Rak pęcherza moczowego

Epidemiologia
• Najczęstszy nowotwór złośliwy dróg moczowych.

• Świat:
siódmy najczęstszy nowotwór złośliwy u mężczyzn;
siedemnasty u kobiet

• Age standardised incidence rate:

Worldwide: EU:
9 na 100 000 mężczyzn 27 na 100 000 mężczyzn
2 na 100 000 kobiet 6 na 100 000 kobiet

• W EU najwięcej w Hiszpanii; najmniej w Finlandii

 Rak pęcherza moczowego
Epidemiologia
• W Polsce:
trzeci (czwarty) najczęstszy nowotwór złośliwy u mężczyzn,
trzynasty (dwunasty) u kobiet

• Zapadalność w Polsce:
17 na 100 000 mężczyzn
3,5 na 100 000 kobiet

„Nowotwory złośliwe w Polsce w 2010 roku”

 Rak pęcherza moczowego
Epidemiologia
Umieralność:

Świat: EU: PL: (2010)

3 na 100 000 m 8 na 100 000 m 8,13 na 100 000 m
1 na 100 000 k 3 na 100 000 k 3,23 na 100 000 k

Zapadalność i umieralność nieznacznie spadła.

 Rak pęcherza moczowego
Czynniki ryzyka
1. PALENIE TYTONIU
(odpowiada za 50% przypadków, zwiększa ryzyko 3x)
2. Narażenie zawodowe (10% przypadków) – farby,
barwniki, metal, paliwa
3. Predyspozycje genetyczne
4. Chlorowanie wody pitnej, arszenik w wodzie pitnej
5. Promieniowanie jonizujące
6. Cyclofosfamid, Pioglitazone (słaby związek)
7. Schisostomiasis (endemicznie, SCC)
- farba do włosów?
 Rak pęcherza moczowego
• 90% (95-97% North America and Europe)
TCC transitional cell cancer (rak
przejściowokomórkowy, z nabłonka przejściowego) =
UC urothelial cancer (rak z nabłonka urothelialnego)

• 5% rak płaskonabłonkowy - SCC (Squamous Cell

Carcinoma) (endemicznie – w Afryce 10-40%, najwięcej
w Egipcie)

• Inne – bardzo rzadko <2 % (np. adenocarcinoma)

 Rak pęcherza moczowego

• Urothelium pokrywa drogi moczowe od

cewki moczowej przez pęcherz,
moczowody, do miedniczek i kielichów
nerkowych.
• Rak urothelialny (TCC) może wystąpić na
każdym odcinku.
• Najczęściej w pęcherzu (powierzchnia)
 Rak pęcherza moczowego
Klasyfikacja
• Ok. 75% pacjentów z chorobą ograniczoną
do błony śluzowej (Ta, CIS) lub
podśluzowej (T1) = Rak pęcherza
moczowego nienaciekający mięśniówki
(NMIBC)
vs
• Rak pęcherza moczowego naciekający
mięśniówkę (MIBC)
 Rak pęcherza moczowego
Klasyfikacja
TNM
NON-MUSCLE
INVASIVE BCa
T2a
T1
błona właściwa T2b

CIS T3a
nabłonek

Ta
nabłonek
T3b

T4

MUSCLE
INVASIVE BCa
 Rak pęcherza moczowego
Definicja NMIBC
Do tej grupy zalicza się również płaskie
zmiany High Grade ograniczone do błony
śluzowej i klasyfikuje się jako CIS.

Jednakże, badania i doświadczenie kliniczne

wykazały wysoce złośliwy potencjał zmian
T1 i CIS.
 Rak pęcherza moczowego
Definicja NMIBC
Dlatego określenia NMIBC i „powierzchowny” rak
pęcherza moczowego są suboptymalne.

Określenia „powierzchowny” rak pęcherza nie

powinno się używać.

Kiedykolwiek używa się terminologii NMIBC w

indywidualnych przypadkach, powinno się
określić również stage i grade.

EAU Guidelines on NMIBC 2013

 NMIBC Klasyfikacje:
1973 WHO Grading G1-G3
Grading
2004 WHO/ISUP

EAU Guidelines on NMIBC 2013

NMIBC
Grading
 CIS ( Carcinoma in situ )
• NMIBC
• HIGH GRADE
• Zmiana płaska.
• Makroskopowo łatwo przeoczyć.
• Często wieloogniskowa.
• Nie tylko pęcherz; również górne drogi
moczowe, prostata.
 CIS
Klasyfikacja
Pierwotny (primary) CIS: izolowany CIS bez
współistniejących lub wcześniejszych
guzów brodawczakowatych i bez
wcześniejszych CIS

Wtórny (secondary) CIS: CIS wykryty

podczas follow-up pacjentów z
wcześniejszym guzem innym niż CIS
 CIS
Klasyfikacja

Współistniejący (concurrent) CIS: CIS w

obecności innego guza urothelialnego

Nawracający (recurrent) CIS: powtórne

wystąpienie izolowanego CIS po
wcześniejszej dobrej odpowiedzi na
leczenie dopęcherzowe
 Bladder Cancer
Rozpoznanie
• Wywiad – Czynniki ryzyka, podejrzane objawy
• Objawy – KRWINKOMOCZ, KRWIOMOCZ!
LUTS (=>CIS)
W MIBC może być ból w miednicy lub objawy obstrukcji
dróg moczowych
• Badanie
• Obrazowanie: IVU / CT / US
• Cytologia osadu moczu
• Markery molekularne
• CYSTOSKOPIA
• TURBT
 Rak pęcherza moczowego

USG (wstępnie) ± reTURB

Objawy NMIBC
CT brzuch,
Krwiomocz miednica TURB
LUTS oporne
CYTOLOGIA ±mapping
na leczenie
±cewka
sterczowa MIBC Clinical Staging
CYSTOSKOPIA CT Brzuch,
±PDD
miednica
CT Klatka
Przypadkowo wykryty guz w
badaniach piersiowa
Scyntygrafia, mózg
– gdy objawy
Badanie dwuręczne
+ badanie moczu, posiew, PSA
itp
 Rak pęcherza moczowego
Badania obrazowe
USG
• wstępna diagnostyka
• guz w pęcherzu
• wodonercze
 Rak pęcherza moczowego
Badania obrazowe
Urografia (IVU)
• ubytki cienia w pęcherzu moczowym
• ocena górnych dróg moczowych:
ubytki cienia w moczowodzie
wodonercze
* Występowanie guzów GDM – 1,8%;
7,5% jeśli guz w trójkącie pęcherza
moczowego
 Rak pęcherza moczowego
Badania obrazowe
CT urography
więcej informacji,
zwłaszcza w MIBC – cT,N;
ale też większa dawka promieniowania

*CIS – nie widać w badaniach obrazowych

 Rak pęcherza moczowego
Cytologia moczu.
• Badanie cytologiczne złuszczonych komórek
urothelium.
• Wysoka czułość dla guzów High Grade (loss of
cohesion), niższa dla Low Grade.
• CIS – czułość 28-100% (2012 - 90%)
• Pozytywny wynik – guz może być w każdym
odcinku (od kielichów do cewki moczowej).
• Wynik negatywny nie wyklucza obecności guza.
 BC Diagnosis
Markery molekularne w moczu

Liczne badane.
Żaden nie został zaakceptowany jako standard
w diagnostyce lub obserwacji w praktyce
urologicznej ani w wytycznych.
Najbardziej obiecującą metodą jest
microsatellite analysis.
 Rak pęcherza moczowego
Rozpoznanie

Rozpoznanie raka pęcherza moczowego

ostatecznie zależy od oceny cystoskopowej
pęcherza moczowego oraz badania
histopatologicznego pobranych
wycinków.

Rozpoznanie CIS: cystoskopia + cytologia +

ocena histopatologiczna wielu wycinków
 Rak pęcherza moczowego
Cystoskopia
• Wstępna ocena, zwykle w trybie
ambulatoryjnym
• Dokładny opis uwidocznionych
zmian – lokalizacja, rozmiar,
ilość, wygląd guza
(brodawczakowaty / lity), inne
zmiany błony śluzowej (np.
przekrwienia).
• Ocena cewki moczowej, ujść
moczowodowych.
• Zaleca się stosowanie diagramu
 Rak pęcherza moczowego

Cystoskopia
Jeśli guz pęcherza moczowego
uwidoczniono w badaniu obrazowym,
można ominąć cystoskopię diagnostyczną i
od razu zakwalifikować do TURBT
 Rak pęcherza moczowego

TURBT

Celem TURBT jest postawienie

właściwego rozpoznania (pobranie
wycinków do badania
histopatologicznego) oraz usunięcie
wszystkich widocznych zmian.
 TURBT – etapy
1. Badanie dwuręczne
2. Wprowadzenie resektoskopu, u mężczyzn pod kontrolą
wzroku, z inspekcją całej cewki moczowej
3. Inspekcja całej błony śluzowej pęcherza moczowego
4. Biopsja cewki sterczowej (jeśli wskazana)
5. Cold-cup bladder biopsies (jeśli wskazane)
6. Resekcja guza
7. Jeśli były zmiany w badaniu dwuręcznym, to powtórne
badanie
 TURBT
Resekcja guza
Małe guzy < 1cm – można wyresekować en bloc –
guz wraz ze ścianą pęcherza
Duże guzy – we frakcjach:
1. część egzofityczna
2. dno guza z mięśniówką
3. brzeg zmiany
 Rak pęcherza moczowego
reTURBT
Po 2-6 tyg od TURBT.
Ryzyko pozostawienia zmian resztkowych podczas
pierwszej resekcji / re-staging.
Wskazania:
1) niekompletna resekcja
2) brak mięśniówki w wycinkach, oprócz TaG1 i
pierwotnego CIS
3) każdy guz T1
4) każdy guz G3, prócz pierwotnego CIS
 NMIBC
Stratyfikacja grup ryzyka
• Guzy niskiego ryzyka – pierwotne, pojedyncze,
Ta, Low Grade, <3cm, bez CIS

• Pośrednie ryzyko – inne niż niskiego i wysokiego

ryzyka

• Wysokie ryzyko – każdy T1 lub High Grade lub

CIS lub (mnogie+duże+nawrotowe TaG1G2)
 NMIBC
Terapia adjuvantowa
Chemioterapia dopęcherzowa.

Pomimo że TUR może całkowicie wyeradykować

guzy Ta i T1, często dochodzi do nawrotów i
może dojść do progresji do MIBC.

Dlatego należy rozważyc terapię adjuvantową u

wszystkich pacjentów.
 NMIBC
Terapia adjuvantowa
Chemioterapia dopęcherzowa.
Pojedyncza wlewka dopęcherzowa tuż po
zabiegu.
• Destrukcja krążących komórek neo,
„chemoresekcja” zmian rezydualnych.
• W meta-analizie zmniejszenie Recurrence Rate o
11,7% w porównaniu do samego TUR
• W ostatnich analizach sugestia, że największa
skutecznośc w guzach o małym ryzyku nawrotu tj.
pierwotnych, pojedynczych, małych guzach
• Mitomycyna C, Epirubicyna, Doxorubicyna –
podobna skuteczność
 NMIBC
Terapia adjuvantowa
Chemioterapia dopęcherzowa.
Pojedyncza wlewka dopęcherzowa tuż po
zabiegu.
• Jak najwcześniej po zabiegu
• Przeciwwskazania:
stwierdzenie lub podejrzenie perforacji (rozległa
elektroresekcja),
krwawienie wymagające płukania pęcherza

• U pacjentów grupy niskiego ryzyka –

wystarczające leczenie.
 NMIBC
Terapia adjuvantowa
Dopęcherzowa immunoterapia BCG
• W 5 meta-analizach wykazano wyższośc
BCG po TUR w porównaniu do samego
TUR oraz do TUR + CHTX w odniesieniu
do nawrotów NMIBC
• W badaniach z terapią podtrzymującą –
32% spadek ryzyka nawrotu
• 2 meta-analizy wykazały, że terapia BCG
zapobiega lub przynajmniej opóźnia
progresję do MIBC
 NMIBC
Leczenie
• Guzy niskiego ryzyka: 1 wlewka (MMC) po
zabiegu
• Guzy pośredniego ryzyka: 1 wlewka (MMC) po
zabiegu plus chemioterapia (rok) lub
immunoterapia BCG (rok)
• Guzy wysokiego ryzyka: wlewki BCG rok – 3 lata
lub cystectomia.
• Najwyższe ryzyko: cystectomia
• Guzy oporne na BCG: cystectomia
 NMIBC
Follow up
Guzy Ta niskiego ryzyka cystoskopia po 3 miesiącach; jeśli
negatywna to kolejne badanie po 9 m-cach, potem co rok przez 5 lat
Guzy pośredniego ryzyka schemat pomiędzy powyższymi
uwzględniając indywidualne czynniki; cystoskopia i cytologia
Guzy wysokiego ryzyka cystoskopia i cytologia moczu po 3
miesiącach; jeśli negatywna to kolejne badania co 3 m-ce przez 2
lata; potem co 6 m-cy do 5 roku, potem co rok.
W guzach wysokiego ryzyka wskazane badanie obrazowe górnych
dróg moczowych raz na rok (IVU/CT).
 ŁAGODNE GUZY
PĘCHERZA MOCZOWEGO
Epithelial metaplasia
Leukoplakia
Inverted papilloma
Papilloma
Nephrogenic adenoma
Cystitis cystica and glandularis
leiomymoma