INSPEKSI APD DAN KELENGKAPAN

Project : Sumur Bor PDAM Prapatan Dalam

Periode : September - Oktober 2018
Sepatu Safety Helm Sarung Tangan Masker Rompi Kacamata Face Shield
Tgl
AB ATB TA AB ATB TA AB ATB TA AB ATB TA AB ATB TA AB ATB TA AB ATB TA
11 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
12 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
13 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
14 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
15 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
16 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
17 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
18 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
19 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
20 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
21 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
22 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
23 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
24 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
25 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
26 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
27 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
28 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
29 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
30 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
31 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
1 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
2 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
3 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
4 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
5 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
6 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
7 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
8 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
9 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
10 √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − − √ − −
Keterangan : AB : Ada Baik
ATB : Ada Tidak Baik
TA : Tidak Ada
Di inspeksi oleh Di Ketahui oleh Di Periksa oleh
PT. Fajar Mulia Lestari PT. Fajar Mulia Lestari Konsultan Supervisi
Ari Muattikul K, S.ST M. Tomi Prayudi, ST Rimba Prayoga
Ahli K3 Konstruksi Site Manager Ahli K3 Konstruksi
 FORM CHECKLIST INSPEKSI K3 DI AREA KERJA
Project : Sumur Bor PDAM Prapatan Dalam
Periode : September - Oktober 2018
Tempat Lokasi Kerja Tempat Pembatas Area Jalur Tempat Kotak P3K
Rambu K3 APD APAR Keterangan
Tgl material Rapi Sampah Kerja Evakuasi berkumpul dan Isinya
B TB B TB B TB B TB B TB B TB B TB B TB B TB B TB
11 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
12 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
13 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
14 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
15 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
16 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
17 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
18 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
19 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
20 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
21 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
22 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
23 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
24 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
25 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
26 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
27 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
28 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
29 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
30 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
31 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
1 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
2 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
3 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
4 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
5 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
6 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
7 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
8 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
9 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
10 √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ − √ −
Keterangan : B : Baik,
TB :Tidak Baik

Di inspeksi oleh Di Ketahui oleh Di Periksa oleh

PT. Fajar Mulia Lestari PT. Fajar Mulia Lestari Konsultan Supervisi
Ari Muattikul K, S.ST M. Tomi Prayudi, ST Rimba Prayoga
Ahli K3 Konstruksi Site Manager Ahli K3 Konstruksi
 FORM CHECKLIST PENGECEKAN APAR
Lokasi : Sumur Bor PDAM Jl. Prapatan Dalam Balikpapan
Masa Berlaku : 2018
No. APAR : 01

TAHUN : 2018
ITEM CHECK
JUL AGSTS SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN

√ √ √ √
PIN / SEGEL
√ √ √ √
SELANG
√ √ √ √
KLEM SELANG
√ √ √ √
HANDLE
√ √ √ √
KONDISI FISIK
7/11/2018

10/2/2018
8/1/2017

9/1/2018

PARAF &

TANGGAL

Keterangan : √ Kondisi bagus / baik

X Kondisi Rusak / butuh perbaikan
Di inspeksi oleh Di Ketahui oleh Di Periksa oleh
PT. Fajar Mulia Lestari PT. Fajar Mulia Lestari Konsultan Supervisi
Ari Muattikul K, S.ST M. Tomi Prayudi, ST Rimba Prayoga
Ahli K3 Konstruksi Site Manager Ahli K3 Konstruksi
 Project : Sumur Bor PDAM Prapatan Dalam
Periode : 2018

LAPORAN PENGGUNAAN ISI KOTAK P3K

PERIODE : 11 September S/D 10 Oktober

TANGGAL
NO PERALATAN P3K JUMLAH KET
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Kotak P3K 1 Unit − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −

2 Thrombopob gel 1 Bh − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
3 Kasa steril 1 Bh − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
4 Kapas putih 2 Bh − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
5 Mitela 1 Bh − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
6 Hansaplast 2 Bh − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
7 Sarung tangan latex 1 Bh − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
8 Masker karet 1 Bh − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − Tidak ada penggunaan isi kotak P3K
9 Gunting 1 Bh − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − dalam periode ini
10 Tandu 0 Bh − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
11 Tabung oksigen 0 Bh − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
12 Obat luka 5 Btl − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
13 Betadine 1 Btl − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
14 Rivanol 1 Btl − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
15 Alkohol 1 Btl − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
16 Minyak kayu putih 1 Btl − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
17 Minyak Tawon 1 Btl − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
18 Perban 20 Roll − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −

Ket : Beri tanda centang (V) pada kolom tanggal sesuai jenis peralatan P3K yang digunakan

Di inspeksi oleh Di Ketahui oleh Di Periksa oleh

PT. Fajar Mulia Lestari PT. Fajar Mulia Lestari Konsultan Supervisi
Ari Muattikul K, S.ST M. Tomi Prayudi, ST Rimba Prayoga
Ahli K3 Konstruksi Site Manager Ahli K3 Konstruksi
 Project : Sumur Bor PDAM Prapatan Dalam
Periode : 2018
MONITORING PEMAKAIAN ISI KOTAK P3K
Lokasi P3K : Direksi Keet Sumur Bor PDAM Prapatan Dalam
Penanggung Jawab : Ari Muattikul K, S. ST
TANGGAL
No PEMAKAIAN NAMA ITEM YANG DIPAKAI PARAF KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7 Tidak ada penggunaan

8 isi kotak P3K

9 dalam periode ini

10
11
12
13
14
15

Dibuat oleh Diketahu Diperiksa oleh

PT. Fajar Mulia Lestari PT. Fajar Konsultan Supervisi

Ari Muattikul K, S.ST M. Tomi Rimba Prayoga

Ahli K3 Konstruksi Site Man Ahli K3 Konstruksi
 Project : Sumur Bor PDAM Prapatan Dalam
Periode : 2018
DAFTAR HADIR
KEGIATAN :
HARI / TANGGAL :
TEMPAT :
PUKUL :
NO NAMA JABATAN PARAF

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25