EVALUACION DEL PACIENTE Y EL METODO DE TRIAGE START CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD La evaluacién de la escena es constante, La seguridad es siempre lo primero. NO se debe realizar intentos de rescate por personal con APH sin formacién en las técnicas necesa|rias. La evaluacion comienza desde que el capacitado en APH recibe la informacin inicial sobre el tipo de incidente que debe intervenir. Desde ese instante ira pensando en los tipos de lesiones o peligros, que se pueden presentar. Dentro de las consideraciones de seguridad al llegar a la escena, usted debe: ~ Usar el Equipo de Proteccién Personal (EPP). ~ Evaluar la situacién. - Verificar que la escena sea segura para usted, sus compaiferos, paciente, testigos y espectadores. 1. EVALUACION DEL PACIENTE No es un proceso rigido, sin embargo, debe ser constante, esto significa que no todos los aspectos de la evaluacién se aplicaran a todos los pacientes y que el orden puede variar dependiendo de la naturaleza del problema. Algunas veces el tipo de paciente (enfermo o por trauma), no esta claramente definido. Por ejemplo, alguien que esta enfermo pudo haberse caido y lesionado. Nada justifica no usar el EPP (como ha sido revisado en la leccién 2 del SEM, ALE de la APH y Bienestar del personal de primera respuesta). Los procedimientos de la evaluacion al paciente exponen al contacto directo con la sangre, liquidos corporales, desechos y membranas mucosas. Recuerde que en ciertos rescates se tendra que utilizar ropa protectora adicional y otros aparejos apropiados de seguridad. 2. PROCEDIMIENTO GENERAL PARA EVALUAR AL PACIENTE Es un procedimiento ordenado que nos ayuda a determinar los posibles problemas asociados con la enfermedad o situaciones de trauma, al llegar a la escena el capacitado en APH, después del EPP y verificar que la escena sea segura, se debe realizar lo siguiente: 41. Evaluacién inicial: trauma o enfermedad. 2. Examen fisico focalizado y queja principal. 3. Evaluacién complementaria: entrevista, examen 4. 5. 0 detallado y signos vitales. |. Comunicaciones. - Documentacién. Asegurada la escena, al obtener Ia informacion de lo sucedido tenga siempre presente que su primera preocupacion seré identificar y corregir cualquier problema que amenace la vida del paciente a corto plazo. Seria incorrecto recoger informacion de los curiosos si el corazén del paciente no esta latiendo (paro cardiaco). “Obtener informacién es un proceso sistemético, pero no siempre es un proceso de orden obligatorio, paso a paso”. La secuencia general obligatoria al evaluar al paciente es: PRIMERO: identificar y corregir los problemas que amenacen la vida a corto plazo. SEGUNDO: identificar cualquier lesion y corregir este problema o estabilizar al paciente. TERCERO: mantener al paciente estable y monitorear su condicion para prevenir de que ésta empeore. Escena segura para usted, sus compaiieros, paciente, testigos y espectadores, la seguridad personal es lo primero. La prioridad absoluta es evaluar las amenazas en la escena y controlar las situaciones peligrosas de acuerdo a los protocolos locales, cuando el personal prehospitalaria se convierte en una victima, ya no Rev. Julio 2017 ‘Curso Bis bE APH MIR 76 de 174podré ayudar a las personas lesionadas y engrosara la cifra de pacientes. En general, los pacientes que estén en situacién de peligro deben ser trasladados a un lugar seguro antes de empezar la valoracién y el tratamiento, Al llegar a la escena el capacitado en APH comenzara por identificarse ante los presentes. Si pertenece a la Bomberos, Cruz Roja, Policia o Transito y esta correctamente uniformado, la mayoria de los pacientes y curiosos le hardn caso y le dejarn hacerse cargo del asunto. Sino esta utilizando un uniforme y ‘es un capacitado en APH, entonces su identificacién sera indispensable para poder desarrollar sus deberes. Obteniendo informacién: fuentes répidas A inicio, la informacion debe obtenerse en segundos de fuentes répidas como: ~ Escena: éEs segura? :Necesito movilizar al paciente? ~ Paciente: Se encuentra alerta, responde a mis preguntas, esta orientado, tratando de decir algo 0 protegiendo alguna parte de su cuerpo? ~ Curiosos: :Estan tratando de decirme algo? Esciichelos, ellos pueden estar diciendo cosas de interés, “él esta enfermo del coraz6n”, “se cayé dela escalera’”, “le djimos que no mezclara el licor con las pastillas”. = Mecanismo de lesién: éLe cayé algo? éEs esto por quemaduras? 2Se habré lesionado con la rueda de la direccién del automévil en el choque? ~ Deformidades o lesiones: £Se encuentra el cuerpo en alguna posicién rara? zHay quemaduras? éSe ve alguna parte aplastada? éHay alguna herida? ¢Se observa alguna deformidad? ~ Signos: Hay sangre alrededor del paciente? :Ha vomitado? é Est convulsionando? PROCEDIMIENTO GENERAL PARA EVALUAR AL PACIENTE ‘rauma o enfermedas * Examen fisico focalizado y queja principal. * Evaluacién complementaria: entrevista, examen fisico detallado y signos vitales. * Comunicaciones. * Documentacién. Rev. Julio 2017 ‘Curso Bis bE APH MR 77 de 174 ITE Y EL METO! EVALUACION DEL PACIEN”3. EVALUACION INICIAL Se define como el proceso ordenado para detectar y corregir los problemas que amenazan la vida del paciente a corto plazo. A medida que estos problemas sean detectados, deben tomarse acciones que salven o estabilicen la vida de la persona. Aliniciar contacto con el paciente, usted debe: Decir su nombre, identificarse como persona entrenada para dar cuidado de emergencia, di entrenado para dar cuidados de emergencia’, esa frase, le permitira su acceso al paciente y obtener en la mayoria de los casos la cooperacién del pablico. Solicitarle permiso al paciente, asi crea que el paciente esta inconsciente, digale: “zLe puedo ayudar?” (consentimiento). Es dificil de entender, pero muchas personas en una situacién de emergencia le diran que no. Usualmente ellos estén tan nerviosos que se encuentran confundidos. La simple conversacién le permitira obtener su confianza. Mientras hace esto, no olvide estar observando al paciente en busca de indicios de cualquier problema que amenace la vida. Si el paciente esta inconsciente 0 es incapaz de responder, el consentimiento implicito le permitira iniciar los cuidados a nivel de capacitado en APH. Los pasos della evaluacion inicial comprenden: |. Impresién general del estado del paciente (si hay una hemorragia evidente, lo primero es controlarla). . Evaluar el nivel de respuesta a través del AVDI. . Circulacion: pulso carotideo, y otros signos (no mas de 10 segundos). |. Abrir vias aéreas: maniobra de EXCELM 0 EM. . Buena respiracion: VOS (no mas de diez segundos). 3. Biisqueda y control de hemorragias / signos de shock. er bey IMPRESION GENERAL DEL ESTADO DEL. PACIENTE AVDI ‘+Evaluar el nivel de respuesta lerta / Verbal / Estimulo Doloroso / Inconsciente AEC ee ce eee at See eet cern Oe ese eee ic LTO elt lao) Bee Tel m)a UeL ULC) Se cae et to Rev. Julio 2017 ‘Curso Bis bE APH MIR 78 de 174 EVALUACION DEL PACIENTE Y EL METODO TRIAGE START3.1. IMPRESION GENERAL DEL ESTADO DEL PACIENTE Implica observacion atenta del paciente y de la escena, desde la llegada, para detectar detalles como olores, temperatura, color de la piel, estado del paciente, gravedad de las lesiones, etc. De esta impresion general puede depender la decision de transporte. Detener de inmediato cualquier sangrado importante. Al realizar la impresion general se debe recordar el GEPONLAS: Género (hombre o mujer), Edad aproximada (niifo, adulto persona mayor), Posicién en que se encuentra, Nivel de respuesta, Lesiones o deformidades visibles, potencialmente Agresivo y signos de Shock. . EVALUAR EL NIVEL DE RESPUESTA: AVDI Elnivel de respuesta del paciente se evalia con la ayuda de la palabra AVDI, que significa: ‘A: Alerta, Los ojos del paciente se abren espontaneamente cuando usted, se acerca, y parece estar consciente de usted y del entorno. El paciente parece seguir ordenes y sus ojos localizan visualmente personas y objetos. realiza movimientos o acciones, como abrir sus ojos, mover la cabeza, obedece ordenes simples, etc. Si el paciente esta licido, debe recordar la mnemotecnia LOTEP (Lacido, Orientado en Tiempo, Espacio y Persona), hagale preguntas simples. Si no hay respuesta se continua con .. \V: Verbal, Los ojos del paciente no se abren esponténeamente. Sin embargo, si se abren a estimulos verbales y es capaz de responder, en forma un tanto significativa, cuando se le habla. Si el paciente responde, NO es necesario el estimulo doloroso, si no hay respuesta se continua con. D: estimulo Doloroso, recuerde que, si es un paciente por trauma, se debio realizar la fijacion manual de la cabeza para prevenir movimiento alguno que cause mas daffo, desde un inicio. El estimulo doloroso consiste en apretar el masculo trapecio o presionar el esternén; esperar que abra los ojos © exprese otra respuesta verbal o motora; si NO hay respuesta al estimulo doloroso, se considera... I: Inconsciente, paciente sin respuesta, a estimulo de alerta, verbal ni doloroso. SiNO se obtuvo respuesta del paciente, consideramos que el paciente se encuentra Inconsciente, si usted no llego como grupo de respuesta al incidente, proceda a pedir ayuda (en caso de estar solo}, grite “AYUDA POR FAVOR’, en busca de que alguien responda a nuestro llamado, y continuamos valorando al paciente, si en el lugar se encuentran familiares 0 curiosos indiqueles que lo hagan ellos y le informen que indican Observamos movimientos respiratorios 0 aplicamos el vos Observamos Ia presencia de movimientos respiratorios (elevacion del torax 0 regién abdominal), 0 podemos emplear si tenemos lo conocimientos, la técnica de abrir las vias aéreas (se trata mas adelante), si no hay respiracién podemos realizar alguna de las siguientes acciones. Si nadie respondié a nuestro llamado dejamos al paciente y buscamos activar el SEM, regresando a continuar atendiendo al paciente, este procedimiento se aplica para pacientes adultos. Ya que la AHA 2015, recomienda mejor primero asegurar la activacién del SEM antes de iniciar maniobras de RCP Pero en el caso de niffos o lactantes indica iniciar maniobras de RCP por un lapso de 2 minutos 05 ciclos y despues ir a activar el SEM y regresar a continuar con la RCP. Ya que es mas factible que un lactante o niifo responda mas adecuadamente a las maniobras (por las posibles causas del paro) que un adulto. Chequear el pulso carotideo, si esta presente o no, la AHA recomienda aplicar el punto anterior. Si alguien respondi6 a nuestra llamada de AYUDA, enviela a activar el SEM, digale que regrese y nos indique que le dijeron, mientras continuamos evaluando la respiracién y el pulso del paciente, si no hay pulso iniciamos maniobras Rev. Julio 2017 ‘Curso Bis bE APH MIR 79 de 174 EVALUACION DEL PACIENTE Y ELMETODO TRIAGE STARTde RCP, si hay pulso, pero no respira...realizar ventilaciones de rescate, la Guia de Aspectos destacados actualizados de la AHA 2015, también nos indica que se puede iniciar la RCP aun con la presencia de pulso. Ulegando como lider de un equipo de respuesta de emergencia profesional Es similar a la anterior, solo que en este caso como llega con personal a su cargo se procede: Usted como lider de un equipo de respuesta profesional (Policia, Bomberos, Cruz Roja etc), que da respuesta a un incidente con su equipo de trabajo, su primera prioridad es la seguridad de todo su personal a cargo y dela proteccién con el EPP. Aplicar todo lo anterior en relacién al PROCEDIMIENTO GENERAL PARA EVALUAR AL PACIENTE, Como lider su funcién es asumir la responsabilidad del manejo del paciente y di a su equipo de forma que se trabaje simultanea y ordenadamente bajo un mando, mantener ese mando y direccién en todo momento para que el grupo confie en su liderazgo. Cuando llego a la escena, aparte de lo ya conocido, su preocupacion al llegar es proteger al paciente a la vez que determiné el nivel de respuesta por lo cual su posicién y funcién seran a nivel de la cabeza, esto lo asume usted o designa aun miembro del equipo para esta funcién (comando del paciente). Debe colocarse a la altura de la cabeza del paciente y con sus manos asegurard la misma, para evitar movimientos inseguros a la vez que determina el nivel de respuesta, preguntando “ESTA USTED BIEN, LE PUEDO AYUDAR?", si la respuesta es positiva procederé a entrevistar al paciente y dirigir al equipo en valorar y corregir aquello que el paciente manifieste. Colocar el inmovilizador cervical una vez el C A B y la bisqueda y control de hemorragias haya sido realizado. En caso de no exista respuesta (inconsciente), asignar funciones al personal de forma que se valore la respiracién, circulacion, biisqueda y control de sangrados y signos de shock, le deberan informar de lo encontrado y usted dar las érdenes para corregir aquello que amenace la vida del paciente o sea necesario estabilizar. Si tengo personal suficiente puedo tomar el mando desde otro angulo, delegando en un compafiero que se haga cargo de la cabeza y la evaluacion del nivel de respuesta, mientras mantengo control sobre la atencion y valoracién del resto del personal. 3.3. C: CIRCULACION: PULSO CAROTIDEO. Tome el pulso carotideo, no mas de 10 segundos, en situaciones de emergencia, este pulso es mas con- fiable que el radial (articulacion de la muifeca). Al evaluar el pulso carotideo: mantenga abierta la via aérea, su compafiero también capacitado y ubicado a un costado del paciente, ubicar con los dedos indice y medio, el cartilago tiroides y deslizarlos hacia el lado del rescatador, sobre el musculo esternocleidomastoideo, una leve presién bastard para sentir el pulso carotideo. NO deslice los dedos al lado opuesto a usted, un movimiento repentino 0 convulsién del paciente puede causarle lesiones En las guias de la AHA del 2015, se sustituye la técnica de mantener la via aérea abierta y solo se chequea la presencia del pulso utilizando la técnica anteriormente descrita con relacion ala posicién de los dedos, también se puede realizar simulténeamente cuando se esta confirmando o descartando la respiracion, Detenga cualquier sangrado que amenace la vida o que sea evidente, apenas lo detecte. Cualquier sangrado leve si es continuo puede, eventualmente, convertirse en peligroso: deténgalo apenas sea detectado, Localice donde se encuentra o donde existe un flujo constante. Si un paciente ha estado sangrando por un largo periodo de tiempo, observara una cantidad considerable de sangre alrededor y pueden estar empapados el pelo o la ropa. En tales casos este sangrado lento debe ser considerado como una amenaza a la vida, Aunque la velocidad del sangrado sea lenta, la cantidad de Rev. Julio 2017 ‘Curso Bis bE APH MR 80 de 174 EVALUACION DEL PACIENTE Y EL METODO TRIAGE STARTsangre perdida obliga a trasladarlo. Si el paciente esta despierto y respira adecuadamente, coléquelo en posicién de recuperacién, continiie obteniendo informacion mas detallada e inicie la evaluacion complementaria. Decidir el traslado del paciente, las condiciones para establecer el trastado inmediato del paciente incluyen: inconsciencia, consciente pero no alerta, dificultad respiratoria, hemorragia severa o shock, mal aspecto general, parto complicado, dolor de pecho y cualquier dolor severo. + Cartilago Tiroides Vena yugular interna, Vena yugular externa, Arteria carétida — Misculo esternocleidomastoideo 3.4, A: ABRIR VIAS AEREAS: MANIOBRA DE EXCELM O EM. Hay que considerar que todo paciente inconsciente presenta una mala oxigenacion ya que la lengua esta obstruyendo las vias aéreas. En el caso de que no sea trauma, la maniobra es Extension de la Cabeza y Elevacion Mandibular (EXCELM). Si es un paciente por situacion de trauma, se hard la maniobra de Empuje Mandibular (EN), En caso de enfermedad 0 que no se sospecha de trauma a nivel de las cervicales: Maniobra de Extension de la Cabeza y ELevacion Mandibular (EXCELM), Colocar al paciente en decibito dorsal y ubicarse a su lado, a nivel de los hombros, de forma que la linea transversal de los hombros coincida con Ia linea media suya. Colocar una mano sobre la frente del paciente (cinco dedos juntos, el pulgar levemente superior a las cejas y siguiendo la linea de las cejas mismas), y la otra mano con el dedo indice y medio ubicar el mentén y deslizar de inmediato hacia su lado (lado del rescatador), del borde 6se0 del maxilar inferior (hasta la mitad entre el menton y el Angulo del maxilar inferior), y verificar que al abrir las vias aéreas el maxilar inferior forme un angulo de 90 grados en referencia al piso. Rev. Julio 2017 ‘Curso Bis bE APH MR Bi de 174 EVALUACION DEL PACIENTE Y35. 3.6. En caso de trauma en paciente inconsciente: Maniobra de Empuje Mandibular (EM): Colocar al paciente en decabito dorsal y arrodillarse en la parte superior de la cabeza del paciente. Colocar los codos sobre el piso o muslo en caso de no tener protectores en los codos, luego ubicar los pulgares en los pomulos del paciente, y los dedos indice y medio en el angulo del maxilar inferior. Levantar el maxilar inferior del paciente con los dedos indices y medios mientras mantiene los pulgares apoyados en los pomulos, de manera que los codos se mantengan en el mismo plano que la cabeza del paciente. B: BUSCAR LA RESPIRACION: VOS Verifique el VOS; observe el pecho o abdomen del paciente, coloque su mejila sobre nariz y boca para Ver los movimientos del torax asociado con la respiracién, se expande y contrae, Oir a entrada y salida del aire a través de la boca y la nariz, asi como algiin ruido inusual y Sentir el aire espirado a través de la boca y/o nariz (ruidos inusuales). Observe que los varones muestran movimientos mas marcados en la region del abdomen, mientras que las mujeres lo hacen en la region del torax. Este procedimiento de verificar la respiracién, si no es evidente, debe realizarse en no mas de 10 segundos. En los aspectos destacados de actualizacién de la guia de la AHA 2015, se sustituye la técnica del VOS, con buscar movimientos @ nivel del torax 0 abdomen, asi como movimientos espontaneos en el paciente para determinar la presencia 0 ausencia de respiracion (puede hacerse simulténeamente con la confirmacién del pulso), debe realizarse en no mas de 10 eS segundos. BUSQUEDA Y CONTROL DE HEMORRAGIAS Y SIGNOS DE SHOCK Detenga cualquier sangrado que amenace la vida apenas lo detecte Cualquier sangrado leve si es continuo, puede eventualmente, convertirse en peligroso: deténgalo apenas sea detectado, Localice donde se encuentra o donde existe un flujo constante, Si un paciente ha estado sangrando por un largo periodo de tiempo, observara una cantidad considerable de sangre alrededor y pueden estar empapados el pelo o la ropa. En tales casos este sangrado lento debe ser considerado como una amenaza a la vida, Aunque la velocidad del sangrado sea lenta, la cantidad de sangre perdida obliga a trasladarlo. Si el paciente esta despierto y respira adecuadamente, coléquelo Rev. Julio 2017 ‘Curso Bis bE APH MIR 82 de 174 EVALUACION DEL PACIENTE Y EL METODO TRIAGEen posicién de recuperacién, continée obteniendo informacion mas detallada e inicie la evaluacion complementaria Utilizando ambas manos siempre, la secuencia al evaluar los sangrados es: Empezar en cabeza - cuero cabelludo, cuello: de atras hacia adelante; hombros en simulténeo: de adentro hacia afuera; parte anterior de tronco (térax, abdomen y pelvis) y laterales hasta cadera; zona lumbar (hasta donde ingresen las manos); ambas extremidades inferiores en tres tiempos, empezando en cadera e ingle; extremidad superior mas cercana en un tiempo, luego pasamos al otro lado del paciente (si es necesario), para realizar la busqueda en la extremidad superior faltante, en un solo tiempo. Tenga pendiente que, en el caso de las mujeres, el érea del torax anterior se realizaré con el dorso de una de las manos, iinica excepcion, La evaluacion inicial es un proceso ordenado que no debe tomar mas de un minuto el realizarlo y debe ser hecho en su totalidad, por un solo rescatador. RECUERDE: revise siempre sus guantes a ver si estan ensangrentados por cada region o area anatomica evaluada. Los signos mas comunes y evidentes, que nos indican una posible presencia del shock en nuestro paciente son piel palida, fria, sudorosa y pegajosa; cianosis en labios y mucosas y respiracion rapida y superficial. Concluida la evaluacion inicial, detectados y corregidos, los problemas que amenazan la vida a corto plazo del paciente por trauma (lo ideal es hacerlo en 4 a 6 minutos), procedemos a inmovilizarlo y colocarlo en una FEL, con oxigeno si su protocolo lo permite y trasladarlo a la ambulancia. Transporte de inmediato al paciente con compromiso de conciencia y C A B, si su protocolo lo permite, pero nada justifica el transportarlo sin los cuidados minimos antes indicados. En la ambulancia, en camino al hospital haremos el examen fisico detallado y sino es de trastado inmediato, la ambulancia nos ofrece la tranquilidad y seguridad para la evaluacion complementaria. Rev. Julio 2017 ‘Curso Bis bE APH MR 83 de 174 EVALUACION DEL PACIENTE Y EL METODO TRIAGE STARTFLUJOGRAMA DE LA EVALUACION INICIAL wemane Rev. Julio 2017 ‘Curso Bis bE APH MIR 84 de 174 EVALUACION DEL PACIE!EVALUACION INICIAL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL - EPP a | EVALUAR LA SEGURIDAD DE LA ESCENA SEA ee * SEGURA PARA USTED, COMPANEROS, PACIENTE, TESTIGOS Y CURIOSOS. ne) Rela ay Vamos tel Cas Too ae ce Cee Mea ed & eee eh eee Neca eeee rd visibles, potencialmente Agresivo y signos de Shock. ee 2S eared Tom We dD ALERTA, VERBAL, ESTIMULO DOLOROSO E INCONSCIENCIA. IRCULACION — PULSO CARCTIDEO (no mas de 10 segundos). POPE RU Crea} Maniobra EXCELM: Extension de la Cabeza y Dene h ete Wa sur enn eta Crus ele | eCard Ge et eee rb BUSQUEDA ¥ CONTROL DE HEMORRAGIAS Rev. Julio 2017 ‘Curso Bisco be APH MR BS de 174 EVALUACION DEL PACIENTE Y EL METODO TRIAGE START