INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS| RUMAH SAKIT oe (> el ] ff S <ASESMEN PASIEN (AP) GAMBARAN UMUM Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan ‘asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah, Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit rawat inap, unit gawat darurat dan rawat jalan. Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered Care), Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016- 2026, July 2015). Penerapan konsep pelayanan berfokus pade pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegras! yang bersifatintegrasi horizontal dan verikal dengan elemen: Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus memastikan: © asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas asesmen; «© rencana asuhan diberikan kepada tap pasis 6 respons pasien terhadap asuhan dimonitor; o rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien. + Dokter penanggung jawab pelayanan (OPIP) sebagai ketua_ tim asuhan /Clinical Team Leader yang mengintegrasikan asuhan pasien + Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA iainnya, Alur Klinis/Ciinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) CPPT—Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. Kolaborasi Edukasi Pasien, ‘Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan Aur klinis terintegrasi Perencanaan Pemulangan Pasien Terintegrasi / integrated Discharge Planning Pemberian Asuhan Pasien oleh PPA, terdiri dari 2 (dua) langkah : 1). Asesmen (“periksa pasien’), 2). Pemberian pelayanan, implementasi rencana, intervensi, monitoring. Rumah sakit mengatur tentang pendokumentasiannya pada asesmen awal, asesmen ulang {CPPT), pemberian pelayanan (catatan harian tindakan keperawatan/nurse’ note), dsb 172 |NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 relalu asesmen awal J dllaksanakan oleh Dokter dan Perawat ‘menetapkan apakah keputusan asuhan memada yang meliputi pemeriksaan fii Bsikologis, sosial, ekonomi,|si minimal asesmen awal antara lain: a) status fisik, b)_psiko-sosio-spiritual, ©) ekonomi 4d) riwayat kesehatan pasien, €) riwayat alergi, f)_ asesmen nyeri, 8) risiko jatuh, h)_asesmen fungsional, 4) Fisiko nutrisional, J) kebutuhan edukasi , K)_ Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning) |) Riwayat penggunaan obat Asesmen awal dilakukan dengan konsep JAR dan “mengeali informasi” 12 elemen tsb Secara lengkap. Pada kelompok pasien tertentu misalnye dengan risiko Jatuh atau nyer! ‘maka dilakukan Rapid Assessment (Asesmen Cepat) sebagai bagian dari asesmen awal, dan kemudian asesmen awal ini diselesaikan dengan asesmen lanjutan, Dalam melakukan asesmen, penggalian elemen a) sampai dengan |) dapot dilakuken sesual dengan kebutuhan profesi antara medis dan keperawatan yang diatur oleh RS. Proporsi Penggalian elemen antara profesi medis dan keperawatan disesuaikan dengan keunikan RS, misalnya pada RS Umum porsi keperawatan akan lebih luas, pada RS Jiwa porsi medis febin las, Jika pasien sudah terdaftar atau diterime di rumah sakit untuk asuhan rawat inap dan atau rawat jalan, sebuah asesmen lengkap perlu diiakukan terkait alasan pasien datang di rumah sakit mengacu kepada butir-butir isi minimal asesmen awal. Asesmen awal bersifat ceklis ‘agar penggalian informasi lengkap. Informasi spesifik yang dibutuhkan rumah sakit pada tahap ini, prosedur yang dilakukan padanya, tergantung kebutuhan pasien dan dimana asuhan diberikan (misalnya, asuhan rawat inap atau rawat jalan). Rumah sakit menetapkan regulasi proses asesmen dan pendokumentasiannya di rekam medis(lihat juga, ARK.1). Untuk melakukan asesmen pasien secara efektif, rumah sakit menentukan regulasi isi minimal asesmen yang harus dilakuken oleh dokter, perawat dan professional pemberi asuhan lainnya. Asesmen dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan, Asesmen hanya dilakukan oleh orang yang kompeten dan diberi kewenangan sesual peraturan perundang- undangan. Seluruh hasil asesmen itu harus ada sebelum dilakukan pengobatan, ‘Asesmen awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat merupakan roses yang penting untuk identifikasi kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan pasien. Proses asesmen awal memberikan informasi perihal: ‘+ Pemahaman asuhan yang iinginkan oleh pasien ‘+ Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien * Diagnosis awal, dan + __Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya J INSTRUMEN SURVEISTANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKTT» EDSI1.1 3 | ear ae Seren$$$ iit {si minimal asesmen awal antara lain: a) status fisik, 'b) _psiko-sosio-spiritual, ©) ekonomi 4d) riwayat kesehatan pasien, e) riwayat alergi, f)_asesmen nyeri, 4) risiko jatuh, h)asesmen fungsional, i) risiko nutrisional, J) kebutuhan edukasi, K)_Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning) |) Riwayat penggunaan obat Asesmen awal dilakukan dengan konsep IAR dan “menggali informasi” 12 elemen tsb secara lengkap. Pada kelompok pasien tertentu misalnya dengan risiko Jatuh atau nyeri maka dilakukan Rapid Assessment (Asesmen Cepat) sebagai bagian dari asesmen awal, ‘dan kemudian asesmen awal ini diseleszikan dengan asesmen lanjutan, Dalam melakukan asesmen, penggalian elemen a) sampai dengan |) dapat dilakukan sesual Gengan kebutuhan profesi antara medis dan keperawatan yang dlatur oleh RS. Proporsi Penggalian elemen antara profes! medis dan keperawatan disesuaikan dengan keunikan Rs, misalnya pada RS Umum porsi keperawatan akan lebih luas, pada RS Jiwa porsl medis Febih luas. Jika pasien sudah terdaftar atau diterima di rumah sakit untuk asuhan rawet inap dan atau ‘awat jalan, sebuah asesmen lengkap perlu dlakukan terkait alasan pasien datang di rumah sakit mengacu kepada butir-butir isi minimal asesmen awal. Asesmen awel bersifat ceklis agar penggalian infermasi lengkap. Informasi spesifik yang dibutuhkan rumah sakit pada ‘ahap ini, prosedur yang dilakukan padanya, tergantung kebutuhan pasien dan dimana asuhan diberikan (misalnya, asuhan rawat inap atau rawat jalan). Rumah sakit menetapkan ‘egulasi proses asesmen dan pendokumentasinnya di rekam medis (ihat juga, ARK.2). Untuk melakukan asesmen pasien secara efektif, rumah sakit menentukan regulasi, isi ‘minimal asesmen yang harus dilakukan oleh dokter, perawat dan professional pemberi asuhan lainnya. Asesmen dilakukan oleh disilin kinis sesuai kebutuhan. Asesmen hanya Gilakukan oleh orang yang kompeten dan diberi kewenangan sesuai peraturan perundang- undangan. Seluruh hasil asesmen itu harus ada sebelum dilakukan pengobatan. Asesmen awal seorang pasien, rewat jalan, rawat inap, dan gawat darurat merupakan roses yang penting untuk identifikasi kebutuhan pasien untuk memulel proses asuhan pasien. Proses asesmen awal memberikan informasi perihal + Pemahaman asuhan yang dilnginkan oleh pasien Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien Diagnosis awal, dan Pemahaman respons pasien terhadep asuhan sebelumnya 174 NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1‘melakuken evaluasi kondisi pasien melalul pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis menentukan status ‘emosional pasien (misalnya, jika pasien depresi, takut jiwanya terancam, suka berkelahi, membahayakan diri sendiri atau orang lain). ‘Mengumpulkan informas| tentang pasien tidak bermaksud “menggolongkan” pasien kedalam “satu golongantertentu”. Tetapi status sosial, kultur, spiritual, ekonomi, dari pasien ‘merupakan faktor penting yang dapat berpengaruh terhadap respons pasien terhadap enyakit dan tindakan pengobatan. Keluarga akan membantu dalam proses asesmen dan untuk memahami keinginan pasien ‘dan pilinannya dari proses asesmen, Faktor ekonomi dikaji sebagai bagian asesmen sosial, ‘atau asesmen ekonomi terpisah jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab terhadap ‘semua atau sebagian biaya asuhan selama dirawat atau sesudah keluar rumah sakit. |Asesmen sosial juga terkait kehidupan sosial dalam keluarga dan masyarakat yang dapat mempengaruhi proses asuhan. Asesmen budaya serta keyakinan dan spiritual pasien dan keluarga juga perlu digali agar dapat memenuhi kebutuhan sesuai dengan agama, keyakinan dan budaya sehingga Hak Pasien dan Keluarga dapat terpenuhi. Banyak profesional pemberi asuhan (PPA) yangg kempeten dan diberi kewenangan yang berbeda-beds teribat dalam asesmen pasien. Faktor terpenting adalah asesmen dilakukan lengkap dan tersedia bagi mereka yang bekerja untuk memberikan asuhan (lihat juga, ARK’ 3), Asesmen sangat bermanfeat jika mempertimbangkan koncis', umur, kebutuhan kesehatan, termasuk permintaan keinginan pasien. Proses akan dilaksanakan sangat efektif jika berbagai profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab terhadap asuhan asien berkerja sama (linat juga, ARK 3). Untuk asesmen keperawatan rawat jalan, rumah sakit dapat mempolakan pelaksanaan ‘asesmen tersebut secara sentral, yang terbagi sesuai kebutuhan (keperewatan dewasa, keperawatan anak, keperawatan bedah, keperawatan maternitas dsb). Peda rawat jalan, esesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien dengan diagnosis baru, pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya lama, sesuai regulasi rumah sakit lebih dari satu bulan pada diagnosis akut, atau misalnya tiga bulan pada penvakit yang kronis. \NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS: RUMAH SAKIT « EDIS! 1.1 15 |re Elemen Penilaian AP 1 Telusur ‘Skor 1. Rumah Sakit menen-| R | Regulasi tentang isi,jumiah dan jenis asesmen] 10 | TL tukan si, jumlah dan] | awal medis dan keperawatan sesuai a) sampal jenis asesmen awal dengan |) di maksud dan tujuan, sesuaiminm | 5 | TS ada disiplin medis 13.2, termasuk: oft dan keperawatan 1) Integrasi asesmen awal adalah review sesual a) sampai dan verifkasi oleh DPIP, dengan paraf / dengan |) di maksud tandatangan DPIP pada asesmen awal dan tujuan (lat keperawatan juga AP 4 EP 1dan 2)_-harus selesai dalam waktu 24 jam AP AL EP 4) (A) 3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan enyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharul setelah 1 (satu) bulan 4) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperba- harvi setelah 3 (tiga) bulan 2. Ada bukit pelaksa- ‘Bukti dalam RM tentang pelaksanaan si, 10 | naan Isi,jumlah dan} | jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis jenis asesmen awal ‘dengan metode 1AR y's disiplin medis. (OW) oft = ppp 2 _Kepala /staf unit rekam medis 3. Ada bukt pelak- ‘Bukti dalam AM tentang pelaksanaen si, wo ft sanaan Ji Jumiah jumiah dan jenis asesmen awal disiplin dan jeris asesmen keperewatan, dengan metode IAR s/s wal disiplin keper- oft awatan. (OW) = PPIA ‘+ Kepela /staf unit rekam medis 4. Ada bukti keter- Bukti dalam AM Keterlibatan keluarga dalam] 10 | TL libatan keluarga melengkapi asesmen awal alloanamnesa), ter- dalam melengkapi masuk memberikan keputusan dalam rencana| 5 | 15 asesmen awl. (0,W)| — | asuhan ox |r n /keluarga 176 |INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDIS! 1.1Standar AP 1.1 Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, wayat kes- cchatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiri- tual pasien. ; aia al Telusur Skor 1. Ada bukti pelaksa- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10] 7 naan asesmen awal asesmen awal medis dan keperawatan pasien pasien rawat inap rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien | 5 | TS meliputiriwayat dan pemeriksaan fsik, dengan menggunaken | | ty kesehaten pesien pola IAR | dan pemeriksaan fisie (0,W) = opp 2 PPIA j 2 Ada bukt pelaksa- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen| 10 | TL naan asesmen awal awal medis dan keperawatan pasien rawat pasien rawat inap inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural- | 5 | TS meliputi faktor bio- spiritual, dengan menggunekan pola 1AR ofa psike-sosio-kultur- | al-spiritual. (0,W) PRIA 3. Ada bukt pelak- Bukti dalam RM asesmen awal medisdan | 10 | TL | sanaan asesmen keperawatan pasien rawat inap menghasilkan : ‘awal pasien rawat diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien, | © | TS inap menghasilkan dengan menggunakan pola IAR ofa diagnosis awal dan masalah kesenatan ppp pasien. (0,W) (lihat = PRIA Juga ARK 3) L Ada bukti pelaksa- Bukti dalam RM tentang pelaksanean 2] 1 naan asesmen awal |_| asesmen awal medis dan keperawatan rawat ‘ pasien rawat inap inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih 5) hharus selesai dalam | | cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan | | ty waktu 24 jam atau jam lebih cepat sesuai dengan kondisi + ope pasien. (.W) + PRIA : + Kepala/staf unit rekam medis INSTRUNEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT» EDIS1.1 w5. Ada DUKti pelaksa- | D [BuKtidalamRM asesmenawalmedisdan | 10 ] TL naan asesmen awal keperawatan pasien rawat inap menghasilean pasien rawat inap rencana asuhan, dengan menggunakan pola | > | TS menghasilkan ren- JAR, terintegrasi ofa cana asuhan (linat MPP menyusun rencana manajemen juga AP 4 €P 1 dan 2 pelayanan pasien dan PAP 2.1). (0,W) © PIP © PPIA Whe mer ‘Standar AP 1.2 ‘Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemerikszan fisik, riwayat kes- ehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiri ‘tual pasien. ly il Telusur Skor 1. Rumah Sakit mene- | R | Regulasitentang kerangka waktu penyelesaian| 10 ] TL tapkan kerangka asetmen awal pasien rawat jalan waktu penyelesa- = Hh jan asesmen awal ofa ppasien rawat jalan. ®) 2, Ada bukti pelaksa- | © | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen| 10 | TL naan asesmen awal wal pasien rawat jalan meliputi riwayat pasien rawat jalan kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik $s meliputi riwayat ke- o lz sehatan pasiendan |W] oPIP pemeriksazn fisik © PIA (0.W) + [3 Ada bukti petaksa- | D | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 20 | 1 naan asesmen awal asesmen awal pasien rawat jalan meliputi & Iles pasien rawat jalan faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual ‘meliputi faktor bio- ol? psiko-sosio-kultural- | W | ppya spiritual. (OW) 4. Ada bukti pelak | © | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen| 10 | TL sanaanasesmen wal pasien rawat jalan menghasilkan awal pasien rawat diagnosis aval dan masalah kesehatan pasien. | 5 | TS jalan menghasikan ofa diagnosisawal dan | W| + opIP masalah kesehatan © PIA pasien. (D.W) (iihat juga ARK 3) 178 INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT » EDISI 1.15. Ada bukti pelaksa- lan. (0,W) Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen| 10 | TL naan asesmen awal awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana pasien rawat jalan asuhan = || menghasilkan ren- oln ‘ana asuhan (D,W) © pap «= PPIA "Ada bUKG pelaksa- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien | 10 | TL naan pasien rawat rawat jalan dengen penyakit akut /non kronis, jalan dengan penya- asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) | 5 | TS kitakut/non kronis, bulan oft asesmen awal diper- baharul setelah 1 = ppp (atu) bulan. (OW) = PRIA |. Ada bukti pelaksa- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 | Th naan pasien rawat rawat Jalan dengan penyakit kronis, asesmen jalan dengan penya- awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 31 |S kit kronis, asesmen, oo ae awal diperbaharui © DPIP setelah 3 (tiga) bu- © PRIA ‘Standar AP 1.3 ‘spiritual pasien. ‘Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat Kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan : i : z ee Telusur Skor 1, Rumah Sakit mene- Regulasi tentang kerangka waktu penyelesa- 10 | Th tapkan kerangka jan asesmen awal pasien gawat darurat waktu penyelesa- ~ = ian asesmen awal olm ‘pasien gawat daru- Fat. (R) + 4 2. Ada bukti pelaksa- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen| 10 | TL naan asesmen awal | | awal pasien gawat darurat yang mencakup pasien gawat daru- riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, setelah | 5 | TS fat meliputi riwayat melewati proses Triase. oj} kesehatan pasien dan pemeriksaan * DPIP fisik. (OW) + PRIA SNSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT # EDIS| 1.1 1793. Ada bukti pelaksa- D | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen| 10 | TL naan asesmen awal awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- pasien gawat daru- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada | 5 | TS rat meliputi faktor kondisi pasien. o |r bio-psiko-sosio-kul- turakspiritual be- | W]e pip fokus pada kondisi © PRIA Pasien. (0,W) 4. Ada bukti pelaksa- D | Bukti detam RM tentang pelaksanaan asesmen| 10 | TL naan asesmen aval wal pasien gawat darurat menghasikan pasien gawat daru- diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien | 5 | TS rat menghasikan ofa diagnosis awal den |W]. opie masalah kesehatan © PRIA ppasien. (0,W) (lihat juga ARK 3) 5. Ada buiti pelak- | D | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen} 40 | TL sanaanasesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan awal pasien gawat rencana asuhan dengan metode IAR 1s darurat menghasil- o fat kan rencana asuhan | W |» ppyp (ow) = PPA : :Standar AP 1.4 Asesmen awal pasien mencakup juga skrining gizi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan Khusus lainnye, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu. ‘Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 Informasi yang diperoleh pada asesmen awal medis dan atau asesmen awal keperawatan, dapat menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status {12 (antara lain metode MST- Malnutrition Screening Tools), Fungsional {antara lain: dengan metode Barthel index) termasuk risiko pasien jatuh (Iihat juga, SKP 6), Asesmen lebih mendalam dibutuhkan untuk identifikesi /pasien yang memerlukan intervensi ‘zi, layanan rehabilitasi atau layanan lain terkait kemampuan untuk berfungsi mandiri. Secara umum seleksi dilakukan melalui evaluasi sangat sederhana, mendalam terhadap pasien untuk menentukan apakah pasien menunjukkan geiala sebagai sebuah riko yang kemudian dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara mendalam. Misainya, asesmen awal keperawatan memuat kriteria dasar untuk menyaring risiko gizi seperti ada lima atau enam pertanyaan sederhana yang menghasilkan skor angka terkait dengan intake makanan yang menurun, berat badan menurun selama 3 bulan yang lalu, mobilitas dan lain sebagainya. Jumlah angka (ekor) akan menunjukkan risiko gizt pasien yang membutuhkan asesmen gizi Jebih lanjut yang mendalam. Pada setiap kasus, kriteria pemerikszan digunakan oleh staf yang kompeten dan diberi Kewenangan yang mampu melakukan asesmen lebih lanjut, jika periu, memberikan pelayanan yang diperiukan. Misalnya, kriteria pemeriksaan risiko giti dibuat oleh perawat yang menggunakan kriteria perangkat skrining gizi (screening tool), dietisen yang memberi saran intervensi diet, dan nutrisionis yang akan mengintegrasikan kebutuhan gizi dengan kebutuhan lain pasien. Informasi yang dikumpulkan dalam asesmen awal medis dan keperawatan termasuk asesmen lain yang dibutuhkan antara lain untuk: gigi, pendengaran, penglihatan, dan. ‘Sebagainya. Setelah pemulangan di rumah sakit dilanjutkan asuhan di komunitas, Elemen Penilaian AP 1a Telusur Skor . Rumah Sakitmene- | R [i) Regulasi tentang kriteria risike gl 10] Te ‘tapkan kriteria risiko ial yang dikem- 2) Bukti rapat penetapan kriteria risikogizi, | - | - bangkan bersama dengan keteribatanstafyangkompeten | 4 | ‘staf yang kompeten (0) ddan berwenang. (R) |NSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDIS! 1.1, 1812, Pasiendiskrining | ‘D | Buktidalam RM tentang pelaksanaan skrining | 10 | TL untuk risiko git risiko gizi sebagai bagian dari asesmenawal.(D,.W)| W | PPIA ofan + Pasien/keluarga 3. Pasien dengan risiko | D | Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien | 10 | TL gizi dilanjutkan den- dengan risiko gizi dilanjutkan dengan asesmen gan asesmen gizi eizi, 18 (lihat juga PAP 5,), oft (OW) W]e PRIA * Diensien 2 Pasien/keluarga Standar AP 1.4.1 Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu. Elemen Penilaian wie Telusur skor 1. RS menetapkan R | Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan | 10 | TL kriteriaasesmen ke- | | fungsional dan risiko jatuh butuhan fungsional . dan risiko jatuh, D | Bukti rapat penetapan kriteria kebutuhan o|m yang dikembangkan fungsional dan risiko jatuh, dengan bersama staf yang keterlibatan staf yang kompeten kompeten dan ber- wenang (lihat juga SKPGEP 2). (RD) 2. Pasien diskrining | D | Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan | 10 | TL untuk kebutuhan fungsional dan risiko jatuh fungsional termasuk os risiko jatuh ihat | W| «pia olt juga SKP 6). (OW) * Pasien/Keluarga 182 INSTRUMEN SUAVE! STANDAR NASIONAL AKREOITASI RUMAH SAKIT © EDIS 1.13. Pasien denganke- | D | Bukti dalam RM hasi skrining kebutuhan fun-] 10 ] TL butuhan fungsional sional dan risiko jatuh memperoleh asuhan fanjutan termasuk yang sesuai ketentuan RS Be risiko jatuh, mem- oln peroleh asuhan | W] + pPIA yang sesuai keten- + Pasien/Keluarga tuan RS. (D.W) Standar AP 1.5 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen. ‘Maksud dan Tujuan AP 1.5 Pada situasi keluhan nyeri dilakukan skrining/ asesmen cepat [rapid assessment) digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang merasakan nyeri, dilanjutkan dengan asesmen lanjutan yang mengalam. Contoh pertanyaan yang dapat dipakai pada skrining sebagai berikut: + Apakah anda merasa sakit sekarang? + Apakah rasa sakit anda menghalangi tidur malam anda? + Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas? + Apakah anda merasakan sakit settap hari? Jawaban positif dari pertanyaan pertanyaan ini menandakan ada kebutuhan dilakukan ‘asesmen lanjutan yang mendalam terhadap nyeri pasien (misainya PQRST, provokasi,kual itas,penjaleran,shor/keparahan,waktu). Cakupan tindakan berdasar asuhan dan pelayanan yang tersedia Untuk pasien rawat inap, jika diketahul ada nyeri segera dilakukan asesmen lebih dalam. ‘Asesmen ini disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa ‘yeri, seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan lamanya. Informasi tambahan dapat diberikan seperti riwayat rasa nyeri, apa yang menyebabkan rasa nyeri berkurang atau bertambah, apa keinginan pasien untuk menghilangkan rasa nyeri, dan lain sebagainya (misalnya PORST). Asesmen dicatat demikian rupa untuk memudahken asesmen ulang rutin dan tindak lanjut sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit dan kebutuhan pasien. oo Telusur Skor 1. RS menetapkan | Reguiasi tentang skrining nyeri/asesmen a0 | TL regulasi pasien dis- cepat (rapid assessment), termasuk asesmen krining untuk rasa lanjutan yang mendaiam (PQRST) terhadep o] nyeri (lat juga PAP nyeri, termasuk lokasi pencatatannya, o |i 6, EP Idan APS Ep 2). (R) ‘SSTRUNEN SUAVE] STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT © EDIS! 1.12. Apabiladiidentifi- | D | 1) Buktidalam RM tentang skrining 20 fre kasi ada rasa nyeri 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nveri pada asesmen awal, lakukanasesmen | W| © DPIP/PPIA o {tt ebih mendalam, © Pasien/Keluarga sesual dengan umur pasien, dan pen- ‘gukuran intensitas dan kualitas nyert seperti karakter, ke- kerapan/frekvensi, lokasi dan lamanya (ihat juga PAP 6 &P 1) (OW), 3. Asesmendicatat | D | Buktidalam RM tentang asesmen ulang rasa | 10 [TL sedemikian se- nyeri dan tindak lanjutnya hingga memfasilitas| asesmen ulangan © DPIP/PRIA o Itt yangteraturdan | yy | © Pasien/Keluarga. tindak lanjut ses- val kriteria yang dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien. (DW) 84 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDIS! 1.1‘Standar AP2 RS menetapkan regulssi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang. ‘Maksud dan Tujuan AP 2 dan AP 2.1 Asesmen ulang oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) merupakan faktor penting Untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektf. Dilakukan asesmen ulang dengan interval waktu yang didasarkan ates kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah, sakit, Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di Bunakan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) (lihat juga, ARK.3). ‘Asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) memperhitungkan asuhan pasien selanjutnya. Seorang dokter penanggung jawab pelayanan (OPJP) melakukan asesmen terhadap pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu Mlibur,dan jika ada perubahan penting kondisi pasien. Perawat melakukan asesmen ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan settap hari PPA akan mengkoordinasikan dan memverifikasi evaluasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan selanjutnya. Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis (AR dengan metode SOAP, gizi dapat dengan metode ADIME, dengan mempertatiken: Interval sepaniang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secare tetap, tanda- tanda vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesual kondisi pasien) + Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPIP} terhadap pasien, dan Perawat melakukan asesmen ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien. Sebagal respons terhadap perubahan penting kondisi pasien + Jka diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan + Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat dipindah atau pulang ‘+ Hasilasesmen ulang dicatat di rekam mecik pasien/CPPT sebagal informasi untuk di ‘gunakan oleh semua PPA (Lihat juga, ARK.3). + CPPT yang disusun mencakup 5 kolom yaitu: 1). kolom tanggal dan jem, 2). kolom Profesional Pemberi Asuhan, 3). kolom Hasil asesmen pasien dan pemberian pelay- ‘anan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nema, beri Paraf pada akhir catatan|, 4). kolom Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah (Instruksi ditu- lis dengan rinci dan jelas) (iat PAP 2.2), 5). kolom Review & Verifikasi OPIP (Tulis Nama, beri Paraf, Tanggal, Jam) (lihat PAP 2.1 €P 5), + _DPIP harus membaca/mereview seluruh Rencana Asuhan, rutin per 24 jam. 186 |NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKT + EDISI1.1 =faneat perlu bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen profesiontt pemberiasuhan (PPA) lain yang berart, dicatat dan didokumentasikan engan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali delam rekam medis atau dar lohan lain yang ditentukan Stender dan digunakan oleh staf yang melayani pa Elemen Peni Telus kor, ~ Ada reguiasi tentang | RT Regulasi tentang asesmen ulang, intervainya, | 10 | TL asesmen ulang oleh Oleh DPIP, PPIA dan profesional pemberi PIP, perawat dan asuhan (PPA) fainnya untuk evaluasi respons | - | ~ PPA lainnya untuk asien terhadap asuhan yang diberikan ofa evaluasi respons sebegai tindak fanjut, asien terhadap asuhan yang diberi- kan sebagai tindak Janjut, (R) fe Ada buktipelaksa- |b | Bukti dalam RM tentang pelatcaraon 10] 7 naan asesmen ulang: asesmen ulang medis dilaksanakan minimal ‘medis dilaksanakan satu kali sehari, termasuk akhir ‘minggu/libur - ~ minimal satu kalise-| | untuk pasien akut oln hari, termasuk akhir minggu /tibur untuk | w © DPIP Pasien akut (0,W) Pasier/keluarga 5. Ada buKtipelak- |"D | Bukti dalam RM tentang palakoanean [a0 | ‘Sanaan asesmen asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali, lang oleh perawat Per sif atau sesuai dengan perubahan kondis) | 5 | 1S minimal satu kali pasien 0 7 Per shift atau sesuai dengan peruba- | w}e ppia han kondisi pasien + Pasien/keluarga (Ow) 4. Ada bukti asesmen D | Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang | 10 | TL ulang oleh PPA lain- dilakukan oleh PPA tainnya ‘ya dilaksanakan § | 1s dengan interval W/ © PPAlzinnya oj} sesuai regulasi RS. * Pasien/keluarga elieniialStandar AP 2.1 RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kemball dalam rekam medis. Elemen Penilaian pling Telusur Skor 1. RSmenetapkan | Regulasi tentang pengaturan urutan qo] TL pengaturan uru- penyimpanan lembar RM tan penyimpanan lembar-lembar RM olan agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat menemukan dan mencari kem- bali hasil asesmen di rekam medis (lihat juga MIRM 13). (R) o| 2, Asesmen ulang di- Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di 10} Th catat di dokumen dokumentasikan di CPPT Catatan Perkemban- 5 1s gan Pasien Terinte- ola grasi (CPT). (D) ‘Standar AP 3 RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang. Maksud dan Tujuan AP 3 Asesmen danasesmen ulang pasien adalah proses penting/kritikal, memerlukan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi profesional pemberi asuhan (PPA) dan telah mendapatkan SPK dan RKK termasuk asesmen gawat darurat. Identifikasi| bagi mereka yang memenuhi syarat melakukan asesmen dan tanggung jawabnya ditentukan secara tertulis. Asesmen dilakukan oleh setiap disiplin/ profesional pemberi asuhan (PPA) dalam lingkup praktiknya, izin, peraturan perundangan, dan sertifikasi. Elemen Penilaian AP 3 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang | R | Regulasi tentang PPA yang kompeten dan ao] menetapkan PPA berwenang melakukan asesmen awal, vane kompeten dan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat | ~ | ~ berwenang melaku- sesual EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK o|t kan asesmen awal, ‘asesmen ulang dan asesmen gawat darurat.(R) 188 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT * EDISI 1.1‘Standar AP 2.1 RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kemball dalam rekam medis. Elemen Penilaian AP21 1. RSmenetapkan | Regulasi tentang pengaturan urutan qo [TL pengaturan uru- penyimpanan lembar RM tan penyimpanan fembar-lembar RM ola agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat menemukan dan mencari kem- bali hasil asesmen di rekam medis (linat juga MIRM 13). (R) 2. Asesmenulangdi- | 0 | Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di 10 | 7 catat di dokumen dokumentasikan di CPPT Catatan Perkemban- 5 | 1s gan Pasien Terinte- é lar grasi (CPPT). (0) Standar AP 3 RS menetapkan regulasi tentang PPA yang Kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang. Maksud dan Tujuan AP 3 ‘Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses penting/kritikal, memerlukan pendidikan knusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi profesional pemberi asuhan (PPA) dan telah mendapatkan SPK dan RKK termasuk asesmen gawat darurat. Identifikasi bagi mereka yang memenuhi syarat melakukan asesmen dan tanggung jawabnya ditentukan secara tertulis. Asesmen dilakukan oleh setiap disiplin/ profesional pemberi asuhan (PPA) dalam lingkup praktiknya, izin, peraturan perundangan, dan sertifkast, Telusur Skor Elemen Penilaian AP 3 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang | R | Regulasi tentang PPA yang kompeten dan ao] 7m menetapkan PPA berwenang melakukan asesmen awal, yang kompeten dan asesmen ulang dan asesmen gewat darurat_ | ~ |” berwenang melaku- sesual EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK o|a kan asesmen awal, ‘asesmen ulang dan asesmen gawat darurat.(R) 188 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1—— 2. PPA yang kompeten | D | Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan 10} 1 dan berwenang oleh PPA yang kompeten dan berwenang rmelakukan asesmen 57% (ow) W]e pea o | tt * Pasien/keluargs 3. Asesmen gawat | Bukti dalam RM tentang aseimen gowat 10 | 7 darurat dilak- darurat dilaksanakan olen PPA yang kompeten_ sanakan oleh PPA dan berwenang s yang kompeten dan ola berwenang. (D,W) Wile PPA + Pasien/eluarge ‘Standar AP 4 Profesional Femberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan. informasi, imelakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan DPIP sebagai ketus fim asuhan yang mengintegrasican asuhan, termasuk menentukan priotitas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap. Maksud dan Tujuan AP 4 PPA bekerja secara tim, menerapkan praktik kolaborasi interprofessional, memberikan asuhan pasien terintegrasi yang merupakan integrasi inter PPA, dengan kontribusi profesi tiap-tiap PPA sama Pentingnya/sederajat dan bersifat horizontal, Kolaborasi interprofessional adalah bagian penting dari asuhan pasien terintegrasi, dn memerlukan kompetensi untuk berkolaborasi dalam ranah: nilai dan etik values/ethics), peran dan tanggung Jewab-tanggung gugat (roles/responsibities), komurikasi_interprofessional {interprofessional communication), kerjasama tim (teams and teamwork) Hasil asesmen pasien dlintegrasian sesuai konsep pelayanan berfokus pada pasien (PCC), Hasilagesmen yang terintegrasi menjadidasar Asuhan Pasien Terintegrasi,baik yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dengan elemen: a) DPIP sebagai ketua tim asuhan pasien (Ciinica/ Leader) b) PPA bekeria dalam tim interdisiplin dengan kclaborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi masing-masing ©) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan 4) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga (linat AP 4, PAP 2, PAPS). @)Perencanaan Periulangan Pasien / Dischorge Planning terintegrasi Lf Asuhan Gizi Terintegrasi (iat PAP 5) INSTRUNEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 69Banyak pasion mungkin menjalani berbagai bentuk asesmen diluar atau didalam rumah sakit oleh berbagai unit kerja. Hasiinya adalah, tersedia banyak bentuk informasi, hasil tes, data yang ada di rekam medis pasien. Akan bermanfaat bagi pasien jika profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab terhadap pasien bekerja sama melakukan analisis (metode 1AR) temuan asesmen dan mengeabungkan informasi menjadi sebuah gambaran komprehensif kondisi pasien. Dari kolaborasi ini, kebutuhen pasien teridentifikasi, ditentukan urutan prioritas, dan keputusan tentang asuhan dibuat. Integrasi temuan akan memudahkan kooordinasi asuhan pasien (lihat juga AP2 dan PAP.2) Proses bekerjasama adalah sederhana dan informal jika kebutuhan pasien tidak kompleks.. Pertemuan resmi tim, rapat tentang pasien, visit bersama, ronde Klinis, mungkin dibutuhkan, sesuai dengan kebutuhan pasien yang kompleks atau dengan pasien yang kebutuhannya tidak jelas. Pasien, keluarge pasien dan lainnya, yang membuat keputusan atas nama pasien dilibatkan dalam proses membuat keputusan, jka perlu. Elemen Penilaian AP 4 | Telusur Skor 1. Ada bukti hasil 1D ]3) Buktidalam RM tentang hasilasesmen | 10 | TL asesmen awal dan awal dan asesmen ulang oleh PPA secara asesmen ulang oleh terintegrasi, pengintegrasian tersebut 8: | Is masing-masing PPA dilakukan oleh DPIP. oln diintegrasikan. (D,W) 2) Pada asesmen awal, bukti integrasi oleh PIP berupa paraf DPIP pada asesmen awal keperawatan. 3) Pada asesmen ulang, bukti integrasi oleh DPIP berupa paraf DPIP pada CPPT per 24 Jam pada kolom 5 / verifikasi. W | + DPJP, dalam fungsi ketua tim asuhan/“clinical leader” © PPAlainnya =p 2. Ada bukti hasil ases- | D | Bukti dalam RM tentang hasil asesmen 10 | TL men dianalisis untuk dianalisis untuk menyusun rencana asuhan membuat rencana § B. asuhan. (DW) w]e Ppa o | tr ° MPP 3. Berdasarkanhe- | D [Buktidalam RM tentang hasilasesmen dan | 10 | TL sil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan rencana asuhan ‘oleh DPIP $ 8 PPA lainnya, DPIP 0 7 mengintegrasikan W | © PJP, dalam fungsi ketua tim rencana asuhan dan asuhan/"ciinical leader” tindak lanjutnya = PPAlainnya (0,W) 2 MPP 190 INSTRUMEN SURVE] STANDAR NASIONAL AMREDITASI RUMAH SAKIT » EDIS|1.1ee ee ee tT PELAYANAN LABORATORIUM ‘Standar AP 5 Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan ‘Maksud dan Tujuan AP 5 Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanen laboratorium, meliputi pelayanan patologi klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan populasi pasiennya, dan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), Organisasi pelayanan laboratorium yang di bentuk dan diselenggarakan sesuai eraturan perundangan Di rumah sakit dapat terbentuk pelayanan laboratarium utama (induk), dan juga pelayanan laboratorium iain, misalnya laboratorium Patologi Anatomi , laboratorium mikrobiologi maka harus distur secara organisatoris pelayanan laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan tentang kepala pelayanan laboratorium terintegrasi yang membawahi semua Jenis pelayanan laboratorium di RS (AP 5.1). Salah satu pelayansn laboratorium di ruang rawat {TAR / Point of Care Testing) yang dilakukan oleh perawat ruangan harus memenuhi persyaratan kredensial Pelayanan laboratorium, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di dalam rumah sakit den rujukan sesuai dengan peraturan perundangan, Rumah sakit dapat juga menunjuk dan menghubungi para spesialis di bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi. Rumah sakit memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan laboratorium | rumah sakit. Sumber dari luar tersebut dipilih oleh rumah sakit karena memenuhi Peraturan perundangan dan mempuryai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan Fujukan keluar, harus melalui laboratorium RS. Elemen Penilaian AP 5 Telusur ‘Skor |. Ada regulasi tentang | R | 3) Pedoman pengorganisasian unitlebors’ | a0 | 1 pengorganisasian torium dan pengaturan 2) Pedoman pelayanan laboratorium secara | © | TS pelayanan laborato- terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP5 o|tr me Gicliey Tes 3) Pelayanan laboratorium tersedia 24 jam SEP 1dan TKRS 10 £P 1).(R) ‘Ada pelaksanaan | O | Lihat daftarjaga, form permintaan dan hal’ | 40 | 7 pelayanan labora- pemeriksaan torium tersedia 24 5 | 1s Jam. (O.W) W |e Staf klinis oli + _Staf unit laboratorium INSTRUMEN SUAVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDIS! 1.1, 1993. Ada daftar spesialis ] W | Daftar dokter spesialis vane tersedia di 10] 7 dalam bidang diag unit pelayanan dan bila ada dalam bidang nostik khusus yang diagnostik khusus |e dapat dihubungi jka a ae dibutubkan.(W) 4. Ada bukti pemilitan | D |) Buktipemilihanlaboratorium diluarRs | 10 | TL laboratorium di luar (pihak keviga) RS (pihak ketiga) 2) Bukti kerjasama berdasarkan sertifikat a untuk kerjasama mutu (pihak ketige) ola berdasarkan pada sertifikatmutudan | w Jo Direktur clikuti perjanjian © Kepala /staf unit laboratorium kerjasama sesuai peraturan perun- dang-undangan. (ow) 5. Ada bukti pelaksa- | D | Bukti form rujukan keluar malalul 30 |e naan rujukan labo- laboratorium RS (Kebijakan 1 pintu) ratorium keluar RS. cM ik (pihak ketiga) harus | w |o melalui laborato- © stafklinis rium RS. (OW) ‘Standar AP 5.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jewab mengelola pelayanan laboratorium Maksud dan Tujuan AP 5.1 Pelayanan laboratorium terintegrasi berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan, Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium, termasuk pemeriksaan yangdilakukan ditempat tidur pasien (POCT- point-of-core testing), juge tanggung jawabnye ‘dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dsb. Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya. ‘Tanegung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain, a) Menyusun dan evaluasi regulasi b)Pengawasan pelaksanaan administrasi. ©) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME) '6) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium, e)_ Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan 192 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKTT © EDISI 1.1RS menetapkan Telusur R | Regulasi tentang penetapan seorang (atau 10 ] Te seorang (atau lebih) | | lebih) tenaga profesional yang kompeten tenaga professional ‘dan berwenang untuk memimpin pelayanan_ - 7 untuk memimpin laboratorium terintegrasi disertai uraian ofm pelayanan labora- tugas, tanggung jawab dan wewenang sesual torium terintegrasi butir a) sampai dengan e) disertai uraian tu- 5, tanagung jawab dan wewenang ses- vai butir a) sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan, (®) ‘Ada bukti pelaksa- | D | 1. Bukti pelaksanaan UTW tentang penyusu- | 10 | TL nasn penyusunan dan evaluasi regu- fasi, (OW) ‘nan regulasi (UMAN} 2. Bukti tentang pelaksanaan evaluasi regu- losi berkala ‘© Kepala unit laboratorium + Stef unit laboratorium, 1s ‘Ada bukti pengawasan pelaksanaan Bukti pelaksanaan UTW tentang pengawasan pelaksanaan administrasi a administrasi.(D,.W) | w | * Kepala unit laboratorium 7 © Staf unit laboratorium ‘Ada bukti Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan | 10 | TL pelaksanaan program kendali mutu ‘§ program kendali i ‘mute (lihat juga ‘© Kepala unit laboratorium o lt TKRS 11 dan PMKP © Staf unit laboratorium: Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan | 10 | TL Monitoring dan evaluasi semua jenis t pelayanan laboratorium Ble o |} iT © Kepala unit laboratorium '* Staf unit laboratorium SURVE] STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 1936. Ada bukti D | Buktipelaksanaan reviewdan tindak lanjut | 10 | TL peloksanaan review| | hasil pemeriksaan laboratorium rujukan dan tindak lanjut eS hasil pemeriksaan | W | © Kepala unit laboratorium oft laboratorium © staf unit laboratorium rujukan (DW) } Standar AP 5.2 Semus staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengeriakan pemeriksaan. Maksud dan Tujuan AP 5.2 Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan rumah sakit bagi mereka yang memiliki kompetensi dan Kewenangan diberi iin mengerjakan pemeriksaan laboratorium, termasuk yang mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien (point-of- care testing). interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang kompeten dan berwenang. Pengawasan terhadap staf yang mengerjekan pemeriksaan diatur oleh regulasi rumah saki Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tuges mereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai atar belakang pendidikan dan pengalaman. Unit kerja laboratorium menyusun, dan melaksanakan program pelatihan (program stef) yang memungkinkan staf mampu. melakukan tugas pekerjaan dengan cepat (cito) Biemen Festtan Telusur Sor 1, RSmelakukan anall- | D | Bukt tentang analsis pola ketenagaan 0] 7 sis pola ketenagaan staflaboratorium | w } © Kepale SoM Bye yangadekuat untuk | | « kepala unit laboratorium a ae memenuhi kebu- tuhan pasien (lihat juga KKS 2 dan KKS 2.1). (DW) 2, Staf laborato- D | Buktikredensial dari staf medis laboratortum | 30 | TL rium yang mem- yang membuat interpretasi bust interpre- 5 | 18 tasi, memenuhi per- | w |e Komite medis oO 7 syaratan kredensial © Sub komite kredensial (lihat juga KKS 10), © Staf medis (ow) 14 INSTRUMEN SURVE!STANOAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAATT« EDISI 1.1 | }3. Staflaboratorium Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes dan staflain yang termasuk staf Kini untuk melakukan Point of melaksanakan tes Care Testing (POCT) termasuk yang mengerjakan tes di ‘© Kepala /staf unit laboratorium ‘uang rawat (TRR © Stafklinis / Point of Care Testing) pasien, memenuhi per- syaratan kredensial (What juga KKS.4, EP 3). (DW) ‘Ada pelaksanaan Staf yang ditunjuk melakukan supervisi supervisi pelayanan pelayanan laboratorium leboratorium di RS. Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 1. bukti form cekiis, 2, bukti pelaksanaan supervisi w | Kepala /staf unit laboratorium ‘Standar AP 5.3 [RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,dilakukan évaluas, jo! dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risko fasiltes dant pencegahan dan pengendalian infeksi.. d dan Tujuan AP 5.3 h sakit menetapkan program terkaitrsiko dan bahaya dl laboratorium sebagai bagian smanajemen risiko fasiitas/ K3 dan PPI. Program menangani kebiasaan dan praktik kerja aman, tindakan pencegahan serta dikoordinasikan dengan program manajemen Ko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (PP!) rumah sakit. im manajemen risiko meliput, Identifikas!rsiko (misalnya tertusuk jarum, terpercik aerosol, limbah 83, spesimen tumpah) Analisis risiko Evaluasi risiko Upaya pengelolaan risiko in sejalan dengan manajemen risiko fesilitas rumah sakit dan program pencegahan pengendalian infeksi + Kegiatan sejalan dengan peraturan perundang-undangan * _ Tersedianya peralatan keamanan yang cocok dengan cara dan lingkungon kerja di laboratorium serta bahaya yang mungkin timbul kerenanya (contoh antara lain : eve wash station, spill kits) (Orientasi bagi staf tentang prosedur keamanan dan pelaksanaanya, Pelatihan tentang adanya prosedur baru terkait penerimaan dan penggunaan ‘Bahan berbahaya baru (lihat, PPI S; MFK 4; MFK 4.1; MFK 5)Semen Penis Telusur stor 1. Ada program mana- | R | Program tentang manajemen risiko dl 0] jemen risiko menan- laboratorium Bani potensi risiko di - - laboratorium, sesual olt regulasi RS (iat juga MEK 2, MFK 5 dan PKPO 3.1 EP 2). R) Wa 2. Ada bukti pelak- Bukti pelaksanaan program manajemen, 10 | Th sangan program risiko laboratorium merupakan bagian dari manajemen risiko rmanajemen risiko RS dan program PP = |e sebagai bagian dari o [tt manajemen risiko + Kepala unit laborstorium RS dan program ¢ Penanggung jawab manajemen risiko pencegahan dan © PPL pengendalian infeksi (ow) +3. Ada bukti laporan Bukti surat kepada pimpinan tentang laporan 10 | TL kepada pimpinan RS ‘kejadian dan bila tidak ada kejadian dalam paling sedikit satu waktu paling sedikit satu tahun sekali $s tahun sekali dan bila ° oT ada kejadian, (06) + Komite/tim PMKP ‘* Kepala unit laboratorium * Staf unit laboratorium 4. Ada pelaksanaan Bukti pelaksanaan: 10 | tT orientasi dan pela- 1) Orientasi tihan berkelanju- 2) Pelatinan berkelanjutan (ongoing) 5 Pe tan (ongoing) bagi bagi staf laboratorium lama dan baru oln staf laboratorium tentang prosedur ¢ Kepala unit laboratorium: keselamatan dan © Staf unit laboratorium keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan ten- tang prosedur baru ‘yang menggunakan bahan berbahaya. (libat MEK 11; TKRS 9, KKS 7 dan KKS 8) (ow) = INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1_ TSE 'S:’ rr ‘Standar AP 5.3.1 RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurang) risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbeh biologis berbahaya, Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 ‘Terdapat regulasi dan Praktik yang dilaksanakan untuk mengurangi bahaya akibat terpapar bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya. Dampak sebagai akibat ‘terpapar bahan-behan dan limbah biologis berbahaya yang. didapat di laboratorium di catat. ‘dan dilaporkan secara perundang-undangan Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditengani dan persyaratan vang harus dilakukan, a) Pengendalian paparan aerosol 5) Jas laboratorium, jubsh atau baju dinas harus dipakal untuk perlindungan dan rencegah kontaminasi, termasuie faslitas “eye washer“ dan dekontaminasi ©) Almari bio-safety dipakai, ka perlu / sesual kebutuhan 4) Terdapat regulas tentang pembuangan bahan infeksius, Iuka tusuk, terpapar degan pahan infeksius. Dalam ketentuan juga diatu, prosedur dekontaminast, slapa yang harus dihubungi untuk mendapat tindakan darurat, penempaten den penggunaan Feralatan keamanan. Untuk pengelolaan banan berbahaya disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman} ©), Terdapat prosedur pengumpular, transpor, penanganan spesimen secara amen Juga diatur larangen untuk makan, minum, pemakaian kosmetik, lence kontak, Pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya 4) Staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan Pencegahan penyakit yang ditularkan melalui darah dan komponen dereh 8) Terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyaitinfeksi seperti tuberculosis, MERS dil. Bila teridentifkasi masalah dalam praktk laboratorium atau terjadi kecelakaan, Taka ada tindakan korektit, dicatat (dokumentas), dilakukan evaluasi don Gilaporkan kepada Penanggung jawab / koordinator K3 RS. 4 Elemen Penilaian AP Telusur ‘a 5.3.1 1. Ada bukti unit D | Bukti pelaksanaan: 10} TL {aboratorium melak-| | 1) manajemen risiko fasilitas ‘sanakan manajemen 2) risiko infeksi 5] 7s risiko fasilitas dan oft Fisiko infeksi sesuai Fegulasi di RS(lihat_ | yy |e Kepala unit laboratorium Juge MFKS EP 3 dan * Saf unit laboratorium PPI 7.1) (0.W) 2 Penanggung jawab manajemen risiko ‘NSTRUMEN SURVE] STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT » EDISI1.1 1972. Ada bukti pelaporan | D | Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf | 10 ] TL dan penanganan yang terpapar di unit laboratorium staf yang terpapar 5 1s di unit laboratorium | w | ¢ Kepala unit laboratorium olan dicatat sesual den- *Staf unit laboratorium gan regulasi PPI RS dan peraturan pe- rundang-undangan (ihat juga sesuai ‘dengan PPI5). (OW) = 3. ‘Ada bukti unit labo- | D | Bukti unit laboratorium menjalankan qo] 7 | ratorium menjalank- | | ketentuan sesuai dengan butir a) sampai el ‘an ketentuan sesuai dengen g) dalam maksud dan tujuan dengan butir a) sam- o | or paidengan g) dalam | w |» Kepata unit laboratorium ‘maksud dan tujuen taf unit laboratorium (What juga MFK 5 EP 3). (DW) 4. Ada buktidilakukan | D | Bukti pelaksanaan: 10) Th tindakan koreksi, 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan di- dicatat, dievaluasi ‘evaluasi apabila terjadikecelakaan kerja | 5 | TS dan dilaporkan ke- 2) buktilaporan tentang meselah danterjadi |g | yy pada penanggung kecelakaan Jawab/koordinator K3RSjikamuncul | wy] * Kars masalah dan terjadi © Kepala unit laboratorium kecelakaan (OW) + _Staf unit laboratorium 198 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT © EDIS) 1.11) Regulasi tentang Penetapan hasil laborato. rium yang kritis 2) Prosedur pelaporan dan tindak lanjutnya, Yang disusun secara kolaboratit 3) Bukti proses penyusunansecara ko- ara lain rapat berbagai unsur Bukti dalam RM tentang haa laboratorium yang kritis * Dpip = PPA *_ Stat kiinis3. Ada bukti tindak lan-| D | Bukti tentang tindak lanjut dari pelaporan 10 | TL jut dari petaporan hasillaboratorium yang krits secara hasil laboratorium kolaboratif. ws yang kritissecara. | W oln kolaboratif (ihat = ppp Juga SKP 2.2). (0.W) © PPA _Staf unit laboratorium 4. Ada bukti pelaksa- | D | Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut | 10 | TL naan evaluasi dan terhadep seluruh proses tindak lanjut terha- o/s dap seluruh proses, | w |e OPP olt agar memenuhi © PRIA ketentuan serta © Stafklinis dimodifikasi sesuai © Staf unit laboratorium kebutuhan. (0,W) Standar AP 5.4 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. Maksud dan Tujuan AP 5.4 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. Penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan cito, antara lain dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan asuhan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau laboratorium rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan rumah sakit dan MOU dengan laboratorium rujukan (lihat juga, SKP 2). Elemen Penilaian Sea Telusur Skor 1. RS menetapkan | Regulasi tentang kerangka waktu rangkeian | 10 | TL kerangka waktu pe- penyelesaian pemeriksaan laboratorium, ter- nyelesaian pemerik- | | masuk waktu penyelesaian pemeriksaancito | ~ | ~ saan laboratorium. sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaanevalu- | 9 | 77 (R) asinya sesuai dengan EP 2 2. Ada bukti pen- D | Bukti pencatatan dan evalvasi waktu 30 | TL catatan dan evaluasi | | penyelesaian pemeriksaan laboratorium waktu penyelesaian | | (reguler) sys pemeriksaen labora- @ ler torium. (D,W) W | Stafunit laboratorium + Penanggung jawab data 200 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT © EDSI1.13, Ada bukti pen- Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10} Th catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan laboratorium cito waktu penyelesaian 5] 1s pemeriksaan cito. '* Staf unit laboratorium © Penanggung jawab data dar APS.S |S menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi [secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemerikszan di fatorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan. ddan Tujuan AP 5.5 laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dengan ik dan aman bagi penggunanya, Laboratorium menetapkan dan melaksanakan program gelolaan peralatan laboratorium termasuk peralatan yang merupakan kerjasama pihak ketiga yang meliput, Uji fungsi Inspeksi berkala Pemeliharaan berkala Kalibrasi berkala ‘dentifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat Proses penarikan (recall) oleh pabrik / vendor Pendokumentasian ‘Elemen Penilaian aes Telusur ‘Ada regulasidan | R | Program tentang pengelolaan peralatan 0] 1 program untuk pen- laboratorium, termasuk alat yang tersedia gelolaan peralatan melalui kontrak “yo laboratorium yang ola ‘meliputi butir a) ‘sampai dengan h) | dalam Maksud dan ‘Tujuan (lihat juga MEK 8). (R) D | Bukti pelaksanaan uji fungs! oleh stat yang | 10 | TL terlatin, dengan bukti sertifikat pelatihan / kredensial di dalam file kepegawaian = |S ‘dan didokumentasi- ‘an. (D.W) W]* Operator alat * __Kepala unit laboratorium‘Ada bukti pen- D | Bukti pencatatan dan evaluasi waktu ao] Th catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan laboratorium cito waktu penyelesaian 5 | 1s pemeriksaan cito. © Staf unit laboratorium (ow) © Penanggung jawab data -menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, Inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi care tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di ratorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan. ‘dan Tujuan AP 5.5 laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dengan ‘dan aman bagi penggunanya. Laboratorium menetapkan dan melaksanakan program gelolaan peralatan laboratorium termasuk peralatan yang merupaken kerjasama pihak ketiga yang meliputi, a) Uji fungsi b) Inspeksi berkala ¢) Pemeliharaan berkala 9) Kalibrasi berkala -e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium f) Monitoring dan tindakan ‘terhadap kegagaian fungsi alat 8) Proses penarikan (recall) oleh pabrik / vendor A) Pendokumentasian ei Penilaian APS.S ‘Telusur regulasi dan R | Program tentang pengelolaan peralatan tof tm og'am untuk pen- | | laboratorium, termasuk alat yang tersedia olan peralatan melalui kontrak ye o|t D | Bukti pelaksanaan uji fungst oleh staf yang 10] terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan / kredensial di dalam file kepegawaian oS o|}T WwW] Operator alat + _Kepala unit laboratorium3. Ada bukti staf yang | D | Bukttinspeksi: 20 | 1 terlatih melak- 1) Bukti form ceklis sanakan inspeksi 2) Bukti pelaksanaan inspeksi Si | 1s berkala dan didoku- | | oleh staf vane terlatih, dengan bukti 0: |e mentasikan. (D,.W) sertifikat pelatihan / kredensial di dalam file kepegaweian w | © Operator alat © Staf terlatin © IPSRS _Keoela unit laboratorium 4, Ada buktistaf yang | 0 | Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala io} 1 terlatih melak- oleh staf yang terlatih, dengan bukti sanakan pemeli- sertifikat pelatihan /kredensial didalamfile | ° | TS haraan berkala dan kepegawaian o | tr didokumentasikan, (0,W) W | © Operator alat © Staf terlatih # PSRs Kepala unit laboratorium '. Ada buttistat vane | D | Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh 1 | terlatth melak- staf yang terlatih, dengan buktisertifikat sanakan kalbrasi pelatihan / kredensial di dalam file S| ts berkaladan didoku- | | kepegawoian dan/atau pihak ketigo yang ofa mentasikan, (0,6) sudah ditentukan, w | © Operator alat © Staf terlatih tPsrs. *_kepala unit laboratorium 6. Ada daftar inven- | D | Bukti daftar inventaris peralatan a0 | 7 taris peralatan labo- laboratorium. ratorium, (0) 5) 7s o 7 7. Ada bukti pelaksa- | D | Buktipelaksanaan monitoring dan tindakan | 10 | TL naan monitoring terhadap kegagalan fungsi alat dan tindakan ter- 5 | 15 hadap kegagalan W]| © Operator alat ol] fungsialat dan dido-| |» staf terlatih kumentasikan. (DW) © IPSRS © _Kepala unit laboratorium INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKTT © EDISI 1.18 Ada bukti pelak- ‘Bukti pelaksanaan bila terjadi proses sanaan bila terjadi Penarikan kembali (recall) dari pabrik/vendor. (proses penarikan (recall) dan didoku- ‘mentasikan. (DW) © Operator alat © Staf tertanin + IpsRs + _Kepala unit laboratorium Buktidilakukan evaluasi berkala dan tndak 8) sampai dengan g {anjut terhadap masing-masing kegiatan a) } dalam Maksud dan | | sampai dengan) dalerg Maksud dan Tujuan ‘ujuan dilakukan evaluasi berkala dan ttndak lanjut (0,W) 9. Terhadap kegiatan © Operator alst © Stafterlatih © IPSRS + _kepala unit laboratorium ‘Standar AP 5.6 Sesgensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara ‘teratur dan di evaluasi akurasi dan hasiinya Maksud dan Tujuan AP. 5.6 Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan- jpeleyanan laboratorium bagi pasien, Suatu pro |Menjamin ketersediaan reas sgensia esensial da fe2gensia disimpan dan didistribusil bahan lain yang selalu harus ada untuk ses yang efektif untuk pemesanan atau in bahan ain yang diperlukan. Semua rosedur yang ditetapkan. Dilakukan audit untuk memastikan akurasi dan presisi hasil antara lain untuk aspek penyimpanan, abel, kadaluersa dan Ree Pedoman ‘lls memastikan perberian label yang lengkap dan akurse untuk reagensia dan larutan skurasi serta presist dari hasil a Telusur ‘Skor R /a) Regulasi tentang pengelolaan logistik labo~ 10} tT engelolaan logis- ratorium, reagensia essensial ‘tk laboratorium, 5] 1s reagensia esensi 2) Regulsi tentang pengelolaan logstik labo. 5 llr bahan lain yang ratorium, reagensia essensial termasuk dipertukan, ter bila terjadi kekosongan masuk kondisi bila terjedi kekosongan Sesual peraturan erundang-un- angan. (lihat juga MFK.5, EP 2),(R)2, Ada buktipelak- | D | 1) Buktipelaksanaan semua reagensiaesen- | 10 | TL sanaan semua sial disimpan dan diberi label reagensia esensial 2) Bukti pelaksanaan distribusi 5 | 1s disimpan dan di- sesuai pedoman dari pembuatnya atau oln beri labe’, serta instruksi pada kemasannya Gidistribusi sesual pedoman dari | o | Lihat tempat penyimpanan reagensia pembuatnya atau instruksi pada Ww |. Kepala/staf unit laboratorium kemasannya (lihat * Staf unit farmasi Juga MFK.S, EP 2) (0.0.W) 3. Ada bukti pelaksa- | D | Buktipelaksanaan evaluasi/audit semua 10 | Te aan evaluasi/au- reagen: cit semua reagen. 1) Bukti form ceklis 5 |S (ow) 2) Bukti pelaksanaan aucit minimal aspekpe-| 9 | ry niyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa w dankondisi sik ‘© Kepala/staf unit laboratorium = Stafunit farmasi Standar AP 5.7 Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan Maksud dan Tujuan AP 5.7 Rogulasi dan implementasi meliput, + Permintaan pemeriksaan + Pengambitan, pengumpulan dan identifikasi spesimen + Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen + Penerimazn, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Telusur spesimen dilaksanakan bile ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan tambahan pemeriksaan. Telusur spesimen biasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam atau lebih sesual dengan regulasi. Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan , layanan laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagei standar penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan| 208 (NSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1Elemen Penilaian MP ee. Telusur Skor 1. Ada regulasiten- | R | Regulasitentang spesimen meliputi: 30 | 1 tang pengambilan, 1) Pengambilan pengumpulan, iden- | 2) Pengumpulan o|e tifikasi, pengerjaan, 3) Identifikas! (tentang spesimen) ele pengiriman, pem- 4) Pengerjaan buangan spesimen 5) Pengiriman (8) 6)_Pembuangan 2. ‘Ada bukti pelaksa- | D | Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang | 10 | TL naan permintaan kompeten dan berwenang pemeriksaan oleh 5 | 1s PPA yang kompeten | |» PPA ola dan berwenang # Stafunit laboratorium (0,w) 3. Ada buktipelaksa- | D | Bukti ceklis pelaksanaan pengembilan, 20 | 7 naan pengembilan, Pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai pengumpulan dan regulasi 5 | 1s identifikasi spesi- o | ar men sesuai dengan | w | staf laboratorium regulasi(ow) || 4, Ada bukti pelaksa- Bukti cells pelaksanaan pengiriman, a0 | Tt naan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan pembuangan, pe- spesimen sys nyimpanan, pen- oar ‘gewetan spesimen | w | staf unit laboratorium sesuai dengan regu- asi (OW), |__| 5. Ada buktipelaksa- | D | Bukt coblis pelaksanaan penerimaan, a0 | naan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) penyimpanan, telu- 5/18 sur spesimen (track- | w | staf unit laboratorium o}ar ing) sesuai dengan regulasi. (O.W) 6 Adabuktipengelo- | | Bukticeklis pengelolaan pemeriksaanjaringan | 10 | TL Jaan pemeriksaan /cairan Jaringan/cairan ses- ss vai dengan regulasi. | W | staf unit jaboratorium oj (ow) Za ~ Ditetapkan prosedur| D | Bukti pelaksanean prosedur bila 10 ] TL bila menggunakan ‘menggunakan laboratorium rujukan laboratorium ruju- 5 | 1s an. (0) ofr | NSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDIS 1.1 205 LLStandar AP 5.8 RS menetapkan_nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis. Maksud dan Tujuan AP 5.8 Rumah sekit menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis pemeriksaai Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinis, baik sebagai bagian dari pemeriksaan atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yang ditetapkan pimpinan laboratorium, Jika pemeriksaan dilakukan oleh lab rujukan, rentang nilai diberikan. Selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah. Elemen Penilaian AP 5.1 41. Ada regulasi tentang | R | Regulasi tentang penetapan dan evalua: wo] nm penetapandaneval-| | rentang nilai normal tuasirentang nila normal untuk inter- pretasi, pelaporan hasil laboratorium Kins. (R) 2. Pemeriksaan labo- | 0 | Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium | 10 | TL ratorium harus dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai dilengkapi dengan dengan ringkasan Klinis permintaan pemer- Palen iksaan tertulis diser- | w |» opiP tal dengan ringkasan| ~— |» staf unit laboratorium Kini. (0.W) 3. Setiap hasil pemer- Bukti hasil pemeriksaan laboratorium 10 | 7 iksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilal normal dilengkapi dengan Fentang nilal nor- ae o for ‘Standar AP5.9 RS_menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendall mutu_pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen. ‘Maksud dan Tujuan AP 5.9 Kendali mutu yang baik sangat esen: ‘dapat memberikan layanan prima Program kendali mutu (xemantapan mutu internal — PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik yang memuat antara fain )_Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilal bb) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten c)_ Reagensia di tes (Iihat juga, AP 5.6) 4) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan e)_Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Telusur Skor ° 3 ° | bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium 206 INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AXREDITAS! RUMAH SAKIT « EDI 1,1.a Banus nents Telusur _| ‘Skor 1. RS menetapkan R | Program mutu laboratorium Klinik 30] Tt Program mutu labo- ratorium klinik meti- s/s uti a) sampai den- gan e) di Maksud ® lag dan tujuan (lihat juga TKRS 11 EP 2, PMKP 6 EP 2 dan AP 59.1). (8) [ + 2. ‘Ada buktipelaksa- | D | Buktl pelaksanaan validasi metoda tes 10 | 1 naan validasi meto- | da tes. (OW) W + Kepata unit laboratorium a! 8 * Staf unit laboratorium o|t 3. Ada bukti pelaksa- D | Bukti pelaksanaan surveilans harian dan 10} Th naan surveilans har- pencatatan hasil pemeriksaan lan dan pencatatan BS hasil pemeriksaan. | w]e Kepala unit laboratorium oln (DW) ‘* Sta unit laboratorium 4. Ada bukti peiaksa- | D | Bulti pelaksanean audit reagen 10 | TL naan audit reagen (lihat juga AP S.6EP | w]e Kepala unit laboratorium 1% 3).(D.W) © staf unit laboratorium oln 5. Ada buktipelak- | D | Bukti pelaksanaan tndaken Korekal cepat 30] 1 sanaan tindakan koreksicepatdan | w |e Kepala unit laboratorium s/s dokumentasinya © Staf | unit aboratorium oft ‘terhadap masalah yang timbul. (OW) INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! ‘RUMAH SAKIT © EDISIT,1 207 _——Standar AP 5.9.1 Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu. Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 Pemantapan Mutu Eksternal (PME) sebagai tes pembanding mutu adalah proses membandingkan seberapa baik kinerja (hasil) sebuah laboratorium dibandingkan dengan hasil sebuah laboratorium lain, Tes ini dapat menemukan masalan kinerja yang tidak dapat diketahul melalui mekanisme internal. RS dapat mengikuti program PME nasional dan atau internasional. Untuk kepentingan ini, unit laboratorium ikut program PME. Laboratorium harus mengumpulkan sertifikat tentang partisipasinya di dalam program (lihat juga, AP 5.10). Saran heen i er For 1. Ada bukti | Bukti pelaksanaan PME ya >n| pelaksanaan PME s | ts (0) o ji 2, Ada buktitindak | D | Bukti nda lanjut dav hasil PME 10] Tt lanjut dari hasil PME 5 | ts (D) o {tr Standar AP 5.10 Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengen RS mempunyai ijn, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang. ksud dan Tujuan AP 5.10 Jika rumah sakit menggunakan pelayanan lab rujukan, informasi berikut diperlukan: 2) copy surat iin dari pihak berwenang yang menerbitkan ijin b) copy sertifikat akreditasi dari program akreditasi laboratorium yang diakui ¢) _bukti dokumen bahwa laboratorium rujukan ikut serta program kendali mutu (ihat juga, AP.5.9.1) Untuk pelayanan laboratorium rujukan, maka rumah sakit secara teratur menerime laporan ddan mereview kontrol mutu dari pelayanan laboratorium rujukan tersebut. Individu yang kompeten mereview hasil kontrol mut Elemen Penilaian AP5.10 1. Ada buktiijin dan | D | Buktiizin dan sertiikasi laboratorium rujukan | 10 | TL atau sertifikasilabo- ratorium rujukan. | w]e Kepala unit laboratorium 5 (ow) Staf unit laboratorium ofa 2. Ada bukti pelaksa- Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. | 10 | TL naan PME laborato- rium rujukan. (0,W) | w | Kepala unit laboratorium ‘© Staf unit laboratorium oli Telusur Skor a INSTRUMEN SURVE!STANDAR NASIONAL AKREDITAS| RUMAH SAKT « EDISI 1.13. Ada staf yang ber | D Bukti penetapan staf yang bertanggung tanggung jawab jawab mereview dan menindaklanjuti has ‘mereview dan me- Pemeriksaan dar! laboratorium rujukan niindak lanjuti hasit pemeriksaan labora-| wy torium yang diberi- kan, (D.W) 4. Laporan tahunan Bukt leporan tahunan Pt PME laboratorium rujukan fujukan diserahkan Ww kepada pimpinan RS untuk evaluasi kon- trak klinis tahunan. * Kepala unit laboratorium * Staf unit laboratarium terkait ME laboratorium © Kepala unit laboratorium ‘+ Stafunit laboratorium terkait PELAYANAN DARAH Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP S.4i.4 dan AP S.Aza Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, hare b ber pas profesional dengan pendidikan, keahlian, pen, Derdasar neraturan perundang-undangan dalam hal Merah indonesia). staf tersebut bertanggung-jawab rads dibawah tanggung’-jawab \galaman yang memenuhi syarat den Ini. kerjasama dengan PMI (Palang terhadap semua aspek pelayanan Ungkup pelayanan meliputi penetapan, Pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk : 2) pemberian persetujuan (informed consent) 5) permintaan darah ©) teskecocokan 4) pengadaan darah )penyimpanan darah f)identifikasi pasien 8) distribusi dan pemberian darah )_ monitoring pasien dan respons Proses kendali mutu dari semua memastikan terselenggaranya pelayanan darah dan Sebelum ditakukan pemberian darah harus ada enjelasan dari DPIPnya dan persetujuan dari pasien atau keluarga, ‘Selama pemberian transfu: bila ada reeks! transfusi, 's'darah harus clakukan monitoring dan evaluasi, dan dilaporkan,7.1 EP 2, MKES EP 4). (OW) Telusur Skor 1. Ada regulasitentang | R | Reguiasi tentang penyediaan dan pelayanan 10 | TL penyediaan dan darah meliputi a) sampai dengan h) peda pelayanan dareh ‘maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan | 5 | TS meliputi a) sampai perundang-undangan, termasuk bank darzh | | yy dengan h) pada RS maksud dan tujuan sesuai dengan per- aturen perundang- undangan. (R) 2. Pemberian darah D | 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, 10 | TL harus mendapatkan manfaat, risiko dan komplikasi pemberian persetujuan dari ‘ransfusi darah dan produk dara £/ 3. pasien atau kelu- 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan ola arga, yang sebelum- produk darah nya telah mendapat-| w kan penjela- = PPA san tentang tujuan, © Staf klinis manfaat, risiko dan © Pasien/keluarga komplikasi pembe- rian transfusi darah ddan produk darah (Lihat juga HPK 2.1 EP 4, PAP 3.3, PAB 3. ‘Ada bukti dilak- sanakan monitoring dan evaluasi pembe- flan transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila asi pemberian transfusi darah dan produk darah 2) Bukt pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi transfusi terjadi reaksitrans- | w | © staf klinis fusi (Lihat juga PAP * Penanggung jaweb manajemen risiko 3.3danPMKP92EP| | © Tim KPRS 2). (OW) © Kepala/staf unit laboratorium/unit BORS (Bank Darah == D |) Bukti pelaksanaan monitoring dan evalu- i 5 | 1s o |r INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT © EDISI 1.1‘Standar AP 5.11.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang. bbertenggung-jawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar pelayanan. ew Telusur Skor 1. Seorang profesional | & | Regulasi tentang penetapan penanggung wy w yang kompeten jawab pelayanen darah dan transfusi yang dan berwenang, kompeten dan berwenang . ditetapkan bertang- 6 |e fgungjawab untuk pelayanan darah dian tranfusi(ihat juga, PAP 3.3; TKRS 9} (R) ——+ 2, Ada supervisime- | D | Bukti supervisi: pm liputi a) sampai 1). Bukti form check ist (cel dengan f) di maksud 2) Bukti pelaksanaan supervisi + / 8 dan tujyan.(0.W) \W | Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah Standar AP 5.11.2 RS menetapkan program dan pelaksanaan Kendall mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundang-undangan Elemen Penilaian AP sou Telusur skor 1, Ditetapkan program | R | Regulasi tentang program kendall mutu sesuai | 0 | TL kendali mutu (lihat dengan jugs TRS 11 EP 2 -|- dan PMKP 6 EP 2), olm (f) 2. Ada buktipelaksa- | D | Bukti pelaksanaen program kendall mutu a0 | 1 naan program ken- dali mutu.(0.W) | W] © Kepale/staf unit laboratorium/unit sors | 5 | TS (Bank Darah o} |e ‘© Komite/tim PMKP PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL ‘Standar AP 6 Pelayanan Radiodiagnostik, |majing dan Radiolog) intervensional (RIR) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKTT © EDISI 1.1 at‘Maksud dan Tujuan AP 6 Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) meliputi: a) _pelayanan radiodiagnostik b) _pelayanan diagnostik imajing )_ pelayanan radiolog| intervensicnal Rumah sakit menetapkan sistem organisasi yang terintegrasi untuk menyelenggarakan pelayanan radiodiagnostk, imajing dan radiologi intervensional yang dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan profesional pemberi asuhan (PPA). Pola organisasi yang terintegras\ penjabarannya dimulai dari Kepala Pelayanan RIR di AP 6.1 yang membawahi semua pelayanan RIR. Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan rediologi intervensional yang diselenggarakan memenuhi peraturan perundang-undangan. Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiolog) intervensional termasuk kebutuhan darurat, dapat diberikan di dalam rumah sakit, dan pelayanan rujukan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional tersedia 24 jam. Sebagal tambahan, rumah sakit dapat mempunyai daftar konsultan yang dapat dihubungi, seperti radiasi fisik, radionuklir. Rumah sakit_memilih pelayanan rujukan berdasarkan rekomendasi dari pimpinan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional ci rumah sakit. Pelayanan rujukan tersebut dipilih oleh rumah sakit karena memenuhi peraturan perundangan, mempunyai sertifikat mutu, mempunyai ketepatan waktu dan akurasi layanan yang dapat dipertanggungiawabkan. Pelayanan rujukan mudah dijangkau oleh masyarakat, dan laporan hasil pemeriksaan disampaikan pada waktu yang tepat untuk mendukung kesinambungan asuhan, Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui radiodiagnostk, imajing dan radiolog! intervensional rumah sakit. Rumah sakit dapat mempunyai daftar konsultan yang dapat dihubungi, seperti radiasi radionuklir harus terintegrasi untuk aspek pengelolaan pelayanan dengan memperhatikan aspek kepalapelayanan radiodiagnostik, imajingdan radiolog|intervensional, staf pelaksana, pengelolaan peralatan, keamanan/safety dan sebagainya. Elemen Penilaian AP 6 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang | R | 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnos- | 10 | TL pengorganisasian tik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan pengaturan (RR) 5 | Ts pelayanan Radiodi- 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Ima- | 9 | +7 agnostik, Imajing dan jing dan Radiologi intervensional (RIR) se- Radiologi Interven- cara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5 sional (RIR } secara terintegrasi (iat juga TKRS 9 EP 1 dan TRS 10 EP 1). (R) 22 INSTRUMEN SURVE] STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDIS! 1.1Maksud dan Tujuan AP6 Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) meliputi: a) pelayanan radiodiagnostik b)_pelayanan diagnostik imajing ©) pelayanan radiologiintervensional Rumah sakit menetapkan sistem organisasi yang terintegrasi untuk menyelenggarakan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan profesional pemberi asuhan (PPA). Pola organisasi yang terintegrasi penjabarannya dimulal dari Kepala Pelayanan RIR di AP 6.1 yang membawahi semua pelayanan RIR. Pelayanan radiodiagnostik, imajing den radiologi intervensional yang diselenggarakan memenuhi peraturan perundang-undangan. Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional termasuk kebutuhan darurat, dapat diberikan di dalam rumah sakit, dan pelayanan rujukan radiodiagnostik, Imajing dan radiolog) intervensional tersedia 24 ja. Sebagai tambehan, rumah sakit dapat mempunyai daftar konsultan yang dapat dihubung), seperti radiasi fisik, radionuklir. Rumah sakit_memilih pelayanan rujukan berdasarkan rekomendasi dari pimpinan radiodiagnostik, imajing dan rediologi intervensional di rumah sakit. Pelayanan tujukan tersebut dipilih oleh rumah sakit kerena memenuhi peraturan perundangan, ‘mempunyai sertifikat mutu, mempunyai ketepatan waktu dan akurasi layanan yeng dapat dipertanggungjawabkan. Pelayanan rujukan mudah dijangkau oleh masyarakat, dan laporan hasil pemerikszan disampaikan pada waktu yang tepat untuk mendukung kesinambungan asuhan. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalul radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional rumah sakit. Rumah sakit dapat mempunyai daftar konsultan yang dapat dihubungi, seperti radiasifisik, radionuklir harus terintegrasi untuk aspek pengelolaan pelayanan dengan memperhatikan ~aspek kepalapelayanan radiodiagnostik, imajingdanradiologi intervensional, stafpelaksana, pengelolaan peralatan, keamanan/safety dan sebagainya, Elemen Penilaian AP 6 Telusur Skor 1, Ada regulasi tentang | R ]1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnos- | 10 | TL engorganisasian tik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan pengaturan (RIR) 1s pelayanan Radiodi- 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnestik, ma-| g | yy agnostik, majing dan Jing dan Radiologi intervensional (RIR) se- Radiologi interven- cata terintegrasi, termasuk EP 4 dan EPS. sional (RIR ) secara terintegrasi (lihat Juga TKRS9 EP 1 dan ‘TERS 10 €P 1).(R) 212 INSTRUMEN SURVE] STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT » EDSI 1.12, Ada pelayanan Ra- O | Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 20 | Th diodiagnostik, |ma- pemeriksaan Jing dan Radiologt 5 | Ts Intervensional (RIR) | w |» Staf klinis oj tersedia 24 jam. © Staf unit RIR (ow 1 = 3. Ada daftar spesialis Daftar dokter spesialis yang tersedia di 10} TL dalam bidang diag- unit pelayanan dan bila ada dalam bidang rostik khusus dapat | | giagnostik khusus 8 dihubungi jika dibu- o tr tubkan (D,W) W [staf unit RIR tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus }. Pemilihan RIR di tuar | D |) Bukti pemilihan RIR diluar RS (pihak ke- qo} Te RS [pihak ketiga) tigal untuk kerjasama, berdasarkan serti- untuk kerjasama fikat mutu aps berdasarkan pada 2) Perjanjian kerjasama oft Sertifikat mutu dan dikut perjanjian | w]e Direktur kerjasama sesuai © Kepala / Staf unit RIR peraturan perun- dang-undangan (li- hat juga TKRS 6 dan AP 6.8 EP 1). (D,W) ‘5, Ada bukti pelaksa- © | Bukti form rujukan meialui RIR RS (kebijakan lo} Th ‘naan rujukan RIR 1 pintu) keluar RS (pihak ke- s|2 tiga) harus melalui | w]e Kepala/Staf unit Rik ofa RIR RS. (DW) © Staf klinis (INSTRUMEN SURVE] STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 =Standar AP 6.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab mengelola pelayanan RIR Maksud dan Tujuan AP 6.1 Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan, Orang ini bertanggung-jawab ‘mengelola fasilitas dan pelayanan RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing}, juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dsb. Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjaken pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah pengerahan seorang profesional sesuai bidangnya. Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR. a) Menyusun dan evaluasi regulasi 'b) Pengawasan pelaksanaan administrasi, ¢) Melaksanakan program kendali mutu. d)_ Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR e)_Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan ea Telusur skor 1. Rumah sakit R | Regulasi tentang penetapan seorang (atau 10] TL menetapkan lebih) tenaga profesional yang kompeten dan seorang (atau berwenang untuk memimpin pelayanan RIR_ | 5 | TS lebih) tenaga pro- disertai uraian tugas, tanggung jawab dan oln fesional untuk me-| | wewenang mimpin pelayanan IR terintegrasi disertai uraian tu- as, tanggung jaw- ab dan wewenang sesuai butir a) sampai dengan e} dalam maksud dan tujuan. (8) 1. Ada bukti pelaksa- | D | Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan | 10 | TL naan penyusunan penyusunan dan evaluasi regulasi dan evaluasi regu- 5 | Ts lasi. (OW) w | + Kepala unit RIR oli © Staf unit RIR a4 INSTRUMEN SURVE] STANDAR NASIONAL AKREDITAS: RUMAH SAKIT © EDISI 1.12. Ada buktipenga- | D wasan pelaksa- naan administrasi (Ow) Bukt! pelaksanaan UTW ten tang pengawasan | 10 | TL Pelaksanaan administrasi * Kepala unit RIR olan * Staf unit RIR 3. Ada bukti pelak | D Bult! pelaksangan UTW tentang pelaksanaan | 107] ‘Sanaan program Program kendall mutu kendali mutu (lihat 1S Juga TKRS 11den | wl» Kepala unit RIR oft PMKP 6), (D,W) © Stafunit RIR 4. Ada buktipelak | D sanaan monitor- ing dan evaluasi semus jenis pelay- | yy anan RIR (DW) ‘Bukti pelaksanaan UTW. Pelaksanaan Tr 10) 1 ‘monitoring dan evaluasi semua denis pelayanan RIR $ [ts o jt + Kepala unit RIR + Staf unit RIR Bukti pelaksanaan review dan tndak lanjut | 10 | TL brasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan 5. Ada bukti pelaksa-| D naan review dan tindek lanjut ha- sil pemeriksaan! w | + Kepala unit aboraterium Pelayanan RIR ru- 1T * Staf unit laboratorium ° Jukan (0,W) ‘Standar AP 6.2 Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatthan, ipersyaratken untuk mengeriakan pemeriksaan. Maksud dan Tujuan AP 6.2 kualifkasi dan pengalaman yang Rodiclog! intervensional, pembacaan diagnostik majing, pelayanan pasien di tempat dur (oint-of-care test), memuat interpretasi dan memverifices Serta melaporkan hasiinya, Serta mereka yang mengawasi prosesnya.Elemen Peniiaian aed Telusur Skor 1. RS melakukan ‘Bukti tentang analisis pola ketenagaan 10] TL analisis pola ke- tenagaan staf RIR © Kepala SoM a ‘yang adekuat untuk © Kepala unit IR a er memenuhi kebu- tuhan pasien (D,W) (lhat juga TKRS 9 EP 2, KKS 2 dan KKS 2.1) 2. ‘Staf RIR dan staf iain | D | Bukti kredensial dar staf pelaksanaan 10 | TL yang melaksanakan ‘tes termasuk staf klinis untuk melakukan tes termasuk yang Point of Care Testing (POCT). Juga tentang & | 18 mengerjakan pelay- penyuntikan IV kontras oleh yang kompeten. | g | Tr ‘anan pasien di ‘tempat tidur (point- « Komite medis of-care test) pasien, © Sub komite kredensial memenuhi per- ‘© Staf klinis antara lain perawat syaratan kredensial ‘+ Staf lain : radiografer, fisikewan medis (What juga KKS 17). (Ow) 3. Staf RIR yang Bukit kredensial dari staf medis RIR yang 1] membvat inter- membuat interpretasi pretasi / ekpertise, | 3 memenuhi per- © Kepala/staf unit RIR ofa syaratan kredensial = Staf mecis (hat juga KKS 10 ddan KKS 12). (OW) | 4. Ada pelaksanaan Bukti supervisi pelayanan (RIR I: 10 | 1 supervisi pelayanan 1, bukt form coklis RIR ddI RS. (0,W) 2. buktt pelaksanaan supervisi me o |i Kepala/staf unit IR 26 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI1.1 —————_———————— ee‘standar AP6.3 RS menyusun program manajemen risikodi pelayanan RiR, dilaksanakan, dilakukan evalua i dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas den program pencegahan dan pengendalien infeks. lihat juga MFK 5) ‘Maksud dan Tujuan AP6.3 dan AP6.3.1 Penerapan manajemen risiko dalam pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) sebagai bagian dari manajemen risiko fasilitas dan PP! Dalam pelayanan RIR ada pemeriksaan/tindakan life saving yang banyak digunakan di rumah Sakit. Paparan radiasi dapat berpotens’ risiko kerusakan dalam jangka panjang, tergantung. dosis radiasi dan jumlah pemeriksaan pada seorang pasien. ‘Sebelum dilakukan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIA) hharus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga. Dosis yang lebih tinggi mengakibatkan risiko kerusakan yang lebih besar, dan dosis yang bberulang mempunyai efek kumulatif yang juga mengakibatkan risiko yang lebih besar. Profesional pemberi asuhan (PPA) harus memperhatikan permintasn pemerikszan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan mempertimbangkan rasio. kebutuhan medis terhadap risiko radiasi, paparan radiasi yang tidak periu, harus dihindat Prosedur diagnostik dan terapi yang terkait dengan dosis radiasi yang menggunakan sinar X ‘atau radiasi pengion, agar ditempatkan staf yang kompeten dan berwenang, Rumah sakit mempunyai program keamanan radiasi aktif mencakup semua komponen pelayanan radiodiagnostk, imajing dan radiologi intervensional, termasuk antara lain kateterisasi jantung. Program keamanan radiasi menangani risiko dan bahaya yang ada. Program ini menjabarkan langkah-langkah keselamatan dan pencegahan yang terukur bagl staf dan pasien. Program ini dikoordinasikan oleh manajemen fasilitas. ‘Mangjemen keamanan radiasi meliput, a) Kepatuhan tethadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangen b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi ¢)_Tersedianya APO zesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi 4) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radioiogi Intervensional (RIR ) tentang praktek dan prosedur keselamatan ©) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk baru (hat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5) |INSTRUMEN SUAVE] STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT © EDISI 1.1 27 —$—$$ $$Telus AP 63 4. RS menetapkan pro-| R | Program tentang manajemen risiko di RIR ‘gram manajemen fisiko menangani potensi risiko ke- o lat amanan radiast di Pelayanan RIR ses- vai butir a) sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan Gihat juga sesuai dengan MFK 2, MFK 4 EP 1, MFKS dan PKPO 3.2). (R,) s | Ts 1 ——}__} 2, Ade bukti pelaksa- | D [Buk pelaksanaan program manajemenrisiko | 30 | 7. naan program mana- merupakan bagian dari manajemen risiko RS Jemen risiko yang. ddan program PP: ‘merupakan bagian o|t dari manajemen W | © Penanggung jawab manajemen risiko risiko RS (radiasi) dan © PPI program pencegah- an dan pengendalian infeksi (0,W) 3. Ado bultilaporan | | Buktilaporan dan bila ada keladian 30 [1 kepaca pimpinan RS paling sedikit satu | w |» Komite/tim PMKP 5s tahun sekalidan bila | | Kepaia unit RIR a lee ada kejadian. (D.W) © Staf unit RIR [_Ginet juga MFK 3) ‘4. Diadakan orien- D | Bukti pelaksanaan: 10 [nm | tas dan pelatihan 1) Orientasi berkelanjutan (on- 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) S| 3 going) bagi staf RIR. bagi staf RI, o |tr tentang prosedur keselamatan dan ke- ‘W | Kepala/staf unit RIR amanan untuk men- gurangi isiko serta pelatihan tentang Prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya (linat juga, ‘MFK.11; TKRS.9, KKS dan KKS 8) (0.0) 218 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT » EDISI 1.7.Elemen Penilaian falas ee [___arsa 1. RSmenetapkan pro-] R [Program tentang manajemen isikodiRiR | 10 ] TL gram manajemen risiko menangani 5s | Ts potensi risiko ke- o lar ‘amanan radia di pelayanan RIR ses vai butir a) sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan (lhat juga sesuai ‘dengan MFK 2, MFK 4EP 1, MFKS dan PKPO 3.1). (R,) al |. 2. Ade bukti pelaksa- | 0 | Bukti pelaksanaan program manajemen risiko | 10 | TL naan program mana-| | merupakan bagian dari manajemen risiko RS Jemen risiko yang dan program PPI merupakan bagian oly? darimanajemen | w | + Penanggung jawab manajemen risiko fisiko RS (radiasi) dan] |» pp} program pencegah- an dan pengendalian infeks'(.W) 3. Ada buktilaporen | D | Bukt laporan dan bila ada keladian 10 [ w kepada pimpinan RS paling sedikit satu | w | + Komite/tim PMKP tahun sekalidanbila| | Kepala unit RIR ola ada kejadian, (0W) * Staf unit RIR (ihot juga MFK 3) ‘4. Diadakan erien- | Bukti pelaksanaan: a0} Tt tasi dan pelatihan 1) Orientasi berkelanjutan (on- 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 5 | Ts going) bagistaf RiR bagi staf RIR o|rm tentang prosedur kreselamatan danke- | yy | Kepala/staf unit RIR ‘amanan untuk men- gurang risiko serta pelatihan tentang rosedur baru yang menagurakan bahan berbahaya (iat MFK.11; TKRS.9, KKS 7-dan KKS 8). (OW) 218 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT » EDIS| 1.1‘Standar AP6.3.1 Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk pemeriksaan Radiodiagnest, imajng dan Radilog Inervensional | Elemen Penilaian wees Telusur L Skor RS menetapkan Regulasi tentang : wo [Tt regulasi sebelum 2) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi dilakukan pemer- untuk setiap RIR sesuai EP 2 5 | as iksaan IR harus 2) Penjelasan dari Radiolog sebelumdilaku- | | 7 ‘ada penjelasan dari kan RR Radiolognya dan ha- 3) Persetujuan dari pasien atau keluarga ‘us ada persetujuan ‘sebelum dilakukan pemeriksaan RIR, sehu- dari pasien atau ke- bungan dengan EP 2, juga terkait pembe- larga (Lihat PAP 2.3 rian kontras dan tindakan invasit radiologi EP 4) (R) lainnya 4) Risiko radiasi didentifikasi sesual EP 4 RS melaksanakan Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi TL identifikasi dosis untuk setiap pemeriksaan (RIR), termasuk ‘maksimun radiasi antars lain pelayanan di Cathlab S untuk setian pemer- ailerr Iksaan RIR, (DW). | w | stafunit RIR ‘Ada pelaksanaan Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis wo | ‘edukasi tentang do- untuk pemerikszan imaging sis untuk pemerik- S|) ‘saan imaging (.W) | w | staf unit RIR ofa ‘Ada buktirisiko Bukt identifikasi risiko radiasi :antara lain 0 | 7 dias diidentifikasi Penggunaan TLD. melalui proses yang Ts spesifik atau alat ‘Memperhatikan bagaimane mereka oft ‘yang spesifik, un- menggunakan alat untuk mengurangi risiko tuk staf dan pasien ‘radiasi antara lain APD (Alat Pelindung Diri) yang mengurangi ‘isiko (apron, TLD / thermobinieccete | W {Stat unit ain dosimeter, dan yang sejenis) (hat MFK 5 3) (0.0.W) i ‘SURVE] STANDAR WASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT = EDIS 1.1 219‘Standar AP 6.4 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi intervensional ‘Maksud dan Tujuan AP 6.4 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing. Penyelesaian pemerikszan radiodiagnostik, imajing dan radiolcgl intervensional (RIR) dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan cito, antara lain dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan asuhan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau laboratorium rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juge mengikuti ketentuan rumah ' sakit dan MOU dengan radiodiagnostik, imaling dan radiologi intervensional (RIR) rujukan Seman Penisin Telusur Skor 1 RSmenetapkan | A | Regulasi tentangkerangka waktu peryelesa- | 20 | TL kerangka waktu pe- jan pemeriksaan RIR, termasuk waktu peny- nyelesaian pemerik- elesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 | 5 | TS saan RIR (R) dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan | g | yy EP2 2. Dilakukan pen- D | Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10} TL catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan RIR reguler waktu penyelesaian S| pemeriksaan RIR. | w | Kepala/staf unit RIR ol|n (ow) + Penanggung jawab data a =} +3. Dilakukan pen- D | Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 | TL catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan RIR cito waktu penyelesaian =| 5 pemeriksaan cite. | w | « Kepala/staf unit RIR ofr (OW) (nat juge, + Penanggung jawab data PAB.7) Standar AP 6.5 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan, 20 INSTRUMEN SURVE] STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKTT © EDISI1.1Maksud dan Tujuan APES Stat RIR.harus memastikan semua peralatan RIR berfungs! dengan baik dan aman bagi Pengguna /petugas dan pasien Pengadsan peralatan pelayanan IR agarsecara bertahap kearah teknoiogiradiologicgital (fan dapat diakukan dengan teleradiolog, Radladiagnosti,Imajing Dan Rediologi ntervensional (RIR) menetapkan dan melaksanakan cine ae benéelolaan peralatan RIR termasuk peralatan Yang merupakankerjasama dengan pihak ketga yang meliputi 3) Uji fungsi b) Inspeksi berkata ©) Pemeliharaan berkala 4) Kaliberasi berkala 8) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Fadiodiagnostik, Imaiing Dan Radiologi Intervensional {) Monitoring dan tindakan terhadap kegagatan fungsi alat 8) Proses penarkan (recall) daripabrik/verio, A) _Pendokumentasian (that juge, MEK & Mr 8.1) Elemen Penilaian Telusur ‘Skor AP 6.5 iz Ada regulasidan * | Program tentang pengelolaan peralaian w]n rogram untuk pen- padiodiagrosti,Imajing Dan Radioiog! 8elolaan peralatan Intervensional, termasuk alat yang tersedia Pelayanan RIR yang melalui kontrak ol|r tmeliputi butir a) sam- pai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan {lat juga MEK 8). (R) 2. Ada bukti stat yang | 5 | puke Pelaksaraan uil fungsi oleh etal yang] Jo TL terlatih melak- terlatin, dengan bukti sertifikat pelathan di sanakan uj fungsi dalam file kepegawaian 51% dan didokumentasi- olan kan. (D,W) WJ Operator alat *_Kepaia unit RIR 3. Ada bukit stafyang | D Bukti inspeksi: 10 | TL terlatih melak- 4) Bukti form ceklis sanakan inspeksi 2) Buktipeleksanaan inspeksi sts berkala dan didoku- Oleh staf yang teriatih, dengan bukt) Sertifikat oft ™entasikan. (OW) Pelatihan di dalam file kepegawaian WY] ® Operator alat © Staf terlatin + Kepaia unit RIR * Ipsrs[ 4. Ada bukttstat yang | D ] Bukt pelaksanaan pemeliharaan bertalaclen | 0 | TL terlatth melake staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat sanakon pemeli- pelatihan di dalam fle kepegaw. 5 |ts hraraan berkala dan oft didokumentasikan. | w | © operator alat (ow) © Staf terlatih + Kepala unit RIR #1PsRs 5. Ada buktistafyang | D | Bukti pelaksanaan kalibras| berkala oleh 30 | terlatin melak- staf yang terlatih, dengan buktisertifkat sanakan kalibrasi pelatihan di dalam file kepegawaian © | 1s berkala dan didoku- ola mentasikan.(D.W) | w|+ Operator alat + staf teriatth + Kepala unit RIR #1PSRS 6. Ada daftarinven- | D | Bukti daftar inventaris peralatan 10] 7 taris peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi pelayanan Radio- Intervensional sts diagnostik, Imajing ol Dan Radiologiin- | w]e Operator slat tervensional (RiR © Staf terlacih ).(0.W) (nat juga © Kepaia unit RIR MFK.8, EP 2) + ipsrs 7. Ada buktipelaksa-- | D | Bukt pelaksanaan monitoring dan tindakan | 30) TL naan monitoring terhadap kegagalan fungsi alat dan tindakan ter- S| 8 hadapkegagalan | w | + Operator alat o}t fungsialat dan dido-| | 6 staf teratih kumentasikan.(0,W)| | « Kepala unit RIR + IPRs 8. Ada buktipelak | © | Buktipelaksanaan bila tevadi proses 10 | Tt sanaan bila terjadi penarikan kembali(recell) dari pabrik/vendor. proses penarikan 5 | 78 (recall)dan didoku- | w |» Operator alat oln mentasikan. (0.W) + Stafterlatth ‘© Kepala unit RiR = Ipsrs INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT» EDS! 1.1‘Terhadap kegiatan | D | Bukti diiakukan evaluasi berkala dan tindak a) sampai dengan h) lanjut terhadap masing-masing kegistan a) dalam Maksud dan sampai dengan h ) dalam Maksud dan Tujuan tujuan dilakukan ‘evaluasi berkale dan © Operator alat tindak lanjut (DW) © Staf terlatih * Kepala unit RIR 2 IPSRS ‘Standar AP 6.6 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur ‘Maksud dan Tujuan AP 6.6 Bila menggunakan film, rumah sakit mengidentifikasi film, reagensia (developer dan fixer), kkontras media, radiofarmaka dan perbekalan penting yang diperlukan untuk pemeriksaan ROI. ‘Ada regulasi memesan film, reagensia dan perbekalan lain yang efektif. Semua perbekalan disimpan, dicistribusikan sesuai dengan regulasi dan rekomendasi pabrik. Dilakukan audit secara periodik semua perbekalan terkait pemeriksaan, (seperti film, kontras media, kertas USG, developer fixer) untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, antara lain tentang aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. (Iihat juga, MFK 5) Elemen Penilaian AP 6.6 1. RS menetapkan film | R | Regulasi tentang pengelolaan logistik antara x-ray dan bahan lain lain film x-ray dan bahan lain yang diperlukan yang diperlukan (i- hat juga MFK.S, EP DAR) ‘Ada regulasi tentang | R | Regulasi tentang pengelolaan logistik Film pengelolaan logistik x-ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk Film x-ray, reagens, bila terjadi kekosongan dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi keko- songan sesuai per- aturan perundang- undangan. (R).(lihat juga MFK 5 EP 2) Telusur "SSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1.13. Semua film x-ray 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disim- 1 disimpan dan diberi pan den diberi label label, serta didistri- 2) Buktt pelaksanaan distribusi 18, busi sesuai pedo- sesuai pedoman dari pembuatnya atau 7 man dari pembust- nya atau instruksi Iinstruks! pada kemasannya pada kemasannya Lihat tempat penyimpanan film x-ray (What juga MFK.S, EP 2). (D.O.W) © Staf unit RIR staf farmasi ‘Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua |. Ada bukti pelaksa- naanevaluasi/audit | | perbekalan terkait pemeriksaan: semua perbekalan 1) Bukti form cekiis Ts terkait pemeriksaan. 2) Bukti pelaksanaan audit minimal aspek pe- 7 (0.W) nyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa dan kondis! fisik Kepala unit FIR © Staf unit RIR _Staf farmasi Standar AP 6.7 RS menetapkan program kendali muty, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan. Maksud dan Tujuan AP 6.7 Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR) yang prima (hat juga, TKRS.12). Prosedur kendali mutu memust: a). Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi bb) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang, antara lain kalibrasi harian ¢)Koreksi cepatjika diketemukan masalah d) Audit terhadap antara lain: film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer e)_Dokumentasi hasii dan tindakan koreksi Elemen Penilaian Wea Telusur Skor 1. RS menetapkan pro- | R | Program mutu RIR wo] Tt ‘gram mutu pelay- anan RIR meliputi 5 | 1s aj sampai dengan e) sesuai maksud dan oy tujuan, (linat juga TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2)(R) 8 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.13. Semuafilmx-ray —] D | 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disim- disimpan dan diberi pan den diberi label label, serta didistri- 2) Buktt pelaksanaan distribusi busi sesuai pedo- sesuai pedoman dari pembuatnya atau man dari pembuat- Instruks! pada kemasannya nya atau instruksi padakemasannya | o | Lihat tempat penyimpanan film x-ray (What juga MFK.S, EP 2). (0.0.W) w_|«. staf unit RIR Saf farmasi 4. Ada bukti pelaksa- | 0 | Buksi petaksanaan evaluasi/audit semua naan evaluasi/audit perbekalan terkait pemeriksaan: semua perbekalan 1) Bukti form cekiis terkait pemeriksaan. 2) Bukti pelaksanaan audit minimal aspek pe- (ow) nyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa ddan kondisi sik w_| © Kepata unit RIR © Staf unit RIR = Staf farmasi Standar AP 6.7 RS menetapkan program kendali muty, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan. ‘Maksud dan Tujuan AP 6.7 Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Raciodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR) yang prima (hat juga, TKRS.12). Prosedur kendali mutu memust: a). Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi bb) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang, antara lain kalibrasi harian ¢)_ Koreksi cepat jika diketemukan masalah d) Audit terhadap antara lain: film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer e)_Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Elemen Penilaian ayey Telusur Skor 1. RS menetapkan pro- | R | Program mutu RIR a0] 7 ‘gram mutu pelay- anan RIR meliputi 5 | 1s aj sampai dengan e) ofa sesuai maksud dan tujuan, (linat juga TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2)(R) eh INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.1ee | 2. Ada buktipelaksa- | D | Bukt pelaksanaan validaal metoda ter 10] naan validasi tes, } ‘metoda (0.w) W | Kepala/stat unit RIR a | j oft % Ads ukti penga- |'D | Buleipengawasan harlan asl pomeriaaan “] ao TL | wasan harian hasi! imajing | Pemeriksaan imajing 5 | 1s leh staf radiologi | w | Kepala/staf unit RIR ofa yang kompeten dan berwenang. (0.W) 4. Ads buktipelaksa- [1D | Bukti pelaksanaan Gndalan lovake cepat 0 fm ‘naan koreksi cepat iika diketernukon | w | Kepaia/staf unit Rik 2] masala. (O,W) o | 5. Ada bukti audit ter- [D | Bukti peloksanaan aude yo | hhadap antara lain film, Kontras, kertas | w | Kepala/staf unit RIR 5 | 1s USG, cairan devel. i |e oper, fixer (linat juga AP6.6EP 4). (OW) & Rae uokumentasi 'D [Bukei dokumentasi haslldan Gndakan Kors) 10 [7 hasil dan tindakan koreksi, (0,0) W | Kepala/staf unit RiR 5 | is of Standar AP 6.8 RS belerja sama dengan Pelayanan Radiodiagnostik 'majing Radiologi intervensional fujukan yang sudah terakreditasi. Maksud dan Tujuan AP 6.8 Untuk pelayanan radiodiagnostk, imajing dan radiologi imtervensional rujukan maka RS Sec2"9 teratur menerima laporan dan mereview kontrol mutu dart pelayanan rujuken PiSteebutlndlvidu yang kompeten mereview asl kontrol mutu, Elemen Penilaian abee Telusur Skor 1. Ada bukt fin atau TD [Burtizin dan sertfiasi RR ujuken 10] TL sertifikasi RIR ruju- kan fikat juga APG | w | RStempat/unit RIR rujukan SY 14s EP 4). (OW) © Kepala unit RIR ola "NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKT © EDISI 1.1 2s a ——ae2. Ada bukti pelaksa- Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan naan kontrol mutu RIR rujukan pelayanan RIR ruju- kan. (DW) Kepala/staf unit RIR . Ada Staf yang Bukti penetapan staf yang bertanggung bertanggung-jawab jawab mereview dan menindaklanjuti hasil ‘mereview dan me- pemeriksaan dari RIR rujukan nindaklanjuti atas hasil kontrol mutu Kepala/staf unit RIR dari pelayanan RIR- rujukan, dan mere- view hail kontrol mmutu (OW) | Laporan tahunan Buiti laporan tahunan hasil kontrol mutu hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan pelayanan RIR ru Jukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kon- trak klinis tahunan (0) 28 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 ——————————————— = a Sere