SPC. Municipiuoraguilcomuna AVIZAT Nr. din SEFUL SERVICIULUI, CERERE pentru ELIBERAREA ACTULUI DE IDENTITATE (Datele se completeaza de solictant cu majuscule | Cod numerie personal - CNP. slalalulilz{z|ninini{uinie Nume Subsemnatul: From Prenume Tata parinti Mama Sex LIM F rer Mun orag/sectoricom sat nastere [Gudet Data nasterit An tuna | zi Mun /orag/sectoricomund ‘Sirada/sat Domicil atual Wr a Se ej At sudet Tel Domi anterior | Mundorasisectorcomuna (numei pentru cei | Sirada/sat we isi ae Nr Bi Se. Et. Apt. coe Judet Tel. Nume anterior Stare civild Necasatorit(a) (Casatorit(@) [_[ Bivortatia) L_[vaduviay Sta mira Cadru activ Recut LL [Rezevist |_| Fart oblige mitare Tria scoai absolve Ocupatia acuale imeseria functia) Ne ‘Nume si prenume Data nagleri ocala gijudeful de nastere 1 2 Copii minor a (sub 14 an) - — «| _ 5 6 Rog sd mi se elibereze actul de identitate pentru motivul: Declar pe propria raspundere ca datele completate in prezenta cerere privind identitatea mea sunt reale si cunosc oa declararea necorespunzaitoare a adevarului constituie infractiune gi se pedepseste conform prevederilor Codului Penal Ma oblig ca Tn termen de 48 de ore de la gisirea actulul de identitate s& Tl predau Serviciulul public comunitar de evidenta a persoanelor.** ‘Semnaturé solicitant*** ‘Semnaitura parinte/reprezentant legal Act de identitate~ seria __ nr. Data: AnL_ Lot ot J wnalLt ziit *) Dupa caz, se insore in caseta deschisicifta 3 pentru ofiter, 4 pentru maistru militar, § pentru subofiter si 6 pentru gradat-soldat *) Pentru cazurie In care s-a solicitat un act de identitate in locul celui pierdut sau furat ) Se semneaza in fata ucratorului de evident a persoanelorNU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT Documentele care au stat la baza solutionarii cererii, se retin in copie ‘Subsemnatul posesor al CIICIP/BI seria__nr._———_consimt ca solicitantul Consimtamantul titularului spatiului de locuit acestei cereri sé aiba domiciliu! in locuinfa proprietatea mea situatd la adresa inscrisa in cerere. Data: au luna Lit an (semnatura) Primi cererea gi documentele solicitantului Data zit luna anLiiit (aume gi prenume) (semnatura) Preluat imaginea Ni. cnnnnnnnnnnnenne Dat] zit lunaLt ant1114 (nume si prenume) somnatura) Verificat in evidente si certiic Date zc t Viunel 0 fant identitatea persoanei si exactitatea datelor (nume $i prenume) (semnatura) Actualizat baza de date si procesat datele Data: Zito lunattan_ti1i pentru cartea de identitate fnume si prenume) (semnatura Eliberat —C.1,, CLP. SeriaL_L_t NOL 1 ty Lit ti Valabilitate De la data: MO Ncdensd RA Lf | tt) Pana la data: zit lunattantutiiii cA mw, Col Lol 1 ty (nume, prenume lueraior) OO" (eemnaitura lucrator) Data inmanarii: An LOL 1 1 3 wnalLtt zit (semnatura Solistantulul de primire a actuui de dentitate ga citi de alegstor Ate mentiuni Adresa la care locuieste solicitantul fara forme legale Timbre fiscale