OZ - 18

IZJAVA
O PRIHVAĆANJU DUŽNOSTI ČLANA/ZAMJENIKA ČLANA
BIRAČKOG ODBORA ZA PROVEDBU IZBORA ZASTUPNIKA
U HRVATSKI SABOR

1. Ja ____________________________________________________________________________________________
(ime i prezime) (OIB)

prihvaćam dužnost člana/zamjenika člana* biračkog odbora

___________________________________________________________________________________________________________________________________
(broj, naziv i adresa biračkog mjesta)

___________________________________________________________________________________________________________________________________

i izjavljujem da ću navedenu dužnost obavljati nepristrano, odgovorno i savjesno u skladu s Ustavom, zakonima i
drugim propisima te da nisam kandidat na izborima zastupnika u Hrvatski sabor 2020.

2. Suglasan sam da mi nadležno izborno povjerenstvo putem SMS-a i elektroničke pošte dostavlja obavijesti vezane
uz provedbu izbora na broj mobilnog telefona i adrese elektroničke pošte koji su navedeni pod točkom 3. ove Izjave.

3. Podaci potrebni za isplatu naknade za rad u biračkom odboru potpisniku ove Izjave:

___________________________________________________________________________________________________________________________________
(adresa prebivališta ili boravišta potpisnika Izjave)

____________________________________________________________ ________________________________________________________________
(adresa elektroničke pošte) (broj telefona ili mobitela)

___________________________________________________________________________________________________________________________________
(puni naziv banke u kojoj potpisnik Izjave ima otvoren žiro ili tekući račun na koji će mu se isplatiti naknada za rad u biračkom odboru)

IBAN: HR ‪‪ ‪‪‪‪‪‪‪‪‪‪‪‪‪‪‪‪‪
Potpisnik Izjave je: ‪u radnom odnosu ‪umirovljenik ‪učenik/student ‪nezaposlen
(potrebno staviti znak X u odgovarajuću rubriku koja se odnosi na status potpisnika Izjave)

Potpisnik Izjave osiguran je u II. mirovinskom stupu ‪DA

(potrebno staviti znak X u odgovarajuću rubriku koja se odnosi na status potpisnika Izjave)
‪NE
4. Svoje osobne podatke dajem u svrhu imenovanja za člana/zamjenika člana biračkog odbora, isplate naknade za rad u
biračkom odboru te provedbe gore navedenih izbora i upoznat sam da će moji osobni podaci biti korišteni i objavljeni
u skladu s odredbama Zakona o izborima zastupnika u Hrvatski sabor, pripadajućim obvezatnim uputama Državnog
izbornog povjerenstva Republike Hrvatske i propisima o zaštiti osobnih podataka.

____________________________________________________________ ______________________________________________________
(mjesto i datum) (potpis)

* precrtati nepotrebno

Napomene:
1. Izrazi u ovoj Izjavi koji imaju rodno značenje odnose se jednako na muški i ženski rod bez obzira u kojem su rodu navedeni.
2. Potpis člana/zamjenika člana biračkog odbora na ovoj Izjavi nije potrebno ovjeriti.

(2020.)