2 Ea Ficha de Tamizaje— Violencia Familiar y Maltrato Infantil FECHA: DISA: ESTABLECIMIENTO: H.CL: SERVICIO: EMERGENCIA: (] PEDIATRIA: 1] CRED: 1 OTROS: NOMBRE DEL USUARIO GRAD. INST. EDAD SEXO: MASCULINO C] FEMENINO 1] Lea alpaciente: Debido que Ia Violencie Familiar es define pare Selud de les personas, en todos los programas estamos preguntendo los pacientes si actuslmente estén en este situacion para perticipar en le solucion de a | problema por favor, conteste a estas preguntas Pregunte: Si ex aaalto (Algina vez ua mismbro de sufemitia Si No feinnite Ie goipes Ie chantajen ole o oO oblign« tener relaciones sexvales? Ques? {Desde cusnds? Si espadce o mace de familia Si No Swtsjo eemuy desobedkente? oO a (Alguna ves pierde el contal y lo golpes? Oo a Marque con una (X), todos los indicadores de maltrato que sbserve: Fire [ Fetente ‘Senake Hemstonas confroas Diente tecsente Ty Conocininn ycondaca inexplicables 1 Exegeradanecesidad de ganar sexual inapropias (foe) 1 Ccnces, quemadures sobtesalr TD Imteion, dolor lesion y 0 Demancas excesias de emonagia en ona genital Freeh inexplicabes, mare stencion o de movdedure 1D Mii agresivided o Enbario pcos Lenones de vulva, penneo, Parwidhd iene cots ues | | [] Aborosoamenaza recto, oto. 1 Trrenmedo O Leceraciones enboce, 7 Enferm. de trans. Sexual neji, oj, ete 1 Temora ioe padres ode legar O Qaejes croncas sin causa aThoger Tegligen finze Cefle, poblemas de | | (Robo, ment, fag, sei denobediencn, gresvided Dy Fala de peso o pobre pon Z] Problema con apetio [iy Auwentmn escolar de crecimiento Enwesis (nos) TO Novecunaso atencion de 1 Liegartemprano als escuelno sha Pricoligie rete fede OF Accident o nf sauy OO Bejoreadinzatocadénico | | Py Bevtente [Ly Eten fade conianan en | | Aitlamieno de prsonse Desi en higiem yalifo imino Ly Fal deestinlacaoxtdel, Intent de suciio desanolio Tristeza, depresin o anguti 1 Fotige, ste, ama, et 1 Uo de alcatel, croges long FECHA: DERIVADO POR: FIRMA NOMBRE DEL PROF. QUE ATENDIO EL CASO. N¢ DE COLEGIATURA