Oclusion y Maloclusion Howat PDF

Coloratlas TOSCO Y MALOCLUSION A.P. Howat # N.J. Capp ¢ N,V. J. BarrettIndice analitico Prétogo Agradecimientos Parte I: Movimientos mandibulares y definiciones 1 Movimientos y posiciones de la mandibula Movimientos limite en el plano sagital Movimientos limite en el plano coronal Movimientos limite en el plano horizontal Conttol de los movimientos mandibulares Importancia de los articuladores en la duplicacién de los movimientos mani Clasificacion Dispositivos para moldes sencillos Articuladores convencionales Articuladores semiajustables Transferencia del arco facial Registro interoclusal Articuladores totalmente ajustables Parte Il: Valoracién de la oclusién 3. Valoracién restauradora Objetivos del examen oclusal Historia clinica Examen clinico 4° Estudios especiales de las restauraciones Radiografias Moldes diagnésticos articulados Conformacion a la posicion ICP existente Reorganizacion para que RCP = ICP Pantografia Tratamiento con férula oclusal 5. Valoracién ortodéncica istoria clinica Examen clinico 6 Estudios ortodéncicos especiales Crecimiento y desarrollo general Analisis instrumental de los moldes diagnésticos Conversion ICP-RCP en la radiografia cefalométrica lateral 7 Examen de las protesis totales Historia clinica Examen clinico Estudios especiales Parte ‘Técnicas para mejorar la oclusion 8 La ecuacién conformativa-reorganizada 9 Introduccién a la restauracion de la oclusién Tratamiento con férula oclusal Anilisis de los moldes diagnésticos montados en RP Eliminacion de la discrepancia RCP-ICP Paginas 7 120 121 121 123 124 124 12510 u 12 3 14 15 16 1a restauracién de los dientes anteriores Consideraciones generales para restaurar la guia anterior Restauracidn de la guia anterior Consideraciones oclusales en los pénticos retenidos por grabado acido clusidn de protesis parciales en caso de sustitucién de los dientes anteriores Restauracidn de los dientes posteriores Consideraciones generales para la restauracién de los dientes posteriores Indicaciones de las superficies oclusales de oro o de porcelana Restauracion de los dientes posteriores Restauracion de los dientes anteriores y posteriores Introduccién al tratamiento ortodéncico Tratamiento ortodéncico conformativo Tratamiento conformativo interceptivo Tratamiento conformativo definitivo Tratamiento ortodéncico de reorganizacion Tratamiento ortodéncico interceptivo de reorganizacion Tratamiento ortodéncico definitivo por reorganizacion Oclusidn en las prétesis totales Coincidencia de la posicidn intercuspidea con la posicién retrusiva a ka dimension vertical conocida de la oclusion Disposicidn de los dientes artificiales Verificacion y conservacidn de los contactos oclusales Consideraciones especiales Bibliografia sugerida indicePrologo #3te Colbratlas offece una guia ilustrada para valorar y tratar la oclusién en las especialidades de ortodoncia, restauracién y protésica. Su orienta- cin es multidisciplinaria, debido a la importancia de la comunicacién inter e intraespecialida- des y a la necesidad de utilizar un lenguaje co- miin que describa los elementos de la oclusién estitica y funcional, Muchos textos introducen el tema de la och sion con un listado de definiciones. El formato de atlas permite a los autores aprovechar la ventaja de la definicién escrita, de los diagramas y de las ilustraciones clinicas para mayor claridad de la exposicién, En algunos textos se utiliza un sistema de ca- tdlogo para describir los diversos sistemas de articuladores. Los autores de la presente obra consideran que es preferible que el lector compren- da claramente los movimientos mandibulates y se describan después todos los tipos de articulado- resy la posibilidad de reproducir estos movimientos con los aparatos. No hay duda de que este tratamiento permitird seleccionar el articulador mas correcto. En las tres disciplinas se destaca el empleo de moldes diagnésticos montados para valorar la oclusion funcional, mas que la estatica. El tratamiento con el que se pretende mejorar la oclusion se puede definir como «conformativo» 0 «de reorganizacién», Estos términos resul- tan familiares a los dentistas dedicados a la restauracin, pero no tanto a muchos ortodoncistas. El tratamiento conformativo se ejecuta hasta una posicién intercuspidea estable (ICP) y no modi: fica la relacién entre la posicion de contacto retrusivo (RCP) y la posicién intercuspidea. El tra~ tamiento de reorganizaci6n consiste en eliminar las discrepancias producidas entre las posiciones de contacto retrusivo ¢ intercuspidea, creando ‘una nueva posicion intercuspidea estable, préxi- ma_a la posicién retrusiva de la mandibula. En estas condiciones, el desplazamiento orto doncico localizado del diente hasta la ICP constituye un método conformativo. La correccién de una maloclusion de clase 2 0 3, creando una relacion'de clase 1, supone también un tratamien- to conformativo, si no existen discrepancias RCP-ICP previas. En este caso, el tratamiento or todéncico no debe alterar la posicién condilea con los dientes en intercuspidacién maxima. Sin embargo, el tratamiento es reorganizativo cuando se elimina una discrepancia RCP-ICP previa. La pérdida de los dientes naturales y de la re- troalimentacién propioceptiva de la membrana periodontal exige un tratamiento de reorganiza- cidn. La posicion retrusiva es la tinica que garantiza una relacién maxilomandibular relativamente estable y reproducible para alcanzar una nueva ICP, La clasificacién de los métodos ‘terapéuticos cofrece diversas ventajas, Por una parte, pone de manifiesto la importancia de obtener una oclusion funcional més que estitica, Para aleanzar este objetivo, se recomienda evitar la colocacién de restauraciones o posiciones dentales que inter- fieran en el movimiento mandibular 0 reduzcan la estabilidad de la posicin intercuspidea. Este método preventivo reduce la probabilidad de que se produzcan alteraciones funcionales mis adelante. EI sistema de dos digitos de FDI para desig- nar los dientes es el mas aceptado en el plano in- ternacional. Los cuatro cuadrantes de la boca se describen por el primer digito de cada pareja de niimeros; en la dentadura permanente, se enume- ra del | al 4 y en la caduca del 5 al 8. El segundo digito se refiere a cada diente en particular, como por ejemplo: 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12 y 11 para los dientes del cuadrante superior derecho de la dentadura permanente, y 61, 62, 63, 64, 65 para los dientes caducos del cuadrante superior izquierdo, Este Coloratlas va dirigido a los estudios de pre y posgrado, dentistas generales, especialistas n restauracion y ortodoncia y personal técnico. Se recomienda ‘también a todos los cirujanos maxilofaciales que se dedican a la cirugia or tognacicaParte I Movimientos mandibulares y definiciones En el capitulo 1 se describen los movimientos y posiciones de la mandibula, conocimientos basi- cos para el clinico a la hora de valorar las alteraciones de la oclusién de un diente 0 de toda la arcada, Los cambios en la oclusion producidos por la ortodoncia o las restauraciones deben ser arménicos con estos movimientos, de forma que se produzca una minima adaptacion del sistema masticatorio del paciente. Capitulo 1; En el capitulo 2 se describe el uso de los articuladores, que simulan los movimientos de la mandibula y se utilizan en el diagndstico oclusal y en la preparacion de restauraciones. El uso de articuladores adecuados es fundamental, ya que el diagnéstico clinico no siempre es suficiente y la informacion que se obtiene puede ser incorrecta. Por otra parte, la utilizacion de los articuladores para elaborar las restauraciones disminuye el ajuste necesario en la consulta para armo- hizar_y no interferir en los movimientos de la mandibula Movimientos y posiciones de la mandibula El estudio de la oclusién comprende todo el sistema masticatorio, por lo que no solo se basa en la relacin estatica entre los dientes, sino tam- bign en la relacion’ funcional entre éstos, el tejido periodontal, los maxilares, la articulacién temporomandibular (ATM), los misculos y el sistema nervioso. La comprensién de todos los elementos del sistema masticatorio, su funcionamiento, las parafunciones y las disfunciones resulta esencial. Los movimientos funcionales de la mandibula se producen durante el lenguaje, la masticacion yladeglucin y ocurren dentro de los limites del espacio en las posiciones conocidas como posiciones limite (tridimensionales). Estos limites estan determinados por la morfologia de los componentes ATM y del sistema neuromuscular asociado. Los movimientos funcionales normales se extienden con frecuencia hasta dichos limites, siempre que no se produzca una restriccion al contacto dental. Las posiciones limite y los mo- Vimientos se mantienen relativamente estables y reproducibles en un determinado periodo de tiempo y constituyen, como tales, tiles puntos de referencia para el diagndstico y el tratamiento, Los movimientos parafuncionales de la mandi bula suelen derivarse de habitos y comprenden los contactos entre dientes (bruxismo y «apretar los dientes»), contacto entre dientes y tejido blando (mordedura de labio, succidn del pulgar), contactos mutuos entre el tejido blando (degl- cién anormal, gesticulacién con los maxilares) y contactos entre objetos extrafios y dientes (mordedura de lipices). Los movimientos disfuncionales de la mandibula son movimientos anormales 0 alterados que se producen por el trastorno del disco articular de las ATM © por la hiperactividad de los musculos de la masticacian,Movimientos limite en el plano sagital Ib le Jae Los movimientos mandibulares pueden estudiarse a nivel condileo o dental. Seguin Posselt, el movimiento limite en el plano sagital se puede representar a nivel de los incisivos, molares 0 caninos (1a). La figura Ib representa las Posibilidades de movimiento en el caso de que no exista ninguna limitacion dental y la figura Ie el movimiento que se produce cuando el contacto de los dientes anteriores modifica e! desplazamiento limite, o cuando el movimiento se realiza por la punta del incisivo central mandibular. Clave RP: posicién de retrusion RA: je de retrusion RCP: posicién de contacto retrusivo ICP: posicién intercuspidea MP: protrusion maxima MO: apertura maxima < @ 2a, 2b La posicién intercuspidea (ICP) (oclusién céntrica) se define como la posicién mandibular en la que se observa una intercuspidacion méxima de los dientes. Se trata de una posicion que depende de los dientes Yy que, normalmente, representa la relacidn mas constante entre mandibula y maxilar superior. Esta posicion cambia cuando la morfologia o posicién dental se altera o cuando desaparecen las piezas dentales. 3 La mandibula, cuando no entra en 3 funcionamiento, suele mantenerse en posicién de reposo (R Pos), es decir, con una abertura de ws as 24 mm con respecto a la posicién intercuspidea si (ICP). Esta posicion de reposo se utiliza en clinica ce como punto de referencia para establecer la dimensidn vertical del reposo (VDR), que se define como la distancia que existe entre dos puntos arbitrarios situados en la linea media por encima y por debajo de la boca, con la mandibula en reposo.. En la practica, esta posicion es muy poco constante y depende de numerosas variables, como la postura 6 la actividad muscular. La dimensién vertical de la oclusién (VO) es la medicién que se efectiia con la mandibula en posicién intercuspic La diferencia entre VDR y VDO se denomina espacio libre 0 distancia interoclusal. 10¢ denomina eje de retrusion (RA) (eje incisivos de aproximadamente 25 mm con los. n céntrica). Esta se define como la posicion mas alta de los en sus respectivas fositas, cuando los componentes articulares y el sistema neuromuscular asociado «stan sanos, 5a, 5b Si la mandibula se cierra sobre el eje de retrusién, la posicién en la que ocurre el primer contacto dental se denomina posiciin de contacto retrusivo (RCP). Aproximadamente el 90% de las personas muestran una discrepancia entre la posicion de contacto retrusivo y la posicién intercuspidea (ICP), Si se observa una posicién intercuspidea inestable o se trata de un paciente edéntulo, la tnica relacion relativamente reproducible entre la mandibula y el maxilar superior es la posicion retrusiva. SE 6b (57 6a, 6b Conforme se abre la mandibula mas alla del eje de retrusion, los condilos se desplazan hacia adelante y hacia abajo hasta la posicion de apertura méaxima (MO).» 7a, Tb Silos dientes anteriores entran en contacto en posicién intercuspidea, el movimiento protrusivo y el lateral dependen de sus superficies de articulacién, lo que se conoce como guia anterior. Si no existe contacto de los dientes anteriores en posicidn intercuspidea, el desplazamiento depende entonces de la superficie oclusal de los dientes posteriores y, cuando no existe ningiin contacto dental, el tinico factor determinante es la articulacion temporomandibular. En la denticidn natural apenas se observa correlacién entre la pendiente de la via anterior y el angulo de la via de protrusion condilea, aunque no existen suficientes conocimientos en este campo. Movimientos limite en el plano coronal Primeros molares fa, 8b Cuando la relacin lateral de los segmentos vestibulares es normal, las cispides pala superior y mandibular se denominan easpides de soporte. Estas ciispides mantienen la estabilidad de Ja posicidn intercuspidea (ICP). Por eso, las Caninos cispides que no poseen funcién de soporte son la vestibular superior y la lingual inferior. Derecha lequierda92, 9b El céndilo derecho se conoce como céndilo de trabajo durante el movimiento lateral derecho de la mandibula (en este caso, se trata del céndilo hacia el que se dirige el movimiento). El céndilo izquierdo es el cdndilo del lado no funcionante o de balanceo. Durante los movimientos laterales, el céndilo de trabajo puede rotar, o bien rotar desplazarse lateralmente o también hacia arriba 0 abajo. Este movimiento lateral se conoce como movimiento de Bennett, que se define como el desplazamiento de la mandibula hacia el lado de trabajo durante la excursion lateral. Es probable que el movimiento de Bennett permita la rotacién del céndilo de trabajo, dada la accion limitadora del movimiento del ligamento temporomandibular del mismo lado, las paredes de la fosa glenoidea y la configuracién excéntrica del condito, El grado de extension y la cronologia del movimiento de Bennett varian; si el componente lateral ocurre precozmente, se denomina desplazamiento lateral 10a, 10b Cuando se produce contacto entre dos 0 més dientes del lado de trabajo, la guia de dicho lado se conoce como funcién de grupo. Los contactos dentales miltiples de la funcidn de grupo pueden ocurrir entre los dientes anteriores y posteriores. oN a oy SS Primeros molares Condilos ee a Caninos Derecha ~*~ Izquierda (trabajo) (no funcionante) inmediato o precoz. En cambio, un componente lateral gradual se conoce como desviacién lateral rogresiva, A nivel oclusal se utiliza el término de guia de los caninas, cuando se produce contacto tinicamente entre los caninos del lado de trabajo durante los movimientos laterales. Céndilos Se Primeros molares a Derecha~— —_lzquierda (trabajo) —_ (no funcionante)12a Condilos oe a Primeros molares Gg oy O Caninos f h Derecha ~~ lzquierda (trabajo) (no funcionante) Halle Cualquier contacto entre los dientes posteriores del lado que no trabaja, y que separa los dientes que ofrecen la guia en el lado de trabajo (g), desvia el trayecto del movimiento lateral. Estos contactos dentales se conocen como interferencias del lado no funcionante (i). Condilos i, we Prmeros mores Sa S caninos (\ f Derecha —““zquierda (trabajo) (no funcionante) 12a-12c Sin embargo, si se produce un contacto entre los dientes del lado de trabajo y del otro lado durante la excursion lateral, se habla de contactos no funcionantes (c). La diferencia entre interferencia Y contacto es importante, ya que la interferenci desvia la trayectoria del movimiento mandibular, mientras que el contacto no siempre lo haceMovimientos limite en el plano horizontal 1a, 136 Si el cdndilo de trabajo se desvia lateralmente, puede moverse ademas en direccién anterior o posterior. El céndilo del otro lado se mueve hacia abajo, hacia delante y hacia dentro. El angulo formado por la linea de movimiento anterior ¢ interna del céndilo no funcionante y la linea de movimiento anterior recto se conoce como aingulo de Bennett (13a). Los movimientos limite de la mandibula en el plano horizontal suelen describirse como un arco gético (13b), cuando se analizan desde el drea de los incisivos, 1c Control de los movimientos mandibulares Elpatrén del movimiento mandibular no s6lo depende de la restriccién anat6mica impuesta por las articulaciones temporomandibulares, sino también de la accién fisiologica de los masculos durante et movimiento de la mandibula dentro del limite establecido, Los receptores sensitivos de la mucosa, tejido periodontal, misculos y capsulas de la articula- cién temporomandibular liberan impulsos.ner- viosos a través de las vias aferentes hacia el sistema nervioso central. Los receptores propiocep- tivos del ligamento periodontal estén conectados con el nlicleo mesencefilico y la informacion sen- sitiva alcanza el niicleo sensitive del nervio.tri- gémino. La respuesta a los estimulos sensitivos tiene lugar por via refleja a través del niicleo mo- tor y de las vias nerviosas eferentes del trigémino que terminan en los miisculos de la masticacién. Sin embargo, la regulacion desde los centros superiores del cerebro y los estimulos periféricos también influyen en la respuesta muscular. La conducta modifica la actividad de los misculos de la masticacién y, por lo general, aumenta la tensién muscular. Cualquier contacto dental que interfiere en la armonia fisiol6gica de los musculos y de los movimientos mandibulares posee un efecto similar. El aumento de la actividad muscular se manifiesta de varias formas diferentes, dando lugar a un aumento del desgaste dental, fracturas de las restauraciones y dientes, aumento de a movilidad dental y sintomas de disfuuncion mandibular. La aparicién de cualquiera de estos signos de patologia oclusal depende de la capacidad de adaptacién de los elementos del sistema masticatorio. La capacidad de adaptacién de la articu- lacién temporomandibular, misculos masticatorios, ligamentos periodontales y dientes disminuye en caso de enfermedad articular degenerativ estrés, pérdida de insercién periodontal y debili dad de las restauraciones, respectivamente.Conclusiones La forma de la superficie oclusal de las restau raciones y la total estabilidad de la dentadura dependen de los movimientos mandibulares. El tratamiento ortod6ncico determina una oclusion 16 funcionalmente aceptable, cuando los dientes son desplazados hacia posiciones que determinan una acomodacion y no una interferencia en estos movimientos.Capitulo 2: Importancia de los articuladores en la duplicacién de los movimientos mandibulares Los articuladores son aparatos mecdnicos que representan a la articulacién temporomandibular, mandibula y maxilar superior, en los que se pueden adaptar moldes y analizar las relaciones estaticas y dindmicas. Estos disp¢ a ivos son Utiles Clasificacién Los articuladores se clasifican en tres categorias principales: * Normales. © Semiajustables, * Totalmente ajustables. Esta clasificacién se basa en la capacidad relativa de cada uno de ellos para copiar los movimientos mandibulares. La seleccién del articu- para el diagnéstico de la oclusién del paciente fuera de la boca. La posibilidad de copiar los mo- Vimientos y posiciones de la mandibula permite también fabricar las restauraciones en el lax boratorio. lador depende de la aplicacién clinica y de los conocimientos y habilidad del operador; en cual quier caso, se deberd basar en el conocimiento detallado de las ventajas y limitaciones de cada tipo. Tac ite cine wha y otros dispositivos para moldes que son titiles cuando se trata de colocar el molde en una determinada posicién, pero no permiten simular los movimientos mandibulares. Dispositivos para moldes sencillos 14 Las charnelas sencilla estin compuestas por dos arcos rigidos unidos por una charnela; a veces se dispone de un tornillo. que permite variar la distancia entre los arcos. Este dispositivo permite tuna apertura simple con movimiento alrededor de un eje horizontal, cuya distancia del molde se determina de manera arbitraria y es muy diferente a Ja distancia que existe entre la ATM del paciente y Jos dientes. Las charnelas simples no pueden simular los movimientos mandibulares ni las Posiciones fuera de ICP, por lo que no son titles en el diagnstico oclusal. Su. empleo se reserva para observar la relacién estitica, necesaria para fabricar coronas sencillas de acuerdo con la pos infercuspidea. De hecho, no es necesario que las festauraciones entren en contacto dentro: de la boca én una posicidn que no sea la ICP; adems, el Paciente debe mostrar una guia anterior adecuada Para que se produzca una desoclusion rapida. Las Testauraciones que se preparan con este instrumento requieren un. ajuste dentro de a boca para eliminar las interferencias laterales y protrusivas, sobre todo cuando no existe una guia anterior nitida,15 El articulador vertical esti formado por dos elementos, uno superior y otto inferior, a los que adhiere el molde, El elemento superior desplaza hacia arriba y hacia abajo unos vastagos de metal que permiten al molde entrar en contacto ICP. Su utilizacién esta indicada en las mismas situaciones que la charnela, aunque este aparato permite una posicion mds exaeta del molde. 16 Articulador convencional. Estos instrumentos poseen movimientos laterales y protrusivos y son de tamaio anatmico, pero no admiten el registro del arco facial, De ahi que la relacién que existe entre el eje intercondileo y los moldes sea arbitraria y no se pueda reproducir con precisidn el movimiento, Los angulos con fos que se mueven los «cdndilos» responden a un valor «normalizado». En realidad, estos instrumentos ya no se aplican en clinica Contesia de Miss K. Warren. Articuladores semiajustables Los articuladores semiajustables son los mas uti- los dientes que deben transferirse del paciente lizados en el diagndstico y tratamiento. Su dise- hacia el articulador. Estas dos caracteristicas, fio es anatémico y la distancia intercondilea es si- junto con la posibilidad de ajuste del angulo del milar a la de un paciente normal, aunque en ge- movimiento condileo en el plano sagital y hori- neral no se suele poder ajustar. Estos dispositi- zontal, hacen que este instrumento ofrezca una vos admiten también el registro del arco facial _simulacion aproximada de los movimientos late- para conocer la relacion entre el eje retrusivo y rales y protrusivos de la mandibula,Wa-l7c_ Los articuladores semiajustables se pueden avs subdividir en dos tipos: los arcon y los no. arcon. Los artculadores arcon (articulador-céndilo), como Denar MKII (17a), Whipmix (17b) y Sam (17¢), que son los que imitan mejor la relacién anatér 2 ue los condos se encuentran en el elemento ior y las fosas supracondileas en el superior. La Yeniaja principal de este dispositivo es que ayuda a comprender el movimiento mandibular. Ademis, la Posibilidad de extracr el elemento superior del Aticulador es muy itil para muchos procedimientos “de restauracién, como las restauraciones con cera. 10 1B Los artculadores no arcon, como el Dentatus 7 "ARH, tienen los cdndilos en el elemento superior, _eerrados dentro de los rales conileos, to que | ide la separacién de este componente del iculador. Esta caracterisica resulta itil para “oloca os dientes dela protesis, pero eonstituye un [ly deulo en las restauraciones fijas, Ajustes condileos en los articuladores semiajustables Elajuste debe efectuarse antes de colocar el mol- rar la retacién entre el céndilo y la fosa en posi- de en el aparato. Todo intento de modificar la _cidn retrusiva, como consecuencia de la falta de linacin de las paredes de la fosa puede alte- precision en la fabricacién de algunos aparatos. 1919a We a en 192-19h Los articuladores semiajustables muestran una im inclinacion condilea graduable, can ‘ que modifica el angulo de movimiento condileo durante la protrusion y el del lado no funcionante durante el movimiento lateral. En este caso, se muestra el ajuste de la inclinacion condilea de los aparatos Denar MKII (19a, 19b), Whipmix (19, 19d), Sam (19e, 190), y Deniats (196 98) nclinacion condilea. 19h2a 20a20h Estos articuladores poseen un Angulo de Bennett ajustable, que modifica también la trayectoria del cdndilo no funcionante. El aparato Denar MII (20a, 20b) tiene una pared interna ajustable, cuya angulacion con el plano sagital se puede modificar. Los aparatos Whipmix (206, 204) y Sam (20e, 20F) son muy similares. El aparato Dentatus (20g, 20h) permite este ajuste a base de girar todo el ensamblaje condileo sobre el pilar de soporte. BA = angulo de Bennett; M = pared interna, WeLos fabricantes recomiendan que el ajuste se efectte utilizando mordidas de comprobacion protrusivas y laterales, respectivamente. Sin embargo, este método no es adecuado por los siguientes motivos. En primer lugar, la mordida de control determina una angulacion entre la linea horizontal y la linea recta desde la posicion retrusiva hasta el punto en el que se efectiia el registro. Por eso, las mordidas de control que se realizan con distintos grados de protrusion 0 movimiento lateral dan lugar a valores diferentes si el movimiento del paciente es curvo. Ademis, como mas del 90% de las vias condileas son cur- vas, este método resulta impreciso en la mayoria de los casos. En segundo lugar, el condilo de trabajo de casi todos los articuladores semiajus- n tables s6lo puede rotarse, lo que suele impedir la reproduccion del movimiento de Bennett o la desviacidn lateral. En consecuencia, si un enfermo muestra cierto grado de desviacidn lateral, no es posible ajustar adecuadamente la mordida de control lateral entre los moldes, debido a las limitaciones mecanicas del médulo condileo. Por lo general, la inclinacion condilea y el angulo de Bennett se ajustan a los valores mas habituales. Sin embargo, a la hora de fabricar restauraciones posteriores con un articulador semiajustable, conviene ajustar la inclinacién condilea de forma algo més plana, sobre todo si la guia anterior del paciente es limitada. Se obtienen asi clispides mas aplanadas, que no suelen entrar en contacto oclusal en la boca. 21a, 21b Algunos articuladores semiajustables muestran ciertas funciones adicionales de ajuste. El aparato Denar MKII (21a) permite el ajuste de la desviaci6n lateral inmediata, es decir, el movimiento interno de la pared medial de la fosa supracondilea, asi como cierto grado de desplazamiento lateral. Este ajuste también suele efectuarse de manera arbitraria, Sin embargo, cuando se aplica la cera a las restauraciones posteriores con una relacion céntrica amplia, el articulador se puede ajustar de forma que se desplace lateralmente hasta que entren en contacto y se desocluyan los dientes guia. La distancia intercondilea en el aparato Whipmix (21b) se puede modificar de acuerdo con tres ajustes: pequeio (S), intermedio (M) o grande (L). Estas mediciones se efectian directamente desde el arco facial.—rr 2a, 22b Los articuladores semiajustables admiten dos tipos de guia anterior. La primera es una tabla de metal ajustable de superficies planas (22a), mientras que la segunda ¢s de plastico y esti disefiada para el moldeado con resina acrilica a voluntad del usuario (22b). El objetivo de esta Plataforma es guiar los movimientos laterales y Protrusivos. La configuracién de su superficie debe, en principio, simular la superficie de guia palatina de los dientes anteriores y superiores, que son céncavos; de ahi que la tabla metilica sea poco util « __Lasimpresiones necesarias para montar los moldes en un articulador semiajustable comprenden la transferencia del arco facial y los registros o impresiones interoclusales. Transferencia del arco facial 23 _ El arco facial es un aparato calibrador que vr registra la relacidn entre el eje retrusivo y los dientes maxilares, permitiendo transferir esta relacion al articulador. Ademas de mejorar la reproduccién de los movimientos laterales, este arco facilita el montaje de los moldes con una may dimension vertical de oclusién y su unidn para identiticar y estudiar los contactos oclusales:Existen dos tipos de arco facial: el cinematico 0 con eje de charnela y el arco con eje convencional. Arco facial cinematico o con eje de charnela 2a Arco facial convencional La localizacién del eje de charnela es un proceso muy laborioso y dificil. Se han desarrollado sistemas de arco facial con puntos de referencia posterior convencionales basados en mediciones anatomicas reproducibles a nivel de la region del je intercondileo. Su empleo permite efectuar la transferencia del arco facial sin pérdidas clinicas significativas de precision en los movimientos del articulador. El inico caso en el que pueden pro- 24a, 24b Arco facial cinemitico o con eje de charnela. Se compone de dos arcos unidos a la arcada maxilar y mandibular. El arco maxilar soporta dos placas verticales metalicas que se colocan sobre los céndilos (24a). El arco mandibular tiene dos agujas metilicas horizontales, cuyas puntas se alinean sobre un papel que se aplica a las placas. El paciente sure las manipulaciones oportunas en posicion retrusiva, abriendo y cerrando la boca sobre el eje retrusivo, de modo que los céndilos tinicamente giran, pero no se trasladan. El movimiento de las puntas de las agujas sobre los puntos del papel queda registrado; la posicién se ajusta hasta que se sitien sobre el eje retrusivo, Se utiliza tinta para marear la piel del paciente (24b) e identificar la posicién del eje horizontal. Luego, se retira este instrumento con el que se localiza el eje de chanel: La transferencia del arco facial tiene lugar utilizando las dos marcas sefialadas con puntos de referencia posterior. Sin embargo, para transferir adecuadamente la relacién, se requiere un tercer punto de referencia que se sitia en la cara: su localizacién exacta depende del articulador y del sistema de arco facial utilizado. ducirse errores significativos es cuando se modifica la dimension vertical oclusal en el articulador, ya que el movimiento de apertura o cierre no ocurriria sobre el arco que se describiria con el eje verdadero, Aunque ello no tiene ninguna importancia en el momento de montar los moldes diagnésticos, tiene gran trascendencia a la hora de fabricar las restauraciones y montar los moldes de trabajo.25a, 25b El sistema Denar emplea un arco de centrado automatico; los puntos de referencia ‘Posterior (25a) son los meatos auditivos externos; el ‘punto de referencia anterior (25) es un punto situado 42 mm por encima de la punta del incisivo lateral superior derecho. Se ha demostrado que la utilizacién de este punto de referencia posterior normalizado es mas precisa que la de otros puntos marcados sobre la cara. 26 Después de terminar el procedimiento clinico, se puede desconectar el conjunto del arco facial y colocar sobre el articulador con una guia de ‘montaje que sustituye a la tabla incisal. Luego se coloca ef molde maxilar sobre el elemento superior del articulador. 25b27a 20 Registro interoclusal A efectos diagnésticos, el molde mandibular debe montarse en un lugar del eje retrusivo por delante del contacto dental, utilizando una presién interoclusal para poder saber su relacion > anterior con resina actilica, que se coloca directamente en la boca. De esta manera, se dispone de una superficie lisa que ocluye el incisivo inferior en posicidn retrusiva y separa los dientes posteriores 2-3 mm, Ademis, 28, Drepara un 10 26 27a-27¢ Los sistemas Whipmix (27a) y Sam (27b) también emplean los meatos auditivos externos como puntos de referencia posteriores, Sin embargo, a diferencia del sistema Denar, el punto de referencia anterior es el nasion. También es necesario transferir todo el arco facial al articulador y no sélo una pequefia fraccién. El sistema Dentatus (27e) es mas complejo y menos preciso; los puntos de referencia posteriores se situan 13 mm por delante de la parte posterior del trago en una linea que une el trago con el borde externo del ojo. El punto de referencia anterior es el borde orbitario inferior izquierdo. con el molde maxilar superior, Se impide asi que el contacto RCP aleje la mandibula del eje retrusivo. ayuda a relajar los musculos masticatorios, debido a la supresién de la retroalimentacion ejercida por los receptores de la membrana periodontal, facilitando asi la localizacion del eje retrusivo.30, 31 La impresidn de cera se efectia con molde maxilar a partir de una base extradura. El registro se extiende desde los primeros premolares hasta la cara distal de los segundos molares. La 32, 33 Se aplica pasta de Oxido de cinc-eugenol en ‘cuatro lugares diferentes de la cara inferior de la impresin y se lleva la mandibula hasta la posicion retrusiva mediante manipulacion bimanual, 34 Una vez que se endurece la pasta, se retira la impresién de la boca y se coloca sobre el molde maxilar. El molde mandibular se ajusta sobre las indentaciones de la pasta y se adhiere al elemento inferior del articulador. Se han descrito numerosas técnicas para efectuar la impresién en retrusién, pero la que se ilustra a continuacién es una de las mis exactas y fiables. En ocasiones, es preferible efectuar tres im- con los dientes, evitando el de las partes blandas. El grosor se ajusta de forma que ninguna parte de la placa de cera entre en contacto con los dientes inferiores, estando colocado el tope; el registro asienta, pues, sobre los di i presiones y comprobar su fiabilidad con Denar Vericheck 0 con la técnica del molde partido. Las técnicas de preparacion de la impresin interoclusal, con el fin de montar los moldes de trabajo, se describen en la Parte III.36a Aplicaciones y limitaciones de los articuladores semiajustables Los articuladores semiajustables se utilizan am- pliamente con fines diagndsticos y terapéuticos en odontologia protésica (tanto para protesis fijas como removibles). Las limitaciones de este sistema, que permite una valoracién aproximada de los movimientos mandibulares verdadero: son aceptables en caso de guia anterior adecu da, Pero si se reduce la guia, es preferible utilizar un instrumento que refleje el movimiento de forma mas precisa para poder reproducir la anatomia oclusal en el laboratorio y crear contactos ICP estables, dejando otras posiciones sin oclu- sién. Si las restauraciones se efecttian con un articulador semiajustable, cada vez es mas dificil efeo- tuar el ajuste oclusal en posicion de excursi6n lateral, a medida que aumenta el numero de piezas a restaurar. Por otra parte, un error positivo se puede eliminar mediante limado, en tanto que uno negativo obliga a reelaborar la restauracién, Los articuladores semiajustables constituyen el instrumento mas util para el diagndstico y tratamiento en ortodoncia y en protésica (protesis totales). Articuladores totalmente ajustables 35 _Estos instrumentos se pueden calibrar para uplicar los movimientos limite de la mandibula con un alto grado de precision, En este ejemplo se muestra el sistema Denar SA. 36a, 36b La pantografia (36a) se utiliza para registrar los movimientos limites en una grafica sobre un papel sensible a la presién (36).37 Después de efectuar seis registros, dos anteriores y cuatro en la region condilea, se lleva la pantografia a un articulador totalmente ajustable, para poder efectuar los mismos movimientos. 38a, 38b Para adaptar correctamente el articulador a partir del registro pantografico se necesita mucha experiencia. El pantografo computadorizado Denar pantronic (38a) evita la necesidad de transferencia, ya que emite un registro numérico (38b) de todos los elementos condileos determinantes, de modo que se puede efectuar el ajuste directo. Una vez que se ajusta el articulador a partir de las impresiones pantograficas, se montan los cilin- dros diagnésticos 0 de trabajo de la forma habitual con los registros del arco facial interoclusales. Ajuste condileo en los articuladores totalmente ajustables Las caracteristicas que permiten al articulador —_efectuar registros pantograficos, se ilustran en las completamente ajustable duplicar los movimien- figuras 39 a 48. tos mandibulares con total precision, asi como 39,40 La distancia intercondilea es ajustable y deter tiene lugar el movimiento lateral. la posicién de los ejes verticales sobre los que 2941, 42 La pared de la fosa superior admite una insercién curva y el ajuste en direccién anteroposterior para duplicar el movimiento protrusivo, También se puede ajustar el céndilo no funcionante hacia abajo y hacia dentro, pared superior insercién pared interna BA = angulo de Bennett 43, 44 La inclinacién de la pared interna puede ajustarse con relacion al plano sagital para modificar el angulo de Bennett. ‘También admite la insereién curva, por lo que puede simular correctamente los movimientos del céndilo no funcionante. Si la insercién no permite la copia exacta de los movimientos, se pueden acoplar a medida 0 afiadiendo resina acrilica 3045, 46 Los movimientos de rotacién y laterales del céndilo de trabajo pueden simularse. La pared superior se puede inclinar en el plano coronal, de forma que el condilo de trabajo se mueva lateramente y hacia arriba o hacia abajo, 47, 48 La pared posterior (P) se puede ajustar para que el céndilo de trabajo se desplace lateralmente o en sentido anteroposterior.Aplicaciones de los articuladores totalmente ajustables Los articuladores totalmente ajustables estan indicados para restaurar los dientes oponentes en casos dificiles, con guia anterior minima o funcion de grupo. Estos aparatos permiten colocar correctamente las cispides y fosas con respecto Conclusién El articulador semiajustable representa el instrumento mds adecuado para el diagnéstico orto doncico y para la fabricacién de prétesis completas. También es el método de eleccin para el diagndstico y tratamiento de la mayoria de los casos de restauracion. A veces puede resultar util a la direccién de los movimientos lateral y protrusivo y reducen considerablemente el grado de ajuste oclusal necesario cuando se coloca la restauracion en la boca. un simple dispositivo de charnela 0 un articulador totalmente ajustable con pantografo. En cambio, los articuladores normales que se utilizan sin transferencia del arco facial apenas se uti- lizanParte II Valoracion de la oclusién En esta parte del Atlas se expone la valoracién de la oclusién dental, antes de considerar el tratamiento restaurador del paciente no edéntulo, la ortodoncia 0 el tratamiento del paciente edén- tulo. Cada valoracion tiene unas caracteristicas, que dependen de las necesidades de los métodos clinicos utilizados para modificar la oclusién. Capitulo 3: Valoracién restauradora La recogida cuidadosa de la historia clinica y la exploracion constituyen elementos esenciales del proceso diagnéstico. Sin embargo, la planifica- cién del tratamiento restaurador no debe basarse exclusivamente en el estudio intrabucal, ya que resulta imposible detectar, marear y cuantificar con precisién los contactos oclusales, sus relaciones y las interferencias en el interior de la boca. El acceso y la visibilidad son limitados, y ademas la presencia de saliva y superficies bri- Objetivos del examen oclusal Los objetivos del examen oclusal son: * Establecer las mediciones ini siales para poder detectar y cuantificar cualquier cambio futu- ro. Detectar los signos y sintomas de los problemas oclusales. Si no se detectan, los problemas continiian progresando, y dan lugar a una mayor alteraci6n en la oclusion. Si no se corrigen los problemas, el pronéstico de cualquier restauracion se modifica desfavorablemente. Decidir el método conformativo o de reorgani- zacién, La mayoria de las restauraciones se elaboran para su conformacién a la posicién intercuspidea del paciente, siempre que dicha posicién sea estable y el enfermo no muestre ningin problema oclusal. Sin embargo, cuando existe este tipo de problemas 0 el numero lantes en las facetas de desgaste, asi como el material de restauracion, hace que las marcas de los contactos con papel articulado no resulte fiable. Por lo general, el sistema neuromuscular del paciente aleja a la mandibula de las interferencias, lo que dificulta su deteccién. Los estudios comple- mentarios, como radiografias, moldes diagnésticos articulados, tratamiento con férula oclusal y, en casos especiales, revision pantografica, proporcionan la informacién adicional necesaria. de dientes que requieren restauracién o susti- tucidn es elevado el tratamiento restaurador es mucho mas complejo. De ahi que se reco miende reorganizar la oclusion, creando una nueva posicin intercuspidea estable, lo mas proxima posible a la posicién retrusiva de la mandibula. En este capitulo se formulan las etapas diagnosticas necesarias durante la planificacién del tratamiento restaurador. © Recogida de la historia clinica, Examen clinico. © Estudios especiales. No se pretende una descripcién exhaustiva de todo el proceso diagndstico, sino sélo de los cam- pos mas directamente relacionados con la oclue sién.Historia clinica La historia clinica es importante, no solo porque permite obtener los hechos fundamentales, sino porque ofrece la oportunidad de valorar la personalidad del paciente, Mas concretamente, deben recogerse los siguientes aspectos: Motivo de consulta * Dolor asociado a los misculos masticatorios y ATM. * Dolor o limitacion funcional del movimiento de la mandibula. * Dolor facial no relacionado con el movimiento. * Clic o crepitacion a nivel de la ATM. © Fracaso repetido o falta de cementacién de las restauraciones. * Movimiento dental. © Desgaste dental. * Presencia de bruxismo, 0 de otros habitos parafuncionales (apretar los dientes). * Dolor de dientes aislados. * Dificultades para la masticacion. Examen clinico El examen debe efectuarse a nivel extra ¢ intrae bucal mediante inspeccién y palpacién, Hay que observar si la oclusién del paciente muestra las siguientes caracteristicas: 34 Historia dental © Tratamiento dental previo. © Cirugia prolongada © Expectativas ante el tratamiento. © Alteraciones recientes de la oclusion. Historia médica * Consumo de tranquilizantes mayores 0 me- nores, © Artritis reumatoide © Traumatismo de cabeza y cuello. © Cualquier enfermedad médica que contraindi- que un tratamiento extenso. Ademiis de los puntos especificados, se debe llevar a cabo un detallado examen médico. Aspectos generales * Personalidad y grado de estrés. © Dieta e ingesta de acidos. © Profesion. * Idoneidad para el tratamiento prolongado y complejo. Estabilidad oclusal posterior Guia anterior satisfactoria. Ausencia de interferencias en el lado no funcionante, Ausencia de disfuncién mandibular.Examen extrabucal Se basa fundamentalmente en el estudio de las ATM y de los miisculos de la masticacién, tanto en reposo como en movimiento. Articulaciones temporomandibulares 49 El examinador se coloca detris del paciente y procede a la palpacion de ambas articulaciones por delante del meato auditivo externo. Se pide al paciente que abra y cierre la boca de forma amplia, efectuando excursiones laterales a ambos lados. Los signos y sintomas a registrar comprenden: dolor a la palpacion, dolor con el movimiento, limitacién 0 sacudidas con el movimiento y desviacién lateral durante la apertura. El movimiento anormal, restringido 0 doloroso, puede deberse a una hiperactividad de los misculos masticatorios, como sucede en la disfuncién mandibular. En general, es un anomalia unilateral, y debe diferenciarse del dolor facial bilateral que no depende de la funcién y cuya etiologia suele ser de origen psicogeno. 30 $0 Las anomalias de la funcién articular también se producen por desplazamiento del disco articular, Clic de cients —- generalmente en direccion anterior y medial, Esta 6 alteracién constituye una obstruccién para el \ % funcionamiento suave de la articulacién y crea una posicion condilea retrusiva anémala. En la clinica se ae de a intensidad del desplazamiento discal. Esta anomalia puede progresar hasta producir un 3 manifiesta como un clic que aparece al abrir 0 i bloqueo», que se expresa por la obstruccién del ae ‘movimiento anterior del condilo; en este caso, el ES cerrar la boca, 0 en ambas situaciones, dependiendo ‘unico movimiento posible es el de charnela. La degeneracién de las superficies articulares que determinan perforacién del disco se detectan por la Ny crepitacin y a veces se oyen en forma de Ne 4 rechinamiento, Conviene eliminar la disfuncion gol ea mandibular y restaurar todos los elementos de la articulacién, asi como los misculos asociados, antes de efectuar una restauracion extensa.Los misculos masticatorios Examen intrabucal Comprende una valoracién de la mucosa y de los tejidos blandos, dientes y estructuras de soporte, para descartar caries, patologia periodontal, periapical o de otro tipo. La palpacién de los miisculos pterigoideo interno y lateral por via in- 51a, 51b La hiperactividad muscular prolongada suele provocar hipertrofia, que puede ser unilateral © bilateral. En general, se observa en pacientes con bruxismo o habitos parafuncionales que determinan un aumento de las fuerzas oclusales sobre las restauraciones y facilitan su fracaso, Los misculos masetero (51a), temporal (51b) y otros misculos masticatorios y faciales deben palparse a nivel bilateral, tanto en reposo como durante el movimiento, para descartar un engrosamiento de los mismos. El dolor puede obedecer a la hiperactividad y a veces se observan diferencias en la respuesta de ambos Iados. La palpacin es muchas veces concluyente, pues puede provocar una respuesta dolorosa por una anomalia anatémica asociada. Ademis, la respuesta del paciente es subjetiva, por lo que resulta dificil determinar con exactitud el area de dolor. trabucal se ha recomendado como simbolo de bi- peractividad muscular, en caso de dolor. Sin embargo, la palpacién muscular tiene una utilidad limitada por las razones ya sefialadas. 52 _ Desde el punto de vista anatémico, no es posible palpar el misculo pterigoideo a causa del inadecuado acceso a nivel de la incisura pterigoidea. Por otra parte, el intento de palpacion del misculo pterigoideo interno en la cara interna de la rama mandibular suele molestar al paciente, aunque no exista hiperactividad muscular.Forma de marear los contactos oclusales 53a-53c Es fundamental un marcado adecuado de jos contactos dentales durante la exploracién, El papel articulado debe ser muy fino para que slo se marquen los pequeiios puntos de verdadero contacto. Un papel grueso determina marcas en un area muy grande que rodea al punto de contacto, lo 4que imposibilita un valoracion precisa y el ajuste de la oclusién. A modo de ejemplo, se han marcado los contactos ICP en esta figura'con tres tipos diferentes de papel: 53a, papel azul fino (200 u); 53b, papel rojo (70 w): $3e, papel de oclusion GHM (19 y). 7 53eEl examen detallado de la oclusién del paciente comprende los siguientes puntos: (@ Posicién intercuspidea y estabilidad oclusal posterior. (ii) Signos y sintomas de pérdida de la estabilidad posterior. 54 Para marcar los contacts, se secan los dientes y el papel y se introduce, con unas pinzas de Miller, la Kamina de oclusion GHM entre los dientes. $5 La kimina de Shimstock de 12 micras de grosor se emplea para verificar los contactos. Los dientes 0 restauraciones en contacto intimo sujetan Ja Kamina, mientras que las areas que no estin en contacto no impiden su retirada, La utilizacion de laminas y papeles finos es esencial, ya que algunos pacientes logran detectar papel de menos de 15 icras entre sus dientes, lo que significa que se requiere un alto grado de precisién oclusal. (iii) Otras causas de pérdida de la superficie dental. (iv) Discrepancia entre RCP e ICP. () Guia anterior. (vi) Valoracion de la dimensién vertical. (vii) Irregularidades en el plano octusal. (i) Posicién imercuspidea y estabitidad oclusal posterior 56 El examen oclusal se inicia valorando la posicién intercuspidea para asegurar la posterior estabilidad oclusal del paciente. Esta se define como el contacto suave y simulténeo entre un numero adecuado de dientes posteriores, que dirigen las fuerzas oclusales en sentido axial, estabilizando las posiciones, tanto de los dientes como de las ATM. EI nimero de dientes posteriores necesario para cumplir este requisito se debe valorar en cada Paciente, segiin la presencia o ausencia de signos lad. La estabilidad oclusal posterior permite dispersar las fuerzas oclusales sobre un area muy amplia, impidiendo el daiio de los diferentes elementos del sistema masticatorio, generalmente de los dientes. Los contactos dentales proximales desempefian un papel de primer orden en la conservacion de los dientes en una posicion estable, sobre todo si los contactos ICP no se colocan de forma idénea para dirigir la carga axial. En general, es necesario restaurar los espacios edéntulos para impedir las desviaciones e inclinaciones de los dientes adyacentes.——« Sa, 57 La direocidn axial de las fuerzas oclusales se obtiene con dos tipos de contacto intercuspideo entre los dientes oponentes: contactos entre planos inclinados y opuestos (57a) o entre la punta de la cispide de soporte y la fosa del oponente (57b). $8, 89 Para examinar los contactos ICP, se coloca papel articulado entre los dientes y se pide al paciente que los cierre. Por lo general, los contactos de ICP en una dentadura normal se dan entre las puntas y las fosas de las ciispides, como sucede en este paciente. En cambio, es poco habitual observar un contacto perfecto, ya que los dientes suelen estar mal alineados o sufren una alteracion de la superficie oclusal como consecuencia de las restauraciones. Los contactos de ICP de este paciente son bastante estables. La estabilidad posterior debe mantenerse, a ser posible, mediante medidas preventivas, evitando las pérdidas innecesarias de dentales o la necesidad de una restauracion extensa. En general, se deben restaurar los espacios edéntulos para impedir un movimiento exagerado del diente, otorgando la configuracién correcta a cada restauraci6n. 60,61 Para obtener un contacto estable en ICP, se debe manipular el material de restauracion, de forma que reproduzca adecuadamente la anatomia oclusal a base de ciispides, borde y fosas convenientemente configuradas, Vo oo 39Muchos pacientes mantienen la estabilidad, a pesar de la pérdida de piezas dentales y de la co- locacién de restauraciones imperfectas desde el punto de vista oclusal. Ello se debe a la capaci- EI sistema neuromuscular posee una capacidad de adaptacién que permite mantener la ICP, a pesar de la pérdida o desgaste dental de la colo- cacin de restauraciones inadecuadas. Habitual- mente, este sistema crea unas vias de cierre y movimiento lateral, que permiten que la mandibula se aleje de las interferencias y los dientes se ocluyan en posicion ICP. Los céndilos modifican su posicion con respec: to a otros elementos de la articulacion, de manera que los dientes ocluyen de forma uniforme, a 40 dad dental, de los ligamentos periodontales, del sistema neuromuscular y de las ATM: Los dientes se desgastan lentamente cuando se oponen a otros dientes naturales. 62,63 La membrana periodontal se ensancha en respuesta a las fuerzas laterales, aumentando la jad dental. Si no existe inflamacion periodontal, este proceso es autolimitado y permite al diente desplazarse fuera de la trayectoria de la fuerza aplicada, El examen periodontal y oclusal permite saber si el aumento de la movilidad dental se debe a un exeeso de fuerzas oclusales, a una pérdida de la insercién periodontal 0 a ambos, pesar de que se produzcan cambios en la morfologia oclusal. El proceso de remodelamiento de los componentes articulares se produce durante muchos afios y tiene como fin la acomodacion gradual de los cambios oclusales. Si la ochusién del paciente muestra estabilidad posterior, las restauraciones suele llevarse a cabo por el método conformativo. Hay que procurar mantener los contactos oclusales estables, conforme a la posicion intercuspidea previa al tratamiento.(ii Signos y sintomas de pérdida de la estabilidad posterior La estabilidad posterior puede desaparecer por la pérdida de fa pieza dental o por la colocacion de restauraciones que no permiten un contacto oclusal estable en pacientes sin capacidad de adaptacion. El diagndstico de pérdida de estabilidad se basa en la aparicién de uno 0 varios signos y sintomas clinicos, que indican la necesidad de reorganizar la oclusién del paciente, creando luna nueva posicién intercuspidea lo més proxima posible a la posicién retrusiva. Esta nueva relacion maxilar debe establecerse antes de la res- tauracién. El tratamiento conformativo que se realiza en estas ocasiones puede fracasar, como consecuencia de las fuerzas oclusales excesivas creadas por una ICP inestable. La posicién retrusiva de la mandibula se emplea porque es la nica relacién relativamente reproducible entre Ja mandibula y el maxilar superior, aparte de la ICP, que ofrece un resultado fisioldgicamente ceptable. La inestabilidad posterior puede determinar: * Aumento del desgasie dental. © Fracaso mecinico de los dientes 0 restauraciones. © Aumento de la movilidad y desplazamiento. © Disfuncién mandibular. 64, 65 _ Este paciente muestra un desgaste muy intenso de los dientes anteriores como consecuencia de la inestabilidad oclusal posterior tras la desaparicion de la mayoria de los dientes posteriores. 66, 67 El empleo de superficies oclusales de porcelana, para la oposicién a dientes naturales, suele aumentar ef desgaste dental, sobre todo en las superficies sometidas a mayor friccion y en los pacientes con bruxismo. Estos vobstante, la estabilidad puede de: imos muestran un desgaste localizado, Pero no una pérdida global de la estabilidad. No parecer, como consecuencia del mayor desgaste, si se produce una restauracion de la mayor parte de los dientes de una determinada regién. 41La inestabilidad de la oclusin posterior determina la aparicion de una fuerza oclusal excesiva que recae sobre los dientes anteriores y posteriores, determinando un fracaso mecanico, sobre todo en pacientes con habitos parafuncionales. ARS 68 Los dientes de resina acrilica que se utiizan en las protesis parciales se salen del contacto ICP y no realirman la oclusién posterior, lo que determina una pérdida de los contactos en ICP 0 una erupcion exagerada de los dientes oponentes, que mantienen el contacto a medida que se desgastan los dientes pro Las restauraciones pueden fracturarse como con secuencia de una inestabilidad oclusal posterior. Su restauraci6n sin una reorganizacién previa de Ja oclusién, creando una ICP estable, conduce a fracasos repetidos. 69 Una restauracién con un contorno inadecuado determina inestabilidad de los contactos en ICP, aumento de la movilidad ¢ inclinacion del diente. Si se da esta alteracion en varios dientes posteriores, la pérdida de la estabilidad se manifiesta por cualquiera de los signos clinicos mencionados. Ademis, la probabilidad de interferencias laterales también se incrementa. 70,71 Esta extensa amalgama es una de las: numerosas amalgarmas mal contorneadas de este paciente y da lugar a acuminamiento y erupcién exagerada de los dientes, con pérdida de estabilidad y fractura de la restauracion.72,73. La pérdida de la estabilidad posterior, que da lugar a una fuerza dirigida hacia adelante, junto con la inflamacién periodontal, produce a veces una migracion anterior de los dientes. Esta enferma referia un diastema progresivo entre los incisivos centrales superiores. El examen clinico mostrd una inestabilidad oclusal posterior con enfermedad periodontal alrededor de los dientes anteriores y superiores. La pérdida de la estabilidad posterior es causa, a veces, de disfuncion mandibular en los pacientes susceptibles, sobre todo cuando las ATM y el sistema neuromuscular asociado no se pueden adap- tara los cambios oclusales. Asi suele suceder cuando las alteraciones oclusales son muy intensas o se producen muy rapidamente por la insercién de una restauracién inadecuada o en los pacientes con una disminucién de la capacidad adaptativa: por otra parte, la inestabilidad es comin durante los periodos de hiperactividad muscular inducidos por estrés, 74° Disfuncion aguda a las dos semanas de colocar las restauraciones con resina de composite. No se recomienda el uso de resina de composite para restaurar las superficies oclusales, debido a las dificultades para su manipulacién y para conseguir anatomia y contacto oclusal correctos. La resina de composite, por otra parte, es un material abrasivo que puede desgastar los dientes oponentes. Esta paciente mostraba inestabilidad posterior a los dos dias de sustituir las obturaciones de amalgamas por restauraciones de resina de composite con un contorno inadecuado. Aparte de |a alteracion considerable de la morfologia oclusal de los dientes, se recolocaron los céndilos, con lo que se desestabilizo alin mas la relacion ICP. 75 Este paciente desarrollo disfuncién un mes después de la cementacion de estas restauraciones de porcelana fundida con metal, con un contorno inadecuado. La anatomia oclusal desfavorable impidi6 la restauraciin de contactos estables en ICP; tinicamente los dientes 21, 22 y 23 mostraban contacto en ICP_ En cambio, los céndilos y los miisculos no fueron capaces de adaptarse y llevar a Jos demas dientes a la posicion de contacto. 4316 estabilidad; su colocacién precipité una recolocacion condilea y sintomas de disfuncién, Los A contactos en ICP adecuados son fundamentales para mantener la estabilidad del cOndilo, 77,78 Otros factores yatrogénicos comprenden el uso prolongado de féruias oclusales con recubrimiento parcial. Este paciente habia utilizado una férula posterior de Onlay durante nueve meses, que determin6 la intrusibn de los dientes posteriores y la erupeién exagerada de los i 7 # anteriores. Las consecuencias son la ausencia de contacto posterior, en ausencia de la férula, y la disfuncién mandibular, cuya gravedad aumenté, a 76 Estas coronas de oro muestran una anatomia —_—_pesar de tratarse precisamente del objetivo oclusal muy poco favorable y no aportan ninguna _terapéutico. 1 a ‘ 4 : 4 ae (iti) Otras causas de pérdida de la superficie dental 2 79 El bruxismo o rechinamiento de los dientes suele ser producido por el estrés y aumenta la destruccion de los dientes afectados. Este paciente muestra un aplanamiento de las facetas dentales, que se adapta de forma precisa a los dientes oponentes de la mandibula, con bruxismo. Existen pruebas de que el bruxismo se agrava cuando se observan interferencias entre los dientes; ello inerementa la hiperactividad muscular. Sin embargo, seria poco razonable pensar que un ajuste de la oclusion curaria el habito, cuando el factor dominante es el estrés. Los pacientes con bruxismo gjercen una tremenda fuerza oclusal y se pasan la mayor parte del tiempo con los dientes apretados, lo que aumenta la sobrecarga sobre cualquier tipo de restauracion, 448 80 La erosion provocada por los dcidos, generalmente de la dieta 0 procedentes de la regurgitaciOn gastrica, da lugar a una pérdi extensa del esmalte y de la dentina, que determina una inestabilidad posterior, cuando se afectan varios dientes. Las superficies erosionadas suelen estar deslustradas, lo que las diferencia de las acetas aplanadas de los pacientes con bruxismo. La identificacion de la causa es fundamental para prevenir un daiio mayor. (iv) Diserepancia entre RCP e ICP El examen de las discrepancias entre RCP ¢ ICP es importante por los siguientes motivos: Las restauraciones simples no alteran el deslizamiento RCP-ICP. La modificacidn de la oclu- sién en un paciente susceptible puede determinar hiperactividad muscular con bruxismo, habi- to de apretar los dientes y problemas a nivel de ATM y de los mtisculos. A su vez, estas complicaciones determinan un fracaso mecanico de las restauraciones. El deslizamiento se debe identificar y eliminar ss 81 El anclaje distal del péntico es a veces el lugar de contacto retrusivo, sobre todo cuando el molar inferior presenta una inclinacion mesial. Por eso, resulta esencial eliminar los contactos no funcionantes o retrusivos y verificar la estabilidad n ICP antes de proceder a la preparacion dental Si se observa la ausencia de varias piezas dentales o el desgaste de la superficie oclusal, la eliminacion de la superficie oclusal del molar distal reduce la estabilidad posterior en ICP. En este caso, se pueden recolocar los cOndilos, ya que su posicién no se encuentra estabilizada por un contacto adecuado en ICP. Si se observa esta situacion a la hora de reorganizar la oclusién, lo que sucle suceder cuando: © Se requiere la restauracién de la estabilidad oclusal posterior mediante ajuste oclusal o restauracion dental © Se trata la disfuncién mandibular. © Antes de las restauraciones de varias piezas * Cuando la colocacién de la mandibula en po- sicién retrusiva crea espacio para las res tauraciones. después de la preparacién dental, es probable que los dientes preparados se acerquen a sus antagonistas haciendo que se eleve la restauraci durante su colocacién, 82. Este paciente necesita que se le practique una restauraciOn de toda la boca. Si se efectuara la restauracion conformativa de los dientes de un segmento en una sola sesidn, se obtendrian restauraciones planas, con un contorno similar al de los dientes originales, lo que impediria crear una anatomia cuspidea correcta que mantuviera la lad de los contactos.86a 84, 85 El ayudante sostiene el papel articulador centre los dientes del paciente; asi se localiza y marca el destizamiento RCP-ICP. A continuacion, se manipula la mandibula mediante tacto bimanual y se pide al paciente que cierre hasta efectuar el primer contacto y, después, que se desplace hasta la 86a87b Se registra cualquier deslizamiento entre RCP (86a, 87a) e ICP (86b, 87b), junto con el tamafio y los componentes relativos en el plano horizontal, vertical y en direccion lateral. El tipo de 46 83. Este paciente muestra una enorme discrepancia horizontal de RCP e ICP. La colocacion de la mandibula en posicion retrusiva crea un espacio para la restauracion de los dientes anteriores desgastados. En caso de que el paciente solo precisara una restauracién de los dientes superiores, seria preferible efectuar restauraciones segin el método conformativo para mantener el contacto de los dientes anteriores en ICP y, por tanto, la guia anterior. posicién ICP. El deslizamiento se suele localizar en la pendiente mesial de las etispides superiores y distal de las inferiores, En este ejemplo, el deslizamiento tiene lugar entre los primeros premolares izquierdos. deslizamiento que se expresa en estas dimensiones tiene enorme importancia diagnéstica, como se ilustra en los moldes diagndsticos; su significacion se expondra mas adelante.sa 87b 88. El registro de esta posicién en pacientes con musculatura tensa es algo complicado, Para obtener la relajacién muscular se prepara un tope de resina acrilica anterior con el que se separan los dientes Posteriores 2-3 mint; este tope se aplica varios minutos antes del examen, Este método suprime ef control propioceptivo de retroalimentacién responsable de la oclusién habitual en ICP, (v) Guia anterior 90 La relacidn que existe en los dientes anteriores en ICP también debe examinarse. Lo ideal es que se produzca el contacto entre los incisivos y caninos superiores ¢ inferiores. Cuando el paciente efectia una excursion lateral o un movimiento de protrusion, el contacto entre estos dientes debe producir una desoclusion inmediata de los posteriores. Este tipo de funcionamiento reduce las fuerzas laterales, potencialmente nocivas, sobre los dientes posteriores. La experiencia clinica acumulada en los trabajos de restauracién indica la gran importancia de la guia anterior para eliminar Jos contactos dentales y las interferencias laterales Que, a su vez, son la causa de la hiperactividad muscular de los pacientes susceptibles y generan unas fuerzas exageradas sobre los dienies debilitados, restauraciones y ATM. 89 Los pacientes con hiperactividad muscular grave requieren un periodo de tratamiento con férula oclusal antes de poder efectuar la impresién adecuada, Este método se describira con mis detalle en capitulos posteriores. oP Protusion 90, 479a 92b Correcto Incorrecto, 48 91 Los dientes anteriores estan preparados para cumplir esta funcion, si las restauraciones tienen tuna configuracién adecuada y la oclusion posterior es estable. Los signos clinicos de inestabilidad ‘oclusal posterior ya se han descrito; ademis, la presencia de frémito al percutir el diente en ICP es otro signo de falta de soporte posterior. 92a, 92b Durante la restauracion de los dientes anteriores conviene reproducir no solo la superficie palatina céncava suave, contra la que se articulan los dientes anteriores ¢ inferiores, sino también el rea lingual a fin de establecer un contacto estable en ICP con el diente inferior y dirigir las fuerzas oclusales en sentido axial, Este tipo de configuracion permite una guia adecuada y refuerza también la estabilidad del diente anterior (92a). Una preparacién dental incorrecta determina un sobrecontorneado palatino de las restauraciones y una distribucién desfavorable de la carga sobre los dientes anteriores (92b). 93 Durante el movimiento protrusivo, la guia debe llevarse por los dientes anteriores mas potentes, en general por los incisivos centrales. $i un diente se debilita tras la restauracion, debe eliminarse del contacto, excepto en ICP. Si la superficie palatina de los dientes anteriores y superiores no se restaura adecuadamente, pueden aparecer uno o varios problemas: atricién excesiva de la restauracién o de los dientes oponentes, falta de cementacion de la restauracion, fractura de la faceta de porcelana, hipermovilidad o desplazamientos, fractura de las uniones soldadas del pontico, dolor de los dientes al mor- der o hipersensibilidad a los estimulos frios. 94 Los incisivos centrales superiores de este paciente fueron restaurados con coronas, fun: con metal, que mostraban una superficie palatina bulbar y exagerada. Los dientes mostraron un desplazamiento labial a los dos meses, con un tema secundario al exceso de las fuerzas producidas. La recolocacién de las coronas con un contorneado correcto de las restauraciones provisionales determiné un retorno inmediato a su posicion original. Cortesia de Mr. D.Setchell98a, 956 Durante el movimiento lateral conviene F que el contacto dental del lado de trabajo se vv acompaiie de una desoclusion del lado no funcionante. En este paciente se explord la excursion lateral izquierda y derecha, registrandose el contacto del lado del trabajo y la presencia de guia canina (98a) o la funcién de grupo (95b) 95b, 96, 97 Para marcar la superficie de articulacién de los dientes en el lado de trabajo conviene utilizar Papel articulado. Los contactos intercuspideos se marcan en negro y los contactos del lado de trabajo en rojo. En este ejemplo se observan marcas en los dientes 23, 24, 26, 33, 34 y 36, lo que indica la funcién de grupo. El tipo de guia no es tan importante en la dentadura natural; sin embargo, cuando se restauran estas superficies, es necesario clegir entre ambas posibilidades. El contacto del diente anterior en ICP, que permite una desoclusién inmediata, tiene importancia diagndstica. Su presencia indica la necesidad de restauraciones posteriores para reproduc contactos estables ICP y desocluir en las demi Posiciones mandibulares. lo que simplifica el proceso tecnico. 4998,99 Si se observa la ausencia de contacto dental anterior en ICP, de forma que sea necesaria la protrusion o movimiento lateral para que los dientes guia entren en contacto y luego se desocluyan, se habla de una relacion céntrica larga o ancha. Esta relacion anterior dificulta la fabricacion de restauraciones posteriores, ya que obliga a que todos los dientes posteriores Se muevan de manera simultdnea hasta que las superficies guia entren en contacto y los desocluyan, Filo exige que las fosas sobre las que se deslizan las ciispides de fijacion hasta la desoclusién sean planas. tno Core bucolingual de los primeros molares. Contacto del lado no funcionante easier, in \ Vestibular, ‘Lingual | movimiento. sop Excursion lateral mandibular 11 50 t ie is rEg 100, 101 Finalmente, se examinan los contactos ¢ interferencias del lado no funcionante, que suelen producirse entre las pendientes linguales de las clspides vestibulares inferiores y las vestibulares de las cuispides palatinas superiores.102 Conviene marcar los contactos tanto en ICP como en el lado no funcionante (NW), ya que cuando es necesario ajustar los Liltimos, no se deben eliminar inadvertidamente los contactos en ICP, de forma que se reduzca la estabilidad posterior. Existen pruebas de que las interferencias del lado no funcionante causan hiperactividad muscular en los pacientes susceptibles, lo que a su vez determina bruxismo, habito de apretar los dientes, problemas en la ATM y fracasos mecinicos de las Testauraciones, como consecuencia de las fuerzas tan extraor- dinarias que se generan. No existe ninguna justificacién para la eliminacién profilic- tica rutinaria de los contactos del lado no funcionante, a pesar de que cuando se observa cualquiera de los signos mencionados debe efectuarse un ajuste. También se recomienda eliminar el contacto de los dientes del lado no funcionante antes de proceder a la restauracién para reducir al maximo la posibilidad de que fuerzas oclusales excesivas recaigan sobre la nueva restauracion. 103, 104 Es esencial examinar los contactos del Jado no funcionante y de las interferencias de forma conjunta con el de la guia anterior. Si la guia anterior es inadecuada, es imposible separar el lado no funcionante. La resiauracion de la guia anterior debe considerarse antes de planificar la restauracién posterior. Los dientes posteriores de este paciente se restauraron, dando lugar a una posicién en ICP sin contacto ni guia anterior. Todos los intentos posteriores de eliminar el contacto del lado no funcionante en los dientes 17 y 47 fueron infructuosos. SI 102105 (vi) Valoracién de la dimension vertical El aumento de la dimensién vertical oclusal se basa en necesidades estéticas y de espacio y se determina inicialmente con moldes diagndsticos, cuya aceptacién por el paciente se analiza con restauraciones provisionales. De esta forma no es necesario una valoracién precisa de la dimen- (vii) Irregularidades en el plano oclusal 106 Conclusion La valoracién clinica de la oclusion no siempre ofrece una imagen real, ya que las discrepancias ¢ interferencias se enmascaran por la adaptacion neuromuscular de los movimientos mandibula- 105 _La valoracion de la posicién de reposo y del espacio interoclusal es extraordinariamente complicada. Las restauraciones aumentan la dimension vertical oclusal en los pacientes no edéntulos por los siguientes motivos: © El aumento de la longitud de los dientes sometidos a abrasion mejora el aspecto dental El aumento de la dimension vertical oclusal mejora el perfil facil # Se crea un espacio oclusal para la restauracion sin necesidad de reducir la oclusion, preservando la altura mixima de la preparacion para su mayor resistencia y retencion, Adems, aumenta el espacio vertical disponible para las juntas de soldadura, lo que refuerza el diente, manteniendo el espacio interdental abierto y accesible a la limpieza. sion vertical restante durante el examen inicial Los pacientes no edéntulos suelen tolerar un aumento considerable de la dimension vertical oclusal, como consecuencia de la adaptacion neuromuscular mediada a través de los propio- ceptores periodontales. 106 Toda irregularidad grosera del plano oclusal se debe registrar, ya que aumenta la probabilidad de interferencias Taterales y protrusivas. La planificacidn del tratamiento ha de incluir medidas para que el plano oclusal quede mas liso. res. La creencia de que «la boca es el mejor ar ticulador» no es cierta, y para el andlisis detallado de la oclusion se requiere el montaje de mol des diagnésticos.Capitulo 4: Estudios especiales de las restauraciones El examen clinico de la oclusién no suele permi- tirun diagnéstico adecuado de la patologia oclusal ni, por tanto, planificar el tratamiento. Casi siempre es necesario recurrir a otros estudios como: Radiografias 07 107, 108 Para planificar el tratamiento es necesario efectuar una serie de radiografias periapicales de toda la boca que permitan una visualizacie ‘on el cono largo), correcta y precisst de os dientes y de los tejidos de soporte 109 La té ccénico lay ica de rayos paralelos con un tubo oY un portapeliculas permite una visualizacién exa ta, sin artefactos y reproducible. * Radiografias * Moldes diagnésticos articulados. © Pantografia. © Tratamiento con férula oclusal 108 109110 El exceso de fuerzas oclusales, origen de la hipermovilidad clinica determina un ensanchamiento del espacio periodontal y a veces una reabsorcidn radicular. Esta puede ocurrir con o sin pérdida de la insercion ligamentaria y representa una adaptacion fisioldgica al aumento de la carga. 111 Las radiografias panordmicas tienen muy poca definicidn y dificultan un estudio detallado de los dientes y de las estructuras de soporte. Ademas, no permiten visualizar correctamente las ATM, ya que slo se observa el tercio externo de cada c6ndilo y la fosa suparacondilea se enmascara por la superposicién del arco zigomatico. Este tipo de estudio es itil como prueba de deteccian inicial y para analizar la patologia macroscépica. Contesia de Miss K,Warren. 112 _ El estudio radiolégico de las ATM esta indicado en pocas ocasiones. Las proyecciones del tejido duro, como la transfaringea © transcraneal, 3610 muestran el tercio externo del eéndilo y revelan alteraciones groseras de la morfologia o de la forma de las superficies dseas. La tomografia, por su parte, permite un examen seriado de toda la articulacién y'la radiografia de contraste (artrografia) pone de manifiesto las partes blandas y la posicién del disco articular. Este tipo de radiografias esta indicado en los pacientes con problemas articulares de larga evolucién que no responden al tratamiento conservador, del tipo de las férulas oclusales. Por los general, la reproducibilidad es escasa y resulta dificil saber si el cdndilo se encuentra correctamente colocado dentro de la fosa, excepto cuando se produce una subluxacién 0 luxacién llamativa, Ademas, no sirven de referencia para controlar las maniobras de recolocacién condilea durante el tratamiento con férula. La artrografia pone a veces de manifiesto un desplazamiento det disco articular, lo que confirma el diagndstico clinico. Sin embargo, se trata de una técnica dificil e invasiva que no se realiza en todos los centros hospitalarios, 54Moldes diagnésticos articulados Los moldes diagnésticos articulados se utilizan para el anilisis oclusal, los ensayos de ajuste y preparacién dental, las impresiones diagnosticas de cera, los marcos de las restauraciones provisionales, la fabricacién de cubetas de impresion Analisis oclusal E| analisis de los moldes diagnésticos articulados constituye una parte esencial de la planificacion del tratamiento restaurador. El andlisis no sélo permite un estudio més sencillo de la oclusién, del que se puede efectuar dentro de la boca, sino que ademas facilita el ajuste y la toma de impresiones diagndsticas de cera. De esta forma, el dentista dedicado a trabajos de restauracién puede evaluar la viabilidad del plan terapéutico y ex- poner los problemas oclusales que aparezcai antes de iniciar el tratamiento. El plan terapéutico puede modificarse para evitar este tipo de problemas. Durante el proceso diagnéstico conviene de- cidit, de una forma relativamente rapida, si la restauracién se efectiia siguiendo el metodo conformativo de reorganizacion. La seleccién debe basarse en los siguientes criterios: Indicaciones del tratamiento conformativo ® Se restaura un numero reducido de unidades. © El paciente muestra una oclusién posterior estable, * No existe otra patologia oclusal como la dis- funcién mandibular. medida y la prediccién de los resultados de la cirugia ortodéncica y ortognacica A continuacidn, se exponen tinicamente las aplicaciones relativas al tratamiento de la oclusion: * Los dientes a restaurar no permiten el contac- to en RCP. ‘* Se observa gran discrepancia horizontal entre RCP e ICP, por lo que la reorganizacién de- terminarfa una pérdida de la guia anterior, No hay necesidad de crear espacio en la region anterior para restaurar los dientes sometidos a abrasion. Indicaciones de la reorganizacién Se restaura un numero considerable de unidades, ‘* No existe estabilidad oclusal superior, * Se observa disfuncién mandibular. © Los dientes a restaurar permiten el contacto en RCP. © Existe gran discrepancia vertical entre RCP e ICP, de modo que la reorganizacion mantic ne el contacto y la guia de los dientes anteriores. © Hay necesidad de crear espacio en la region anterior para restaurar dientes sometidos a abrasiOn. Se ilustran a continuacién algunos ejemplos sobre la utilizacién de los moldes diagnésticos como elemento auxiliar en la toma de decisiones. Conformacion a la posicién ICP existente La mayoria de los problemas oclusales aparecen cuando las restauraciones que deben conformarse a la ICP existente se deben a: © Superficie oclusales opuestas no uniformes. © Ausencia de guia anterior.14 Superficies oclusales opuestas no uniformes 113 Este paciente precisaba restauracion con coronas de los dientes 17 y 18. La posicion ICP era estable y no habia necesidad de restauracion del espacio mesial al 16. 114 La proyeccién lingual, imposible en clinica, confirmé que la restauracién inadecuada de ambos dientes habia reducido el niimero de contactos ICP estables y causado una erupcién excesiva con punteado de los dos segmentos molares. Las ‘coronas deben restaurar los contactos estables en ICP y producir una desoclusién con los movimientos laterals. 115, 116 Después de analizar las relaciones estaticas en el molde, conviene pasar al estudio de Ja relacién dindmica. La acuminacién de los segundos molares determind una superposicion vertical excesiva de las cispides vestibulares con una interferencia del lado de trabajo que puede causar fractura de la cispide debilitada,117 El tercer molar se ha afilado y la ciispide palatina, prominente, determina una interferencia del lado no funcionante durante la excursion lateral izquierda. La alteracién puede provocar una fractura de la cuspide debilitada o desencadenar un habito parafuuncional. Esta interferencia atravesaba el contacto ICP de la punta de la cspide palatina, imposibilitando su eliminacién mediante ajuste, sin antes eliminar el contacto ICP. Ello condujo a una erupcion excesiva y a la necesidad de restaurar Ia interferenci 118 Los dos molares superiores requieren una restauracién con recubrimiento total para protegerlos de la fractura. El tratamiento es de tipo conformativo, Uno de los aspectos esenciales es que las nuevas restauraciones no reproduzcan k interferencias de los dientes. Para ello, es necesario aplanar la superficie oclusal, en primer lugar, durante la reduccion oclusal que tiene lugar al extraer la estructura dental adicional de las cuspides vestibulares de los dientes 17 y 18 y, en segundo, gar, al extirpar una parte menos importante de la spide palatina, situada fuera del contacto ICP. Finalmente, la modificacién de las superficies oclusales opuestas permite obtener contactos ICP estables por acortamiento de las ciispides maxilare superiores, que se desocluyen con la excursion lateral. Se redujeron las cuspides vestibulares de los molares inferiores y la fosa central del diente 48 se remodel6 con cera (antes habia sido restaurada con amalgama excesivamente tallada). 119 Tras la reducci6n oclusal correcta de los dientes 17 y 18 sobre el molde, se efectud uni impresiin diagnéstica con cera para asegurar el contacto deseado, 120 El aplanamiento de la superficie oclusal Permitio que ambos dientes se desocluyeran en ka excursion lateral. En ese momento es posible predecir los resultados que se obtendriin en clinica al modificar la oclusion de los oponentes, y preparar correctamente los dientes 17 y 18. El {éenico dispone asi de espacio suficiente para restaurar correctamente la situacion. e ( es —_— 118 119, 120Ausencia de guia anterior 121 121, 122 La desoclusién posterior no es posible sin una guia anterior adecuada. Se programé la extracciOn de los tres molares marcados. El primer molar superior se reemplaz por un pdntico voladizo desde las coronas de los dientes 24 y 25, x - siguiendo el método conformativo, Los dientes anteriores mostraban contactos en ICP, pero la ty aaa oe superposicién vertical bastaba para desocluir el Pontico disefiado y modelado con cera para el diagnastico. revelaron las 123 123 Los moldes diagnéstic dificultades para fabricar el péntico posterior en % este paciente. El segundo molar mostraba una a inclinacion intensa y su porcién distal interferia en los movimientos protrusivos y laterales. Ademés, relacion de clase 3 de los incisivos favorecia esta anomalia. El modelado diagndstico con cera indicd ‘ a> la posible desoclusion adecuada del pontico a base al. de una reduccin considerable de la cara distal del diente 48 aplanando la superficie oclusal 124 La ausencia completa de contacto de los dientes anteriores obliga a la desoclusién de los posteriores durante la excursion lateral. Cuando estos requieren la restauracidn, hay que procurar reproducir la misma guia 124125 La restauracién de los dientes anteriores con una oclusién posterior estable suele efectuarse por el método conformativo, ya que permite modificar la guia anterior y superar algunas de las dificultades mencionadas. Ademés, facilita la restauracion ulterior de los dientes posteriores. Reorganizacién para que RCP = ICP 126a, 1266 Las posibles discrepancias entre RCP izba © ICP se anotan, asi como sus dimensiones verticales, horizontales y laterales (126a), Este | i examen tiene una enorme utilidad diagnostica. Las > | grandes discrepancias verticales con discrepancias horizontales pequeiias (Vh) son faciles de controlar con un ajuste conservador, que termina produciendo un contacto de los dientes anteriores. en ICP y la desoclusion inmediata. Los condilos mantienen la RP y tinicamente rotan; el arco de Gierre que aparece consigue el contacto uniforme de los dientes anteriores y posteriores en ICP, después 1 «fp de eliminar los contactos RCP iales (126b). ; IcP 126b, RCP ‘Antes del ajuste oclusal RP q ee \ \=—= Posicion condiea Después del ajuste en RCP e ICP oclusal (orsncr Ae] ‘Area de la cuspide vestibular ‘superior que es necesano ‘eliminar para que RCP = ICPRCP A x yan \ Icp 127 A Antes det f -ajuste oclusal = / | tra do Despuds del od cetivste oclusal A Se muestra seguidamente el estudio con moldes diagnésticos en dos pacientes. En el primer caso se observa una gran discrepancia vertical entre RCP e ICP y una pequefia discrepancia horizon- k —/ LC = relac Gran discrepancia RCP-ICP vertical y pequeia 128 60) ‘cuspide vestibular (_sosSece| —tupotor ue os ocesero! | —_ >) eliminar para establecer > } un contacto posterior // * /F / tomogeneo en RCP 127a, 127 Las grandes discrepancias horizontales © verticales (127a) son mas djficiles de eliminar y dan lugar a una relacion céntrica prolongada ancha y a una desoclusién no’ inmediata. Durante el ajuste oclusal se cierra la dimension vertical, en la que ocurre el contacto ICP sobre el eje retrusivo hasta obtener un contacto posterior bilateral uniforme. Ello ocurre al mismo nivel VDO que ICP, aunque algo posterior al mismo. Es necesario, para ello, trasladar los condidos hacia adelante a la posicion ICP para obtener el contacto anterior (relacién céntrica larga) (127b). La reorganizacién de la oclusi6n resulta mas compleja cuando no se Tequiere una restauracion anterior, que se puede preparar desde e! lado palatino para obtener la guia anterior. J Posicion condiea en FCP Posicion condilea en ICP on centriea larga tal, mientras que en el segundo ocurre lo contre- rio. Se ilustran, ademas, algunos ejemplos de pacientes en los que esta indicada la reorganizacion, discrepancia horizontal (Vh) 128 Este paciente requeria un péntico para sustituir ef molar inferior ausente e impedir la erupcidn exagerada del molar superior. Para ello, se consider fundamental reducir la altura del primer diente, con erupcidn exagerada, hasta el nivel del plano oclusal y eliminar las interferencias laterales 6 protrusivas en el 16 y el péntico, Este frecuente problema suele controlarse limando simplemente las ciispides exageradas, En este caso, se redujo ademis la superficie oclusal del 16, de forma que se preciso la restauracién dental con una corona de 3/4.129, 130 La mayoria de los ponticos posteriores 129 se preparan segiin el método conformativo. El molde ilustra la necesidad de eliminar el contacto RCP entre el 18 y 48 durante la preparacion del pilar distal. A veces, al eliminar este contacto y también los contactos ICP durante la preparacion de los dientes 48 y 45, se pierde la estabilidad . posterior. Los céndilos pueden recolocarse después de la preparacion dental, la toma de impresiones y la medicion de las relaciones maxilares, lo que determina un error oclusal significativo al introdueir el pontico. Por eso, lo primero que hay que hacer ¢3 preparar las superficies oclusales de los dos pilares y analizar los contactos ICP restantes para garantizar la estabilidad. En este caso, la diserepancia RCP-ICP era eseasa, y se dirigia y principalmente en sentido vertical, f 131 El ajuste oclusal diagndstico sobre el molde mostré que la discrepancia se podia eliminar sin problemas dejando ue los dientes caninos en contacto condujeran la guia anterior desoclusién inmediata del pontico. Por eso. la oclusion del paciente se ajusto antes de la preparacion dental y el tratamiento con el pontico fue de tipo organizativo. Si la discrepancia RCP-ICP hubiera sido fundamentalmente horizontal, su eliminacion habria determinado una relacion eéntrica larga, A su ver, se habria perdido la guia anterior y el trabajo a realizar hubiera tenido que hacerse por el método conformativo. En ese caso, se eliminaria el contacto RCP del diente 48 y se examinaria la estabilidad de la oclusion antes de la preparacion dental132 132, 133 Se observa una interferencia (i) del lado ' no funcionante entre el diente 17 y el 48, que se elimind antes de la preparacion dental, Obsérvese que la ctispide mesiopalatina del 17 se encuentra inclinad, abajo y que la interferencia del lado nante atraviesa el contacto ICP. Para nivelar el plano oclusal y restaurar los contactos ICP estables sin volver a crear la interferencia, fue necesario configurar de nuevo la cuspide. 134 La superficie oclusal del diente 16 se restaurd con cera; la cuispide palatina del 17 se configura de nuevo y se preparo el diente, encerando el pantico mandibular 135 135. Se aplané la superficie oclusal y se anoté la necesidad de efectuar una reduccién oclusal adicional, distal al 48 en condiciones intrabucales. 62136 136 Se obtuvieron contactos estables en ICP, desapareciendo la interferencia del lado no funcionante, 137 Finalmente, la impresién de cera se duplicé sobre un molde pétreo amarillo, prepardndose , marcos especiales, al vacio, sobre los moldes. Estos se wllizaron como matrices de las restauraciones provisionales y de las guias de preparacién dental para garantizar un espacio oclusal adecuado, dado él contorno del péntico y la corona de 3/4. vertical (Hy) Gran diserepancia RCP-ICP horizontal y pequeiia diserepan 183, 138b a “ee ) ll 138a, 1386 Los moldes muestran una gran discrepancia horizontal entre RCP (138a) ¢ ICP (138b), con un componente vertical muy pequeti. 63139 140 64 139 Los moldes diapnéstieos se utilizan para equilibrar y comprobar si la eliminacion conservadora de esmalte facilita la relacion oclusal estable. La prediccién de los resultados finales resulta imprescindible para evitar la realizacion de un procedimiento irreversible. 140 El ajuste del molde diagnéstico determind un contacto bilateral posterior en posicion retrusiv sin contacto anterior, y en consecuencia, modificd la guia anterior. 141 Los dientes anteriores y todos los posteriores Y superiores precisaban una restauracidn y, dado el ‘gran ntimero de piezas afectadas, se determind reorganizar la oclusion, La restauracion de las éreas ingulares de las coronas anteriores permitié 1 contacto con los incisivos inferiores y, en onsecuencia, la inmediata desoclusion. Sino hubiera sido necesaria la restauracion de los dientes anteriores, la desoclusién inmediata se habria logrado reduciendo la dimension vertical oclusal Por otra parte, si s6lo se hubiera precisado restauracin en un cuadrante, hubiera sido prefeible seguir el método conformativoReorganizacion para crear espacio en la region anterior 142 Este paciente precisaba la restauracién de los dientes anteriores con coronas de porcelana fundida con metal, debido a la gran abrasion de los mismos. No se disponia de espacio en ICP para colocar las coronas, ya que los dientes anteriores estaban en contacto; sin embargo, dada la gran discrepancia horizontal entre RPC e ICP, la reorganizacion de la oclusién permitio crear espacio para colocar un kay restauraciones mas largas y estéticas. Este tipo de Pople y tratamiento es itil en pacientes con abrasion anterior que requieren coronas. Si no existe discrepancia horizontal significativa, puede ser necesario emplear un plano de la mordida anterior ‘con cobalto-cromo para crear espacio y permitir la intrusion de los dientes anteriores e inferiores y la erupcidn de los posteriores, ya que la reorganizacion de la oclusién no crea espacio anterior. 142 ‘tras indicaciones de la reorganizacién de la oclusién 143 Este paciente precisaba dos pénticos mandibulares, Si hubiera presentado una gran diserepaneia horizontal entre RCP ¢ ICP, habria sido preferible trabajar con el método conformativo para mantener la ICP existente, terminando con un pontico antes de comenzar el siguiente. Si se hubiera podido eliminar facilmente el destizamiento RCP-ICP, manteniendo el contacto anterior en posicion retrusiva, habria sido preferible reorganizar la oclusién, ya que los céndilos tienden a recolocars tras la preparacion dental 144 Este paciente no mostraba una posicién intercuspidea estable y requeria restauraciones miltiples en toda la boca, de forma que no quedaba ola alternativa que la reorganizacion,146 147 Empleo de los moldes 66 ignésticos en el pronéstico de la ortodoncia y de la 145 Este enfermo presentaba una disfuncién mandibular aguda a causa de la colocacion de obturaciones muy extensas y de una configuracion incorrecta, Al no haberse prestado atencidn a los contacto de ICP e¢ intentar efectuar posteriormente el «ajuste oclusab>, se provocd una inestabilidad posterior. Este tipo de disfuncion debe eliminarse, reorganizando la oclusién antes de proceder a las nuevas restauraciones. gia ortognacica 146, 147 Los moldes diagnésticos sirven de comunicacion entre los distintos especialistas. El equipo de Kessler, preparado por el dentista restaurador, muestra la recolocacién de los anclajes inclinados de! pantico en posicion ideal: este modelo sirve de orientacién al ortodoncista durante los desplazamientos dentales..148, 149 Antes de la cirugia ortognacica es necesario montar moldes de forma precisa para examinar adecuadamente la relacion oclusal funcional. El cirujano maxilar indica dénde debes efectuarse los cortes quirirgicos y el dentista restaurador efectia dichas incisiones sobre el molde, recolocandolo para poder elaborar una férula quirirgica con la que se obtenga la oclusién deseada. Pantografia 150, 151 Los pacientes con disfuncién mandibular no pueden realizar movimientos mandibulares normales, suaves © reproducibles, El pantografo mecanico y computadorizado de Denar permite registrar el movimiento anormal de estos pacientes, Este registro se utiliza con fines diagndsticos para detectar la disfuncion y controlar posteriormente los cambios que se producen durante el tratamiento, por ejemplo, con una férula oclusal. 148 49ah La capacidad de detectar movimientos no funcionales es esencial en la odontologia restauradora, sobre todo porque pueden darse en pacientes sin signos ni sintomas evidentes de distuncion mandibular. De esta manera, el dentista puede 152 Se muestran en este registro tres movimientos sucesivos, hacia el lado izquierdo y derecho; la aguja se encuentra en posicion retrusiva, El trazado se puede superponer y reproducir con exactitud, lo que indica la ausencia de disfuncion 153 Los pacientes con disfuncion de ATM y muscular no suelen poder alcanzar una posicion retrusiva reproducible. Cada vez que se intenta colocar la mandibula en posicion retrusiva, se obtienen diferentes posiciones (r?). Los problemas para obtener el registro retrusivo de los moldes diagndsticos son evidentes, 154, 158 La figura muestra el trazado del movimiento condileo en el plano vertical antes y después del tratamiento con férula oclusal. respectivamente. Durante la fase de disfuncion del paciente, los movimientos condileos estaban limitados y no eran reproducibles; la posicion retrusiva tampoco era constante (154). Después de tres meses de tratamiento con férula oclusal se restaur6 el rango normal de movimientos (155) no registrar la relacion maxilar adecuada, sin darse cuenta de ello; en consecuencia, se incor poran interferencias oclusales a las nuevas re: tauracionesTratamiento con férula oclusal Se han descrito muchos tipos de férulas oclusales, especialmente para el tratamiento de los problemas asociados a las ATM y a los musculos de la masticacion. No se deben efectuar trabajos de restauracion ni ortodoncia en pacientes con este tipo de problemas, ya que resulta imposible localizar el eje retrusivo con fines diagndsticos y terapéuticos, En cambio, se puede aplicar una férula de resina acrilica maxilar, procesada por calor, que re- Preparacién de la férula oclusal 156, 157 Los moldes diagnésticos se montan sobre un articulador semiajustable y el perno incisal se abre para obtener un espacio de 2-3 mm entre los dicntes posteriores. El contorno deseado se marca 158. Se reblandecen dos placas de cera de distinto grosor en un baiio de agua, se adaptan sobre el molde superior y se cortan de acuerdo. con los contornos marcados. Se cierra el articulador hasta nos incisales toquen la tabla incisal y Tas andibulares se introduzcan en la cera reblandecida. Las indentaciones se recortan para crear una superficie oclusal plana, frente a la que ocluyan todos los dientes mandibulares. cubre la totalidad de la arcada, como método diagnéstico para obtener la relajacion muscular y poder asi efectuar una recolocacién condilea. Es entonces cuando se registra la verdadera re- lacién maxilar. Por tal motivo, este tipo de féru- las se emplea antes de las restauraciones exten+ sas en pacientes sin signos evidentes de lesion articular-muscular, sobre todo si no se ha reali- zado un estudio pantogriifico. pos et / sobre el molde antes de encerar. La férula se retiene por los rebordes vestibular y palatino y se extiende 3-4 mm en el paladar para garantizar Su fuerza y rigider 69159, 160 Se afiade cera entre los dos caninos, por delante y lateralmente a los puntos de contacto intercuspideo, para crear la superficie de guia amterior, que debe ser lisa, concava Y lo suficientemente curva para conseguir la desoclusion de los dientes posteriores en protrusion. 161 161 La guia canina bilateral garantiza la desoclusion adecuada del lado no funcionante. 162 _Impresidn final que muestra los contactos céntricos y la guia anterior, marcada con papel articulado. El molde maxilar se introduee en un frasco, se hierve la cera y se procesa la férula con resina acrilica, aAjuste y manipulaci6n de la férula 163 Para ajustar la férula se precisa papel articulador, que se sujeta con pinzas de Miller, Shimstock y un recortador para la resina acrilica, 164, 165 Se coloca la férula y se comprueba el grado de ajuste y retencién, Se introduce en Posicién retrusiva y se marean los contactos dentales, Inicialmente, la férula slo puede ocluir con uno o dos dientes mandibulares. Las areas de acrilico se reducen hasta obtener una oclusién uniforme de todos los dientes mandibulares con la mandibula en posicion retrusiva, 165 166. Se pide al paciente que efectiie excursiones laterales y protrusivas en ambas direcciones y se ajusta la Térula. para eliminar todas las interferen: 1Conclusion Las técnicas de examen dependen de la naturaleza y complejidad del caso clinico. La inversion de tiempo en el estudio y diagnéstico ahorra con- siderables esfuerzos futuros y garantiza mejores resultados, 167 c = contactos intercuspideos: p = guia protrusiva; w = lado de trabajo o guia canina, ‘Obsérvese que las lineas guia son rectas y continuas ¥ que no existe ninguna marca verde ni roja en la Tegion posterior, sugerente de interferencias: ademiis, se observa la desoclusion del lado no funcionante. La fragmentacién de la linea de guia canina puede deberse a una interferencia del lado de trabajo o del lado contrario. Ambas interferencias deben eliminarse en cualquier caso. Se pide al paciente que lleve la férula las 24 horas del dia y que acuda de nuevo a los 2-3, y después a intervalos semanales para el ajuste. A medida que se relajan los miisculos y se recolocan Jos cdndilos, se modifica la oclusion sobre la férula y se requiere un reajuste. La férula debe levarse hasta que no se adviertan mis cambios entre las sucesivas revisiones y se pueda efectuar una impresién precisa en posicién retrusiva para montar el molde, Ello debe comprobarse mediante pantografia diagnostica.Capitulo 5: Valoracién ortod6ncica La valoracién ortodéncica de los pacientes se ha modificado, a medida que han cambiado los ob- s terapéuticos. El método tradicional de abordar el diagnéstico, bastante limitado, se bie saba en la deteccion de cualquier anomalia de la coclusion normab y ha sido sustituido por un método mas razonable. Este se basa en la iden- tifeacion de las causas de las anomalias dentales, dseas 0 de los tejidos blandos y en su rela- cién con la oclusién funcional y estatica. Actual- mente, se recomienda un abordaje global del diagndstico, en el que se consideran agrupados los tejidos dental, dseo y blandos, junto con la elapa del desarrollo, crecimiento y ia estética fa- Historia clinica Motivo de consulta * Preocupacion por el aspecto de la cara, de los dientes o de ambos. * Asimetria facial. * Traumatismo de los incisivos protrusivos. * Dolor asociado a los musculos de la masticacion y ATM. + Enfermedades. gingivales/periodontales, exa- cerbadas por malposicion dental o adheren- cias anormales del frenillo. * Otros sintomas en el adulto relativos a la va- loracién del tratamiento restaurador por modificacion de la oclusion 0 pérdida de piezas dentales. Historia dental * Tratamiento dental previo * Higiene bucal y dieta * Traumatismo dental. * Antecedentes familiares ortodéncicos. * Expectativas ante el tratamiento. cial, La mayoria de los pacientes de ortodoncia son nifios o adolescentes. Sin embargo, en algunos paises, los adultos representan un 20% de los pacientes de ortodoncia. En este grupo concre- to, el crecimiento tiene muy poca importancia, mientras que los problemas principales se relacionan con las mutilaciones dentales, la enfermedad periodontal y los trastornos temporomandibulares, asociados a maloclusiones congénitas. La informacion necesaria para efectuar el diagndstico y el tratamiento en ortodoncia se ex- trae a partir de la historia clinica, la exploracion fisica y las impresiones ortodéncicas, que se efectian Sobre moldes, radiografias y fotografias. © Percepcidn dentoficial. ® Grado de preocupacion por el aspecto facial y/o dental, Historia médica ® Interrogatorio normalizado a realizar durante la entrevista y que se revisara semestralmente a lo largo del tratamiento. © Etapa del crecimiento y desarrollo © Anomalias del crecimiento. © Signos de enfermedades genéticas Traumatismo de cabeza y cuello. Enfermedades que reducen la tolerancia histi- ca al tratamiento. Aspectos generales © Valorar la idoneidad para un tratamiento lar g0 y complejo. * Antecedentes familiares y sociales, por ejemplo, historia escolar. * Habitos.Examen clinico Se recomienda realizar la historia clinica del en- _juicio clinico global en base a la historia y a los fermo y obtener registros ortodéncicos especia- _‘moldes, radiografias y fotografias, les, en la primera sesidn, para poder efectuar un Examen extrabucal Proporciones y estética dentofacial 168 Las proporciones y la estética dentofacial se analizan en sentido anteroposterior, vertical y transversal. Conviene analizar el perfil y toda la cara para valorar las estructura dseas subyacentes y Jas partes blandas que las recubren. Conviene que el paciente se siente recto, asumiendo una postura natural de la cabeza y mirando a un punto lejano, para nivelar el eje visual. La postura natural de Ja cabeza muestra la relacién de ésia con el plano vertical. De esta forma, se efectiia una radiografia lateral de créneo, estando el paciente con los labios relajados. 168 169 Radiografia lateral de crineo antes y después del tratamiento, La pelicula cefalométrica posteroanterior no se realiza de rutina, a menos que se observen signos de asimetria facial, 169 71 170, 171 _ Fotografias de la cara y del perfil, eon los dientes en ICP y los labios cerrados; estas proyecciones se repiten con la mandibula en posicion de reposo y los labios relajados, y constituyen un punto esencial de referencia previo al tratamiento. 170172 Debe registrarse la presencia de cualquier defecto genético 172: adquirido. Este paciente de 9 aiios habia sido intervenido de hendidura labiopalatina unilateral, La reparacion labial y la alteracion nasal son evidentes. 173 El examen clinico del perfil y el registro diagnéstico del mismo sirven para conocer: * La prominencia de los labios, nariz y menton. Si el perfil es recto (ortognicico), céncavo 0 convexo, * La retrusién o prominencia relativa del maxilar superior o de la mandibula y su relacién con el craneo, * La altura y las proporciones faciales anterior y posterior. * La divergencia del maxilar superior y de la mandibula, 174 z 175 TRAZADO CEFALOMETRICO CONVENCIONAL PREVIO AL TRATAMIENTO 174, 175 n se puede cuantificar, aplicando anilisis cefalométricos sobre la radiografia lateral de craneo. Este paciente presenta una displasia vertical, con aumento del angulo maxilo-mandibular. que es de 34° (media = 28"), y una discrepancia anteroposterior debida al maxilar superior protrusivo y a la mandibula retrusiva. Los incisivos superiores ¢ inferiores muestran una inelinacion anterior.177 178 176 Cuando no se dispone de una radiografia lateral de c se puede efectuar un examen clinico mas extenso de las estructuras Gyeas subyacentes. Para medir el angulo del plano mandibular de Frankfort se puede utilizar esta regla especial, en la que se estima Ja relacion vertical de la mandibula y del maxilar superior con los dientes en ICP. neo, 177, 178 wacidn de la relacion de la base ésea anteroposterior en ICP también puede realizarse palpando las concavidades de la linea media del maxilar superior (punto cefalométrico A) y de la mandibula (punto cefalométrico B) con y sin retraccién labial, La distancia horizontal entre los dedos indica Ia protrusion o retrusion relativa del maxilar superior y de la mandibula, Este método resulta vitil cuando existen dudas tras la inspeccién visual del paciente.179, 180 El examen completo de la cara y el registro diagnéstico 179 se utilizan para conoce * Las proporciones faciales superior ¢ inferior. © Las proporciones transversales, como la anchura intercomisural * La simetria facial © La simetria relativa de la nariz, ment6n y ojos, * La posici6n relativa de la linea media dental, del maxilar superior y mandibular. * El tamaiio y la anchura de los labios y su relacién vertical con la dentadura durante la relajacion o la sonrisa Este paciente muestra una asimetria facial inferior, desviandose la linea del centro mandibular a la derecha. Se observa también una protrusion del labio inferior y de la lengua durante la sonrisa, 180 181 La radiografia posteroanterior demuestra que la asimetria 181 tiene lugar Unicamente a nivel de la mandibula, Por otra parte, se observa la mordida abierta anterior y cruzada,32a, 182b Las proporciones faciales globales son 182a veces normales, pero el tamaiio relativo de los mponentes de una determinado area no siempre t compensado. Esta nifia, cuando sonrie, muest ia elevada linea labial y un exceso alveolar, tanto fase de la dentadura caduca (182a) como ita (182b). “A 182b 183a, 183b As 183a, 183 El balance y la funcién de los musculos orofaciales puede ser andmalo por alteraciones congénitas del desarrollo. Estos pacientes presentan plagiocefalia (183a), que es un tipo de craneosinostosis y mocrosomia facial (183b). respectivamente. En ambos casos, se advierten las alteraciones a nivel de tejidos duros y blandos. Cortesia del Professor T. D. Foster. 78184 184, 185 Se anota la posicién de la lengua y de Jos labios en reposo y durante la funcién, La’ posicién del labio y su accidn en reposo, durante la sonrisa, la deglucidn o el lenguaje también se examinan. Finalmente, se procede al estudio de las Posiciones de reposo de la lengua, sus acciones durante la deglucién y cualquier habito, como la compresiin lingual o'la degiucién con contacto de Ja lengua y el labio inferior. 186 186 La valoracién de la permeabilidad nasal y la posicién del tejido adenoide y amigdalar en la radiografia lateral de crineo es necesaria en los casos de respiracién bucal Articula nes temporomandibulares 187 Se comprueban los movimientos mandibulares del paciente, registrindose cualquier tipo de k restriccidn, desviacidn o clic durante la apertura 0 Jos movimientos laterales. La presencia de dolor muscular o los signos de disfuncion mandibular deben investigarse en profundidad de la manera descrita en los capitulos 3 y 4. 187 79Examen intrabucal Durante este examen se analizan los tcjidos blan-__ porte. El examen se complementa con fotogra- dos, el alvéolo, los dientes y las estructuras de so- radiografias y moldes diagnosticos. Registros ortodéncicos 188 Las fotografias intrabucales que muestran la cara anterior y lateral de los dientes en ICP y las proyecciones aclusales constituyen un registro importante de la oclusidn estatica. Ademés. ponen de relieve malposiciones dentales, la caries, las restauraciones y los defectos de la sustancia dental y de las partes blandas. Este paciente muestra uni hipocalcificacién leve del esmalte, En este caso se registrarian los defectos de los incisivos, ya que las y una mala higiene bucal pueden crear calcificacién con un aspecto similar. 188, 189 Para valorar la presencia 0 ausencia de los dientes, su posicion y la fase de desarrollo, es necesaria una radiografia completa de toda Ia boca, por ejemplo, una ortopantomografia, 189 190, 191 Si se advierte una anomalia en la } radiografia panorimica, es preciso efectuar una proyeccion como las de ala de mordida para la Caries, las periapicales para los estados de ‘acortamiento 0 anomalias radiculares 0 lesiones periodontales, y las radiografias oclusales anteriores para confirmar presencia de dientes supermumerarios © posicion de los caninos sin erupeionar % wi192_ Los moldes de estudio ortodéncico indi profuundidad completa del surco y los dientes correspondientes, Los moldes superiores ¢ inferiores se relacionan entre si por el registro oclusal en ICP, que suele efectuarse con una lamina de cera. Luego, se moldean de la forma habitual. La utilizacién del registro oclusal en ICP, sin la intercuspidacién completa de los dientes, no es conveniente, ya que siempre se produce una distorsién del ajuste de los moldes. Para obtener una relacion mas precisa, suele bastar con que se produzca la intercuspidacién de los moldes en ICP, comprobando que los contactos dentales se corresponden con los clinicos. La capa de cera impide el dafo de la superficie oclusal mientras se moldea en ICP. in la 193 Algunos ortodoncistas montan de forma habitual los moldes de estudio sobre un articulador semiajustable como método para aleanzar un diagndstico més completo, Estos moldes se utilizan de forma rutinaria en casos especiales, en los que se observa una gran discrepancia entre RCP ¢ ICP 0 cuando la simetria ésea se traduce por un plano oclusal anormalmente inclinado, que no es facil de reproducir en los modelos manuales. El cilindro maxilar se monta sobre un registro del arco facial unbitrario. EI molde mandibular se monta sobre el cje retrusivo, empleando un registro interoclusal. Los moldes se cierran de forma simultinea para el estudio de la posicion de contacto retrusivo, la Posicion intercuspidea y el tamaio y la direccion del desplazamiento RCP-ICP. Ademés, se examinan los contactos durante los movimientos laterales y protrusivos. La técnica de montaje de los moldes en el articulador semiajustable se describid en el capitulo 2. Examen de los tejidos blandos 194 Se examinan los labios, la lengua, el paladar blando, las amigdalas. la mejillas, el frenillo, el tejido periodontal y el resto de la mucosa bucal para descartar anomalias de tamafio o de forma. La salud general de la encia y del tejido periodontal, junto con las normas de higiene bucal, se cuantifican mediante los correspondientes indices. 81 194197 198. Examen de la dentadura El desarrollo morfolégico de la oclusion ha sido investigado minuciosamente en diversas publica- ciones. Estos textos los pueden consultar los lec- tores poco familiarizados con la cronologia del desarrollo dental normal. El examen de la dentadura comprende el estado de los dientes, su posicion en la arcada y su relacion con los dientes del maxilar oponente. Los aspectos fundamentales para el desarrollo 195, 196 Las variaciones anatémicas del tipo de la insercién alta o extensa del frenillo y cualquier otro efecto secundario, como una distorsién del borde gingival o la limitacion de la movilidad de la lengua, 6 también los tiastemas, se registran en el informe La presencia de hendiduras gingivales, recesidn 0 hiperplasia fibrosa indica la necesidad de tratamiento previo a la ortodoncia 0 la ausen hhueso subyacente, lo que obliga a extremar las precauciones durante los movimiento dentales posteriores. ia de 197 Durante la exploracién de las partes blandas conviene anotar cualquier anomalia de la forma del hueso subyacente. Estas consisten a veces en un torus palatinus y mandibularis, que aumenta de tamafio durante el periodo de crecimiento puberal y puede alterar la comodidad del aparato. y el mantenimiento de la oclusi6n son (Contactos oclusales maximos y estables en ICP, (ii) Posicion de reposo normal. Coincidencia de RCP e ICP. (iv) Movimientos mandibulares normales. Conviene identificar cualquier alteracién que impida el desarrollo idéneo. 198 Se registra la presencia o ausencia de piezas as, efectuando un recuento clinico y radiolégico de los dientes. Este paciente muestra una ausencia clinica del 13 y 22. El estudio radiologico indicd la presencia del 13 y la ausencia congénita del 22.199 Ortopantomografia que muestra la ausencia de los dientes 15, 14, 24 y 25 en un paciente de 9 aihos de edad, 200 Conviene analizar radiolégicamente la Vitalidad de los dientes sometidos a traumatismos, con cambios de coloracion 0 con movilidad. anormal para descartar lesiones perioticales. El diente 11 mostraba un aumento de la movilidad clinica. El estudio radiolégico indicé que la causa se debia a una fractura del tercio medio de la ra como consecuencia del traumatismo previo. 21 La presencia de car hipoplasia o hipocalcificacion, erosién, atricin 0 abrasion también debe sefialarse. La abrasion inensa de las facetas de los incisivos inferiores de ¢ste paciente se debia a un hébito de bruxismo. La tincion con tetraciclina se confirmé por ‘luorescencia con luz ultravioleta. Existen 4 grupos principales de actividad parafuncional que deben revisarse: * Contactos interdentales, * Contactos entre el diente y partes blandas, * Contactos de partes blandas entre si, * Contactos entre dientes y objetos extrafios. 202 El tamaito de cada diente y las discrepancias entre las arcadas superior e inferior también deben evaluarse. El alineamiento dental, incl inclinacion axial o rotacion, se registran, estimandose la cantidad de espacio o aglomeracién que existe en la arcad: 199 200 201 202203 Los moldes diagndsticos se emplean para cuantificar la demanda de espacio, midiendo directamente las dimensiones de la arcada y de cada diente. Si existen dientes que atin no han erupcionado, se utilizan las mediciones radiogrificas, considerando el factor de magnificacion, Habitualmente, se precisa efectuar alguna extraccién en ortodoncia; la decisiGn depende de la cantidad de espacio, de la posicién, de la forma de la arcada, de la simetria y del alineamiento dental. Para nivelar la curva de Spee en | milimetro, se requiere una cantidad de espacio equivalente dentro. de la arcada. 204, 205 En pacientes en los que resulta dificil predecir el espacio, se puede efectuar un abordaje diagndstico duplicando los moldes de estudio. cortan los dientes y se recolocan en cera para saber si, una vez alineados, quedaran ajustados dentro del espacio disponible. 206, 207 Las angulaciones de los incisivos se evalian en clinica como inclinacion anterior, superior o retroinclinacidn, segun el plano maxilar 0 el plano de Frankfort (para los incisivos maxilares) 6 segtin el plano mandibular (para los incisivos inferiores). j= \ 207208 208, 209 Las angulaciones incisales se valoran de forma mi precisa si se dispone de una pelicula cefalométrica de perfil. La angulacion de los ejes longitudinales de los incisivos con respecto al plano maxilar y mandibular se determina directamente en la radiografia. sta permite evaluar tambien la posicion en relacion con los diversos planos faciales. Los resultados obtenidos con estas mediciones se comparan con los valores medios de los distintos grupos raciales y étnicos, que sirven como medida basal i) Contactos oclusales méximos y estables en ICP Los contactos oclusales se modifican por la relacidn de la arcada en las dimensiones anteroposterior, vertical y lateral, Por lo general, se debe efectuar una valoracién por separado de las por- ciones anterior y posterior de la dentadura (i) Relacién incisal anteroposterior, La relacin estatica anteroposterior de los dientes se clasifica tradicionalmente como clase 1, 2 segtin el esquema original de Angle. Los cri- 210 _ La clasificacion de los incisivos se basa en la relacién anteroposterior. Se muestran a continuacion algunos ejemplos de cada clase para la dentadura caduca, mixta o permanente. Uressecto a no AP Zen La dentadura caduca se completa aproximadamente a los 3 aiios de edad. El cambio a la dentadura permanente se inicia a los 6 0 7 aitos y se completa, con excepcion del tercer molar, entre los 11 y los 16. terios aplicados a los segmentos incisivos y vestibulares son diferentes. Esta clasificacion ayuda a planificar el tratamiento. Clasificacién de los incisivos. 200 2086 211, 212, 213 Clase 1. Los bordes incisales inferiores ocluyen o se sitian inmediatamente por debajo del tercio medio de los incisivos centrales superiores. Clase 2. Los bordes incisales inferiores se sitdan por detras del tercio medio de los incisivos superiores.. Existen 2 subgrupos: j | 214, 215, 216, Division 1. Se observa un aumento de la superposicién horizontal, con inclinacion anterior habitual de los incisivos centrales superiores.217, 218, 219 Divisién 2. Los incisivos centrales superiores muestran retroinclinacién, La -mordida horizontal suele ser minima, aunque a veces aumenta levemente. La sobremordida es profunda y completa. 220-223 Clase 3. Los bordes de Ios incisivos inferiores se sitian por delante del tercio medio de os incisivos superiores. La sobremordida horizontal se reduce o invierte. 87(ii) Relaciones incisales verticales. La relacién incisal vertical se clasifica como sobremordida completa o incompleta. La sobre- lida completa se produce cuando los incisi- ‘vos inferiores contactan con los dientes o las partes blandas de la arcada superior. La relacién vertical de los dientes se registra con un regla mi- limétrica, midiendo la superposicién o apertura entre los segmentos labiales y los dientes en ICP. La sobremordida completa normal tiene 2-4 mm de profundidad y puede asociarse a una super- posi horizontal positiva 0 negativa. La reduccion de la sobremordida completa determina una relacion incisal de borde a borde. El aumen- to de la sobremordida completa, por su parte, da lugar a traumatismos de las partes blandas cuando no se produce contacto dental. 224-226 Se observa un traumatismo cara labial inferior de la porcidn pals incisivos superiores. Esta ultima ocurre a veces en las oclusiones de clase 2:1. El traumatismo suele asociarse a la clase 2:2.a 227, 228 Si existe espacio entre los incisivos se observa una sobremordida incompleta. A veces, la sobremordida es positiva. 229.231 En ocasiones, se observa una mordida anterior abierta, La mordida anterior abierta puede ser de causa dsea, El crecimiento divergente del maxilar superior y de la mandibula se exagera, asi ‘como la altura facial anterior. En los casos mis graves, la tinica oclusion se observa en los molares.. Las mordidas abiertas anteriores de etiologia dental se deben a una posicion vertical andmala de los dientes por alteraciones de la erupcién 0 habitos, como chuparse los dedos. La historia clinica ayuda a conocer cual es la relacion. Los habitos producen una distorsién dentoalveolar. La mordida abierta puede desaparecer si se interrumpe el habito. Sin embargo, la inclinacion anterior de los incisivos superiores suele mantenerse, ya que el labio inferior acostumbra a descansar por detris de ellos. La lengua desempeiia un papel esencial en el desarrollo de la mordida abierta anterior. La compresién de la Jengua mantiene la apertura, ya que se requiere el contacto entre la lengua y el labio para producir un cierre bucal anterior durante la deglucién. La lengua se sittia por detras de los dientes en las mordidas abiertas de origen dseo. La identificacion de la etiologia suele ser muy complicada.( Relaciones incisales laterales. La discrepancia lateral en la region de los incisivos se puede presentar como una falta de coincidencia de las lineas centrales superior ¢ inferior por falta de alineamiento (212) 0 desplazamiento mandibular (227). (iv) Relaciones anteroposteriores del segmento vestibular. 232a Clase neutra 1/incisivos, caninos y molares. 232h Clase posnormal 2/caninos 1/2 unidad; molares 1 unidad, Co Clase 2 Clase 3. =) = I Prenormal 90. 232a:232¢ La clasificacién del segmento vestibular se basa en las relaciones anteroposteriores de los dientes vestibulares inferiores y los dientes vestibulares superiores, (a) Clase 1: las cispides mesiolinguales del primer molar permanente superior descansan en la fosa central del primer molar inferior. (b) Clase 2: los dientes inferiores muestran una anchura de, al menos, la mitad de la caispide distal a la posicién de clase'I. (¢) Clase 3 los dientes inferiores muestran, al menos, una anchura de media cispide, mesial, a la posicion de clase 1. La anchura de media cispide suele denominarse media unidad; una unidad se corresponde con la anchura del premolar 0 7 mm. Clase prenormal 3/caninos 1/2 unidad; molares 23% | unidad. 233 La clasificacin de la demtadura caduca es la misma para los incisivos y caninos. Sin embargo, la relacién de los molares es diferente. Las superficies de dispersion distal de los segundos molares caducos se denominan clase |. Si el molar superior se sitiia mesial a la superficie distal del molar inferior, se habla de clase 2. La clase 3 se manifiesta cuando el molar inferior se sitta mesial a Ja superficie distal del superior.(v) Relaciones verticales del segmento vestibular. 234 _El espacio vertical entre los dientes posteriores se denomina mordida abierta lateral o Posterior. La mordida abierta anterior puede ser continua dentro de! segmento vestibular, ocurriendo el primer contacto en los molares. En ese caso, la causa es dsea, 235a, 235b La mordida abierta posterior es rara y los diferentes tipos suelen mostrar también diferentes aspectos. En general, la etiologia es dental por impacto de uno o varios dientes (235a) 0 por fracaso primario de la erupcién (235b). La falta de erupcién determinada por un sindrome en particular como la disdstosis cleidocraneal, constituye otra etiologia. 2354 236, 237 A veces la etiologia es traumatica, como 238 sucede en este paciente con antecedentes de quemaduras eléctricas. 238 La posicién anémala de la lengua y los habitos de succidn lingual que se observan en las mordidas abiertas posteriores sugieren una etiologia directa. Sin embargo, es dificil saber si la mordida, abierta 0 el habito lingual constituyen el Factor desencadenante inicial. oO(vi) Relaciones laterales del segmento vestibular. 239 Relaciones de la arcada lateral posterior. Normal a4 dy dy sna ey Me Mordida cruzada vestibular /mordida en tera Mordida cruzada lingual bilateral 239 La relacin lateral normal de las arcadas dentarias en los segmentos vestibulares tiene lugar cuando las cispides linguales de los dientes superiores descansan en las fosas de los dientes inferiores. Las dimensiones laterales de las arcadas dentales pueden ser andmalas. Se habla de mordida cruzada lingual cuando todos o algunos dientes superiores se encuentran dentro de la arcada inferior, y de mordida cruzada vestibular cuando algunos de los dientes superiores salen de la arcada inferior (también se denomina mordida en tijera si se alecta todo el segmento). La discrepancia lateral puede ser uni o bilateral. 240, 241 El numero de contactos entre cuispides y fosas aumenta, asi como su estabilidad, cuando los segmentos vestibulares muestran una alineacion correcta en clase | 0 se trata de unidades completas de clase 2 0 3,242, 243 Si se observan discrepancias de media unidad entre caspide y cispide, 0 entre cispide y cresta, los contactos dcurren sobre planos inclinados, poco estables. Cuando se abren los segmentos vestibulares, como sucede en las mordidas abiertas posteriotes, se reduce lgicamente el numero de contactos oclusales estables. demas, el niimero de contactos oclusales en ICP disminuye las mordidas abiertas incompletas y anteriores. Los contactos oclusales estables también disminuyen cuando la sobremot completa determina un contacto entre el diente y las partes blandas, en lugar del contacto interdental, La falta de coincidencia de las lineas céntricas impide una relacion ideal entre caspide y fosa, reduciendo el nimero de contactos estables en ICP. 244, 245 El nlimero de contactos oclusales en posicidn intercuspidea con mordida cruzada lingual unio bilateral de todo un segmento no suele reducirse. 932 246, 247. El desplazamiento lingual o vestibular de un solo diente suele ser secundario a la aglomeracién © apifiamiento dental. Si solo se desplazan 1 0 2 dientes, ef nimero de contactos oclusales intercuspideos se reduce paralelamente al de los dientes afectados. 248 Los contactos miltiples estables se reducen sustancialmente en la mordida en tijera, que se caracteriza por la oclusion vestibular de todo un segmento; en este caso, no se producen contactos del lado afectado. EI desarrollo oclusal en niftos pequefios y ado- icin de oclusién completa con sus antagonis- lescentes se caracteriza por numerosos cambios tas. Estos cambios dan origen a un numero, a medida que se van cayendo los dientes y los re- siempre menor, de contactos en ICP del que se cién erupcionados comienzan a dirigirse a la po- _suele observar en la dentadura adulta. (ii) Anomatias en posicién de reposo 2 7 249. La posicion de reposo de la mandibula se e - establece desde el nacimiento. Hasta el momento de Ia erupcién dental, la lengua se sitia en teposo entre los cojinetes gingivales, en contacto con los labios y los pémulos. Es rara la anomalia de la posicion de reposo.250 El aumento de la distancia interoclusal tiene lugar al inclinar la cabeza hacia atras. La postura de la cabeza debe valorarse, en una posicidn recta y natural. La posicién de reposo se considera normal - cuando la distancia interoclusal de los primeros molares es de aproximadamente 2-4 mm. La desviacion se define como el movimiento patologico de la mandibula en el plano sagital durante la oclusién desde la posicién de reposo ; habitual hasta la posicion intercuspidea. 254 251-254 Para obtener el cierre bucal anterior en las maloclusiones de clase con una gran discrepancia anteroposterior, es necesario que la mandibula se desplace hacia el plano anterior con una posicion mas abierta (251, 253). La desviacién posterior de la mandibula tiene lugar al cerrar hasta la posicion intercuspidea (252, 254)255, 256 Para obtener una estética mis agradable en Las maloclusiones de clase 3, la mandibula debe colocarse mis posteriormente, en una posicién mas abierta (255), La desviacion anterior de la mandibula se produce al ocluir hasta la posicién intercuspidea (256). 287, 258 La desviacién vertical se observa cuando la mandibula se mantiene en una posicion mas abierta para conseguir la respiracién bucal en casos de compromiso de la permeabilidad nasal. Las posiciones anormales de la lengua como consecuencia de la macroglosia, el tratamiento de las amigdalas en el espacio lingual la colocacién de la lengua entre los dientes durante la deglucion (que se manifiesta por gesticulaciones faciales) puede ser la causa de la desviacién vertical (iti) Discrepancias RCP-ICP que predomina wn determinado componente. La El tamafo y la direccién de todas las discrepan- diferencia normal, no significativa, entre RCP e cias entre RCP e ICP det notados. A veces, se asocian los desplazamientos anterior, posterior, lateral y vertical entre RCP e ICP, aun- 96. ICP en la dentadura caduca, mixta y permanente es de aproximadamente | mm.259, 260 Durante los primeros meses de vida, ATM y los miisculos controlan los movimientos mandibulares. Los primeros contactos oclusales se establecen cuando erupcionan los incisivos centrales superiores eaducos y entran en contacto con los incisivos inferiores. Los contactos oclusales contribuyen al control de Jos movimientos mandibulares, en cuanto s el primer contacto. En esta fase inicial ¢ incluso antes de que aparezcan los dientes posteriores, puede observarse una discrepancia entre RCP e ICP, que causa un desplazamiento condileo durante Ja oclusiOn. La oclusién de los primeros molares caducos es también de gran importancia. La altura oclusal vertical se establece en el momento en el que se produce la intercuspidacién entre los molares superiores e inferiores. (i) Desplazamientos anteriores. Si la relacién anteroposterior del maxilar superior y la mandibula determina que los incisivos entran en contacto borde a borde al producir la oclusion en posicion retrusiva, el movimiento 261, 262,_La mordida cruzada anterior con desplazamiento se observa en la dentadura caduca, ma ¥ permanente. El desplazamiento desde la ion de contacto retrusivo incisal, de borde a Borde, Hadi poste intercuspidea, se compone de movimiento anteroposterior, vertical y lateral de la mandibula. Cuando la discrepancia en anteroposterior es mas intensa, no se produce desplazamiento, ya que nunca se reunen los incisivos. El desplazamiento produce cierto espacio ibre que parece excesivo cuando el paciente se encuentra en posicion de reposo, ya que se reduce la dimensi6n vertical oclusal al impedir el desarrollo dentoalveolar vertical normal. adicional de cierre determina un desplazamien- to anterior. En este caso, el condilo es traccio- nado hacia abajo y hacia delante. 97 260. 262263, 264 Los desplazamientos anteriores de las maloclusiones de clase 2:1 ocurren cuando los incisivos laterales superiores prominentes entran en contacto con el segmento labial inferior en oclusién. La mandibula se desplaza hacia adelante a la posicion intercuspidea, quedando los dientes anteriores e inferiores entre los incisivos centrales por delante y los incisivos laterales por detras. Este desplazamiento enmascara la gravedad de la 265 Las irregularidades locales poseen un efecto similar. Las cuspides en talén son cspides adicionales que se proyectan desde la superficie lingual de los dientes anteriores y se producen, tanto en dentaduras caducas como permanentes, en los segmentos labiales superior ¢ inferior. Estas cispides contienen esmalte, dentina y tejido de la pulpa. 98 diserepancia de la arcada anteroposterior si slo se registra la relacién intercuspidea. Los incisivos laterales se desarrollan en una posicion més lingual que los centrales y su erupcién lingual es una manifestacion de apifiamiento. Los incisivos laterales con desplazamiento palatino tambien se aprecian en las maloclusiones de clase 1 y de clase 3, aunque no suelen provocar despiazamiento. Cortesia de Mr. D. Birnie, 06 266 Para clasificar la cispide como cuispide en talén en lugar de eispide cingular, ésta se debe extender al menos a la mitad de la distancia entre la unién amelocementaria y el borde incisal. Las cispides en talén provocan interferencias oclusales, ‘a menos que exista una sobremordida reducida(ii) Desplazamiento posterior. 267 El desplazamiento posterior se observa, a veces, a las maloclusiones de clase 2:2, Las angulaciones incisales son de tipo superior 0 con inclinaciOn retrograda. El contacto inicial ocurre en el tercio incisal; para ocluir en posicidn intercuspidea, la mandibula debe moverse posteriormente, guiada por las angula profundas de los incisivos. (iii) Desplazamiento lateral. 268 Los dientes posteriores aislados 0 todo el Segmento pueden participar en los desplazamientos laterales relacionados con las sobremordidas linguales o vestibulares. El 75% de las maloclusiones la cruzada lingual unilateral se manifiestan por desplazamiento lateral. El desplazamiento de la mordida cruzada unilateral tiene lugar por el desequilibrio de la anchura de la arcada dental. Cuando se cierra la mandibula entran en contacto las cispides linguales de los dientes posteriores, superiores e inferiores. La mandibula se desplaza lateralmente hasta la posicién intercuspidea. El lado hacia el que se desplaza la mandibula muestra una mordida cruzada y el lado contrario una relacién lateral normal. 269, 270 Aunque el desplazamiento es fundamentalmente lateral (268, 269 = ICP) a veces ‘curren movimientos anteroposteriores y verticales (270 = RCP), La mordida cruzada uniliteral con desplazamiento tiene lugar en la dentadura caduca, mixta y permanente. El desequilibrio de las dimensiones laterales de las arcadas puede obedecer auna falta de acoplamiento de las bases esqueléticas. Otra de las causas es la inclinacién anormal de los dientes en sentido bucolingual. 99. 267 269 270a 271_ La mordida cruzada unilateral se combina en Ocasiones con un aumento de la superposicion horizontal y una sobremor como consecuencia de los habitos de succién digital, Durante la succion activa, los dientes se separan y la presion intrabucal determina una nivelacion de la anchura de la arcada superior ¢ inferior. 273 100. 272 Otras causas de mordida eruzada unilateral, con o sin desplazamiento, dependen de una patologia especifica. El traumatismo condileo a una edad temprana produce fractura, anquilosis, 0 ambas, con desarrollo asiméirico de la mandibula. La hiperplasia unilateral det céndilo muestra un efecto similar. 273 Si se observa una discrepancia lateral mas intensa en la mandibula o en el tamano de la ‘arcada, puede producirse una mordida cruzada bilateral, como sucede en las maloclusiones de clase 1, 2 y 3. Esta es mas frecuente en las maloclusiones de clase 3, ya que la parte posterior y mis ancha de la arcada inferior entra en contacto con la parte mis anterior y estrecha de la superior. El desplazamiento rara vez determina una mordida cruzada bilateral.274, 275. _Las mordidas unilaterales en tijera pueden manifestarse por desplazamiento. En el momento de la oclusion, las cispides vestibulares de Jos dientes posteriores e inferiores entran en contacto con las palatinas de los dientes posteriores y superiores. Para alcanzar la posicién intercuspidea, la mandibula se desplaza hacia un lado. El lado hacia el que se desplaza la mandibula muestra una relacién lateral normal y el lado contrario una mordida en tijera, En los casos extraordinarios de mordida bilateral en tijera puede observarse un desplazamiento también hacia la posicidn intercuspidea. Si la oclusién ocurre sabre el eje retrusivo, la arcada inferior queda totalmente englobada por la superior. Para obtener el contacto oclusal posterior, la mandibula se desplaza hacia la derecha o hacia la izquierda en el momento de la oclusién, Las mordidas en tijera se deben a un desequilibrio de las dimensiones laterales. En este caso, la mandibula, estrecha o pequefia, se relaciona con un maxilar superior ancho © normal. A. veces, la causa es dentoalveolar como consecuencia de una inclinacion anormal de los dientes. Las mordidas en tijera suelen asociarse a relaciones de clase 2. La parte anterior mas estrecha de la arcada inferior entra en contacto con Ja parte posterior y mas ancha de la superior. (iv) Desplazamiento vertical 276, 277 El desplazamiento vertical tiende a ‘ocurrir como parte integrante, aunque menos importante, de los desplazamientos anteroposterior © lateral. El desplazamiento vertical puede ocurrir sobre si mismo cuando la mandibula pivota sobre la posicidn de contacto retrusivo de un di posterior (276), Para alcanzar la posicion intercuspidea de los dientes anteriores al contacto de tipo pivote, es necesario que el céndilo se desplace hacia abajo. A nivel dental se produce un aumento sustancial del grado de sobremordida con un minimo cambio anteroposterior o lateral (277), Los sujetos con una divergencia importante del maxilar superior y de la mandibula y con tendencia ala mordida abierta anterior suelen presentar este tipo de desplazamiento. 101 276 27278 280 (iv) Movimientos mandibulares Los movimientos laterales y protrusivos se ini- cian desde la posicion intercuspidea. Cualquier discrepancia significativa entre RCP e ICP debe corregirse antes de realizar un juicio valido so- (i) Abrasion oclusal excesiva. 280, 281 cuando existe sobremordida positiva en clase |, clase 2 0 clase 3 leve (sobremordida reducida con superposicién horizontal), determina una La protrusion de la dentadura mixta, 102 bre los movimiento excursivos. La guia anterior en protrusidn, la guia canina y la funcion de grupos se describen en el capitulo 1. 278 La atricién es una caracteristica frecuente de muchas dentaduras cadueas, por lo que la desoclusién dental rara vez ocurre con movimientos laterales 0 protrusivos. La presencia de contactos del lado no funcionante durante las excursiones laterales y de contactos posteriores bilaterales en protrusion no resulta dafiina, ya que los contacto no interfieren en la via de movimiento mandibular. Este paciente ilustra este tipo de patron (movimiento lateral derecho de la mandibula). 279 La abrasion oclusal excesiva de la dentadura mixta permanente suele deberse a hibitos parafuncionales, como apretar los dientes, rechinamiento o contacto entre dientes y objetos extratios. Las facetas de abrasion pueden afectar a todos los dientes o Gnicamente a areas determinadas. La posi ular que determina la abrasion andmala debe identificarse, al tiempo que se revisan las interferencias del lado no funcionante, ya que pueden exacerbar el bruxismo al aumentar la actividad muscular. apifiamiento que causa un desplazamiento lingual de los dientes impide un movimiento suave (281).282 _Las maloclusiones graves de clase 2:1 con superposicién horizontal intensa no muestran contacto de los dientes anteriores en ICP, sino simplemente un contacto entre dientes y partes blandas. Por eso no existe guia anterior que separe los dientes posteriores. La protrusion maxima, como sucede en este paciente con sobremordida horizontal de 15 mm, no permite ni siquiera obtener una posicién de borde a borde, 283. Las maloclusiones graves de clase 2:2 pueden ‘mostrar un contacto dental muy limitado con el ‘movimiento protrusivo. La inclinacién ante Jos incisivos laterales, junto con la inclinacién retrdgrada de los centrales, hace que s6lo los incisivos centrales y superiores contacten durante la protrusion. 284 Las maloclusiones graves de clase 3 cor superposicin horizontal de borde a borde y egativa. no muestran ninguna ventaja funcional durante la protrusion y, cuando asi ocurre, se guian a través de los contacios de los 103loa 285a, 285b Si se observa una mordida abierta incompleta 0 anterior, el movimiento protrusivo es guiado por los dicntes postcriores, aunque existe luna superposicién horizontal positiva (28a) 0 negativa (288b). 286 La protrusion de los sujetos con sobremordida incisal normal y mordida abierta posterior desocluye los dientes posteriores. (iii) Movimientos mandibulares laterales. 287. En general, se observa funcién de grupo en las maloclusiones de clase 1, 2 y 3 (leves) de la dentadura mixta, Las cuspides mis prominentes de los primeros molares permanentes suclen verse involucradas, asi como los caninos caducos. Habitualmente se observan interferencias del lado no funcionante en los primeros molares permanentes, que influyen en las vias laterales del movimiento mandibular.288 Las excursiones laterales en los pacientes con maloclusi6n grave de clase 2:1 determinan un contacto entre caninos ¢ incisivos inferiores, Los caninos superiores e inferiores estin muy distanciados entre si como para permitir la guia canina. 289 La excursién lateral de los pacientes con clase 2:2 grave puede guiarse por los caninos superiores y los incisivos inferiores o tinicamente por los incisivos centrales con inclinacién retrograda, 290 Las maloclusiones graves de clase 3, con mordida abierta de borde a borde o anterior, sdlo ‘muestran una guia posterior durante los movimiento laterales, con interferencias frecuentes del lado no funcionante. Se ha descrito una asociacidn entre la mordida abierta anterior y las interferencias del lado no funcionante con sintomas de disfuncién mandibular. Conviene r ir los signos y sintomas de esta anomalia, 291 Las sobremordidas normales © profundas. asociadas a superposicion horizontal invertida, muestran una relacién lateral normal de los ca con guia canina. En la fase de dentadura mixta se establece una funcién de grupo de forma transitoria, por el contacto de los primeros molares permanentes; asi sucede hasta la erupcion y funcionamiento de los caninos permanentes. En el lado no funcionante pueden observarse contactos 0 interferencias, como ocurre con otras relaciones oclusales. 105 288, 290 21292a — Mordida cruzada lingual unilateral izquierda. Mordida cruzada Lado no tuncionante Lado de trabajo 292b CL fowimento alejado de la mordida cfuzada Lado de trabajo 292€ po = Movimiento en direccion a la i< ‘oruzada Lado no funcionante 2930 Mordida cruzada bilateral lingual Lado no funcionante Lado de trabajo 106 292a-292c La mordida cruzada lingual uni ocurre sin discrepanciay RCP-ICP en un casos, 292a Se muestra una mordida cruzada lingual unilateral izquierda de caninos y molares: 292b La guia lateral es Nevada por los caninos del lado de trabajo al alejarse de la mordida cruzada. A veces se producen contactos del lado no. funcionante entre los dientes de la mordida cruzada. 292e El movimiento ha la mordida cruzada suele ser guiado por los dientes posteriores y no por los caninos, 293a, 293b La mordida cruzada lingual bilateral Tara Vez se asocia a desplazamientos RCP-ICP. 293a Se muestra la mordida cruzada bilateral de caninos y molares. 293b El movimiento a la derecha 0 a la izquierda es guiado por los dientes posteriores, con 9 si contacto del lado no funcionante, a nivel de los caninos y dientes posteriores.Mordida unilateral en tijera. 294, 295 La mordida en tijera es mas frecuente en las relaciones de clase 2 por la relacién posnormal de las arcadas. Esta anomalia rara vez es bilateral. Se muestra una mordida en tijera del lado derecho, que afecta a todo el segmento vestibular. 26a Te ae Lado no funcionante Lado de trabajo 296a, 296b En el lado normal, la guia lateral suele ser Mevada por los caninos del lado de trabajo. Mordida en thera Relacion normal a 297a, 297 Si la mandibula se desplaza hacia el lado de la mordida en tijera, la gravedad del proceso determina el contacto de los dientes de dicho lado. En este ejemplo, la guia era llevada por los molares del lado no funcionante. El contacto entre el canino del lado de trabajo y el diente inferior exigia un movimiento lateral considerable. En los casos menos graves, las caras palatinas de los dientes del lado de trabajo de la mordida en tijera pueden llevar cierta guia, 107El estudio de las relaciones estaticas y funcionales de la dentadura finaliza con la valoracién de los movimientos mandibulares. Los diferentes cambios que se producen durante el desarrollo oclusal en el nifio pequeiio y en el adolescente dan origen a variaciones en el nmero y estabi- Conclusion El estudio clinico intra y extrabucal es necesario para recoger datos de la estética dentofacial, fun- cin de ATM, partes blandas y dentadura. La combinacién entre la valoracién clinica y la in- formacién adicional extraida de moldes diagndsticos, radiografias y mediciones cefalométricas 108, 298 Los movimientos laterales hacia el lado de la mordida abierta posterior pueden guiarse por los caninos, si la posicién del canino superior permite el contacto con el canino inferior. Sin embargo, la guia no siempre permite desocluir los dientes posteriores del lado no funcionante, $i no ocurre el contacto de los caninos en el lado de trabajo de la mordida abierta, la guia la asume totalmente el lado no funcionante, lidad de los contactos oclusales en ICP: posiciones anormales de reposo; grandes variaciones y anomalias de los movimientos mandibulares. La falta de coincidencia en RCP e ICP también determina desplazamientos mandibulares, en todas las direcciones, durante la oclusién. permite un diagndstico global del paciente que Fequiere tratamiento ortodéncico. La etiologia de las variaciones individuales debe investigarse, para poder tomar una decision adecuada de tratamiento.Capitulo 6: Estudios ortodéncicos especiales A veces se requieren estudios especiales para for- mular el diagnéstico y el plan de tratamiento, como son: © Crecimiento y desarrollo general ® Tratamiento con férula oclusal (véase capitulo 4). © Analisis instrumental de los moldes diagndsticos. © Conversion ICP-RCP en la radiografia lateral de craneo. Crecimiento y desarrollo general El crecimiento y el desarrollo general modifican el prondstico del tratamiento ortodéncico. El momento del brote de crecimiento puberal tiene gran importancia para planificar el tratamiento ortodéncico. Por lo general, suele ser necesario efectuar una prediccion de las relaciones seas y dentales en los pacientes mas jévenes. Se han 299 nate 299 La comparacién con las grificas de crecimiento convencionales suele utilizarse como indicador del crecimiento facial, ya que es paralelo a Ja curva de crecimiento, Reproducido con permiso de Castlemead Publications ©, Grifica preparada por J. M. Tanner y R. H. Whitehouse. Publicado en Aichives of Disease in Childhood, 1966, volumen 41. Ref. de la grifica: 11. propuesto miiltiples métodos para predecir el comienzo del brote de crecimiento puberal. La osi- ficacién del hueso sesamoideo aproximador de la mano coincide a veces con el brote de crecimiento. Aunque se ha recomendado el estudio radiologico, rara vez se utiliza 300 La talla del individuo puede indicar el comienzo anterior y posterior del brote de crecimiento, Las personas de talla corta y tipo endomérfico crecen mas ripidamente y alcanzan el brote puberal antes que los individuos de talla alta, ectomérficos, delgados 0 mesomérficos. Estas dos nifias de 8 afios de edad, con una diferencia de sélo tres semanas entre si, constituyen ejemplos tipicos de los hibitos endomarfico y ectomérfico, 109.301 302 Trazado superpuesto en la linea De Coster. 302, 303 Las radiografias cefalomeétricas seriadas indican la direccién del crecimiento y el tipo de rotacion, La capacidad de reproduccién de los ‘cambios en las relaciones craneofaciales por la Girugia ortognicica y los aparatos ortopédicos funcionales se ha desarrollado en los iltimos 15 aftos. Por consiguiente, los estudios cefalométricos mas recientes se han disefiado, para predecir y medir con mayor sensibilidad este tipo de cambios. Actualmente disponemos de bancos de datos de ordenador y de programas para el andlisis, 110 301 Los problemas asociados a las anomalias generales del crecimiento, desarrollo neuromuscular nai 1 exigir un abordaje multidisciplinario. Esta enferma referia historia de hidrocefalia que caus6 una desproporcién de la cabeza con el resto del cuerpo y mala coordina: motora. Trazado superpuesto sobre el contorno del 303 maxilar superior. Trazado superpuesto sobre las lineas de Bjork. 19 MB 13.9 1441 ¥y comparacién con las normas convencionales, planificacién del tratamiento y prediccién del crecimiento. En el caso de las discrepancias dseas moderadas, el periodo de tratamiento se puede ajustar al brote de crecimiento, Sin embargo, en las discrepancias dseas graves. conviene iniciar pronto el tratamiento para poder aprovechar mis el tiempo de desarrollo facial, El brote de crecimiento de la adolescencia también se utiliza, pero en las fases tardias del tratamiento.304 Andlisis instrumental de los moldes diagnésticos El montaje de fos moldes de estudio en un articulador semiajustable permite: © Analizar la oclusion. © Presentar y explicar al paciente el plan de tratamiento ortodéncico. 304, 305 Los sistemas Denar MKII y Sam 2 Permiten. ampliar el analisis grafico de las diferencias ICP-RCP, La instrumentacion adicional se denomina MPI (Mandibular Position Indicator), en el sistema Sam, y CMP (Cranio Manclibular Positioner) en el sistema Denar. Los elementos MPI y CMP pueden adaptarse como elementos superiores del articulador. Se diferencian del 306, 307. Las coordenadas de las diferencias ICP-RCP a nivel condileo se indican por la aguja de calibracién para la dimension transversal. Las diferencias de dimension anteroposterior y vertical se leen a partir del registro del punto ICP, marcado con el papel articulado, y de los puntos perforados © Construir la férula oclusal. * Efectuar un ajuste diagndstico oclusal, generalmente con un juego duplicado de moldes. elemento superior convencional en que no tienen una cavidad para el cOndilo. Estas se sustituyen por bloques de deslizamiento lateral que pueden entrar en contacto con la cabezas condileas del miembro del elemento inferior. Las coordenadas se miden en papeles grificos adhesivos que se afiaden al historial diagnéstico del paciente. con las agujas del «eje de charnelay en RCP en kas arificas adheridas a los bloques de deslizamiento MPI/CMP. El tamaiio y la direccidn de las discrepancias ICP-RCP permite conocer mucho mejor la direccion necesaria de Los movimientos. dentales para obtener una coincidencia ICP-RCP. 307Conversion ICP-RCP en la radiografia cefalométrica lateral Conclusion No hay que olvidar el estudio de los 5 aspectos esenciales de la oclusiOn: estética facial, grado de alineamiento y simetria de las arcadas dentales, y relacién lateral (transversa), anteroposterior (sagital) y vertical. 308, 309 Este método exige la realizacién de una radiografia lateral de craneo después de aplicar | marcadores radioopacos a la piel, que indican el eje de charnela y el nivel orbitario, asi como las lecturas MPI/CMP. Los marcadores radiogriticos sirven para relacionar directamente el trazado cefalométrico con el plano orbitario del eje de charnela. La diferencia de las agujas incisales verticales, medida a partir de la escala anular , asi como las diferencias de las agujas les horizontales anteroposteriores, medidas a Partir de las grificas de la tabla incisal, son los etros que se utilizan para ajustar las in les durante las conversiones: ICP-RCP sobre el trazado cefalomeétrico de la radiografia lateral de craneo. Las primeras mediciones se realizan con los modelos del irticulador montados en RCP y las seeundas, que indican la diferencia, con los modelos en ICP, después de sustituir el elemento superior del articulador por el instrumento MPI/CMP. El trazado de la mandibula y de los dientes inferiores se puede desplazar de ICP a RCP tras utilizar graficas de conversion matematica, De este modo, es posible comparar la informacion diagndstica en ambas posiciones. También se dispone de programas de ordenador para efectuar este tipo de conversidn, La valoracién ortodéncica aporta una infor macion adecuada para identificar la naturaleza y gravedad del problema. Ademas, permite descu- brir los factores etioldgicos responsables de la maloclusion y los problemas de la estética facial.Capitulo 7: Examen de las protesis totales Los objetivos de la restauracion de la boca edén- tula no difieren de la restauracion de los pacientes dentados; se trata de restaurar el aspecto y la funcion, limitando el posible dafio al resto de los tejidos. Sin embargo, las diferencias entre los dientes artificiales y naturales obligan a considerar las protesis totales como un problema especial con requerimientos diferentes. Las prétesis totales se diferencian de la dentadura natural en que carecen de la invervacion y del soporte del ligamento periodontal. La pro- piocepcién derivada de los receptores periodontales contribuye al control neuromuscular de los movimientos mandibulares y permite que la dentadura natural funcione sobre una posicion intercuspidea estable. El paciente edéntulo, que cae rece del control propioceptivo periodontal, no logra dominar los movimientos mandibulares ni evitar el contacto oclusal defectuoso, como lo hace el paciente dentado. Una maloclusién a nivel de la dentadura natural se logra acomodar sin grandes problemas, pero un error de la oclu- sién de la protesis total provoca una respuesta in- Historia clinica Motivo de consulta © Inestabilidad de la protesis. © Dolor y ulceracién asociados a la prétesis. * Incapacidad para la masticacion. * Disposicidn de los dientes artificiales 0 aspec- to poco estético de la cara, © Sensacién de mordaza en la boca. Dental © Experiencia con prétesis previi * Tiempo de evolucion de la dentadura edén- tula, # Motivos de la pérdida dental Médica # Infecciones bucales. © Deficiencias nutricionales. mediata. Un contacto oclusal desigual determina el movimiento de la base de la protesis con la consiguiente compresion ¢ irritacién de los tejidos de soporte subyacente: Aparte de la historia clinica y dental del paciente, este examen comprende la valoracién del grado de salud de los tejidos de soporte y de los factores que influyen en la retencién y estabilidad de las prétesis. Una oclusion satisfactoria con una protesis total exige una base firme, con capacidad de retencién y estable durante la im- presién y la funcién. El examen de las protesis se inicia por la ex tension y adaptaci6n de la base, el contacto oclusal y la Seleccién y colocacién de los dientes artificiales. Muchas protesis totales no Hlegan a producir el resultado deseado porque los pacientes experimentan molestias, dificultad para masticar hablar o no se encuentran satisfechos con su aspecto. Los errores a nivel de la relacién maxilar y de la colocaciGn de los dientes son algunas de las principales razones por las que fracasan las protesis totales. © Enfermedades éseas. © Alteraciones cuténeas. # Alteraciones hormonales. © Enfermedad maligna. * Alteraciones neuromusculares © Medicacién. ‘Se debe realizar un completo cuestionario mé- dico. General © Profesion, © Edad. © Circunstancias sociales. Personalidad y aptitud médica hacia el cuida- do dental, los dentistas y las protesis. Expectativas ante el tratamiento. . 1BExamen clinico Examen extrabucal ‘Comprende la observacién del perfil y del aspec- to de la cara, asi como el examen de las articulaciones temporomandibulares en reposo y durante la funcién. Perfil y aspecto de la cara 310 Conviene observar la cara y el cuello y palpar para descartar anomalias de tamaiio o de la simetria facial. 310 El perfil facial se modifica por las alteraciones de la relacion ‘maxilar vertical y del tamaiio relativo de los maxilares. El aumento © la disminucién de la relacién vertical oclusal con la protesis no s6lo modifica el aspecto, sino que ejerce también un electo nocivo sobre el habla, la masticaci6n y la protesis, Las variaciones de la forma labial también influyen en la disposicién anterior de los dientes. La ulceracion y fisura de las comisuras de la boca (quelitis angular) pueden indicar infeccién, disminucién de la relacion vertical oclusal y una nut inadecuada, sobre todo deficiencia de la vitamina B. 311 La presencia de arrugas alrededor de la boca suele deberse a una pérdida de la elasticidad tisular y forma parte del proceso natural de envejecimiento, Estas alteraciones cutineas rara vez se corrigen con técnicas protésicas. Articulaciones temporomandibulares Se explora la sensibilidad, crepitacién 0 apari- las dificultades para ejecutar movimientos excén- cién de clics durante la apertura o cierre de la _tricos también deben examinarse, ya que modi- mandibula a nivel de la articulacién temporo- fican la capacidad para obtener un registro pre- mandibular. La apertura dolorosa o limitada y _ ciso de las relaciones maxilares. eyExamen intrabucal E| examen intrabucal detallado consiste en una valoracion de los tejidos de soporte, los Factores que modifican la retencién y estabilidad de las bases de la prétesis y el diseiio de las protesis existentes, Te los de soporte 312 La capacidad de tolerancia de la presion a nivel de la mucosa y submucosa varian en funcidn de su grosor y elasticidad, que se modifica en las distintas partes de la boca. Los tejidos blandos pueden adaptarse a los errores de la adaptacién de la base y de la oclusion por medio de un desplazamiento viscoelistico, 313, 314 No obstante, si se excede el nivel de tolerancia de los tejidos blandos, suele aparecer inflamacién, uleeracin o ambas. 1s3s Para poder obtener una impresion correcta, es esencial que no exista patologia de los tejidos blandos. Hay que eliminar, 0 al menos reducir, la inflamacion, ulceraci6n y el exceso de tejido hi- rplasico 0 fibroso, ya que una alteracion o desplazamiento de los tejidos blandos impide efectuar el registro de las relaciones maxilares o ¢s- tabilizar la funcion de las bases de las 116 315, 316 Los traumatismos mis prolongados determinan una respuesta hiperplisica del tejido blando, cambios fibréticos o aceleracion de la reabsorcion Osea, dando lugar a una inestabilidad de la base, Las crestas éseas residuales constituyen el soporte primario de las bases de la dentadura. Su tamafio (grado de reabsorcion ésea) y forma (presencia de exostosis, forma de la boveda palatina, tuberosidades y prominencias dseas) in can la calidad y cantidad del soporte dseo de las protesis 317 El patron de reabsorciGn dsea tras la pérdida e los dientes naturales crea una disparidad del tamafio relativo de los maxilares. El maxilar superior se reduce de tamaio, con una reabsoreion superior ¢ inferior, mientras que la mandibula permanece estatica 0 sufre un ensanchamiento posterior. La compresidn ejercida por la protesis acelera la reabsorcidn dsea, sobre todo cuando es excesiva y poco homogénea. Uno de los factores que controlan la compresion ésea es la oclusién de la protesis.Factores que modifican la retencién y estabilidad de las protesis 318 Hay que anotar el tamaiio, la posicion y la actividad de la lengua dentro de la cavidad bucal. ‘Aunque la toma de impresiones resulta més dificil, una lengua gruesa y ancha contribuye a mantener el cierre de los bordes de las protesis inferiores, mientras que su relacién con las superficies de pulido contribuye a la estabilidad. En. general, la Jengua rellena el suelo de la boca y sus extremos laterales se sitian justo por encima de los dientes inferiores y posteriores, descansando la punta sobre el borde incisal de los dientes anteriores inferiores.. 319 Sin embargo, aproximadamente en un 25% de Jos casos, la lengua ocupa una posicidn retraida y no colabora eficazmente a la retencion y estabildad dd las protesis, especialmente de las mandibulares. Conviene observar la posicién de la lengua sin la protesis y la apertura bucal como cuando se va a tomar alimento, 320 La valoracién de la insercién del tejido blando a la cresta residual es importante por su efecto sobre el grado de extension de la base de la protesis. La forma y la actividad del surco lingual, y especialmente, la region retromilohioidea, se examinan adecuadamente mediante palpacion digital, que indica la extensién dentro del surco antes de efectuar la impresion. La posicién y la ‘extension del area palatina posterior (linea de vibracién) otorga un cierre con retencién de la protesis superior. La extensidn posterior se coloca a nivel de la unién entre el paladar fijo y el paladar blando, que se analiza en clinica pidiendo al paciente que diga «Aaah». 7321 La consistencia y el grado de desplazamiento- de los tejidos de esta region se valoran con un instrumento de pulido con extremo redondeado. La Protesis existentes Si el paciente tiene una prétesis total, hay que realizar una exploracién intrabucal de: # Laextensién y adaptacion de la base. © El contacto oclusal de los dientes artificiales. * La seleccion y colocacion de los dientes artificiales. Cuando se precisa una valoracion mas correcta de la oclusion o se desea anticipar el ajuste oclusal, hay que montar las protesis sobre un articulador idéneo con transferencia del arco facial y efectuar un registro interoclusal sobre el eje retrusivo. Se examinan luego los contactos oclusales con papel indicador fuera de la boca del paciente, sobre la base firme de moldes pétreos. El papel indicador que se emplea a nivel intrabucal no resulta adecuado, ya que los errores de oclusion se enmascaran por el desplazamiento de la base de la prétesis. La distancia interoclusal (es- Lis. informacion obtenida permite conocer la profundidad con la que el molde se ajusta, formando un area arbitraria de sellado palatino: en clinica, se determina la cantidad de material de Mn que es necesario desplazar para garantizar una retencidn eficaz. La anchura del tejido palatino a desplazar por la base de la protesis se valora por el grado de movimiento vertical del paladar blando. Cuanto mayor es el movimiento vertical, menor es la anchura La cantidad y viscosidad de la saliva también influyen en la retencidn de la prétesis, Si la saliva es demasiado: mucosa o su cantidad es excesiva, e! grosor de la pelicula salivar limita la adaptacion de la protesis y reduce su retencidn. Por otro lado, cuando el flujo salivar es insuficiente, la ausencia de lubricacién determina una irritacién del tejido bucal por las protesis. La retenci6n de la base de la protesis aumenta cuando los bordes se extienden hasta el area de mayor apoyo y la base est en contacto intimo con los tejidos. La capacidad de desplazamiento de los tejidos blandos en la periferia de la base de la protesis crea un cierre con retencidn de los bordes. Una extension exagerada 0 inadecuada de las bases altera el cierre, con la consiguiente pérdida de retencidn de la protesis 322 El contacto oclusal de los dientes artificiales en posicién retrusiva debe coincidir con la posicion intercuspidea. El contacto no uniforme da lugar a inestabilidad de la base de la protesis e irritacion de los tejidos de soporte. Mientras se observa el contacto inicial de los dientes. se procura que las bases de la protesis se mantengan estables sobre el tejido de soporte. pacio libre) se analiza comparando la dimensién vertical en reposo (VDR) y la dimensi6n vertical de la oclusion (VDO). Estas medidas se efee- tan con reglas o calibre de Willis entre dos puntos arbitrarios por encima y por debajo de los labios, inicialmente con los maxilares en reposo (VDR) y posteriormente con los dientes en oclu- sién (VDO). Se suele considerar aceptable una distancia VDR-VDO de 2-4 mm. El grado de visibilidad de los dientes, el perfil facial y los soni dos linguales sibilantes también sirven para valorar la distancia interoclusal adecuada.323, 324 323, 324 La seleccién y disposicidn de los dientes se valora por su influencia en el aspecto y la funcién de la protesis. El tamafio y la posicién de los dientes anteriores de esta paciente creaban un aspecto poco favorable y modificaban ta estabilidad de las protesis, 326 325, 326 En estos pacientes, el error en la seleccién de Ia altura del plano oclusal produce una modificacion del aspecto y de la estabilidad de las protesis. 327. Si las protesis se colocan como sustitucion inmediata, hay que examinar cuidadosamente la forma, la sombra y la posicidn de los dientes atificiales, informacion muy itil para seleccionar y colocar después correctamente los dientes. hy.4 v4 328, 329 La forma oclusal, el tamafo y la posicién de los dientes posteriores y el material utilizado constituyen una guia adecuada para planificar el esquema de oclusin de las nuevas protesis. En general, la abrasion oclusal se observa en los dientes de las protesis de resina acrilica, Estudios especiales Radiografias 330 La radiografia panordimica de la boca suele efectuarse como método de deteccién selectiva. A veces se observan dientes sin erupcionar, raices retenidas 0 alteraciones de la estructura dsea que obliga a nuevos estudios antes de preparar la protesis, La realizacién de radiografias selectivas esta indicada cuando se precisa un mayor detalle y su seleccién depende de la posicién de la lesion patologica sospechada. No siempre es necesario eliminar los dientes no erupcionados o los restos. radiculares, aunque el paciente debe conocer al menos su presencia Conclusion La valoracién del paciente edéntulo ofrece una informacién diagndstica esencial para el tratamiento con protesis totales. La biomecanica de la oclusion satisfactoria de ka protesis se evaliza Moldes diagnésticos montados 331 331 Los moldes maxilar y mandibular de las crestas dseas edéntulas aytidan a valorar el tamaio y la forma de la estructura dsea y de la boveda palatina. La tinica forma eficaz de evaluar el espacio entre las arcadas y la relacion entre las crestas consiste en montar los moldes sobre un articulador a la dimensi6n vertical conocida de clusion en posicion retrusiva, mediante un examen cuidadoso de los tejidos de soporte de la base de la prétesis, de los factores que modifican su retencion y estabilidad y, finalmente, de la propia protesis,Parte III Técnicas para mejorar la oclusion En esta seccion se muestran las técnicas de res- _utilizan para el tratamiento conformativo 0 reor tauracion, ortodoncia y protesis totales que se _ganizado de la oclusion Capitulo 8: La ecuacién conformati reorganizada Uno de los principales objetivos de la valoracién En la tabla de la pagina siguiente se muestra oclusal consiste en saber si el paciente muestra un resumen de los criterios que se aplican a los 0 no una ICP estable, en cuyo caso el tratamien- _ pacientes sometidos a tratamiento ortodéncico, to puede ser conformativo, o si la oclusién debe _de restauracion o con protesis completa. reorganizarse.Criterios del tratamiento conformativo o de reorganizacién Indicaciones de la conformacion Indicaciones de la reorganizacion Ortodoncia 1. Movimiento dental en un sujeto en | 1. Presencia 4e deslizamiento desarrollo si RCP = ICP, RCP-ICP en un sujeto en 2. Movimiento dental en un adulto desarrollo que no muestra indicacién para 2. Presencia de RCP-ICP en eliminar el destizamiento pacientes con patologia oclusal RCP-ICP, o que no presenta 3. Adultos que requieren ortodonci deslizamiento, en toda la boca y muestran un 3. Movimiento dental combinado con | deslizamiento RCP-ICP. cirugia ortognacica en sujetos en | 4. Diserepancias graves de la base fase de no crecimiento que no 6sea en un sujeto en desarrollo, presentan discrepancia y RCP-ICP | que obligan a efectuar tratamiento previa al tratamiento, funcional con aparatos 5. Discrepancias graves de la base sea que obligan a efectuar cirugia ortogndciea con un deslizami entre RCP-ICP previo al Lratamiento. Restauracién 1. Oclusién posterior estable. Oclusién posterior inestable 2. Niimero reducido de unidades a | 2. Numero importante de unidades a restaurar. 3. Gran deslizamiento RCP-ICP 3: horizontal y pequefo vertical horizontal 4, No es necesario crear un espacio | 4. Necesidad de crear un espacio anterior. anterior. 5. Ausencia de disfuncion 5. Presencia de disfuncién mandibular. mandibular. Pritesis completa 1. Protesis mal ajustadas con 1. Prétesis antiguas con relaciones relaciones maxilares correctas. maxilares incorrectas. + + Tratar segiin ICP existene Necesidad de restablecer RCP = ICP Se elabora mediante: 1. Tratamiento con férula oclusal si existen pruebas de disfuncidn o dificultad para registrar la posicién retrusiva correcta. 2. Nueva valoracién de los moldes diagndsticos para disefiar la manera de eliminar la discrepa RCP-ICP. La mayor parte del tratamiento restaurador se dibular retrusiva existente. Sin embargo, ello rara efectiia del modo conformativo, ya que muy po- cos pacientes presentan signos y sintomas de patologia oclusal que indiquen la necesidad de reorganizacién. Asimismo, la mayor parte del tratamiento ortodéncico sigue el método conformativo, ya que la mayoria de los pacientes con maloclusion se encuadran dentro de categorias mas sencillas y no presentan patologia oclusal Teoricamente, la elaboracion de prétesis completas nuevas debe conformarse a Ia relacion man- vez sucede, ya que la reabsorcion de la cresta, la atricion oclusal y la falta de precision de las relaciones maxilares de las protesis totales antiguas suelen obligar a establecer una nueva relacion maxilar anteroposterior y, en consecuencia, a utilizar el método de reorganizaciéon Las técnicas de tratamiento que se emplean para conseguir estos objetivos se ilustran en los capitulos siguientes.Capitulo 9: Introduccion a la restauracién de la oclusion Después de valorar la oclusién, el tratamiento restaurador puede seguir cualquiera de los. siguientes caminos: Valoracién Conformar o reorganizar t 1. Restaurar los diene 1 anteriores, 2. Restaurar los dientes 2. posteriores, 3. Restaurar los dientes 3. anteriores y posteriores. dis Diagnéstico: | RCP = ICP En este primer capitulo, para evitar repeticio- nes innecesarias de textos e ilustraciones, se indican las fases del tratamiento necesarias para localizar la posicion retrusiva y eliminar posteriormente la discrepancia RCP-ICP, antes de efectuar la restauracién en los pacientes que precisan una reorganizacion. Una vez establecida la nueva relacion maxilar, el resto del tratamiento restaurador es conformativo. Hay que advertir que el mimero de pacientes que muestran signos y sintomas de pérdida de la estabilidad oclusal posterior y que precisan este tratamiento ¢s relativamente pequeno, y que la mayor parte del tratamiento restaurador puede efectuarse por via conformativa. Una vez que se ha decidido efectuar la reorganizacion, hay que colocar los céndilos en po- sicién retrusiva, analizar las relaciones oclusales resultantes y, finalmente, eliminar la cia RCP-ICP antes de pasar a la r finitiva, Para ello, se pueden seguir las siguientes etapas: Localizar y registrar la posicién retrusiva Aniilisis de los moldes montados en RP. Eliminacion de la rrepancia RCP-ICP. © Tratamiento con férula oclusal para colocar los cndilos en RP. * Analisis de los moldes diagnésticos montados en RP. efectuar la restauracion final. Para ello, se uti- cualquiera de las siguientes alternativas te- rapéuticas: () Equilibrio oclusa (ii) Utilizar restauraciones provisionales para establecer una guia anterior con estabilidad posterior en posicién retrusiva, ii) Ortodoncia con reorganizacion. (iv) Cirugia ortognicica (¥) Adiciones a las protesis ya existentes. Después de realizar estas medidas y establecer la relacién maxilar anteroposterior, se prace- de a la restauracion definitiva, conformada a la nueva posicién intercuspidea.Tratamiento con férula oclusal 332. La fabricacidn, acomodacién y ajuste de las férulas oclusales se describid en la seccton «estudios especiales», antes del tratamiento restaurador. El empleo de las férulas oclusales, previo a la reorganizacion restauradora y ortodéncica, esta indicado siempre que: * Existan problemas para registrar RP. * El paciente muestre signos y sintomas de luncion mandibular. * Como rutina antes de la restauracion de toda la boca. * Cuando no se obtienen trazados pantograficos reproducibles en el paciente 33a, 33% 333a, 333b El tratamiento con las férulas se mantiene hasta que: '® Desaparecen todos los signos y sintomas de disfuncién mandibular. ‘* Los contactos oclusales de la férula se mantienen estables entre una y otra sesion (333a). © Se obtienen trazados pantogrificos reproducibles (333b), Los dos primeros criterios suelen ser suficier tes para los clinicos no familiarizados con la pantogratia. Analisis de los moldes diagndésticos montados en RP 33a 334a, 334b Una vez. alcanzada la posicién retrusiva estable y reproducible, se efectuian nuevos moldes diagndsticos y se analiza la relacién oclusal para decidir el método mas adecuado para eliminar las discrepancias entre RCP (34a) ¢ ICP (334b).. 124Eliminacién de la discrepancia RCP-ICP ) Equilibrio oclusal 335. Muchas veces, cuando la discrepancia no es muy grande, basta el equilibrio oclusal para climinar el desplazamiento de RCP-ICP. Si se desea conocer la mecinica de este equilibrio, es aconsejable consultar textos mas detallados sobre el tema y practicar sobre moldes ya montados. El ajuste sobre moldes montados se recomienda para Jos casos clinicos por dos motivos. En primer lugar, como procedimiento de aprendizaje y, en segundo, para saber si se puede obtener un resultado satisfactorio realizando una extirpacion conservadora de la estructura dental, Si se planifica la restauracién dental, el ajuste oclusal puede ser mas radical y sencillo. En caso contrario, la cantidad de esmalte a eliminar es mas limitada y es necesario realizar un ajuste previo para saber si se obtiene un resultado estable, antes de trasladar el procedimiento al paciente. El equilibrio oclusal siempre debe ir precedido de la utilizacion de una férula oclusal en los pacientes con disfuneién mandibular. Esto demuestra que el tratamiento oclusal beneficia al paciente y que se obtiene una relacion maxilar estable antes de comenzar el ajuste sobre el propio paciente. El ajuste también indica si las relaciones maxilares y dentales resultantes facilitan o impiden el posterior tratamiento restaurador. 336 Una vez confirmada la posibilidad del equilibrio oclusal y su utilidad, se procede a la actuacion sobre el paciente. Se tral probablemente, de una de las técnicas mas complejas, por lo que no debe dejarse en manos de inexpertos, ya que se puede causar un gran daito a los dientes y a la oclusién en conjunto. A la hora de equilibrar la oclusién del paciente, antes de efectuar una restauracion extensa, con- Viene que el paciente utilice la oclusién ajustada durante algunos meses antes de proceder a la restauracion definitiva, sobre todo cuando existe una disfuncién mandibular (paciente con férulas oclusales). A veces, la discrepancia RCP-ICP que queda tras la férula oclusal es demasiado grande para que la oclusién se equilibre de forma esponti- nea. En este caso, no se puede establecer una guia anterior ni la estabilidad posterior sin ayuda de la férula, a menos que se utilicen restauraciones provisionales.(ii) Utilizacién de restauraciones provisionales para restablecer la guia anterior y la estabilidad posterior 337 _ El estudio diagnés a restaurar se realiza sobre moldes equilibrados: en este caso se restauraria la estabilidad posterior. Este molde se utiliza como base para conocer la forma de las restauraciones provisionales. La recolocacién posterior de los céndilos en los pacientes con gran discrepancia RCP-ICP horizontal puede hacer que los dientes anteriores no queden en contacto, eliminando su guia. Si se piensa restaurar los dientes anteriores, se pueden reparar ajustando las restauraciones provisionales, disminuyendo el espacio y permitiendo la desoclusion inmediata, En caso contrario, la desoclusién inmediata se logra mediante guia retenida con grabado acido sobre los moldes diagndsticos equilibrados. Esta técnica se ilustra en el capitulo 10. 338, 339 Esta mujer, de 84 aflos, padecfa una fractura del cuello condileo no corregida y mostraba una mordida abierta posterior con disfuncion mandibular grave, Se efectué tratamiento con férula oclusal para aliviar los sintomas y conseguir una relacion maxilar estable. El estudio del equilibrio oclusal demostr6 que resultaba imposible obtener un contacto estable de los dientes posteriores que permitiera el abandono de la férula, La protesis parcial de overlay de cobalto/eromo se utilizé como restauracién provisional prolongada para rellenar este espacio y obtener la estabilidad crusal posterior. Sin embargo, aumentaba el riesgo de atricin de los dientes oponentes, aunque en este caso, las consecuencias serian escasas, teniendo en cuenta el mal estado general de salud de la paciente y su edad 126340, 341 Esta paciente mostraba una restauracién posterior y, al mismo tiempo, sufria un desplazamiento anterior del disco articular Posteriormente, la enferma desarroll6 una disfuncion mandibular, por lo que fue necesario tratamiento con férula oclusal para recolocar el disco. Ello creé un espacio entre las restauraciones posteriores, que no se pudo cerrar con el ajuste de sustraccién oclusal habitual. Se moldearon onlays. provisionales de oro sobre moldes diagndsticos, que se fundieron con oro de tipo 3 y se cementaron sobre la corona y el péntico con cemento de fosfato de cine, obteniéndose asi la estabilidad posterior. Después de aproximadamente 6 meses, durante los cuales la oclusién temporal se mantuvo estable y cOmoda, se sustituyeron las restauracioes antigiias, ‘mal ajustadas. Contesia del Dr. J. Clayton. 342__Las restauraciones provisionales de polimetilmetacrilato, de fabricacion indirecta, son sulficientemente duraderas para su uso durante varios meses, siempre que su grosor sea adecuado. 343. Si se desea que la restauracién dure mis tiempo, sobre todo en los pacientes con bruxismo y aquellos con restauraciones parciales finas, es preferible utilizar restauraciones de metal, que se fabrican con plata que contiene aleacion y, aunque suele tefirse, es mis econémica que el oro,(iii) Reorganizacién ortodéncica 345a, 345b Los pacientes adultos con discrepancias graves de la base dsea y dentaduras mutiladas requieren un tratamiento ortogndcico que permita la restauracin posterior de la guia anterior con estabilidad posterior. Este método terapéutic algo drastico, solo esté indicado cuando el paciente muestra una alteracion funcional grave por (v) Adiciones a las protesis ya existentes Se puede afadir resina acrilica a las protesis con superficies oclusales sometidas a atricion para restaurar los contactos en ICP antes de colocar la nueva protesis. Muchas veces esto no es posi- Conclusion En este capitulo se muestra el tratamiento de re- clusion oclusal; en los tres siguientes se describen las téenicas para la restauracion prictica de las piezas dentales 128 344 Fl anilisis de los moldes muestra una discrepancia RCP-ICP significativa en este adulto que requiere tratamiento restaurador. Si no se puede eliminar la discrepancia por equilibrio o ajustando las restauraciones provisionales, hay que aplicar el tratamiento ortodéncico. Es necesario que el dentista restaurador envie al ortodoncista todos, Jos moldes para indicar exactamente cuales serian los dientes a desplazar. Este paciente presenta un Antico retenido por grabado acido con el que se estabiliza el segmento labial inferior, seguido del Iratamiento orlodoncico para enderezar los dientes 35 y 38 y eliminar la discrepancia RCP-ICP antes de continuar el tratamiento restaurador. maloclusién, que no se puede tratar de forma mis, conservadora, Este paciente se sometio a tratamiento ortodéncico con un aparato recto (34a) para alinear los dientes mandibulares, seguido de osteotomia segmentaria anterior € inferior para corregir la discrepancia dsea de clase II (345b) ble, ya que se observa una erupcin exagerada del diente oponente, que mantiene el contacto oclusal mientras sufre atricion el diente pro- tésico.Capitulo 10: Restauracién de los dientes anteriores La restauracién de los dientes anteriores y posteriores, porque se conoce el grado de des- teriores se debe efectuar al mismo tiempo, 0 em- que modifica la altura de las cispides pezando por los primeros. Una vez conseguida _posteriores. Ta guia anterior, es mas facil restaurar los dien- Consideraciones generales para restaurar la guia anterior Incluyen: © Analisis inicial de la relacién maxilar_an- : teroposterior. * Reproduccién correcta de la coneavidad lin- Px gual superior. * Disefio del muién metilico 5 . cid contactos ICP estables * Consideraciones oclusales de la preparacion ° Obtencidn de contactos ICP estables dental. © Seleccién del tipo de guia. Reproduccidn correcta de la concavidad lingual superior 346. Corte a través de un molde del incisivo central superior, que muestra la superficie palatina con su configuracién céncava suave y una pendiente plana, sobre la cual ocluyen normalmente los incisivos inferiores en ICP. 347 Las restauraciones intra y extracoronarias M7 deben conformarse a este contorno. 129Consideraciones oclusales para la preparacién dental aus 348 Si se efectiian restauraciones con una superficie palatina prominente. se produce un traumatismo de la guia anterior, ya que se aplica tuna fuerza oclusal excesiva al diente restaurado en pa los movimientos protrusivos o laterales. Esta fuerza “ determina una desviacion labial, con aumento de la lad dental, hipersensibilidad al frio y a la presidn, fracaso del cementado, fractura de la | restauracién y aumento de la atricion de la superficie restaurada u oponente, La superficie Palatina convexa no reproduce la pendiente plana, Con la que se obtiene un contacto ICP estable. Asimismo, las fuerzas oclusales se mueven en {Trea no preparada direccién desfavorable, Por lo general, las coronas con un sobrecontorneado de la superficie palatina son consecuencia de una preparacion inadecuada 349. El empleo de una fresa de diamante permite corregir y reducir la superficie palatina. Analisis inicial de la relacién maxilar anteroposterior ~ ie a5 350a, 3506 La relacin maxilar anteroposterior correcta debe establecerse antes de examinar la guia anterior, para saber si es necesario su modificacién. Si el estudio sobre el molde diagndstico muestra una enorme discrepancia horizontal entre RCP (380a) e ICP (350b), esta relacion se altera al reorganizar la clusion 350a 130Diseito del muién metalico 351, 352 Sélo conviene restaurar la superficie gui: de porcelana cuando se opone a restauraciones de poreelana. La porcelana es un material potencialmente abrasivo, que aumenta la atricién de los dientes oponentes en los pacientes con tendencia alas parafunciones. En caso de utilizar porcelana, se deben diseitar coronas con un collar palatino metilico estrecho. El contacto ICP debe producirse 353, 354 Conviene restaurar la superficie de articulacién de los dientes en la zona metilica, si se oponen a dientes no restaurados. El oro es un material més blando y resiliente, que sufre una atricién similar a la del esmalte. La posicién de la unin porcelana-metal se debe valorar en cada paciente. El contacto en ICP y los dos primeros milimetros de la guia deben producirse sobre el metal, extendiendo la porcelana lo mis posible sobre el borde incisal para poder obtener una unidn Sptima con el mufién metilico, 351 353 131 354Durante la excursién lateral, y en caso de que los dientes guia requieran una restauracién, hay que elegir entre la guia canina y la funcion de grupo. Aunque se han propuesto diversos argu- mentos tedricos para apoyar estos conceptos de clusion, ninguno ha superado el anilisis cien- tifico. Siempre que sea posible, conviene utilizar la guia canina por razones pritcticas: © Elcanino es un diente grande y robusto, proxi- mo a la apertura de la boca, que muestra una superficie palatina natural c6ncava que suele permitir una desoclusién suave y suficientemente aguda. ‘© Basta con reproducir el contacto sobre la superficie dental fuera de la posicion ICP. Des- de el punto de vista técnico, esta solucién se ogra ficilmente con un articulador semi table, cuya tabla de guia incisal se moldea a partir de las restauraciones provisionales ajustadas en la boca del paciente para que se ar- monice con los movimientos condileos. Si los caninos no entran en contacto en ICP, es necesario emplear otros dientes para que se produzca la desoclusién. La seleccién de los dientes a utilizar depende de los que se encuentran en posicidn dptima para ofrecer la guia anterior y no de un esquema rigido y preestableci- do de oclusién. El uso de miltiples contactos en el lado de trabajo, como la funcién de grupo, es dificil de conseguir y exige el empleo de un articulador totalmente ajustable. Los mismos criterios indicados para eliminar los contactos laterales de los dientes debilitados durante la protrusién se aplican también a la ex- cursién lateral. Restauracion de la guia anterior Las técnicas de restauracién de la guia anterior se describen bajo los siguientes epigrafes: © Copia de la guia existente. © Modificacién de la guia existente. © Situaciones complejas. Copia de la guia existente 358 Este paciente precisaba la sustitucion de las coronas con funda de procelana de los dientes 11 y21. La forma del 21 resulta estética y funcional El empleo de esta técnica, que permite duplicar la forma en nuevas restauraciones, resulta sumamente Util, ya que no lo deja en manos del técnico. * Consideraciones oclusales en los pénticos retenidos por grabado acido. * Oclusién de protesis parciales en caso de sustitucion de los dientes anteriores,359, 360 Se prepard el diente 11 y se efectud una impresidn con estudios sobre el molde 361, 362. Se prepard el diente 21 y se efectud una Segunda impresion, rellenando el mode363, 364 Se incorporé al primer molde una pieza de cera con la misma forma que el diente 21, Este patron fue transferido al segundo y utilizado como guia para el moldeado del diente i1 365, 366 Se recortaron los patrones, se rellenaron, se fundieron y se aplicé finalmente porcelana. Luego, se revisaron las coronas finales, por labial y palatina, transfiriendo el diente 11 de nuevo al primer molde y compardndolo con el modelo de Ja corona antigua del 21367 370 136 367, 368 Se introdujeron las coronas y se marcaron en negro los contactos en ICP y en rojo Ja guia protrusiva. El brillo mate de la superficie metilica, producido por el estallido de cuentas de Vidrio, permitié el marcado de los contactos con papel articulado. Las superficies palatinas eran lisas concavas y mostraban una pendiente adecuada para la desoclusidn de los dientes posteriores. El técnico también aplicé la porcelana a la parte proximal para obtener una mayor transparencia. El resultado oclusal no fue correcto, ya que producia contactos ICP demasiado proximos a la union porcelana-metal, 369, 370 Las restauraciones y los dientes posteriores sostienen un papel fino de retencidn. Al cluir el paciente en ICP, no se produce un frémito de las coronas, que hubiera indicado un intenso contacto ICP.32 Modificacién de la guia existente 371 _ Este paciente precisaba una restauracion de los dientes anteriores superiores ¢ inferiores, Dado 4que la forma de las restauraciones existentes no era satisfactoria, se aplicd una técnica para diagnosticar la forma mas correcta y permitir su duplicacién en las restauraciones finales. La forma de los dientes anteriores depende de tos siguientes pardmetros: * Fonética. * Vias de movimiento condileo. * Necesidad de desocluir los dientes posteriores. 372, 373 Se efectud una impresin diagndstico sobre cera con un molde montado en un articulador semiajustable. Las superficies palatinas se configuraron con una pendiente suficiente para desocluir los dientes posteriores y estar en armonia con la via de movimiento lateral determinado por el 374 Se fabricaron restauraciones provisionales de resina acrilica de polimetilmetacrilato, de preparacion indirecta, utilizando como molde el marco mencionado, Se ajustaron las superficies palatinas para obtener contactos y guia en ICP. La Buia anterior constaba de dos componentes: Vertiente y direccién de los movimientos laterales. La vertiente de la superficie palatina debia permitir la desoclusién de los dientes posteriores durante la protrusion y del lado no funcional durante la excursion lateral. La vertiente esta determinada por estas imposiciones pricticas y por los angulos de la Via condilea durante estos movimientos. La forma de la superficie palatina de los caninos no debe alejarlos de la via de los movimientos laterales limite Las pruebas del vinculo entre la direecién y la vertiente de la guia anterior con los movimientos limite de la mandibula en la dentadura natural no son definitivas. Sin embargo, cuando se restauran dientes anteriores con fracturas, las tinicas referencias validas son los movimientos mandibulares limite, la estética y la fonética, articulador. Los dientes se prepararon, colocandose tun marco de vacuform sobre el molde de la impresion diagnéstica para comprobar si se obtenia una reduecidn adecuada con respecto al contorno de las restauraciones finales. 137 374375 Se revis6 al paciente al cabo de una semana comprobando los signos y sintomas de la guia incorrecta, descrita anteriormente en este capitulo. No se observo ninguno, por lo que se efectuaron impresiones de alginato de ambas colocando las restauraciones provisionales en posicién y efectuando un registro del arco facial Los moldes se montaron en ICP sobre un articulador semiajustable. Si se hubieran observado los signos y sintomas mencionades, habria que reajustar las restauraciones provisionales y citar al paciente para la semana siguiente, 377 377 _ Se enceraron las restauraciones utilizando el ia incisal sobre ka tabla nemte para determin: movimiento de la ajustada individ contornos palatinos. 378 Después del moldeado y de la aplica porcelana se revisaron las restauraciones, de manera que, a medida que se desplazaba la aguja incisal sobre la tabla, las superficies articuladas mantuvieran el contacto, garant reproduccidn de la forma de las restauraciones provisionales. ando asi la ay ala tabla de on los moldes 376 Se aplicd resina acrilica dural Ja guia incisal de plistico y se m efectuando excursiones laierales protrusivas. El apoyo de la agu) 2 mayor aumento la imagen de la concavidad lingual producida en las restauraciones provisionales superiores_ 379 Se marcaron los contactos en ICP y la guia palatina sobre la superficie palatina 380 Deypués de colocar a modo de prueba las restauraciones, apenas se necesitaron ajustes de la clusion. Esta técnica garantiza una reproduccion correcta de la guia. Los errores positivos se ajustan mediante limado, aunque con el riesgo de estropear la superficie de restauracion. Los errores negativos (con una guia muy fina para la desoclusién) obligan @ una nueva preparacion. Esto ocurre porque el articulador semiajustable no siempre reproduce los movimientos mandibulares de manera correcta. Esta téenica se aplica cuando es necesario modificar la forma de los dientes anteriores ituaciones complejas (i) Pénticos voladizos B1 i 381 El incisive lateral superior que falta puede 382 Se recomienda el articulador semiajustable reemplazarse por un pontico voladizo desde el para garantizar que el contacto en movimientos canino adyacente. laterales y protrusivos no recaiga sobre el péntico En este caso se utilizé el camino para la desoclusion del lado de trabajo. Ambas unidades debian mostrar un contacto ICP estable. Si el pontico hubiera quedado fuera de la oclusion, se habria producido luna crupeién exagerada del diente oponente y un contacto ICP poco estable 139383 383 Se colocé el péntico a modo de prueba y se a 4 marearon los contactos oclusales, Los movimientos condileos del paciente diferian de los del articulador, por lo que fue necesario revisar que , ningtin contacto fuera de ICP recayera sobre el pontico y que el canino permitiera una desoclusion adecuada, icar 385 Se solicit al paciente que ocluyera en ICP y nnalizo el frémito a nivel del péntico; si hubiera tun contacto ICP muy 384 Se utiliz6 un folio transparente para ve el contacto entre el pdntico y los dientes oponentes y entre los dientes no restaurados adyacentes, resultado positivo. indie intenso. (ii) Sobremordida profunda ee 7 oe fi 386a, 386b La sobremordida profunda plantea problemas cuando es necesario restaurar los dientes anteriores, ya que no suele quedar espacio suficiente para colocar el material de restauracién. Cuando se produce una gran discrepancia horizontal entre RCP (386a) ¢ ICP (386b), como sucede en este caso, conviene reorganizar la oclusion para obtener el espacio deseado, 140387a 387a, 387 Se observa una atricién y er extensa de las superficies palatinas de los 12, 11, 21 y 22, que requieren su restauracion para restablecer la guia anterior y evitar un dario mayor (387a), Se aprecia una mordida profunda y ninguna discrepancia entre RCP ¢ ICP (387b), ni Siquiera despucs de utilizar una férula oclusal, 388 El estudio lingual de los moldes diagndsticos revel6 una sobremordida profunda y completa, sin espacio disponible para las restauraciones. 389 Una alternativa para recortar los dientes anteriores e inferiores, con el fin de ganar espacio, es utilizar un plano de mordida anterior de cobalto/cromo (aparato de Dahil) 390 Esta protesis permite el contacto oclusal en ICP con los incisivos inferiores, separando los dientes posteriores en algunos milimetros. 141 387b 388391 “ey (T/ j) Relacién maxilar de clase 2 392 393 142 \ 391 El plano de mordida sufri6 una continua én durante dos meses y medio, después de elaborar y montar nuevos moldes diagnostics. La protesis provocé la intrusin de los incisivos inferiores y permitié la erupcin exagerada de los dientes posteriores, creando espacio suficiente para restaurar las superficies palatinas de los dientes 12, 1, 21 y 22, Las restauraciones finales se prepararon con aleacién de oro tipo 3. No se consideraron las restauraciones retenidas para grabado dcido, ya que no quedaba suficiente esmalte palatino para su unién. 392 La relacion incisal de clase 2, division 1, plantea problemas para restaurar los dientes anteriores y posteriores. La sobremordida horizontal y vertical hace que los incisivos inferiores ocluyan por encima. del cingulo de los dientes anteriores y superiores. Si las restauraciones maxilares Siguen este patrén, seria imposible obtener contactos en ICP estables y una guia anterior de configuracion correcta. Cuando no existe contacto entre los dientes en ICP, es muy dificil desocluir los dientes posteriores. 393. Para obtener contactos estables en ICP, una guia correcta y una desoclusién inmediata, es necesario prestar atencién a los siguientes dos puntos. En primer lugar, hay que recortar los Incisivos inferiores, reduciendo sus bordes en el plano horizontal y sin provocar un biselado labial que haria imposible el contacto estable y finalmente, evitando la interferencia entre los dientes anteriores con los movimientos protrusivos. En segundo lugar, hay que restaurar las areas cingulares de las restauraciones maxilares para que se formen salientes contra los que puedan ocluir los bordes incisales de los dientes inferiores. Ello permite un movimiento suave hacia adelante y hacia el lado desde la posicién ICP, sin aumentar la pendiente de la guia. 394 Este paciente precisaba una restauracion de los dientes 13, 12 y 11 y de todos los dientes posteriores y superiores. Los moldes diagnostics montados en posicidn retrusiva, mostraban una ‘enorme discrepancia horizontal ICP-RCP, sin contacto anterior.396 Then 138 395, 396 El molde diagnéstico encerado muestra las superficies palatinas de los dientes 13, 12 y 1] en contacto con los dientes inferiores, permitiendo una desoclusion inmediata, 397 Reborde palatino de la restauracién final, con == 397 Ss la gee 398 Los moldes diagnésticos de este paciente se 398 montaron después del tratamiento con férula y del equilibrio oclusal, quedando los dientes anteriores, que no precisaban restauracidn, fuera de contacto. /400 (iv) Relacion maxilar de clase 3 401 401 La relacion incisal y maxilar de clase 3 también plantea problemas para alcanzar una guia anterior adecuada, probablemente por una superposicion vertical inadecuada de los dientes anteriores y la presencia de mordida cruzada anterior y posterior. 144 399, 400. Este paciente requeria equilibrio oclusal pero no se hallaba cémodo sin una desoclusion inmediata. Las superficies de kx guia canina retenidas por el grabado acido estaban unidas a los ccaninos, obtenigndose contacto en ICP con los dientes 43 y 33 y con la guia canina Si no existe contacto anterior en ICP, las restauraciones posteriores deben prepararse de manera que se-obtenga una relacién céntrica prolongada, que permita un contacto uniforme y simulténeo de los dientes posteriores durante la protrusion, hasta el momento en que contactan los anteriores y se produce la desoclusion, 402 Los dientes posteriores se restauraron; obsérvese la relacion normal del segmento vestibular de la derecha y la mordida eruzada en la izquierda, Aunque result imposible la desoclusion de los dientes posteriores con los movimientos retfusivos, se procuro obtener contacts bilaterales uniformes en las restauractones posterioresabajo (derecho) fa llevan 404 La guia del lado izquierdo, que muestra una el primer premolar superior e inferior. Esta mordida cruzada, la levan el diente 23 y la cdspide situacion se complica por el diente 13, que es un lingual del 34 péntico voladizo. 405, 406 Se cementaron transitoriamente |: 405 restauraciones durante una semai < barniz (b) sobre el 13, mostraba el contacto fuera coma de ICP, que fue eliminado. La movilidad del 34 habia aumentado por la pendiente excesiva de la ae ctispide lingual y por su superficie, demasiado : convexa. Se ajustaron ambas areas antes de la cementacién final. Se recomienda el empleo de cementacion temporal en los casos complejos, ya que permite eliminar los moldes y ajustarios después de cierto periodo de uso, (v) Coronas clinicas cortas 407 La altura inadecuada de la corona clinica 145408 La cirugia periodontal aumenta la longitud de 409 _A los dos meses de la cirugia se preparan los la corona clinica, accesible a la restauraci6n, dientes, lo que permite su retencidn adecuada y conseguir el objetivo estético, asi como la guia anterior. (vi) Dientes guia mal alineados 410 41 410, 411 Los dientes anteriores ¢ inferiores de este paciente mostraban un alineamiento inadecuado, con inclinacién lingual de los caninos. Los dientes anteriores y superiores precisaban restauracidn, aunque resultaba imposible obtener contactos ICP estables y la guia con los dientes en la posicidn original. 412 412 _El tratamiento ortodéncico simple permitio realinear los dientes y obtener una anterior de los caninos, lo que posi relacién oclusal correcta con la restauracin manilar. 146Consideraciones oclusales en los ponticos retenidos por grabado dcido 413 413 Los pénticos retenidos mediante grabado: cido constituyen un método conservador de iy sustitucion de los dientes anteriores. Los criterios oclusales son los mismos que los de las protess fijas convencionales. Con frecuencia es necesario crear espacio para los retenedores palatinos superiores, recortando los dientes oponentes en un plano horizontal, sin biselar el borde. 414 Este diagrama muestra el diseiio ideal del pontico para sustituir el diente 12, marcando los contactos oclusales. Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: * Contactos ICP estables en todas las unidades © Guia protrusiva sobre el 11 y 21 414 © Guia canina sobre el 13 y 23. ‘© Superficie de guia suave y fina. El recubrimiento maximo de los dientes de anclaje por los retenedores permite establecer un rea de unin amplia; la envoltura alrededor de las caras mesial y distal de los anclajes proporciona mayor resistencia al desplazamiento lateral y garantiza el contacto en ICP y la guia sobre el retenedor. Si se produce un roce del diente inferior a nivel de la union entre el retenedor y el diente, éste se saldria del péntico y determinaria un fracaso de la restauracion, Asi sucede, sobre todo, cuando _—_Los pénticos retenidos mediante grabado Acido no se extiende el borde del retenedor hasta el suelen ser titiles para sustituir las piezas dentales extremo incisal ausentes. (i) Tratamiento de la hipodoncia 45, 415 Este paciente muestra ausencia de los dientes 416 Se realiz6 tratamiento ortodéneico para 12, 11, 21, 22, 31 y 41; los dientes caducos son aproximar los dientes 11 y 21, y llevar a los dientes moviles y el prondstico es desfavorable. El 13, 23, 33, 31, 41 y 43 hasta una relacion funcional tratamiento comprende la sustitucién de los dientes. __Luego se extrajeron los dientes caducos. con pénticos retenidos por grabado Acido, Sin embargo, los posibles anclajes se encuentran mal colocados desde el punto de vista estético y funcional, 147417 Una vez completado el tratamiento ortodéncico, se prepararon los planos de guia y los apoyos oclusales en los dientes 14, 11, 21 y 33, clectuindose impresiones para la construccién de las prétesis, que se prepararon con un articulador semiajustable. 418 Pénticos maxilares terminados con los Contactos oclusales y guias marcados, Obsérvese el gran area de recubrimiento de los dientes de anclaie y el correcto disefio de la guia anterior. Los caninos permiten la desoclusién lateral 420 419, 420 Esta niiia perdié los dientes 12 y 21 por reabsorcion inflamatoria, destruyéndose la mayor parte de sus raices a lo largo de un periodo de 6 afios, a pesar del tratamiento endodéncico. Cortesia de Mr. S. Cunnington. 148421 La nifia mostraba una sobremordida incompleta con una relacion incisal de borde a borde, 422, 423 Los incisivos centrales se sustituyeron con’un péntico retenido por grabado acido, Como sucede con fos ponticos convencionales, hay que Procurar que la oclusion sea correcta. Los contactos ICP estaban proximos a los bordes incisales, por lo que se recubrieron las superficies palatinas con porcelana. En la medida de lo posible, los contactos deben quedar sobre el metal, como sucede con las coronas y pénticos convencionales. 149) 421 423(iii) Retenedores postortodéncicos y periodontales 424. Las protesis retenidas por el grabado dcido se pueden utilizar como férulas para retener la posicin dental después de un tratamiento ortodéncico o periodontal en el adulto Nuevamente, es fundamental que el di incorpore todas las guias oclusales des: relacién con la corona y el péntico. 425 Este péntico fracas6 por su disefio inadecuado, ya que el retenedor del diente 13 perdié el cemento. Obsérvese la pequeiia zona de recub diente por debajo del pontico, provocando una falta de adhesion. iento y el contacto oclusal del 13, que desplazé el Oclusién de protesis parciales en caso de sustitucion de los dientes anteriores Conclusion En este capitulo se muestran los principios bisi- cos para la restauracién de los dientes anteriores. Un aspecto fundamental es que el paciente 150 426 Cuando se sustituyen los dientes anteriores y superiores (clasificacion de Kennedy IV), es necesario obtener el contacto en ICP con los dientes inferiores oponenies, asi como contactos stables con fos dientes posteriores. Siempre que sea posible, la guia anterior debe recaer sobre los dientes naturales, De esta manera se eliminan las fuerzas de desplazamiento lateral de las protesis removibles. presente una oclusién posterior estable, antes de proceder a la restauracién de los dientes anteriores.Capitulo 11: Restauracion de los dientes posteriores En este capitulo se describen los principios nece- sarios para restaurar la oclusién posterior. Estos principios son aplicables a todo tipo de restauraciones posteriores, desde las protesis convencionales, fijas y removibles, hasta las restauraciones mis recientes de tipo adhesivo, incluidos los pénticos retenidos mediante grabado Acido y los inlays y onlays indirectos de porcelana y composite. Se ilustra el tratamiento de 4 pacientes, en los que se aplicaron estos principios en situaciones con diferente grado de complejidad. Consideraciones generales para la restauracion de los dientes posteriores Incluyen: * Efecto de los determinantes anteriores y posteriores. Mantenimiento y reproduccién de los contactos ICP estables. © Importancia del biselado del plano oclusal. Ausencia de contacto de dientes anteriores en TCP. Materiales para restaurar las superficies oclusales. Caras oclusales de la preparacién dental, © Principios para montar los moldes de trabajo. Efecto de los determinantes anteriores y posteriores ‘Comprende el efecto de la guia anterior y la in- clinacién de las vias condileas sobre la morfologia de la superficie oclusal de los dientes posteriores y de las restauraciones. El objetivo de la restauracién de los dientes posteriores es restablecer la estabilidad posterior. Para ello, es necesario que las ciispides sean pendientes y que existan crestas y fosas bien de- finidas que permitan los contactos en ICP y la desoclusion con los movimientos protrusivos y laterales. La capacidad para desocluir las restauraciones posteriores depende de que el paciente muestre una guia anterior suficientemente pendiente. También es necesario que las ciipides se eviten entre si en lugar de interferir en los movimiento mandibulares. Si un paciente presenta una guia anterior brusca, es posible que las clispides sean pendientes y permitan la desoclusién. Asi sucede, aunque las. restauraciones se preparen con un articulador semiajustable que no permita reproducir con precision los movimiento mandibulares. Cuanto me- nor es la guia anterior, mds critica es la influencia de las vias condileas, Si las restauraciones se preparan sobre un articulador semiajustable, las superficies oclusales se deben mantener relativamente planas para evitar las interferencias. Si se utiliza un articulador totalmente ajustable, que copie con precisién los movimiento mandibulares, es posible obtener cispides posteriores mas pendientes. Estas deben colocarse correctamente con relacién a la direccién del movimiento, y desocluirse en caso de necesidad.ie ice Ay Protrsién QR ke = y iy ay A Ww Ww As 428b ep Excursion lateral 9 foe hh ff No activo 427a, 427 Ilustracidn del efecto de la guia anterior y condilea profunda (427a) y fina (427b) durante la protrusién. 428a, 4286 Ilustracién de los efectos durante la excursion lateral Hay que sefialar que el céndilo de trabajo en (a) se desplaza hac afuera y hacia abajo y en (b), haci afuera y hacia arriba. De esta manera se obtiene una mayor 0 menor desoclusion, respectivamente, de los dientes Posterores del lad de trabajo Las vias de movimiento condileo y la distancia intercondilea en el plano horizontal modifican el Angulo con el que los dientes se desplazan entre si. Este solo puede reproducirse con precisién en un articulador totalmente ajustable. lo ual resulta de importancia decisiva para determinar la posicién correcta de las eispides cn los pacientes con guia anterior finaMantenimiento y reproduccién de los contactos ICP estables 429 Los contactos estables en ICP de las restauraciones posteriores pueden conseguirse de dos maneras: 4) Cada ctispide de soporte hace contacto con el diente oponente por tres pequefos puntos. Estos puntos suspenden la cispide sobre fa fosa ¢ impiden el contacto de su extremo. Este esq oclusal se denomina tripodizacién y es el mis estable. Técnicamente es dificil de conseguir y su aplicacién depende de la restauracién de los dientes ‘oponentes. Se supone que la aplicacion de varios puntos diminutos de contacto y la ausencia del contacto entre la punta de la ctispide reduce la atricién b) El segundo tipo consiste en el contacto entre las, puntas de la cispide de soporte y las fosas. Este es un esquema simplificado ati! para fabricar las restauraciones sobre una oclusion previa. ema 430 Una vez eliminados, es dificil restablecer los contactos ICP estables, debido a la dificultad para manipular el material de restauracién y los problemas que se derivan de la atricion variable de las piezas dentales. Conviene marcar los contactos ICP existentes antes de preparar la cavidad para las restauraciones intracoronarias. Siempre que sea posible, ef contorno de la cavidad de una restauracién Pequetia de clase 2 en el diente 14 debe evitar dichos puntos de contacto, que quedardn sobre el esmalte. 431, 432 Es fundamental el empleo de papel articulado y de liminas especiales para marcar y ‘erificar los contactos preoperatorios, durante las etapas de laboratorio y al finalizar, o bien colocar la restauracién a modo de prueba. 4298, El papel debe marcar la posicidn del contacto y la kimina, asegurandose que la restauracién no esta elevada ni es muy reducida.— 4337 433. Para reproducir correctamente la anatomia oclusal, puede uilizarse una técnica de laboratorio en la que se emplea la cera. De esta manera, cada elemento de la superficie oclusal se puede colocar con precision en relacion con sui antagonista, BB ocalizando los contactos ICP para garantizar la maxima estabilidad. Si se afiade un exceso de cera, resulta muy dificil lograr este objetivo. Importancia del biselado del plano oclusal 434 Uno de los objetivos de la restauracion de los ing \ diemtes posteriores es nivelar el plano oclusal para a OAT que se produzcan menos interferencias entre los dientes posteriores (a). La curva brusca de Spee (b). la erupcion exagerada de los dientes oponentes (c) 6 la inclinacién de los molares (4), suelen producir interferencias en los movimientos laterales y protrusivos, que deben registrarse durante el diagndstico y corregirse antes de restaurar los \ dientes afectados. 435, 436 La erupcién exagerada de un diente que se opone a una amalgama sobrecontorneada. se corrige con un ajuste previo a la sustitucion de la amalgama. Durante el ajuste. no solo se debe aplanar la clispide palatina, sino también reducir su altura, manteniendo la forma original437. La preparacion de restauraciones con ‘contactos oclusales estables frente a dientes oponentes no homogéneos es dificil. Cuando se requiere preparar una restauracion en ambas arcadas, es aconsejable efectuar la elaboracion conjunta, lo que permite al téenico controlar mejor 1a anatomia oclusal Cuando no existe contacto en ICP de los dientes anteriores 4883 Plano sagital coronario. Excursion protrusva 0 lateral aq Ke “K Am 48b Plano coronario. — Desoctusion Funcion de grupo durante la excursion lateral 438 La ausencia de contacto de los dientes anteriores en ICP complica la restauracion de los dientes posteriores, ya que resulta més dificil su desoclusion fuera de ICP. Existen tres soluciones a este problema: a) Se restauran los dientes anteriores, haciendo que contacten en ICP y produzcan una desoclusion inmediata b) La guia durante el movimiento protrusivo se obtiene por los contactos bilaterales de los dientes, posteriores. Durante la excursion lateral, la restauracion se comporta como funcion de grupo, 6) Se disefian las restauraciones posteriores con una relacién céntrica prolongada 0 amplia que permita una friccién suave entre si, hasta que los dientes anteriores entren en contacto y se produzca la desoclusion. Este esquema oclusal es dificil de obtener, ya que implica la produccién simultinea de miltiples contactos dentales fuera de la posicién ICP, lo que sélo puede conseguirse mediante un articulador totalmente ajustable. Plano sagital (re (relacion céntri aK” a qs \n céntrica larga) 0 coronario a protrusta 0 lateral amplia). 437 438eMateriales para restaurar las superficies oclusales 156 439 La amalgama atin debe ser considerada como el material plistico de eleccidn para restaurar los dientes posteriores. Es fitcil de manipular y se puede esculpir para que el contacto ICP y los contornos sean razonables. Si se utilizan correctamente las aleaciones con gran contenido de cobre son muy duraderas. 440 Las resinas de composite posterior directo slo son adecuadas para restaurar cavidades minimas de los dientes posteriores. Este material presenta problemas de condensacidn, asi como de contorno, contactos proximales y oclusales. Existen pruebas de que, incluso cuando se efectiia una condensacién por incrementos, la disminucién de tamafio debida a la polimeracién puede producir fracturas del esmalte y de la dentina de las cuispides adyacentes, asi como fugas marginales. Se trata de un material muy abrasivo, que aumenta la atricion de los dientes oponentes en los pacientes con funcion de grupo, Esta paciente se habia cambiado las amalgamas posteriores por resina de composite después de leer Giertas noticias sobre una supuesta toxicidad de la amalgama, Las nuevas restauraciones mostraban un contorno inadecuado y carecian de la anatomi oclusal y de contactos oclusales estables. La enferma perdié la estabilidad posterior, comenzando a presentar fracturas cuspideas, lo que hizo necesario eliminar la resina de composite y k coronas de los dientes afectados, 441 El diente 34 muestra una resina de composite pequefia de clase 2 por motivos estéticos. Esta minima restauracion, que no participa en la oclusién, es una de las escasas indicaciones de los composites posteriores. En estos casos, e! tinico contacto ICP del diente se mantiene sobre el extremo de la cispide vestibular442 Los recientes avances en el Area de la adhesion han permitido efectuar restauraciones indirectas con materiales de cerdmica y composite, que se pueden unir a los dientes posteriores. La figura muestra un ejemplo de un onlay de composite indirecto en el diente 46. El método de fabricacion indirecta evita ciertos problemas asociados a las resinas de composite directas. Asi, se obtiene una restauracion del contorno y de la ‘oclusién adecuados, aunque no se garantiza su duracién, integridad marginal, ni la posibilidad de atricion de los dientes oponentes, Este material no ‘se recomienda en pacientes con funcién de grupo ni en aquellos con parafuncién, en. cuyo caso, las fuerzas laterales excesivas tienden a causar un, fracaso mecinico de la restauracién, 443 El oro de tipo 3 es el material de elecci6n para restaurar las superficies oclusales, en caso de que la estética no sea el factor primordial. El empleo de restauraciones de recubrimiento parcial permite controlar la oclusion y efectuar una preparacion conservadora del diente, De esta manera se retiene gran cantidad de la estructura dental sana, a diferencia de lo que sucede en las preparaciones més radicales necesarias para las coronas de porcelana fundidas con metal. El oro tipo 3 es duradero, permite restaurar los contactos ICP estables y se desgasta con la misma rapidez que el esmalte. Las coronas de porcelana fundida con metal constituyen la restauracion mas frecuente utiliza- da en los dientes posteriores. Hay que elegir entre la superficie oclusal de porcelana o metal. Indicaciones de las superficies oclusales o de porcelana Edad del paciente. Cuanto mas radical sea la pre- paraciOn del diente para la oclusién con porce- Jana, mas propable es que se produzca un daiio de a pulpa en los pacientes jévenes, El uso de una oclusién de oro 0 un recubrimiento parcial es mis adecuado. Grado de restauracién del diente. Si el diente que requiere reparacién se compone fundamentalmente de amalgama o de cualquier otro material similar, no importa tanto que el tratamiento sea conservador. Si el diente muestra una restaura- cién menos intensa, pero cumple una funcion como anclaje del pontico, también se recomienda utilizar una oclusién con oro o un recubrimiento parcial. Guia anterior, La superficie oclusal de porcela- nna es mas recomendable en los pacientes con des- oclusién inmediata y guia canina. Si se utiliza con la funcion de grupo, aumentan las posibilidades de que se rompa la porcelana y se incre- mente la atricién de los dientes oponentes. Signos de parafuncién. Es preferible utilizar superficies oclusales de oro, que son mas durade- Tas y provocan menor atricion de los dientes oponentes. Los contactos oclusales intensos se manifiestan como marcas del barniz en la superficie de oro y se pueden ajustar. La porcelana tiene una superficie brillante, sobre la que resulta muy dificil marcar los contactos oclusales. 157446, 158 444a-444c Altura adecuada de la corona clinica. En la figura se ilustran los problemas de emplear superficies oclusales de porcelana en los dientes cortos, El espacio vertical adicional que se requiere para colocar las capas de porcelana y oro en la zona oclusal y en las zonas de unidn provoca dos problemas. En primer lugar, es necesario una mayor reduccidn oclusal, lo que disminuye la altura de la preparacién y, en consecuencia, la retencién. En segundo lugar, si se desea mantener la altura de las uniones soldadas, para reforzar su consolidacion, zonas de retencién proximal quedan excesivamente cerradas impidiendo el control adecuado de la placa (44a), Este problema se resuelve prolongando quirirgicamente la corona (449b). Si se utilizan superficies oclusales de oro, se evitan estos inconvenientes (444c), Estética. La demanda estética del paciente no debe ser superior a los criterios ya expuestos. Siempre es preferible utilizar superficies oclusales de oro en los paciente que lo acepten. 445, 446 Los moldes de cera de las coronas de porcelana fundida con metal se deben realizar con todo el contorno. La matriz de la superficie stibular puede utilizarse como guia para recortar los patrones y garantizar suficiente espacio para la porcelana. La subestructura metilica se diseia de modo que todos los contactos oclusales recaigan sobre ella, y se alejen de la union entre la porcelana y-el metal. Este es el disefio tipico de las coronas maxilares.447, 448 Si se desea obtener el mismo resultado en la arcada mandibular, es necesario recubrir toda la superficie oclusal y extender el metal sobre las puntas de las cispides vestibulares. 449 Los patrones de cera de las coronas con superficie oclusal de porcelana también deben moldearse con cera en todo su contorno, dibujandose los contactos oclusales sobre ella 450 Luego se prepara la matriz, que se recorta y funde, creando suficiente espacio para aplicar la porcelana. Ello garantiza, ademis, el soporte adecuado de la porcelana por el metal, que se obtiene aplicando cera a la ciipula final de manera que refleje el contorno de la restauracién definitiva, aiadiendo mas material cuando sea necesario para garantizar un grosor uniforme de la porcelana que no supere los 2 mm, 450 451 Los contactos oclusales definitivos se refinan sobre la superficie de porcelana. 159Caras oclusales de la preparacién dental 4528 Vestibular EZ Ungual Ba fb tb 160 452a, 452 Las preparaciones deben tener una altura maxima y un afilamiento minimo para que la resistencia y la retencién sean dptimas. Para ello, asi como para permitir un grosor uniforme y adecuado de! material de restauracion sin sobrecontorneado, la superficie de la preparacion debe ser la misma que la de la restauracién, tanto a ce oclusal como axial (452a). Ello significa que hay que preparar un bisel funcional de la ciispide (fb) en la cara externa de las ciispides de apoyo. Si no se siguen estas normas aparecen diversos problemas (452b). Si se desea mantener una altura correcta de la preparacidn, no se puede reducir adecuadamente la fosa central ni los angulos de la linea oclusoaxial y, en consecuencia, se obtiene una fuerza y una estética inadecuadas con un sobrecontorneado vestibular y lingual, respectivamente (i). Si se efectia una reduccion suficiente, la preparacién queda excesivamente corta y afilada (ii). 453 Los recortes en profundidad con una fresa de dimensiones conocidas permiten valorar el grado de reduccidn de una forma sencilla. Estos cortes slo deben hacerse si la forma de la restauracion ¢s muy similar a la del diente original. 454 Si la forma de la restauracién difiere del diente original, es preferible utilizar un marco de vacuform para preparar el molde diagnéstico.Principios para montar los moldes de trabajo Se aplican principios diferentes a los de los moldes diagnésticos, ya que el registro interoclusal se practica en la dimension vertical prevista de oclusién con cualquier diente no preparado en contacto ICP. Inicialmente, se requiere un periodo de equilibrio para crear una nueva ICP y se procede luego a la preparacién dental. El registro interoclusal s6lo es necesario cuando no se pueden preparar adecuadamente los dientes posteriores para que los moldes se coloquen con precision sobre el articulador. El registro interoclusal sirve tinicamente como indice que garantiza una colocacion adecuada del molde. EI registro interoclusal en la dimension VDO. facilita el empleo de un arco facial con un eje normal. Si fuera necesario modificar la dimension vertical sobre el articulador (como sucede cuando se retira el registro interoclusal 0 se cierran los moldes diagnésticos en ICP), el error en los contactos dentales, que se produciria por el cierre sobre el eje convencional, resultaria inadmisible para montar el molde de trabajo. Restauracion de los dientes posteriores Se describe a continuacion el tratamiento de cuatro pacientes con restauraciones posteriores de diversa complejidad; estas restauraciones com- prendian: © Unidad de corona de porcelana fundida con metal (tratamiento conformativo). * Pontico voladizo de tres uni’ ades (tratamien- to conformativo). © Péntico de cuatro unidades con restauracion del diente oponente con erupeidn exagerada (tratamiento por reorganizacion). © Restauracién de los cuadrantes oponentes (tratamiento por reorganizacién). Unidad formada por corona de porcelana fundida con metal 455 _El diente 15 precisaba restauracién con una corona de porcelana fundida con metal. Este diente se prepard con un nucleo de amalgama de rapida condensacién antes de preparar la corona, La clusion posterior se mantenia estable, por lo que la corona se pudo conformar a la posicion ICP existente, 456 La restauracién transitoria permitia el contacto en ICP e impedia la erupcidn exagerada del diente oponente durante el tiempo transcurrido entre la preparacién y el ajuste de la corona definitiva. 161487 4588 458b 162 457 Se considerd aceptable el montaje de los moldes de trabajo sobre un dispositivo sencillo, ya jue el paciente mostré una guia anterior profunda. i la corona interviene en un contacto de funcion de grupo, es necesario montar el molde sobre un articulador semiajustable. Los moldes que se ajustan con la mano complican extraordinariamente la restauracién de la oclusion. El molde mandibular se mont6 en ICP, sin necesidad de registro; los contactos oclusales se comprobaron con liminas ‘especiales y se compararon con los contactos bucales reales. Si ambos registros son idénticos, ello indica que el montaje de los moldes es correcto. 458a, 458b EI diente 46 mostraba una mordida cruzada que impedia el contacto estable en ICP (48a). Se reconfiguré la cara externa de la cuspide mesiovestibular de este diente, desplazando la punta de la cispide en sentido lingual (458b). De esta ‘manera se alejaron los contactos en ICP de la uni6n entre porcelana y metal.4592, 459 Se marcaron los contactos ICP con papel articulado antes de comenzar el trabajo. con cera, La posicién deseada de contacto entre la corona y la cispide mesiovestibular y la fosa mesial del diente 46 se marcaron con tinta negra (459a). Las marcas de tinta se utilizaron como guia para localizar el cono cuspideo de la cispide de soporte del 15 (459b). 460 Restauracién definitiva sobre el molde, que muestra los contactos ICP en la cresta triangular vestibular y en la punta de la cispide palatina. Su colocacién no es ideal y su posicion depende de la morfologia del diente oponente. 4599 163 459461, 462 Antes de la llegada del paciente, se aplie6 la lamina de marcaje para verificar que la corona no quedaba excesivamente alta o baja en relacidn al diente adyacente, 463, 464 Se ajusté la restauracién y se verificaron de nuevo con la lamina los contactos entre la corona y el diente 46, asi como entre los dientes adyacentes. Se preciso un minimo ajuste. 164465 Se revisd la restauracion durante los movimientos de excursion lateral para garanti; desoclusion. Este paciente mostraba una guia anterior muy profunda y no precisaba ningiin ajuste. Si no hubiera ocurrido asi, se habrian marcado y eliminado los contactos durante la excursion lateral o protrusiva, procurando preservar los contactos ICP. POntico voladizo de tres unidades 466 Este paciente precisaba un pontico de tres unidades para susttuir el diente 26, colocando un dispositivo voladizo desde las coronas de porcelana fundida con metal de los dientes 24 y 25. 467, 468 La oclusién posterior era, en principio, estable, por lo que el péntico se conformé a la relacion ICP existente, Después de la preparacion dental y la toma de impresiones, se realizaron registros interoclusales y del arco facial para montar los moldes de trabajo sobre un articulador semiajustable. Si se utilizan troqueles de piedra, el registro interoclusal se puede efectuar con un poco de cera extradura mantenida con unas pinzas. Se reblandece la cera en un bafio de agua, se coloca entre los dientes y se solicita al paciente que ocluya en ICP. Una vez endurecida la cera, se extrajo y se iz6 para localizar el molde mandibular, ya que el nimero de dientes no preparados no era suficiente para permitir una localizacion estable. Después del montaje, se verificaron los contactos entre los otros dientes con una lamina de marcado y se compararon con los contactos bucales. ‘También se puede utilizar otro registro cuando se preparan restauraciones con superficies oclusales de porcelana. La subestructura metalica se coloca a modo de prueba y luego se aplican pequefias cuentas de resina acrilica a la superficie oclusal Tras la condensacidn, se verifica el contacto entre la resina acrilica y los dientes mandibulares, asi como entre los dientes adyacentes no preparados en posicion ICP. Este registro se utiliza para montar el molde mandibular, procediéndose después en la forma habitual.469, 470 Un aspecto esencial es que las tres. unidades mantuvieran contactos estables en ICP y se evitara todo contacto lateral sobre el péntico. Este paciente requeria funcion de grupo con un ‘contacto sobre las ciispides vestibulares de los dientes 24 y 25 que permitiera la desoclusién, El pontico se prepard sobre un articulador semiajustable, por lo que fue necesario cierto ajuste de los contactos durante las excursiones laterales y protrusivas, al colocar la restauracién. Péntico de cuatro w des con restauracion del diente oponente con erupcién exagerada 471 471 Este paciente precisaba un péntico fijo-removible de cuatro unidades para sustituir los dientes 47 y 46. El diente 16 no tenia oponente oclusal y mostraba una erupcidn exagerada. 472 472 El estudio con el molde diagnéstico demostr una enorme discrepancia vertical entre RCP e ICP (con una pequetia discrepancia horizontal), produciéndose contacto RCP entre los dientes 18 y 48. 166473, 474 El diente 48 mostraba inclinacién mesial, observandose una interferencia del lado no funcional entre el diente 18 y 48. que atravesaba las puntas. de las ciispides de soporte. Antes de la preparacion dental, fue necesario eliminar el contacto RCP y la interferencia del lado no funcionante del anclaje del péntico distal. En vista de ello y como el intento de equilibrio de los moldes diagndsticos demostré que no seria dificil eliminar el desplazamiento RCP-ICP, conservando el contacto de los dientes anteriores, se decidié reorganizar la oclusin antes de colocar el pontico. Una semana después de efectuar el equilibrio oclusal, se prepararon los dientes 48 y 45 y se efectud una impresién inicial. Para nivelar el plano ‘oclusal se procedié a una preparacién intensa de la cara distal del 48, reduciéndose las cuispides palatinas prominentes de los dientes 18 y 17. La erupcién exagerada del 16 no se pudo corregir mediante ajuste oclusal, por lo que se prepard para una corona de 3/4. Se procedié a una reduccion oclusal intensa para alinearla con los dientes adyacentes y se preparé un marco de vacuform sobre el molde de la impresién diagnéstica para verificar la reduccién adecuada de la corona. 475 El molde de trabajo maxilar se monté sobre un articulador semiajustable, utiizando un registro del arco facial con un eje convencional. 473 167476 478, 476, 477 Para estabilizar el molde mandibular en ICP durante el montaje sobre el articulador fue necesario tomar un registro céreo interoctusal 478 Conviene bloquear conjuntamente los moldes antes de adaptar el molde mandibular al elemento inferior del articulador; puede realizarse con yeso de impresiOn aplicado @ las areas de los moldes cubiertas con un medio separador 168 479 Una vez que se condensa el yeso, se elimina el registro y se verifican los contactos con la kimina especial entre los dientes no preparados, ‘comparindose con los contactos bucales. Existe otro método de elaborar el registro interoclusal cuando se utilizan troqueles con base de plata. El mufién de resina acrilica (Duralay) se ajusta sobre el troquel del diente 48, Se coloca a modo de prucha en la boca y se ajusta de manera que sobresalga del contacto en ICP con el diente ‘oponente. Con un cepillo se aftade un poco de resina acrilica sobre el mufén y se pide al paciente que cierre en ICP, lo que determina la indentacion de la cispide palatina oponente en la resina Después de su fraguado, se separan los dientes y se verifican los contactos entre la resina y la cispide ‘oponente y entre los dientes no preparados con una lamina especial. Luego se elimina el muon, se coloca sobre el troquel y se localiza y adhiere el molde al articulador. El contacto enire el muridn y los dientes oponentes se verifica después del montaje con la kimina especial de marcado,480, 481 Los mufones se enceran sobre el troquel y el area del péntico, configurandose los conos de la euspide y disefiando las posiciones de las cispides de soporte, Se dibujan puntos blancos en la superficie de los mufiones para localizar mejor Jas puntas de los conos de soporte en. posicion estable. Luego se comprueba la desoclusién de los conos de las ciispides con las excursiones laterales y protrusivas La consecucién de contactos tripodizados entre las restauraciones y las superficies oclusales previas es un objetivo poco realista, Lo importante es que Jas puntas de las cispides de soporte se aproximen a las fosas centrales de los dientes oponentes; la naturaleza exacta de los contactos ICP resulta de combinar las puntas de las ciispides y las fosas y los planos de inclinacin de los dientes oponentes, que dependen de la morfologia de la superficie oclusal oponente 482, 483 Patron terminado con cera, en el que los contactos ICP se han marcado con papel articulado blanco. 169 480,485 170 484 _ Si se efectian restauraciones entre oponentes, conviene moldearlas en conjunto con cera, colocarlas sobre la arcada e introducirlas inicialmente en los respectivos troqueles. Luego se refinan los moldes oponentes contra la superficie de las restauraciones definitivas para reducir los errores oclusales producidos durante la preparacin. En este caso, la corona de 3/4 del diente 16 ya estaba fundida, procediéndose posteriormente a reajustar los patrones de cera mandibulares. 485 Fundicion completa del péntico mandibular. Las superficies oclusales y axiales deben finalizarse completamente durante la fase del moldeado con cera, ya que una terminacién exhaustiva de las superficies oclusales después de la fundicion destruye los contactos creados inicialmente. ‘Obsérvese el disefto de la estructura metilica con el recubrimiento de las cispides de soporte. 486, 487 Las restauraciones definitivas se introdujeron en la boca, marcéndose los contactos ICP y verificandose con la lamina ‘especial. Se ‘comprobo la desoclusion de las restauraciones con los movimientos Protrusivos y laterales y se cementaron temporalmente durante dos semanas. En la siguiente sesion se revisaron las superficies oclusales para descartar cualquier marca de barniz que indicara un contacto excesivo ¥, finalmente, se cementaron las restauraciones con fosfato de cine.Restauracién de los cuadrantes oponentes 488 en 488, 489 Este paciente referia una historia de fracturas repetidas de los dientes y de las restauraciones. La exploracién clinica mostré diversas obturaciones de amalgama, mal contorneadas, una fractura de la cispide 490 Se ajust6 una férula oclusal superior, que se colocd durante un mes antes de estabilizar los contactos RCP. 491 Se montaron los moldes diagndsticos sobre el eje retrusivo y se efectud un ensayo de equilibrio oclusal, Se restauraron 9 dientes posteriores con onlays 0 coronas de 3/4 de oro de tipo 3. Como demostré el ensayo de equilibrio, el deslizamiento RCP-ICP no offecia complicaciones para su eliminacién, por lo que se decidié reorganizar la oclusion. 492._El estudio de los moldes en ICP reveld una erupcion exagerada con inclinacion posrestauracion de muchos de los dientes indicados con obturaciones de amalgama mal contorneadas. mesiolingual del 46, pérdida de la estabilidad posterior y diferentes interferencias del lado de trabajo y del lado no funcionante. También se detect6 una pequefia discrepancia entre RCP ¢ ICP, sobre todo en sentido vertical. 491 171493 494 495, 496 Se preparé el molde diagndstico de cera, corrigiendo la mala alineacion de los dientes que requerian fundicion y estableciendo un plano oclusal uniforme con contactos ICP estables y desoclusion posterior. En principio, el clinico es 172 493 Durante las excursiones laterals, se observaban diversas interferencias important lado de trabajo y en el lado contrario, que contribuian a las fracturas de las cispides 494 Un aspecto esencial de las restauraciones definitivas es, precisamente, que no se dupli esas interferencias. Se redujeron las cuspides prominentes y los dientes con erupcidn exagerada 0 inclinacién, cuya restauracion no estaba prevista, indicdndose en una nota la necesidad de ejecutarlo al mismo tiempo que la preparacion dental ran 496 reponsable de efectuar los moldes diagndsticos de cera, que no deben delegarse en el técnico, Sdlo asi se obtiene toda la informacion diagndstica sobre las modificaciones necesarias de la oclusion de los oponentes durante la preparacion.

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