FORMATS UNICO DE REMISION AL SERVICIO S DOMICILIARIO SALUD EN CASA suramericana a DATOS DEL PACIENTE amar y Arie iteiceln yp te encan|Orecabn ve edit e— if Teton Fle [eee ee entra resareate poe fia Pe DATOS DEL ASEGURADER a Ton esegurtor Pandesates S50) aseL) teres] a1 connec.) areCJ rarasrt] [ros] netsnC] rate) sec popes) sel] Pa ira Propane Powe Niagara ig de hatrin sais chan dhe i Pls . ‘rene TUTE PapeNTEECS NdrtPéia hie dtr caine Toate so need OATOS DELAREMsi6N fastedeia Rela bela Reiin . esta set dl ace. eyes [ancy SRE Namba dal ia Rees erento Gare electGnice del macs remiete [rate ey nest Orpen ia Enfermesae EvformdagGenert(] Enfermedad Protrent] Acciertde TrobejoL] Svante Ceteestcol] Accidente Tarsto] -oveeL] Dagretic de Hospacbn Gerla E Digresica aecndon Fewurende shistora ine PLAN DE MANEJO POR EL SERVICIO DOMICILIARIO Gy Aotiscén de metleanentos wnwise Qo Ingress Permanenes V0 Siar Di inatatacin de Unuiesvesens Ti anno de nicer enteral pretest constrain ce access venses Gr estuais de Terapia, Ci caraionse 1D estzntn de Trapios Resprateras Dione sonaae yo eter 1 eatzain ae Trai de Lengsje 1 swarcsstestomiyesiaVTirestatter vases centsiPtec} 1D tnnsacin ampare de Footer Di mario ostonine 1D caseecsnee ennae Di Netatasones ntact de raccones ration on Oxia Dow Cr trareao a sragrms Bebe cengur/nsnst get eso"PLICACON DE MéoIoaMEN Tos [mama Medeaneno? | veaannaod Medcananot | wedeanane { 00 60 00 eo [rG a ef ema Demis =O Dw aap [ Neb ecco One Frecuencia i l = | etna Prabeceseattind [Nestea Fenn Newbee NEsuLZACOMeEs Meera [vedios Leteneies | wasnt | yaacamcy | Rie inanane | Dnt ante] I aaa | Freer | Fecha yhare dela utima { | ee eli TP Duran de alte oxcenorerea Clear nsec) ecentenepnrictol] wre] cht tagonal] sem Nebteede ED Tempo Grin ger S—— linn vawoat_ Care, ate som aoe ies tage ws Tempra de ee Inside TESS Sah ois Feta ceitna rain Produces Uneaten ela Garin (OTROS TRATAMIENTOS FoR EL SERVICIO DOMISILIRO train Bis erate Line relate dea Bris iactas Homocesicaciény Bhd ee, Taeetnes Pareles Todetrecén: esque, Tele Stands, Pesos buncin dt etaiento Fess dela trap Tes Eras per Saude ae Oris Cl respintras _ O)tenguje Pon Cngirey neers dai ieape Fete de acm Pes ance Ete saeco Poses Tal ta Aciacer tere ne coenpias See eee eeeCONSERTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRASLADO E INGRESO SU ra S DE PACIENTES AL PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA a Seri de Salud 153 Suremercann SA. Nombre del paciente Identifcacién ccL] THO] ceC] rcX] nueC) sil] Diagnéstice Numere Feche PROCEDIMIENTOS A REALIZAR EN LA ATENCION: (sefiale con una "X" el procedimiento que aplique para ls atencién]. 1 Apticacién de medicamentos [IV= IM ~ SC} 1 instatacién de témpara de fototerapia (7 instatacién Liquidos Endovenosos 1) Reetizacisn de Terapia fisica (D.cnsizein deena FE .eatncnce tap eptatar 11 .curaciones, C. Reslizaciin de terapie det Lenguaje i 1) Hanae sondea fo caste (ENG, Oastsai: 1 Vatoracién Madica + cis, Trax atrvermn cana MCS enve red) E]_yenuscevnetn Peranrt Eo Marele se Ooms cE. Mani con Nut Enteral O Istatacin de raciones EI Ingreso at Programa de Gabe Canguro 1 Nebuteacion 1 tngresostProgramadeCuidads altnae la Vids [Palistvos] TB exocacin de Enema mee 1 Tratemiento con oxigeno CONDICIONES DE VIVIENDA: [Normativided vigente sistema obligatorio de le calidad). 1. {Su domicitio esta ubicado on ol érea urbana? sO wO Zane BEGET RoE BaTTIT rw 3, Cuenta con ague potable? sO wO * Grane oe ied ectetialrn sO wO 5 .Oventa con tu eléctrice? sO wO 6 {Cuenta con nevera? sO wO 7. ql paciente cuenta con una persona que lo acompate ermanentemente en tote el proceso de recuperacién? si] No C] iin médica es muy sf predeir los resutadasy per anton ee puadegarsnitar la recuperacnttal dels zolud-Les proteseralee [a Salud ee comprometan a poner tode su elgarci ruldado par fretar ce selucionar av eeulad en salu, sin mbargo ro pusden gerantiar gue {ce aslge bien, porque se pueden presenter problemas independlartes del actuar meico que ne permian ogra, Segdn la eisacién arta de Ure {ethided de media y no de resulta, (Derapte a atencin an Selud enCaso, sl medicetratane eat sutorzado pars mslicar de forma petinante os ratamlantos epicedos, segtnla evelucén nla recuperacién de le ealos Elusuarie que scent voluntariamant el servicio de atencién en selud an race se comnpromates no despazarse en ferme temporal su lugar de atenen, ars poser dorlecontiuidad al tratamiento, Y en case de que serequaran estos Cesplatamlentos, debe nelifearopartonamente» Salud en Cas 387 Padefnir el pracesimiente de steneién as familias son parte integral det tratamiento dela etncign omicris en Salud en Casa, El cuidadargrmarioy demés miembros de star, omprometen a partciper ectivamente de lo cuidados neceseris del usuaro enferrea, = spoyar al equ austencil an tos mangos Propuastosy @ notearcusiguir noveded, duda 9 ejora en ls condicién de ealve dol paiante a alpo tretnte Rlesgos inherentes 2 la atenclén: esceln Aévorsa a medicementes, Hemstoms, Eauimoss, Feit, Infeciones, RegceibnAlécice, Complicacianes secundaria insalacén de sondes, Fractura o ruptures tendinosse, Broncovaspiracign per seerecones, Trauma local, Practuras CostesCONSENTIMIENTO PACIENTE efits Yo ayer de eda ertcad come saree la diem ‘tse document en plan use demi facsades mentale etude sin reson dning. ‘abn iealmantce lz alenains de rataniantoscusiesprpuese, inuyendoresgos potencies bene ‘wd oa nfrmacién eiustracién pertinent y que ha tno asin de preguntar ai come de resaber en forme, completa y satstectri, todas 1 telerdo en cverta io anteiormente exp rasada,autoriza una Indole con plenoconocimientene solo de mi estado de singles con respects al Programa de Medicine Domciari.De conformed plen ‘vaca al Programe de Medicina Domieiaria dade coninucd mi tratamienta, AUTDRIZACION MEDICO TRATANTE Fae ee entender ttt Gal sahorial hosptalzado en aaa UERIGrspeepeavaneree —————________ setae ata! de pclae sin presions de ninguna indole, auave el traado del misma a Programa de seta con pleno consentiiente “eden Domillrs pre coniuary terminar ali su rataini, paral val leit cn lntuecone y ordene ascfen ASENTIMIENTO PADRES Y/0 REPRESENTANTE LEOAL a : nla feche yo Inceotros) ‘sctusnde en mi Inuestral caidas ae det paconte fen pleno use de menos fcladesmentates, actuand sin presets de ningun Ingle y son plano cavednieta ho sla el estado de tae Ia lad kis a’ @L pie, clara que he ar asi como de resolver en forme completa jos atrnatvas de tratamiento actuals propuests,incuyendorespos potencals y benafiis te ods lo infermacién eilustracin pertinantey que hemes! tenido eeasién de preg thers! reibi ecto al manejo per el Programa de Medicine 1 statctoria, toe misiuestra) ieuituds con respect da tratamiento propuest y con rsp Hara snore lane trend on csna to artrormeot expend, aus arson orale cl paints at programs Medios Oomiciaria, para continua yerminar als tratamiento previ ate buane de au mésieatretante, AUTORIZACION MEDICO TRATANTE sn micalded de médica tratante dal sahactal Enlafecha, ye, hospteizndo en aetuands ‘autori2o el trasiado del mismo Programa de Medicina jones yoréense eerie, cen plano consentinianto det estado actual de pacene sn presianes de ninguna indole, Domine pare continuaryterminr aif su tratamiento, per a eval le reito con instruee ‘Firmas padres yo Representente epal Nombre yFirma Testigo Flom micica ratante cc, ec, ce Dieeeén Direesisn Regist Médico * “ Talore Teitone NO ASENTINIENTO OEL PACIENTE, PADREIS| Y/0 REPRESENTANTE LEGAL En i fecha yo {Nosotros} oT itt come aparac at pie da ta y letamenteinformals de todos es riesgosy benaficios iinsttueién con su médica Se rtnatnire isch, pues es nuestra deseo que contin y termine el ratamient Wratante,elr,— Fra Pacenta a Gutdsder) iad Feona cc