Plan de Tralamientopard Dientes TraumatizaiosContenido RR Bo oP NATE YN Prdlogo 6 Consideraciones Anatémicas 9 Clasificacion y Examen 11 Fractura Coronaria 21 Fractura Corono Radicular 35 Fracturas Radiculares 47 Concusién y Subluxacién 59 Lujacién Extrusiva y Lateral 69 Lujacién Intrusiva 75 Avulsién 81 Trauma a las Estructuras de Soporte 99 Trauma a la Denticién Primaria 105 Referencias 117 Indiea 191Consideraciones Anat6micas Proceso avalar Hueso aheolor — Tajo cenunivo ging pepe bdo tpi got Hato alveolar . " vi a bl ico Ache gio eae i oo Care ss indo cmmne ss asec wos epuiel | . ponents \___ Membrane periodontal —corenio ‘—~ pnd bickigica — Sure gingival Algo Dentro — Emote Fig 1-1 Dierte y periodonta, El trauma dentoalveolar involucra muchos tejidos y estructuras. Reconocer la con- figuraci6n del diente y de sus tejidos de soporte resulta de utilidad cuando se de- sea confirmar los efectos del trauma, planificar tratamientos correctivos y evaluar las consecuencias. Un diente esté compuesto por tres tipos de tejido duro: esmalte, dentina y cemen- to. La dentina esté compuesta por células pulpares y el cemento por células del liga- mento periodontal. (Figura 1-1), Embriol6gicamente, el hueso alveolar est com- puesto por el hueso alveolar propiamente dicho y el proceso alveolar. El hueso al- veolar propiamente dicho (linea alba, lamina dura) es el hueso compacto (cortical 6sea) involucrando al alvéolo y esta formada por células del ligamento periodontal’. ‘La membrana periodontal descansa entre el hueso alveolar y el cemento, y esté co- nectado al diente y hueso alveolar o tejido conjuntivo gingival mediante las fibras de Sharpey. Esta conexi6n al tejido conjuntivo en los margenes del hueso alveolar posce generalmente una profundidad de 1 mm y la adherencia epitelial es de 1 mm en la zona coronal. Esta profundidad de 2 mm es denominada profundidad biol6gica‘. 9| Plan de Tratamiento Para Dientes Traumatizados ino eptial de Herwig rodiedar = Folcle dnl Josbls) —— tweso Clue puipres Resios epioes de Molssoz — Comenlobloses co & Fibroblastos SS wees yes frepiamenie dicho Cemenio Fig 1-2. Uno riz inmoduta y poriodonio ckededor del pice Un diente con una rafz inmadura posee la vaina radicular epitelial de Hertwig en Ja regién apical (Figura 1-2) La vaina epitelial de Hertwig era originalmente epitelio reducido del esmalte separado del esmalte. Bl epitelio reducido del esmalte es el teji- do donde el epitelio externo e interno del esmalte se unen. La vainaepitelial de Hertwig juega un rol importante en la formacién radicular. En el lado pulpar de la vaina epite- fial de Hertwig, las células pulpares son inducidas y diferenciadas para convertirse enodontoblastos; en el lado de la membrana periodontal, las células del foliculo den- tal son inducidas y diferenciadas para convertirse en células de la membrana perio- dontal (cementoblastos, fibroblastos y osteoblastos). 10Clasificacion y Examen La clasificacién del trauma dental utilizada en este texto esta basada en Ia clasificacion de enfermedades de World Health Organization, WHO (Organizacién Mundial de la Salud, OMS) y ha sido modificada de acuerdo con las recomendaciones de Andreasen”.2./ Closticacion y Examen Descripcién Las fuerzas trauméticas en un diente o periodonto pueden causar destruccién en una variedad de direcciones y magnitudes. Las lesiones traumaticas son clasificadas en varios tipos de fractura y luxaciones, pero, a menudo, puede ocurrir la combinacién de lesiones. En beneficio de Ia claridad, de cualquier forma, se debe describir en for- ‘ma individual cada tipo de lesién. Infraccién y fractura del esmalte Una fractura incompleta del esmalte sin defecto en el esmalte (crack) es denominada infraccion (Figura 2-1a) Una fractura del esmalte es el desplazamiento de, tinicamen- te, una pequefia porcién o chispa (Figura 2-1b). Fractura coronal sin afectar la pulpa dentaria Este tipo de fractura coronaria afecta solamente esmalte y dentina sin exposicién pul- par directa (Figura 2-1c). Fractura coronaria con afeccién de la pulpa dentaria Esta fractura afecta esmalte, dentina y expone en forma directa a la pulpa (Figura 2-14). Fractura Corono-Radicular Esta fractura afecta al esmalte, dentina y cemento y puede 0 no causar dafio pulpar. (Figura 2-1e). Fractura radicular Esta fractura afecta dentina, cemento y pulpa (Figura 2-11). Se necesita una especial atencién ya que la fractura radicular y produccién de luxacién como lesién pueden ocurrir simulténeamente (ver Capitulo 6). Concusién La concusi6n es una lesién menor del periodonto sin desplazamiento del diente ni movilidad (Figura 2-1) Subluxacién La subluxacién es una lesién del periodonto sin desplazamiento del diente pero con una ligera movilidad. El dano de suministro sanguineo sufrido por la pulpa y el pe- riodonto es, generalmente menor, pero ocasionalmente se presentan problemas pul- pares (Figura 2-1h). ‘ Lujacién extrusiva Esta lesin consiste en el desplazamiento del diente en una direccién extrusiva invo- lucrando el soporte periodontal y el suministro de sangre a la pulpa (Figura 2.1i). Luxacién lateral El diente es desplazado de su eje longitudinal, generalmente con el pice desplazado hacia vestibular y la corona hacia palatino. Fl suministro sanguineo pulpar por lo general esté severamente comprometido (Figura 2-1}) Lujac La mas seria de las lesiones por luxaci6n implica un diente desplazado apicalmente, con la compresin y empaquetamiento neurovascular de la pulpa y dafto severo al cemento y al periodonto (Figura 2-1k), Avulsién En la avulsion, el diente es totalmente desplazado del alvéolo con Ja interrupeién total del suministro sanguineo hacia la pulpa (Figura 2-1). 13| Plan de Tratamiento Paro Diontes Traumatizodos Fig. 2-1 Clasificacién (continuacién) Fig. 2-1g Concusién Fig. 2-Th Subluxacién. Fig. 241i lnxocitn extusivo Fig. 25] luxaciin lta. Fig, 21k luxociénintusive Fig, 21 Avid 142/ Clositicacién y Examen | Lesién de los tejidos blandos y fractura del hueso alveolar La lesién de los tejidos blandos afecta la encia, mucosa oral y labios. La fractura afecta al alvéolo y huesos maxilares. Examen y diagnéstico: Puntos Claves La historia del paciente y los descubrimientos logrados en el estudio clinicoy radiogrfico son las bases para la evaluacién apropiada de la lesi6n traumdtica. Es importante la realizacién de estos examenes en forma rapida y adecuada, asi como entender la naturaleza de la lesién en dientes, membrana periodontal y pulpa La Figura 2-2 es la muestra de un registro para diente traurnatizado. Este registro facilita elexamen completo y el desarrollo de un diagnéstico exacto y adlecuado plan de tratamiento. Dela misma forma, sirve como referencia invaluable para las evaluaciones de seguimiento. La historia clinica del paciente Se debe lograr la informacién pertinente del paciente con el cuando, dénde y cémo sucedi6 Ialesién por parte del paciente o la persona que lo tiene al cuidadio. Cuando se tratan dientes traumatizados, es importante registrar la hora del accidente y la fecha del tratamiento ya que esta informacién puede afectar el prondstico. De igual forma, la identificacion de segmentos ce la cavidad bucal involucracias y la extensién dela lesidn dental. Siel paciente olapersona quelo cuida llaman para reportar la lesi6n, se debe pedir que cualquier fragmento. el diente avulsionado sea llevado ala consulta. La leche es un buen medio para conservar un diente avulsionado. $i ha habido pérdida de la conciencia, es necesario la realizacién previa de un examen neurolégico antes del tratamiento dental. Se deberealizar un cuidadoso registro de la historia del trauma antes del tratamiento dental. El registro cuidadoso de la historia traumatica ayudar a diferenciar entre los sintomas y los hallazgos clinicos de la lesién presente versus las observadas anteriormente. cEsté el paciente en la capacidad de masticar? Si no es asi, es posible que haya una fractura sea, la cual a menudo est asociada con una maloclusi6n, més no con la malposici6n de un diente en forma individual. Examen clinico El examen intraoral involucra la inspeccién, palpaci6n, pruebas térmicas y prucba eléctrica de vitalidad pulpar (EPT, electrical pulp test). Ante todo, se debe inspeccionar que no haya laceracién de los tejidos blandos y algtin tipo de sangramiento (Figuras 2-3, 2-4y 2-7), Si existe sangramiento o contaminacién, limpie el 4rea afectada y re-examine los tejidos. Posteriormente, confirme y registre las fracturas dentarias, malposiciones, dientes ausentes y la presencia de exposicién pulpar (Figuras 2-3, 2-4 y 2-7). Registre la presencia de pérdida de coloracién dentaria como procedimiento importante para la observacién post-operatoria (Figura 2-5). Durante la palpacién, observe la movilidad y el dolor a la percusién, asi mismo, tome nota de cualquier dolor espontaneo. La movilidad es un indicador del grado de luxacion. Observe la respuesta pulpar (hielo y EPT). ELEPT es importante cuando se sospeche del trauma pulpar para la deteccién de la necrosis pulpar (Figura 2-5). Registre varios hallazgos clinicos y tome fotograffas intraorales para completar los registros. Examen radiografico Unexamen radiografico es esencial para detectar y confirmar la fractura y malposicién dentaria y fracturas Gseas. Se necesitan radiografias para el diagndstico de fractura radicular (Figura 2-4b y Figuras 2-6c y d), reconocimiento de subluxacién y lujacién extrusiva (Figuras 2-5b y 2-7b) y confirmacién de intrusién dentaria (Figura 2-7c) y fractura de hueso alveolar (Figura 2-7b). Algunas veces es necesario tomar radiografias desde diferentes ngulos para un examen cuidadoso, dependiendo del tipo de malposicin (por ejemplo, luxacién lateral) y fractura (por ejemplo, fractura radicular) del diente. La fractura radicular puede ser confirmada por las radiografias después de 15| Plan d Trotomiento Paro Diertes Traumatizados Registro de dientes traumatizados Nombre del paciente Fecha de nacimiento 1 Meseulino O Femenino Edod Fecha del examen iniial Odontélogs (o médica) que refiere Traumas sukidos con anterioridad {si ha habido) Fecho Dientes involucrades, Trauma actual Fecha lugar Couso Hallazgos generales Delor de cabeza QSi QNo — Conciencia QClara GNoClara Néwea QSi No Hallazges intraorales Dientes involucrados: 2 Tempocles, Q Permanentes Dolor esponiéneo: OSi GNo Dolor alfrio: OSi QNo Dolor «la percusién: QSi GNo — Exposicién pula. QS! No Prueba eléctice de vitlidad {EFT}: Cambios de coloracién corona: OS! DNo Movilided deniaia QNinguna Q+1 O+2 043 Dofios 0: Qmucose bucal Olaceracién labial ottos Hallazgos radiograficos Siuacién de la formacién radicular: completa incomplete {foramen apical a Frockwa radiculor, Si QNo lesién apical: Si No Oblieracién de la cavidad pulpar: Si No Reabsorcién radicular: Si GNo Tipo de reabsorcién radicular: superficial Qinflamotoria reemplazo Ensanchomiento de la membrana periodontal kxocién: QSi No Frackxa del chéolo ése0; Si ONo Condiciones del diente avulsionado. Tiempo de permanencia fuera de lo cavidad buco: ( rminvles} Resguardado en: seco Qogua Qsaliva Qleche Diagnéstico Dhractua coronaria Ahroctuia coronoradiculer —@ frac radicular Deoncusién OD subluracién ‘O hxacién exrusiea OD luxceién intusiva Dowksién Plan de tratamiento Pronéstico Figura 2.2 Muosta de registe pore dlentes taumatizados. 162 / Clsiicacién y Exomon Fig. 2:3 Coso | Fig. 2-30 Un nifio de 9 afos de edad, recibié un golpe sobre sus Fig. 2-3b Noie la contusién del abio inferior y la fractura coronaria dienes anteriores durante un juego de peloo dl 9, Dokdo 2 qo [os agrans dvtos an ein pogo, ‘existe la posibildad de unc frociua coronoradicular Fig, 2-3¢ La linea de fraclura se ubica subgingivolmente en la cara Figura 2-3d. la linea de lraciura se exiiende por debojo de! morgen de la cresio 6sea. El diagnéstico es fractura corono- rodiculor. pocos meses (Figura 2-6d). Ast mismo, inspeccione por fragmentos incrustados del diente y cuerpos extrafios en los tejidos blandos (Figuras 2-4c y d). El plan de tratamiento para la pulpa de dicntes traumatizados es afectado por el grado de complejidad de la formacién radicular, lo cual debe ser determinado por el examen radiografico. Durante la observacién postoperatoria, la obliteracién de la cavidad pulpar y la existencia de reabsorcién radicular deben ser observadas cuidadosamente. Debido a que el examen radiografico es una parte importante del examen y diagnéstico de dientes traumatizados, es fundamental tomar radiografias de alta calidad. Otros factores importantes al examinar En el caso de dientes avulsionados, es vital determinar Ja cantidad de tiempo que el diente ha estado fuera de la boca y, si se ha guardado, el medio utilizado. La leche es mejor que el agua para preservar la vitalidad de las células en la superficie radicular, factor esencial para el reimplante. ‘S6lo a través del examen exhaustivo es posible realizar el daignéstico y plan de tratamiento adecuado. "7Fig. 2-4a Un hombre de 38 aos de edad, recibié un golpe on la cara con una herramienta cvondo cumplia labores de jardineria. El paciente no perdi el conocimiento. Fig. 24b El examen intraoral y las radiografias revelaron fraciura coronal, fracture radicular y extusién. Se sospechaba un trauma previo debido a la forma de la raiz (diente 9) y la condicin de la cavidad pulpor. Fig. 2-4c La palpacisn de los labios indica la presencia de un cuerpo extrafio en cl Grea lacerade del labio superior. Fig. 2-4d la rodiogrofia del labio superior destaca la presencia de un fragmento procedente del diente 7. Fig 2:5 Caso 3 Fig 2-5a Un nifo de 14 afos de edad, recibié un golpe en los dientes 9 y 10. La inspeceién y palpacién revelé un sangrado ligero en el surco gingival de los dientes 9y 10 y movilided ligera. No habia respuesta ol EPT. Fig 2-5b La radiografia no revela ensanchomiento del espacio del ligamento perior dontal Fig 2-Scy d Un mes después, se presenta cambio de coloracién severa en el diente 9 yligera en el diente 10. DiegnSsfico: Subluxacién resultado dela interrupcién de suminisko sanguineo hacia la pulpe.2./ Clasticacién y Examen Figs 2-6ay b Una mujer de 18 aiios do edad, sufié lesion mandibular en un accidente automovilistco. Existe una pe- {quota fracture coronal del diente 8. Se presenio, dos me- ses después, un ligero cambio de coloracién de la corona y dolor a la percusiin. Se sospecha de necrosis pulpar debi doa la subluxacién del diente 8 Fig 2-6¢ Se extrpa la pulpe necrética y el conducto es relle nado con hidréxido de calcio, Fig 2-6d Cinco meses después del examen inicial, la rodio- grafia destoce una fractura radicular. Fig 2:76 Mujer de 32 afos de edad, suho una lesion facial Figs 2-7by clos radiografias destacan una luxacién exirusiva revere en un ccidente aulomovilisico. Pasaron eshorosantes del dienle 7, [raciore del hueso alveolar, avulsién de los dien de que pudiera recibir atamiento alguno tes By 10 y luxacion intrusive del diento 9. 19Fractura Coronaria Las fracturas coronarias pueden afectar esmalte tinicamente, esmalte y denti- na oesmalte, dentina y pulpa. Deberd recordarse que cualquier tipo de fractu- ra coronaria puede, igualmente, estar asociadas con lesién por luxacién.Fig 3-1 Tipos de fracturas coronarias Plan de Tratamiento Pore Dientes Troumatizadas Fig 31a frociua en esc FigS-1bFrocnra coronal sn compicaoin,cfec rondo esrate y deni, a Ye 14, Fig 3-1¢ Fracira coronaria con complcocién afsciande exmata y denna con expesicidn pul pr. 22 Fig 3-1d Frocura coronaria combinada con xan,3,/ Froctuwe Coronaria | Descripcién Fractura de esmalte Una fractura de esmalte se limita al esmalte e incluye fragmentos o infracciones en el esmalte (Figura 3-1a). Fractura coronaria sin complicacién Esta fractura se limita a esmalte y dentina sin que haya exposicién pulpar (Figura 3-1b). Fractura coronaria con complicacién Este tipo de fractura afecta esmalte y dentina con exposicién pulpar (Figura 3-Ic). Fractura coronaria combinada con luxacién Es posible que se sucedan cambios isquémicos en la pulpa o necrosis pulpar como resultado de lesi6n por luxacién concomitante (Figura 3-14). Examen y Diagnostico: Puntos claves Es importante determinar la extensi6n de la fractura, atin cuando la misma se extien- da sélo a esmalte y dentina, disponibilidad del fragmento fracturado, atin si existe exposicién pulpar y si presenta necrosis pulpar. Se debe palpar para detectar la pre- sencia ono de lesién en tejido blando o hueso y realizar un examen radiografico y una prueba eléctrica de vitalidad pulpar. (EPT). Plan de Tratamiento Fractura en esmalte Para una pequefa fractura, se debe pulir o desgastar la misma en forma selectiva (Figura 3-2). Para defectos més extensos, restaure con resina compuesta. Fractura coronaria sin complicacién Si el fragmento dentario no esta disponible, restaure el diente con resina compuesta (Figura 3-3). Siel fragmento dentario ha sido salvado, trate de pegarlo’ (Figura 3-4).Si el fragmento esté muy cercano a la pulpa, considere la colocacién de un protector pulpar con una base de hidréxido de calcio. Fractura coronaria con complicacién Si la exposicién pulpar es muy pequefia, limpie el area expuesta y aplique un recubri- miento pulpar al 4rea expuesta (Figura 3-5). Para una exposicién pulpar mas grande, se debe realizar una pulpotomia parcial. Después de lavar y lograr la hemostasia, aplique un revestimiento pulpar (Figura 3-6). La restauracién debe ser realizada de acuerdo a os procedimientos esténdar. Si un material como la preparacion de hidréxido de calcio © la resina compuesta es utilizada para recubrimiento pulpar, tanto el revestimiento pulpar como la restauracién pueden ser realizadas el mismo dia. Fractura coronaria combinada con luxacién Antes que nada, el tratamiento restaurador debe ser realizado de acuerdo con los procedimientos estandar actuales. Si después de algunos meses no existe respuesta vital de la pulpa, realice un tratamiento endodéntico. En la mayoria de casos de ne- crosis pulpar después de la lesiGn traumdtica en pacientes jovenes, se debe realizar, como primera opcién, la induccién de cierre apical (Figura 3-7). Pero en pacientes adultos con raices totalmente formadas, se debe realizar el tratamiento endod6ntico, seguico del tratamiento restaurador. 23Pion de Tictomiento Para Dientes Troumotizodos Fig 3-2 Tratamiento de la fractura en esmalte. Figs 3:20 yb Iogen oreapeiciova Figs 3-2cy d Después del desgosie selectivo Fig 3-3 Tratamiento de fractura coronaria sin complicacién {no existe disponibilidad de fragmento dentario). Fige 3-30 y b Imagen preoperctoria. Figs 3-Seyd Después dol ration es taureder eon resina compussia3 / Fractura Coronaria | Fig 3-4 Tratamiento de fractura coronaria sin complicacién (fragmento dentario disponible). Figs 3-day b inogen preoperotava Figs 3-dey d Después de fo recoloca: cin del fragmento dentaro, Fig 3-5 Traiamiento de fractura coronaria con complicacion y exposicién pulpar minima {fragmento dentorio disponible). Figs 3-5a yb Imogen preoperctora Figs 3-5c y d_Desputs del ievesimienio pulper y tecolocacién dal frogmenio den- 25Plan de Tratamiento Para Dientes Tiaumatizados ig 3-6 Ticiamienio de fractura coronaria con exposicién pulpar considerable [fragmento deniario disponible} Figs 3-6a.ad imagenes preopertorias [Note que el ciate hee une iz no formada totalmente. Figs 3-6e ah Después dela pulpctomin ytecolocacién del ragmento deniano {a formacin rodicula est cas completa después de | y 4 meses 26Fig 3-7 Tratamiento de fractura coronaria combinado con lesién por lyxacién (fragmentos deniarios disponibles}. Figs 3-7a 0 d Imagenes preoperale: tigs. Note les fracas coronatios de los dievtes 8, 9 y 10. Unicoments el diente 9 no responde ol EPT. Fig 3-7e Despuds dal rotomiento res towrador Fig 3-7F ies meses mas tide, al dienle iene dolor considerable o lo percusibn: debido ésto, se sospecha de una necrosis pulpor. Fig 3-7g Induccién de formacién apical ullizonde hidebxido de cakio, Fig 3:7h Nuove meses 6s vrde, el talomiorlo endodantca no tinlizado 3 / Frectura Coronaria |I Plon de Tratamiento Pora Diertes Troumatizades Fig 3 Tratamiento de fractura coronaria con gran exposicién pulpar {fragmento dentario disponible]. Figs 3-60 0 d imagenes precperatorios, Fig 3-8d Examen preoperaioti y diognés: Fig 3+8e Aplicacién de anestsia y dique Fig 3-8F Estudio del fragmento ‘ico de gomo, dentorio Figs 3-8g Ajuste de fragmento deniorio y Fig 3-8h Pulpotomio poral Fig 3-8i Después de lovar y contolor revision del diene remanent. lohemostasis Procedimientos Para Realizar el Tratamiento A continuacién se describen los procedimientos especificos para fractura coronaria que presentan una gran exposicién pulpar (Figura 3-8). 1. Examien y diagnéstico: Radiografias, fotografias intraorales y EPT destacan fractura amelodentinaria con exposicién pulpar (Figuras 3-8a a d). 2. Preparacién previa al tratamiento: Administre anestesia local y aisle con un dique de goma (Figura 3-8e). 28Fig 3-8 (Continuacién} 3 / Frocura Coronaria | Fig 3-8) Después do la colocacien del Figs 3-Bky | Romocién del ted pulpar del frogmento deniatio. revesimienio pulpar(resino compuest Fig 3-Bm Biselado del frogmento dentario Fig 3-80 Biselodo de le superticie proximal mientras se protege el diente ‘adyacerte con une maiz metélica Fig 3-8n Pselado de! diene orginal Confirmacién de ajuste del fragmento dentario: Confirme el ajuste del fragmento den- tario al diente remanente y observe los defectos en el esmalte. Revise los antes expuesto y otros puntos claves para la recolocaci6n (Figuras 3-8f y g). Pulpotomia parcial: Realice una pulpotomia parcial para remover el tejido pulpar cexpuesto cerca de la fractura dentaria y deje espacio para el recubrimiento pulpar. ‘Remueva de 1 a 2mm del tejido pulpar expuesto bajo un chorro de agua con una fresa de diamante nueva y estéril en una turbina (Figura 3-8h). 5. Lavado y hemostasia de la superficie pulpar antputada: Alterne el lavado con hipoclorito de sodio y peréxido de hidrégeno al 3% (Figura 3-8). Revestimiento pulpar: Utilice cemento de hidréxido de calcio o resina compuesta para cl revestimiento de la pulpa (Figura 3-8). ”. Preparacin del fragmento dentario: Remueva cualquier resto de tejido pulpar de los ‘cuernos pulpares en el fragmento dentario (Figuras 3-8k y 1). Posteriormente bise- lela totalidad periférica de la superficie fracturada (Figura 3-8m). Bisele la superficie dentaria remanent: Bisele toda la periferia de la superficie fracturada del diente remanente. La recolocacién del fragmento dentario depende de la fuerza de adhesién al esmalte. Las fracturas en esmalte, por lo general, se presentan parale- las a los prismas del esmalte; por esta raz6n, es dificil lograr una fuerza de adhesin ‘mediante el grabado dcido. Realice un bisel que permita la mejor superficie de adhe- sién posible (es decir, en angulo recto con los prismas de esmalte) (Figs 3-8n y 0). 29| lon de Tralamienta Pare Dienies Troumatizados Fig 3-8 (Continvaci6n) a Fig 3-8p Colocaciéa del fragmento Fig3'8a Cleccin del poteoriz do Fig: Gob Sid y get densi. Tallamie yo espectva bond meidica, enlace ones de oplca la resna compues to en la superiie kacturada Fig 3-88 I grobode Scido y egore de enlace del fragmento demir es seqvido por lo oplicacién de la osra corpus sobre la supaticie Focturode, Fig 3-81 Ajuse del fogmerio dentatio dente ciette de lo bonde matiz. exceso de resino compuest ‘antes de eplicar la resina com delecio del esmalte remonerts. El allado y el folocuade se realizon a continuacién Figs 3-Buy v Después de lo remacion de le bande matriz. de ocabado: 9. Prueba del fragmento dentario: Confirme la posicién y direccién del fragmento den- tario para su recolocaci6n (Figura 3-8p). 10. Colocacién de un portamatriz de Tofflemire con una banda matriz metélica: Utilice la banda matriz para la labor de recolocaci6n. El portamatriz. de Tofflemire y la ban- da matriz metélica universal son utilizadas para una cuidadosa reposicién del fragmento dentario a la estructura dentaria remanente (Figura 3-8q). 11. Grabado dcido y agente de enlace: Aplique el grabador Acido y el agente de enlace tanto al diente original como al fragmento dentario en la forma recomendada por el fabricante del material usado. 20Fig 3-8 (Continuacién} do y «etallado con una Fig 3-8y Fig 3-82 to bianca de slicona Imagenes posloparatovios, 12. Aplicacién de la resina compuesta: aplique la resina compuesta fotocurable a la es tructura dentaria remanente y al fragmento dentario (Figuras 3-81 y s). 13. Una el fragmento dentario a la estructura dentaria remanente: Después de adaptar en forma estrecha las superficies dentarias fracturadas con la resina compuesta, ajus- te el portamatriz (Figura 3-St). Alhacer esto, el fragmento dentario se reposiciona mesiodistal y vestibulolingualmente en forma natural. De cualquier forma, sea cuidadoso y no extruya el fragmento dentario coronalmente. Remueva el exceso de resina compuesta y restaure cualquier defecto del esmalte y, posteriormente, fotocure durante 40 segundos desde el borde incisal 14. Remocién de la matriz, retallado y acabado; Utilizando una fresa de carburo para alisado y puntas blancas de silicona, remueva el exceso de resina compuesta y retalle y acabe la resina (Figura 3-8u a x). 15. Seguimiento: Examine después de 1 semana, 1 mes y 3 meses. Observe cualquier molestia y posible necrosis pulpar y evahie la estética (Figuras 3-8y a bb). Si el recubrimiento pulpar no es necesario omita los pasos 4, 5 y 6.Plon de Tiatamianto Para Dientes Traumatizados Fig 3-9 Tiatamiento resiaurador con resina compuesia. Fig 39 Después de lave lo supericie Fig 349e Uno vez oplicada la rsina dartara, se oplice el revesimisno pulp, compuesta se le do forma luego biseley ojuste la banda maiz Fig 3-9d Une vez curada lo reine Figs 3-90 Fa resina compost es retallad y lsado compuesto Donde no existe la disponibilidad de fragmento dentario, el diente original es bise- lado, se ajusta la matriz. metdlica y se realiza el grabado dcido y se aplica el agente de enlace. El diente, de esta forma, ¢s restaurado utilizando tinicamente resina compues- ta Figura 3-9). ‘Aun cuando se sospecha la necrosis pulpar, el tratamiento restaurador se debe realizar en la forma anteriormente descrita. La induccién de formacién apical puede ser realizada posteriormente (ver Capitulo 6, seccién de luxacién). El diagnéstico de necrosis pulpar no puede ser realizado inmediatamente en un diente traumatizado con una rafz inmadura. La restauracién de un diente inmaduro antes de la finalizaci6n del tratamiento endodéntico pareciera ser un esfuerzo errado, Procedimientos como la induccién de formacién apical, de cualquier forma, toman cierto periodo de tiempo y, hasta que se finalice el tratamiento y el apice se haya cerrado, el diente debe ser restaurado para su funcién y estética normales tanto como sea posible. Después del tratamiento endo- déntico, puede ser necesario una nueva restauracién, pero, mientras tanto, el pacien- te ha podido utilizar un diente razonablemente normal (ver Figura 3-7) En adultos con raices totalmente formadas, es mejor completar el tratamiento en- dodéntico antes de iniciar el tratamiento restaurador. 323 / Froeture Coronario | Todo con respoosto inlomotra eens Osooedoniblaltes — Copa basa (Cope nesta Copa de drones do CoH, Secon 0, Desputs de procedinionto b. 102 semones ms txde Osteodentna Dame Puente dantroio tides dominos 6.4.05 semanas més tre 4, Pocos meses despues Fig 3-10 Revesiienlo pupor diecio y formocién del puente deninario'™ Revestimiento Pulpar y Cicatrizacién Pulpar El complejo pulpodentinario es un concepto reconocido’. Hablando en forma gene- ral, la exposici6n dentinaria implica una mictoexposicién pulpar. Asi como en el caso de una exposicién pulpar franca, es necesario realizar un revestimiento de la pulpa Existen dos métodos de revestimiento pulpar. Uno es el cierre biolégico de los tibu- los dentinarios en donde la pulpa expuesta acelera la aposicién de dentina terciaria (dentina reparadora). Una preparaci6n de hidrdxido de calcio se utiliza con este fin". El otro método es el cierre fisico de la pulpa expuesta de los tibulos con un material que se adhiera a la dentina. Para este fin se utiliza una resina adherente a la resina que forma una capa resinosa de infiltracién™, Sila resina adherente a la dentina es utili- zada para un revestimiento directo de la pulpa, no sélo se previene la invasién micro- biana sino también una estimulacién mecénica, sino que se forma un puente dentina- rio en la pulpa expuesta debido al cierre fisico de la misma. El resultado es el mismo ‘observado en un revestimiento directo con una preparacién de hidr6xido de calcio!" La Figura 3-10 describe el mecanismo de formacién del puente dentinario (revesti- miento directo utilizando hidréxido de calcio). Mecanismo de formacién del puente dentinario™®? 1. Inmediatamente después del tratamiento endodéntico vital se observa una capa necrética por debajo del hidréxido de calcio. EI tejido inflamatorio de respuesta se observa por encima de la capa necrotica (Figura 3-102), 33| Plan de Tictomionto Paro Dientes Tounatizados Poot detnario eS Mesetil de revesimeno «Esc pooper, dene con Después dee arestocién pulpal plponia) Dasari radial noma yeseckomieto toe erro con plo wl tormol de a cavidod pup Fig 3-11 Apowogénesis, 2. Después de 1 a 2 semanas: existe una capa con notable depésito de grénulos de car- bonato de calcio. Por debajo de esa capa, emergen los ésteo-odontoblastos deriva- dos de las células pulpares (Figura 3-10b). 3. Después de4.a5 semanas: se forma la osteodentina por parte delos osteoodontoblastos y por debajo de la osteodentina estén los odontoblastos (derivados de la pulpa). Quiizas la osteodentina estimula la preparacidn de los odontdblastos (Figura 3- 10c). 4. Algunos meses después (etapa final): el puente dentinario est4 formado. Se compone de dos capas de tejido duro, osteodentina y dentina con tiibulos dentinarios (Figu- ra 3-10d), Estos periodos de tiempo son aproximados; pueden ocurtir variaciones. Sila ampu- tacién pulpar del diente con una raiz inmadura se realiza con éxito, el tejido pulpar remanente est a salvo y puede presentar un estrechamiento normal de la cavidad pulpar y desarrollo normal de la raiz. Este desarrollo normal de las raices observados después de la amputacién pulpar en un diente con una rafz inmadura es Hamada apexogénesis® (Figura 3-11). 34Fractura Corono Radicular Las fracturas corono radiculares deben su gravedad a la extensién de la lesién. Las fracturas pueden estar conformadas de forma que tanto la coro- na, como la raiz se dividen en pequejios fragmentos o la fractura puede ser de tipo cincel, en donde parte de la corona como de la fractura radicular permanecen en una sola unidad. La parte fracturada de la raiz, por lo gene- ral, permanece igualmente unida al ligamento periodontal (PDL, perio- dontal ligament), dando como resultado un segmento dentario fracturado unido o cercano al diente. A menudo, las fracturas corono radiculares ex- ponenala pulpa. Todas las complicaciones observadas ~exposicién pulpar y adherencia al PDL- traen como consecuencia un dolor considerable. 35,| Plan de Tiotomiento Para Dientes Trounalizode Fig. 4-1 Tipos de fractura corone-radicular, fa, bl Fracture carono radicular sin ccamplicacién, (c) Frocture corono radicular ‘con complicacién Fig. 42 Tipos de frociua coronovedeulor, (a, b) Frac corono odiculr sin complescién, fe] Facute corone rodkeular con complicnciéa 36 Descripcion Fracturas corono radiculares sin complicaciones En una fractura no complicada, la misma pasa a través del esmalte, la dentina y el cemento sin que haya exposicién pulpar. La fractura puede estar muy cercana a la pulpa y quizas, presentarse una exposicién muy mintscula (Figs 4-1[a y b] y 4-2 [a y b]). Por lo general, la posicion de la fractura en el cemento esta cercano al margen de la cresta ésca 0 ligeramente por debajo, Puede haber o no un ligero sangramiento proveniente del periodonto. Fracturas corono radiculares con complicaciones En una fractura con complicacién, la fractura pasa a través del esmalte, Ja dentina y el cemento con una exposicién pulpar (Figuras 4-1c y 4-2). La posicién de la fractura en el cemento varia del margen supraéseo al intraéseo y, por lo general, existe sangramiento de la pulpa o del periodonto. Examen y Diagnéstico: Puntos claves La caracteristica general de la fractura corono radicular es que la linea de fractura es observada en la corona y el fragmento dentario permanece en su lugar a pesar del desplazamiento dentario. Esto se debe a que una parte del diente permanece conectado al hueso alveolar ola enciaa través de la membrana periodontal. Durante el examen, es importante estudiar la extensién de la fractura y laexistencia de exposicién pulpar y sangramiento a través dela inspeccion y la palpacién. Es especialmente importante notar la existencia y grado de sangramiento del periodonto y la pulpa ya que estos factores afectan el plan de tratamiento. En la mayorfa de los casos, existe menor sangramiento en fracturas corono radiculares no complicadas y un sangramiento mas profuso en fracturas corono radiculares con complicacién. Plan de Tratamiento Fracturas corono radiculares sin complicaciones Se debe realizar un intento por readherir el fragmento dentario como se describe en el capitulo de fracturas coronales (ver Capitulo 3, Fracturas coronales). Sila pulpaesta expuesta, se debe realizar antes quenada el revestimiento pulpar. Es posible, realizar esto mientras el fragmento es adherido a los tejidos adyacentes (Figuras 4-3a a f). El fragmento dentario necesita estar mecénicamente desplazado lo suficiente como para mantener el acceso necesario para el revestimiento pulpar. Sino est disponible el fragmento dentario, restaure solamente el diente con resina compuesta. Fracturas corono radiculares con complicaciones Debido a que estas fractura incluyen una exposicidn pulpar, la extrusion de la raiz generalmente, es necesaria después de la remocin del fragmento dentario para re-establecer la amplitud biolégica. Después es posible seleccionar el tratamiento restaurador (Figuras 4-4a a f)4// Froctura Corono Rodicular | Fig, 4-3 Procedimientos para el tratamiento de fracturas corono radiculares sin complicaciones Figs. 43d 0 f Después de lo readhosibn dal fragmento deniaio, Procedimientos Para el Tratamiento Fracturas corono radiculares sin complicaciones (Fig. 4-3) 1 Examen y diagnéstico: Utilice radiogratias, inspeccién (incluyendo fotogratiasintraorales), palpacién y prueba eléctrica de vitalidad pulpar (EPT, electrical pulp test) para confirmar Ja fractura corono radicular sin complicaciones (Figuras 4-3a yb). .. Anestesia local: Administre anestesia local si es necesario, . Pruebe el fragmento dentario: Observe el ajuste del fragmento dentario al diente y determine cualquier defecto en el esmalte. Observe los puntos claves en la fijacion (Figura 4-3g) Irrigaci6n de la superficie daitada: Utilice hipoclorito de sodio y peréxido de hidrégeno. al 3% en forma alternada para irrigar la superficie fracturada y la hemostasia de los tejidos blandos. Revestimiento pulpar: Si existe una exposicién pulpar ligera, utilice cemento de hidroxido de calcio para el revestimiento pulpar (Figura 4-3h). Fijacién del fragmento dentario: Este procedimiento puede ser realizado mientras el fragmento dentario esta unido a los tejidos adyacentes. No remueve el fragmento dentario de la cavidad bucal. Antes que nada, remueva cualquier tejido pulpar de os cuernos pulpares del fragmento dentario y bisele toda la periferia dela linea de 37Plan de Tratamiento Para Dientes Troumatizados Fig 4-3 (Continuacién) Fig. 49g Se oseguia el cise del Fig. 43hEIcuemo pulpor es tevesido. = Fig. 43 frogmenio deniaro, readherio. Fig. 4.3 Dsputs de haber olsado el dente. Figs. 4-3ky | Cinco ofes y tes meses después del ralomiento fractura del fragmento dentario. Posteriormente, bisele toda la periferia de la superficie fracturada remanente del diente. Ajuste ligeramente la banda matriz para aislar la superficie adhesiva del exudado, después aplique el dcido para grabadoy el agente de enlace (primer) al diente remanente y al fragmento dentario. Aplique resina fotocurada o resina adhesiva polimerizada al diente remanente y al fragmento dentario y adapte a la superficie fracturada en forma estrecha. Ajuste la banda matriz durante el curado permitiendo que el fragmento dentario regrese a su posicién bucolingual y mesiodistal (Figura 4-3: 7. Retallado y alisado: Alise con una fresa de carburo con punta de silicona blanca para remover el exceso de resina compuesta y retalle y alise la resina (4-3)). 8. Seguimiento: Examine después de 1 semana, 1 mes, 3 meses y 1 aiio. Observe si existe molestia, necrosis pulpar y estética (Figuras 4-3k y 1). 384./ Fracture Corono Radievlar ig 4-4 Procodimienio para el tratamiento de fractures radiculares con complicaciones coronel en ol diente 10, Figs Avdd a Fimigenes preopercioios, Extusi6n de la raiz y subsiguiente restouracién con corona en el diente 9 Fracturas corono radiculares con complicaciones (Fig. 4-4) Sila fractura se extiende de apical al margen seo, ser dificil readherir el fragmento dentario debido al sangramiento excesivo. En algunos casos, el fragmento dentario puede no estar disponible. En estas situaciones, se requiere el abordaje prostodéntico dela lesiGn. De cualquier forma, es necesario reestablecer la amplitud biol6gica después de la extrusién del diente. 1. Examen y diagnéstico: Determine cuando la re-adherencia del fragmento dentario es posible o no (Figuras 4-4a_y b). 2. Remoci6n del fragmento dentario libre: Después de administrar anestesia, remueva el fragmento dentario si se encuentra presente. 3. Tratamiento endodéntico: En un diente vital, utilice preparacién de hidr6xido de calcio como relleno inicial después de la extirpacién. 4, Reestablecer Ia amplitud biolégica: Extraya en forma quirdrgica la raiz, para mantenet por lo menos 4 mm de estructura dentaria coronal sano hacia el margen éseo. Por lo general, es la mejor manera para posicionar la superficie radicular con la més profunda extensi6n de la fractura hacia la zona labial (Figuras 4-4g al). 29| Pion de Tiatamienta Para Dienies Teaumatizados Fig 4-4 (Continuacién) Fig, ddg Imagen preoperctoo, despues Fig. 4th Exioccién temporal do i aredredon dal us ite reranac eo debe dateminarcvondo esse © n0 Sno Foca raditlr adcionel) eke weschesion del ragmento dontario en diene 10. ——— Coéguo songuineo Fig. 4-4) Note que lo ited de lo membrane periodontal esté adherida a la raiz Fig. 4-4) lo roiz es rotado en 180 grades (ospecio polatino de lo zona vestibular y reimplantode en el alvéolo on gproxmadorenie 4mm de exsiin le sutra 2s utlizade pare asegura lo iesdbessn eerie Fig. 4-dk Dospuds de la oxrusion quien. Fig. 4dlE| mecanismo de cicotizaciin desputs de la excise qurigico Zona primera de reimplorte 27 dios: el reimplania ocure ente lo memerane periodonsl de io riz y € ido conjunivo gingival Zora secudr de inplane Semana Codgul songuineo ocupa el espacio ente la roiz Iocoudad obec, is 1 2 temanos: El eodqlsonguinen es emplozod por ost gionvacién 6seo. 2.8 semanas: Eligido de grorulacion es reemplozodo por hueso4 / Froctura Corono Radiculor | Fig 4-4 [Continuacién) Fig. 4-dmm Se coloco un revestmiento quiigico deepuds de le cingio Fig. 4-dn Las auras y ol revestmiento quitrat Cason rorcuidorcnspus de 5 cs Fig. 4-40 Soguimirto iad) fico un mes después del postoperatoio. Fig. 4-4p Reconsiuccion con cesina Fig. 4-dq Despuss de lo colococién de una corona totalmente realizada en porcelana, Fig. 4-4r Sequimierto radiogé fico © 2 afs del postopera: cicatrizado totalmente (Figuras 4-4m a 0). Confirmacién de la cicatrizacién: Monitoree el progreso hasta que la herida haya Obturacién del conducto radicular: cuando se ha producido el recubrimiento del rea apical, reemplace la preparacién de hidréxido de calcio con un sellador endodéntico y puntas de gutapercha (Figura 4-40). ‘RestauraciGn coronal: Dientes con este tipo de lesién, por lo general, requieren de un mufién artificial como soporte protésico (Figuras 4-4p y q). Las restauraciones coronales con resina compuesta, de cualquier forma, son posibles si existe suficiente: estructura dentaria remanente sana. (Figura 4-41). Seguimiento: observe la reabsorci6n radicular y la formacién de sacos periodontales aFig 4-5 Significado del reestablecimiento de la amplitud biolégica Pon de Tictomiento Para Dienles Tiaumatizados Anglin eoboco Trim adhenca dete conto Tr de adhere eptlol Tram de sicovtn dl mage de Figs. 4-5a y b Poro reesiablece la ampliud biolbgica, por lo menos 4 mm de esictura dentaria sona debe ser preservado desde lo corona Fae megen 8c0abeolr spartan posse oto menos 1 nm de sco gingiva y mm de estuco dena pao coceion del maigen de lo protes's ademes de 2 mm de ampliud biolégica original faproximadamente | mm de adherencia de tejido conjuntvo y, mat ees, | de edherence epic (| Peoperaoro a amplivd icc h pedo, [Desai del xsoblcimeno dela ‘amplitd biolégica, Reestableciendo la amplitud bioldgica Significado La amplitud biol6gica es de aproximadamente 2 mm. Esto incluye, més o menos, 1 mm de tejido conjuntivo para la fijacién coronal al margen éseo y, cerca de 1 mm de adherencia epitelial. Alternativamente, puede haber aproximadamente 3 mm de amplitud, con 1 mm de tejido conjuntivo deadherencia, I mm deadherencia epitelial y,aproximadamente 1 mm de tejido sulciforme gingival sano (Figura 4-5)". De los 3 mm de amplitud biolégica, deben haber dos en todos los dientes para proteger al cuerpo dela progresién infecciosa del surco gingival hacia el periodonto. Ademés, es importante no destruit 0 invadir la amplitud biol6gica durante los procedimientos restauradores. Si se pierde la amplitud biol6gica, debe ser reestablecida antes del tratamiento restaurador">”. De acuerdo con la amplitud biolégica, deberfan existir por lo menos 3mm de estructura dentaria desde la corona hasta el margen 6seo. De cualquier forma, generalmente, resulta sabio agregar 1 mm de estructura dentaria ya que el margen de la prétesis deberfa estar colocado sobre tejido dentario sano cerca del margen gingival. 42Fig 4-6 Procedimientos para el tratamiento mediante extrusién ortodéntica. Figs. 4-6a a c |magenes pre sometido o tratamiento endadéntico peratoria, Una joven de 14 aftos de edad, con una fractura corono radicular . ox ry Fig. 4-6d Remocién del fragmento Fig. 4-6e Colocacién de oparatologia Fig. 4-6F Cc dentario otfodéntica para la extrusion mediante la resin con f utiizacién de una banda eléstica procedimie lela2m no interferir Métodos Los métodos para reestablecer la amplitud biolégica perdi la extrusion ortodéntica, la extrusién quirtirgica y la medi hacia apical con cirugia ésea.| Plan de Tratomiarta Pora Dienles Tioumatizados Fig 4-6 (Continuacién} _ Fig. 4-6g Despuds de lo extsion. Lo encio Fig. A-éh Después de lo Fig. 4-61 Calgojo con posicin opal. to ho sido movida hacio coronal, cousendo centusion encto vestibular es movida hacia apical problemas exétices teriondo cuidado de no dest la copia interdental, le osteoplasia y la oxcotomia pueden que ro sean necesaias. lo incision {elo membrana periodontal puede que se races para evil lo reciciva desputs de la nica, Fig. 4-6} Dos semanas después dela civgio Figs. 4-bky Un afo y 6 meses desputs del examen inicio perodental. Une resiouccion provisional se aloca hasta que se realice el tratamionto prostodéntica inal [2 6 3 meses despues) Extrusién quirdrgica, La extrusién permite la reposicién de la raiz al colocarel diente ala posicién deseada (incluyendo la rotacién) seguido de la estabilizacién (ver Figura 4-4),2!, Este procedimiento es llamado transplante intraalveolar. Las ventajas de este método son, que el mismo es relativamente simple y que la cantidad de extrusion y movimiento radicular, ineluyendo rotacién, puede ser realizada sin que se presente recidiva alguna, La predictabilidad es razonablemente alta, pero los fracasos son més, altos que en la extrusién ortodéntica. 444 / Froctura Cccono Radiculor | Las indicaciones para la extrusién quirtirgica estén limitadas a raices de forma redondeada (con menos divergencia y concavidad) y rafces c6nicas (delgadas hacia el pice). Asf mismo, es més conveniente si la parte mAs profunda de la linea de fractura no esta en la zona vestibular. La colocacién de la parte mas corta de la raiz. hacia vestibular resulta la ventaja principal de este método. El margen éseo vestibular del hueso alveolar es mas bajo que en el lado palatino. De alli, que la reposicién de la parte més corta de la raiz en ese aspecto durante la extrusién permite su propésito mientras se mantiene tanta rafz en el hueso alveolar como sea posible (Figuras 44g a k). Los mecanismos de reparacién de la herida en la extrusién, quirtirgica se basan en lare-adherencia. En pocos dias, se sucederé la re-adherencia entre el tejido conjuntivo ingival y la membrana periodontal de la superficie radicular. En un periodo de 2 semanas a 2 meses, ocurriré la nueva adherencia al alvéolo®™* Figura 4-41). Colgajos de posicién apical con cirugfa ésea. La amplitud biol6gica también puede ser establecida al levantar el colgajo gingival y exponiendo la rafz removiendo el hueso de soporte alrededor de la raiz”*”, El colgajo gingival es colocada apicalmente para cubrir 162mm de rafz al mismo nivel de la encia. De cualquier forma, este método tiene sus limitaciones, Puede ser muy dificil exponer 3mm de raiz debido a la gran cantidad de remocién sea requerida. Asi mismo, puede no ser estéticamente aceptable por la topografia muy inconsistente entre los dientes adyacentes. Este método no es aplicable bajo tales condiciones. 45Fracturas Radiculares Las fracturas radiculares son lesiones poco frecuentes, generalmente, son tratadas en forma inadecuada (por ejemplo, mediante tratamientos endo- dénticos innecesarios). Debido a que el segmento coronal de un diente con una fractura radicular esta luxado y algunas veces, avulsionado, las lesiones de este tipo de dafio pueden requerir tratamiento ademas del manejo de la fractura radicular, a7Plan de Tratamiento Para Dientes Traumatizedos Fig. 51 Froctuas cedivores fo) Frocira 10° Fig. 5-2Frocturarodicular sin necrosis pupa. Fig. 5-3 Fracura radicular con nectoss pub dculor superficial. (b y c} Fracure rodiculor par Bxisten dos tipos de necros's pulpor profinda ‘quello cousoda con dato en ia pulpa entre los fogrnentos segmeniodos de la raz lo ne- cross se sucede solo en la zona coronal) y ‘quella causada por el dof vascuor en el 612 opical necress ce toda lo pulpo} Descripcion La fractura radicular afecta al cemento, Ia dentina y la pulpa. La linea de fractura (0 lineas) puede bien estar en el soporte dseo, en ctryo caso es considerado como fractura radicular profunda (Figs. 5-1 [b y cl) la linea de fractura esta en o muy cercana a la cresta 6sea del alvéolo y es Hamada fractura radicular superficial (Fig. 5-1 [al). Examen y Diagnéstico: Puntos Claves Se requiere prudencia al examinar y diagnosticar la fractura radicular. Algunas veces, durante el examen inicial, la obvia malposicién dentaria o lineas de fractura no son detectadas por inspeccién o radiografia (Ver Capitulo 2, Caso 4). Asi mismo, la posi- cién y direccién de la linea de fractura varia mesiodistal y bucolingualmente y la direccin de la imagen radiografica es afectada por la direccién de la corriente de rayos X. Es por esa raz6n, que en casos sin malposiciGn de la corona, se deben tomar radiografias con distintas angulaciones.5 / Froctuos Radiculares | La prueba eléctrica de vitalidad pulpar (EPT) debe ser realizada en todos los casos. Con esta prueba, es posible detectar la fragmentacién de la pulpa. Aunque la radio- grafia sugiere la fragmentacién de la pulpa, no necesariamente dafiada, debe ser evi- tado el tratamiento endodéntico (Fig. 5-2). Por el contrario, cuando la respuesta al EPT es negativa, existe dafo pulpar en la zona de Ia fractura o dafio vascular apical debido ala luxacién del fragmento apical radicular (Fig. 5-3). Adems, el dafio vascu- lar del Apice puede ocurrir sin haber dafio pulpar en la zona de la fractura. En estos, ‘casos, se presentard necrosis de toda la pulpa. La inspeccién y palpacién suministra informacién sobre el grado de malposicién dentaria. $i hay una malposicién excesiva y la superficie fracturada esta expuesta a la cavidad bucal, existe una fuerte posibilidad de dafo en la pulpa e infeccién del tejido coronal pulpar. Es importante entender la condicién de la fractura radicular ya que el plan de tratamiento varia de acuerdo a la afeccién pulpar y a la posici6n y direccién de la linea de fractura. Plan de Tratamiento Fractura radicular profunda Reduzca la fractura reposicionando el segmento y ferulice el diente con los dientes, adyacentes. Las recomendaciones actuales aconsejan la ferulizacién durante 3 meses ‘0 mas (Fig. 5-4). Si existe evidencia de necrosis pulpar, proceda con el tratamiento endodéntico como se describe a continuacién (Fig. 5-5). Fractura radicular superficial Si la estructura dentaria remanente es suficiente como para soportar una corona pro- ‘tésica, la raiz debe ser extruida en forma ortodéntica 0 quirtirgica en la misma forma ala descrita para las fracturas corono radiculares (Ver capitulo 4). Una raiz corta pue- de ser la indicacion para la extracci6n. Si se selecciona la extraccién, considere las posibilidades de restaurar estética y funcién mediante un auto transplante (Fig. 5-6), ‘un implante, una prétesis parcial fija o cierre ortodéntico de los espacios. Proce nto Para el Tratamiento Casos sin necrosis pulpar (Fig. 5-4) 1. Examen y diagnéstico: Determine la ubicacién de la fractura radicular a través de un estudio radiografico y observe la respuesta al EPT (Figs. 5-4a a c). 2. Anestesia local: Administre la anestesia local que sea necesaria. 3. Reposicionamiento y ferulizacién: La reposicién del fragmento dentario coronal a su posicién original lo mas cercana posible y ferulice con una resina adhesiva y alam- bre (1 x 3 twisted wire, 3M Unitek) (Figs. 5-4d af). 4. Seguimiento: Realice el examen clinico, el examen radiografico y EPT 1 semana, 1 mes y 3 meses del tratamiento inicial. Observe si hay necrosis pulpar, inflamacién sobre el 4rea de la fractura y molestias. Remueva la ferulizacion sila pulpa respon- de en forma normal y los hallazgos radiograficos son favorables (El periodo de ferulizacion es de 3 meses aproximadamente). Si el segmento coronal permanece muy mévil después de efectuar la remocién de la férula, seré necesario re-ferulizar por un periodo de tiempo mas prolongado (Figs. 5- 4g ai). 49| Pion de Tratamiento Paro Diertes Troumatizados Fig 5-4 Plan de traiamiento para fracture radicular profunda sin necrosis pulpar. Fig 5-4g Fig S-dh Fig Si Figs. 54a a c Imigenes preaperatorias, mujer de 31 aos de supeicie hecrurada y oposicién de cemento en la suporicie 2008. la pulp est vito ‘odiculr. Figs. S-Ad y © Dospues del reposicionamiento y ferlizacion Figs. 5g yh Seis aos despots dl ratamiento, Fig, 5-4F Cicanizacién deol después reduccién de la faciuia y ‘Figs. Sei Ccatizacién. Fragmenles cororces y opicoes estén ferulizacién: apesicion de dentine en el lado pulpat de la unidos con tjide dua identina y cemeno|y la cexidad paper ex muy reducida 505 / Froduros Radiculares | Casos con necrosis pulpar (Fig. 5-5) Atin cuando la vitalidad pulpares poco clara en el momento del diagnéstico, lo mejor es tratar al diente como sila pulpa estuviera vital hasta el momento en que se pueda diagnosticar definitivamente la necrosis pulpar. De cualquier forma, si la respuesta negativa de la pulpa continua, las molestias clinicas como el dolor a la percusién y radiolucidez en la zona dela fractura, entonces existe una necrosis pulpar. En algunos casos, siga los pasos 1 a 3 antes de remover la férula. 1. Proceda con la terapia endodéntica del segmnento coronal a nivel de la fractura tinica- mente prepare esa porcidn del conducto y rellénelo con hidr6xido de calcio hasta el nivel de la fractura (Figs. 55a a f). La coldcacién del hidréxido de calcio en la porcién coronal de la rafz estimularé la formaci6n de tejidos duros, cerrando la entrada del conducto radicular del segmento coronal hasta el espacio de la fractura. La pulpa del segmento apical facilitard la deposicién de tejido duro, reduciendo la luz de la pulpa en forma significativa (Figs. 5-5g a i). Después de la confirmacién del cierre, use un sellador endodéntico y gutapercha 0 un cemento de vidrio ionémero convencional para rellenar la cavidad pulpar coronal. La corona puede ser blanqueada si cambia de coloracién y puede utilizarse una resina compuesta para la restauracion. Por lo gene- ral, con los dientes traumatizados, la obliteracién del conducto radicular se sucede en la zona apical de la cavidad pulpar y el tratamiento no es necesario. 2. Enocasiones excepcionales, toda la pulpase inflama y, posiblemente, se torna necrotica en un diente con fractura radicular. Esto puede ser reconocida por una molestia conti- nua atin después de la pulpotomta coronal o por el desarrollo de una lesién en la zona dela fractura y del épice radicular (Figs. 5-7a a c). En algunos casos, la terapia endo- déntica deberia incluir tanto las porciones coronales y apicales del dente. Después de la preparacién del conducto, coloque hidréxido de calcio en todo el conducto y espere evidencias de cicatrizacién, antes de colocar el sellador endodéntico y gutapercha. 3. Siel tratamiento endodéntico fracasa en el segmento apical, remueva el fragmento apical en forma quirtirgica (Figs. 5-7d y e). Existen dos métodos para realizar esto: Uno es la apicectomia y otro es el reimplante intencional. Este ultimo es realizado extrayendo el fragmento coronal dentario, removiendo el fragmento apical fractu- rado del saco y recolocando el segmento coronal a su posicién original. Siga el paso I para el tratamiento pulpar del segmento coronal Respuestas a la Fractura Radicular Existen cuatro respuestas a la fractura radicular: cicatrizacién con tejido calcificado, cicatrizacién con interposicién de tejido conjuntivo fibrosos, cicatrizacién con inter posicién de hueso y ausencia de cicatrizacién demostrando Ia interposicién de tejido de granulacién®? (Fig. 5-8). Cicatrizacién con tejido calcificado (Fig. 5-8a) Si el segmento coronal es reposicionado y ferulizado en su posicién original sin que haya lesién pulpar irreversible, existird una calcificacién con tejido calcificado en la zona radicular fracturada’ (por ejemplo, la aposicién de dentina dentro de la cavidad pulpar y Ia aposicion de cemento fuera de la raiz) (Ver Fig. 5-4). En consecuencia, la raiz y el segmento dentario seré conectado con tejido calcificado. En forma gradual, el tejido pulpar, especialmente en la regién apical, producira una calcificaci6n (la aposi- cién de dentina) y la cavidad pulpar ser4 obliterada. 51| Plan de Tiotamiento Para Diertes Tiaumatizados Fig 5-5 Plan de tratamiento para fracturas radiculores profundas con necrosis pulpar Figs. 5-5a y b Imagenes pieoperatotias, unc nifio de 10 aos de eded. Pulpolomio de le pulpe Fig. 5-5c Necrosis parcial (co coronal reoizada ontes del examen posterior ronal) Figs. 5-5d ye Después do reposicionay, frlizory del totamiento endedéntico inci. La porte coronal Fig. 5:5F Inffamacién temporal dle la toiz es limpiada all donde la pulpa esk3 sangrando o la respuesta o la exploracién indica en el érea del doo pupa: ‘iloidad. Después es rellenada can una preparacién de hickéxido de calcio Figs. 5 Say h Después del rotomiento restoxador, | ofio y 8 meses después del rotamiento nical. la Fig. 5-Si Cuando solo el frog preparacion de hidkéxido de colcio en el conducto radicular es absorbido y reemplazade con tejido mento dentaio coronal tenio te Vitel. La suporcie frocturada del fragmento coronal dentario esta cercono al tejido duro, Como la _jido pulpor necdlico, este seg paciente alin eslabo en crecimiento, existo una separacién de los segmentos fracurades. El teido mento era el que necesitaba 2) 6320 ho invadido el espacio separado (Figuia 5Bc) trolamienio endodéniico. 525 / Froctues Radiculares | Fig 5-6 Aviotransplante para fracture radicular superficial Fig. 5:60 todiogiofio preope Fig. bb Remocién de frogmento dentatio. lo reiz cova remo- Fig, S-6c Dicnie 16, un ts loro, mjer de 34 anos de _nenie dl dene 7 ves ciel de ex pool esawacén. moar muy page, el cal ho sido preservado, ceded. Fig. 56d Diente 16 exraido Fig, 5-6e Autoronsplante: Diente 16 es tansfrido al saco de Fig. 5-6F Después del transpion pra el ransplane cexfoccin del dieie 7 'e Fig, 56g Ties meses después. __ Fig. S-Sh Despues del blanqueamiento y tatamienio de restoute dela ciugio. cidn con esina compuesta del dente tansplariado, aos después de la cing. 53| Pion de Tolomierto Pata Dienles Toumatizados Fig 7-7 Plan de tratamiento pore fractures radiculores profundas con necrosis pulpar de los segmentos coronoles y apicales : Pay te er AN \aks Fig. 5:7a Necrosis pulpar en ambos segmen tos radiculares Fig. 5:7b Desouts de reposcionary frlizcr Sl puleo necro se deja sn taal segmentos rodieulares, ea ¢ Fig, 5-7d Si ftacasa el rotamienio endocknt- ca dal segments opical, ese segrnenio es el ‘nico que se debero remover. do de granulocion se cesoriollés ente los preps Después de lavar y preparer todo 10, al mismo e¢ rellenado con una i6n de hickéxido de calcio. Fig. 5:7e Cicatizacién. Rellenando la cov Fig. S-7FRadiogratio conescondiente con la dad pulper del segmento coronal con uno Fig, 578, [Cortesia del Dr Takayuki Soto} ppreporacién de hidréxido de caleio se logie que la apertura dal conducto radicular en le zone dele fractura se clare con cemento,5 / Frocturas Rediculores | Fig 5-8 Respuesta al reposicionamiento y fijocién de lentes con fractura radicular Fig. 5-8¢ Cicatizociéa con interposicién do Fig, 58d Au hues0y lejido conjnivo. tetposicién de teido| Plan de Tratamiento Para Dienies Tioumatizades Fig. 5-9 Neconismo de reparacién de interposicién de tejido conjuntvo. Fig, 5-94 Fractura dicular con seporacién del segmento coronal Fig. 59b Cuondo ol segmento fraciurado de la raiz no esta reposicionado en forma apropioda antes de fervizor, el telido de grarulacion se farnaré en ef codgulo tonguineo ocuponde los espocios obieros ent las supeficies opuestas de lo fractua. Las dreas de reabsorcien rediculr se desorallan y los fibros de! ligamento periodontal se forma en esas éreas reabsorbidas, rayendo como consecvencic lo interpost in de tgido conuntwe, Exe tipo comin de cicatizacién después de la kactua radicular puede ser cbservado radiogsicamente como bordes redondeados en la zona de lo fractura, Fig, 5 Cicotizacién con intesposicién de fede conjuntvo. Note el fandmeno redondeado de las superfcies radiculares en la zona de lo fracura, los lines de haciur se ven dable debido o ka ongulocién dela froctur (la fraclura es mas coronal en una superficie y més apicol en ol lado opvasi) Cicatrizaci6n con interposicién de tejido conjuntivo (Fig. 5-8b) Silos segmentos coronales y apicales radiculares no pueden ser reposicionados apro- piadamente, habra interposicién de coagulos sanguneos en Ta zona de la fractura. El tejido de granulacién derivado del tejido pulpar o de la membrana periodontal, pos- teriormente, invade y prolifera en codgulos sanguineos (Figs. 5-9a y b). Este tejido de granulacién causa areas de reabsorcién radicular evitando que las superficies radicu- lares opuestas se unan por formacién de tejido duro, pero a su vez conectandola con tejido fibroso. Esto es reconocido radiogréficamente con bordes redondeados en la zona de la fractura. Las fibras del ligamento periodontal ocupan algunos de los espa- cios (Figs. 5-9b y 0). 565 / Frocluos Radiculores Cicatrizacién con interposicién de hueso y tejido conjuntivo (Fig. 5-8c) Si la fractura radicular ocurre en etapa temprana del desarrollo, especialmente du- rante la erupeién, y sila herida es cicatrizada por interposici6n de tejido conjuntivo, solo la porcién coronal del diente continuaré a erupcionar. En consecuencia, el hueso invade el espacio entre los fragmentos dentarios. Esta es una cicatrizacién con inter- posicién de hueso y tejido conjuntivo’ (Ver Fig. 5-5). Interposicién de tejido de granulacién sin cicatrizacién (Fig. 5-8d) La interposicion de tefido de granulacién es el resultado de la necrosis pulpar (Ver Fig. 5-7b). Esta ausencia de cicatrizacién es una condici6n patolégica de tejido de granulacién con abundancia de vasos sangufneos en el érea de la fractura, A menos que la causa sea removida (la pulpa necrotica), la condicién procedera con pérdida 6sea y reabsorci6n radicular. Por lo general, se presenta inflamacién, dolor a la percu- sin y una zona radiolticida en el hueso en la zona de la fractura. El tratamiento endo- déntico permitira que haya una cicatrizaci6n gracias ala regeneracién del ligamento periodontal en la zona de la fractura con deposicién de tejido duro proveniente de células del ligamento periodontal. La cicatrizacién subsiguiente se realiza, por lo ge- neral, por interposicién de tejido conjuntivo (Ver Figs. 5-5i y 5-7). o7Concusién y Luxacién Las lesiones por luxacién implican trauma a Ios tejidos de soporte de un diente. En orden creciente de acuerdo con la severidad, las lesiones por Juxacién son: * Concusion * Subluxacién: * Luxaci6n extrusiva © Luxacién lateral * Luxacién intrusiva 39| Plan de Tratamiento Paro Dientes Traumatizados Fig. 6-1 Concusién. Fig. 6-2 Subkxacion 60 Un elemento comtin a todos estos tipos de lesién son los varios grados de trauma a la pulpa, el ligamento periodontal (PDL, periodontal ligament) y hueso alveolar y tejidos blandos adyacentes. Se debe tener consideraci6n 2 todos estos tejidos, ademés del diente, para poder desarrollar planes de tra- tamiento no s6lo en cuanto al aspecto agudo de la Iesién sino a las conse- cuencias a largo plazo. En este capitulo, se discuten las dos lesiones menos severas, que son la concusi6n y la subluxaci6n. Descripcion Concusién La concusién es una lesién menor a los tejidos periodontales sin malposi- cién o movilidad dentaria. La sangre suministrada a la pulpa es, raramente, afectada (Fig. 6-1). Subluxacion La subluxacién es el resultado de la lesién a los tejidos periodontales con un ligero incremento en la movilidad, pero sin malposicién de los dientes. El suministro sanguineo puede estar afectado (Fig. 6-2). Examen y Diagnéstico: Puntos claves Sin una fractura o malposicién dentaria obvias, existe una posibilidad de concusién o subluxacién si hay dolor a la percusién, ligera movilidad 0 san- gramiento del surco gingival. Concomitantes con la fractura dentaria, estén Ja concusién o subluxacién, las cuales pueden afectar su resultado (Figs. 6-3 y 6-4). Es importante observar la respuesta vital de la pulpa con Ja prueba eléctrica de vitalidad pulpar (EPT). Atin cuando no hay respuesta, observe y registre Ja misma nuevamente puesto que la falta de respuesta puede ser temporal. Si radiograficamente, el espacio del ligamento se ha ensanchado, existe dafio apical del sistema vascular. La posibilidad de necrosis pulpar es rara en rai- ces inmaduras, pero en raices maduras de dientes totalmente formadas, menudo se desarrolla la necrosis. Plan de Tratamiento Concusién Se requiere solo la observaci6n; examine en forma periédica la respuesta pulpar (Fig. 6-3). Subluxacién Por lo general, es necesario tinicamente la observacién. Debe estabilizar los dientes, cuando el paciente tiene problemas al masticar debido a la movili- dad (Fig. 6-5). El tratamiento endodéntico es necesario si se presentan sinto- mas de necrosis pulpar (Fig. 6-6).Fig. 6-3 Fractura coronaria y concusion 6-3ay b Imagenes preopetoloras ios de edod con frsctura ria de los dierves 8 y 9 Figs, 6-3ey d Ties meses despubs del tratamiento inicial. Note el desarrollo cnoimal ligero apical del diente 8. La syoina epiteial do Herwig de la roiz seguromente estaba ofectada por la Fig, 6-4 Frackro subluxacién. Fige. 6-day b Visio preoperotero, un nino de 10 ofios de eded con fracture coronaria del diente 24. Figs. 6-dey d Ties ofios dospubs del trolomievo inicio. Le pulpa da diente 24 se he tomado necrética debido a la 6 / Concusién y luxacion élPian de Tratamiento Pora mmatizedos Fig. 6-5 Tratamiento de la subluxacién, Caso 1 = ae ie ee a~t A Rk A 8 Fig. 6:56 Inmediaiamente de puts de lo fel Fig. 6:5d Dos s Jespués dela farizecson ants de su remocién, y ovat lesion meses desputs de Figs. 65g y h Acioximodamen to6 ofos daspubs de lo lesién E pocient ext axniomético y ro exis signos de electos todversos de rou6 / Concusién y luxacién | Procedi ntos para el Tratamiento 1. Examen y diagnéstico: Observe la presencia de dolor a la percusién, movilidad den- taria, existencia y grado de sangramiento del surco gingival y grado de trauma a las estructuras periodontales y paquete neurovascular que entra en la pulpa. La prueba eléctrica de vitalidad pulpar y radiografias suministran informacién sobre cambios detrimentales (Figs. 6-5a y by Figs. 6-6a ac). 2. Fenulizacién: Estabilice los dientes durante 1 a 2 semanas si se presentan problemas masticatotios causados por movilidad dentaria o dolor (Figs. 6-5c y d). 3. Seguimiento: Monitoree periédicamente el desarrollo de necrosis pulpar (Figs. 6-Se ahy Figs. 6-6d ai). 4. Tratamiento endodéntico: Fl tratamiento endodéntico esté indicado cuando hay cam- bio de coloracién dentaria, dolor a la percusién, e indicios de necrosis pulpar basa- dos en la presencia de una lesién apical. El procedimiento endodéntico inicial es el acceso a la cémara pulpar, remover el tejido pulpar necrético hasta donde se loca- lice sangrado 0, si el paciente no esté anestesiado en forma local, hasta donde el paciente sienta algo de dolor. Recubra la parte predispuesta del conducto con una preparacién de hidréxido de calcio. Estos procedimientos, por lo general pueden ser realizados sin anestesia. Prosiga la observaci6n si es necesario (Fig. 6-6i). La apexificacién esté indicada atin cuando la necrosis pulpar abarca toda la pulpa Después que los tejidos cierran el pice o el conducto, en el caso de pulpotomia, complete el relleno final del conducto radicular (Figs. 6-7). Apexificacin La apexificacién es el proceso por el cual el 4pice abierto de un diente con necrosis pulpar y una rafz formada en forma incompleta puede ser cerrada por deposicion de tejido duro (probablemente cemento)* (Fig. 6-8). Para conseguir la apexificacion, remueva la pulpa necrética, limpie el conducto y rellénelo con una preparacion de hidréxido de calcio. Después que el pice se haya cerrado por deposicion de tejiclo duro, obture el conducto radicular con un sellador endodéntico y gutapercha (el cie- rre apical necesita alrededor de 6 meses). La Fig. 6-9 muestra el mecanismo de cierre apical utilizando hidréxido de calcio. Blanqueamiento de dientes no vitales El blanqueamiento es, por lo general, realizado antes del tratamiento restaurador de dientes no vitales y traumatizados. La necrosis pulpar debido al trauma tiende a cau- sar la decoloracién de dientes (Fig. 6-6), y dicha decoloracién parece incrementarse durante la apexificacién (Fig. 6-7). Para blanquear dientes no vitales, una mezcla de perborato de sodio y peréxido de oxigeno al 3% dentro de la cavidad pulpar de 1 a 4 semanas (Fig. 6-10)°, No es necesario cambiar el agente blanqueador durante este tiempo a menos que el color dentario no cambia como se desea. El blanqueamiento puede ser logrado preparando la cavidad coronal por debajo del nivel gingival y removiendo los exce- sos con hipoclorito de sodio. Después del blanqueamiento, el cemento de vidrio ionémero es colocado sobre la gutapercha y la resina compuesta es utilizada para restaurar el diente. 63| Plon de Tiatomienio Para Diertas Tioumatizades ig. 6-6 Tratamiento de subluxacién, Caso 2 Figs. 6-6d a Fn mes después. Ls coronas de ombos dieles han cambiado de caloracién. La rodiogtatia indica ine rupte Hersoia ‘peck compare le aperura apical y note la ompiud Fig, 669 4 | mos, s0 omé la docisién de Fig. 6-6h Cinco meses después del otomienio Fig, 6-6i Un oho y seis meses trotr el diente 9 debido a un gran combi incial, Note la oblitrocién pulper en ambos después dol examen inicio. Lo de colorecién. De cualquier forma, se dienes. oblteracion pulpor es muy teoliz solo una pulpotomio yo que el jido notoble. Ambos clientes resporr pulpar vital se encorraba en la parte media don o la prusoa EFT. dele toiz. E'diente 10 se dejé sin volar6 / Concusién y luxacién fa, 674 Ure joven de 12 aos de edo, con uno ira do sblrecién del dete 8 en preceto Fig. 67e acon noda de cpeticacn lo adogca muesa la elope incl de apenicgcion del dene 8, lcmndice Seea NS a ere ha sdo relenodo con hidenido de colcio. Nols que'd Spieg case Utzon n sed ordodnice uopercho. Eo procodmans he Fig. 67 Diez meses después. Note el cambio do clorcion del 8 Tedzodo depts de conhmare Gere apical ( covidad pulpor no es observado tn este diene, pero puede ser advenida en el disrie ocyacente E, el cual no ha combiod sv ealoracién, Figs. 11-69 y h Después de do: ‘aos y 10 meses, Site mess des puts dal irckamiento endodéntico dol diento F Fig. 11-61 Cuatto ofos més lade inmediatomente despuss del ric tamiento del dienleF Se espera un retraso en la reabsorcién radiculo del diente F Fractura coronaria sin exposicién pulpar Desgaste en forma selectiva de los bordes filosos sin realizar tratamiento restaurador. Si hubiera dolor al frio, utilice cemento de vidrio ionémero como protector pulpar en la superficie fracturada. Si el joven paciente es cooperador y los padres desean un tratamiento restaurador utilice resina compuesta. Fractura coronaria y fractura corono radicular con exposicién pulpar Enel caso de exposicién pulpar de los dientes temporales debido a fractura coronaria, realice la extirpacién de la pulpa y el tratamiento del conducto radicular (Fig. 11-7). 110 smmeeeiemmmmmemmiiiieaaiiaiaaiaa asunderFigs. 1-7ay b Exomen inicio, nto de 2 anos y 7 meses Fig. 11-7¢ Despuss de! tralorienta dal conducio tagielar, Se wiles hicrido de calcio pora el relono del conducte tocielr Figs. 1-7d y © Dosputs de Fi MTF Despus de dos Figs. 11-79 y h Después ce ‘vaio fos y evaro meses, Fig. 11-71 Después do cinco fi meses. Not lo incompleta del Fig, 11-7) Despuds de 5 ofos y 7 meses, I dianteF foe Fig. 11-7k Diente F exraid, Fig, 1-71 Tres meses desputs ea extaccién dal diente F EIdiente 9 65 erypcionando ‘proto se posicionaré en 1m similer al diene 8 lon de tratamiento para fraclura corone radicular del di va 11| Plon de Tialamiento Pora Dientes Traumatizados Fig. 11-8 Tratamiento de dienies primarios con fractura radicular Figs. 11-Bay b Exomen nici, nfo de 5 afosy cuako moses de edad. Gveje principal: Absceso gingival en vesibule del dena E causade por una facie adieu. Fig. 11-8 Después del ratomiento endodéwico dal segmenio coronal con hidréxide de calcio, Fig. 11-8d Después de un ofo. El fragmento apico! del dien ‘yo sido redbosoibido. Fig. 11-86 Rediogratia después de 2 ctos. Fractura radicular En un diente primario, el tratamiento no es necesario si no presenta infecci6n. Si hay répida reabsorcién en la zona de la fractura remueva sélo la porcién coronal 0 realice tratamiento endodéntico del érea coronal si se sospecha la presencia de necrosis pulpar coronal. Evite remover el segmento apical fracturado, se reabsorberd naturalmente (Fig. 11-8). Concusién y subluxacién ‘Al no observar malposicién dentaria ni sangrado después del trauma, el diagndstico serd de concusién o subluxacion y, luego de la lesién es posible notar cambio de colo- racién coronal u obliteracién pulpar (ver Figs. 11-4 y 11-5). Informe a los padres de estas posibilidades atin cuando no se vean anormalidades aparentes y enfatice la ne- cesidad de observacién y examenes periddicos. Luxacién extrusiva, lateral e intrusiva Reposicione los dientes primarios dislocados y permita que se realice una cicatrizacion natural (Fig. 11-9). Bl objetivo es evitar que futuras fuerzas trauméticas acttien en contra de los gérmenes dentarios permanentes. Sugerimos realizar la reposicion y sutura de la encfa y ferulizar los dientes de igual forma que con los dientes permanentes (Fig. 11-10). Se requiere tuna especial atencidn a la direccién de las fuerzas requeridas para evitar traumas adicionales a los gérmenes dentales permanentes. Generalmente, se presenta obliteracién pulpar o una rapida reabsorcién radicular después del tratamiento, se rea- lice 6 no el tratamiento (reposicionamiento o ferulizacién) (Figs. 11-9 y 11-10). Usual- ‘mente, el tratamiento es innecesario en los casos de reabsorci6n u obliteracién; de cual- quier manera, explique a los padres lo que ocurrira posteriormente, 1211 / Trauma a ba Denticiin Primarc Tratamiento de desplazamienio de diente primario Caso 1 Figs. 11-98 yb Examen inci do un nfo de 3 fos de eced con luxccién inrsiva del dente F Figs. 11-9ey d Desputs de tes meses. No se cdmiisigtalomienlo mientas se espe la eupcén natal dal diene permonere Nol nici dee reabsorion raicdar Figs. 116 Despuss do un ofo y tes meses. Not a obviareabsotcén edkovor dal dente F Se indies coninuor conto abservacén, Avulsién Los dientes primarios avulsionados en donde las rafces han iniciado su reabsorcién inicial no estan indicados para elreimplante. El reimplante tiene muy poca importan- cia debido a la répida reabsorci6n radicular o infeccién después del trauma (0 reim- Plante). De cualquier forma, en pacientes j6venes, la ausencia de dientes hasta la erup- ion del diente permanente puede causar complicaciones funcionales y estéticas y ansiedad a ellos los padres. Ademas, tratar el reimplante es posible en algunas opor- tunidades (Fig. 11-11). A pesar de los dientes permanentes, con el reimplante de los dientes primarios, no debe esperarse la cicatrizacién pulpar ni de la membrana perio- 113Plan de Tratamiento Para Dientes Tiaumatizados —_—__ ee Fig. 11-10 Tratamiento de desplazamiento de diente primario- Caso 2 : Lo | : Figs. 11-100 y iio y 5 meses de edad. Diogrésico: Fig. 11-106 El reposcionamiento y la feniiza Diente |, luxact’n intusivo; Diente g, subluxacién o lxacién exusiva, ion fue realizado después de lo administa ion del onesésico. Figs, 1-10g y h Después de dos afcs y ret moses El inicio de la eabsorcién verical es Fig. 11-105 los tes pater, peta no 20 corsidero un problem te meses la abieracién pulpat y Iacaceleracién de a renbsorcin radicular no son considerodos un probleme 411 /Troume o la Denticion Primaria Fig. 11-11 Tiotomiento de la avusién de dientes primarios Fig, 11-11a Examen iniciol de uno ‘Fig, 11-11b Dierte O en lo covidod buco Fig. 11-1e Diente? Lo consutoiniciol es rita de 9 meses de edad con 5 minios después de la lesion owlsén de los dentes O y Fig. 11-11d inmediotomente después de Fig. 11-1e Después de des Fig. 11-11f Después de cuatro meses. reimplante. Se utlizé uno resino compuesta porta ferlzar ls diees © y Py la encio, locerada fue suturado. 1 Fig. 11-11g Después de ocho Figs. 11-11h @i Después do dos arfos y tres meses. dontal. Asf mismo, debe considerarse el riesgo de dafiar al germen del diente perma- nente como consecuencia del reimplante. Este no es el plan de tratamiento mas desea- ble; en consecuencia, el reimplante debe ser considerado como riesgo de infeccién y daito al germen dentario permanente. 5| Flan de Tiotamienta Para Dientes Troumatizados Fig. 11-11 (Continucién| Fig. 11-11jDespuésdettescics Figs. 11-11ky! A los cuoro afos y | mes. Note el pequeto defecio en el esmahe en lo coro facil del y diez meses dente 25, que pudo haber sido causado por el reimplante del dient P Fig. 11-11m Después de cinco afos y 7 meses Figs. 11-1]n y 0 Nucve aos més tarde. El exitoso reimplanie parmiié que la pociente twiera une denticién normal duranie lo etopo temprone dal desarrollo. —_—— 116Indice Referencin com *t” significa tabla, con "f signifcn figuras A Amplitud biolégica En fracturas corono radiculares, 39, 40 Definicisn de, 9 Iustracién de, 42 Normal, 42 Reestablecimiento de Colgajos posicionados apicalmente con cirugia dsea, 45 Extrusion ortodéntica, 43,43 £44 Significad, 42 Extrusion quirdrgica, 4445 Anquilosis. Ver también Reabsorcion radicular Métodos de cese, 97 Definicion de, 89 Dustracion de, 86f infraoclusién y, 89f, 94 Apexificacion. Deseripeidn de, 32, 63 Mecanismo de cicateizacién de, 66 Apexogénesis, 34 avulsi¢n Reimplante retardado para Cicatrizacin de herida después de, 90-57 Definiciin de, 87 Desarrollo de ligamento periodontal interno después de, 92, 936-986 Desarrollo de raiz fantasma, 92,93 Después de la cicatrizaciéninical de los sacosalveolares, 87£ En pacientes adultos, 86 En pacientes jvenes, BF Infraoclusién y, 89F, 94 Obliteracion pulpar, 926-93 Principios de, 82 Procedimiento, 86F-89f Reabsorcion pulpar. Ver Reabsorcién pulpar. Readherencia dela membrana periodontal, 90-91 Deseripetén de, 13, 82 Dingndstico de, 82 Examen de, 17,82 Tustraciin de, 1, S2F Reimplante inmediato para Definiciin de, 83 Desarrollo de tale fantasma, 92, 93 Después del desarrollo del ligamento periodontal interno, 92, 936 94F En denticion primaria, 12,115, 115/-116f Ilustracion de, 776-788, 73 Obliteracién pulpar, 92F-93¢ Principios de, 82 Procedimientos, 85, 88-85 Reabsorcién radicular. Vr reabsorcién radicular Readherencia de la membrana periodontal, 90-91 Leche para preservar dientes avulsionadas, 97 B Blanqueamiento de dientes no vitales, 63,67 = Cambio de coloracién Blanqueamiento para cambio de coloracién, 67f En denticion primaria Descripcién de, 106 Tratamiento de, 106, 1096-110F Necrosis pulpary, 63,108 Colgajo gingival, para cl reestablecimiento dela amplitud Dioligica, 45 Concusisn Definicion de, 60 Deseripeién de, 13, Tustracién de, 14, 60 En dentiién primaria, 12 ‘Tratamiento de Blanqueamianto de dientes no vitales, 63, 675 Plan de, 60, 61f Procedimientos, 63, 65, 6f 121Plan de Tiatamienio Para Diertes Traumatizados D Diente ‘Anatomia de, 9-10 ‘Cambio de coloracién en. Ver Cambio de coloracién, Fractura de. Ver fractura 0 trauma especifica E EPT. Ver Prueba eléctrica de vitalidad pulpar Examen Clinico, 15, 176-186 De las fracturas. Ver fractura o trauma especfico, examen de Historia del paciente, 15 Radiograficn, 15, 18-191 Entrusién ortodéntica Para el reestablecimiento de la amplitud biolégica, 43, 41-44 Para la luxaci6n intrasiva, 76, 76¢ Extrusion quinirgica Para luxacién intrusiva, 76 Para restablecer la amplitud biologica, 44-45 Extrusion. Ver Extrusion ortodéntica; extrusion quinsrgica. FE Fracturas coronales ‘Afectando a la pulpa, 12f, 13,2831 Complicadas Descripcién de, 23 Tustracion de, 22¢ Plan de tratamiento, 23, 25626 Con luxacién’ Descripeion de, 23, ustracion de, 22F Plan de tratamiento, 23, 27F Descripcisn de, 21 Fractura en esmalte Descripeidn de, 13,23, ustracion de, 126 22 Plan de tratamiento, 23, 24F En denticién primaria Con exposicién pulpar, 10, 111f Sin exposicién pulpar, 110 Examen de, 23 No complicados ‘Descripcion de, 23 Tuustracisn de, 22 f Plan de tratamiento, 23, 24625 Tipos de, 22F ‘Tratamiento de Abordaje paso a paso, 28:31 ‘Abordaje restaurador, 32 Sin involucrar ls pulpa dentaria Fractura corono radicular 122 Complicada de, 13,35 ipcién de, 36 Tustracién de, 36f Tratamiento de, 39-41 Diagnéstico de, 36 Examen de, 36 Tustracién de, 12F No complicada Descripcién de, 36 Mustracién de, 36 ‘Tratamiento de, 36-37, 376-38 Fractura de hueso alveolar Descripcién de, 100 Diagnéstico de, 100, Examen de, 100 Tlustracién de, 1006 Tratamiento de, 100, 1024-1036 Fractura en esmalte Descripeién de, 13,23 Tustracién de, 12f, 22 £ Plande tratamiento, 23, 24f Fractura mandibular Descripcién de, 100 Diagnéstico de, 100, Examen de, 100 Lustracién de, 101f ‘Tratamiento de, 100 Fracture maxilar “Areas comunes pare, 101f Descripcion de, 100 Dingnéstico de, 100 Examen de, 100 Tratamiento de, 100 Fractura radicular Profundidad, 49, 52, 54f Descripcién de, 13, 47-48 Diagndstico de, 48 Prueba eléctrica de vitalidad pulpar para, 49 Ena denticién primaria, 112, 12f Examen de, 48, Respuesta a la cicatrizacion Con interposicién de hueso y tej conjuntivo, 55f, 56 Con interposicién de tejido conjuntivo, 51, 55¢-S6f, 56 Con interposicién de tejido de granulacion sin cicatrizacion ‘551, 57 Con tejido calcificado, 51, 55F Iustracién de, 12f, 48F| Con necrosis pulpar ustracién de, 488 Tratamiento de, 51, 52f Superficial 49, 53f Sin necrosis pulpar Tustracién de, 48F Tratamiento de, 49, S0f Fracturas. Ver fracturas espeeificasG Germen dentario, después de trauma denticién primaria ‘Curvatura radicular, 108F [Deseripeidn de, 105 Dustracion de, 1075 Malformacisn coronaria de, 108f H Hertwig, vaina epiteial de, 10,91 Hueso alveolar propiamente dicho, 9 I Infraccin en esmatte, 2f,13 L Leche, para preservar dientes avulsionades, 97 Ligamento periodontal ‘Anatomia de, 9 En avulsiones, 82 En fracturas corono radiculares, 35. Interna, 92, 986-94 Lacon extrusiva ‘Deseripeidn de, 13,70 En denticin primaria, 112, 113f-114f Examen de, 70 UDustracion de, 14,70, ‘Tratamiento de Plan de, 71 rocedimiento de, 7, 72673 Laxacién intrasiva Descripcién de, 13,76 Diagndstico de, 76 Ena denticiin primaria, 112, 1134-1146 Bxamen de, 76 Iustracion de, 14f, 76E Tratamiento de, 76-79 ‘Lsxacién Iteral ‘Descripcidn de, 13,70 Enla denticion primaria, 12, 13/1146 Examen de, 70 TDustracion de, 144,70, ‘Tratamiento de Plan de, 71 Procedimientos, 71, 7aE Indice M Membrana periodontal Invasion de. Ver ligamento periodontal intemo, Meétodos de preservacién, 96, 7 Readherencta de, 9091 Reabsorcion radicular secundaria por necrosis de. Ver Reabeorcin radicular Supervivencia de ise seca, 96 ° (Osteoclastos, en Ia patogénesis de a reabsorcién radicular, 4, 95 Osteodontoblastos, 33:34 A Periodonto, 9, 10F Procedimientos de reimplante para dientes avulsionados. Ver reimplante relardado; reimplante inmediato Prueba eléctrica de vitalidad pulpar Deseripcién de, 15, Indicaciones Concusion, 60 Fractura radicular, 9 Luxacién extrusiva, 70 Puente dentinario formacién de, 33-34 Pulpa ‘Cicatrizaci6n en el postrelmplante, 91-92, 92f Necrosis Apexificacidn para, 63, 66 ‘Cambios de coloracin sin obliteracién, 108, Fracturasradiculares con, 48f, 51,525 Obliteracion de En cambios de coloracién de la denticion primaria, 106, 105 En dientes avulsionados, 2 Revestimiento de Para fracturas coronarias, 33.34 Para fracturas corono radiculares, 36-37, Procedimientos, 3334 Pulpotomia parcial, 28,29, R Raizfantasma, 92, 936 123| lon de Tiotamiento Pare Dientes Traumotizados Deseripcian de, 89 Inflamatoria, 956-96, 96 Papel de los osteoclastos en, 94, 95f Reemplazo, 94, 95¢ Superficie, 9, 95¢ Velocidad de, con base sobre la etapa de la pubertad del ppaciente, 89, 94 Reabsorcisn radicular superficial, 4, 95F Registros, 15, 16f Reimplante inmediato Definicion de, 88 Desarrollo de ligamento periodontal interno después de, 92, 936-996 Desarrollo de rafe fantasia, 92, 93F ustracién de, 776 78f, 78 Obliteracién pulpar, 92-935 Principios de, 82 Procedimientos, 83-846 85 Reabsorcién radicular. Ver teabsorci6n radiculax, Readherencia de la membrana periodontal, 0-91 Cicatrizacidn de la herida después de, 90-97 Reimplante Retardado, avulsion por Delinicién de, 87 Desarrollo de races fantasmas, 92, 93f Despuss de la cicatrizacién inicial de los sacos alveolares, 875 Después del desarrollo de ligamento periodontal interno, 92, 938908 En pacientes adultos, 86¢ En pacientes jovenes, 88f Infraoclusion y, 89f, 94 Obliteracién pulpar, 926-93f Principios de, 82 Proceclimiento, 861-89f Reabsorcién radicular. Ver reabsorci6n radicular. Readhesign de membrana periodontal, 9-91 Después de cicatrizacion de la herida, 90-97 Resina adhesiva para dentina, 33 s Subluxacién Definicion de, 60 Deseripeién de, 13 En la denticion primaria, 112 Hustracién de, 14f, 60 124 ‘Tratamiento De tipo endodéntico, 63, 64-65 Plan, 60, 616-62 Procedimientos, 63, 64-666, 65 T ‘Tofflemire, portamatriz de, 30 ‘Trauma de la denticion primaria “Avulsion, 112, 115, 115-116 Cambio de coloracién Descripcién de, 106 ‘Tratamiento de, 106, 109f-110f Concusién, 112 Curvatura radicular, 108 Daito secundario de germen dentario con. Deseripcién de, 106 Malformacién coronaria, 1086 Descripcién de, 106 Diagnéstico de, 106 Examen de, 106 Fractura coronal Con exposicién pulpar, 110, 11f Sin exposicidn pulpas, 110 Fractura radiculas, 112-112f Tustracion de, 1074 LuxaciGn extrusiva, 112, T13¢-114F Luxacién intrusiva, 112, 136-114 Luxacion lateral, 112, 113¢-114F Rasgos generales, 105 Secuela, 106 Subluxacién, 112 ‘Trauma de la mucosa alveolar Abrasion, 103, 104f Contusién, 103, 10 Diagnéstico de, 103 Laceracién, 103, 104 ‘Trauma gingival ‘Abrasién, 108, 104f Contusién, 103, 104 Diagnéstico de, 103 Examen de, 103 Laceracién, 103, 104F ‘Tratamiento de, 103, 1046 ‘Tratamiento. Ver fractura o trauma especfico, tratamiento ¢