EXPLORAREA METABOLISMULUI PROTEIC 1. PROTEINEMIA TOTALA Proteinele sunt macromolecule cu funcfi importante in organism: © migcarea i locomotia celulelor si organitelor celulare depind de proteine contractile * _enzimele contin proteine . * structura celulelor gi a matric extracelulare ‘este alcstuité in mare parte din proteine (de ex. colagenul) | diverselor substante in fluidele transportul at organismului depinde de proteine receptorii hormonilor gi a altor molecule de semnalizare sunt proteine _proteinele detin 0 importanta functie nutritiva factorii de transcriptie sunt proteine © proteinele participa la realizarea presi coloid-osmotice * proteinele sunt importante in menfinerea sai seisobezh © proteinele au o functie importanta gi activa in procesul de aparare a organismului. Starea de euproteinemie reprezint rezultatul sinteza proteinelor eliminarea sau La adultul normal, concentratia _ proteinelor plasmatice variaza intre 6,7-8,4 g/dL, dintre care: jinele = 3,5-5,5 g/dL (50-70%) © globulinele = 2,0-3,5 g/dL (40-50%) raportul albumine/globuline = 1,6-2,2. Concentratia proteinelor in urina de 0 zi: ¢ Inrepaus < 150 mg/zi; © dupa exercifiu fizic intens < 250 mg/zi. Modificari patologice: 1.In ser: a) Hiperproteinemie: e ia: © hemoconcentratie prin deshidratare marcata (diaree severa, varsaturi, diureza excesiva, ‘sudoratie); «© erori de determinare: evaporarea probei de ser in laborator, stazi venoasa datorita ocluziei determinate de colapsul vascular periferic. © Hi inemie reala: © hiperimunoglobulinemii in —_-gamapatii policlonale gi monocionale si in boli autoimune. b) Hipoproteinemie: Ps teinemia: * hemodilutia din hipervolemie: perfuzii masive, al treilea trimestru de sarcin’; ‘+ In ciinostatismul noctum, proteinele serice totale scad la valoarea de 1,0-1,3 g/dL, iar Ia pacientii imobilizati ta pat valorile sunt mai Scdzute cu 0,3 g/dl decat valoarea normal corespunzatoare varstel. Hipoproteinemie real’: pierderi de proteine: pe cale renala (sindrom hefrotic), pe cale digestiva (enteropatii cu pierdere de proteine), pe cale cutanata (arsuri), paracenteze repetate; © sintezi scazuté: deficit malnutritie, malabsorbfie; * boli hepatice cronice; * catabolism crescut: infectii severe, tumori maligne, 2. In urind: jin urina normald, testele calitative standard (cu bandelete) sunt negative pentru albumind. Detectarea precoce a microalbuminuriei poate fi sugestiva pentru o nefropatie. Rezultatul negativ al testelor nu exclude prezenta in urind a globuiinei, a hemoglobinei sau a proteinei Bence- Jones. Urina mai alcalina poate determina rezultate false. Cregterea proteinelor in urina poate fi: a) Fiziologica (functionala, benigna): © In timpul zilei, dup& exercitiu fizic intens (creste pierderea proteinelor cu masa moleculara < 70.000), expunere la frig, proteinurie postural (ortostatic8), sarcina. 4% ‘proteic sever, b) Patologi ¢ proteinurie extrarenala: insuficienta cardiacd congestiva, hipertensiune, diabet. ¢ proteinurie renali poate fi de cauze glomerulare (glomerulonefrite, nefrité asociata cu lupus eritematos sistemic, amiloidozé) sau de cauze tubulare (pielonefrité, nefropatii induse de fenacetind, sindrom Fanconi). ¢ eliminare lanturilor usoare (lanfuri L) ale imunoglobulinelor orice afectiune care implic& un catabolism —_intens _(nefrotoxicitatea anumitor medica-mente, sindrom nefrotic, LES) si care produce cresterea nivelului de lanturi ugoare in urina‘© prezente lanfuritor usoare monoclonale este dovada claré a existenfei unui proces malign, cum ar fi mielomul mutipu, ‘macroglobul-nemia Waldenstrom, amiloidoz’. Proteina termicd Bence Jones se referdi la ‘acele lanfuri urinare usoare care prezint termolabilitate, adic’ precipi la Incalzire (60°C), apoi, c&nd temperatura se apropie de Punctui de fierbere precipitatul cispare, cu Teaparijie la rice. Proteina Bence Jones este caracteristicd mielomului multiply gi altor bali care afecteazé méduva osoasé: metastaze, unele leucemii, osteosarcom. Il, ELECTROFOREZA PROTEINELOR Electroforeza proteinelor plasmatice (ELFO) indicd urmatoarele valori_ normale pentru diversele fractiuni proteice: Albumine: 3,5-5,5 g/dL (50-70%) (40-50%) 2-04 gldL (3-6%) ,5-0,9 gid (7-10%) 5-11 gid (11-14%) a) Albuminele ‘Albumina reprezint& proteina plasmatic& major. Modificari patologice: Hiperalbuminemie: Nu exist. hiperalbuminemie fiziologic&. Orice afecfiune care determin’ scéderea volumului plasmatic (de exemplu deshidrataile) va avea ca i Consecint& 0 crestere a concentratiei tuturor proteinelor plasmatice, inclusiv a albuminei (pseudohiperalbuminemia). Hipoalbuminemia apare in: % inflamatia acuta $i cronica: boli reumatice, majortatea infecfilor bacteriene, necraze tisulare (mai ales in tumori maligne), infect Virale Insojte de distructi tisulare, arsuri termice, vasculte; % scaderea sintezei hepatice: boli hepatice severe, mainutite, tumor; + pierderi crescute: pierderi renale (proteinurie flomerulard si tubuiard), leziuni traumaticn, Srsui termice, fistule gastrointestinale. $1 iimfatice, enteropati cu pierdere de proteine, evacuarea repetatd a lichidelor de ascit;, © catabolism crescut: febr’, tumor maligne, stiri hi ole de ogine orm (tireotoxi-coza, boala Cushing); © volum crescut (pseudohipo- ‘aibuminemie datorité —_hipervolemie!): sarcind, insuficient& cardiac8_congestiva, administrare exogend de estrogen b) Alfa 1-globulinele Fractiunea a-globulinicd contine in principal at- anttripsina, a-antichimotripsina sit ‘orosomucoidul. Modificéri patologice: Valori crescute: cresterea att-antiipsinei, 0 protein& de faz acuté, apare in majoritatea proceselor inflamatori acute gi cronice, precum si ‘in neoplazii. Valori scézute: deficitul ereditar de at- antitripsina. ) Alfa 2-globulinele Fracfiunea o2-globulinic’ contine in principal 2- macroglobulina, haptoglobina si apolipoproteina B. Modificari patologice: Valori crescute: sindromul nefrotic (asociat cu hipoalbuminemia), numeroase proces inflamatori acute gi cronice si tumori maligne. Valori sczute: ocazional In diabetul zaharat, pancreatité, hemoliza. 4) Beta-globulinele Fracfiunea -globulinicd confine _transferina, hemo-pexina, factorii complementului $i lipoproteinele beta gi prebeta (LDL si VLDL). Modificari patologice: Valori crescute: hipertipoproteinemil primare sau secundare, gamapatii monoclonale —(mielom rmutiplu, — macroglobulinemia Waldenstrom), disfuncfi tubulare renale. Valori scézute: hipo-beta lipoproteinemi. e) Gama-globulinele Fracfiunea y-globulinelor confine imunoglobulinele (IgG, A, D, E giM). IgG este Ig sericd dominanta, reprezentind aproximativ 75% din totalul imunoglobulinelor. ‘Are un rol major tn apSrarea antibacterian& pe termen lung si este singura Ig care traverseazi membrana placentard, avand un rol important In ‘apérarea antinfectioasé a nou nascutulu.Modificéri Patologice: Valor crescute: boi hepatice cronice (hepatta gi Girozé), infect, cronice sau recurente, boli utoimune, mielom ‘muttiplu. Valori scazute: la nou nascuti, IgG-ul derivat de la ‘™améa este catabolizat In decursul primei luni de trite prope ural. Ca reas, ti il ut ). ‘aug Ta iia inferioars a valorile cresc gradat pnd aproape normale ale aduttului, in jurul varstei de Valori scdizute se mai intalnesc in: deficit genetic de IgG, deficit dobandit de IgG (SIDA), arsuri termice, sindrom nefrotic, sarcin (scddere dilufionals), catabolism crescut (anticorpi anti- imunoglobulinici cum este factorul reumatoid — un anticor de tip IgM anti-lgG - din artrta reumatoid8), terapia imunosupresiva. JgM este prima imunoglobuling care apare ca réspuns la stimulul antigenic. In majoritatea cazurilor, nivelul IgM scade gi rémane scazut in ‘momentul aparitiei rspunsului prin IgG. Anticorpil de tip IgM persist totugi in unele cazuri, c&nd sunt implicafi anumifi virusi sau bacterii Gram negative. IgM nu traverseazi membrana placentara. Cresterea IgM in prima saptamana de Viati semnificd 0 infectie prenatalé (de ex. tubeotd, toxoplasmoza). Modificari patologice: Valori crescute: cresterea izolata la adult poate indica © infectie viral (hepatit’ virala) sau raspuns precoce la 0 infectie bacteriand sau parazitars; artrité reumatoida (factorul reumatoid este 0 IgM indreptaté Impotriva IgG); boli hepatocelulare cronice (ciroz, mai ales cirozd biliara primitiva in care anticorpii antimitocondriali apartin clasei IgM); boli autoimune si procese maligne asociate cu productia crescuta de IgM; sindrom nefrotic (variabil); macroglobulinemie Waldenstrom. Din cauza greutatii moleculare Grescute a componentului monoclonal al IgM, reste vascozitatea sAngelui si scade in Consecin{& fluxul cerebral gi periferic. Valori scézute: deficit selectiv de IgM — rar intainit; deficit secundar de IgM, intalnit in imunodeficientele combinate, mielom mutiplu, enteropatii cu pierderi de proteine; terapie imunosupresiva, IGA: este imunoglobulina majora din secretil. IgA Secretor joacd un rol important in apSrarea antinfectioas® a tractului respirator, genitourinar $i gastrointestinal. \gA prezent in colostru gi in ltl mater poate avea un rol important in rarea_nou nascutului Impotriva infectilor gastrointestinale. o ae Valori crescute: boli hepatice cronice; infect cronice ale tractului gastrointestinal si respirator, colon ititabil; neoplazia tractulul gastrointestinal inferior; mielom multiply; limfoame. Valori ‘scézute: deficit izolat de IgA; deficitul dobandit de IgA se Intaineste in mielomul multiplu non IgA, macroglobulinemie gi sindrom nefrotic. : este principala imunoglobulins implicat’ in aie slejenitopice — hipersensibilitatea de tip I; este prezent8 in mucoasa tractului respirator si gastrointestinal (IgE este adesea crescut la pacientii cu deficit de IgA). Velori crescute: boli atopice (astm brongic extrinsec, rinitd alergica, eczema); anumite boli alergice (infectii parazitare, febra fénului); reacti anafilactice (edem angioneurotic, goc); anumite medicamente. : Valori scézute: neoplasme avansate; unele cazuri de agamaglobulinemii congenitale sex-linkate. Ill. DISPROTEINEMIILE Reprezinta modificarea raportului dintre fractiunile: proteinelor plasmatice (valori anormale ale fractiunilor proteice cu valori normale ale proteinemiei totale). ) Disproteinemia din inflamatia acuta (reactia de faza acuta) Se caracterizeaz& prin: % scaderea concentratiei_plasmatice de albumine; + cresterea alfa-1 gi alfa-2 globulinelor (aga ‘numifi .reactanfi de faz acuta"): proteina C reactiva, haptoglobina, anumiti inhibitori ai Proteazelor cum sunt at-antitripsina, at- antichimotripsina, a2-macroglobulina, componentele complementului (C1-C4), ceruloplasmina, amiloidul seric A gi fibrinogenul. Din punct de vedere clinic, cele mai importante sunt: proteina C reactiva, amiloidul seric A si fibrinogenul, fiind considerafi marker ei réspunsulul de fazé acuta. ‘ Cauze: infec{ii bacteriene (pneumonie, febra ic8, tuberculoz’, nefrité. interstitiala); infarct _miocardic; leziuni multiple (inclusiv fracturi multiple) sau postoperator, useele de acutizare ale bolllor cronice (artrité Teumatoida, boala Crohn); tumori maligne.1 Iinflamatie acuta 4) Disproteinemia din inflamatiite cronice ‘Se caracterizeaza prin: ‘% sciderea concentrajiel_ plasmatice de ‘albumine: cresterea a-1, 0-2 gi mai ales a y-globulinelor. Cauze: infectii cronice, boli de colagen; tumor! maligne; gamapatii monocionale cum este ‘mielomul muti t t Inflamatie cronic& In mielomuy muttiptu, electroforeza proteinelor Plasmatice are un aspect tipic de dom", un Spike ascufit in domeniul gama. ‘Dacd se roduc doar lanturi ugoare ale ig, acestea se ‘Vor excreta si in urina sub forma proteinelor Bence Jones. 1 aH Gamapatii monoclonale ¢) Disproteinemia din botile hepatice cronice Se caracterizeazi prin: scdderea concentratiei_ plasmatice de albumine; © cresterea B si y-globulinelor, mai ales a imuno-globulinelor IgG, M si A (contopirea Varfurlor B si y pe ELFO determin aparitia domului crotic’). Cauze: hepaft’ cronica activa; coz’. | tt Ciroz& hepatica jemia din sindromul nefrotic 9 ‘Se caracterizeaza prin: © scéderea concentratiei plasmatice de albumine gi8 rglobuinelor © cresterea a-2 gi B-globulinel © Cauze: esa permeabilitsti capilarelor lome-rulare —determin&_proteinurie Slomerulard cu cresterea compensatorie @ sintezei de globuline. ny tt u Sindrom nefrotic IV. ALTERARI ALE METABOLISMULUI ‘AMINOACIZILOR a) Fenilcetonuria. «Este o tulburare metabolica determinat’ de un defect genetic gi caracterizata prin cresterea concentratiei plasmatice a fenilalaninei care apare datorit’ deficitului de fenilalanin-hidroxilaz8, enzim& care catalizeaza transformarea fenilalaninei in tirozina ‘© Ca urmare a deficitului, fenilalanina se va ‘acumula in s&nge gi se va elimina in uring + In lipsa tratamentului, concentratia serica de ‘fenilalanina depaseste 20 mg/dL determinand activarea unor cai secundare de metabolizare, cu formare de acid fenilpiruvic, fenilacetic gi fenillactic care se elimina prin urind. * Din punct de vedere clinic, blocajul enzimatic se caracterizeaz’ prin tulburari mentale progresive gi grave gi prin depigmentarea parului gi a tegumentelor. + In prezent, diagnosticul fenilcetonuriei se face in pericada neonatala printr-un test ‘screening numit festul inhibitiei bacteriene Guthrie, care deceleazd hiperfenilalaninemia * Odat& pus diagnosticul, tratamentul care const In dietd lipsité de proteine, trebuie urmat tot restul viefi b) Cistinuria. * Este o tulburare genetic’ de transport tubular si intestinal al _aminoacizilor ibazici (izind, arginind, omitin’, cistina), caracterizat8 clinic prin excrefia excesiva a acestor aminoacizi. * Cistina este cel mai putin solubil dintre acestia, prin urmare expresia cliniod aAcestei afectiuni este reprezentati de calculoza renald, ureterald gi vezicala. © In examenul sumar de urind se vor evidentia cristale hexagonale de cistina * Determinarea calitaiva a cistinuriel se face cu ajutorul testului cu nitroprusiat de ‘sodiu care in prezenta cistinei dé o coloratie rosie-visinie, iar determinarile cantitative araté o eliminare urinard a cistinei de 0,5-1 g/zi. V. ALTERAR! ALE METABOLISMULUI PURINELOR a) Hiperuricemia + Acizii nucleici contin baze de doua tipur, pirimidine gi purine. Catabolismul urinelor, adenina si guanina produce acid uric. La concentrafii fiziologice ale ionului de hidrogen, acidul uric este ionizat in cea mai mare parte gi este prezent In plasma sub forma de urat sodic. concentratiile crescute de urat seric poartS numele de hiperuricemie. Acidul uric gi uratul sunt molecule relativ insolubile care Precipit8 in solutii apoase cum ar fi urina sau lichidul sinovial. Concentratia de urat seric este mai mare la bairbati decat Ia femei. Valorile normale variaza intre 3-6 mg/dL. ‘© Un nivel crescut al uratului seric este determinat fie de cresterea formérii de urat (degradarea purinelor endogene sau exogene), fie de scdderea excretiei. b) Guta © Este un sindrom clinic caracterizat prin hiperuricemie si arta acuta recurents. © Atacul de guté este determinat de depunerea cristalelor de urat sodic la nivelul articulatilor, cu declangarea unei reactii inflamatorii acute. * Tofii gutogi sunt formafi din depozite subcutanate de cristale de urat si se Intainesc la bolnavii cu guta cronica. © Neftolitiaza reprezinti 0 complicatie comund in gut si este determinaté de depunerea cristalelor de urati la nivelul fesutului renal si al tractului urinar cu formarea de calculi renali.ILAMATIA 2 Aspecte ale electroforezei proteinelor serice in diverse situatii patologice : 1, INFLAMATIE ACUTA Proteine totale = 82% Albumine = 52% al =5% 2 = 15% 8 =11% Y =17% 2, INFLAMATIE CRONICA Proteine totale = 7,2 2% Albumine = 50% al =5% a =8% B =14% Y =23% 3, CIROZA HEPATICA B =21,5% Y = 25,5% 4, SINDROM NEFROTIC Proteine totale = 4,75 2% Albumine = 28% al =T%h a2 =17% B =30% Y = 18% Val. Normale : 6,5 -8,5 g/100ml (6-8 g/100ml) 60 % (50-60) 5,4 41-09 % (4-7) 75 41-1,5% (7-12) 12,5 +1-1,6% (9-14) 16 +1-2,8 % (15-19) Val. Normale : 6,5 -8,5 g/100ml (6-8 g/100ml) 60 % (50-60) 5,4 +1-0,9% (4-7) 7,5 41-1,5% (7-12) 12,5 +/- 1,6% (9-14) 16 +/-2,8 % (15-19) Val. Normale: 6,5 —8,5 g/100ml (6-8 g/100ml) 60 % (50-60) 5,4 41-09 % (4-7) 7S 41-15% (7-12) 12,5 ++ 1,6% (9-14) 16 +/-2,8 % (15-19) Val. Normale: 6,5-8,5 g/100ml (6-8 g/100ml) 60 % (50-60) 5,4 41- 0,9 % (4-7) 75 41-15% (7-12) 12,5 +- 1,6% (9-14) 16 +/-2,8 % (15-19)