ABci Seguros Vida Ree ai sae eed Rene) DECLARACION DEL MEDICO (Uso exclusive dol Médico) “Agradeceremos proporcionar los siguientes antecedentes para que su paciente acceda al beneficio de salud Nombre completo del pacinte: Edad Diagnéstico principal, tratamiento y pronéstco (letra imprenta) Fecha de Atencén fi Fecha ni de sinkomas queoignaonlacnsta Liisi... 4 Fecha que se agnosis porprimeraez eferoded Lys 4 1 sa Tatamientose Indicaciones Wedicas ‘Tratamiento prolongado 0 a permanencia SI{_] NO[_] ——Periodo de Tratamiento. = Detalar tp de tratamiento: —_ En caso de accidente, indicar a Tipo de accidente: LaBoraL [_] oTRos| Fecha de Alncion : | Breve descrip dl accidents: En caso de embarazo: Fatma eaccén [| rehadanistol nd] ~~» PPL) Nombre del Médico: RUT: Especiaidad del Médico: Fono: Firma: DECLARACION DEL ASEGURADO ‘Nombre de Asegurado Titular: RUT. Nombre de! Paciente 0 Beneficiario: Isapre: ‘Sintomas que originaron la vista al médico: {Es continuacién de tratamiento? En caso afrmatvo indicar: sil] No[_] NP Liguidacién Diagnéstico Anterior Por este medio certifico que los datos aportados son verdaderos. Autorizo a los médicos y/o instituciones a entregar todos los antecedentes patoléaicos, o coplas de sus archivos, tanto del suscrito como de sus dependientes. CANTIDAD DE DOCUMENTOS Bonos/OrdenAt.| Reembolsos [BoletaFarmacia| Recetas | Programas Otros Total Total de Gastos a = Fecha: (Gasodoshareneenicona | OTL] el Asegurado) Firma DECLARACION DEL CONTRATANTE. Nombre’ Razon Sect Conlretane: SIE Uses siseesrsonseomersemmssescassees U1: Dee ‘Nombre del Funcionario Encargado: Fecha: Certfico que el asegurado titular antes sefialado es empleado de la empresa, (Que su seguro estaba vigente al momento de ocurirla enfermedad o accidente, os aligual que sus dependientes. FirmaINDICACIONES IMPORTANTES 10. 1 12 LA“SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS" debe ser completada por el asegurado, llenando el recuadro ttulado “Declaracion de! Asegurado”. El médico tratante, debe llenar el recuadro "Decaracién del Mico"; y la persona autorzada por el empleador, debe completar el recuadro “Declaracon del Contratante”. 1 asegurado debe presentar a la Compaiiia este formulario por cada solicitud de bonificacién. Los gastos mécicos, en panicular os de farmacia (mecicamentos ambulatorios) deben de Ser de carécter curatvo y como consecuencia de una consulta médica. 1 Asegurado debe adjuntar ala Solicitud: bonos de reembolsos, bonficaciones ylo programas de la Isapre o Fonasa, ademés de as recetas médicas y originales de as boletas de farmacia, En el recuadro “Total de Gastos $°,inicar el monto total de a(s) diferenca(s) no cubierta(s) por la Isapre o FONASA. Gastos de Medicamentos: + Las recetas de madicamentos deben sefialar el nombre completo del paciente, escrito de puro y letra por el médico. * _Lasballas defamaa deen star ome y preci de cata medramertoy ania rea mca crespodee ‘Aquellas boletas que solo indiquen el total de la compra, debe obtener de la farmacia el detalle del nombre y precio de los medicamentos, que podré anotarse al reverso 0 en hojaaparte, debidamentetimbrados por la farmacia. + Para gastos por medicamentos de uso permanente o prolongado, adjuntar el orginal de la receta junto a la primera solctud y fotocopias de ela, en las solictudes de reembolso posteriores. La receta original debe ser renovada cada 6 meses. + Para los gastos por mecicamentos de “uso controlado,adjunta fa solitud una foocopia de a orden o reoeta médica, debidamente tmorada por la farmacia. Para gastos de Psicologia, Kinesioterapia, Fonoaudiologia y Radiologie, presentar la orden médica de nterconsulta,sefialando el tipo de tratamiento yo ia cantidad de Sesiones. En el caso que la poliza de salud cubra gastos Opticos, presentar la orden médica (0 fotocopia) para la compra de lentes, indicando separadamente, el valor de marcos y cistales. Para hospitalizaciones, presenta programa timbrado por la ISAPRE o FONASA, junto a los bonos, (en caso que correspond) ¥ comprobantes de gastos tales como: copia de la facura, detalles de los medicamentos, dias de hosptaizacién, fotocopia Ge las boletas de onorarios médicos (en caso de reembos0s), ec. Continuaciones de Tratamionto: + En caso de tratamientos prlongados o permanentes, ode controles por maternidad, este formulaio serd completado or el médico solamente la primera vez, haciendo constr el tipo y perodo aproximado de tratamiento + Las solicitudes de reemioso para “Continuacién de Tratamiento” sélo deben ser completadas por el Asegurado y por la persona aulorizada por el contratante,indicando el clagnéstico y N° de reclamo anterior. En caso de accidente automovilstico, en primer lugar deberd utlizar las coberturas que olorgan otros seguros, como el ‘Seguro Obligatorio de Accidentes Personales; lego a la Insttucion Previsiona de salud (!sapre o Fonasa) ala cual se tencuentre aiiado. Si ain persiste diferencia enviar copia de gastos y iquidaciones efectuadas. El asegurado debe presentar todos los antecedentes al encargado de la pdiza en la empresa, quien los presentaréa su vez, de manera conjunta, a la Compa, ‘Solo se aoeptarén “Solictudes de Reembolso de Gastos Médicos” con una antiquedad méxima de 30 dias, contados a partir dela fecha de la prestacién, USO EXCLUSIVO DE LA COMPANIA (N° de Péiiza N° Grupo, - IN® Asequrado. N° carga . N° Reclama V8" Lig VB" Médico