20 Capitulo? DATA DO DIA a pave ____DATADE NASCIMENTO NOME, oo ee cw ENDERECO Cidade ue {ELEFONE: RESIDENCINCELUIAR — ea “TELEFONE COMERCIAL a 5 ea LOCUPAGAO/EMPREGADOR 500) pwoRCIADOL VIbOD my SOLTEROT) CASA ESTADO CML: (marcar apenas LEFONE pena 7 POO) aan Data do ukimo exame fisco a a eeeeecig! oie oes SIME] NAOC) DATAE LOCAL DO TESTE:__ oct fo submenido a alge | ~via? STD MOTTATA E LOCAL. _Telefone ____(parentesco) Femoa a ser contactada no caso de uma emergent ——— atouno) xo sep acc err fama, wa propa tora equa Saas veia responder aque tenha to TaSTORIA FAMILIAR HISTORIA PESSOAL, SINTOMAS Lpensarateamiarproamoye | Vert jt Joe jt tee baal siM_ NAO) sim NiO sit nko} [Prestoareraleleada 0 © | [Dortordcca eo 8 ampedoconge oo | fcokearelako © 0 | [Fata dear Bis: Gemportia oo | [Dubos © 0 | [Palptacses eo ° cepts (te) lagu problema com Jauséncia de alguns ‘oronanana oo | fone © © | |oatimentoscardiacos 9 © Gceummaciniacs 00 | [Ootnadssanénas oo ro cardiac °° Sicconn Pomidtrede So | [omrmemanenspem = 8 corugo ‘© | [Been pulmonar © 0 | |Tortuaoudesmao 9 © sidertevaclrcerbal oo | [ANA (© © | [Fadia ~ com acwidades le dora crme lcincer 23 | faa [Peenarenal 2 © | |Roncos ce een ~| frat 20 | |Dor on nas costs °° Cures: Problemas onopédicos © © = SA gape eee eee J fi feta uma medigao de ito de seucolesero!? —SimE]_N&oL] Caso afirmativo, va si ae ‘oct est tomando agua medicag - : ine? a presse ee Sm} NSo( ontrolada (incluindo plulas anticoncepcionais) ou de ven MEDICAGAO Posologa eer epee infra eerom Iministragao Anos com essa medias Motiv da asm FIGURA 2.3 Exemplo de um qu Exercise Physiology Program) : lestondio sobre hist Vstora de sade Z e(QHS)abrangene. (Fone Ball sae UNHeTTragem Préavalacho 21 OSPITALIZAGOES: Queiraenumerar a hosptalasies recentes (mulheres ndo enumerar a pestis norma) avo Locaheagdo Maes ‘Quassquer outros problemas médicow/preocupasSes que anda no havam sido identfcados? Sim) Nao) {Caso armatno, queraeourera HABITOS RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA ‘oct costuma er falta de ar desconforvel durart 0 wari ou quando em avidades? ‘Smo NioC Voct tam sempre desconfonotorcico durante ecco? SimC} N4OC Caso afimativ, nso pain com orepouso? Sim] NSoC toe ima ataimente? SiC) NOC] Casoafimatro, 0 que? Cares) Charutos) Cachimbot Bor quantotempo oct fumou?_____ anos ‘Que quamidade por dia 2masos0 Voet jf eou de fumar?—SimC) Nido) Quando? Por quamtos anos eque quanidade voctfumou? Voce fis wo de bebidas akcodlica? Sim NioC) Case amativo, que quantidade em uma semana? (indica abaio) Cengjt__ (ata) Virho__(copos) Bebidaaleodtica fore _(ingues) Voc ar wo de alguma bebidacafenada? Sim NioD Caso afrmativ, que quamtidad em uma semana? (indicarabaito) Cfe__(scaras)Cab___(copos) _Refrigaraes__(aas) ioc et adotandostualmente um plano dietéoco para redugto ponder? Sim) NAoC) Caso afmatno, hi quanto tempo ver fazendo dita? _ meses O plano fo presenta por seumédico? SimC] NSOCI Veet uelzou no pssade ditas para reduce pondera?” Sim) NAoC} Caso afrmatio, com que fequtnca e que te AVALIAGAD DO NIVEL DE ATWIDADE Qual eseutpo de auwidade prisons? Sedentirio®) UeveC] Moderado) _PesadoX oct partcipa atualmentedealguma atic ica igarosa em bases regulars? SimC] NSO Caso afrmatvo, que pols)” Quanos dias por uemana? Por quanto tempo acada dia? <1S qn) 1530miaC] 31-60minC>60 mint or quant tempo voc partcipou desse ipa de atnidade? <3mesesC] 312mewesC)>1 ano) "oe paticipa de alumas awidades fics ereatas ou nas hora de lazer em bases reaaves?- Sim) NEE) Emmédia: Com que fequéncia?_vers/semana; por quanto tempo? _hora/sessio or quamo tempo vct participou dsse ipo de atnidade? 1 ano Sas metas © obvs de pitta st; COMENTARIOS OA EQUIPE Ste esa FIGURA 2.3 Continuo — _— —$[_[_$