| Covecturisitehnoredactare: Corina Margineanu-Tascu CCopert: Lucian Andi Notiuni de | anestezie si terapie intensiva pentru asistentii medicali licentiati si moase Editor DANIELA IONESCU, PhD, DEAA Confesentiar universiter, Medic primar ATI ‘UME , luliu Hatieganu” Cluj-Napoca Case Cami de Stns Director Mircea Ti Fondator de. T. A. Codreanu ao RDA A i fe 2/2 © Autor i Casa Carfii de Stiinya i 2010 t‘Bibloee Najonle «Romani Nia danse trap inten patra Sstah roe lean poste Cea Chri Sua 210 ISON 978.9734138.93.7 LSTA COLABORATORILOR LEONARD AZAMFIREI, PhD Profesor univers Medic primar ATI, UME Taxgu Mures CONSTANTIN BODOLEA, PAD, DEAA Seflucr, Medic primar ATI, UM luis Hatiegany” Cij-Napoca DELIA BUCUR, doctorand ‘Medic eniden AT Spill Clinic de Urgent 0. Fodor” CCiy-Napoce SIMONA cocu, Medic primar ATT, Spill Clinic Judean Cl ELENA COPACIU, PhD Sef ert, Medic primar ATI UMP Carol Davi Bucuest DAN CORNECI, PhD Seflucrn, Medic primar ATI, UM Carat Davila” Bucvest FLOREA COSTEA, doctorand Medic primar Medicina de urgem®. Spitall Clinic de Urgeaya Militar Central Bucuresti ‘TUDOR CRISTEA Medis primar ATI, Spill Municipal de Urgenya Ca-Napoes DANIELA FILIPESCU, PhD, DEAA, Conterenta universiar, Mecie primar ATI. UME .Carol Davis” Bucuest DANIEL FLOREA Medi ezient Medicina de urgent, Spill Clinic de Urgent Mite Central Bucuresti IOANA GRIGORAS, PaD_ Confereniar univers, Medic primar ATL, UMF lgh GABRIEL GURMAN, PhD Profesor univesite, Universitatea Ben Gurion, erst ADINA HADADE, dociorand Medic reedert ATI, Spill elinie de urgent 0, Fodor Chuj-Napoce NATALIA BAGAU, PHD Conferentiar univers, ‘Mea primar ATI. UUM , Julia Ratieganu” Clj-Napoca DANIELA TONFSCU. PAD, DEAA Confeeriar universe, Mee primar AT UMP lula Hajieganu” Cluj-Napoca GEORGETA RELY MANOLESCU, Sociorend, Mee primar ATI, Spal Universi de Urgenh tis” Bucuresti SIMONA MARGARIT, PRD, DEAA sistent university, Medic pinay ATE. UME tus Hatieganu” Cluj-Napoca ‘CALIN MITRE, PRD, DEAA Conferenjaruniversitar, Medic primar ATI, [UME soli Hajeganv Cly-NepeeaILEANA MITRE, PhD, DEAA Asistent univers, Medic primar ATI, LUM lulu Hatiegano” Cluj-Napoce \VioRICA NEDELCU Assent media cenit sistent eft seria ATT, Fast de argena pent boi tcardovacculave Peo. t.C.C. seu Bucurest [ANA OBLEZNIUC, doctorand Medic specialist ATI, Spits Clnie Municipal Cu-Napoca ADELA ONUTU, dosiorand Mei primar ATi, Spits clini de urgent 0. Fodor” Clu-Napoee DANIELA STUDNICSKA, doctorand ‘Medio primar ATL. Spill Clinic Fudefean Chj-Napoca Cuvant inainte oul context socio-profesional aparut dup aderarea jérii noastre a Uniunea European impune acordarea practicilor din domeniul activititii de asisten4 medicala cu rigorile impuse de standardele europene in domeniu, Asistdm astézi, pe plan international, la consfinjirea definitiva a notiunii de echipa medicalt, in care, alaturi de medicii de diverse specializar, isi des- fasoard activitatea asistentii medicali sau moagele, precum si alte categorii de personal medical. Fste 0 echipa in care subordonsirile stricte fac locul unor com= petente specifice, complementare in sensul asiguririi unei ingrijri corespun- zitoare omului suferind. fn spiritul celor menfionate anterior se tncadreaz eforturile facute de centrele universitare medicale pentru asigurarea unui cadru de pregatire optima studentilor din specializirile de asistenji medical ti si moase, pregatire de natura si-i formeze pe acesti absolventi pentru provocdrile profesional ulte- Demersul editorial al colectivului coordonat de catre Conf. dr. Daniela Tonescu este absolut meritoriu. El vine tn continuarea unor preocupari constante anterioare menite s& asigure o extrem de documentata informatie pentru asisten- {ii medicali care igi desfigoard activitatea in sectiile de anestezie si tcrapic intensiva. Lucrarea Nofiuni de anestezie si terapie intensivd pentru asistenit ‘medicali licentiagi si moage arc in plus meritul de a fi rodul unei exemplare colaborari intre specialisti reputagi ai mai multor clinici de specialitate din Cluj- Napoca, Bucuresti, Iasi gi Térgu Mures, constituindu-se de pe acum intr-un ‘manual de referin(d najionala tn domeniu, Altturi de feliitarile sincere pentru colectivul de avtori, adaugim eanvin- gerea c& acest efort va fi continuat atit de domniile lor cét si de ali colegi Pentru a completa suportul educational necesar asistenjilor medicali si moaselor, Conf dr. Dorin FARCAU Diseiplina de Nursing UMP ule Hajieganu”, Cluj-NapocaPrefata Dack pn nu demul aistentul medical ea privt ea un simply exeeutant ui |S crea indemanare si contin astz el apne tot msi mult cov soe Gills in eadrulechie’ medical, cu o formate complex, posedind casovins 4 specialitate, de nivel universitar, merev la curent cu noutilestintel onc ne aplicare in domeniu! medical. Ca reprezentant si apéritor al profesei de asistent medical, salut aparitia ‘cestei ura si mulyumese coletivului care a contribute ealearen O carte despre si pentuasisteyii medical care cred in secede tera- pie itensiva, dar nu numa, a devenit o necestate de strict actualiate, seve Undnd Seams si de inegrrea lor in mares fail eiropeand a asisentne medical (FEPD. AAutort luerrii sunt preacupati si de trisiturile morale care tebuie se faacterizeze un vitor asistent medical, edsiuri evidentate att etindines {418 de munca sa, ct sin relaite cu bolnavul sau cu echipa ecicaly Lucrarea de fat isi propune un obiectiv concret, aela de a clabora vn imaerial e v2 practic att penta assent pent student sbiectv soary tealzarea Arua autoi auc in prim-planachiitile since eele mal een Raspunderea profesional — concept etic care, in acordarea ingrijrilor, are la baz relayia asistent medical-pacient. Asistentul medical are raspun- dere faté de pacient, de profesia sa side societate pentru ce a fcit sat nu a facut in activitatea de ingrijire. > Responsabilitotea profesionald ~ este © autoangajare constient’ si voit {intro actiune. A fi constient de fiecare atitudine gi actiune inseamna a justitiea sia lua asupra sa consecingele. Asistentul medical are responsabilititi individuale, de grup, precum gi responsabiltifi specfice locului de munc8. Acesta igi desfésoara actvitatea Jn eadrul echipel de ingrifte bazdndu-se pe relat de parteneriat, complemen- taritate si solidaritate profesionala, in plus, trebuie s& respecte regulile etice ‘corespunzitoare activitati sale 2, 3] + trebuie st dovedeasea in relajile profesionsle compasiune gi respect pentru demnitatea, valoarea gi unicitatea fiectrui individ, fara si fie 3‘cnn ce anne eae eer pent alent made enka 9 mma influenjat de considerente de ordin social, statut economic, cali sonale sau de alta naturd decat cele de sinitate; + uebuie s& ingrijeascd pacientul indiferent din ce grup, familie sau comunitate face parte; + trebuie cu orice ocazie s& promoveze, s4 sprijine si si protejeze sind tatea, siguranja si drepturile pacientului; + trebuie si realizeze o ingrijire optima a pacientului; + este responsabil si poate fi tras la réspundere pentru rele practici de ingrijie acordate pacientului; a + are datoria de a-gi menfine competenta profesionala, de a-si proteja integritatea gi siguranja propre si de a-si dezvolta continu cunostingele si pregitirea profesional, + trebuie s& participe la stabilirea yi menjinerea unui mediu séndtos si la realizarea unor condifii bune de muncd, prin actiuni individuale sau colectives + trebuie si participe efectiv la activitatile de educatie, invatamant si administcative; + ttebuie si conluereze cu alte profesiuni si cu membrii comunitatii pen- teu promovarea unui climat sénatos tn comunitatea respectiv8, precum si in acfiuni cu caracter najional si international per- ni generale de eticd jn cadrul procesului decizional, asistentul trebuie s8-si pund si si agiseasca eispunsul la urmatoarele inte [5]: re sunt informatiile relevante de care am nevoie si cum le interpretez? + aceste informatii sunt importante pentru ceea ce vreau si objin? ‘am toate informafile despre acest pacient (simptome, date de laborator, istoric, stare mentala, factori emotionali etc.) pentru a putea lua o deci- corecta? + este ceva care trebuie raportat imediat? + are acest pacient riscuri particulae si cum pot s& le diminuez? + ce complicafii pot aparea si cum pot si le minimalizez? + care sunt cele mai importante probleme pe care le pot evidentia? Paci- centul si familia acestuia sunt la curent cu aceste probleme? | | | oj de te pent asian wave sens + care sunt reauliatele pe care le astept de la acest pacient? Care este ordinea acestora? + care este prioritatea numarul 1? + cum pot atinge aceste obiective? Sunt influenfate de varsta pacientului i necesit® ele o abordare speciala? + cum poate influenta pozitia familiei aceasta situate tului + existé factori culturali sau religiosi de care trebuie finut cont? + exist& un conflict etic? Daca exist®, cum poate fi rezolvat? Pentru a putea dezvolta un sistem de gandire profesionala (ard teamna unei conduite gresite, toate aceste pacient. Bineingeles, in toate situaile in care persistd cel mai mic dubiu, asis- tentul trebuie 58 se sfituiasca si s cear& plrerea medicului care are in prija pacientul, Prin rolul su in echipa si prin pozitia de léngé pacient, asistenuu| ‘medical trebuie si cuncascd cét mai complet cerinfele etice ale profesiunii si modul in care poate lua cele mai bune deciaii etice peniru pacient. Din acest motiv, inca de la inceput, este poate utila 0 scurt ineursiune in domeniu! teoretic al tict Etica (= ethos) este stiinja comportamentului si a moravurilor gi se ‘ocupa cu studiul problemelor de moralitate. Emite legi si conduite de mor Ttate care trebuie s& conducd intreaga activitate a persoanelor. ica luereaza sau starea pacien- irebari sunt normale in fala oricdrui ‘cu tcorii cum este, de exemplu, feoria consecvergialismului, in cave important este rezultatul final reprezentat prin notiunes de ,bine”, modul de a-l objine find mai pufin important, sau teoria deontologicd, diametral opusd, care afirma cd actiunile noastre trebuie sa fie conduse de standarde morale indi- ferent de rezultatul final. Céteva dintre principiile de etica cel mai {recvent utilizate in practic& sunt cele de autonomie, binefacere, confidentialitac, dublu efect, fidelitate, dreplate, respect pentru fiinja umand si pentru viala, sineeritate, protectivitate si non-maleficenta (a nu face rdu). Prin aplicarea tuturor acestora, asistentul va putea face fat majoritait situaillor etce cu care se confruntd zilnic. Autonomia ~ este un prinsipiu prin care trebuie s& se dea posibilitatea individului de a hotér singur asupra propriilor actu Binefacerea ~ reprezinta obligatia de a face bine si de 8 evita produce- ‘ea de prejudicti altor persoane. A acfiona conform acestui principiu inseainna 5"ju o¢anese = a2 nerd penis ase medal Soe = mage i ajula pe pacienti s8 obfind ceea ce le este benefic cu riscuri reduse. AAceasti conduits se materalizeaza in efecte benefice pentru persoana tngrjitt sindtoasé sau bolnavs, Non-maleficensa ~ prin acjiunile sale, asistentul nu trebuie s& facd rau persoanei ingrijte. Impartialitatea — asistentul medical trebuie si-i trateze cu aceeasi res- Ponsebilitate si profesionalism pe toti paciengi, inderent de varsta, conde social8, economicd,eriteri eligioase, etnice etc. Sinceritatea — obligajia de a spune adevarul, de & nu mini pacientul Relayia dintre asistentul medical si pacient trebuie si se bazeze pe adevar. Sinccritatea este considerata o dovada de respect datorat persoanei ingrijite. Asistentul medical are obligatia si fie sineer si de bund-credinfa, s& spund adevarul despre boali, despre tratament, Pita inst a-si depasi limitele de competent’. Acest concept este uncor dificil de respectat practic, Trebuie si Aiba prioritate starea pacientului si efectol pe care cunoaslerea adevarului il Doate evea asupra acestuia. Dac insd pacientul solicita explicit cunoasterea adevarului despre starea sa de skndtate, este corect si i se aducd la cunostings De asemenea, este recomandabil ca din acest punet de vedere conduite asis- tentului medical si fie tn acord cu cea a medicului curant, cu care treble st se consult inainte de luarea unei decizii Confidentialitatea ~ asistentul medical este obligat st pastreze secretul Profesional, Nici o informatie referitoare la starea pacientului, diagnostic, evolutie, analize ete. nu va fi fmpartsité altei persoane din afara echipei de nerijire, deeat eu consimtéméntul pacientului. Confidentialitatea este impor- {ant mai ales in situatia in care divulgarea acestor secrete ar putea produce sau morale acestuia. Este interisa de asemenca in prest sau orice alt canal media. Fac exceptie Prejudicii materiale, social uttizarea acestor informa cazurile previzute in mod expres de lege. Dublu efect ~ prineipiu care presupune o justificare moral pentru 0 actiune care poate aves atit efecte pozitive cét si negative pentru pacient, Pentru a alege aceasti modalitate de actiune, ee trebuie s8 indeplineasc& patra criteri |. aetiunea in sine si fie corectd din punct de vedere ete; 2. prin ea sf se urmareasea sincer obfinerea unui efect pozitiv, efectul negativflind neintenjionat oun ee penty assets in anesene itera inensvs 3. efectl poritiv mu est atin prin mijlocirea efectului negativ; 4+. exist o proportie reaonabilé de sans ca efectul benefic sa primeze asupra celui negativ. Un exemplu ar fi administrarea unui tratament antalgic eu opioide, prin care efectal imediat este analgezia, iar posibilul efect negativ este depresia respiratorie pe care acesta ar putea-o produce, Situay Practice intilnite in sectia de terapie intensiva Pacientul din sectia de terapie intensivd este un pacient particular prin faptul e8 prezinté o stare grav, este supus unui permanent stres produs de mediul Tnconjurator nefamiliar, strdin gi aparent ostl, este inconjurat de apa- ‘atura complexd de monitorizare sau de susfinere a functiilor vitale, este tn Permanent supus stimulilor durerosi, agresat de diverse manopere singe- inde i nu in ultimul rand este izolat de familie. De multe ori la acestea se adaugi comentariile neavenite ale personalului medical in ceea ce priveste evolujia $i prognosticul bolii sale. Recomandirile medicilor si diseutiile dintre asistente pot duce la 0 accentuaté stare de depresie cu rezultate infauste Pentru psihicul pacientului, dad se fac la patul acestuia fri a se fine seama de starea sa de constienia. De aceea, asistentul de terapie intensiva trebuie si aiba fafa de pacient o comportare atent®, discret, protectiva, plind de solici- tudine gi ieprosabil& profesional fn acest context, situaiile freevent intélnite cate implicé notiuni de comportament moral sunt imp&ryite de Jameton [6] fn {. dileme morale: existé un conflict intre dou sau mai multe principii morale, iar asistentul trebuie sa aleagé dintre acestea varianta mai putin nefavorabilA; 2. dileme de moraltate: exist un conflict intre mai multe prineipii ‘morale, dintre care unul este dominant. Acestea vor duce la incert ‘tudine morala, in care sti ce trebuie facut, dar existé sentimentul putemie ef nu e bine ce faci, sau la nemuljumire morals, in care asistentul este ingrijorat cu privire la conduita sa, dar constringerile de la locul de munei tl obliga s& actioneze intr-un anumit fel Oricum, in primul rind asistentul trebuie si fie intotdeauna un avocat al pacientului gi un ap§ritor al drepturilor acestuis [7]Hane tans ger ase meds hana st moaye Citeva dintre problemele etice intalnite freevent in sectia de terapie intensiva sunt: omiterea adevirului, refuzul ingrijirtor medicale, problemele legate de moartea pacientului, drepturile pacientului. in continuare ne vom referi la cfteva situajii in care aceste nofiuni trebuie interpretate si aplicate practic: Omiterea adevrutul ‘Adevacul, asa cum am vazut, reprezinta o cerint@ obligatoric pe care se bazcazi intreaga activitate medicala. In practicd, asistentul medical poate ‘ntilni cdteva situafii in care acest concept nu se aplic&: ~ tratamentul placebo utilizat in cercetare; ~ pacient minor, = informarea pacientului asupra gravithtii stacii sale atunci cénd familia si medicul au hotarat sf nul informeze; = starea grav a pacientului care poate fi afectaté negativ de aflarea adevarulu fn accasté ultima situatie asistentul are teei optiuni ~ si nu-i spund pacientului adevarl ~ s& spund pacientului intregul adevar; si comunice familiei dorinja pacientului de a afla adevarul. De multe ofi nu ceea ce spui, ci mai ales modul cum este spus un lucru poate afecta starea pacientului. In cazul pacientilor din terapic intensiva, sunt freevente situafiile in care nu se poate preciza cu exactitete nivelul de cconstien}l si de injelegere al acestora, Din acest motiv, fir s& fie nevoit s& mint, este recomandabil ca asistentul si nu informeze pacientul asupra unci ‘evolufii sau a unui prognostic nefavorabil sis nu exprime opinti negative in prezenja acestuia ‘Refucul aplicarii tratamentulut ‘in general, aceasta atitudine nu este justificaté si nu defineste conduita medical corecta. Totusi, sunt céteva situaii practice care trebuie explicate din punct de vedere etic. Un exemplu este tratamentul cu opioide, faff de cate asistentul are o refinere $i chiar 0 stare de ingrijarare referitoare la posibiitatea de a produce un ru pacientului, cum ar fi un stop respirator, cu implicatii grave asupra avestuia. In acest caz, ca gi in altele,trebuie ca asistentul s& infeleagt cl orice Leatament administrat unui pacient grav aflat in terapie intensiva implica ris- ‘cuti care se pot inst inlatura printr-o buna pregatire profesionala io suprave~ 8 jun decd panty aston ghere atenta. De asemenea, trebuie cunoscut 4 prin neadministrarca trata- ‘mentului, cum este cazul tratamentului analgetic major, conseeinfele asupra pacientului pot fi gi mai grave. O alta situatie freevent intalnita 0 reprezint& pacienfii contagiogi sau care prezinti asociat afectiuni transmisibile grave, cum este cazul virusului HIV-SIDA sau al epidemici de infectie respiratorie severi - SARS (severe ‘acute respiratory syndrome) care, datorité virulenjei sale, a impus in seciile de terapie intensivi luarea de masuri extreme, menite pe de o parte sk opreas- cf transmiterea virusului, iar pe de alté parte si protejeze personalul medical Masurile au sjuns pind la a izola complet pacienjii in camere separate. cu sistem de monitorizare si observare electronic 51 eu permis de intrare pentru ‘un numar extrem de limitat de personal medical. Aceste misuri, precum ji eravitatea bolii au creat un stres enorm asupra personalului medical, asupra pacientilor si famililor acestora [8]. {in astfel de situatii, ca si din punct de vedere etic, comportamentul asis- tentului medical este dificil de ales. Pe de o parte este prudenya si rica de propria contaminare, iar pe de alti parte sta datoria de a trata pacicntul, in primul rand teebuie accepiate toate mésurile de protecte personala si a puci- entului, apoi este necesari stabilirea unui grad de comunicare cu pacientul care, chiar si in aceste conditit, si-i dea acestuia siguranfa gi linigtea ci este bine ingrijit, iar boala sa, desi grav8, se poate tata. La fel, comunicarea cu familia este vitalé, asistentul trebuind sé conving& familia c& prin activitatea sa asigurd protecfie si tratament adecvat pacientului, Dar, in primul rand, asistentul trebuie s8 accepte riscul propriei contaminari si, chiar in aceste condi, s8 fie de acord s& trateze pacientul. Desi sunt de infeles retinerile pe care orieine le are atunci cdnd este implicat in asemenea situalii, nu este ‘moral si legal ca asistentul sau oricine altcineva din personalul medical impli- cat si refuze tratarea unui pacient pentru c& boala acestuia este molipsitoare sau potential periculoasa pentru personal. Pentru a evita toate aceste situa(i. este recomandabil ca incd de Ia angajare asistentul si fie informat asupra posibilititi de a avea in tratament asemenea pacienfi, si i se prezinte riscurile si modul cum pot fi evitste. Asistentul teebuie ef se implice iber eonsimyit in acest sistem de ingrijiri medicale, Daca exist@ anumii pacienti pe care nu est de cord wate, ate It angaaretebuies&informezeasupe sees er,ape rensv pen assten masa icentay sme Probleme legate de sfarsitul viet pacientului Conduita etic& in prezenta unui pacient afl la sfargitul vietii sau in cazal unei afectiuni grave si ireversibile a fost in ultimi ani subiectal a ‘numeroase discufii si interpretari. Mai mult, complexitatea noyiunii de moarte biologica si 2 celei de stare terminalé a crescut prin dezvoltarea tehnicilor de resuscitare, a aparaturii de terapie intensiv8 care poate menfine tn mod arti- ficial functile vital (actvitatea cardiacd si respirator) timp indelungat. Nu in ultimul rind, dezvoltarea tehnicilor de transplant a dus la necesitatea redefinirii si reconsiderairii pozitiei medicului fafa de paciént. in acest sens, a trebuit in primul rind si se defineascd notiunea de moarte biologie’, Prima defintie modern a fost data in anul 1963 de chirurgul belgian Guy id moartea ereierului (9]. in timp, Alexander, care considera moartea ca participanti Ia numeroast conferinje de prestigiu au tncercat si dezvolte accasti definiti, dar, datorité complexitatiinojiunii de moarte in general, este foarte dificil de rezolvat toate implicatile sale. In prezent existé doua teorii care definese moartea cerebral: 1. Moartea cerebrala reprezinté oprirea ireversibilé a functiilor intregului creier, inclusiy a trunchiului cerebral ~ cea mai rispandita 1a ora actual [10]; 2. Moartea cerebralé este incetarea activititit teunchiului cerebral — acceptati in Marea Britanie [11, 12) Toate aceste discuyii au ridicat numeroase probleme etice, Printre acestea, cele mai Irecvente sunt: + oninul de a nu resuscta; + indicajia de a nu initia un tratament complex; + reducerea tratamentului la persoanele cu 0 evolutie definitiv nefavo- abil; ; + oprirea tatamentului si chiara alimentafii si administari de lichide; + in ce situaii trebuie acceptata doringa pacientulul de a fi Hisat s& moara? Pentru a face © bun analizé acestor situafi si pentru a elabora un protacol de comportament etic, trebuie intotdeauna pornit de la scopul princi- pal al activitiii medicale, care este acela de a esigura pacientilor tratamentul nnecesar. Accasta reprezinté prima reguld a activitatii medicale ce nu poate fi contestatd, Dar, de asemenea, este important principiul hipocratic de a trata cea ve se poate trata $i de a refuza tratamentul in cazurile in care se consi- 0 beetle ec per asec n anestane ger norsvd era cf pacientul este deasupra resursclor terapeutice. Age se punea problema ‘urmi cu 3000 de ani, la fel se pune si astizi, chiar dac& posibilitatile de investigere si calitatea tratamentului s-au ameliorat foarte mult. Conceptul de moarte in general si masurile care trebuie luste in terapia intensiva mit sunt complet limurite nici acum si nu existé un consens in acest sens. in plus, multe dintre protocoalele de ingrijire in cazul pacienjilor gravi din sectiile de terapie intensiva sunt inadeevate [13], iar 0 bun& parte dintre acestea depind de tipul de terapie, experienta medicului terapeut, gradul de culturd ete. Momentul si conditile exacte in care la un pacient cu o afectiune grav ireversibild, in ultima faza, tatamentultrebuie oprit este un moment extrem de important si de multe ori inacceptabil pentru rudele acestuia, Din acest ‘motiv sunt necesare argumente medicale foarte solide pentru a convinge Decizia trebuie si fie luatd de un colectiv multidisciplinar care si aiba o conduit’ comund. Din acest colectiv este obligatoriu si faca parte si asistentul medical. in nici un eaz nu este indicat si se mearga pe principiul cd asistentul nu este indreptatit si infeleagi ce se intimpla si nici si intrebe, Parerea profesionali a asistentului medical nu trebuie considerat& ca fiind lipsitt de importanfé in asemenea momente. Acest tip de comportament nu face decit si conduc la dezorientare, la confuzie profesionala din partea asistentului, care nu va sti s& abordeze un pacient grav in stare terminalé. De asemenea, se pot nagte situatii delicate, cauzate de conflietul dintre datoria profesionela, Sevotamentul pentru pacient si indicajiile medicale. Un asistent ciruia i s-a argumentat decizia de a renunta la tratament si care intelege motivele acestei ‘enunffrii tn eazul unui pacient muribund sau aflat deasupra resurselor tera- Peutice va ingriji bine pacientul, iar apoi va acorda compasiunee neceser’ si suportul emotional familiei acestuia, Cu toate acestea, in secfile de terapie imensiva ined mor pacienti in dureri sau eu un tratament inadecvat Se citeaza in literatura de specialitate numeronse studii care demon- streazi c& in asemenea situafii, din cauza lipsei de informare, dar si datorité ¥unui subiectivism uneori accentuat, de multe ori punctul de vedere al apart- nitorilor unui pacient critic eu posibilitate de vindecare exclusi este diferit de cel al personalului medical. Atunci cénd se pune problema de a nu efectua un ‘et medical (de ex., 0 operatie care se considera c& nu aduce nici un beneficiu Pacientului), apartingtorii in general dorese si se incerce imposibilul, contrar Pirerii’ medicale, In schimb, atunci cand starea pacientului este deosebit de arava fi ednd acesta este menfinut artificial prin aparatura de terapie inten- "1eu anaes trie mts pena aston medica ena OME siva, aat apartindtori ct si medieii sunt de acord si se'TntrerupA tratamentul, pentru a nu prelungi suferinja pacientului. Mai mult, toaté lumea este de acord ca pacientul s& sufere cat mai putin, prin edministrare de opioide, chiar ddacd aceasta presupune deprimarea respirafici pacientului (14). ‘Ordinul de neresuscitare se refer la acei pacienti cu boli grave in stadt terminal care sunt in afara resurselor terapeutice gi care prezint& stop cardio- respirator. Astizi, in seetile de terapie intensiv8 dotate cu aparate de venti- lajie mecanicé, oxigenator extracorporal, stimulator ventricular gi alte metode de menfinere artificial a activitajii cardiace si respitatorii, este posibild tnentinerea funcfilor vitale 0 perioad lung de timp. Problema este ce se intémpla atunci ednd nu mai existé sanse de Insindtosire sau eénd functiile cerebrale sunt complet sireversibil distruse. ‘in aceste circumstante, susfinerea artificiala a respirafiei si hemodina- rnicii nu face decat s8 prelungeasc& suferinta pacientului cere, in majoritatea cazurilor, este inconstient, Pentru a reduce aceasta suferinj& si pentru 2 da pacientului gansa unei morfi demne se foloseste ordinul de neresuscitare ‘Acest ordin este oportun daca este in conformitate cu dorinia pacientului cexprimata in stere de constienja deplind, dar se poate aplica si in lipsa con- simamantului pacientului, daca acesta nu a avut posibilitatea exprimarii con- sliente a voinei sal. In cazul paciengilor care gi-au exprimat clardorina de a Ti resusctati, acest ordin nu se va aplica, chiar daca starea lor este deosebit de brava. jin astfel cazuri gi pentru a aves un punct de vedere corect, asistentul ‘medical trebuie s& cunoasc& bine principiile etice, dreptucile pacientului, boala, precum gi voinja scestuia, Dacd se poate, asistentul trebuic sé discute cu pacientul formeze propriul punet de vedere. Prin atitudinea sa, el trebuic si apere interesele pacientului gi in acelagi timp st weerce si dea incredere apartinStorilor acestuia in corectitudinea si pro- fesionalismul deciziei medicilor. Atitudinea asistentului rebuie sé fie una informata si sincera, si nu fie poluata de sentimente de tears pentru siguranta postului siu sau de eventuale consecinge negative ulterioare. Problema morti cerebrale gi a transplantului de organe este o alta preocupare extrem de actuald care a suscitat si continual si suscite discutit tice complexe. Problema donorului de organe este aproape in totaitate 0 problema de terapie intensiva. Asistentul care se confrunté cu un asemenea az este de multe ori pus in fafa unei probleme etice majore, care vizeaz8 pe 2 Now dee en ann es ete es de © parte drepturile pacientului, iar pe de alté parte importanja vitala « transplantului pentru alti paciengi. Bincinjeles c aceasta nu justified oprirea intempestiv @ tratamentului pentru pacientii in viala. Tratamental pentru orice pacient trebuie efectuat obligatoriu pénd in momentul apatifiei semnelor de moarte cerebrald, efnd orice incereare este sortité esecul Una dintre cele mai frecvent intélnite situati clinice este oprirea venti- lajiei mecanice si a masuritor de mentinere artficialé « funcfilor vitale la pacientii consideraji in moarte cerebralé. Justejea acestor masuri, precum si momentul aplicdrii lor reprezint& ined subiecte de discusie in literatura (15) Asistentul, prin pozitia pe care o ocupai lang pacient, trebuie sf apere inte resele acestuia gi si linigteascd familia c& tot ceea ce se face este in interesu pecientului, fara a se afecta niciunul dintre drepturile acestuia, Pentru aceasta insA, asistentul trebuie s&-si formeze propria plrere despre justefea cclor ce se incimpla si sa aiba incredere in corectitudinea si competenta profesional a cechipei medicale care ingrijeste pacientul, EI trebuie s& aiba convingeres 3 protocolul aplicat pacientului este cel corect, aprobat de conducerea sectiei & este in concordanfi cu drepturile si demnitatea pacientului, c& nu a fost ‘modifieat sau aplicat incomplet. in cazul in care asistentul considera c& una intre etapele protocolului a fost omisa sau cd aplicarea la caz nu este tn spit tul dreptatii si eticii i intr in conflict cu drepturile sau dorinfele pacientulu acesta are obligatia s& anunfe imediat geful de sectie sau colegiul de eticd al asistenjilor medicali, Aceasta acfiune nu va fi consideraté o lipsi de loialitate sau o incdilcare a conduitei profesionale gi nu va fi sanctionati in nici un fel de citre conducerea sectiei sau a spitalulul. De asemenea, asistentul tebuie si unoased ined de In anger eh va avea de gestont o astmenc situate practicd. Dack manevrele de resuscitare sau de intrerupere a tratamnentului nu pot fi oprte datorita unei conjuncturi legale sau din cauza lipsei de colaborare vu familia, se mai poate aplica politica ,tratamentului lent", de asemenca acceptat in asemenea situafi Desi la ora actualé nu existé un consens in ceea ce priveste masurile le Ooprite sau nefncepere a manevrelor de mentinere a functilor Vitale, in toate firile din lume exist un acord general de utilizare practicd a acestor masuri radicale. de in Senta 8 consider toate acest suri extreme respect criti le eticd profesionali si de comportament responsabil fajé de pacient. Acolo 3so neste ler mtensi® ps en medeal Kanal 9 moe unde nu se aplicd, aceasta denoté in general un vid legislaiv sau lips de profesionalism. Desigur, acest mod de actiune nu se va pune in practicé decdt Autonomia presupune o informare completa a pacientului, care trebuie sé ‘nfeleagi nojiunile care i se expun si st ia o hotirre in cunostinjé de cauzi gi informati. > Protectia subicctului presupune garantarea dreptului pacientului aflat in studiu de e nu plti nimic rau pe durata studi. » Justejea cercetarii se refer la criterille de includere in studiu a pacientilor Este indicat ca pacienfi s8 fac& parte din grupuri diferite din punct de vedere educational, cultural, socioeconomic etc. Asistentul implicat in cercetare are un rol major. Stind aproape tot timpal léngi pacient, poate observa rispunsul acestuia la tratament si la Protocolul studiului. Astfel, dacd observa un réspuns nefavorabil temporar sau Permanent, acesta poate si recomande investigatorului principal, care poatti ‘ntreaga rspundere a studiului, schimbarea sau chiar oprirea acestuia daca se consider ck aduce prejudicii pacientului. Asistentul nu este responsabil pentru studiu, dar rispunde pentru drepturile pacientului, pe care trebuie si le apere. Totodati asistentul trebuie si decida care este problema care poate afecta pacientul, s& identfice riscurile si beneficiile studiului asupra pacien- ‘wlui si si discute cu investigatorul principal toate aspectele care ar putea influenta evolutia pacientulu Asistentului i se d& dreptul de a refiza participarea la un studiu asupra cBruia are anumite Tndoieli sau care nu i se pare sigur pentru pacient. Mai mult, el trebuie si prezinte asistentei sefe si colegiului asistentilor toate (emerile sale asupra studiului aflat in discutie, Pe de alta parte, este corect ca asistentul sf fie informat inci de la angajare c& va trebui s4 participe si la activitati de cereetare. 15 ' i {speinunsiv pty aca meen Ree ee Probleme de etied in sectiile de anestezie Activitatea de anestezie este o parte importanta a specialitaji de aneste~ zie gi terapie intensiva, Asistentul anestezist este responsabil pentru aetiunile sale, care trebuie si fie in corelafie cu cele ale restului echipei. fn general, fsistentii care lucreaza in terapie intensiv sau ancstezie au supraspecia~ Tizare speciala in domeniul respectiv dati fie de studi specifice, fie de experienfi. Din acest motiv, cele dowd locuri de munca in cadrul aceleiasi secfii sunt stabile gi nu se pot interschimba. A Echipele din anestezie fac parte din personalul blocului operator si trebuie s& facd fall zilnic unor conditii deosebite de sires si s& acorde in permanenfi atenfia necesara siguranfei pacientului supus anestezici. Din acest mmotiy, personalul este mult mai unit, simjind aproape instinetiv c& aceasta unitate este benefice pacientului, Din momentul in care este introdus in sala i pina cind iese din blocul operator, pacientul va fi supravegheat si tatat de medicii si asistentele blocului operator. Pacientul ajuns aici este de obicei sedat sau proaspat revenit din anestezie, este confuz de multe ori, cu dureti si stare yeneralé alteratd, ceca ce-l face extrem de vulnerabil. Viaa sa, dar si asigurerea drepturilor sale etice stau tn mainile asistentilor si ale medicir. ‘Acestia rebuie s& aib& 0 conduité eticd adaptaté, meniti si realizeze 0 protecic completa. inca de la inceputtrebui s& se stabileascl dac& pacientul a fost informat asupra riscurilor si tehnicilor anestezice i dacd si-a dat con- simjamantul pentru toate manopercle, de multe ori invazive, la care va fi supus. “Tot eeea ce pacientul va vorbi sau comportamentul sku in timpul insta~ livid sau reversiei stiri de constienja va fi considerat secret de servicit si mu va putea fi folosit sub nici un motiv in afera blocului operator. De asemenea, este imperios necesar sf existe un interes aparte pentru protejarea intimitati i pudorii pacientului care tebuie s& paraseasc& sala de operatie acoperit cu un ‘cearsaf steril, iar in salonul de trezire si fie de ssemenea imbracat sau aco- perit eu un cearsaf. Personalul medical trebuie sa fie discret si sf aiba un comportament cate sk protejeze principiile morale si demnitatea pecientulu {in numeroase (Ari, asistenjii de anestezie sunt organizaji in societ&ti profésionale specifice, in eadrul carora se elaboreaza legi care sé guverneze tonduita fa de pacientul aflat intr-o asemenea situajie. In Romfnia, acest Tucru s-a ficut prin elaborarea unui cod special de misuri gi reguli care si 16 oyun eed pant aistanten snes protejeze pacientul. Este foarte important ca asistentul anestezist si consimta ta protectia pacientului fat de acjiunea persoanelor incompetente, si-l apere de gesturi neavenite si brutale care pot st-1 afecteze fizic sau psihic si si mentina starea de cchitate si echidistanf& intre paciengi, s& asigure acecasi prostatic medicala fird si (ind seama de starea socialé, varst@, gen, tari conduit morala sau convingeri religioase ale pacientului ___Practicile ilegale, imorale sau lipsite de cticd ar trebui excluse. [din fericire, sunt destul de rat intdlnite in practica. Pentru a putea indeplini toate cerinjle, asistentul anestezist trebuie si fie prevenit si educat in sensul res- pectului si apararii drepturilor pacientului Toate aceste masuri fac parte din profesionalismul meseriei de usistent si trebuic s8 aiba in vedere demnitatea §i personalitatea acestuia. Daca dupit ce a fost instruit in domeniu asistentul considera c& i se cere ceva ce este in conflict cu normele de eticd Invatate, acesta are dreptul s& refuze participurea la programul zilnic. Bibliografie 1. donna eugene. 1 din 28 octombrie 2008 prvndexercares poe side ate el genera rt de mg a rte er esi presi ori inte Odi Aso Medal ccrali Mongar Asielor Medea din Rona: Enilent Cover Komini anor ofa nr. 785 din 2¢noiembrie 2008 Anerean Nines Attn Cade of es fr Me wih (epee teens, American Notes Publshing, “American Nurses, Foutaton, Washingion DC, 2001. iz a eee 3. Adres Generals National 2 OAMMR, in ein d in dina in de de 03022005 4 Cage a6 in 2101/2003 pbliat n Manton 5 29/01/2003 @ drepturilor pacientului. Sere Snelzer SC, Bare BG Chia thinking ethical decision making and the pang poco Snetaes SC, Bre BC Brum & Sula’ Tehok of dies) Surgial Nursing (10" 2) Lipinet Wilians & Wilks, Pilea 2003: 25-46, 6, Jameion A. Nursing practice: The ethical issues. Ei a fame Na thical issues. Englewood Cliffs, Ni 7. Trammmelleo AD. Protecting patieats Trannelleo AD. Poeting pens’ end-afifechoees, RN 200; 638): 78, Dermtein M, Hawoyuek Le Challeng ’ leging Bells and ties! concepts collateral damage of SARS, Crit Care 2003, 7: 269-271.6 to. u anesteze scape ntensvd pen asin matical cent 3 meaye owner DJ, Ackerman BM, Grenvik A. Medical diagnosis of death in adults: historical contributions to current controversies, Lancet 1996; 348: 1219-1223, The 35° World Medical Assembly, Venice, Italy, Oct, 1983. Palls C, Harley DIJ, ABC of brainstem death, 2% ed. London: BMJ Publishing Group; 1996: 8 Criteria for the diagnosis of brain stem death. Review by a working group convened by the Royal College of Physicians and endorsed bythe Conference of ‘Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom. J R Coll Physicians Lond 1995; 29: 381-382. Rubenfeld GD, Curtis JR. Beyond ethical dilemmas: improving the quality of end-of-life care in the iotonsive care unit. Crit Care 2003 7(1):11-13. Rydvall A, Lynde N. Withholding and withdrawing life-sustaining treatment: & comparative study of the ethical reasoning of physicians and the general public. (Crit Care 2008; 12 (1): R13. doi:10.1186/ec6786, Parker M, Shemie SD. Profcon ethies debate: should mechanical ventilation be ccontinved to allow for progression to brain death so that organs can be donated? Crit Care 2002; 6(5): 399-402. Smith SA, Coniroverses in hydrating the terminaly ill patent. Intraven Nurs 1997; 20(4): 193-200, -7. American Nurses Association, Standards of clinical nursing practice (2% ed) Weshington DC, 1998. } j Capitolul 2 Notiuni de comunicare IOANA GRIGORAS Importanfa comunicarii Suntem cu tofiifinfe sociale si traim intr-un mediu care ne obliga in permanent la comunicare, Invéfim comunicarea din copilatie gio dezvoltam ontinuu pentru a réspunde nevoilor noastre de inter-telationare cu cei din ju. Aceasté dezvoltare se face, cel mai adesea, intuitiv si conduce Ia abilititi mai ‘mari sau mai mici de comunicare. Dezvoltarea societajii modeme a impus recunoasterea comunicitii ca unul din elementele de baza ale mecanismului social si ale progresului, De faccea apare asezatea ei pe haze stlintifice, ca parte a stintelor sociale, gi se contureazé es un domeniu extrem de dinamic cu aplicafi tot mai diverse. Co- ‘municarea devine obiect de studiu in diverse forme de invatémant sattcursuri {de formare profesionala in variate domenii. [n practica medical, comunicarea ‘capita un rol crucial, Ea este recunoscuta ca elemental central al relatiei per- sonal medical-pacient, relate care trebuie s8 se bazeze pe respect si Respectul si inerederea pot fi construe printr-o comunicare adecvata Asistenta medicala este prima linie de comunicare cu paciental si, in acelasi timp, este intermediar intre doctor si pacient. Asistenta medical nu ‘umai executl ceea ce i se cere si fact, ci trebuie si ingrijeasc& pacientul in yoredere 19ou vere iniensv pent assent medeat kos 5! moaRe ‘mod adecvat, Asistenta medicalé trebuie s& considere pacientul ea clement central al activitaii sale. Obiectivul sau major este ajuterea pacientului prin toate mijloacele. Indeplinirea sarcinilor profesionale (analize, manevre tera~ peutice, consemnarea in document etc.) sunt si ele obiective importante. Asistenta medicali trebuie s& stie cum s& comunice cu pacientul, cu familia acestuia sau cu alte persoane din echipa medicals, dar trebuie si stie si A injeleaga mesajele transmise explicit sau implicit de acestia. De aceea, asistenta medicala are nevoie de abilitati psihologice si de comunicare, abi- litayi care fac parte din ,bagajul” profesional al acesteia Medicina moderna are cerinfe tot mai mari de Ia asistenta medicala. Dintr-un simplu executant al ispozitiilor medicului, asistenta medical& devine un pilon esenjial al actului medical, cu mult independenya si responsabilitate gi, de aceea, i se cer tot imai multe abilitii si competenfe (competente tehnice in ménuirea aparaturii, competenfe informatice, lingvistice etc.). Abilitiile de comunicare trebuie evaluate gi dezvoltate ca orice capitol de performanta profesionala. Facdnd o ierarhie a importanfei relative a componentelor actului medi- cal, pacienii situeaza pe primul loc abilitatile de comunicare interpersonala ale corpului medical (1) Nofiuni generale de comunicare Comunicares este procesul prin care se face schimb de informatii $i prin care se genereazi si se transmit mesaje intre douk sau mai multe persoane. Deci, in comunicare existé un emifétor, un mesaj si un receptor. Asistenta medicala este atét ,emiator”, cit gi receptor”. Comunicarea este generatd de un stimul sau de 0 nevoie @ unei persoane, Pentru pacient aceasta nevoie poate fi determinat& de o suferinfa, de o incertitudine sau de lipsa de informatii. in alegerea modalityilor de transmisie a mesajului trebuie finut cont de abilitayile ,receptorului” (pacient, familie, personal medical) si de particulartajile socio-culturale ale acestuia. Mesajul poate fi verbal sau non- verbal, Este important evaluerea receptionarii si infelegerit_ mesajului Factorii care impiedica recepjionarea mesajulul pot & multpli: deficienje senzoriale (viz, auz) sau factori de stres (durere, anxietate, agitate). Infele- erea mesajului {ine de adaptarea formulari lu la capecitaile ,receptorului”. 20 ope Formele de comunicare Comunicarea este verbalé sau non-verbal. Comunicares verbal in- seamni utilizarea cuvintelor vorbite sau scrise. Mesajul oral sau scris trebuie sii fie clar, simplu, concis gi s& nu lase loc la neinfelegeri. Comunicarea non- verbala se mai numeste ,.imbajul trupului” gi ajuta la completarea mesajului transmis verbal prin adiugerea unor infelesuri nespuse. Asistenta medicala trebuie si fie foarte atenta la ,limbajul trupului” pentru c& adesea acesta poate sugera alte injelesuri decat mesajul verbal (dezaprobare, nerabdare, nervo. tate etc.) Formele comunicarii non-verbale (2-6): atingerea ~ a jine mana pacientului sau atingeres usoari pe antebray/ brayfumar este cea mai eficienté metoda pentru exprimarea non-verbal a sentimentelor de compasiune, atenfie, inelegere, disponibilita si incurajare; contactul vizual ~ sugereazd respect, dorinja de a asculta si dorinja de @ ‘mentine comunicarca. Absenja contactului vizual sugereaza lipsa do- rinjei de comunicare sau anxietate; postura ~ pozitia corpului transmite foarte multe mesaje non-verbale (respect, compasiune, indiferent& etc.). Pozitia \inchisa” a corpului (mainile inerucigate pe piept,picioarele inerucisate) pot sugera apirare retragere,lipsa dorinfei de comunicare [3]; ‘mersul ~ poate sugera incredere, stare de bine, hotdrare sau anxictate, lipsa increderi, nehotardce; gesturile ~ migcdrile diverselor parti ale corpului pot transmite multe mesaje. A face pasi pe loc” poate transmite nerabdarea, .2-si fringe mainile” neincredere, anxietate [3]; expresia facial — fafa este partea cea mai expresivi a corpului. Asis tenla medicala tebuie s& inveje si igi controleze expresia fefei, in cursul comunicérii eu pacientul aceasta trebuie s4 exprime atengic, com- pasiune, optimism moderat, incurajare; aspectul general —asistenta medical8 tnvafi sa identifice aspectul gene- ral al pacientului, care trideaz& suferint& (starea generalA alteratd ). Dar trebuie s& constientizeze ca si aspectul sau general transmite un mesa) si, de aceea, trebuie si-| controleze. Persoanele cu respect de sine acorda atentie modului cum sunt imbracate, {inutei si elementelor de aneste sre nansiva peu assiony mecca ceri meee Ingrijire a corpului (pieptanatura, unghii, machiaj etc.). Persoanele sufe- rinde sau cele fira respect de sine nu acordA importanja acestor factor + sunetele — reprezinté o alté form de comunicare non-verbal. Pot fi ris, plins, mormait, oftat, ciscat etc. Pot fi interpretate in variate moduri; * tGcerea ~ poate semnifica acordul complet cu cealaltt persoané sau, dimpotrivi, dezacordul sau lipsa dorintei de comunicare. Diferenta intre acestea doud o face ytimbajul trupulu” 7 Nivele de comunicare (3] + Comunicare intrapersonala (cu sine insusi) — este important: pentru dezvoltarea capacitatii de comunicare + Comunicare interperson: + Comunicate in grup + Comunicare organizational Pentru o bund comunicare este necesar s8 ne cunoastem pe noi ingine si 8 Ti eunoagtem pe eeilalfi. Ceea ce stim despre noi gi despre ceitalti poate fi sistematizat in ,freastra Johari" [2]. Ea a fost conceputd in patru zone, care rezultd din intersectia a ceea ce ne este cunoscut/necunoscut despre noi ingine sia ceea ce le este cumoscuvnecunoscut celorlalti despre noi ingine, Comoseut se isu Necunoseut sensu TT BLIND AREA (cea! mevazat OPEN ARE: een cele ete eunoscut altos despre Canes (eu public" poi, darn} au veder) altora | cees ee este chnoseutnovtgicelorall| cents sont poate micgorgt. Jed | vespre no) Sonter design a asta pterile elo espe oi Teed bac) HIDDEN AREA (cea pat UNKNOWN AREA ecunoscat | cena im despre noi sng, dar Pitti “Sioa |< nwdoimstarsimertonat) | ceca ce numesst out cela Aces ona ponte egret ein despre ofericen de date despe sie celal Fereastra Johari (adaptat dupa Luft 1969) [2] 2 ote munca ‘Macimea acestor zone variaza de la 0 persoand la alta. Personnele ,des- 'u zona ,eului public” marc si zona ,eului privat” mied. Persoenele vinchise” au zona ,eului privat” mare si a ,cului public” mic&. Persoanele care ascultd si acceptd opiniile celorlalfi au zona ,eului nevizut” mica, Per- soanele, care nu asculté opiniile celorlali gi nu igi exploreazi sinele au zona ~Cului necunoscut” mare, ,Bul nevzut”exista detorté unui proces de apsirare inconstient& prin negare a ceca ce alfii vid in noi, dar noi nu vrem s& rec hoastem pentru ck ar genera nemulfumire sau nelinigte. Pentri o bund comunicare, mai ales la nivel interpersonal sau de grup, este important ca asistenta medical si mareascd zona .eului public” gi si micsoreze zona cului necunoscut” ia ,eului nevzut” Comunicarea intrapersonala ajutd la cunoasterea de sine, la canstruirea si dezvoltarce mentala' a abiliiyilor de comunicare, la crearea unei gindiri Pozitive in relatia cu pacientul si/sau familia acestuie, ajuté la identificerca atitudinii negative a acestora si la construirea unui ‘plan de combatere a acesteia [2]. De asemenea, permite crearea unei ,strategii defensive”, de Protectie a ,eului”fafl de factoriizilnici de stes intalniti tn practica medical (Contactul permanent cu suferinta si moartes, situafile limité in urgentele medicale, responsabilitatea morala gi medico-legala fafa de proprile activni ete). Comunicarea interpersonala are loc cu pacientul si/sau familia acestuia sau cu alti membri ai personalului medical. Sti Ia baza relafiei asistent medicel-pacient sau asistent medical-doctor. Ea se construieste cu tact, inte- legere, rabdare i intuit Comunicarea interpersonala este ingreunati de diverse bariere: defi- cienfe senzoriale, bariere lingvistice, diferente socio-culturale, particularitayi psihologice (pesimism, negate, izolare etc.) (2, 3] Comunicarea in grup are loc cu ocazia sedinfelor cu personalul sectici sau in discufiile eu mai mui membri ai familiei. Comunicarea in grup trebuie si aiba la bazi o atitudine de respect reciproc. La comunicarea in grupuri mici, participangii la discutie isi asuma o pozitie constructiva sau nu fara de scopul discutiei. Astfel, fiecare membru al grupului isi asum constient sau inconstient unul din urmatoarele roluri {2} » Persoant care se concentreaza asupra sarcinii propuse (cel care dA sau cere informatii, cel care clarifics, evalueaz’, energizeazs, coordoneazs, deleaga) Eyase nena pet aitenge mascara = moa > Persoan care contribuie la lucrul in echipa (cel care stie s& asculte, care oferd incredere, armonizeazA opiniile, calmeazi spirtele, inlatura ten- siunile) >» Persoand concentrata pe obiective personae (cel care domind discutia sau 0 blocheaza, cel care vrea sa fie tot timpul in centrul atengiei, cel cu atitu- dine agresiv sau care se retrage demonstrativ din discuie) Evaluarea si autoevaluarea rolului jucat de 0 persoand in intélnirle de grup permite corectarea gi dezvoltarea abilitailor de comunicare. Comunicarea organizofionala se referd la interacfiunea intr-un cadru organizatorie pentru atingerea unui scop (organizarea muncii, combaterea infeetilor nosocomiale ete). Principiile comunicarii (1-3, 5, 6] > Respectul ~ principiul de baz al comunicarii. Respectul trebuie acordat oricirei persoane indiferent de origine, pozitic social, educatic sau culturd. Modul de demonstrare respectului poate fi specific pentru anumite grupuri etnice. In misura posibilului trebuie tinut cont de aceasta, Exprimarea respectului se face prin situarea pacientului pe o pozijie yegala”, de partener in discutie si in actul medical, Pacientul nu ‘webuie tratat ca gi c€nd ar fi situat pe 0 poritie inferioara, de subordo- nare fata de asistenta medical. Aceasta poate face dificila sau impo- sibilé comunicarea cu pacientul » Sinceritatea — inseamna a lisa s& transpard in comunicare propriile opinii, sentimente sau titi, dar nu presupune exhibarea componentelor intime sau private, Sinceritatea este o trésatura a comunic&rii perceputa din- colo de cuvinte. Nu sunt utile declarafile de genul ,Credeti-ma, sunt sincer c&nd spun...”, Sinceritatea este 0 component& esenfiald a comu~ nicarii pentru ch genereaza incredere. Asistenta medicalé trebuie si constientizeze importanta sinceritti tn comunicare si 8 fie atenta la ‘gindurle, sentimentele si comportamentul su, pentru c& prin sincerite- te-ncestea transpar in comunicare si influentea7® pacientul sau farilia [Nu trebuie si dea impresia ci ascunde ceva, Cand nu poate raspunde la toate intrebarile (nu stie raspunsul sau nu e in masura si faed estimari) a recunoaste sincer acest lucru este mei constructiv decét un rispuns nesincer (0 minciuna), 24 Hajar » Accepiarea — inseamna a privi pacientul sau familia ca pe o persoand cu valoare in sine, dmni de recunoasterea neconcitionats a aeestel veloc Este foarte important pentru comunicare c& asistenta medicaid ct capabila de acceptarea necondiionata a persoanei (pacient sau familie) cu care comunicd. Acceptarea sau non-atceptaren persoane eu ears cay munici este un mesaj transmis non-verbal, dar suceesul eomunicari > Compasiunea (empatia) ~ este capacitatea permanenti de a injelege starile si sentimentele pacientului sau familici, asa cum acestia le comunicd in ‘aomentul respectiv. ,Comuniearea adevirata apareatunel chal mcul, ‘a ur injeleger” (2). Compasiunea est elementul esenfal al cone nied, Asistnta medical poate fi descurajtd sau dezamdgitd sind ok 8 oferit maximum pacientului sau familie’ si acest/acenva nu seach Semne de aprecierc sau nu rispunde in acelasi mod. Chiar daca fiecere Gintre noi are nevoie de recunoastere,trebuie pista tn mints ed telana asistent medicalé-pacient nu este una reciproa, iar yradul de ween boastre asteptat poate sf nu fie ofrit de pacien, De accea, aclsung medical trebuie sag formeze un sistem psihologie de suport salcion de solid, astfel incat sa fie Pregatité si si rezisie dezamagirilor. Pentru a atinge acest grad de ,rezstenj” psinologic este foure ult conan, area cu alte asistente sau cu medicii. Impartigirea experientelor propr $i confuntarea eu opin lor pote ssigura abuses” oan __Necesarl pentru depisirea dezamagirilor. - > Incurajarea pacientului sau familiei in exprimarea Propriilor intrebari, te- ‘meri sau incertitudini Incurajarea poate fi tacit, prin conduceres atenta 8 discutici, prin capacitatea de a asculta, dar si activi prin intrebari d genul Ce va framanti? Ce temeri aveli? Ce alte aspecte vreti si : Fi impreuna?.." are influenjeara decisi Factorii care afecteaza calitatea comunicarii + oboscala Volum mare de munca > ipsa de timp * stresul psihologic caracterul de urgenié al ac{iunii 2sosltsrietenewa periy asisonirmediatboenpa si mae + ignorarea particularitijilor celulalt + aplicarea stereatipurilor, formule fixe de rezolvare @ unei situaii Sfaturi practice in comunicare + tonul vorbiri calm, cald + expresia feet deschis8, zambitoare,atents + infisareaingeijita cee + limbajul corpului: ,sunt atentd si gata de actiune : + pistrarea contactului vizual cu pacientul, dar si cu membrit echipei medicale . ; + politefea in comunicare: te rog” si »multumese” pentru orice solicitare, chiar dacd actiunile sunt inerente, obligatori pentru indeplinireaactulu medical ce nd o actune este intrziata si pacientul sau alt persoand este lsat Si astepte, se cer suze gi se evocd pe scurt motivul itérzierit Particularitifile comunicdrii asistent medical—pacient mam profesionala” (7). Asa cum o mama face totul pentru copitul séu, tot \sa asistenta medicala actioneaz& pentru indeplinirea nevoilor pacientului, “fein easel) pn a lege neve srs dln rare a balnavului la tratament si induce un efect ,,placebo” Seaeeae dere Ine ei do Aeserta medial webnie st utlzze toate abiigile pet's pide ever fae su slg se fav Ee favorabile ale comunicdrii adecvate asistenté medicalipacient sunt multiple 25 activ Ia masurile terapeutice, creste semnificativ gradul de satisfactie privind ingrijrile medicale. O bunk comunicare cu pacientul influenjeazh tn mod Poritiv calitateaingrijvilor medicale acordate de asistenta [8] Asistenta medicala trebuie si dea dovada de multé disponibilitate, Fibdare, tnfelegere si ,rezistenti” la stres. Atitudinea profesionala. impune teprimarea sentimentelor, chiar firesti, de dezaprobare, manie, frustrare sau indignare. Lipsa de comunicare asistenta medicala-pacient are asupra bolna- ‘lui efecte cum ar fi depresia, disperarea, alienarea sau chiar evolujia nefa. vorabilt sub tratement (9] Terapia intensivé presupune anumite particulartati, Pacientii au sufe- Finfe severe, ameninfatoare de viaia, sunt freevent necomplianti (necoope- ), agitati, inconstienti, sedafi sau supusi mijloacelor de suport vital actifcial, Volumul de muncd este foarte mare, ceea ce implic& un efort fizic Constant, Contactul permanent cu suferinfa si moattea, responsabilitates mo. Tal5 si medico-legalé creeaz8 premisele unui stres emofional si psiholopic permanent. Asistenta medicalA suprasolicitata sau obosit are abiliti sedzute de comunicare. Dar si alti factori conditioneazi comunicarea sckzuti cu Pacientul din Terapie Intensiva, Pacientul intubat, sedat sau cu constient alte- ‘at nu poate ,raspunde”, de accea existi tentafia de a-I trata ca pe un ,obiect al muncii". Pe de alta parte, functioneaza un reflex inconstient de apirare, de neimplicare, ca o evitare subconstient& a contactului psihotogic eu sulerina, Principiile comunicarii asistent# medicalé-pacient sunt valabile si in terapia intensiva, chiar in absenta rispunsului pacientului. In conditii de suferintd severd pacientul are nevoie, mai mult ca orieénd, de comunicarea cu cei care il ingrijesc. Ribdatea, infelegerea, compasiunea si informarca aul un rol benefic, erucial pentru pacient. Chiar in condifii de alterare patologice sau {erapeuticd a constientei nu este exclusi perceperea realittii, Comunicarea ‘ron-verbsla (tontl cald, expresia facialé de infelegere si compasiune, atinge rea blnd8) pot alina suferinta frica si insinguracea chiar atunci c&ind mesajul Verbal nu poate fi descifrat. Dimpotriva, manipularea bruscd si neatenti. a Pacientului, fir explicati $i avertismente, atitudinea indiferentd si imperso- ‘ald, manifestarea nerdbdari, a dezaprobari sau nemuljumirii fet de reactile Pacientului pot avea consecinte severe negative asupra statusului psihologic si asupra cooperarii pacientului.. Asistenta medicalé din terapie intensiva este supus’ continuy unui stres intens fizie, psihie si emoyional. Este nevoie de multé abnegatie, diruire si 72 sles intend pent act medea cary graye wobusteje” psittologic& pentru adaptares Ia contactul permanent cu suferinga ‘si moartea. Ca gi in alle profesiuni stresante, in Terapie Intensiva personalul medical poate prezenta ,sindromul de epuizare” (burn-ow syndrome). Mani- festarile acestui sindrom sunt epuizarea emofional8, aprecierea negativa a propriilor performante si modificari comportamentale. Pe de alté parte, unele asistente medicale sunt formate, accepta i prac- ticd principiul conform céruia ,o asistent& medicala trebuie si fie intotdeauna amabila”. Acest lucru este favorabil in comunicare, dar lipsa exprimarii propriilor sentimente de dezaprobare sau manic duce la frustrési i modific&ri psihotogice si de comportament. Aceasta poate genera un sentiment de opre- siune denumnit,.trania faptului de a fi amabil” [2]. Fie ca petsoand, fie ea grup, ne construim mecanisme de apatrare in faja stresului, Pentru a putea pistra nealterati relatia asistenta medicalépacient, pe de 0 parte, si pentru a putea controla stresul emotional si anxietatea gene- tate de contactul eu persoanele in suferint@, pe de alta parte, este necesar si constientizam rolul nostru in ingrijrile medicale, Comunicarea de grup pet- mite exprimarea si infelegerea sentimentelor generate de activitatea profesio- nal gi gasirea ce solufii pentru adaptarea la acestea Ce nu este recomandat in comunicarea asistenti medicald-pacient? + aitudinea ,paternalista” (,eu stiu ce e bine pentru pacient si trebuie aplicat irl discuti sau explicati), descurajarea exprimatit sentimentelor de lire pacient, ,coplesirea” pacientului prin vorbire neintrerupta, asigurari cexcesive, socializarea excesiva cu pacientul, discufiile in contradictoriu, ame- ninjarea pacientului, ,judecarea” opiniilor pacientului (9, 12, 13]; + discutii care depgesc cadrul profesional si care implic& chestiuni pri~ vate sau intime, comentarli privind alti pacien, colegi sau doctori, comentari politice, privind sistemul de sindtate 9.a. Asistenta medicala trebuie si utli- ct si hotardire in a menfine discutia intr-un cadru strict profesional [2]; +, vorbi peste celélalt”, a pune intrebéri sia nu astepta rispunsul. Este consideratdo atitudine negativa si daundtoare pacientului {9}; + a ingela asteptirile pacientului prin previziuni nerealiste, excesiv opii- tiste privind consecinfele unor manevre/medicamente (durere, greafd ele.) sau privind evolutia (9); +a vorbi cu alte persoane in cursul discut eve t cu pacientul; 28 * vllmbajul rupului” inadecvat lipsa de control a expres’ faciale sau a Yori, care tridea2A dezaprobare, ménie sau plictis, pozifia corpului inadve- ‘até, mestecarea de gum, machiajul stcident, bijuterile excesive; * vorbitul la telefonul mobil in spatile cu bolna : Comanicarea assent medicald-pacentnecompliant acientul necompliant reprezinta a : ti provocarea maxima, in care sunt puse {a incereare toate abilitile de comunieare ale asistentului medical. P a und comunicare cu acest gen dk “aplcae eats : en de paciengi sunt necesare a fi aplicate eiteva principi [9] ieee > Chiar daca atirm: iafiile sau cerinjele pacientului sunt list papi situatia..."). Daca il contraziceti de la ‘inceput, tiafi orice cale fe comunicae, Dac accepts asc ce ae rece a deschis un canal de comunicare. : Pereira este comportamentul paientulu, Nu réspundett cu ewvine anda chva dacé pacientul o face. Pastrafi-va calmul, caci numai aga veli i. a mina situatia. aniiiee va permit& si intelegeti mai bine ce simte, ce c ety detenninat aceasta rcactie. f ee » Dupa ce afi inteles cum gai it i cum gandesle pacientul, incepeti procesul de ne} pacientul. fe oe ilte opfi i Pentru rezolvurea situajici respective. Este ie re de a decide in privinta propriei persoane. é : » Dandu-i posibilitatea de a alege intre optiuni een ptiuni rezonabile, majoritatea paci- Ey200 ltrs ts peny ante medial een g's Comunicarea asistenti medicali—familie/apartinatorii pacientului Are la baz acelesiprncpi c'yicomunicarea ev pacientu:respectl, sinceritatee, compasiunea, adevirul. Totus, asisenta medical este legaté prin sere pefisiona i anal indspons infeed deep bln, in ee masur8 si eu le comunicd in mod consent si eu bund credint 1 comuicare eu aia we oe Reeve’ ex diseujie de grup. Atitudines ‘membriloefailei poate fi diferité de la unol la alta sae fa un moment la altul. Pentru o bund comunieare trebuie tact gi ribdare, Explicailetrebuie sB fie pe inelesulraturor. Trebuie verificatainjelegerea corect a mesajulul Comunicarea vestilor proaste si a iminenjei sfacsitului vietii are anumi- ve particular. Numeroase studi au ardtat eB in acesteeircumstant familia are nevoi, tn primal rnd, de comunicare adecvats,bazat& pe adevir si Tneze- dere (8, 10]. Niciodata acest vesti nu se comunick telefonie sau prin inter- media. Discutia nu se poarté tn prezeja unor persoanestrine. Se alege 0 locatie care si ofere linigte gi intimitate, Discufia nu se poartt stind fn Picioare, ci tonte persanele 8 fe agezate. Se preferk exprimaren. direct {Probab 8 pacientul va muri umitonrele oe sa zie") tn leu! fost cufemisinelor (.v2 tece in nefing2, va trece in lumes drepilor”). Se a compasine si Totelegere fat de suferinjs Failiei. Se permite accesul rudelor i pacer st se deat cu tet si nlogere etinen ater (e cleseurajeaz® plinsul sonor si lamentatile excesive, se ineurajeazadee directa si disereta de yrimas bun’), Dorinfa familie pentru respectarea anv- itor tradittreligioase ve fi indeplinit (prezenga unui preot, aprinderea une nari). Tun Comunicarea medic-asistenta medical interactiunea cu pacientul. Find intermediarul intre doctor si pacient si fin in contact nemijlocit cu pacientul, asistenta medical poate oferi informatii si 30 apni ce comune piter perinente despre acesta, Astfel se stabileste o relate de tip participativ intre medic si asistenta medicald. Asistenta medicala tre concis informatie, s&-si spund pérerile intr cul trebuie sé sprijine gi si incurajeze inigiat cle sunt adeevate[4), Medicultebuie 38 formuleze indicaile de management & Pacientului intr-o manierd claré si explicit, iar asistenta medical& trebuie ea Ceara toate lamuririle suplimentare pe care le considera necesare, Comunicarea adecvatd medic~asistenta medical se bazen2& pe colabo- ‘are, respect reciproc i inrajuorare. Trebuie evitate familiarismele gi depd sirea cadrului profesional de colaborare (2, 3] Comunicarea poate fi deteriora atat din cauza medicului, eft si a Ssistentei medicale. Nu este recomandabil ca medicul si aibi un compos, foment de tip . dictatorial", care indbusi orice iivativa a asistentei medicole, 8 manifeste neincredere si 8 controleze éxcesiv modul de indeplinite a sar. itlor sau st facd critci violent asistentei medicale tn prezenta pacientlo {iy De aseimenea, nu este recomsndabil ce asistenta medicald thsi dept, Seascd auibufile, 8 fie excesiv independentd sau sf aiba initiative asupra frora nu se consulté cu medicul ivele asistentei, in mi In concluzie, comunicarea in general, dar ma ales ea cintreasistenta medicala i pacien, este © component esenfiala a actului medical Asista ta ‘medical trebuie si tpi dexvolte abi tea puntii de incredere inte ea si calea pe care ingrijrle medicale nate le de comunicare, ce duc la constr Pacient, Accasta punte de incredere va fi or duce pacientul spre vindecare sau ali- Bibliogratie | Fréncu V, Fréneu O, Cojan A, Domnariu C. Imbortanya eomunicarit in cadrul ‘elajiei medie-paciem, Sanstate Publica, nz, 1, 2008, Pa Dallas 1 Essential communication ‘kills for nursing, Elseviet-Mosby, Philadelphia, 2005, *** The Process of communica Process-of-Communication 4 Badea LR, lonescu VD. Comunicarea in cabinenl medical medie-pactent. tp www amf-b.co/ppeomunicarea_in_cabinetul_de_medicina te 5. lovanuy S. Comunicarea. Editura Waldpress, 2001 tion. hp: scribd.com/doe/13299376/The- 3i louie nena pan ain nade lean § moa¥e Nur anes 7 Sean" "Camnre asserts ei past natompi er yourcommuniatnsls.con/conmuniaioninursipg ml 1 Fee cadn Koos. Relai edie fale ban Tenge alia Ja domiciliu. O abordare psihosomatica, Revista Romand de Bioetica a i ac aliens” Paper pres ‘of the International Communi- Cauon Assoeltion, Dresden Intemational Congess Cente, resen, German, Meation Yommunication enhance- Plrtare sau distrugere a ruuror microorganismelor viabile (patogene Capitolul 3 si antisepsie in blocul operator si in sectia de terapie intensiva SIMONA MARGARIT Definirea termenilor: dezinfectie, sterilizare, asepsie, antisepsie Dezinfectia [1, 2] consta in totalitatea mijloacelor fizice, chimice, bio- logice care realizeaza indeparcarea sau distrugerea majoritdji! microorganis- melor potential patogene de pe obiecte, echipamente medicale, mobiliee suprafeje contaminate (inclusiv tegument), din media, Se descriu urmatoarele niveluri de dezinfectie. * dezinfectie Ie nivel inal: procedura de dezinfectie prin care se distrug bacteriile, fungi, virusurile i un numar de spori bacterieni pang la 10° dlezinfecte la nivel mediu: procedura de dezinfectie prin care se distrug bacterii in forma vegetativ’, inclusiv Mycobacterium tuberculosis tn form nesporulatd, fungi, virusuri, dar fira actiune asupra sporilor bacterienis, ‘ezinfecic la nivel scdzut: procedura de dezinfectie prin care se distrug ‘ajortatea bacterilor in forma vegotaiva, unit fungi (mai pujin muce- Balu), unele viusuri, si care nu ate efeet asupra sporilor bacterieni si micobacteriilor. Spre deosebire de dezinfectic, sterilizarea reprezinta provesul de inde- sau 33nnepatogene) de pe obiectele inerte contaminate, cum sunt, instumentar chirurgical, dispozitive medicale reutilizabile destinate manoperelor invazive {echipamente de endoscopie, echipamente reutilizabile din terapie intensiva, dispozitive de insertie vasculara), implanturi, proteze etc. Sterilizarea se poate realiza prin metode fizice si chimice. Sterilizarea dispozitivelor medicale si materialelor este precedata de curitarea gi dezi fectarea acestora AAsepsia [1,2] reprezit&totlittea masurilor care previn contaminarea cu germeni a unei pligi operatorii, a locului de inserfic a unor catetere, Aispocitiveintravasculare ete. Asepsia este © metodt proflactich. ‘Antisepsia reprezinta totalitatea masurilor prin care se realizeaza dis- ‘nugerea germenilor prezenti la nivelul unei plagi operatori, pe tegumente say mucoase, in mediu, Astfel, antisepsia este 0 metoda curativa care implica folosirea substanfelorchimice antiseptic (pentru tegument) si dezinfectante (pentru suprafee, obiecte,produse septice, mediu). Antisepticee si dezinfec- tantele acfioneaZi asupra bacterillor (in forma vegetativa si sporulatd), virusurior si fungilor, indiferent de natura mediului inconjurtor ‘Asepsia si antisepsia sunt elemente esentile ale procesul le d Fectie I. Dezinfectia ~ modalitati de realizare De la ineeput trebuie precizat feptul c& procedura de dezinfectie se plied numai dupa eurdfare. Except de la aceasté regula se face doar atunci cnd pe suportul respectiv (suprafete, mobilier, instrumentar, lenjerie, imbri- ciminte ete.) sunt prezente materii organice. ‘Atunci ednd se folosese dezinfectanti de nivel inalt (care au gi efect de curitare) aceste doua proveduri se pot realiza simultan. Curafenia este metoda de decontaminare care esiguré indeptrtarea microorganismelor de pe suprafefe, obiecte (inclusiv instrumentar) tegumen- te, oxat@ cu indepartarea prafului si a substanfelor organice [1-3]. Curatenia se realizea74 in special prin spilare si stergere umeda cu detergenti, produse de intcetinere gi produse de curdjet, respectindu-se recomandérile produedtorului privind modul de utilizare al acestora, 3 ren de eps ants Ince operator rn seca de erage * Spilarea se realizeaza cu api calda (35-45° C) si un agent tensioactiv de tip sapun, detergent anionic sau de tip detergent-dezinfectant. Este urmata de clitire abundenta Spilarea poate fi simpla (de ex., sp&larea mainilor, spalarea pavimen- {clor, mobilierului) si completata cu o dezinfectie chimic& sau asociats cu un cicls de dezinfeetie prin c&ldurd umeda (de ex., masini de splat pentru lenjerie, vesel, la temperaturi de 65-95° C etc. Stergerea umeda a suprafejelor cu solutii proaspete de detergent sau detergent dezinfectant se practica pentru intrefinerea curdjeniei in inter- ul dint spalari * Pentru curifirea si dezinfectia instrumentarului chirurgical si endosco- pie se poate utiliza caldura umeda, Accasta presupune fierberea la 90° C, in asociere cu diversi detergenti (de preferin(a alcalini), in ma sini de spalat automate dirijte de calculator. Masinile modeme dotate cu 0 camerd de uscare permit ca imediat dupa ciclul de spalare si dezinfectie s8 se realizeze procesul de sterilizare. Depozitarea produselor si ustensilelor folosite la efectuarea curdfeniei se face in spatii special destinate care trebuie s& respecte condifii adecvate de acrisire natural, iluminare corespunz8toare, umiditate optima. fn aceste spat \rebuie s existe atét chiuvete cu apa potabila pentru igiena personalului care realizeaz& curdfenia, cit si chiuvete sau bazine cu apa potabil pentru dezin- fectia ustensilelorutlizate la efectuarea curdteniei Dupé cum am mai amintt, dezinfectia se realizeaza prin metode fizice sichimice [1- Dezinfectia prin metode fizice se referd la acea dezinfectie care utli- Zeazi razele ultraviolete produse de lampi cu vapori de mereur sau cadmiu (vezi sterilizarea a rece) si edldura umedi (pentru instrumente, lenjerie, vesela) Dezinféctia chimied presupune utilizarea unor substanje chimice anti- Septice si dezinfectante care actioneazs asupra bacteriilor (forma vegetatiy sporulata), x virususilor si fungilor Antisepticele se utilizeaz pentru dezinfecjia tegumentelor si mucoa- selor sinatoase si bolnave, precum si pentru spalarea pligilor infectate. Desi antisepticele au actiune distructiva asupra microorganismelor prezente la acel nivel, acestea nu sunt toxice pentra fesuturile vi Fa‘un esi nape pn asin med enya Soa Dezinfectantele au acjiune distructivi mai puteric& decdt antisepticee, dar sunt toxice pentru organismele vii, motiv pentru care se folosese pentru distrugerea germenilor prezen{i la nivelul suprafefetor, obiectelor si mediulu. Dezinfectantele se pot splica, in funcfie de suportul de tratat, prin stergere, pulverizare,imerse, spire ; Pentru a fi uilizate ca antiseptice gi dezinfectamte, substantele chimice \tebuie sf indeplineasc& urmitoarele condifi + si fie soluble fn apf gi si dea amestecuri stable; + si aiba acfiune bactericids; + sh au aibé mirosuri persistente, neplicute; + sh ib’ proprieti antiseptice indiferent de pH{-ul mediului in care avjioneazas + sd nu deterioreze obiectele de dezinfectat 5i si nu acjioneze asupra {esu- Lurilor pe care se aplic& sau s4 le modifice eapacitatea de aparare Substante antiseptice si dezinfectante Cele mai utilizate clase de substanfe antiseptice gi dezinfectante sunt: aleoolii, aldehidele, biguanidele (clorhexidina), halogenii, derivafii metalelor rele, peroxiaii i detergentii [1-3]. Mecanismele de acjiune ale acestor substanje sunt + denaturarea proteinelor celulare (de ex.. alcoolii); blocarea enzimelor celulare (de ex., aldehidele, sArurile metalelor grele, apa oxigenaté, halogenii etc.); + generarea reactiilor de fosforilare oxidativa cu acjiune germicida (de ex., apa oxigenata, iodul); + acjiunea tensioactiva (detergent, fenoli) Alcooli (alcool etili, alcool izopropilie, propanol) (4-7) + au actiune bactericida eficienta asupra germenilor Gram pozitivi si negativi, chiar gi asupra celor multirezistenti, fungilor (unele specit de Candida) si virusurilor (HIV, virus B si C); + nu sctionea28 asupra sporilor bacterieni (de ex., Closteidium difficile); + solutiile alcoolice au debut de actiune rapid, concentrafia optima de alcool fiind cuprinsé intre 60-95%, + au activitate rezidualé mic& si pot determina uscarea pielii, de aceea gelurile pe baz de alcool care confin substanje emoliente sunt o alter- 36 nativa larg acceptati de etre personalul din terapie intensiva in vederca realizarii igienei mainilor; se utilizeaza pentru aseptizarea tegumentului fie simplu (alcool etilie), fie in combina(ii cu iodul 1-2% sau clothexidina; ca dezinfectant, se utilizeaza pentru dezinfectia suprafefelor, instrumen- twlor (de ex. termomete orale gi rectale, stetoscoape, latingoscoupe ete); hu sunt eficienti atunci cénd tegumentul este vizibil murdar sau acoperit ‘cu materii organice (snge) si nici pe suprafejele cus substanfe protcice (proteinele il inactiveazs). Aldehidele (2, 4) Aldchidele sunt folosite atat ca antiseptice, dezinfectante (devinfecjic la nivel inalt), cat si pentru sterilizarea chimie& prin imersie sau sterilizarea la ‘emperaturi sedzute. Cele mai folosite sunt glutaraldehida gi formaldchida Glutaraldehida este bactericida, tuberculocids, virulicida, fungicida yi lent sporocida. Ceea ce trebuic refinut referitor la glutaraldehida sunt urma- toarele: se foloseste pentru sterilizarea prin imersic a instrumentarului si ma- terialelor termosensibile (endoscoape, instrumentar optic si pentru chi- rurgia laparoscopies) in concentrate de 2% (de ex., Cidex); nu atacd obiectele din meta, plastic i cauciue, sticlé; realizeazi dezinfecie si curatite simultand chiar in prezenta unor substanfe organice (sénge, urind etc); s¢ foloseste ca dezinfectant de nivel inalt pentru echipamente medivale {ermosensibile (endoscoape flexible, echipamente de terapie intensiva si anestezie); ste irtanta pentru tegumente, ochi si cdile respiatori Formaldehida este bactericidi, sporocida, virulicida (mai slab decit slutaraldehide) si nevesité timp mai lung pentru exercitarea actiunii, Spre deosebire de glutaraldchida, formaldehida “se utilizcaed in combinaie eu aburul pentru sterlizarea la temperaturi sedzute (50-80° C) a instrumentarului si materialelor termosenisibile timp de 3-4 ore; * formaldehida 40% (formolul) se utiliza in teeeut pentru dezinteelia “iperilor si a unor endoscoape rigide. in cazul dezinfectiei ineaperilor asope oles pan asst med een maa se folosea formol prin pulverizare sau vaporizare pe durata a 6-24 ore, nnecesiténd o umiditate relativa de 80-90% si o temperatura de 22° C. lorhexidina Teter rhein weber untae 5,8 + are actiune bactericida mai intensé asupra germenilor Gram pozitivi ccomparativ cu cei Gram negativi, are actiune mai edusd asupra viru- surilor si fungilor si nu are eficienfa asupra micobacigriilor sia sporilor, + este bine toleratd local Ia nivelul tegumentelor si mucoaselor; + are acfiune prelungita fat de alte antiseptice (6 ore sau chiar mai mult), or actvitteareziduala este diminuata de utilzares sipunuritor; + este disponibilt sub forma de solutii apoase si leoolice (alcool 70%) cu concentrafii intre 0,5-4%, aceast din urm& concentrajie fiind cea mai eficienté, dar putind provoca iritaiii tegumentare lau repetatds + este iritanta ocular; + se utilizeazi pentru aseptizarea tegumentului (pre-, postoperator, ininteaefectuaii uno manopere invazive ee), spares antiseptic a rmiinilor preoperator, aseptizarea mainilor personalului medical inain- tea si dupa efectuarea anumitor interventii, asepsia cutanatt preopera- torie a pacientului Halogenii (substante pe bavi de clor si iod) Substantele pe bazd de clor Se earacterizeazA prin faptule8 elibereaz8 clor activ, cu actune bacte- rid [1 2]. Aceste substanfe au o scivtate maxim in mediul acid inst sceasta seade pan la neutralizare in prezenja compusilor organici. Unilizate in special ca deinfectan, au acfiune bacteiid, vinulcda gi fungiid. Cele nai utiliza substanfe pe baz de clor sunt: dicloroizacianatul de sodium, bipoclrita de sodium (Souja Dakin), cloraminee si clrbexidne, Dicloroizocianatul de sodium are aetiune bactericid, vinulieid®, mico- bactericida, fimgicids (asupra unor speci de Candida) si este util penteu dezinfectia suprafejelor. Se poate aplica sub forma granular pe suprafere stropite cu cantitiji mici de singe si se recomanda in situatii cu rise de con- 3 Prnori de seri ans tou opera sin seca rape er Cloraminele [1, 2] sunt compusi organici ai clorului care, in contact cu aps, formeaza acidul hipocloros. Se eunose 4 tipuri de cloramine, dar clove: ‘ina B este cea mai utilizata in chirurgie Cloramina B: confine 25-30% clor activ; “are acfiune bactericidd mai eles asupra germenilor Gram negativi si, in concentratii mari, supra Mycobacterium tuberculosis: “se utilizeaza in concentraii de 0,5-1% pentru irigarea pligilorinfectete, 4 Sfacelelor,1-2% pentru dezinfectia mucoasei vaginale, 0,5.2% pentru cezinfectia veselei sia suprafefelor,inclusiv pardoseli,$% pent ster. lizarea sputei TBC. Hexaclorofenul este un compus fenolic clorurat cu acfiune bactericida asupra germe- nilor Gram pozitivi si negativi; este ‘un antiseptic bun pentru tegument, lind incorporat in sBpunur, creme, uleiuti, avind 0 actiune bactericid in concentrati de 0, Substantele pe bazé de iod Jodi este bactercid(aetionind inelusiv pe formele sporulate),fungictd, Yrulicid si actioneazi asupra Mycobacterium tuberculosis (4, 9-11], lodal Patrunde printre anfractuozitiile tegumentului si prin porii glandelor, distru= Bind germenil de la acest nivel. Se folosese solubilizat in diversi diluanti (de €%, alcool, detergenti etc.) realizind diverse combinatii, curn sunt. * finctura de iod (solutie alcoolic& 2%) este utilizathastdzi atit pentru ssepsia tegumentelor, eét si pentru dezinfectia unor instrumente din sticla (termometre); + benzina iodatd (combinatie a iodului cu benzina) este wild ea degresant si dezinfectant al tegumentelor, * solugia Lugol (iod 5% + iodura de potasiu 10% vitate antiseptica si apa), cu slaba acti- Jodoforti suck combinayit ale iodulut cu detergent, polivinilpirolidond, realizénd astfel substanfe stabile in timp, care nu piteaza, au actiune antic Septicd putemic8, sunt rai putin iritante pentru fesuturi [4, 9-11]. Deoerece ingredientul activ (iodul) din iodofori se elibereaza lent, pentru a atinge ficienta maxima trebuie ca tegumentul si fie lasat in contact cu iodofort 9iersva pak alton medias oars teva minute, iar odaté ce solutia s-a uscat, si se indeparteze pentru evitarea ivitagilor. Daca tegumentul este murdar cu singe sau alte produse biologice, cesta trebuie curdjat deoarece iodoforii sunt inactivati de materiile organice Jodoforii au acjiune bactericid®, virulicida si sunt acti bacteriilor, dar au activitate mai slab& asupra sporilor bacterieni si activitate variabill asupra fungitor. odoforii reunesc in acecasi forma doud proprietaji esenfiale in dezin- fectie: activitatea de detergent (datorita substanfei tensioactive) si puterea germicida (datorita iodului). Cel mai cunoscut produs este beradina, + Solutia de betadind, preparat care conjine alcool si 10% povidone- iodine (PVP-1) (1% iod activ), se foloseste pentru dezinfectia preopera- torie a pielii $i mucoaselor, dezinfectia picli inainte de injecti, puncti, biopsii, transfuzii, perfuzii; tratamentul plagilor aseptice; tratamentul infecjilor culanate bacteriene si fungice; dezinfectia preoperatorie corporala totalé sau parfialé (bai dezinfectante in dilujie 1/100). Se poate folosi in solutii slabe (dilutie 1/10) pentru spalarea plagilor si a cavitailor. « Stpunu chiral de betaine canine 15% PVE-| (0.7% id activ), este recomandat atét in asepsia preoperatorie a mainilor, oft si pentru igiena curent& a personalului medical Aljiiodofor utiliza sunt: ; + Septosolul are actiune antiseptica, dezinfectant& (prin iod) si de eurajire (prin detergent), care se mentine gi in prezenta produselor biologice. Se foloseste ca antiseptic pentru piele si mucoase (dilujie 1/10) sau ca dezinfectant pentru instrumentarul nemetalic (sonde, catetere) (dilute 1720), Substange care degaja oxigen (peroxizi) (2) ‘Acfioneazi prin intermediul oxigenului degajat, care are actiune bactericida, sporicidd, virucids gi fungicida. Substantele care degajd oxigen lor anaerobi, motiv pentru care sunt utile in trata~ sunt active asupre germe ‘mentul plagilor delabrante sau infectate cu germeni anaerobi, Cele mai utilizate substanfe sunt: ozonul, peroxidul de hidrogen (apa oxigenata), acidul boric, permanganatul de potasiu, acidul peracetic. Apu oxigenata (solujie 3% peroxid de hidrogen) 40 Pro eases 1 ates nue! apt in seca Je tape are actiune bactericidal prin oxigenul,degajat, dar si actiune de eutajare mecaniel prin antrenarea resturilor de fesuturi si corpi strlini, are de asemenea actiune ujor hemostatic; este instabila, fiind descompusa de lumin&; de aceca trebuic pastrata in sticle mare. Acidul borie ~ pulbere alba, wilt fn tratamentul pligilor ea aseptizant (acsiune asupra bacilului pioeianic) si detersiv(dizolva crustele si resturile de fesuturi necrozate, pe care le elimaind), Permanganatul de potasiw are acjune slabi si este util pentni lavajul Lunor cavitai in solufie de 1%. Acidil peracette este un bactericid mai putemnic decat aps oxigenata Poste fi folosit si pentru sterilizares la temperaturi joase penicu dispovitivele ‘edicale care nu suportétemperaturi inate Derivati ai metaletor grele Compusit de argint: mai pujin utilizati, sunt antiseptice eu actiune bae- tericidd si fungicids (nitratal de argint, sulfadiazina cu argint) Compusit de mercur: wili pentru dezinfeetia tegumentelor si mucous lor, dar mai putin folositi astizi (biclorura de mereur, mercurocromul, avesta din urma bactericid puternic mai ales asupra stafilococului) Detergenti (2, 4) Sunt substan(e tensioactive cu acfiune bactericida sau bacteriosiatica, ‘miscibile cu apa, iar la concentratiile uzuale necesare dezinfeclici sunt netoxice pentru om; Poseda si calititi de spélore, cursjare mecanicd; actioneaza la nivelul membranci celulare produednd ernulsionarca gr- similor acesteia, dezorganizarea membranari, precum si inhibarea echi- amentului enzimatic al celule bacteriene; Principalele categorii de detergenfi sunt: cationii (struri cuaternare de smoniv), anionici, non-ioniei, amfoteri; detergent eationici (x i cuaternaie de amoniu) acjioneaza asupra germenilor Gram pozitivi si negativi, sunt bactericai in medi alealin; detergent anionici de tip spunur (struri de Na, K ale acizilor gras) s scizii gragi actioneaza in special asupra getmenilor Gram pozitivi si un pH acid; i! teil aNotun 02 este steane tense pan sean) medeaf ean) 9 moaye * in funetie de produeétor, pot fi activi si asupra virusurilor (HIV, virus B), angio i pot f tilizai pentru dezifesta mfinilor, supraeelor, obiectelor, decontaminarea si cutafarea instrumentelor medicale gi chi- ‘urgicale, inclusiv a instrumentelor celioscopice sau endoscopice, echi- Pamentelorreutilizabile din tape intensva, char si pentru sterilizarea instrumentarlul de chirue lparoscopic8. Pentru curara instrumen- telor 5i echipamentelor se folosese detergenti enzimatici, si nu casnici. IL, Sterilizarea ~ modalitafi de realizare Sterilizarea este o componenté esentiala tn asigurarea asepsiei gi utili- zeaza, aya cum am amintit, mijloace fizice (c&ldura uscata sau umeda, ialiile UV si ionizante), dar si mijloace chimice (1, 2] Sterilicarea prin edldurd ; La temperaturi de peste 50° C, cdldura determin4 precipitarea proteine- lor din membrana bacteriand, ducind astfel la denaturarea acestora. Caldura se utilizeaza sub forma uscata si umed8, 1. Sterilizarea prin edldurd uscata + se poate realiza cu ajutorul cuptoarelor eu acr cald (pupinel), la tempe- ratuti de pana la 180° C; + prin acest procedeu se pot sterilize instrumentarul chirurgical metalic gi objectele din sticla uilizate in laborator. Ast&zi este mai putin utilizat 2. Sterilizarea prin cdldurd umeda: ; + este eficienta Ia trnperaturi mai miei dec ea prin etldura usar; + este utilizaté pentru materiale sanitare si instrumentar chirurgical si endoscopic, dupa o prealabila curttire si dezinfectie (vezi dezinfectia); * se realizeazsi in 2 forme: prin aburi sub presiune si la temperaturi joase, in combinatie cu glutaraldehida. Stetilizarea cu vapori de apa sub presiune + se realizenza cu ajutorul autoclave * prin acest procedeu se pot steriliza: materialul moale textil,instrumen- tarul chirurgical (inclusiv cel de chirurgie laparoscopie& ce permite autoclavarea), materiale din cauciuc sau plastic care nu se deterioreazl prin tratamentul termic respe 2 Proc de serie antsepsin tio aera nsec tae mena ste mult redusa fat de mijloacele clasice Steiizaea ta temperatur sedeue, in combinatie cu formatdehida (ver\ Gezinfectia cu formaldchids). Aparatele modeme de sterlizare eu acco combinatie permit utlizarea imediatd a instrumentaruluisteriizat, fa nese, sitatea aerisirii acestuia, Sterilizarea yla rece” Ss realizeak prin metode fizice(radiati UV, ionizant, utrasunete) 5 ‘cu ajutorul unor substante chimice Sterilizarea cu raze ultraviolete: este utilizatt pentru sterilizarea aerului din silile de operaii, sili de Pansamente, alte spaiiinchise (de ex, saloane de terapieintensiva), dar 918 dieritelor suprafet netede, in completarea misarilor de curaiare dezinfectie chimica; Ga sursé de radia se folosese lampile cu vapori de mercur sau cadmiu, care au putere de penetrabilitate micd sia eSror razi de actiune eficienta este de 1,5-2 m distanga fata de sursa emitentd, De aceea este necesard ! fie mutarea sursci de radiati in mai multe puncte, fe folosiees emai ‘multor surse de radiaii pentru acelagi spatiu. Acfionee28 ssupra ger. ‘menilor bacterieni, inclusiv anaerobi, dar gi asupra vitusurilor Stetilizarea eu radiant ionizante (radiaiiy) este utilizati mai ales in industria echipamentelor $i instrumentarulu Chirurgical (Pentru insirumente i materiale de unicd folosinta), tn i ustriafarmaceutied (solutii perfuzabile, pulberi) ‘Sterilizarea prin mijloace chimice Steflizarea cu oxid de etilend. Oxidul de etilend este un gez incolor, inflamabil in amestec cu freonul, cu mare penetabilitate (plastic, hare lemn, caueiue, textile), Sterilizarea cu oxid de etilen’: * este util pentru echipamentele medicale 51 obiectele,care sunt termo- Sensibile. Se pot astfel steriliza: instrumentarul ehirurgical metalic, instrumentarul pentru chirurgia laparoscopicd, endoscopie, protezcle 43vasculare, ortopedice, acele speciale pentru puncfii, materiale din plastic, cauciue ete. are actiune bactericid& asupra tuturor microorganismelor in forma vege (ativa si sporulata, dacd un instrument sau material @ fost sterilizat anterior cu raze 1, atunci au mai poate fi resterilizat cu oxid de etilen datorité unui produs toxic produs de radiajia 7, care este foarte irtant pentru fesuturi si eu de elimina. Sterilizarea cu ajutorul aldehidelor (glutaroldehida, formaldehida) fost prezentata anterior (vezi dezinfectia cu aldehide), IIL Alegerea modalitaii de dezinfectie si/sau sterilizare pentru instrumentar, echipamente si suprafete Pentru instrumentarul, echipamentele considerate critice (care vin in con tact cu sau penetreaza fesuturile corpului uman inctusiv sistemul vascular), sterilizarea este obligatorie, Pentru instrumentaru! si echipamentele reutli- rabile sunt necesare decontaminares, dezinfectia de nivel tnalt (de ex., eu tlutaraldehide, acid peracetic) si sterilizarca intre utilizar. in aceasta catego- rie sunt incluse: instrumentarul chirurgica, inclusiv cel endoscopic, materialul pentru suturi, echipamentul necesar intraoperator (cémpuri operator, halate ete) Pentru instrumentarul, echipamentele considerate semi-critice (care vin in contact eu mucoasele intacte, excepfie fiednd mucoasa periodontalé, sau cu pielea avand solujii de continuitate) este necesara sterilizarea sau cel pusin dezinfectia de nivel inalt intre utilizari (de ex., endoscoape flexibile, bronho- scoape, laringoscoape, echipamente de anestezic si respirafie asistatd, termo- metre orale, rectale etc.). Suprafefele inerte stropite cu singe, fecale sau alte potenfial patogene sunt considerate semi-critice, astfel cd secresiivencrefi necesita dezinfeetie de nivel inalt. Pentru instrumentarul si echipamentele considerate non-critice (care nu vin freevent in contact eu pacientul sau vin tn contact numai cu pielea intacté «1 acestuia) este necesara dezinfectie de nivel intermediar sau sc&zut (alcooli, iodofori, compusi pe baz& de clor, detergenti cationici). In aceasta categorie se pol include stetoscoapele, mangeta tensiometrulu, eat si mobilierul, pavi- mentele etc. 4“ antisepsia in blocul operator oy _ ,verate reprezini# un mediu conceput gi organiza este incit io irurgicale sa se desfasoare in deplina siguranta pentru pacient. aceea trebuie si se respecte anumite conditii obligatorii pentru functio- ‘area optima, cum sunt (12, 13-15}: : * spatiu suficient pentru pacient, echipa operatorie, cea anestezica personalul mediu, echipamentele medical le medicale necesare plasate in acest pen esare last 7 St asigure confor, sigurangl pentru pacient si si evite contamina acestuia; ia 84 aibé circuite si bariere care s previna transmiterea bolilor infe- fioase bacteriene sau virale; podeaua sAlii de operatic tebuie sé fle realizat& dintr-un material care si nu permitd alunecarea si mai ales si fie rezistent la spare si frecare, {encuiala $i vopseaua de pe pereti sii de operatic si fie impermeabile, rezistente la spllare si frecare; - lavanul sili de operajc este prefeabil st fie monoblo, iar dach sunt ‘favane false, acestea trebuie si fie din materiale impermeabile care se pot curafa usor, iar la imbindti si se foloseasca adezivi speciali. Orifi- ciile de fixare ale suporturilor pentru lémpile chirurgicale si instalaiile de iluminat trebuie sa fie perfect etanseizate; le intrarea in sala de operatic trebuic s& fi le operatie trebuic s& fie plasat spalatorul pe echipa operatorie; eee in vecindtatea salii de operate, dar f818 a avea comunicare direeta e aceasta sau cu spalitorul, si fie o camera de de rales L 14 de decontaminare §i curai instrumentarului folosit; eee a de epee A nsrumentlor material curdat rule st tun culoar special de comunicare cu cea de spalare, decontaminare si si fie separatd de sala de operatie; Eee nee ‘tipaeaee de anestezie trebuie pistrateint-o camera separata; ‘operator trebuie si existe sala de postanestezie cu instaltii de ‘monitotizare a pacientului, chiuvete pentru spi A aie . ‘© pentru spalarea mainilor, personal Blocul operator este divizat in 3 zone de acces [14]‘un te neste rors mens penty ase medica kant 9 mese + fone semiresie, eae de once petri tlre pe 1 rin intermediul unor adesea aleoolice), i Pentru e@ una dintre cele mai importante probleme legate de activitates a de asepsie si controlul infectilor, masurile in blocul operator este cea legs tr ‘ speciice de sspie In Boel opettor vieac to principal under a 1 halon drei eae el ein sterilitatea instrumentarului chirurgical si a intregului echipament vine in contact cu pacientul Aa tne man 9) tga ates [1620] exe ones ela «Spaced un nor aplasia a oph spun . tees mainilor prin frecare cu solufii antiseptice fara apa de tip «Shain chur «mili eal sang weit rn pte Tn acest context, ne vom referi doar I deinfetia cu scop chirrgicel ‘opul dezinfectiei chirurgicale este de a reduce flora rezidentd gi cea tran- 6 Ziore contaminant de la nivelul méinilor,utlizand solu antiseptice cu spect larg de ativitate, aciune rapid gi persistent, sicares8 nu he iritante Feriding ental integra (cel mai freeventutilizate sunt solute de cine hexidina, iodofori,aleooli) Dact pentru dezinfectia chiuegicala se folosese sipunuri antimierox biene sau solu antisepice pe bacd de sleocl, durata spi depinde de indi le producitorului Dac se folosesc soli alecolce, atunei anterior aplicdrit acestora se spals tine si antebrjele eu apd gi sfpum non antimicrobian, se nace si wince agletsoluiaaleooicd, Aceasta trebuie mai inti st se uowce, apoi se iau mnusile sterile © atentie deosebité trebuie acorde ale i periunghiate, Fares ndenéitaren flreirezidente (spalare prin frecare) si, de asemenen we buie scoase bijuteriil. Dezinfectia chirurgicala se adreseaz& nu doar echipei operstori (medici chirurgi asistente instrumentare), ci si echipei anestexice implicate in efec- ‘hatea manoperelor care necesitéasepsie de tip chirurgical (de ex, insertic de ‘ateter venos central, puncti spinale, peridurale etc). % elena tegumentelor si mucoaselor pactentului, pregitreacdmpalni operator Peinejpalul motiv pentru dezinfecia preoperatorie @ tegumentul Soaay MSM Preveniresinfectei postopera! In nivelu pli [14 1s, 20-23} “ [a acientul supus une inervenilchirurgicale de electie, pent redu- Serta coloniziri bacteriene tegumentare se recomands in primul rand ca in perioads preeperatore sé fect 2 dusuri cu soluiiantiseptice (ce imal adesea cu clorhexidin8), Primul dintre acestea in stare dinaines imterventei chirurgieale, iar eel de-al doilea tn dimineata operate: Gecant mlsurd arf indleata mai sles pacienlr interna! eu cel putin 48-72 ore anterior interventieichiruegicale, deoarece temumentele ou arora infectio pldgii le poate creste morbiditatea (de ex., celor cn implanturiprostetice) sau care au leziuniinfectionse tegumentere, La (fra actual’, aceste recomandéri sunt mai putin sustinute de uni stor 23, 4aanesione rai intetsvl pany asserji msi Yosh 5 rake + indepatare pilot cutanate in zona intervenfeichirurgicale se va face imediat inaintea interventiei si se recomanda folosirea aparatelor devas electrce, si mua lamelor de ras uzuale, + Prewiticea tegumentului incepe prin spalarea cu apé si cu 0 solute tip sipun-detergent si un burete, pentru indepirtarea germenilor gi degresa- rea tegumentului, apoi se aplicd solufia antiseptic8, in mod concentric, de la nivelul vitoarei incizii edtre perifere. + Suprafata pe care se pregiteste tegumentul trebuig s& fie suficient de mare, astfeltnedt s& includa incizia, potenfialul amplasament al tubu- filo de dren si s8 prevind o contaminare in cazul deplasiiiaccidentale a cdmpurilor. + Aplicarea solujiilor a mente sterile. + Substanjele antiseptice recomandate sunt: clorhexidina, tinetura de iod, dar mai ales iodoforii de tipul betadinei. fn cazul alergiei la substanje ¢ alcoolil. pe bazii de iod se foloses Fe — + Se recomanda ca la sfargitul interventiei chirurgicale sé se indepatez« jodul (tinetura de iod) de pe tegumentul pacientului pentru a preveni tice se face cu ménusi, pansamente gi instru- reactii de tip iritativ. + Odata realizaté dezinfecjia tegumentului, se apliei cémpurile sterile impermeabile si de unic& folosinta atét in jurul zonei aseptizate, e&t si deasupra pacientului. C. Sterititatea echipamentului si instrumentarului care vine in contact cu te tnporant st meniondn et cen ce vin contest 9 emp operator trebuie si fie steril. Pachetele sterile cu echipamente si materiale trebuie deschise eét mai aproape de momentul folosiri : Jn zona cémpului operator, halatele chirurgicale se considera sterile pina la nivelul taliei in fal gi de la nivelul mainilor pana deasupra coatelor. Masa de operafie este sterila doar de Ia nivelul pacientului acoperit de camp. : in afura masutilor specifice de asepsie descrise, o conitibutie importan- ti la menginerea unui mediu aseptic in blocul operator o au: calitatea acrului din sAlile de operalie (care poate fi un vehicul pentru gormeni bacterieni si 4“ Pr de sop anes tccl opera in ¥4:0:2:306 si. vVirali), temperatura, umiditatea, curéjenia si dezinfec{ia blocului operator brecum si limitarea traficului de persoane in silile de operat Sistemele de ventitatie din sata de operatie (13, 14] Aerul care intré in sala de operajie trebuie s& treaca printe-un sistem de filtre cu ajutorul cérora se face epurarea. Circulatia aerului in sala de operatic se face | decat in exteriorul acesteia, ‘neat aerul s& fie a 0 presiune mai mare iar sistemul de ventilaie tebuie conceput astfl rodus prin tavan gi evacuat la nivelul podele. Acest sistem necesita att uiizares uyilor de acces, ct si tacul personal din salts fe imitate, pent 6 bunk dinamied a aerulu, Ful de aer uvuie s4 fie eficient pentru indepdrtarea paniculeloraerosolzate (care contin ser, meni), Sistemele de ventlaic trebuie si asigure aproximativ 15 schimbur complete de aer nt-o ora, Aerul dn blocul operator nu este revievlat In salle destinate chirurgie’ oropediee, unde ceinjele de steriliate sun Maxime (de ex., montare protezslor de gold), circulafiaacrului trebuie ste eorizontal, astfe! cd Muxul de aer este antcenat pe Jeasupea cipal ope. Tator catre un filtru de aer eficient. Temperatura si umiditatea (12, 16, 17) Pentru un mediu aseptic este important s& avem o temperatura con slantd (In medie 18-26 C) si 0 umiditate relativa (30-60%). Exceptie Silile de urgent, sililedestinate chirurgie’ pediatice sau cele pentru pacieii arsi, unde este necesara o temperaturii mai mare de 18 C, sau cele in care ste necesard réciea pacientului (de ex, in chirurgia cardiaed). in lipsa unui ‘aportadeevat temperatur-umiditate se produce eondens pe echipantente gi Instrumente, ceea ce permite proliferarea bacteriani, Cu toate acestea, este importants menfinerea normotermiei pacientlui care se poate realiza prin diverse mijloace (cuverturi cu aer cald plasate pe Pacient, administrrea lichidelor inedlzte, incdlzitea gi umidificarea acrului ‘entiat tnedlzitea slii de operate in afar cémpului operator etc) Curdtenia si devinfectia blocului operator (12, 13, 2] fnaintea primei interventii chirurgi icale a zlei trebuie curatate de praf si slerse cu solujii antiseptice mobilierul |, limpile, echipamentele, precum si 0Sr cent essen mealies moase lusiv masa de operatic i cea destinata in intervalul de timp dintre interventiile chi- toate suprafejele orizontale, i insirumentelor. La fel se face si rurgicale ; i ff silile de operatie, zona sp- La sfrsitul programului operator se curd slile de o Lier, ile, ekipamentte medal es! mobile se Se ope ratic, Fimpile, chiuvetele, coridoarele ete. i in blocul operator Limitarea traficului de persoane in blocul oper fens else roman gemenir vee oul operat, important ca numarul de persoane din fiecare sala de operajie si ‘in alta st fie limitate trecerea personalului dintr-o sala inal : + Tntreg personatul salii respective trebuie s8-si schimbe bonetele, ma tile, acoperitoarele de incaltaminte dupa fiecare pacient operat. Asepsia gi antisepsia in terapie intensiva (T1) (5, 24, 25] lexitata ingrfirii pacienfilor din Tl gi fragilitatea acestor pacienti extent svt fot pura ee pdm ao eels cit a infcfillor nosocomial si, de aceea, msurle de asepsie gi anisepse sunt esentsle, Ele se adresea7 + mediului de terapie intensiva; + procedurilor de dezinfectie si sterilizare; + igienei tegumentare; + procedurilor invazive; + precaufilor de izolare; + personalului medical care luereaz& in TL 1 destint 11 Aspecte legate de arhitectura si mediul ea ind in vedere ch med dol (ex, spr pre) poste aed 7 cum sunt stafilococul i ali multirezistent rezervor pentru germeni nosocomial borane aureu meticilino-rezistent (MRSA), Clostridium difficile si enterococul = tent la vaneomicind, si e& infectii cu specii de Aspergillus pot proveni din contaminarea aerului din TI, urmatoarele aspecte legate de spafiul destinat TI necesito atentie deosebiti: 6 nent 2 Pci de asepsie nisepse in blocl opera n seca J rse lenis * Plasares secfici de TI in ari care limiteaza traficul de persoane, per- ‘mifind accesul in principal doar personalului care Iuereaza efeetiv tn acest loc; * existenfa unor sisteme de ventilaje gi filrare a aerului care sf permits schimburi complete de aer de cel putin 6 ori pe ori: “un spatiu suficient, necesar pentru echipamentul destinat tngrijiitpaci- cowlui tm jurul fieckrui pat si chiar camere destinate unui singur pacient; * existenja in fiecare salon a unor chiuvete si dispozitive cu soluié alco clice pentns igiena tegumentelor persoanelor care vin in contact cu pa. ientul (Personal medical, vizitatori) sau cu mediul de TI. Este preferabil G2. 2 intrarea in TI sf fie amplasate dozatoare eu soli antseptice pe bazi de alcool pentra igiena tegumentelor persoanelor care intra gi ies din acest spatiu (vizitatori, personal medical care lucrear& efectiy sea nu tn TD; * existenta unor spatii separate previzute cu chiuvete destinate ett echipamentului contamina; cxisteafa nor spaii separate pentru depozitarea materaletor si echipa- ‘mentclor curate, situate In afar spatiuluidestinat ingriiii pacientilor, “Pentru pacientii din TI cu infecti care se pot transmite pe calea aerului, Ge tip tuberculoza, varicela, rujeolf, sunt necesare camere separete de ‘zolere prevazute ou filtre speciale de recirculare a aerului(fitre HEPA sau cu sisteme de presiune negativa gi eliminarea in proportie de 100% a zerului; * Pentru pacientii din TI cu transplant medular sau cu granulocitapenit Severe sunt necesare caiere de izolare eu presiune pozitiva si file tip HEPA. ici Dezinfectia si steritizarea ta TE In ceea ce priveste misurile de dezinfecte In Tl, acestea se adrescazd Ou precddere materialelor si disnozitivelor reutilizabile, cuun ur fi cele desti- Pate ventilaieipacientului(aparetul de ventilate, tubulaturi, mgt de oxigen, Fibroscop ete.), monitorizarii hemodinamice de tip invaziv (de ex., TA inva, 208) ii instrumentarului chirurgicl. O atenjic speciald trebuie acordata cutati- igi dezinfectiei echipamentelor medicale, suprafefelor, obiectelor contaminate cu singe, cu ate lichide biologice si cu excrefi (mai ales de la pacienti infec. 5ye anslaze pean inenss can aetna cena 939 {afi cu HIV, virus B, C si germeni multirezistenti de tip MRSA) (vezi dezinfectia). Asttet + pentru slergerea sau spilarea echipamentelor se folosesc solutii de tip detergent, urmate de clatirea cu apa si uscare, Ulterior, sterilizarea aces- tora se va face prin autoclavare sau prin altf metod& fizic8 sau chimic& ‘n functie de indicafile producatorului de echipament + in condifile stropirii sav varsicii de singe sau alte produse biologice se recomanda folosirea substanjelor dezinfectante ce elibereaza clor activ, care trebuie aplicate direct pe aceste produse biologtce si lasate in con tect minimum 5 minute, si abia apoi se curdté cu solutii de detergent. + dezinfectia cu solufii clorurate este indicat in cazul echipamentelor contaminate eu sénge sau produse patologice de la pacienti cu virus B sau HIV. Ulterior, aceste echipamente se curafé cu solufiitip detergent, se clatesc gi se usucd + solujiile proaspat preparate pe baza de substante eliberatoare de clor se folosesc pentru stergerea suprafejelor in ariile de izolare dupa exter- nnarea pacientilor purtatori de MRSA, streptococ de grup A. Misurile de precautie de tip universal, precum spalarea mainilor si pur- tarea echipamentelor de protectie (manusi, mascé, ochelari, halat ete.), sunt descrise in eadrul capitolului de infeejii nosocomiale, Precautile de izolare si masurile de prevenire a infectilor in cazul efectuarii procedurilor invazive ul de infectii nosocomiale. sunt, de asemenea, descrise in cay Bibliografie 1. Burcop 7 Asepsia si ansepsia. {n> Tata de patologie ehieureiala (vt 1) Angelescu N (ed). Editura Metical, Bucaret, 2001 461-474, 2. Barcos 7. Asepsin i anisepsia. fe Tratet de chirurgie (vol VI), chirurgie sgeneralé (paren I-A), Popescu I (ed), Editura Academiei Romine, ‘Buctrest Zoos. ¢63-470 2. Favero MS, Bond WW. Chemical csinfeton of medial and surgical materia Ine Disinfttation, sterilisation and preservation (S° ea) lock SS. Lippincot Wiliams & Witkits, Philadephia, 2001; 881-915 41 MeDonneil G, Rusiell AD. Antisepics and disinfectants: aetviy, ation and resistance, Clin Mizabol Rev 1999; 12: 147-178. 5. Marino PL. infection control in the ICU. Ia: The ICU book (3* ed). Marino PL. Liincot Wiliams d Wilkins, Philadelphia 2007 41-63 2 Ret Prop de asap i ensepse 1 Lael opera ecfaue ware mera 6 KatcJD. Hand washing and hand dist 4 Anesthesiol! Clin North America 2004; 22: 457-471, if ae A & Daa M, Fender El Laon EL. Ales rs Disnfecaton, eri and preservation (5% ed), Bloci ‘ippincot i P phi, nd prsermton (a. Bock SS Lipinst Wills © Wilng Doiaaie 8. Ditison MB. A revew of Plast Surg Nurs 2007; 27(4); 185-189. = ee ee 9. Gotuidi W. lade and iodine compounds. In: Disnftctaten, stration and - preservative (4 ed), Block SS, Lea & Fobigett, Philadelpt 9 ne zai, LeaperD. Povdoneiodie:ure'm hand dnfcn, ss x atin if ‘and antiseptic irrigation, Int Wound J 2008; 5(3); 376-387, : a : ‘Khan MN, Nagel AH. Antisepie iodine povone lle and auntie ie sae Tissue Viability 2006; 16(4): 6-10, Het rn V, Georgeteu E, Georges 1. Blu eperator. Trt dec VIL, chirurgie generalé (partea | A), Popescu T (Ed), Edina nes nese (vol Bud aie general (parea | A) Popes (Ed), Edina Academe! Kes "3.Allo MD, Tedesco M. Operating room manag “ Al MD es management operative suite erations, infeton contol Surg Cla North Am 2605, 83(6) 991 Ws 86 Lint Wins @ Wikre fib a a SC, Dae BG, intaoperative masig meer Shae Se 3G Brune! and Sudeath’s Textbook of Meda sapien Nea ak 1 Hemi ian in lia 4 oe anise he evdne. J Perper Prat 2008; 186 "ate, Berger R, Seiler C, ea f Seer PC tl Pepa of te ACS Surgery: principles & practi fia Tas Newey. ‘ACS Sumy pri cts San BW Cay WER 18 Assocation of ergnrntive egies reonmented patie conminee jcommended practices for surgical hand antisepsis/hat NT 2004 1g LOD 16-18 42-426, 29-431, SePNAMANE Serbs. AORN J 2004 Tue, Satnoak & Sar aa re tion, Cochrane Database Syst Rev 2008; 23(1): CD004288. . ; 2m Bot", and ee ‘recommendations of the healthcare infection cont cy somites ‘tienda of te eu intesion cnt oie eit 21. Meakin iy Maen Ia, Pevean of ee ae 20 3008S Suge: wees € acces Suabe WW (E, Wei ne 9h oe 22 Anaya A, Dliager BP. Caenge in = Infect Med 2006; 23: 120-126, _ oe reve n 2 Meter. One 5 Pepe igo saveing wi taps revent surgical site infection, Coc event sg tion. Cochrane Database Syst Rev 2007. 182) 3 ste infections, 53nif moage ate, Tn: Tfectious 24. Weinstein RA, Mak OG, revention of infection in ICU pati oes eb) Caen (2d) My, Buh, 208 a 25, Wessolossky M, Ellison RT. Heian and ‘control ee on nn intensive care unit. In: Irwin and Rippe's intensive eare me ef 1S Ripe. Lppnsat Willan & Wik, Psd 208 059106 Capitolul A Resuscitarea cardio-pulmonara si cerebrala DAN CORNECI, FLOREA COSTEA, DANIEL FLOREA I. Introducere Resuscitarea cardio-pulmonara a fost mult timp asociata specialitatii de inestezie-terapieintensiva, tn ultimele doud deceni aceasta fin, Aapanajul din or imal teevent al specilitiit de medicna de urgent Medicina de pe ane @ specialitaterelativ nov att la noi infra (1991) [1 2), cf si Blan mondial. Aceastas-a devoltat simutan eu progresul metodelor de Honea $i tatament si al aparaturi medieale, precum si eu acecea Prompt § optim al echipelor de interventic in presptal, prin dezvoliaree transportul reuicalitatterestu gi serian, ders cilor de aeces (auostst denen per- formante, extinderea urbanismului) Manevrele de resuscitare s-au efectuat din cele mai vechi timpur, ince Pind din wremea profetului Elie, aceswia atribuindu-se prima resuscitare Jantatorie prin respiraic gurd la gurd la un copil. Uterior av fost mentionati ‘Vesalius (1543) cu ventlaia arificialt cu presiune imeem pozitiva, Kenn A771) ~ prima ventiatc gurd a gurd la un adult, ar an secolul al XIX-lea, Bochm (1878) si Schiff (1882) eu masajul candies e animale prin eapttomie, Maass (1892), masajul cardiac extern eficace, ier 1900 Qeelsurd, Keen si Zesas care au efectuatprimul masa) eardien hacn. Te om. ‘Amintim e8 prima intubayie translaringiand a fost flcutd in T8RO ce Macewen, 55vss tints pa ase mesa Denk 8 ‘ar prima defibrilare extern la om ii aparine Tui Guvieh (1946) [3], Cu toate uestea, Peter Safar este unanim acceptat ca fiind plrintele abecedarului re- suasitii [3], cel care a integrat toate manevrele de resuscitare,crednd astfet primul algoritm de resusctare (4) Th atimele decent s-au efectuat 0 multitudine de studi privind efici- centa metodelor de intervengie, precum gi modul de producere @ stopurilor ‘ardiorespiratori. La mai mult de 300 000 de stopuri cardiace care se produc ttnual in SUA, rata de supravicjuire este estimata la mai puin de 10% pentru Stopurile survenite in prespital si la mai pufin de 20% pent stopurile din Spital 5}. Studi suplimentare remarcé faptul ch rata de suprevietute coboar® 10-15% pentru fiecare minut tecut de la producerea stopului cardiac firl a se initia manevre de resuseitare [5-7], UL Stopul cardiorespirator Definiti Prin ,slop eardive gi respirator” se injelege incetarea functici cardiace si respiratoril. Dacd disfunctia, fie cardiac, fie respiratorie, nu este remediatA rapid, se ajunge la decesul pacientulti. Stopul cardiac reprezint@ oprirea bra- tall a fonctiei de pompa a inimii, reversibila uneori prin intervengie prompt, dar care conduce, in absenja acesteia, la exitus. ‘Stopul respirator reprezint& incetrea respiraie cu intreruperea schimbu- silor gazoase pulmonate, fapt care poate duce la leziuni ireversibile Ia rivelal Srpanelor vitale dacd se prelungeste mai mult de 5 minute (8), Este o urgent rwedicala si de obicei are legaturs cauzala sau coincide eu stopul cardiac. ‘Stopul respirator si cardiac sunt doud evenimente distincte, dar inevita- bil unul conduce la aparifia celuilalt dac& nu se intervine rapid. Cauzele stopulut cardiorespirator Cauze eardiace » Siructurale + boli cardiace de origine coronarian& (anomalii aterosclerotice, placi fisurate, rombozA acuta, anomalii anatomice, infarct miocardic); « hiperteofie miocardica (cardiomivpatie obstructiva sau neobstructiva); + cardiomiopatie dilatativas, + boli inflamatori sau infiltrative; + boli valvulare; + anomalii electrofiziologice (fascicule anormal scicule anormale, afectarea sistemului de conducere, canale membranare); sue sent » Funciionale + modificari ale fuxului coronarian; debit cardiac scdzut (insuficienfs cardiac, stare de soc); anomalii metabolice sistemice (hipoxie, acidozi : ttesye € (hipoxie, acidoza, tulburdsi electoli- cfecte toxice (medicatie proaritmics, toxice car dicamentoase); cc, interactiuni me- fluctuagii autonome (efect central, peiferie sau umoral) saw moi iri ale functiei normale @ receprorilor. ae Cauze respiratorii + insuficienta respiratorie (afectarea centrului respirator, oboseala ns cular zi le ct traci, feu pulmonare ec) i hutrctia de Bi asiene (ngs, visu corp sini uaumatisn al fetei si gétului, epiglotte, faringite obstructive, eriza de grand mal", laringospasm, bronhospaswn, secretii bronsice, edem al ‘mucoasci, aspiratia de continut gastric) ; Recunoaterearpidi a stop cartiorespiraior ite na cardiorespirto poate produce afin pit, ct ih aera fara spitalului se poate produce atat in prez: In afr pals pote p tt in prezenta personalului medical, eit La paciengii cu afectiuni eli ii z uni clinice sau in stadt terminale de boalé. stopul ardic exe frecventprecede\ deo period de deteriora laid ou ester superil, rapide, Npotensune arterials lerae pogresivl slats mental. fn ale situafi de stop cardiac, colapsul se poate produce bruse, fied semne premergatoare {8} meee in cazul i nena 2 Sopuh respirator, pacenul este inconsint sau eu status ren si clanotic. Inainte de instalarea stopului respirator, pacienii sus neurologist pot Haiti conf, cu eft inten panes. 5 semne de retracfie intercostal sau ste nf bare cu ferns de reas inercosl su semo-lavielar, pot aici gi cu i njil care prezint@ afectare a sistemului nervos central 57id peta asstenj mecca cea smenge sau afectare a musculaturii respiratorii au respirafii superficiale, gaspuri sau respiratie neregulaté cu migcari respiratorii paradoxale. Dac nu este reme- lat, stopul respirator induce hipoxemie severd, care determin in cateva ‘minute stopul cardiac [8] ‘Asa cum remarcam si anterior, gansele de supraviefuire ale unui pacient in stop cardiorespirator scad eu eat trece mai mult timp de Ia producerea lui De aceea, este extrem de important ca pacientiiaflati in stop cacdiorespirator 8 primeasca cét mai rapid ajutor, indiferent de imprejuririle in care se pro- duce stopul si de mijloacele avute la dispozifie. c Ghidurile internationale (9] precum si legislatia aflaté in vigoare la noi in tard recomandé inceperes masurilor de resuscitare cardio-pulmonara gi rersoanclor fara pregatire mediealA, UII. Suportul vital de baz (BLS ~ “Basic Life Support”) Se poate vorbi de un ,lan{ al supravietuirii" in care se definese etapele care teebuiie parcurse in cazul unei urgenfe, e&nd trebuie acordet primal ajutor. Cu cat aceste etape sunt realizate mai repede, cu atat sansele de supravietuire ale vietime’ sunt mai mari Lantul supravietuirii cuprinde (9) + recunoasterea imediat& a urgen{ei si apelul pentru ajutor calificat (112) suportul vital de baz (BLS) ~ resuscitarea cardiorespiratorie precoce; + defibrilarea precoce; + suportul vital avansat precoce (ALS ~ Advanced Life Support) ~ ajutor meclical calificat precoce. Resuscitarea cardio-pulmonara presupune riscuri legate de locul inter- venfiei si, de asemenea, riscuri legate de victim, Primul pas care trebuie cfectuat dupé sosirea le fata locului este acela de a se lua masuri pentru secu- ritatea salvatorului, vietimei gi a persoanclor din jur. Salvatorul nu se va cexpune niciodatd la un rise mai mare decat victima, Riscurile salvatorulu: + riscuri legate de mediu (trafic, construcfii instabile, gaze si substante toxice, cabluri electrice); + riscuri legate de vietima (infectii: hepatita B, HIV, cianuri, hidrogen sulfurat, substanje corozive, compusi organo-fosforici; 58 ‘iscuri legate de tehnica din dotare (defibrila In managementul foarte important. eee] tor, instrumentar ascutit rn Fit 4.1. Evalurea stiri de consiens gi solictateasjutoruhi Pacientului critic reevaluarea periodi este un proces * 69jo sino 4 anstee pleape ete pe asin real Daca vietima nu reactioneaza, se striga dupt ajutor si se asaza victima in decubit dorsal. Se elibereaza cdile aeriene prin hiperextensia capului (daca nu se suspicioneaz o trauma la nivelul coloanei vertebrale cervicale) si ridicarea-mandibulei si se verificd respiratia privind migcarile peretelui Coracie, asculténd 2gomotele respiratoii si simjind fluxul de aer pe obraz (Fig. 42). Toate acestea se evalueazi in maximum 10 secunde. ig. 4.2. Bliberarea calor aeriene superioare si verificarea respiratiei Desi in acest capitol autorii igi propun si abordeze numai resuscitarea cardiorespiratorie la adulti (8 ani [10)), amintim aici si edteva diferente in resuscitarea cardiorespiratorie la copil (Fig. 4.3). Fig. 4.3. Pozitionarea capului la copilul mic Managementul cailor aeriene la copil este pun diferit. Copilul mie are zona oceipitalé mai pro- eminent si trebuie introdus un suport sub cap si it, In vederea alinieriicailoraeriene i pozitio- nr capului in hiperextensie. Majoritatea sto purilor cardiace la copii apar din cauza insufici- enjet respiratorii. Prognosticul este imbunatajit in mod dramatic daci se resusciteaza copilul precace rezolvind problema respiratorie Respirayile preterminale superficiale sau gaspurile zgomotoase nu trebvie confimdate cu respirajia normala. Dac salvatorul nu este sigur c& 60 Domai § centro ‘time respiré normal, va continua protocolul ca gi cum aceasta Im aceasta nu ar respica ssa28 intt-o pozitie lateral de siguranja gi se die starca pacientului. Pozitia laterala de le inconstiente care respira spontan, eficient, ulatie sangvind gi care nu au leziuni la nivelul vertebrale (Fig, 4.4) Fig. 44, Poziia lateral de sigurania © Victima inconstienté aseza Situctie a cdilor aeriene prin c&derea ls sau a conjinutului gastric. Pozitionar Jn deeubit dorsal prezinta rise de ob. imbil si de aspiralie a propriilor secret rea victimei in pozitie laterala de sigu- supra toracelui si nu impiedice o ve Dac victima nu respira, se ‘ocolul de resuscitare cu compresi (MCE) este in jumitatea inferioars maxim& presiune. Se folosese amb lepltrunse gi ridieate de pe trace § Solicit ajuor calificat si se continua pro: i toracice. Locul masajului cardiac extem a slemului, pe linia mediand, in punctul de cle mini ale salvatorulu, cu degetl i coatcleintnse, tard se ridica palmele de 61i} soa 9 comprimares seul ebuie trace, Fecvena MCE est de 10min, iar compe {if de 4-5 oni de compresielecomprsie ideal eg 43) Fig. 4.5. Masajul cardiac extern ii se administreazi 2 ventilajii. Se Dipl efctunea 830 de compres : i evs al vite ind tia is, eps ace Sp op “cit mai ctansd a buzelor pe cele ale vietime,se va expira continu timp ee secunda in gura victimei. Se verificé miscarile toracelui pastrand bérbia nical Fie 46) Fig. 4.6, Ventilatia gurtta-gura Dick venta ma reap st ice perce toac, se veri gu vite! se Inder ith See corps at vel Sl hpeestenia ap 9 idarea man Sill ge hear @ nul ventas 47), No se fav rat ol de Jou tenatve Dack nu se rape efecuarea uel Yet corte en compres oaice Wig. 42. Indepsiareacorilor sti din gore vitimei cA Resustarea cao panna goers 1 copil, esuscitaea incepe cu 5 ventlai, din care cel Putin 2 eff- Cant, La now-nascut $i sugar, ventiljia se poate face gura ip Burd $i nas, Compresile toracice se fac cu dou degete la nou-niset si sugar si cu 0 sin- url mani la copilul mai mare (Fig. 4.8) ig: 48. Respraia gura la gurd gi nas si masajul cardiac exter la copil La Agu se repeti seeventa cu 30 MCE la 2 respira, indiferent de Tumérul de resuscitatori. Dact la resuscitare participt mei mart salvatori, se Sehr Tolle la fieare 1-2 minute, pentru a evita epvisaree ieee Schimbul se va face edt mai rapid {a copil se fac 15 compresii la 2 ventilai, end sunt dot salvatori, $i 30 compresi la 2 ventilaii, im exzul unui singur resuscitator Resuscitarea de baz va fi intrerupta daca aceasta va prezenta respiratii normale, Penteu reevalvarea vietimei numai urd. In acest caz compresile tracice vor ft Daca se suspicioneaza © leziune de coloand vertebrala cervicala, se incearcs pastrarea cay Pului, gitului $i pieptului pe acelasi ax. Se preferd sub. entru a mentine cdile aeriene deschise (Fig. 4.9) resuscitarea pAni la sosirea ajutorului calificat, pand cdl ' semnele vitale sau pand Ia epuizarea salvatorului Daca victima este copil sau daca prezinta Vietima isi recap olitraumatism, este intoxi- it de BLS inainte de & pleca dupa ajutor (Fig. 4.10). 6pei asslan mein rsa Bsn ubluxatia mandibulei Fig. 49. EVALUEAZA STAREA DE CONSTIENTA ¥ Obstructia calor aeriene cu corp st ete Seaphicd Se incep manene + Soin terscptare de reserve +S compresi abeosinale ando-p Se ented objaieren deutch = Ap ecate mone STRIGA DUPA AJUTOR 1 DESCHIDE CAILE AERIENE Y ABSENJA VENTILATULOR NORMALE t ALERTEAZA 11? y 30 COMPRESIL TORACICE y 2 VENTILATIL 30 CONPRESIL Fig. 4.10, Suportul vital de bazA ("Basic life support” ~ BLS) (9, 11] Fig. 4.11. Algorium de intervene in eaz de obstructie ew corp stdin A cdilor aeriene la adult Acestalgoritm (Fig. 4.11) se aplicd la adult, dar sila copii in varsta de Peste un an. Se evalueaza victima si, daca aceasta prezinta seme de obstruc. Ue soars, va fi incurajad st tuseased, Dacd obstrucia este mai soverd dar so Pasweazd starea de constien®, se aplica 5 lovituriinterseapulate, verffetnd cbtinerea dezobstructici dupa flecare lovitura. Daca lovituriie imterscapulare Heiner etciemt®s © vor efectua S compresii abdominale (mencvra Heimlich). Dac pacientul devine inconslient se agaeX victima in decate dorsal si se incepe BLS, Pefibrilatoral extern automat (AED — “Automated External Defibrillator”) AED te folosest a adults a epilul peste 8 ani. Pentru Varsn cup: rite | $8 ai se folosese padele pediatric, si daca este disponibil, mate lul pediatric, Utlizarea AED nu este indicat la eopilul sub | an’ AEy necesita Tipeenint Preeitire medicala, nu este necesard interpretares ECG, Aceate GisPovitve sunt convenabile pentru defbrtarea de ,prim-ajutr", ind dotate cu Programe de defibrilare pentru publicul larg 65 30° C; de asemenes, eficacitatea medicamen- telor este redusi la o temperaturl < 30° C. Hipertermia ipertermia apare stunci cind capacitatea de termoreglare @ corpului este dereglata, iar temperatura centralé depdgeste velosrea menjinuté normal de mecanismele homeostatice. Accasta poate fi de origine exogent, indusi de condifiile de mediu, sau endogen, datoraté producerii interne de c&ldura Poate evolua sub mai multe forme: stresul caloric, epuizarea calorica, socul termic, disfunctia multiplé de organ si posibil stop cardiac. in ceea ce priveste RCP, nu existé suit specifice pentru stopul cardiae de cauza hipertermica, Astfel, se vor aplica procedurile standard de BLS si ALS, la care sc adauga racirea pacientului. Nu exista date privind efectele hipertermiei asupra defibrilarii, aadar defibrilarea va fi aplicaté conform ghi- urilor in vigoare. Se tine cont de faptul cX riscul sechelelor neurologice ‘reste pentru fiecare grad al temperaturii corpului peste 37° C. Electrocutarea Electrocutarea este diferitt in functie de tipul de electricitate la care este expusi victima: curent alterativ (electrocutare casnicé ~ mai freevent copii, sau industriala — la locul de mune) sau curent continuu (fulger). Leziu- nile pot fi multiple, datorate att efectului direct al curentului la nivel celular, \ si arsurilor date de conversia energie electrie in energie termica. Fulgernrea ocupa un loc aparte, cu o rath de mortalitate de 30% si 0 morbiditate de 70%. Se produce depolarizares miocardului (asistola sau FV) asociati eu paralizia muschilor respiratori (stop respirator) gi cu leziuni neu- rologice extinse. Leziunile produse de trisnete variaz& intr-o gam& destul de larga, chiar gi tn cadrul grupurilor de indiviziloviyi de trasnet in acelagi timp. in caz de electrocutare trebuie avutl in vedere in mod special siguranta salvatorului, Se procedeaci la salvarea vietimei numai dupa Tnwreruperea sur- sei de curent electric, Trebuie luate precaufii in special in cazul curentului de ‘nalta tensiune, care poate si product arc electric sis se réspéndeasca prin sol in privinga RCP se vor efectua manevre precoce de BLS §i ALS, defi- brilare precace (daca este nevoie, chiar Ia locul accidentului) si, de asemenea, ™ Paralizia muscular poate pers taj iicat Sarcina Cauzele stopului cardiac Ia femeia gravi emia gravidd sunt foarte variate: hemo= rate, embolic pulmonar, emboli eu lichid amniai,dealipe de olin eclampsie, intoxicatie medicamentoasa, disectie de aored ; qesuscitaren in src necesittdout persoane, Trebuieavuts in vedere implicarea precoce a unui obstetrician sia uni neanatolog, Dininanee oe Destelaoro-ave se va face prin impngerea manual BlEndt. spre stings a uli grevid. De asemenes, se inclnkoblic lateral singe traele erecra Preveni compresa partial sau total asupra vene! eave inbainens dara, APlcee® Socuilorcletice exteme se va face dupd protocol san dard, deoaress nu exis un transfer semnfiativ al eutenul le Be wn efibriiri mamei, Administrarea medicamentelor necesae tn resuscracg 8 face urmind protocol! ALS standard Trauma Covzcle de stop cardi soca raume sunt fare vit eziuni neurologice centrale severe cu claps cont vere cu colaps cardiovascular secundar; Npoxie secundarkstopul respirator (dupa levine neuroleiea abe Struetie de efi aeriene, pneumotorax deschis masiv, sau dasorae ny strvie de arboretraheabronsi). * lezarea severa, directa unoe structuri vital (iim directs unor stuctri vitale(inimf, eons antere pul fea Gini, aor, anere pul Sulerinje medicale anterioae sau ate situati sau alte situa ce condue In aecidentiri (fbelage venticuaté survent 1a conducttoru! unui nuscen electrocutare), - * selderea importnt@ a dbitului carding (pne i ui eardiae (pneumotorex fa tensiume sou tamponadi cardiac); c : oxigen aes lesan surverit in media rece (eon, fat ‘ ct (de Ot, fact ale membrelo, com- plicate cu hipotermie secundara ‘severi, ili . Resuscitarea in caz de trauma Presupune identificarea si tratarea leziu- nilor pave Tosine de instalree spall cane, projec cones a 75db asso Hlerapettensied pont asst meds een smoke brale cervieale, corectarea hipoxiei si hipovolemiei (prin O;-terapie, opricea hemoragiei, lichide iv.) si eventual toracotomie in seop de resuscitare pentru stopul cardiac asociat cu plagi penetrante, Stopul dupa chirurgia cardiac Spal caine dog © operatie pe cord importanta este destul de frec- vent: 0,7% in primele 24 h si 1,4% in primele 8 zile [9]. Acesta este de obicei atorat unci patologii specifice, reversible, si este frecvent resuscitabil si turmat de © rata mare de supravietuire, dacd se instaureazi rapid tratamentul ow RCP se umteseptoecalle standard de BLS si ALS cu excluderea cauzelor rapid corectabile (desprinderea electrozilor de pacing, pneumotoraxul in tensiune). Se solicité colaborarea cu un specialist expe rimentat, Bradicardia extrema sau asistola pot réspunde la pacing prin intermediul electrozilor deja implantafi conectati la un pacemaker extern, Se corecteazi hipo-/hiperpotasemia i hipomagneziemia. Se va asigura refacerea volunului sangvin corespunzator cu menfinerea Hb > 8 g/dl. Adrenalina se va administra cu mare atenjie, deoarece poate afecta grav functionalitatea anastomozelor. Masajul cardiac extern eficient trebuie efectuat chiar cu riscurile afe~ vente (subluxaji stemale, fracturi costale, afectarea suturilor plagii sau a Uiferitelor grefe). De ascmenea, se va avea in vedere si masajul cardiac intern (redeschiderea cutiei toracice) in ca de: : + cauze mecanice de stop cardiac (tamponada cardiac, hemoragie, oluzia grefelor); + masaj eardiae extern ineficient; + ritmuri gocabile refractare Ia cardioversie. Se recomanda redeschiderea cutiei toracice instalarea stopului primele 10 minute de la V. Modificdri introduse de ghidul de resuscitare cardio-pulmonara TLCOR 2005 {n ghidul din 2005 s-au introdus, pe baza unor studii in domeniu, cfteva modificari importante, cum ar fi: raportul compresii/ventilatii de 30:2, limita- ‘a la maximum a pauzelor din timpul masgjului cardiac, defibrilarea precoce cu administrarea unui singur oe electric extern, reglementarea folosirii defi- 76 brilatoarelor automate de etre publicul larg si, cel mai important, schimbarea abordaciiinifiale axate pe tratarea principalelor tulburari de ritm cardiac, foca- ligand eforturile tcrapeutice spre objinerea unor rezultate optime din punct de vedere neurologic, sporind astfel supravie{uirea pacientului pe termen lung. Principalele modificari introduse in 2005 sunt urmétoarele [9, 14] indicajia de initiers a resuscitdrii cardiorespiratorii (RCR); ‘modificarea raportului compresii/ventilajii pentru toate categoriile de varsté, exceptand nou-niiscuti; * sublinierea importantei calitayii manevrelor de RCR; + modificari in ventilaia mecanica; seiderea numarului de incercari de ventilatie mecanicé eficientds * Inceperea RCR cu compresii toracice; Fenunfarea la verificarca pulsului central al pacientului; ‘modifiedri in schema de administrate a socurilor electrice externe; ‘modificiri in schema de administrace a substanfelor in ALS (vasopre- soate, antiaritmice, atropina); recomandati pentru fibrinolizé in timpul stopului cardiorespicator; modificari ale algoritmului pentru tretare tahicaciilor eu puls; recomandari pentru (ratamentul pacientului dupa RCR. La inceput, resuscitarea eardio-pulmonara era limitatd le o serie de ma- nevre de baz& aplicate doar in anuunite situail. Treptat, a devenit un rAspuns implicit a pacienti cu stop cardiorespirator in prespital, dar era insofita de o fath.de supravituire foarte redust in timp, dezvoltarea Seviilor de urgent 2 permis inceperea rapida a manevrelor de resuscitare pentru stopurile din Prespital, imbunatatind considerabil rezultatele. Un articol [15] publicat re- ‘cent (2009) araté cf progresele facute in domeniu nu au imbunatafit si rata de Supravieiuire pentru pacienti care au fcut stop cardiorespirator in spital (Studiu efectuat pe stopuri cardiorespiratorii din perioeda 1992-2005), Pro- ‘centul pacientilor decedati in spital dupa un stop cardiorespirator a erescul, iar Procentul pacienilor extemafi la domiciliu dupa ce au supravio(uit unui astlel de eveniment a scdzut. 7biog 1 3 rafie Ménéstireanw D. Curs practic de urgenfe medico-chirurgicale, Ed. Didactics si Pedagogies, R.A., Bucuresti, 1995, Manistireanu D.'Curs de medicint de urgent si dezastru, Ed, MPM. Eat Consult, Bucuresti, 2003 Perig A, Cimpoiesu D. Rezolvs oare noile ghiduri controversele legate de resuscitarea cardio-respiratorie gi cerebrald la adult; Progrese in eardiologie (vol If), Societatea Romn& de Cardiologie; Media Med Publics, 2007. Safar P, Marin C. Resuscitation ofthe Unconcious Victim, 1933 Abella ‘BS, Sugerman NT. Cardiopulmonary Resuscitaion (CPR), eMedicine Specialties’ (biep-iemedicinemedseapeccom /artcle /1344081-overview); Updated: Mar 29, 2009. ‘fed Pl, Abu-laban RB. Update on Cardiopulmonary Resuscitation and Emer- suency Cardiovascular Care Guidelines; American Jloumal of Health-System Pharmacy; (hip:/wwv.medscape.com/iewartcle585396), 01.07.2009, Vaillancourt C, Stell 1G. Cardiae arrest care and emergency medical services in (Canada, Can 1 Cardia! 2004; 20: 1081-1090 ***The Merk Manuals ~ Online Medical Library, (hupew.anerek comimmpelsee06/ch064/chO6db htm). "** European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005: hnpyiwvas: reed), Tintinali JE, Gabor D. Emergency medicine: a comprehensive study guide (6 ) 2003; McGraw-Hill Professional ** Legea 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma In domeniul sanataii, Anexa Arafat R, Holliman J, Boeriu C. Asistenta de urgent a pacientului ravmatizat. (Casa de Eiturd Mures, Ty, Mures 2008 Smelizer SC, Rare BG, Hinkle JL, Cheever KH. In Smelzer SC, Bare BG Hirunner and. Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing’ (I ed), Lippincott Willians & Wilkins, wrw.hepaint ww.com Seorgescu V. Resuscitarea cardiopulmonara gi cerebral la adult din perspective ghidunlor ILCOR-2005, Ce este nou? (Spitalul Clinic de Urgenta St Pantelimon, Bucuregti); PulsMedia.ro / Modie.ro / Revista Medico ne. 32, {IL 2007, Fhlenbach WJ, Bamato AE, Curtis R, Epidemiologic study of in-hospital cardiopulmonary resuscitation In the elderly. N Engl J Med 2009; 361: 22-31 Capitolul pe Pregatirea pacientului in perioada preoperatorie GABRIEL M. GURMAN Ae atSele & informatie privind staren pacientului eandidat lao interven- Ve chirurgical8 planificatd provin din anamneza luaté cu atentia cuvenita, dig fxamenl clinic al pacientulul, precum si din lista rezulttelor probelor de laborator necesate,listd care diferd de la exz la caz Pentru anumiti pacienti, anesezistul va fi nevoit s& apeleze la opinia unuia sau altuia din specialisti eare pot oferi date suplimentare privind situa. {i medicald a pacientului. Asemenea opinii vor fi ceruteatunei nd pacien. {ul suferi de anumite malacii eronice, care necesita investigaii suplimentare sau schimbarea tratamentului in cazul in care pacientul nu e suficient de

You might also like

• Curs Profile de Comportament Dezadaptativ

  

  Document120 pages

  Curs Profile de Comportament Dezadaptativ

  Diana Maria

  100% (2)
• Ducesa de Langeais PDF

  

  Document150 pages

  Ducesa de Langeais PDF

  Diana Maria

  No ratings yet
• Amg 2

  

  Document72 pages

  Amg 2

  Diana Maria

  No ratings yet
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Amg 3

  

  Document24 pages

  Amg 3

  Diana Maria

  No ratings yet
• Povestea Firindelului PDF

  

  Document124 pages

  Povestea Firindelului PDF

  Diana Maria

  No ratings yet
• Pasiune Si Distanta v. 1 PDF

  

  Document116 pages

  Pasiune Si Distanta v. 1 PDF

  Diana Maria

  No ratings yet
• Muzica Si Miscare Clasa Pregatitoare Caiet de Lucru Art Libris

  

  Document68 pages

  Muzica Si Miscare Clasa Pregatitoare Caiet de Lucru Art Libris

  Diana Maria

  No ratings yet
• 1001 Exercitii Matematica PDF

  

  Document188 pages

  1001 Exercitii Matematica PDF

  Diana Maria

  No ratings yet
• Amg 1

  

  Document81 pages

  Amg 1

  Diana Maria

  No ratings yet
• Torc Magicianul Numerelor

  

  Document68 pages

  Torc Magicianul Numerelor

  Diana Maria

  100% (2)
• Anatomia Si Fiziologia Omului Teste Pentru Admitere 2018

  

  Document50 pages

  Anatomia Si Fiziologia Omului Teste Pentru Admitere 2018

  Diana Maria

  No ratings yet