KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : .

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ……………………………………………………………………………………………..
NIP. : ……………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………..
Pangkat, Gol. Ruang : ……………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan beberapa hal sebagai berikut;

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

Dibuat di :
Pada Tanggal :
Yang Membuat,

…………………………………………………
NIP. ……………………………………
Saksi – Saksi ;
1. …………………………………… ………………………………………………..
( …………………………………………….. )

2. …………………………………… ………………………………………………..
(……………………………………………..)

3. …………………………………… ………………………………………………..
(Ketua Komite Sekolah )