol 1000mg bila T>38oC
- Obat oral
P.O. Paracetamol 3 x 500mg (KP)
P.O. Trolit 1-2 x 1 sachet
- Edukasi
Edukasi penyebab, faktor risiko, cara penanganan, cara minum obat, dan apa saja yang perlu dihindari dan
plan terapi selanjutnya.
- Diet
Pasien di edukasi untuk makan bebas tidak ada halangan, selama itu sehat dan menyehatkan.
ISI data ringkas
Subjektif:
KU : Demam
Onset : 4 hari yang lalu
Kualitas : Demam tinggi terus menerus
Kuantitas : Terus-menerus.
Keluhan lain : Demam dirasakan selama 4 hari, terus menerus, disertai lemas, muncul bintik bintik
kemerahan di lengan kanan dan kiri, nyeri sendi dan nafsu makan menurun. BAB + N, BAK + N, gusu
berdarah -, riwayat mimisan -, Kejang -.
Objektif :
Keadaan umum : Nampak lemas, Compos mentis
GCS : E4M6V5
N : 111 x/m S : 39.5o C
Kepala : mesocephal
- Mata : ca -/-, si -/-
- Hidung : disch -,
- Mulut : Sianosis -, mukosa bibir Basah + , lidah kotor dan tepi hiperemis (-)

- Cor : S1>S2, reg, m-, g-
Abdomen : Datar, supel, BU + N, timpani, NT -,

Ekstremitas : Akral hangat kesemua ekstremitas superior et inferior, sianosis -, edema -, Nampak ptechiae pada
ektremitas supeior destra et sinistra
Kasus 5
Kode kegiatan : KGD
Ketgori : Dewasa
ISI DATA PASIEN :
Ny. FC, 28 th, 160 cm, 45 kg
Diagnosis
Intoksikasi bahan kimia (porselen), comitted to suicide (Toxic effects of corrosive substance)
Tindakan Medis
Disesuaikan
Rawat Inap
- Penanganan di IGD
Plan Rawat inap
Tirah baring
Lab darah rutin pantau perdarahan yang bisa terjadi akibat zat korosif di lambung
Pantau TTV dan KU
Pemberian terapi cairan intravena NaCl 0,9% 20 tpm
Pemasangan NGT dan Plan Bilas lambung dengan cairan NaCl 0,9%
Pemberian Drip Omeprazole 2 x 1 vial
Pemberian injeksi ondansetrone 2x1 amp (setelah proses bilas lambung selesai)
Pro rawat SP.PD dan saran Konsul SP.KJ
- Obat oral
P.O. Curcumin 3 x 1 tablet
- Edukasi
Edukasi penyebab, apa saja yang perlu dihindari dan plan terapi selanjutnya kepada pasien dan keluarga.
Edukasi psikologis berkenaan dengan yang diderita pasien, serta dukungan psikologis dari suami dan
keluarga terhadap pasien.
- Diet
Pasien wajib menghindari makan makanan yang dapat mengiritasi lambung, seperti pedas, soda, kopi,
asam, dsb.
Dianjurkan sering minum susu murni yang tawar.
ISI data ringkas
Subjektif:
KU : Mual-muntah
Onset : 2 jam sebelum masuk RS
Kualitas : Muntah isi makanan dan cairan berwarna kekuningan berbau porselen
Kuantitas : muntah hari ini kurang lebih 5 kali.
Keluhan lain dan RPS : Pasien awalnya sedang bertengkar dengan suaminya karena suatu masalah,
namun pasien memutuskan untuk bunuh diri dengan cara meminum porselen. Porselen yang diminum sisa
¼ botol, awalnya masih penuh. Pasien pusing, mual dan muntah kurang lebih seperempat jam setelah
minum cairan itu. Lalu pasien dibawa suami dan keluarganya setelah mendapati pasien tiduran dilantai
disamping cairan porselen, namun pasien masih sadar. Riw kelainan psikiatri sebelumnya -, riw sering
merenung sendiri -, riw sering menangis atau tertawa sendiri -, riwayat halusinasi -, .
Objektif :
Keadaan umum : Nampak lemas, Compos mentis
GCS : E4M6V5
N : 90 x/m S : 36.7o C
Kepala : mesocephal
- Mata : ca -/-, si -/-
- Hidung : disch -,
- Mulut : Sianosis -, mukosa bibir Basah + , lidah kotor dan tepi hiperemis (-), Napas dimulut
bau porselen (pembersih lantai), tanda adanya perdaraham -

- Cor : S1>S2, reg, m-, g-

Ekstremitas : Akral hangat kesemua ekstremitas superior et inferior, sianosis -, edema -,
2. Kulit
Kasus 1
Kode kegiatan : Medik, Kulit
Ketgori : Dewasa
ISI DATA PASIEN :
Sdr. TT, 22 th, 167 cm, 51 kg
Diagnosis
Dermatitis venenata (other dermatitis)
Tindakan Medis
Disesuaikan
Rawat Jalan
- Obat oral
P.O. Loratadine tab 1 x 10 mg
- Obat Luar
Salep Betametasone 3 x 1 oles pada lokasi
- Edukasi
Edukasi penyebab penyakit, apa saja yang perlu dihindari dan plan terapi selanjutnya dan cara
menggunakan obat.
Edukasi untuk menjaga hiegenitas tempat tinggal agar tidak menjadi sarang serangga.
- Diet
Pasien tidak ada makanan yang perlu dihindari.
ISI data ringkas
Subjektif:
KU : Gatal
Kualitas : Gatal kadang disertai rasa perih.
Keluhan lain dan RPS : Pasien awalnya sedang bangun tidur di kost nya, tak lama kemudian menyadari
ada rasa gatal di lengan kanannya. Gatal pada suatu jejas berwarna kemerahan berbentuk garis yang disertai
peninggian dilokasi tersebut. Keluhan sebelumnya -, demam-, dilokasi lain -.
Objektif :
Keadaan umum : Cukup, Compos mentis
GCS : E4M6V5
N : 78 x/m S : 36.9o C
Kepala : mesocephal
- Mata : ca -/-, si -/-
- Hidung : disch -,
- Mulut : Sianosis -, mukosa bibir Basah + , lidah kotor dan tepi hiperemis (-),

- Cor : S1>S2, reg, m-, g-

Ekstremitas : Akral hangat kesemua ekstremitas superior et inferior, sianosis -, edema -, status lokalis regio
brachial dextra: terdapat makula eritema disertai peninggian kulit berbentuk linear, berbatas tegas.
Kasus 2
Ketgori : Dewasa
ISI DATA PASIEN :
Nn. ZV, 17 th, 165 cm, 49 kg
Diagnosis
Dermatitis kontak iritan (allergic contact dermatitis)
Tindakan Medis
Disesuaikan
Rawat Jalan
- Obat oral
P.O. Cetirizine tab 2 x 5 mg
- Obat Luar
Salep Betametasone 3 x 1 oles pada lokasi
- Edukasi
menggunakan obat.
Edukasi untuk menghindari sumber alergen.
- Diet
ISI data ringkas
Subjektif:
KU : Kemerahan di dada
Kualitas : Kemerahan disertai rasa gatal.
Keluhan lain dan RPS : Pasien awalnya sedang jalan jalan dengan pacarnya diwaktu sore hari, saat itu
pacarnya memberikan liontin kepadanya sebagai tanda cinta. Namun setelah memakai liontin tersebut,
bagian dada terasa gatal dan nampak kemerahan berbentuk bulat mengikuti bentuk liontin tersebut. Dari
keterangan pasien liotnin berbahan dasar monel. Pasien belum penah mengalami kejadian serupa dan tidak
tahu jika ia ada alergi logam tersebut. Pasien menjadi malu dan menutupnya menggunakan plester luka.
Objektif :
GCS : E4M6V5
N : 75 x/m S : 36.6o C
Kepala : mesocephal
- Mata : ca -/-, si -/-
- Hidung : disch -,

- Cor : S1>S2, reg, m-, g-

Status lokalis regio thoraks : terdapat makula eritema berbtas tegas berbentuk sirkular ukuran kurang lebih 1 x 2 cm
menyerupai bentuk liontin, erosi -, ekskoriasi -, papul -.
Kasus 3
Ketgori : Dewasa
ISI DATA PASIEN :
An. PS, 7 th, 121 cm, 21 kg
Diagnosis
Pioderma (Pyoderma gangrenosum)
Tindakan Medis
Disesuaikan
Rawat Jalan
- Obat oral
Amoksisilin sirup 3 x II cth
Paracetamol sirup 3 x II cth
CTM tablet 3 x 2 mg (1/2 tablet)
- Obat Luar
Salep chloramphenicol 3 x 1 oles pada lokasi
- Edukasi
menggunakan obat.
Edukasi untuk menjaga hiegenitas anak dan jangan main air atau main di tempat sembarangan.
- Diet
ISI data ringkas
Subjektif:
KU : Lenting bernanah
Kualitas : Lenting berwarna keputihan, kadang bernanah, awalnya gatal namun kini kadang nyeri.
Kuantitas : menyebar di punggung kaki kanan kurang lebih ada 11 buah lenting.
Keluhan lain dan RPS : Pasien suka bermain air di sungai dan di sawah dengan teman temannya.
Pasien juga suka hujan hujanan, kurang lebih 5 hari pasien sering garuk garuk di punggung kaki kanannya
karena ada lenting berwarna kemerahan. Oleh ibu pasien diberikan minyak telon, namun hingga kini
keluhan bertambah parah hingga lenting bertambah banyak dan ada yang mengeluarkan nanah. Demam
juga dilaporkan oleh ibu pasien. Mual -, muntah -, BAB + N, BAK + N.
Objektif :
GCS : E4M6V5
TD :- RR : 21 x/m SpO2 : 99% free air
N : 90 x/m S : 36.8o C
Kepala : mesocephal
- Mata : ca -/-, si -/-
- Hidung : disch -,

- Cor : S1>S2, reg, m-, g-

Status lokalis regio dorsalis pedis dextra: terdapat papula tersebar berwarna keputihan isi pus, juga terdpat erosi dan
ekskoriasi di beberapa bekas papul yang sudah pecah, dan juga disertai pus.
Kasus 4
Ketgori : Dewasa
ISI DATA PASIEN :
Tn. SN, 41 th, 163 cm, 78 kg
Diagnosis
Ulcus Pedis sinistra e.c. susp ulcus diabeticum dd keganasan (ulcer)
Tindakan Medis
Disesuaikan
Rawat Inap
- Penanganan di IGD
Tirah baring, pemasangan cairan infus NaCl 0,9% 20 tpm
Pengambilan lab darah rutin, GDS, Widal, dsb.
Pemberian injeksi Ketorolac dan Ranitidine 2 x 1 amp
Pemberian obat hiperglikemia bila didapati hasil tingi.
Konsul ke dr SPKK, bila tidak ditemui tanda kearah dibetes mellitus.
- Obat oral
P.O. Vitamin B complex 2 x 1 tab
- Obat Luar
Melakukan pembersihan/perawatan luka pada pasien
- Edukasi
Edukasi kemungkinan penyebab penyakit, apa saja yang perlu dihindari dan plan terapi selanjutnya dan
cara menggunakan obat.
Edukasi untuk menjaga hiegenitas, dan pola makan
- Diet
Pasien tidak ada makanan yang perlu dihindari bila penyebab bukan karena hiperglikemia.
ISI data ringkas

Subjektif:
KU : Luka yang tidak sembuh
Kualitas : Luka bentuk lingkaran kecil seukuran diameter keleremg, terdapat “dekok” kedalam daging,
kadang terasa gatal, kadang terasa nyeri. Dari luka tersebut tercium bau busuk dan ada nanah keluar.
Kuantitas : hanya terdapat satu di daerah telapak kaki kiri
Keluhan lain dan RPS : Pasien datang mengeluhkan terdapat luka yang tidak kunjung sembuh kurang
lebih 10 hari yang lalu. Pasien tidak ingat betul awalnya luka kena apa, tiba tiba disadari terdapat luka kecil
di punggung kaki kiri yang makin lama makin besar dan kadang nyeri dan kadang gatal. Luka berbentuk
seperti kawah, mengeluarkan bau tak sedap. Pasien tidak memiliki riwayat DM sebelumnya, pernah di cek
laborat di puskesmas namun gula darahnya tidak pernah tinggi. Riw kencing banyak -, riw banyak minum-,
riw banyak makan-, riw bangun tidur dimalam hari-, riwayat mudah lapar +, riwayat mudah lelah +,
riwayat keluarga dengan keluhan yang sama -, riwayat keluarga penderita DM -.
Objektif :
GCS : E4M6V5
N : 82 x/m S : 37.1o C
Kepala : mesocephal
- Mata : ca -/-, si -/-
- Hidung : disch -,

- Cor : S1>S2, reg, m-, g-
Abdomen : Cembung obesitas, supel, BU + N, timpani, NT -,

Status lokalis regio dorsalis pedis sinistra (dekat angkle): terdapat ulcus ukuran kurang lebih 1 x 1 cm kedalaman
kurnag lebih 0.5 cm, soliter, tepi tidak rata berwarna kehitaman, terdapat pus di dasarnya, dasar jaringan lemak, NT
-.
Kasus 5
Ketgori : Dewasa
ISI DATA PASIEN :
Sdr. ZK, 19 th, 170 cm, 61 kg
Diagnosis
Urtikaria (Urticaria)
Tindakan Medis
Disesuaikan
Rawat Jalan
- Obat oral
P.O. Cetirizine 2 x 5 mg
- Edukasi
Edukasi penyebab penyakit, apa saja yang perlu dihindari dan plan terapi selanjutnya, cara menggunakan
obat dan apa yang harus dilakukan jika suatu saat terjadi kekambuhan.
- Diet
Pasien harus mengingat makanan penyebab alergi tersebut dan menjauhi makanan tersebut.
ISI data ringkas
Subjektif:
KU : Bibir dan badan gatal
Kualitas : gatal disertai dengan bengkak terutama pada bibir, dan sangat mengganggu aktivitas.
Kuantitas : kambuh kambuhan
Keluhan lain dan RPS : Pasien awalnya yaitu 2 hari sebelumnya mendapatkan oleh oleh dari teman
lamanya di luar kota berupa gorengan “ulat jati”. Karena merasa dirasa penasaran pasien mencoba dan
memang merasakan enak dan gurih. Pasien memakannya bersamaan dengan nasi untuk lauk. Namun
beberapa saat setelah makan, bibir terasa menjadi gatal dan kemerahan, namun pasien mengira itu
disebabkan oleh karena sambal yang pedas. Keesokan harinya (hari msuk rumah sakit) pasien mencoba lagi
makanan tersebut sebagai gorengan pendamping sayur bening tanpa sambal. Disaat inilah pasien sadar
bahwa penyebab gatal tersebut bukan karena sambai melainkan karena makanan (oleh-oleh) tersebut. Kini
semakin bertambah parah, selain gatal dibibir, bibir juga menjadi bengkak, kelopak mata sedikit bengkak,
dan gatal gatal juga dirasakan disekitar tangan dan kaki. Pasien seumur hidup baru kali ini mengetahui
bahwa ia memiliki alergi terhadap makanan.
Objektif :
GCS : E4M6V5
N : 88 x/m S : 36.5o C
Kepala : mesocephal
- Mata : ca -/-, si -/-
- Hidung : disch -,
- Mulut : Sianosis -, mukosa bibir Basah + , lidah kotor dan tepi hiperemis (-), terdapat edema
pada bibir atas dan bawah (+), jejas -

- Cor : S1>S2, reg, m-, g-

Status lokalis regio mulut: terdapat edema pada bibir atas dan bawah, berwarna kemerahan muda, NT -, jejas -.
Status lokalis regio orbita : terdapat edema pada palpebra mata destra et sinistra namun tidak signifikan, NT -,
hiperlakrimasi -, pandangan masih cukup baik, warna kulit masih sama dengan kulit sekitar.
Status lokalis regio ekstremitas sup et inf: ditemukan makula hiperemis berbatas tegas, tanpa papul, hanya disertai
dengan bekas garukan tanpa adanya defek yang berarti pada sistem integumen.
1. Kasus 1
A. DATA PASIEN
Ny. R/19 thn/BB : 58kg/TB :142cm
B. DIAGNOSIS
G1P0A0 H 37+3 minggu inpartu kala I fase aktif dengan CPD (maternal care for known or suspected
disproportion)
C. TINDAKAN MEDIS
Pemasangan infus
D. ISI DATA PENATALAKSANAAN RAWAT INAP

Konsul dr Sp.OG :
- SC cito
- Antibiotik pre OP inj. Cefotaxim 2 gr IV
-
E. ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT
S : Pasien rujukan PKM Karang Moncol dengan G1P0A0 H 37+3 hari inpartu kala I fase aktif dengan
TB Ibu : 142 cm. merasa kenceng- kenceng sejak kemarin malam, muntah (-), pusing (-).
O :KU : cukup
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,5 C
Kepala : mesocepal
Mata : ca-/-, si-/-
Thorax : Paru : SD ves +/+,ST -/-,
Jantung : S1>S2, ST -/-
Abd :
- Palp : TFU 31 cm, letkep, puka
- HIS : 2x/10’/25” , DJJ : 138 x/m
- VT : Ø 5 cm, KK (+) rembes, portio lunak, kepala ↓ H1
- PPV :Slym +air ( lakmus berubah warna)
Akral : hangat +/+/+/+, edem -/-/-/-
2. Kasus 2
A. DATA PASIEN
Ny. S/28 thn/BB : 68kg/TB :155cm
B. DIAGNOSIS
G2P1A0 H 43+6 minggu dengan serotinus (prolonged pregnancy)
C. TINDAKAN MEDIS
Pemasangan infus

Konsul dr Sp.OG :
- SC elektif besok
- Antibiotik Pre OP Inj. Cefotaxim 2 gr
- Rawat bangsal, awasi KU dan TTV

S : Pasien rujukan Bidan Kuswatin dengan G2P1A0 H 43+6 minggu ( berdasarkan HPHT) dengan
serotinus. Merasa kenceng- kenceng masih jarang,gerakan bayi (+) aktif, muntah (-), pusing (-),
bengkak pada kedua kaki +/+
O :KU : cukup
TD : 130/90 mmHg
N : 88 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,5 C
Kepala : mesocepal
Mata : ca-/-, si-/-
Abd :
- Palp : TFU 40 cm, letkep, puki
- HIS : - , DJJ : 136x/m
- VT :Ø-
Akral : hangat +/+/+/+, edem -/-/+/+
3. Kasus 3
A. DATA PASIEN
Ny. R/19 thn/BB : 45kg/TB :142cm
B. DIAGNOSIS
G1P0A0 H 38+ 6 minggu inpartu kala I fase aktif dengan kala I lama + Inersia Uteri (
C. TINDAKAN MEDIS
Pemasangan infus

Konsul dr Sp.OG :
- Observasi DJJ, VS dan HIS di VK bangsal
- Periksa ulang besok pagi pukul 06.00  jika belum lahir drip Oxytocin 5 IU sampai max 32 tpm
- Jika post Drip Oxytocin tidak ada kemajuan, DJJ turun atau meningkat, tidak ada kemajuan
pembukaan  Lapor ulang Sp. OG

S : Pasien rujukan PKM Karang Tengah dengan G1P0A0 H 38+ 6 minggu inpartu kala I fase aktif
dengan kala I lama + Inersia Uteri. Merasa kenceng- kenceng sejak tadi pagi pukul 09.00, muntah (-),
pusing (-).
O :KU : cukup
TD : 110/70 mmHg
N : 83 x/m
RR : 20 x/m
S : 36, 6 C
Kepala : mesocepal
Mata : ca-/-, si-/-
Abd :
- Palp : TFU 30 cm, letkep, puka
- HIS : jarang, DJJ : 125x/m
- VT : Ø 5 cm, KK (+), portio lunak, kepala ↓ H1
- PPV :bloodslym
F. Kasus 4
A. DATA PASIEN
Ny. N/29 thn/BB : 90kg/TB :162cm
B. DIAGNOSIS
G1P0A0 H 41+4 minggu inpartu kala II lama + susp Bayi besar
C. TINDAKAN MEDIS
Pemasangan infus

Konsul dr Sp.OG :
- Induksi drip Oxytocin 5 IU sampai max 32 tpm
- Partus pervaginam di VK IGD atau Bangsal

S : Pasien rujukan Bidan Siti Fatimah dengan G1P0A0 H 41+4 minggu inpartu kala II lama + susp
Bayi besar. Merasa kenceng- kenceng sejak pukul 02.30, muntah (-), pusing (-), bengkak pada kedua
kaki -/-
O :KU : cukup
TD : 120/90 mmHg
N : 95 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,5 C
Kepala : mesocepal
Mata : ca-/-, si-/-
Abd :
- Palp : TFU 35 cm, letkep, puki
- HIS : 3x/10’/30”, DJJ : 154x/m
- VT : Ø lengkap, KK -, Kepala ↓ HII caput (+)
- PPV : bloodslym
5. Kasus 5
A. DATA PASIEN
Ny. K/35 thn/BB : 72kg/TB :155cm
B. DIAGNOSIS
P2A0 post partum spontan dengan retensio placenta (placental disorders)
C. TINDAKAN MEDIS
Pemasangan infus

Konsul dr Sp.OG :
- Kuret besok
- Drip Oxytosin 1 amp continus sampai besok pagi

S : Pasien rujukan PKM Karang Anyar P2A0 post partum spontan dengan retensio placenta. Partus di
PKM pukul 12.30, pukul 13.00 placenta belum lahir, pusing (-), muntah (-)
O :KU : cukup
TD : 120/80 mmHg
N : 92 x/m
RR : 24 x/m
S : 36,5 C
Kepala : mesocepal
Mata : ca-/-, si-/-
Abd :
- Palp : TFU setinggi pusat, kontraksi uterus (+) keras
- VT : tampak tali pusat menjulur ± 40 cm, coba peregangan tali pusat terkendali (+)
tidak berhasil manual placenta, placenta lahir tidak lengkap  explorasi (+) kesan
uterus belum bersih (RSP)
- Perdarahan : ±350 cc rembes
KASUS PERINATOLOGI
4. Kasus 1
F. DATA PASIEN
By. Ny. N/ 0 hari
G. DIAGNOSIS
Neo preterm, laki-laki, BBLR, SMK, Lahir Seperti (Disorders related to short gestation and low birth
weight, notelsewhere classified)
H. TINDAKAN MEDIS
-
I. ISI DATA PENATALAKSANAAN RAWAT INAP
- Jaga Kehangatan
- Inj. Vit K
- Tetes mata gentamicin
- Asi Ad Libitum
- Rawat Gabung
J. ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

S : bayi baru lahir dari ibu G2P1A0 H36+ 6 minggu inp kala II lama dengan PEB, lahir jam 22.30
O :KU: menangis aktif

N : 152 x/m
RR : 48 x/m
BB : 2480 gr
PB : 46 cm
LK/LD/LLK : 33/31/10
AS : 9/10/10
Anus (+)
Kelainan (-)
Kepala : mesocepal
Mata : ca-/-, si-/-
Thorax : Paru : SD ves +/+,ST -/-, retraksi -/-
Abd : supel, NT -/-, BU + N
Akral : hangat +/+/+/+, sianosis -/-/-/-
5. KASUS 2
A. DATA PASIEN
By. Ny. A/ 0 hari
B. DIAGNOSIS
Neo aterm, peremuan, BBLC, SMK, Lahir Spt, gemelli (multiple gestation)
C. TINDAKAN MEDIS
-
- Jaga Kehangatan
- Inj. Vit K
- Tetes mata gentamicin
- Asi Ad Libitum
- Rawat Gabung

S : bayi baru lahir dari ibu G2P1A0 H39 minggu inp kala I fase aktif dengan gemeli, lahir jam 19.55
O :KU: menangis aktif

N : 136 x/m
RR : 52 x/m
BB : 2670 gr
PB : 47 cm
LK/LD/LLK : 32/31/10
AS : 8/9/10
Anus (+)
Kelainan (-)
Kepala : mesocepal
Mata : ca-/-, si-/-
6. KASUS 3
A. DATA PASIEN
By. Ny. S/ 0 hari
B. DIAGNOSIS
Neo aterm, peremuan, BBLC, SMK, Lahir Spt, Letak sungsang, RDS berat (respiratory distress of
newborn)
C. TINDAKAN MEDIS
- Pemasangan Infus

- Konsul dr. Sp. A :
- Rawat Perinatologi
- Pasang CPAP, FiO2 40%, PEP 7jika penuh rujuk
- IVFD D10% 8 tpm mikro
- Inj. Bactesin 2x170 mg
- Inj. Gentamisin 1x17mg
- Cek GDS dan DR
- Observasi selama 2 jam  lapor ulang

S : bayi baru lahir dari ibu G2P1A0 H39 minggu inp kala I dengan Letsu
Lahir jam 17.35, merintih, lahir tidak langsung menangis, sianosis menghilang dengan O2.
O :KU: merintih
N : 138 x/m
RR : 62 x/m
BB : 3415 gr
PB : 48 cm
LK/LD/LLK : 34/33/11
AS : 3/5/7
DS : 6-7
Anus (+)
Kelainan (-)
Kepala : mesocepal
Mata : ca-/-, si-/-
Thorax : Paru : SD ves +/+,ST -/-, retraksi substernal dan intercostal +/+
7. KASUS
F. DATA PASIEN
By. Ny. W/ 0 hari
G. DIAGNOSIS
Neo preterm, peremuan, BBLC, KMK, Lahir Spt, riw asfiksia sedang (Birth asphyxia)
H. TINDAKAN MEDIS
- Pemasangan Infus
I. ISI DATA PENATALAKSANAAN RAWAT INAP
- Konsul dr. Sp. A :
- Pasang CPAP, FiO2 40%, PEP 7, Flow 8
- IVFD D10% 8 tpm mikro
- Inj. Ampicilin 2x145 mg
- Inj. Gentamisin 1x14,5 mg
- Pasang OGT
- Cek GDS dan DR
J. ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

S : bayi baru lahir dari ibu P5A0 H35+5 minggu di PKM bukateja
Lahir jam 19.55, merintih, lahir tidak langsung menangis, sianosis menghilang dengan O2.
O :KU: sesak
N : 148 x/m
RR : 44 x/m
BB : 2950 gr
PB : 46cm
LK/LD/LLK : 31/30/10
AS : -/-/6
DS : 5
Anus (+)
Kelainan (-)
Kepala : mesocepal
Mata : ca-/-, si-/-
Thorax : Paru : SD ves +/+,ST -/-, retraksi substernal +/+
8. KASUS 5
A. DATA PASIEN
By. Ny. W/ 0 hari
B. DIAGNOSIS
Neo preterm, laki-laki, BBLER, SMK, Lahir Spt induksi (Disorders related to short gestation and
low birth weight, notelsewhere classified)
C. TINDAKAN MEDIS
-
- Jaga Kehangatan
- Bungkus dengan Plastik
- Tetes Mata Gentamicin
- Inj. Vit K
- Tunda Hb0

S : bayi baru lahir dari ibu G1P1A0 H26+5 minggu dengan PEB. Lahir jam 10.10 bayi lahir
langsung menangis.
O :KU: cukup
N : 138 x/m
RR : 42 x/m
BB : 0715 gr
PB : 32cm
LK/LD/LLK : 22/19/5
AS : 7/8/9
Anus (+)
Kelainan (-)
Kepala : mesocepal
Mata : ca-/-, si-/-
JIWA
Kode Kegiatan : Kasus Jiwa
Pendamping :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN
Ny. M, 40 tahun
DIAGNOSIS
Serangan panik (other anxiety disorder)
TINDAKAN MEDIS
RAWAT JALAN
- O2. nasal canul 2- 4 lpm
- Alprazolam 0-0-0.25 mg
- Edukasi dan motivasi
S:
KU : tidak tampak sakit jiwa, sesak 30 menit SMRS pasien merasa sangat berdebar-debar, sesak sulit bernapas.
Keluhan dirasakan tiba-tiba dan sering kambuh jika pasien sendirian di rumah ditinggal anak dan suami bekerja.
Pasien sering khawatir dan mudah cemas.
O : TTV Disesuaikan
- Keadaan Umum : sesak
- GCS : E4M6V5

- Nadi : 105x
- Laju Nafas : 24x
- Suhu : 37°C
- SpO2 : 98%
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- mulut : bibir sianosis (-)
- Cor : S1&GT;S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
Status psikiatri:
Keadaan umum: Tak tampak sakit jiwa
Roman: hipermimik
Mood: irritable
Afek: sesuai
Insight: derajat 3
EKG: Sinus takikardi, normal.
Kode Kegiatan : Kasus Jiwa
Pendamping :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN
Tn. M, 40 tahun
DIAGNOSIS
Depresi berat, tentamen suicide (depressive episode)
TINDAKAN MEDIS
Infus
RAWAT INAP
- Infus Asering 20tpm
-Injeksi citicolin 3x500mg
-Injeksi mecobalamin 1x1
- Injeksi haloperidol 1 ampul
-Konsul Sp. S
- Konsul Sp. KJ
S:
KU : lemah, tidak sadarkan diri
S: Pasien post menggantung diri dengan tali tambang 1 jam SMRS. Pasien ditemukan oleh keluarga dan segera
diselamatkan. Pasien sering mengurung diri, tidak memiliki teman, sulit makan.
O : TTV Disesuaikan
- Keadaan Umum : kesakitan
- GCS : E2M4V3
- Nadi : 105x
- Laju Nafas : 24x
- Suhu : 37°C
- SpO2 : 98%
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- mulut : bibir sianosis (-)
- Lain – lain :
Ekstremitas :
Kode Kegiatan : Kasus Medikolegal
Pendamping :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN
Tn. M, 40 tahun
DIAGNOSIS
Soft tissue injury (other soft tissue disorder, not elswhere classified)
TINDAKAN MEDIS
Injeksi IV bolus
RAWAT JALAN
- Injeksi ketorolac 1 ampul
- Injeksi ranitidin 1 ampul
- Ketorolac tab 3x1

- Ranitidin tab 2x1
- Dexametason tab 3x1
- Visum et repertum
S:
KU : kesakitan 8 jam SMRS pasien post dikeroyok oleh segerombolan orang saat sedang mengendarai motor.
Segerombolan orang menggunakan motor membawa tongkat kayu tiba2 mengikuti pasien saat sedang di jalan sepi.
Diduga segerombolan orang tersebut sedang mabuk.
O : TTV Disesuaikan
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 105x
- Laju Nafas : 24x
- Suhu : 37°C
- SpO2 : 98%
Disesuaikan
Kepala : mesocephal
- mulut : bibir sianosis (-), VL 3cm x 4cm dasar luka sub mukosa
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+), timpani, vulnus contusio (+) di regio lumbal dextra
Ekstremitas :
- Akral : hangat +/+/+/+ , edema -/-/-/-, VL 5cm x 8 cm dasar luka jaringan subkutan
Kode Kegiatan : Kasus Medikolegal

Pendamping :
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN
Tn. M, 40 tahun
DIAGNOSIS
Vulnus laceratum regio temporalis sinistra (open wound of head)
TINDAKAN MEDIS
Hecting Luka
Injeksi IV bolus
RAWAT JALAN
- Hecting 4 jahitan
- Injeksi ketorolac 1 ampul
- Injeksi ranitidin 1 ampul
- Ketorolac tab 3x1
- Ranitidin tab 2x1
- Dexametason tab 3x1
- Visum et repertum
S:
KU : kesakitan 2 jam SMRS pasien post dipukul oleh temannya yang mabuk saat sedang mengendarai motor.
Temannya menggunakan motor membawa tongkat kayu tiba2 mengikuti pasien saat sedang di jalan sepi. Diduga
segerombolan orang tersebut sedang mabuk.
O : TTV Disesuaikan
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 105x
- Laju Nafas : 24x
- Suhu : 37°C
- SpO2 : 98%
Disesuaikan
Kepala : mesocephal, VL 5cm x 2cm dasar sub kutis
- mulut : bibir sianosis (-), VL 3cm x 4cm dasar luka sub mukosa
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+), timpani, vulnus contusio (+) di regio lumbal dextra
Ekstremitas :
- Akral : hangat +/+/+/+ , edema -/-/-/-, VL 5cm x 8 cm dasar luka jaringan subkutan

Borang Online Kategori Usia: Dewasa

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Borang Online Kategori Usia: Dewasa

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Borang Online Kategori Usia: Dewasa

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BORANG ONLINE

KATEGORI USIA: DEWASA

Note: ctrl+ double klik untuk memanfaatkan hyperlink

11. Ischialgia dr. Wilda & dr. Yuda

16. Neurodermatitis dr. Wilda & dr. Yuda

21. Benda asing di telinga dr. Wilda & dr. Yuda

26. Conjungtivitis Bacterialis dr. Wilda & dr. Yuda

31. Retensio Urine dr. Arin & dr. Rena

36. Appendisitis Akut dr. Arin & dr. Rena

41. Fraktur Collum Femur dr. Arin & dr. Rena

46. Stroke Hemoragik dr. Novi

51. Retensio Urine ec Vesikolithiasis dr. Novi

61. Dermatitis Venenata dr. Tyo

OBSGYN dan PERINATAL

66. CPD dr. Maisa

76. Serangan Panik dr. Firyal

78. Soft Tissue Injury dr. Firyal

1. Tanggal Pelayanan : (diisi sendiri)

Kode Kegiatan : Dalam

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

2. Tanggal Pelayanan : (diisi sendiri)

Dx : PPOK (other Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

Kode Kegiatan : Dalam

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

3. Tanggal Pelayanan : (diisi sendiri)

Dx : CKD (Chronic Renal Failure)

Kode Kegiatan : Dalam

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Dx : Gagal Jantung Kongestif (Heart Failure)

Kode Kegiatan : Dalam

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

5. Tanggal Pelayanan : (diisi sendiri)

Dx : Asma Bronkial (Asthma)

Kode Kegiatan : Dalam

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

6. Tanggal Pelayanan : (diisi sendiri)

Dx : Demam Typhoid (Typhoid Fever)

Kode Kegiatan : Dalam

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

7. Tanggal Pelayanan : (diisi sendiri)

Dx : Demam Berdarah Dengue (Dengue Haemorrarghic Fever)

Kode Kegiatan : Dalam

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

8. Tanggal Pelayanan : (diisi sendiri)