1) Terminologia El término retratamiento, ampliamente utilizado por la especialidad para designar una nueva intervencién endodéntica con el fin de ‘mantener dientes en la cavidad oral, deberfa ser objeto de algunas consideraciones. Helfer (2002) resalta que la palabra retratamiento lleva una connotacién negativa y que después de escuchar ste término el paciente puede pensar que el tra- tamiento previo no fue realizado correctamente, Jo que no siempre corresponde a la verdad. Sin duda un gran ntimero de los fracasos en endodoncia esta relacionado con procedimientos clinicos que no tienen en cuenta los protocolos minimos de la especialidad y pueden resultar en falta de prevencién y control de la infeccién intracanal.® Sin embargo, una multiplicidad de factores también estén involucrados en el pro- néstico de dientes tratados endodénticamente ~ el tiempo transcurrido desde el primer trata miento, la condicién del diente en la cavidad otal, la presencia de restauraciGnes adecuadas ¥ la compleja relaci6n entre la enfermedad y el huésped pueden ser citados como ejemplo entre otros que seran discutidos posteriormente. Ademés, no es ‘comin el uso del término fetratamiento en otras 4reas médicas 0 aun odontol6gicas. Una prétesis valvular cardiacano Capitulo Introduccion esretratada y si necesita ser revisada o reempla- zada. No se dice que una restauracién o corona va a ser retratada sino que existe la necesidad de un cambio o de un nuevo trabajo, evitando de esa forma la carga negativa que el término retratamiento conlleva, El término reintervencién endodéntica va a ser utilizado en este texto por ser més amplio y contemplar una variada gama de situaciones clinicas, permitiendo una comunicacién més efectiva entre profesionales y pacientes, 2) Definicié La definicién para retratamiento endodénti- cosegiinel glosario de la Asociacién Americana de Endodoncia, es: Procedimiento para remover materiales obtura- dores de los conductos y nueoamente modelar, limpiar y obturar los canales realizadas, debido ‘2 que el tratamiento original parece inadecuado, © fall6, 0 por haber exposicign del conducto al ‘medio oral por tiemtpo prolongado. n LaSociedad Buropea de Endodoncia indica €l término retratamiento endodéntico para Dientes con conductos obturados deficientemente con signos radiogréficos de desarrollo 0 persis- fencia de periodontitis apical (Lesién avical) 0Reintervencién en Endodoncia sintomas clinicos y también para dientes en los cuales la restauracién coronal debe ser cambiada o est indicado el blanqueamiento interno. Ambas definiciones obviamente son correc- tas, sin embargo son limitadas y abarcan tam- bién las indiéaciones para retratamiento. Las indicaciones para la reintervencién en endodoneia seran discutidas en el Capitulo2 de este libro y deben ser consideradas independien- temente de la definicién de procedimiento. La mayor limitacién de las definiciones citadas es que ellas solo describen una situa- cién clinica de reintervencién — donde existe la necesidad de remocién del material obturador anterior. Aunque sean casos encontrados fre- cuentemente en el dia a dfa del profesional, otros tipos de casos también pueden ser considerados como reintervencién y estan representados en las figuras 1-1 a 1-3, Carr (2000)! propone una defini zada y completa de reintervencién: La reintervencién endodéntica es un procedi- ‘miento realizado sobre un diente que ya recibié un intento anterior de tratamiento definitivo resultando en una condicién que requiere inter- vencién endodéntica adicional para obtener un resultado exitoso. 3) Objetivos de la Reinterven El objetivo de la nueva intervencién es reali- zar una terapia endodéntica que permita volver al diente tratado nuevamente funcional y con- fortable, permitiendo la reparaci6n completa de estructuras de soporte.‘ Las reintervenciénes, pueden ser clasificadas en dos grandes grupos: ¥_ Reintervencién convencional: Es aquella en la cual los protocolos de tratamiento son realizados via canal en caso de tratamientos iniciales incompletos o interrumpidos por el profesional anterior, y casos completos sin embargo inadecuados 0 juzgados como fracasos. Y Reintervencién quinirgica: Es aquella donde los protocolos de tratamiento son realizados después de la exposicién quirdrgica de la porci6n apical del diente. La cirugia apical endodéntica no sera tema de esta obra, pues esté planeada para un segundo volumen por el mismo editoral 4) Evaluacion de Exito y Fracaso en Endodoncia El pronéstico en odontologia puede ser de- finido como la previsién de éxito 0 fracaso de Fig. 1-1 ~Tkatamiento iniciado por el odontslogo general y remitido al endodoncista debido a dificultad en 1 acceso al conducto mesiovestibu- lar (MY). (A) RX Inicial. (B) Lima en posicién mostrando escalén en el conducto MV. (C) Relocalizacién del conducto. (D) RX final|-2 ~Dienteabiertoy expuestoa lacavidad oral por el odont6logo ge- neral después de una sesion de instru ‘mentacién, Tratamiento suspendido porel paciente, quien regreso después de tres meses con dolor. (A) RX inicial Diente expuesto a la cavidad oral/ extensa érea de lesién 6sea perirra- dicular. (B) Control después de tres anos dela reintervencién mostrando reparacién completa, Fig. 1-3 ~ Diente remitido para endodoncia debido a dificultad en la localizacién de los conductos (Camara pulpar calciicada). (A) RX Inicial ~ Cavidad de acceso ya reali- zada con presencia de microfitracién coronal por caries. (B) RX final post- reintervencién enclodéntica, 13A ‘una determinada intervencién o tratamiento a lo largo del tiempo. La interpretacion de éxito en casos de tratamiento endodéntico puede variar entre diferentes profesionales a causa de valores individuales y regionales, formacin profesional y métodos de evaluaciéri empleados, ademés de innumerables factores biol6gicos y terapéu- ticos descritos en la literatura.’® Los métodos de evaluacién mas comtinmente utilizados por la especialidad son realizados.a partir del punto de vista clinico radiografico e histolégico."” Criterio clinico La presencia de signos y sintomas de infla- maci6n e infeccién son indicadores de fracaso del tratamiento endodéntico inicial y estén resumidos abajo." Y Dolor Y Edema intra 0 extraoral v Fistula Y Pérdida de la funcién masticatoria. > Es importante resaltar que cualquiera de estos signos osintomas deben estar presentes de manera marcada y persistente para que puedan ser considerados como indicadores de fracaso, Una ligera molestia inicial en las primeras 2448 horas yen algunos casos durante algunos dias, _ Introduccion 138 después de la intervencién endodéntica no pue- de ser considerado como criterio de fracaso. Por otto lado el silencio clinico por sf solo no puede ser considerado como éxito, ya queen algunos casos la patologia apical puede tardar mucho tiempo para manifestarse clinicamente. Criterio radiografico La presencia de signos radiograficos de alteraci6n de los tejidos de soporte del diente - lesion 6sea periapical o periodontitis apical - es un factor indicador de fracaso post tratamiento endodéntico,’ sin embargo debemos tener en cuenta varias consideraciones: Sensibilidad de la técnica radiografica tradicional - Segtin Wu y cols. (2006), la ausencia de radiolucidez apical no garantiza la ausencia de una lesién 6sea en la regién, en otras palabras, puede haber presencia de una patologia apical y esta no ser detectada por las técnicas radio gréficas convencionales. La visualizacion de un drea radiolticida api- cal depende de su posicién en relacién al hueso cortical ademas de ladlenssislad y espesor de esa cortical 6sea. Cuando una lesién se encuentra Jocalizada en hueso medular y la cortical alre-Reintervencin en Endodoncia dedor esté integra, la patologia puede no ser visualizada radiograficamente. Estudios clinicos reportan que lesiones de hasta 8 mm de diémetro pueden estar presentes sin que la radiolucidez pueda ser detectada."™* Barthel y cols. (2004),” relacionando signos de inflamacién radiol6gicos e histol6gicos uti- lizando cadéveres humanos afirma que cuando se hicieron diagnésticos radiograficos de una regi6n perirradicular intacta, apenas el 52% de los casos se presentaban sin inflamacién desde el punto de vista histol6gico. Las limitaciones de ese estudio residen en la falta de estandarizacion de los procedimientos clinicos durante el trata- miento endodéntico y en la fijacién inadecuada de los cortes histolégicos que pueden haber enmascarado los resultados. Por lo expuesto podemos concluir que no siempre la ausencia de una lesién ésea perirra- dicular significa ausencia de patologia apical post tratamiento endodéntico. En algunos ca- 508 especificos la utilizacién de otras técnicas radiograficas mas sensibles como la tomografia volumétrica computarizada puede ser necesaria para realizar un correcto diagnéstico pos trata~ miento endodéntico convencional.* Espacio del ligamento periodontal La linea radioliicida que rodea radiografi camente toda la raiz y corresponde al espacio ocupado por el ligamento periodontal puede ser unauniliar importante como indicador de la con- dicién de salud de los tejidos perirradiculares. Por ser el primer tejido de soporte del diente involucrado en el proceso inflamatorio y el tlti- mo en regenerarse en casos de periodontitis, la soluci6n de continuidad de esa linea en la region apical puede ser considerada como un indicador de esa enfermedad, aun en la ausencia de lesion radiogréficamente identificable.” Algunas Areas de reabsorcién externa don- de el espacio del ligamentos periodontal no es discernible radiograficamente, también pueden indicar la presencia de inflamaci6n o infeccién perirradicular. Tiempo de control y clasificacion de repa- racion radiogrdfica Para clasificar el proceso de reparacién radiogréfica se debe utilizar una radiografia anterior tomada preferiblemente con la técnica de paralelismo y procesada de manera unifor- me de manera que se pueda comparar con la radiografia actual. Esta radiografia de control puede ser conse- ‘guia fécilmente cuando evaluamos nuestros pro- pos casos, sin embargo cuando la remisi6n para reintervenci6n es realizada por otro profesional © por iniciativa del propio paciente, la obtenciSn de documentaci6n radiogréfica inicial es de suma importancia y debe ser requerida al paciente. La tabla 1-1 se basa en una serie de estudios clinicos®” y fue modificada para la utilizacién en caso de reintervenci6n no quirtirgica cgmo evaluacién de reparaci6n radiogréfica después de 12 meses del tratamiento inicial, sugerido ‘como tiempo minimo de control. Es importan- te recordar que los dientes no deben presentar signos 0 sintomas clinicos de inflamacién 0 infecci6n. (Figs. 1-4a 1-8.) Para finalizar, se debe recordar que la inter- pretaciGn radiogréfica varia de operador a ope- rador y esta relacionada con la especializacién y el nivel de entrenamiento de cada profesional. Las diferencias intra e inter observadores en tiempos diferentes han sido descritas en la lite- ratura y resultan en discrepancias de opiniones entre odontélogos.* Criterio histologico El éxito desde el punto de vista histolégico se evidencia por la reconstruccién de las estructu- ras periapicales y la ausencia de inflamacién."” Wuy cols. (2006),”” en una reciente revisién de la literatura sobre la presencia de infeccién apical post tratamiento endodéntico concluyen que cuando es considerado el criterio histolé- gico se observa frecuentemente la presencia de periodontitis apical. Los estudios citados por estos autores fueron realizados utilizando modelos experimentales con animales, que no permiten la extrapolacién directa para la clinica cen cadaveres humanos donde no fue realizado el control de los parametros clinicos. De cualquier forma es imposible realizar el examen histolégico de los tejidos periapica- les en pacientes y debe ser considerado como una herramienta de investigacién, por eso la presencia de signos y sintomas clinicos y la eva- Tuacién radiografica son los tinicos medios paradiagnosticar éxito 0 fracaso en dientes tratados endodénticamente (Fig. 1-9), 5) Prondstico del Tratamiento Endodontico Inicial En las tiltimas décadas han sido publicados varios estudios clinicos y revisiones sistemét cas de la literatura con ei objetivo de establecer un indice de éxito o pronéstico evaluando tres modalidades de intervenciones endodénticos: tratamiento endodéntico inicial y reintervencién convencional 0 quiningica?** Ngy cols. (2007) estudiaron la probabilidad de éxito post tratamiento endodéntico inicial rea- lizando una revisién sistemética de la literatura entre los afios 1922 hasta 2002, identificando 119 articulos de los cuales 63 alcanzaron el criterio de inclusién por parte de los autores. El indice de éxito vari6 entre 31 y 100%, siendo varios factores responsables por esa amplia diferencia de porcentajes. De las variables asociadas a las caracteristicas de cada estudio analizadas en esa revisidn — criterio de éxito, tiempo de control, afio de publicacién, localizacién geografica del estudio y nivel de especializacién de los opera~ dores ~, todas parecen influir en el porcentaje de éxito y producir resultados contrastantes al analizarlas en grupo o por separado. Una serie de revisiones de literatura realiza- das en la universidad de Loma Linda California USA®*" ha llamado la atencién por el hecho de que a pesar de que pocos estudios clinicos con alto nivel de evidencia (LOE1) han sido publicados en las ultimas quatro décadas, los endodoncistas han ofrecido un servicio de salud de alto nivel a pacientes portadores de dientes con alteraciones pulpares y perirradiculares siendo responsables por el mantenimiento de millones de dientes en la cavidad oral cada ao. ‘Torabinejad y Bahjri (2005) sugieren que deben ser realizados proyectos de investigacién prefe- riblemente estudios clinicos aleatorios con pocas variables metodolégicas, muestras y controles adecuados para ratificar estas afirmaciones Qué se puede entonces considerar éxito? ‘Como ha sido discutido anteriormente el término éxito no es especifico, esté sujeto a interpretaciones subjetivas y presenta diversas Introduccién connotaciones dependiendo del punto de vista , de cada estudio u observador. Segtin Friedman y Mor (2004), la definicién de éxito en endodoncia es ambigua y puede variar dependiendo de los criterios utilizados pata su evaluaci6n. Los criterios més estrictos implican la observaci6n de pardmetros clinicos. y radiogréficos de los estandares de normalidad mientras que los criterios més tolerantes solo evaltian la condicién clinica representada por el mantenimiento de los dientes en la cavidad oral. Considerando que el objetivo del trata- miento endodéntico puede ser definido como Ja eliminacién o prevencién de la periodontitis apical, el éxito de la terapia debe ser juzgado teniendo como punto de referencia el proceso de reparacién o enfermedad ¥ Reparaci6n ~ agrupada en dos tipos: ~ Completa: Ausencia de signos clinicos y radiogréficos que indiquen presencia de periodontitis apical - Incompleta: Debido al dinamismo del proceso de reparaci6n, la regresion de reas radiohicidas conjuntamente con a usencia de signos clinicos de inflamacién eiinfeccién pueden ser interpretadas como reparaci6n en proceso de cicatrizaciGn. ¥ Enfermedad ~ Aparicién de drea de lesién sea apical o persistencia de ésta lesion aun cuando no haya evidencia de signos clinicos, o presencia de signos y sintomas de inflama- ci6n 0 infeccién aun en ausencia de signos radiogréficos de patologia apical. Basados en los criterios descritos podemos esperar que de 92 a 98% de los dientes sin rea de lesin 6sea perirradicular se mantengan libies de ésta después del tratamiento endo- déntico inicial y en aquellos con presencia de periodontitis apical previa, 73 a 90% de los casos pueden presentar reparacién después de la terapia endodéntica” Unctiterio menos riguroso que utiliza como pardmetro de éxito solo el mantenimiento del diente en la cavidad oral, ha sido empleado en algunos estudios epidemiol6gicos evaluando grandes poblaciones de pacientes, Lazarski y cols. (2001) reportan un indice general de éxitoReintervencién en Endodoncia ‘Tabla 1-1 ~Esquema representando los diferentes patrones de reparacin, Post-reintervencion Control radiografico - 1 afio Decision clinica Reparacién completa Exito Vv Reparacién incompleta (tejido de Exito cicatrizaci6n) A i Reparacién incierta Reparacién insatisfactoria de 94.44% evaluando 110.766 casos de tratamien- to endodéntico inicial en un promedio de3 afios y medio de control Resultados semejantes a los de Salehrabi y Rotstein (2004)® que afirman que el 97% de 1.462.936 dientes tratados endodénticamente en 1.126.288 pacientes fueron mantenidos en la cavidad oral por un periédo minimo de 8 afios. Chen y cols. (2007) describen un indice de éxito de 92.9% después de tratamiento endodéntico inicial en 1.557.547 dientes en una poblacién china, con control de 5 aos. Algunos factores pueden influir negativa- mente en el indice de éxito en dientes tratados endodénticamente: Y Restauracién dental: numerosos estudios han resaltado que dientes con restauraciénes deficientes, sin proteccién cuspidea, falta de contactos interproximales y dientes con evidencia clinica de microfiltracién coronal VI. Control hasta por 4 afios anes Fracaso por caries estan més asociados a la presencia de lesi6n 6sea perirradicular.>” Aquilino y Caplan (2002);* evaluando 400 dientes después de 2 aftos de tratamiento endo- déntico, verifican que cuando pueden ser contro- ados parémetros clinicos como grupo dental y au- sencia de caries, los dientes sin proteccién coronal presentaron un indice de fracaso seis veces mayor que aquellos restaurados con coronas inmediata- mente después de la intervenci6n endodéntica. Mindiola y cols. (2006),” revisando retros- pectivamente los factores de fracaso asociados al tratamiento endodéntico en 5.460 dientes de una poblacién indigena americana, concluyen que el factor més significativamente asociado a la pérdida de esos dientes fue la falta de reali- zaci6n de una restauraci6n definitiva dentro de un periodo de 90 dias, estos casos fueron res- ponsables por mas del 40% de las extracciones observadas en el estudio.Introduecién 14a, 14B Lac 158 1.58 ise 1.68 1-68 16C 178 Fig. 1.4—Reparacign completa (A-B-C control 1 aio), Observar neoformacién éseaeintegridad del espacio del ligamento periodontal ig. 1.5 ~Reparacion incompleta(Tejido de ccatrizacin). (A) RX Tnicial.(B) RX post reintervencién(C) Control 12 meses ‘mostrando reparacién con tgjido de cicatrizacion (observarformacién del tjido éseo en los bores dela lesion. Fig. 1.6 ~ Reparacién dudosa evolucionando hacia reparacin incompleta, (A) RX inicial.(B) Contr fo (cova incerta) (€) Control 2afos (reparacin con tejdo de ccatrizacisn). Fig. 1.7 -Reparacién ducloss evolucionando hacia fracaso. (A) RX post eintervencién, (B) Control 12 meses (Cura incerta) (©) Control después de 4 afos evidenciando disereto aumento de la lesién ~ paciente asintomtico (Diente-son indbencion para extraccin o cirugia apical.Reintervencion en Endodoncia |-BA 1-88 18C Q- 1-8 — Fracaso en la reparaci6n. (A) RX inicial. (B) RX post-reintervenci6n. (C) Control 9 meses (notar discreto aumento Le Ia lesién perirradicular el paciente presentaba dolor a la masticacién). 1-98 eira FB, Souza-Filho FJ. Microrganisms from canals of rootsilled with periapical lesions. Int Endod J; 36(2)1-11, 2008. ‘Siqueira rJF & Récas IN. Polymerase chain reaction- based analysis of microorganisms associated failed endodontic tretament. Oral Surg Oral Med Oral Pathol; 97:85-94, 2004. Fouad AF, Zerella J, Barry J, Spangberg LS. Mo- lecular detection of enterococcus species in root canals of therapy-resistant endodontic infections Oral Surg Oral Med Oral Pathol; 99(1):112-18, 2005, Siqueira JE, Uzeda M, Fonseca MEF. A scanning electron miersocopic evaluation of in vitro dentinal tubules penetration by selected anaerobic bactéria. J Endod; 22(6):308-12, 1996. Siqueira Jr JF & Lopes HP. Mechanisms of anti- microbial activity of calcium hydroxide: a critical review. Int Endod J; 32(5):361-69, 1999, Nair PNR, Sjogren U, Krey G, Kahnberg K, Sudqvist G Intraradicular bacteria and funghi in rootfilled, asymptomatic human teeth with therapy-resistant periapical lesions: a long-term light and electron ‘microscopic follow-up study. J Endod; 16(12):580- 88, 1990. Sathom C, Parashos P, Messer HH. How useful is root canal culturing in predicting treatment out- come? J Endod; 33):220-25, 2007. Kronfeld R & Boyle EP. Histopatologia dos dentes. Rio de Janeiro: Cientifica, 195.Reintervenciém en Endodoncia 6 e 64, o7. 68, 70. Tronstad L, Barnett F Riso K, Slots). Extraradicular endodontic infections, Endod Dent Traumatol (2) 86-90, 1987. Tronstad L, Bamett F, Cervone F Periapical bacterial plaque in the refractory to endodontic treatment. Endod Dent Traumatol; 6(2):73-7, 1990. ‘Wayman BE, Murata SM, Almeida RY, Fowler CB. A bacteriological and histological evaluation of 58 periapical lesions. J Endod; 18(4):152-55, 1992. ‘Abou-Rass M & Bogen G. Microorganisms in closed. periapical lesions. Int Endod J; 31(1)39-47, 1998. 5. Gatti J, Dobeck JM, Smith C, White RR, Socransty $5 Skobe Z. Bacteria of asymptomatic periradicular ‘endodontic lesions indentified by DNA-RNA hy- bridization. Endod Dent Traumatol; 16(5):197-204, 2000. Sunde PT, Trosntad L, Eribe ER, Lind PO, Olsen 1 ‘Assessment of periradicular microbiota by DNA_ RNA hybridization. Endod Dent Traumatol; 16(5) 191-6, 2000, Iwu C, MacFariane TW, Mackenzie D, Stenhouse D. The microbiology of periapical granulomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol; 69(4):502-5, 1990 Walton RE & Ardjmand K. Histological evaluation of the presence of bacteria in induced periapical lesions in monkeys. J Endod; 18(5):216-27, 1992. Nair PNR & Schroeder HE. Periapical actinomyco- sis, J Endod; 10(12): 567-70, 1988. Jeansonne BG. Periapical actinomycosis: a review. ‘Quint Int 36(2):149-53, 2005 Sabeti M, Valles Y, Nowzari H, Simon JH, Kermani- ‘Arab V, Slots J. Cytomegalovirus and Epstein-Barr n. 7. 71. 76. virus DNA transcription in endodonticsymptomatic lesions, Oral Microbiol! Immunol 16(2):104-8, 2003, Noiti Y, Ehara A, Kawahara T, Takemura N,Ebisus. Participation of bacterial biofilms in refractory and chronic periapical periodontitis. } Endod; 28(10): 679-83, 2002. Leonardo MR, Rossi MA, Silva LAB, Ito TY, Boni- fécio KC. Evaluation of bacterial biofilm and mi- ‘croorganisms on the apical external root surface of human teeth. J Endod; 28(12):815-18, 2002 Simon JHS. Incidence of peripical cysts in relation to the root canal. J Endod 6(11):845-48, 1980. . Nair PNR, Sjégren U, Schumacher E, Sudqvist G. Radicular cyst affecting a root-filled human tooth: a long-term post-treatment follow-up. Int Endod J; 26(4): 1998, . Nair PNR, Sjdgren U, Sudqvist G.Cholesterol crys- {ais as an etiological factor in non-resolving chronic inflammation: an experimental study in Guinea pigs. Eur J Oral Sel; 106(2pt1):644-50, 1998. Koppang HS, Koppang R, Solheim T, Aamnes H, Stolen SO. Cellulose fibers from endodontic paper points as an etiological factor in postendodontic periapical granulomas and cysts. J Endod; 15(8): 369-72, 1988. [Nair PNR, Sjogren U, Krey G,Suncqvist G. Therapy- resistant foreign body giant cell granuloma at the periapex of a root-illed human tooth. J Endod; 16(12):589-95, 1990. 1. Weine FS, Healey HJ, Theiss EP. Endodontic emer- gency dilemma: leave tooth open or keep it closed? Oral Surg Oral Med Oral Pathol; 40(4):531-36, 1975.Reintervencion: Fase de Desobturacion | - Remocion de Gutapercha : 1) Introducci6n Durante la terapia endodéntica han sido utilizados diferentes materiales de obturacién, loscuales se pueden clasificar como: sélidos, se- misélidos, cementos y pastas." A pesar del gran nimero de materiales propuestos, la gutapercha es el material mas comtinmente empleado con muy buena aceptacién en la especialidad? La amplia utilizacién de la gutapercha para Jaobturacién de conductos se debe a sus adecua- das propiedades fisico quimicas, entre las que podemos resaltar dos caracteristicas: i) por ser ‘un material inerte, poco téxico y noalergénico se considera un material biolégicamente inactivo. Cuando ocurre extravasacién, la gutapercha es encapsulada por los tejidos de la regién peri- radicular; ii) cuando es necesario se puede re- mover del interior de los conducts radiculares mediante el tiso de solventes.o calow.* ~ Debido a su falta de adhesividad, la gutaper- ‘cha se utiliza asociada a cementos endodénticos, entre los cuales los dos grupos més empleados son: a) los cementos a la base de éxido de zine yeugenol- tradicional cemento de Grossman 0 variaciones de su f6rmula original como: Kerr Pulp Canal Sealer, Rickert, Tubliseal, Endo- ‘methasone, Endofill; b) cementos a la base de resina: Diaket, AH-Plus, EndoRez! Los conos de gutapercha con diferentes disefios y conicidades utilizados con y sin con- densacién lateral o plastificados con el auxilio de condensadores calientes 0 termocompactadores; sistemas de calentamiento de gutapercha a tra- vés de jeringas, hornos especiales o cargadores constituyen el universo de las técnicas de ob- turacién con el objetivo de obtener un sellado hermético del sistema de conductos. Por lo tanto, en la mayoria de los casos de reintervencién endodéntica, el profesional debe estar preparado para la remocién de un ‘material obturador compuesto por gutapercha y cemento introducida a los conductos a través, de diferentes técnicas. 2) Técnicas para la Remocion de Gutapercha Laefectividad en la remocién de la masa ob- turadora compuesta por gutapercha y cemento est condicionada a su posicién, extensién y adaptaciéna las paredes del conducto. Ademés, Ja anatomia dental y la presencia de accidentes de procedimiento influyen directamente en la calidad dela desobturaci6n. En la literatura han sido propuestas varias técnicas!** entre las que podemos destacar:Reintervencién en Endodoncia a) Instrumentos calientes La aplicacién de calor a través de conden- sadores precalentados 0 sistemas especiales como Touch in heat, System B, Easy Termo, entre otros, es utilizada para ablandar la guta- percha que se encuentra en la entrada de los conductos o en el tercio cervical generalmente, iniciando el procedimiento de desobturacién. El reblandecimiento de la gutapercha facilita la penetracién de los instrumentos y solventes (Fig. 61). b) Fresas Las mas utilizadas con las Gates Glidden y las fresas Largo (Fig. 6-2). Las fresas Gates Glidden tienen un vastago largo y fino, termi- nando en una parte activa que mide 4mm, sin corte en Ja punta; su numeracién va de 1a6 y los tamafios mas utilizados son la #2 (su diametro corresponde a un lima #70) y la #3 (su didmetro corresponde a una lima #90). Las fresas Largo, modificaciones de la fresa Peso, son cilindricas con corte lateral y punta inactiva. Estas fresas activadas a baja velocidad van a propiciar una remoci6n efectiva de la gutapercha debido a su disefo, su accién mecénica y por la generacién de calor. Estos dos tipos de fresas pueden ser utili- zadas para la remoci6n del material obturador en la parte recta de las rafces, actuando en los tercios cervical y medio de los conductos y son muy seguras pues no tienen corte en la punta. 62a 628 Laseleccién del tipo y didmetro de la fresa debe basarse en la anatomia dental. ‘Ademés de remover el material obturador, estas fresas pueden eliminar interferencias mecénicas encontradas en la entrada de los conductos, mejorando el acceso y facilitando la Iegada de las limas hasta la regi6n apical ©) Solventes Son utilizados con el objeto de ablandar la ‘masa obturadora, facilitando la presién de os ins- trumentos y sin duda,es a técnica més difundida para la remoci6n de gutapercha y cement del in- terior de los conducts, Su uso especialmente en la regi6n periapical facilita la utilizacion de instru- ‘mentos con minima presién, reduciendo el riesgo de accidentes como desvios y perforaciones. El uso de grandes cantidades de solventes desde el inicio hasta el final del procedimiento de desobturacién puede dejar como resultado paredes dentinarias mas sucias, pues la guta- percha reblandecida es forzada constantemente contra las irregularidades dentinarias, y puede provocar mayor extrusién de desechos hacia la regi6n perirradicular. Han sido propuestos varios tipos de solven- tes buscando un equilibrio entre su efectividad de disolucin de gutapercha y la toxicidad tecidual, entre los cuales podemos citar: cloro- formo, metilcloroformo, cloruro de metilo, xilol, eucaliptol, halotano y varios aceites esenciales como el denaranja y d-limone. Enla tabla 6.1 se describen los solventes més utilizados. Fig. 6-1 ~ Sistema Easy Termo con punta FM (Easy equipos odontolégi- ‘cos ~ Belo Horizonte ~ MG — Brasil. Fig. 6-2 ~ (A) Fresas Gates Glidden # 2y #3. (B) Fresas Largo #2 y #3,‘Tabla 6-1 — Tipos de solventes orgénicos/toxicidad/ cefectividad. Efectividad Toxicidad Solventes Cloroformo Xilol Eucaliptol Aceite de cfscara de - naranja = 10 toxico;* baja" media; alta Entre todas estas sustancias, el cloroformo es el més conocido presentando una capacidad superior de disolucién de a gutapercha cuando se compara con la gran mayoria de los solventes. Sin embargo, en 1976 la FDA probibis el uso del loroformo en drogas y cosméticos debido a su potencial cancerigeno, teniendo en cuenta es- tudios de laboratorio en animales y sembrando dudas sobre su uso en odontologia.” Chutich y cols, (1998)? analizando la extru- si6n de desechos para la regi6n apical después de la desobturacién del conducto radicular utilizando varios tipos de: solventes, observaron que el material extruido present6 una magnitud muy por debajo de la dosis t6xica permitida, lo cual no mostraba riesgo para la salud. Allard y Anderson (1992) y Mac Donald y Vire (1992) evaluando el riesgo de evaporacién del cloro- formo y su concentracién en el aire concluyen que su uso es seguro durante la realizacién de procedimientos endodénticos. Otro aspecto que debemos tener en cuenta es que muchos substitutos: del cloroformo, como: por ejemplo el eucaliptol o el xilol también pre- sentan toxicidad cuando entran en contacto con 1os tefidos apicales (Fig. 63). a) Limas. Una gran variedad de limas fabricadas con diferentes aleaciones utilizadas manualmente, en conjunto con equipos s6nicos y ultrasénicos © accionadas con micromotores eléctricos han sido propuestas para aumentar Ia efectividad en la remocién de la gutapercha, con resultados contradictorios en la literatura. Bs claro que la escogencia de la lima ideal para desobturacién depende de las preferencias individuales y el nivel de preparacién de cada operador. Desde el punto de vista de los autores, podemos hacer las siguientes consideraciones: Y Las limas manuales tipo K de acero inoxida- ble, son las més indicadas por tener corte en la punta y poca flexibilidad, caracteristicas ideales para ser utilizadas junto con el sol- vente con el objetivo de abrir espacios en el material obturador hasta localizar el foramen apical; Y Las limas manuales tipo H, a pesar de pre- sentar una alta eficiencia de corte y bastante poder de remocién de material obturador, pueden causar desgastes excéntricos de den- tina y presentan mayor indice de fracturas al compararlas con las limas tipo K; ¥ Las limas accionadas mecanicamente deben ser utilizadas con cautela durante la desob- turacién, pues pueden causar desvios del conducto, especialmente en los sistemas s6nicos y ultrasénicos; Limas preparadas: este instrumento es una Jima convencional a la cual se le cortan al- gunos milimetros de su parte activa, lo que la hace més corta, poco flexible y con mayor poder de corte facilitando su penetracion en la gutapercha. Pueden ser utilizadas con seguridad en la entrada de los conduc- tos, al inicio del proceso de desobturacién Cig. 6-4); Y Las limas rotatorias de niquel titanio accio- nadas a bajas velocidades con micromotor eléctrico, parecen ser una opcién segura para realizar la remocién de gutapercha especial- mente después de abrir espacio con las limas manuales; ¥ Ningiin sistema rotatorio comerciatse mos- tra superior a otro en la capacidad de remo- cin de gutapercha, y todos son més répidos que las técnicas manuales. Actualmente existen en el mercado instrumentos rotato- rios especificos para desobturacién como Jas limas D1, D2 y D3 del sistema Protaper Universal (Dentsply) y R-Endo-Re, R1, R2, y R3 (Micromega) (Fig. 6-5). Reintervenci6n: Fase de Desobturacin | ~ Remociin de Gutapercha 1Reintervencitn en Endodoncia | Orang Fiza ee 6-38 658 e) Concepto microultrasénico Lautilizacién dealgiin tipo de magnificacion eiluminacién, preferiblemente a través del uso del microscopio, conjuntamente con puntas especificas de ultrasonido ha demostrado ser muy titil en los casos de desobturacién de guta- percha y cemento del interior de los conductos y su uso se ha vuelto cada vez més comuin. Estudios recientes han mostrado resultados promisorios con el uso de esta tecnologia,” ya que podemos obtener conductos més limpios y libres de desechos con mayor facilidad y menor tiempo, (Mello Jr., JE). Evaluacién int vitro de la desobturacién endodéntica comparando la técnica convencional con la técnica ttilizando la asociacién microscopio operatorio y ultrasonido [disertacién] Campinas: Centro de Investigacio- nes Odontolégicas Sao Leopoldo Mandic; 2007. Desobturacién sin microscopio (foto 1) y con microscopio (foto 2). Fig. 6-3 - (A) Xilol. (B) Aceite de céscara de naranja. Fig. 6-4 ~ Limas preparadas de varios tamafios — ‘observar la parte activa en forma de lanza. Fig. 6-5 —(A) Limas del sistema Protaper Univer sal, D1, D2y D3. (B) Lima D1 vista en microscopia electrénica de barrido — observar punta activa cortante Foto 2 Foto 1La visién con microscopio del procedimiento de remocién de gutapercha va permitir degas- tes més precisos del material obturador, que es removido por las vibraciones mecénicas y por el calor generado por el ultrasonido. Ademés, la vibracién ultras6nica asociada con la irriga- ci6n ~irrigaci6n ultras6nica pasiva—_genera un movimiento continuo de Iiquido que esté direc- tamente asociado a la efectividad en la limpieza de las paredes de los conductos. Andlisis de la literatura La falta de estandarizacién de metodologias de estudio, las miiltiples variables involucradas, los diferentes criterios de evaluacién y t6picos estudiados, y unntimero cada vez mayor deins- trumentos, materiales y téenicas, hacen practica- mente imposible realizar la comparacién entre los estudios de remocién de gutapercha.*™# La mayorfa son estudios de laboratorio y muchos estén completamente disociados de la préctica clinica diaria Reintervencién: Fase de Desobturacién I Remocién de Gutapercha Para que la especialidad pueda ofrecer proto- colos de tratamiento basados en indices de éxito clinico adecuados, se deben realizar estudios clinicos controlados con muestras significativas. yalto indice de evidencia cientifica. 3) Protocolo de Remocién de Gutapercha - Técnica Endogroup (Fig. 6-6) Seré presentado un protocol de remocién de gutapercha y cemento como regla general. Debido a la multiplicidad de casos clinicos en la practica diaria, se pueden presentar péque- fias variaciones en este protocolo, las cuales serdn ilustradas con casos clinicos. Para este protocolo se utilizan los siguientes materiales ¢ instrumentos: i) limas manuales tipo K, ii) imas preparadas, ii) fresas Gates Glidden y Largo #2 #3, iv) solventes - cloroformo o xilol, v) puntas. de ultrasonido lisas y de diamante, vi) magnifi- caci6n e iluminacién del campo operatorio. 6-6A 6-68 6-6C Fig. 6-6 - (A) Acceso y localizacién de los conductos. En la figura seré tratado conducto M-V. (B) Abrir espacio en los primeros milfmetros de la masa obturadora con una lima preparada o punta de ultrasonido. (C) Utilizacion de fresas Gates Glidden #2 para remover la gutapercha en sentido cervico apical con incrementos de 3mm a 5mm aproximadamente.Reintervencién en Endodoncia t 6-6D 6-66 6-661 66H eC Fig, 66 - (D) Utilizacion de fresas Gates Glidden #8 debajo del orificio deentrada del conducto para remocién de gutapercha y correccién del acceso. (8) Irigacién con EDTA. (F) Inrigacién con hipoclorito de sodio (NaOCl). (G y G1) Después de la irrigacién alter- nada como se describié antes se llena 1 conducto con NaOCl y se activa la solucién ultrasSnicamente con una punta lisa 0 lima #15 permitiendo la remocién de desechos y la limpieza del conducto. (H) Usar nuevamente fresa Gates Glidden #2 hasta el inicio de la curvatura del canal. (1) Irigacién alternada despues del uso de fresas, Este tipo de irigacién debe ser utiliza do durante todo el procedimiento. Jy J?) Secado completo del conducto con 6-6 66) puntas Capilary Tip (Ultradent).de Gutapercha 661 66K 6-6L 66M GEN 6-60 ‘madamente 0.1ml removiendo el exceso de la cémara pulpar. (L) La lima tipo K #10 0 #15 es introducida suavemente en la masa obturadora. (M) Lima usada cen movimiento de rotacién a través de la gutapercha reblandecida hasta lleger a las proximidades del foramen apical. (N) Conductometria con localizador apical q clectrénico y remocién del material de obturaci6n remanente con limas manuales orotatorias, (0) irigacién ultrasénica pasiva (descrita anteriormente).(P) Después de remover todo el material obturador el conducto est listo para ser preparado, ruevamente ~ esta téonica seré deserita en el Capitulo 8. 6-6PReintervencion en Endodoncia Casos clinicos (Figs. 6-7 y 6-8) 67E 6-7F Fig. 6-7 ~ Remocién de gutapercha en el diente 36. (A) RX inicial - observar la presencia de lesin dsea en la raiz distal y Ia sospecha de dos conduictos en esa raz. (B) Localizacién del conducto distovestibular con la ayuda de microscopio (X5). (C) Desobturacién utilizando limas del sistema Protaper Universal ~ Retratamiento. (D) Lima # D2 trabajando los conduc- tos mesiales, (E) RX al final de la reintervencién ~ observar los dos conductos en la raiz distal. (F) Control a los 12 meses ‘mostrando reparacién complet. 68D 68E 6-8F Fig. 6-8 — Reintervencién en el diente 47, Fotografia con microscopio entre SX y 8X. (A) RX inical.(B) Inicio de a desob- ‘turacion de gutapercha con punta ultras6nica. (C) Fresa Gates Gliden #2 en el canal distal. (D) Gutapercha removida por Ja fresa Gates Glidden, (E) Gates Glidden # 3. (F) Ieigaci6n ultrasénica pasiva,Reintervencién: Fase de Desobturacién | ~ Remocién de Gutapercha 686 68H 68l 68) 68K Fig. 6-8 — (G) Aspiracién con Capilary Tip. (Ff) Vista oclusal después de la desobturaci6n hasta el inicio de la curvatura. (I) Aplicacién de solvente. (J) Lima #10 tipo K penetrando en la masa obturadora hasta las proximidades de la CT. (K) RX final inmediatamente después de la obturacién y sellado del orifcio de entrada de los concluctos con resina flow. En dientes como los incisivos superiores, caninos y algunos premolares, podemos utilizar las fresas Largo #2 y #3 con seguridad ya que estos presentan mayor volumen de dentina y pocas éreas de estrechez en la raiz (Fig. 6-9). En dientes rectos, si el canal fuese visible bajo ‘magnificacién hasta el foramen apical, se puede remover toda la gutapercha con puntas ultras6- nicas lisas 0 de diamante. Generalmente en estos casos no hay necesidad del uso de solventes (Fig. 6-10). Casos clinicos estén presentados en las figuras 6-11 a 6-13. 4) Factores Clinicos Relacionados con la Remocién de Gutapercha ‘Varios factores clinicos influyen directamen- teen a calidad dela remocién de gutapercha y ‘no dependen del operador pues son caracteris- ticas propias de los dientes a tratar. Factores relacionados con la calidad de la obturacion anterior Obturaciones Deficientes: obturaciones incompletas, mal adaptadas a las paredes del conducto y con poca densidad. Este tipo de ob- turaciones son més faciles de remover (Figs. 6-14 a6-16). Obturaciones Adecuadas: son obturaciones que ocupan toda la extensién vertical de los con- ductos, bien adaptadas a sus paredes y poseen buena densidad. Son més dificiles de remover, consurién mas tiempo y la mayoria de las ve- ces necesitan utilizacién de mayor volumen de solvente (Figs. 6-17 y 6-18). Obturaciones con Sobreextensién Vertical: estas sobreobturaciones representan un factor de riesgo e influyen negativamente en el prondstico de los casos. La remocién del material sobre- obturado es muy dificil de realizar y algunos casos deben ser remitidos para cirugia apical 0 extraccién (ver Capitulo 10).en Endodoncia 694 690 69E Fig. 69 — Diente 25 indicado para rentervencién por presentarsignos ysintomas clinicos de inflamacién. (A) RX inci. (B) Detale de la gutapercha removida en la fesa Largo. (C) Gutapercha removida en la fresa Gates Glidden. (D) RX fina {Control alos 6 meses mostrando espacio del ligamento periodontal integro. 610C 610d Fig. 6-10 - Esquema para la remocién de gutapercha en condiuctes rectos. (A) Seccin longitudinal de premolar in- ferior con conducto largo y recto. (B) Inicio con fresa Largo #8. (©) Utilizacién de Ia fresa Largo #2 en el tercio medio della rai. (D) Irvigaci6n y secado del conducto (E) Punta ultrasénica lisa colocada en el centro dela gutapercha. (F) Panta lisa llegando al tercio apical. 6-10EReintervenci6n: Fase de Desobturacién | — Remocién de Gutapercha an 6-10H 101 6-10) Fig, 6-10 ~ (G) Vista después dela irrigacién alternada ‘conEDTA/NaOCl.(H) Punta ultras6nica de diamante con Tongitud sufiiente para alanzar el tecio apical. 1) Guta- percha removida, () irigacin ultasénicapasva después Ee remover la gutapercha(K) Secado con Capilry Tip. L) Vista después de ia desobturacion de la gutapercha, 610K 610L Casos clinicos (Figs. 6-11 a 6-13) Fig. 6-11 ~Reintervencién en premo~ lar superior utilizando puntas de ul- trasonido para remover a gutapercha. (A) RX inca (B) RX fal Fig. 6-12 ~ Reintervencién en los dient 11 y 21. (A) RX inci, obser ‘var conductos amplios. (B) RX final después de usar puntasultrasinicas dde diamante para remover la guta- percha. (C) Control. los 121mesescon reparacién completa. G12 6-128 6-12cReintervencién en Endodoncia 6-138 6-13C 6-130 Fig. 6-13 ~Reintervencién del diente 47 con conductosen forma de C. (A) RX inicial. (B) Inspeceiin con microscopio a 2X mostrando restos de gutapercha en Ia zona del isto. (C) La misma zona después de remover el material obturador con puntas de ullrasonido. (D) RX final después de obturar con sistema de gutapercha termoplastificada Obtura 6144 6-148 614c Fig. 6-14 ~Dientes 24, 25 y 26. (A) RX inicial. Observar obturaciones desadaptadas, con ausencia de adherencia a las pare des de los conductos y poca densidad radiogréfica. (B) RX post reintervencién. Observar en los tres dientes Ios conductos fueron preparados en toda su extensién hasta el foramen apical. (C) Control a los 8 aftos mostrando reparacién completa.Reintervencién: Fase de Desobturacin I - Remocién de Gutapercha 615A 6-158 6-15C 616A 6-168 6-184, 6-188 Fig, 6-15 —Reintervencin diente 46. (A) RX iniial- obturacin corta con poca densidad, no alcanzando toda la extension de los conductos. (B) RX inmediatamente después de la reintervencién. (C) Control a los 24 meses con restauracién en posicién y presentando espacio del ligamento periodontal integro alrededor de las rafces. (9. 616 ~ Desobturacion de gutapercha en diente 26, (A) Conducto M-V y Pon poca gutapercha y condueto D-V mejor ‘obturado. (B) Control alos 12 meses mostrando reparacin completa Fig, 6-17 — Reintervencién en diente 16. (A) RX inicial -conductos poco ampliads, con obturacién aceptable en todas extensin.(B) Después de la reintervencién se nota una mayor amplitud de los condtuctos y la obturacién en los limites de Jos foramenes apicales. (C) Conteol alos 12 meses mostranco reparacion completa, ig. 6-18 ~ Diente 47. (A) RX inical - Conductos bien obturados, con material de obturacin bien adaptados a las paredes ¥ ocupando toda la extensin del conducto. Observar zona radioltcida en paciente sintomatico. (B) Control a los 2 afios ‘evidenciando normalidad en ls tejidos perirradiculares y remisién de ls signos y sintomas clinicos.Reintervencin en Endodoncia Factores relacionados con la anatomia de la zona apical Anatomia Normal: anatomia sin alteraciones donde se puede localizar el foramen apical. Sin embargo, debemos tener en cuenta: forma ana- t6mica al final de la raiz, su seeci6n transversal, la presencia o no de curvatura. Generalizando, tenemos dos opciones limites: ¥- Rafz,poco c6nica, més robusta con conducto ligeramente ovalado o irregular en su sec- cin transversal y de poca curvatura. Estos casos son més faciles de tratar (Fig. 6-19); ¥- Raizcon conicidad acentuada, mAs delgadas, ‘con curvaturas moderadas y con conductos més circulares en su seccién transversal. Estos casos son mds dificiles y demorados pues se pueden presentar desvios con més frecuencia (Fig. 6-20). Anatomia alterada I: son casos donde el acceso al foramen es muy dificil 0 imposible, son los de peor pronéstico: Y Alteraciones por desvios del conducto, generalmente por escalén después de la curvatura del conducto. Y Alteraciones debido a la presencia de limas, conos de plata, cementos o cualquier otra obstruccién sélida, Anatomia Alterada II: son casos donde la arquitectura normal del conducto esta modifica- da debido a la presencia de reabsorcién externa o perforacion apical ~ no existe foramen apical. Ambos casos seran discutidos en los capitulo siguientes. Todos estos factores son determinantes para el pronéstico de los casos y deben ser tenidos en cuenta al realizar el plan de tratamiento y explicarselos muy claramente al paciente. 5) Diagnoéstico Clinico Exploratorio En muchas situaciones clinicas se debe proponer al paciente un diagnéstico clinico ex- ploratorio debido a las dudas e incertiduinbres relacionadas a casos especificos donde es muy dificil determinar solo radiogrAficamente: Y Eltipo de material obturador y su nivel de adaptacién a las paredes de los conductos; Y La presencia de espacios vacios 0 con ra- diopacidad alterada, y que pueden estar sellados con cemento a base de resina u otro tipo de material radiopaco; Y Presencia de accidentes y desvios del canal anat6mico original. Enestos caos, solo mediante esta evaluacion inicial se pueden determinar las multiples va- riables involucradas, ayudando al profesional a definir estrategias de seleccién de procedimien- tos y as{ poder presentar al paciente, opciones de tratamiento basadas en un diagnéstico s6tido. El paciente debe entender y aprobar la necesidad de esta intervencién (Fig. 6-21), 6-198 6-198 Fig. 6-19 — (A) Canino inferior. (B y C) Cortes transversales de los tecios cervical y medio. 619CReintervencién: Fase de Desobturacién I- Remocion de Gutapercha 6-208 Fig. 620 Fig. 6-21 621A 6-208 6218 (A) Incisivo lateral superior. (B) Canino inferior. (C) Seccién transversal del tercio apical, 6-20C 621C Diagnéstico exploratorio, (A) Diente indicado para reintervenci6n, abierto y expuesto a la cavidad oral. Se sugiere diagnéstico exploratorio por sospecha de obstruccién metalica en el interior de los conductos. (B) La inspeccién. revelé la presencia de gutapercha, la cual fue fécilmente removida del interior de los conductos y el caso fue terminado. (C) Control alos 4 aiios mostranclo reparacién completa y el diente restaurado. Bibliografia 1 Stabholz A & Friedman 8. Endodontic retreatment — Case selection and technique. Part2: Treatment plan- ing for retreatment. J Endod 14(12):607-14, 1988, Weine FS. Capitulo 9: Preenchimento do canal com materiais semi-s6lidos. In: Tratamento Endod6n- tico, 5 ed., p426-28, Sao Paulo: Ed. Santos, 1998. Imura N & Zuolo ML. Capitulo 3: Obturagio do sistema de canais, In: Endodontia para 0 clinico eral, p77, série EAP/APCD. Sio Paulo: Artes ‘Médicas, 1998, Seltzer S. Long-term radiographic and histologi- cal observations of endodontically treated teeth. J Endodon 25 (12): 818-22, 1999, Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdahl PE, Hovland EJ. Capitulo 7: Problemas com o retratamento cendodéntico néo cirtirgico, p. 136. In: Solugéo de problemas em endodontia: prevengéo, identifica- fo e Tratamento. 3*ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. 10. nL. 2 Chong BS, Pitt Ford. Endodontic retreatment 2: methods. Dent UP Date 23(9):384-87, 1996. Zakariasen KL. Efficient and effective root canal retreatment without cloroform. J Can Dent Assoc; 56(6}: 509-12, 1990, Imura N, Zuolo ML. Capitulo 2 - Instrumentagao de Canais-Ténica da Ampliagdo Progressiva. In: Endodontia para o clinico geral, pigs. 21-22, série EAP/APCD. SaoPaulo: Artes Médicas, 1998. ‘Mandel E, Friedman S. Endodontic Retreatment: A Rational Approach to Root Canal Reinstrumenta- tion. J Endod 18(11):566-69, 1992. Imura N, Zuolo ML. Capftulo 6: Retratamento en- dodéntico. In: Endodontia para oclinico geral, pag. 25, série EAP/ APCD. SaoPaulo: Artes Médicas, 1998, Gilbert JB & Rice T. Re-treatment endodontics. Oral ‘Surg 64:333-8, 1987. ‘Wong R. Conventional endodontic failure and retreatment. Dent Clin North Am 48(1):266-89, 2004.Reintervencién en Endodoncia 13, Friedman §, Rotstein I, Shar-lev. Bypassing gutta- percha root filings with na automated device. J Endod 15(9):432-37, 1989, 14, Friedman & Stabholz A. Endodontic Retreatment ~Case selection and technique. Part 3. Retreatment techniques. J Endod 16(11):543-49, 1990. 415, Oyama KON, Siqueira LE, Santos M. In vitro study of effect of solvent on root canal retreatment, Braz Dent J 13(8):208-11, 2002. 16. Kaplowitz G. Evaluation ofthe ability of essential oils to dissolve gutta-percha. J Endodon 17(9): 448- 49,1991, 17. Hulsmann M, Bluhm V. Efficacy cleaning ability and safety of different rotary NiTi instruments in root canal retreatment. Int Endod JJul;37(7): 468-7, 2004. 18, Uemura M, Hata G, Toda T, Weine FS. Etfective- ness of eucalyptol and d-limone as gutta-percha solvents. JEndod 23(12):739-41, 1997. 19. Wennberg A & Orstavik D. Evaluation of alterna~ tives to chlroform in endodontic practice. Endod Dent Traumatol 1989; 5:234-97, 1989. 20. Sae-lim V, Rajamanickam I, Lim BK et al. Effec- tiveness of profile. 04 taper rotatory instruments in endodontic retreatment, J Endod 26(2):100-04, 2000. 21. Hunter KR, Doblecki W, Pelleu JrG. Halothane and -Eucaliptol as alternatives to choroform for softening, gutta-percha, J Endod 17(7)310-12, 1991 22. Chutich MJ, Kaminski EJ, Millet DA, Lauten- schlager EP. Risk assessement of the solvents of, gutta-percha used in endodontic retreatment. J Endod. 24(4):213-16, 1998. 23. Morse DR, Wilcko JM, Pullon PA, Furst ML, Passo AS. Acomparative tissue toxicity evaluation of the liquid components of gutta-percha root canal seal- ers, Endodon v7, n.12, 1971. 24, Allard U & Anderson L. Exposure of dental person- nel to chloroform in root procedures. J Endod 8: 156-59, 1992. 25, McDonald MN, Vire DE. Chloroform in the endo- dontic operatory. J Endod; 18(6)301-03, 1992. 26, Lopes HP & Siqueira Jr JF. Capitulo 24: Retratamen- to endodiéntico. In: Endodontia biologia e técnica, 2d. Rio de Janeiro: Guanabara Kogan, 2004. 27. Gu LS, Ling JQ, Wei X, Huang XY. Efficacy of Protaper Universal rotary retreatment system for {gutta-percha removal from canals. Int Endod J: Apr; 41(4); 288-95, 2008. 28. Carrote P. Endodontic problems. Br Dent J 198:127- 33, 2006. 29. KostiE, Lambrianidis T, Economides N, Neofitou. Exvivo study of the efficacy of Frfiles and rotatory [Nii instruments to remove gutta-percha and four types of sealer. Int Endod J 3:48-54, 2006. 30. 31. 32, 20. 38 39, 41 2. 43, Betti, Bramante CM, QuantecSC. Rotary instru. ments versus hand files for gutta-percha removal inroot canal retreatment. Int Endod J;347): 2001. Bartieshi-Nussair KM. Gutta-percha Retreatment Bifectiveness of nickel-titanium rotatory instra- ments versus stainless steel hand files. J Endodon 28(6):454-56, 2002. Wilcox LR. Endodontic retreatment: ultrasonics and chloroform as the final step in xeinstrumentation, J Endod 15(3)126-8, 1989. 3. Van Der Sluis LWM, Verluis M, Wesselink PR. Paa- sive ultrasonic irrigation of the root canal: Areview of literature. Inter Endod J 0416-26, 2007. Iqbal MK. Nonsurgical endodontic instruments. Dent Clin N Am; 48(1):19-34, 2004. . Kim §, Baek 8. The microscope and endodontic, Dent Clin N Am 48(1):11-8, 2004. Mello Jr JE. Avaliagéo “in vitro” da desobturacio endodéntica comparando a técnica convencional com a técnica utilizando a associagdo microscépio operatério e ultrassom [dissertacao]. Campinas: Centro de Pesquisas Odontolégicas $0 Leopoldo Mandic, 2007. Do Vale MS, Pinto SAH, Gomes NF. Técnicas de desobturagao com e sem monitoramento do mi- ‘rosc6pio operatério. Rev Assoc Paul Cir Dent 56) 438-42, 2008. Ezzie E, Fleury A, Solomon E et al. Efficacy of re- ‘treatment techniques for a resin-based root canal obturation material. JEndod 32(4):341-44, 2006. HiulssmannM, StotzS. Efficacy, cleaning ability and safet of different devices for gutta-percha removal in root canal retreatment. Int Endod J 30(4):277-33, 1997. ‘Tanomaru Filho M, Leonardo MR, Silva LAetal. Aval iagioradiogréfica invitro” da capacidade de limpeza de diferentes técnicas de retratamento endodéntico. Rev Assoc Paul Cir Dent; 533): 238-41, 1999. Saad AV, Al-Hadlaq SM, Al-Katheeri, NH. Efficacy of two rotary NiTi instruments in the removal of gutta-percha during root canal retreatment. J Endod Jan; 33(1): 38-41, 2007. Lopes HP, Gahyva SMM. Retratamento endodén- fico: avaliago da quantidade apical de residwos de material obturador apés instrumentagao. RGO; 40(3):181-84, 1992. Betti LV, Bramante CM, Quantec SC. rotary instru- ‘ments versus hand files for gutta-percha removal in root canal retreatment. Int Endod J 34(7)514-19 2001 Maciel ACC & Scelza MEZ. Efficacy of automated versus hand instrumentation during root canal retreatment: An ex vivo study. Int Endod J, 3910): 779-84, 206.46, Imura N, Zuolo ML, Ferreira MOF et al. Effective- ness of the canal finder and hand instrumentation in removal of gutta-percha root fillings during root canal retreatment, Int Endod J 29(6):382-86, 1995, 47. Schirmeister JE, WriasK, Meyer KM etal. Efficacy of different rotary instruments for gutta-percha removal in root canal retreatment. J Endod 3215): 469-7, 2006. 48, Zmener O, Pameijer CH, Banegas G. Retreatment efficacy ofhand versus automated instrumentation in oval-shaped root canals:an vivo study. Int Endod 43952146, 2006. 49, Ferreira JJ, Rhodes JS, Pitt Ford TR. The efficacy of gutta-percha removal using profiles. Int Endod J 34(4):267-74, 2001, 50. Friedmann S, Moshonov J, Trope M. Residue of gutta-percha and a glass ionomer cement sealer following root canal retreatment. Int Endod J 26(3):169-72, 1998. 51, Ladley RW, Campbell DA, Hicks ML etal. Effec- tiveness of halothane used with ultrasonic or hand instrumentation to remove gutta-percha from the root canal. J Endod 17(5):221-24, 1991. 52. Bueno CES, Delboni MG, De Martino KF et al. Estudo comparativo da desobturaggo de canais, radiculares com uso do microscépio operatério. Rev Assoc Paul Cir Dent 57(5):349-52, 2008. 53. Bueno CES, Delboni MG, Araijo RA etal. Effective- ness of rotary and hand files in gutta-percha and sealer removal using chloroform or chlorexidine gel Braz Dent J17(2):139-43, 2006. ReintervenciGn: Fase de Desobturacién I~ Remocién de Gutapercha 54. Gergi R & Sabbagh C. Effectiveness of two nickel titanium rotary instruments and a hand file for removing gutta-percha in severely root canals dur ing retreatment: am ex vivo study. Int Endod J Jul; 40(7)532-7, 2007. 55. Huang X, Ling J, Wei X Gu, Quantitative evalua- tion of debris extruded apically by using protaper ‘universal tulsa rotary system in endodontic retreat- ‘ment. J Endod; 2007 33(9)1102-1105 56. Tasdlemir T, Er K, Yildrim T, Celtik D. Efficacy of three rotary NiTi instruments in removing gutta- percha from root canals. Int Endod J: Mar, 41(3) 191-6, 2008. 57. Somma F, Cammarota G, Plotino G, Grande NM, Pameijer CH. The effectiveness of manual and mechanical instrumentation for the retreatmertt of three different root canal filing materials, J Endod Apr; 34(4):466-9, 2008, 58. Sé MV, Saran C, Magro ML, Vier Pelisser FV, Mun- hoz M. Efficacy of Protaper retreatment system in root canals filed with gutta-percha and two endo- dontic sealers. J Endod Oct;34(10):1223-5, 2008, 59. Hammad M, Qualtrough A, Silikas N. Three di- ‘mensional evaluation of effectiveness of hand and rotary instrumentation for retreatment of canals. filled with different materials. Endod Nov;34(11) 1370-3, 2008. 60. Giuliani V, Cocchetti R, Pagavino G. Efficacy of Protaper universal retreatment files in removing, filling materials during root canal retreatment J Endod Nov; 34(11):1381-4, 2008.