You are on page 1of 1

PJ CARE PASTI JOHOR

Borang Tuntutan PJ-CARE


Jabatan PASTI Negeri Johor
MAKLUMAT TUNTUTAN
NAMA GURU

ALAMAT RUMAH

NO. TEL (HP)

NAMA PASTI CAWANGAN

NAMA PASTI KAWASAN

NO. AKAUN BANK

NAMA BANK
MAKLUMAT RAWATAN
JENIS RAWATAN

NAMA KLINIK / HOSPITAL

KOS PERUBATAN
PENGESAHAN

PENGESAHAN RAWATAN

***PENGESAHAN TANDATANGAN DAN COP


OLEH:
1) PENGERUSI PASTI KAWASAN ATAU
2) KETUA MGP PASTI KAWASAN

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT


NO. SIRI

TARIKH TERIMA

KELULUSAN

TARIKH TRANSAKSI
STATUS  SELESAI  TERTANGGUH

TANDATANGAN DAN COP


RASMI

Makluman:
1- Sila lampirkan bukti rawatan bersama-sama borang ini.
2- Tertakluk kepada terma dan syarat yang telah ditetapkan.

You might also like