BHP SC BHP SC

Nama : tgl: Nama : tgl:

Diagnose : Diagnose :
Umur : Umur :
Status : Status :
Alamat : Alamat :
No. Nama Jumlah Diberi No. Nama Jumlah Diberi
1 T-Dio 1 1 T- Dio 1
2 T-plain no. 0 1 2 T-plain no. 0 1
3 T- lene no. 3/0 1 3 T-lene 1
4 Underped 3 4 Underped 3
5 Invitex 3 5 Invitex 3
6 Nacl 500 ml 2 6 Nacl 500 ml 2
7 Mes no 10 1 7 Mes no 10 1
8 EMP 1 8 EMP 1
9 Linapen 1 9 Linapen 1
10 Perlak pasien 1 10 Perlak pasien 1

ttd: ttd: Ttd: ttd:

Penerima : Apotek : Penerima : Apotek:

BHP SC BHP SC
Nama : tgl: Nama : tgl:
Diagnose : Diagnose :
Umur : Umur :
Status : Status :
Alamat : Alamat:
No. Nama Jumlah Diberi No. Nama Jumlah Diberi
1 T-vio no. 1 1 1 T-vio no. 1 1
2 T-plain no. 0 1 2 T-plain no. 0 1
3 Advantime 1 1 3 Advantime 1 1
4 Corolene 3/0 1 4 Corolene 3/0 1
5 Underped 3 5 Underped 3
6 Invitex 3 6 Invitex 3
7 Nacl 500 ml 2 7 Nacl 500 ml 2
8 Mes no 10 1 8 Mes no 10 1
9 EMP 1 9 EMP 1
10 Linapen 1 10 Linapen 1
11 Perlak pasien 1
11 Perlak pasien 1
Ttd: ttd: ttd: ttd:

Penerima : Apotek : Penerima : Apotek :