PREZENTARE DE CAZ CLINIC SCHEMA I. AM AVUT DE PREZENTAT 1. bolnavul XY, = invarsta de - de profesie - din 2. care s-a internat in serviciul nostru in data de, ~ ladata de 3. inconditi, = de urgenta = dinambulator = prin transfer din. | 4. pentra = motivele interarii (in ordinea importante pentru. semnificatia:- vitala - diagnostica + terapeutica - prognostica, ete UL DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUL 1. heredo-colaterale 2. personale = fiziologice: (menacha, ciclul menstrual, sateini, menopauza, ete) = patologice: - infecto-contagioase = parazitare - medicale + chirurgicale = trater.diabet, cardiopatii, anemii, epilepsie, etc) = intolerante sau alergii 3. conditié de viata, munca si mediu, ne atrag atentia asupra... (noxe sau factori de mediu care pot avea legatura cu afectiunca actuala sau evolutia biologica in general) I DIN ISTORICUL AFECTIUNI AFLAM CA SUFERINTA ACTUALA dateaza de cand a debutat - bruse ~ ca urmare a unui... accident, afectiumi, abuz alimentar, de fort, etc 3. prin aparitia... (semnele de debut ale afeetiunii) 4. in perioada urmatoare, semnele au evolustcatte: = estompare = disparitie (spontan sau sub rat, care anume?) ~agravareIv. = aparitia a noi semne... (care anume si in ce masura au contribuit la intregirea simptomatologie). consultul medical, ~ initial... (nivel, dg, ete) = ulterior = _internari... (in servic) ~ dg. stabilite > tral. urmate > _rezullate, et. EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA A. Prezentarea datelor normale sau patologice poste evolu conform semiologici twzuale, aparet cu aparat, in ordinea cunoscuta ~ starea generala ~ tegumente si mucoase = musculo-adipos = respirator = digestiv + uto-genital = SNC si endoerin B. Examenul obiectiv poate folosi datele obtinute pe segmente, intr-o ordine fiteasca si utila C. Se pot prezenta numai clemente patologice care caracterizeaza afectiunea sau care se abat de la normal si pot avea legatura cu afectiunea principala, modificandu-i evolutia posibila. (din ex. obiectiv pe aparate si sisteme retinem... sau nu tetinem deca... sau nu retinem elemente cu semnificatie partivulara pentru boala actuala, etc.) D. EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru afectiu poate fi prezentat: 1. Ia inceputul examenului obiectiv sau 2, in finalul examenului obiectiv E, Examenul obiectiv trebuie sa includa si temperatura sau, dupa caz, curba termica pe o perioada de timp TA si pulsul sau curba lor 1 TR respiratia si caracterele sale diureza pe 24 de ore sau minutata caracterul scaunelor si curba eliminarilor ‘curba ponderala ete eliminarile neobisnuite: = varsatuti si caracterul lor > sputa + lichide de fistula, drengj biliar, puroi, ete. chirurgicale siv. EMENTELE DE ANAMD APARATE SI SISTEME, M-AM ORIENTAT CATRE: ~ osuferinta de tip... digestiv, vascular, endocrin, ete. + _catre un dg. de probabilitate de... + care mi se bine sustinut de: 1 (EZE SI DIN EXAMENUL OBIECTIV PE 2 3...(8e Vor enumera simptomele definitorii pentru afectiunea pusa in discutie) VL PENTRU: = PRECIZAREA DG. $1 STABILIREA CONFIGURATIEI BIOLOGICE ACTUALE A BOLNAVULUI, AM CONSIDERAT NECESARA O EXPLORARE COMPLIMENTARA TINTITA, REPREZENTATA DE: Explorari biologice Explorari radiologice(simple, cu subst. de contrast) Explorari endoscopica Explorariradioizotopica Explorari functionale Alte explorati (echo, rheo,pletisimo, tomografie,) Se vor enunta rezultatele pozitive sau negative ale explorarii complexe, subliniind semnificatia lor. ~ Se vor nominaliza si eventualele explorari necesare dar neefectuate: “mi-ar fi fost ula.” ~ Se va evita instruirea in bloc tuturor explorarilor posible dar fara legatura cu cazul prezentat, solicitind explora tintite VI. _ VIL IN CELE DIN URMA DATELE DE ANAMNEZA; EXAMENUL OBIECTIV SI EXPLORAREA COMPLEMENTARA, ne permit conturarea unw |. DIAGNOSTIC POZITIV, de a afectiune prineipala b. afecriunite insotitoare in raport eu ponderea lor vital, functional IN ACEST TIMP, PUTEM CONTURA $I: a. dg. de forma clinicd si etapa evolutiv b. dg. etiologic ©. dg, fiziopatologic,...dup8 caz 3. CUTOATE DG. POZITIV ESTE EVIDENT, ESTE NECESARA TRECEREA iN REVISTA A UNOR ELEMENTE DE DG, DIFERENTIAL a. de semn, de simptom b. de organ © desindrom, ete 4. FATA DE CELE EXPUSE DG. DEFINITIV ESTE 4. dg. afeetiuni principale, cu forma clinid sau etapa evotutivi.cdt mai conets gi mai sugestiv sib. afectiunile tnsofitoare VIM. EVOLUTIA CAZULUL: A. PARA TRATAMENT, afectiunea poate evolua cttre: 1. vindecare spontana (conditi, rise, sechele, ete.) ameliorare sau cronicizare ( forme, rise, sechele ) complicafii (acute, cronice, locale sau generale, anatomice sau functionale; tip, rezolvare, ete.) 4. agravare ( mecanism, forme, manifestiri ) 5._ star ireversibile sau deces B. CU TRATAMENT; CONSIDERAM CA OBSERVATIA NOASTRA BENEFICIAZA DE: 1, TRATAMENT MEDICAL = igieno-dietetic = medicamentos = fizioterapic + recuperator = complex. Se vor trece in rezerva modalittile rat. medical, tipul, posiblitaile gi ce se urmireste si pe ce se poate sconta, sansa de reusitd, durata, etc 2. CAZUL ESTE DE INDICATIE CHIRURGICALA, trat. medical intrand tn discutie numai cu titlu de pregitire preoperatorie a. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil si aducd ~ vindecarea = ameliorarea = scoaterea din zona riscului ete. b. INDICATIA CHRURGICALA ARE UN CARACTER: = ABSOLUT, in conditii de = urgenti imediata > urgent aménata ( cét timp, sub ce trat., parametrii momentului operator) - RELATIV, in raport cu ~ _ineficienfa trat. medical = afeetiunea si forma clinica ~ _varsta, starea general, afectarea altorsisteme gi aparate ete. ~ posibilittile de trat.chirurgical, confort chirurgical, anestezie, etc. : ©. RISCUL OPERATOR va ff trecut in revista in raport cu: ~ afectiunea si caracterele ei, cu etapa evolutiva = varsta i starea general ~ tare organice, afectiuni insotitoare et. d. MOMENTUL OPERATOR: se vor stabili parametri optimi sau minimali care ontureazi momentul operator. IX. INTERVENTIA CHIRURGICAL: A, PREGATIREA PREPARATORIE: 1. Generali ele sale, ceea4. biologica.....( anemia, hipoproteinemie, hidroelectrolitica, acidobazic, volemica, coagulare, etc.) b. viscerali....(cord-pulmon, vasculard, hepatic, renala, etc.) ©. local B. ANESTEZIA C. INSTRUMENTAR 1. comun 2. special D. DISPOZITIV OPERATOR E. INTERVENTIA CHIRURGICALA PROPRIU-ZISA: 1. interventia propust a. radical& b._paleativa...se vor trece in revisté tipul intervenfiei, modalititile de rezolvare, dificultatile posibile, etc. 2. variantele posibile sau alegerea unui alt tip de interventie... nu vom uite niciodata c& decizia definitiva se va stabili numai dupa o explorare intraoperatorie corecta si aprecierea tuturor condifilor de realizarea tactice gi tehnice ete. 3. calea de abord propusa 4. explorarea = local ~ regionala = general 5. Planul desfasurarii interventici chirurgicale: = _timpii operatori ~ dificulttile posibile, variante de ales 6. Incidentele si accidentele intraoperatorii Ia eare ne putem astepta, modalititile de evitare, rezolvarea lor, etc. G, INGRWJIRILE POSTOPERATORIL = generale = locale = speciale i. COMPLICATIILE POSTOPERATORII ~ imediate > precoce - tardive - previzibite - posibile = neasteptate Se trec in revista modalitatile de prevenire, recunoastere in timp util, tratament, ete X. EXTERNAREA BOLNAVULUI SI INDICATILE LA EXTERNARE. = regim alimentar gi de viata = control postoperator: ritm, dispensarizare, etc = tratament si ingrijiri particulare ~ reluarea activitati, integrare socio-profesionala, etc.XI. PROGNOSTICUL CAZULUL: = imediat ~ Indepaitat: vital, anatomic, functional, ete __sechele postoperatori, ete XII PARTICULARITATEA CAZULUI $I CONCLUZIILE incheie prezentarea de az incadrata in cele 20 de minute cerute