‫تعبئة املوظف‪/‬ــة املختص الشهادة‬

‫رقم شهادة‬
‫رقم السجل املدني‬
‫رقم احلفظ‬
‫تارخيه‬ ‫اإلدارة العامة لألحوال املدنية مبنطقة‪........................‬‬

‫مصدره‬ ‫( منوذج طلب تسجيل واقعة)‬ ‫مكتب األحوال املدنية‪.................‬‬

‫اجلنس‪ :‬ذكر ‪ ‬أنثى‬ ‫‪ ‬ميالد ‪ ‬وفاة ‪ ‬زواج ‪ ‬طالق ‪ ‬ربط‬

‫‪ ‬أخرى‪/‬‬ ‫‪ ‬مستوصف‬ ‫‪ ‬مستشفى‬ ‫‪ ‬تبليغ والدة‬
‫اسم املولود‪/‬ـة‬
‫مكان الوالدة‬ ‫لغري سعوديني‬ ‫تاريخ امليالد احلدث‬
‫املنطقة‬ ‫الدولة‬ ‫الديانة‬ ‫اجلنسية‬ ‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬
‫هـ‬
‫‪:‬‬ ‫وقت الوالدة‬ ‫م‬
‫رقم السجل املدني‪ /‬رقم اإلقامة‬ ‫جنسيته‬ ‫اسم االب‬
‫رقم السجل املدني‪ /‬رقم اإلقامة‬ ‫جنسيتها‬ ‫اسم األم‬

‫بتاريخ‬ ‫برقم‬ ‫صادر من‬ ‫‪ ‬تبليغ وفاة‬

‫رقم اهلوية الوطنية‪ /‬رقم اإلقامة‬ ‫اسم املتوفى‬
‫سبب الوفاة‬ ‫املصدر‬ ‫تارخيه‬ ‫رقم احلفظ‬
‫مكان الوفاة‬ ‫لغري سعوديني‬ ‫تاريخ الوفاة‬
‫املنطقة‬ ‫الدولة‬ ‫الديانة‬ ‫اجلنسية‬ ‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬
‫هـ‬
‫‪:‬‬ ‫وقت الوفاة‬ ‫م‬

‫بتاريخ‬ ‫برقم‬ ‫مبوجب عقد (نكاح‪/‬صك) صادر من‬ ‫‪ ‬واقعة زواج‬

‫رقم السجل املدني‪ /‬رقم اإلقامة‬ ‫اسم الزوج‬
‫رقم السجل املدني‪ /‬رقم اإلقامة‬ ‫اسم الزوجة‬
‫‪ ‬يوجد موافقة زواج‬ ‫جنسية الزوج‪/‬ـة‬
‫اذا كان احد الطرفني اجنيب‬
‫‪‬ال يوجد موافقة زواج‬ ‫تاريخ الزواج‬

‫بتاريخ‬ ‫برقم‬ ‫مبوجب (صك‪/‬حكم) طالق صادر من‬ ‫‪ ‬واقعة طالق‬

‫رقم السجل املدني‪ /‬رقم اإلقامة‬ ‫اسم الزوج‬
‫رقم السجل املدني‪ /‬رقم اإلقامة‬ ‫اسم الزوجة‬
‫(معلومات خاصة بالزواج والطالق يف حال طلب الربط االلكرتوني)‬
‫سجل مدني أو إقامة أو(احلدود اخلليجية)‬ ‫اسم الزوجة‬
‫املصدر‬ ‫التاريخ‬ ‫رقم احلفيظة‬
‫‪ ‬بسجل والدها ‪ ‬مستلقة بسجلها املدني (رب أسرة)‬ ‫‪ ‬بسجل الزوج‬ ‫نوع الربط‬
‫(معلومات عن املُبلغ)‬
‫رقم السجل املدني‪ /‬رقم اإلقامة‬ ‫االسم‬
‫صفته يف التبليغ‬ ‫اجلنسية‬
‫رقم اجلوال‬ ‫التاريخ‬ ‫التوقيع‬
‫(يعبأ من قبل املوظف املختص)‬
‫اخلتم الرمسي‬
‫التاريخ‬ ‫التوقيع‬ ‫االسم املوظف‪/‬ــة‬
‫يٌرجى تعبئة هذه االستمارة بكل دقة حتى تتمكن اجلهة املختصة من حبث احلالة (مع إرفاق مجيع املستندات املذكورة)‪.‬‬