1 Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez q EditorialPorrua“FRAQUEA PULMONES INDICE APARATO: RESPIRATORIC BRONQUIOS PLEURAS 503 Pags. LARINGE wae 4 7 ‘Generalidades: Foray 7 Conformacién. exterior: y' relaciones: : \ » Corformacida interior 42 6 ih Constitucion anatomica Week \. ‘ ‘ 1s Articulaciones y. Higamentos de la laringe, é © 7 Misculos: de la latinge . 20 ‘Mucosa’ de la: laringe bo 2B Vasos y nervios : a4 uy ey 27. Sicuaciéa ' 27 Direccion, 28 Forma 28 Dimensiones 29 Relaciones 29 Estructura 30 ‘Vasos y nervios 31 BY Origen . 31 Direcciga_y conformacion. exterior 31 Diferencias entre los dos bronquios 31 Relaciones wae 32 Constitucién anatomica 35 Vasos y nervios 35 . 35 Sitwacion, volumen y peso 35 Volamenes respiratorios 35 Color 38 Consistencia y elascicidad 38 Configuracién exterior y_relaciones 38 Constitucién anatémica 42 Bronquios intrapulmonares 42 Segmentacién pulmonar 45 Vasos y nervios del pulmon 5h 55 Hoja visceral 56 Hoja parietal 56 Capula pleural 58 Senos pleurales 59 Estructura de la pleura 59 Vasos y_nervios 60 Toposrafia_toracopulmonar 60 Relaciones de la pared toracica con los senos de la pleura 41 Relaciones de la pared toricica con los bordes anterior ¢ inferior del pulmén 62304 INDICE APARATO DIGESTIVO TBO bicestivo 6 Boca . 6“ Pared anterior 6 Pared_ posterior 65 Constitucisn anatémics del velo 66 Vasos y nervios. del velo del -paladar 67 Pared superior. vee : 68 Pared inferior : 69 Lengua 69 Cata superior x a : 69 Cara inferior aerass as : 70 Bordes: y_ base’. . 7 Vértice 0 punta : ° 7 Coastitucidi anatémica ve 7 Miscufos de Ja’ lengua” seks. - 7 Concepto morfoligico: macrdespicg de ia muco ade. ta lengua - 74 Concepto morfoldgico mictoseépico deta imiicosi de la lengua 72 Contenido de la boca nea aE, a . 87 Encias : vdy 5 : 87 Dientes 2. : i THe Oey 88 Primera’ denticign : - 89 Segunda denticida 39 Incisivos 89 Caninos 90 Premolares 90 Molares 92 Articulacién alveolodencaria 93 Constitucién anatémica de los dientes 94 Vasos y nervios de los dientes : 95 Anexos de la boca - 96 Glindulas salivates - 96 Glindula parstida 97 Forma y relaciones de la parétida 99 Constitucién anatomica : 100 Glindula submaxilar . 101 Gléndula sublingual 104 Amigdalas 105 FARINGE FARINGE . 108 Conformaciém exterior y relaciones . 109 Configuracién interior de la faringe 3 Constituciém anatomica . MS Anexos de la mucosa taringea - 118 Vasos y nervios de la faringe 119 ESOFAGO ESOFAGO Fe . 120 Fijacion y direceién . 120 Diimetro, forma y relaciones cee se 120 Constituciém anatémica ... . 14INDICE ESTOMAGO EsTOMAGO INTESTINO DELGADO ‘Duciteno, Yeyunoileon, Relaciones Configuracién interior del estémago Constitucién anatémica Vasos y linfiticos del estémago InervaciGn det estémago INTESTINOS, ‘Medios de “ Configuraciéa’ exterior Configuracién | interior \Canincvlas mayor ymenor 2: Relaciones Vasos y nevis el duodeno - Configuration exterior Medios. de fijaciga Relaciones : Constitacién anatémica Glindulas de la mucosa intestinal Vasos del intestine delgado Inervacién intestinal Intestino grueso Configuracién exterior Configuracién interior . Ciego y apéndice ... Sitmacion y medios de fijacién Relaciones : Configuraci6n interior Apéndice cecal Colon ascendente Colon_transversi Conformacién exterior y relaciones Configuracién exterior y relaci Colon descendente Relaciones Colon ileopélvico ... Colon iliaco . Colon pévico Constituciéa anatémica del colon Recto .....- sees Ano Direccién sees Siuacin y di Medios de fijacién . Dimensiones y conformacion exterior Conformaciéa interior Relaciones : Constituciéa anatémica . Vasos y_nervios Limites Configuracién exterior, interior y relaciones 128 131 135 136 140 14 144 144 144 Lad 145 145 146 148 149 149 150 151 152 155 155 157 161 162 162 162 162 162 163 164 167 167 167 168 169 169 169 170 170 171 173 173 174 174 174 174 175 178 179 189 180 180 505,INDICE Constitucién anatomica Vasos y_nervios ANEXOS BEL INTESTINO DELGADO : Higado : : . Conformaciéa exterior y_refaciones Medios de fijacién Constitucién anatémica Vasos ynervios del higado 2200.2... Vias excretoras Condiicto Constitucién anatémica y_relaciones Nesicula biliar Forma y, dimensiones... Relaciones. ‘ Constitucién anatomica Vasos y nervioso. Se Conducts cistita Conducto. colédéco Relaciones Porcién pancreatica : Porcion intraparietal wound ene .__ Bstenetura de los conductos hepitico, eistice’y.colédoco, Pancreas Hoey nes TUES PEST nes eek Situacion’ y_medios de fijacién Leeteey Configuracién ‘exterior y ‘relaciones Cabeza del pinceeas Cuello del pancreas Cuerpo del pancreas soe Cola del pancreas : Constitucién anatémica Conductos excretores del pancreas Conducto de Wirsung Le Conduct accesorio Vasos y nervios del pancreas Bazo rn - Numero, situacién, direccién y medios de fijacién Configuracion exterior y relaciones ... Constitucién anatémica Vasos y nervios del bazo APARATO URINARIO RINONES 0.0.00... Forma y direccién ....,. cites Dimensiones, color y consistencia Namero y medios de fijacién Compartimiento renal : Configuracién exterior y elaciones ...,., Constitucidr anatomica Vasos y nervios del rifién Conductos exeretores del rifién Cilices . wees Pelveeilla wee Uciter Vejiga Situacién y medios de fijacion . .. Forma, capacidad y dimensiones... Conformacién exterior y relaciones 180 181 181 181 181 181 187 193 197 197 198 198 198 198 199 199 200 200 201 201 201 203 203 205 205, 205 207 208 208 208 208 209 209 209 213 213 213 216 27 218 218 218 218 220 223 226 229 232 233 233 236 242 242 243 244INDICE Conliguracién interior Constitucién anatémica Vasos y_ nervios Uretra Uretia del hombre Dirccciém y divisiones Calibre y forma Configuracion interior - Refaciones Constituciénanatémita : - Vasos y nervios .- Uretra de: Ja, imujee as Direccidn y fongitud z whl Calibre... . : ‘Conformacion. interior Configuracion exterior y: relaciones Coastitucién anatémica we : APARATO GENITAL DEL HOMBRE “TESTICULO : - Emigeacion’ y ‘situacién _ pe Namero, forma, color 'y -consistencia Configutacién exterior y relaciones Epididimo Forma y dimensiones Relaciones . a Consticucién anatomica Tubos rectos ... Red de Haller Conos eferentes Conducto epididimario Restos embrionarios anexos al testiculo Las hiditides de Morgagni . El Srgano de Giraldés Vasos aberrantes del epididimo Vasos y nervios del testiculo y del epididimo Envolturas del testiculo 0 bolsas .. Escroto Dartos Tanica celular . Tiniea fibrosa superficial o fascia de Cooper... Cremaster Tiinicas fibrosa profunda y vaginal Vasos y nervios de lus bolsas .. Vins esperméticas Conducto deferente Vesiculas seminales Conductos eyaculadores PENE Forma, direccién y dimensiones . Conformacién exterior ¥ relaciones Constitucién anatémica . Organos eréetiles Cuerpos cavernosos Cuerpo esponjo:o Envolturas del pene Piel 246 247 249 251 251 252 255 256 258 259 260 261, 261 262 262 263 263 266 266 266 267 269 269 269 270 272 272 272 273 273 273 273 273 274 275 276 276 276 276 276 277 278 278 278 281 284 285 285 285 286 286 286 287 288 289 507508 INDICE Dortos del pene Capa ectular Capa clastica Prepucio Vasos y nervios . “ Inervacién de los érganos genitales masculinos GLANDULAS ANEXAS AL APARATO GENITAL MASCULINO Prdstata : Situaciéa_y forma Peso, color y_ consistencia : Configuracién exterior’ y. relaciones Celda prostatic Constitadion” aaatsmaiga’ > Vasos"y_nervios Glindutas de Cowper | Configurscién exterior, y:xelaciones Constituciéa anatémica PERINEO DEL HOMBRE Miiscufos. det perineo ‘Transverse. superficiat . Ingerciones x . : Relaciones 2 Vasos y nervios Accién Bulhocavernoso Inserciones Relaciones Vasos y nervios Accidn Isquiocavernoso Insetciones y_relaciones Vasos y necvios Acca Transverso_profundo del _perineo Inserciones y relaciones Vasos y_nervios Accién . Esfinter externo de la uretra Descripcién, Relaciones Vasos y neevios Accién : inter externo del ano Inserciones y_relaciones Vasos y nervios Accida Elevador det ano Inserciones. . Relaciones Vasos y nervios Accion Isquiococcigeo Inserciones Relaciones Vasos y nervios Acciéa Aponeurosis del perineo La aponeurosis superficial 289 289 289 289 290 291 293 293 293 293 203 295 296 296 297 297 297 297 297 297 297 298 298 298 298 298 299 299 299 300 300 300 300 301 301 301 301 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 302 304 304 304 304 304 305 305 305 305 305INDICE La aponeurosis media La aponeurosis perineal profunda APARATO GENITAL DE LA MUJER ovarie Naimero’ y situaviéa Color, peso y. consistencia Forma -y medios. de fijacién Comifiguracion exterior y relaciones Constituciém anatémica - Vasos 'y nervios ‘Viomnpa’ teria Diteceién y dimensiones Medios de fijacién Configuracion exterior -y ‘elaciones Configuracida intetior Constitucion anatecica Vasos'yervios UTERO 3 Sitwacidn:, forma y numero Dimensiones direccidn 20 7. Medios de'fijacién. def iter Configueacion exterior y telaciones Configusacion interior del ero Constitucién anatémica . Vaso: y nervios del atero Inervacién de los Grganos genitales femeninos VAGINA . Situacién y dirvecién Forma, dimensién y medios de fijacién Configuracion exterior y relaciones Constitucién anatémica Vasos y_ nervios Vulva Labios mayores Labios menores 0 ninfas Monte de Venus Formaciones inteslabiales Formaciones eréctiles de la vulva Glindulas anexas al aparato genital de la mujer Las glindulas uretrales y periuretrales Las glindulas vulvovaginales o gléndulas de Bartholin PERINEO DE LA MUJER . Miisculos del perineo de la moje ‘Transverso del_perineo Bulbocavernoso Isquiocavernoso Transverso profundo del perineo Constrictor profundo del perineo Esfinter externo de la uretta o esfinter estriado Esfinter externo del ano Misculo rectovaginal Isquiococcigeo Elevador del ano Aponeurosis del perineo Aponeurosis perineal superficial 306 306 307 308 308 308 309 BLL 33 313 313 313 313 Blt 315 316 316 316 316 316 319 322 322 324 325 328 328 328 328 331 331 331 31 332 333 333 333 335 335 335 335 336 336 336 336 336 336 37 337 337 337 337 337 337 509510 INDICE Aponeurosis perineal media, Aponeurosis perineal profunda GLANDULAS MAMARIAS Forma, volumen y consistencia Configuracién exterior y telaciones Constitucién anatémica Vasos_y_nervios PERITONEO EL PERITONEO: meee Formaciones peritoneales Sh Peritoneo subumbilical Retrocavidad de los epipiones Soe vics Epiplones Consticacisn anatémica : Vasos y netvios del ‘peritoneo GLANDULAS ‘DE ‘SECRECION INTERNA LAS GLANDULAS DE SECRECION INTERNA | - ae? Cuerpo tiroides ei ie Situaciom y medios de ‘fijacion 3 Color, consistencia. volumen y peso. Conformacién exterior Relaciones Vatos, nervios y Jinfiticos del cuerpo tiroides Tiroides accesorios Glindulas paratiroides . Situacién y_relaciones ‘Vasos y nervios de las paratiroides Estructura Paratiroides accesorias Timo : Configuracién exterior y medios de fijacién Relaciones. Constitucién anatémica . Hipstisis Situacién Configuracién Constitucién anatémica Vasos y nervios . Hipofisis faringea Capsalas suprarrenales Configuracién exterior y medios de fijaciéa Relaciones Conformacién interior Vasos y_nervios Epifisis o glindula pineal . Configuracién y relaciones Organos paraganglionares ORGANOS DE LOS SENTIDOS. LOS GRGANOS DE LOS SENTIDOS Aparato del sentido cinético Sentido articular Sentido muscular 338 338 338 338 338 339 341 342 342 342 348 350 353 353 354 355 355 355 355 357 359 361 362 362 363 363 363 363 363 364 365 366 367 368 369 379 370 370 a7k 372 373 373 374 374 375 377 378 378 378INDICE APARATO DE LA OLFACION Nariz Caras, bordes y base Vértice Cavidad de Is nariz Constitucién anacémica Vasos_y_nervios Fosas nasale; propiamente dichas Membrana® pituitaria é Cavidades anexas’a Jas fosas. nasales 0° cavidides. paranasales Vasos y nervios SENTIDO DE LA VISTA ‘(O30 0 GLOBO OCULAR oh Sitwacion wes : Las cavidades orbitarias | Constitucién. anatémica 4 5 MEMBRANAS ENVOLVENTES 00002000 ee Esclerdtica : : ants Superficie exterior cho Suparficie interiot ‘Abertura posterior cs. 2 Abertura anterior Estructura Vasos y_ nervios Cornea Caras anterior y posterior Circunferencia Constitucién anatémica ‘Vasos y nervios TUNICA MEDIA © VASCULAR Coroides propiamente dicha Constitucién anatémica Zona ciliar .. Masculo ciliar Procesos ciliates lis . Caras anterior y posterior Circunferencia mayor Circunferencia menor Estructura del iris ‘Vasos y nervios de la capa vascular del ojo Venas Linfaticos Nervios TUNICA INTERNA © NERVIOSA Retina propiamente dicha . Superficies exterior ¢ interior Estructura de la retina Vasos y nervios Imagen oftalmoscépica Porcién iridociliar de la retina Medios transparentes y tefringentes del ojo Cristalino Cuerpo vitreo Camaras anterior y posterior Humor acuoso 380 381 381 382 382 382 384 384 386 391 391 394 395 395 396 397 397 397 398. 398 398 398 398 398 399 399 400 400 400 401 401 402 403 403 404 404 404 405 405 406 406 406 407 407 407 407 408 409 410 all Alt 412 416 418 419 Sul512 INDICE ANEXOS DEL 50 Capsule de Tenon Vainas musculares Vainas_tendinosas Mascutos de la éebita Elevador del parpado superior Masculos rectas del ojo Misculos oblicues del ojo Parpados Cara anterior Lars posterior hordes - Otificio palpebral Angulos del ojo Extremjdades, de los. pirpados Constituciéa anatémica de los Barpados Vasos .y nervios de los parpados. Conjuntiva, i Conjuativa palpebral Conjuntivs dé fondo: de saco, Conjuntiva: oculae: 0 bulbar Estructura’ de ta conjuntiva Vasos y‘nervios de la conjunsiva APARATO LAGRIMAL Glindula lagrimal Porcién orbitaria © Porcién palpebral Estructura de la glindula lagsimal Vasos y nervios de la glindula lagrimal Vias lagrimales Lago lagrimal Conductos lagrimales Saco lagrimal Conducto lacrimenasal Estructura de las vias lageimales Vasos y nervios Grasa, vasos y nervios de la érbita vee SENTIDO DEL O!DO Ofp0_EXTERNO Pabellén de 1a oreje Configuracién exterior Cara interna del pabellén Circunferencia Constitucién anatémica del pabellin de la oreja Revestimiento eutineo del pabellin Vasos y_nervios Conducto auditivo externo Constitucién anatémi Revestimiento cutaneo Vasos y_ nervios OfD0 MEDIO Caja del timpano Pared externa Porcién ésea de la paced externa Pared interna Paredes superior ¢ inferior Pared posterior Pared anterior 447 447 447 448 448 449 451 452 452 455 456 456 457 457 457 463 463 464 464 465INDICE Contenido de la caja del timpsno Cadena de huesecitios Martiilo Yunque Estribo Articulaciones de los huesecillos Articulaciones intrinsecas de los huesecillos Uniéa de los huesecillos con las partes de la caja Médscalos motores de. Tos -huesecitlog - Miscalo, del martilto. Miscuio del esttibo : ‘Accién del misculo del maititio “. Acciéa -del_miseulo del estribo Revéstimiento mucoso de la cija de! timpano Vasos_y nervios ANEXOS, DEL {00 MEDIO. Cavidades mastoideas Aditus ad antrum Cavidades smastoideas propiamente’ dichas Cavidades neuinsticas Antro mastoideo” Revestimiento “mucosd Cavidades. diploicss eS, Vasosy meyvios de fas cavidades maitaideds Trompa de Eustaguic", : Direceioa : Dimensiones Configuracién exterior Constituciéa anatémica Aparato motor de la trompa Vasos y nervios Olpo InrexNa Laberinto seo Vestibule ése0 Pared externa Pared interna Pared superior Pared inferior Pared anterior Pared posterior Conductos semicireulares Caracal : Lamina de los contornes Lamina espiral Conducto auditive interno Laberinto. membranoso Vestibulo membranoso Utriculo Sicalo Conducto endolinfirico Porcién inicial del conducto coclear Estructura del vestibulo membranoso Conductos semiciteulaces -membranosos Caracol membranoso Liguidos det oido interno Vasos y nervios del ofdo interno Anterias, venas y linfatis Nervios 08 INDICE 513CAP. { APARATO RESPIRATORIO Durante la funeién de la respiracién existe un intereambio de gases entre cl orga- nismo y el medio. En los animales superiores este fenémeno se realiza a través de mem. branas muy delgadas y vascularizadas, en contacto con el exterior, en las cuales la sangre venosa se transforma en arterial por desprendimiento de bidxide de carbono ¥ absorein de oxfgeno. Los vertebrados terrestres respiran por. pulmones, drganos. que son una especie de saeos, de paredes muy delgadas y vasenlarizadas, donde el aire se Teniieva, por medio de: conductos que’ en eonjunto. forman ‘las’ vias respiratorias. El aire atmosférieo, por tanto, para legar -hasta Tos alvéolos. pulmonares, atraviesa ~uma-serie-de-avidades-y~conductos-que-eonstituyen;-con-dos--pubznones;-cl-aparate-res— L. La laringe. Tl. La traquea, IIT. Los bronquios. IV. Los pulmones. V. Las pleuras. LARINGE a laringe es una poreién de las vias respiratorias que, ademés de conducir cl aire de las partes inieiales del aparato respiratorio a la traqnea, tiene a su cargo el pa- pel prineipal en la fonacién. En efecto, para la produceién de la voz, se requieren tres cosas: el fuelle, que reside en los pulmones; la caita, representada por la laringe, y el aparato de resonancia, constituido por la faringe, la boca y su contenido, las fosas na- sales, los labios, ete. GENERALIDADES Situacién. La laringe es un érgano impar, simétrico, situado en Ja parte media y anterior del cucllo, adelante de la faringe, abajo del hueso hioides y arriba de la tra- quea, con la que se contintia, Proyeetada sobre la columna vertebral, en el individuo adulto del sexo maseulino, corresponde a las cuatro filtimas vértebras cervicales, Dimensiones. Varian segin el sexo, la edad y los individuos. Variaciones segin el sexo, La laringe del hombre esta més desarrollada que la de la mujer. En el hombre se tienen, como eifras medias, las siguientes: didmetro vertical, 44 mm; didmetro transversal, 43 mm; diémetro anteroposterior, 36 mm; cireunferencia mayor, 136 mm. En la mujer: didmetro vertieal, 36 mm; didmetro transversal, 41 mm; didmetro anteroposterior, 26 mm; cireunferencia mayor, 112 mm. Del examen de las cifras anteriores, se deduce la existencia de mareadas dife- rencias entre los individuos de distinto sexo en las dimensiones de Ja laringe. Dichas 78 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA diferencias se aprecian en todos los diémetros, especialmente en el anteroposterior, que es el que da la longitud de las cuerdas vocales. (Sappey). Variaciones segtin las edades. En el recién nacido, la laringe es muy pequefia, pues su didmetro anteroposterior mide solamente 12 milfmetros; por otra parte, en esa edad la laringe es sensiblemente igual en los dos sexos. Hasta la época de la pubertad su ere- cimiento es lento, pero Uegado ese perfodo de la vida, el érgano fonético se modifica ripida y profundamente; en 15 a 20 meses adquiere las dimensiones y conformacién dei éegano adults. A estas modificaciones ffsieas, eorresponden, eomo es natural, cam- Cerittage virvides.- Acticia tiroiden superior. oven Atteria-lactagen ‘ueperton Nervio recurrente Venas tiroisteas inferiores FIG. 1. LARINGE Y TRAQUEA, VISTA ANTERIOR. bios en 1a voz, muy ‘notables en los varones y ligados estrechamente a la evolucién de ios érganos sexuales. Terminado este periodo, la laringe sigue creciendo lentamente hasta la edad adulta, para comenzar a osificarse al Megar a la senectud, edad durante la cual la osifi@ncién de sus eartflagos puede hacerse completa. Variaciones segtin los individuos. Estas son muy numerosas, y por ellas pueden cla- sifiearse las laringes en grandes, pequefias y medianas; a las pequefias eorresponden voees de tonalidad clevada y, a las grandes, las de sonidos graves. Movilidad. La laringe se eleva en los movimientos de doglucién, arrastrada por la faringe, asi eomo también en Ia emisién de los sonidos agudos. Baja después a su po- sicién normal, siendo su eapacidad de traslacién vertical de dos a tres centimetros, Es- tos cambios verticales son acompafiados por ligeros movimientos en sentido anteropos- terior: hacia adelante, cuando se eleva, y hacia atrés, euando desciende. Por dltimo, pue- de también trasladarse lateralmente, impulsada por alguna fuerza ajena a su contrae- cién muscular (exploracién de tumores).APARATO RESPIRATORIO 9 CONFORMACION EXTERIOR Y RELACIONES En conjunto, la laringe posee la forma de una pirdmide triangular, euya base se halla vuelta hacia arriba y euyo vértiee, truncado y redondeado, se continta con Ia tréquea. (Fig. 1.) Caras. Se distinguen tres: una cara posterior y dos anterolaterales. La cara posterior leva en la linea media una poreién globulosa que corresponde a la parte posterier del cartilago crieoides, eubierta por ¢l mtsculo cricoaritenoideo pos- terior y la mucosa, y a la cara posterior de los aritenoides, también oculta por las. fi Epigtotis Canaladuras facingotaringeas Cartilago de Weisberg 0 cuneiforme Cartilago de Santorimt 0 corniculado EN Cactitagos aritenoideos Escotadura intecaritenoidea Cartitago ericoides FIG. 2. VISTA POSTERIOR DE LA LARINGE. LOS CARTILAGOS ESTAN CUBIERTOS POR LA MUCOSA. bras del miiseulo ariaritenoideo. Por arriba de este saliente, existe una escotadura, limi tada lateralmente por los aritenoides, que reeibe el nombre de escotadura interaritenoi- dea. Wsté cerrada hacia abajo por el repliegue interaritenoideo. A los lados de estas formaciones, se encuentran dos canales, denominados faringolaringeos, que se inician arriba por el repliegue faringoepiglético, situado a los lados de la epiglotis, y terminan eonfundiéndose con las paredes de la faringe. Por estos canales pasan los alimentos Ii- quides 0 semiliquidos en los momentos de la deglucién. Estén limitadas adentro por los bordes laterales de la epiglotis, los repliegues aritencepigléticos, la cara anteroexterna de los aritenoides y la parte correspondiente del crieoides; afuera, por el ala del carti- lago tiroides, el asta mayor del hioides y la membrana tirohioidea (fig. 2), olementos todos eubiertos por la mucosa faringea. Ya se ha dicho que esta cara corresponde a la faringe, de la cual forma la pared anterior en su tiltimo segmento; més hacia atrés, corresponde a los miisculos prever- tebrales y a las tltimas vértebras eervicales.10 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA Las caras anterolaterales estén constituidas por el eartilago crieoides, abajo, y por ¢l tiroides, arriba; a causa de la forma de estos cartilagos, son convexas en su parte inferior y planas en la superior. Entre ambos cartilagos media un espacio que se halla ocnpado por la membrana cricotiroidea, Estas earas estin cubiertas por el miisculo es- ternotiroideo abajo, y el tirohioideo, arriba; por delante de éstos, se enenentran ct es- ternocleidohioideo y el omohivideo, envueltos en sus vainas dependientes de Ia aponcu- rosis cervical media. Cerea del borde posterior, se apliean los lébulos laterales del cuer- po tiroides, que alcanzan, en su parte mds alta, Ia unin del tercio superior con el ter- cio medio del eartilago tiroides, La piriimide de Lalouette también se relaciona con es- tas caras. (Fig, 3.) ‘Hueso hioides Membcana tirohioidea Musculo ticohioiteo Placa cricoidea Misculo cricotiroideo Fic. 3. VISTA LATERAL DE LA LARINGE, Los bordes son: uno anterior y dos posteriores; estos iiltimos se hallan en relacién con ei paquete vasculonervioso del cuello. El vértice es redondeado y se continta con la tréquea, Esté colocado en el mismo plano que la extremidad inferior de la faringe, a nivel del cuerpo de la sexta vértebra cervical. La base presenta de adelante atrds el borde superior del cartilago tiroides, pro- longado por la membrana tirohioidea y la epiglotis, unida al cartflago por el ligamen- to tiroepiglético y a Ia lengua por los pliegues mucosos glosoepigidticos. Entre la mem. brana tirohioidea, situada por delante, la cara anterior de la epiglotis y una delgada membrana que la contintia hasta el hioides (membrana hivepiglética) por detriis, se en- euentra un pequefio espacio Hamado preepiglético y también compartiniento tirogloso- epiglético 0 hiotiroepiglético, Ueno de tejido celuloadiposo laxo, Mas atrds, estan los plic- gues que unen la epiglotis a la faringe y a los aritenoides. Finalmente, todavia mas atrés, se encuentra el orificio superior o faringeo de la laringe. Este aparece como una abertura de forma oval inclinada de arriba abajo y de adelante atras, euya extremidad més ancha es anterior y que se halla prolongada hacia atrés y abajo por lx escotadura in- teraritenoidea. La limita por delante el borde libre de la epiglotis; por detrés, el borde de los aritenoides, que forman la escotadura ya sefialada y, hacia los lados, los pliegues aritenoepiglétieos, donde se encuentran dos salientes. HE] anterior esti formado por elAPARATO RESPIRATORIO i cartilago de Wrisberg o de Morgagni, y se lama por esos nombres y también tubérculo cuneiforme; el posterior, producido por el cartilago de Santorini, se denomina tubérculo de Santorini o cormiculado. CONFORMACION INTERIOR Las cuerdas voeales dividen a la laringe en tres poreiones: una media, denomi- nada glotis; otra superior o supraglética y una tercera, inferior o infraglélica, (Fig. 4.) Base de ta lengua Miisculo genichivideo '$ Hueso hioides. Ligamento tirohioideo medio Bolia secoia de Bove. Misculo ticohioideo: -Paquete-adiposo-preepiglética: inge. Tica ree peernia creo supraglética de ta luringe Milscuto ariaritenoideo ‘Cuerda vocal superior Ventriculo de {a laringe Cuerda vocal inferior Cartilage tiroides Cartilago cricoides Porcién subglética Membrana cricoticoidea. Cartitago cricoid Jer, anillo de ta tréquea: iH Porcién membranosa de la tedquea FiG. 4, CORTE SAGITAL DE LA LARINGE VISTO POR SU CARA INTERNA. (SEGMENTO DERECHO.) Porcién superior o vestibulo. Tiene forma de embudo y presenta cuatro paredes una anterior, otra posterior y dos laterales. Pared anterior, Esté formada por la cara posterior del cartilago epigltico y por el ligamento tircepiglétieo. Es més ancha y convexa arriba, siendo céneava en su parte media y nuevamente convexa hacia abajo, donde una acumulacién de tejido adiposo forma un saliente Mamado tubérculo 0 rodete epiglético. Pared posterior. La forman los haces mas elevados del misculo ariaritenoideo en Ia parte media, y alos lados, la poreién superior de los cartflagos aritenoideos y los corniculados, Paredes laterates. Se dirigen hacia abajo y adentro, aproximéndose Ja una a Ja otra; estén formadas por los replicgues aritenoepigidticos y fa cara superointerna de las cuer- das vocales superiores. (Véase fig. 4.) Porcién media o glotica. Tua presencia de las cuerdas voeules caracteriza a esta poreién que, por otra parte, es la esencial en la produccién del sonido laringeo. Se compone de las cuerdas vocales superiores y de las inferiores, separadas las derechas de las izquierdas por un espacio alargado que se denomina glotis, Entre las eucrdas voea-12 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA les superiores y las inferiores, existe un espacio, verdadero diverticulo de la eavidad, Hamado ventriculo de ta laringe. Cuerdas vocales superiores. Las cucrdas vocales superiores son dos laminas apla- nadas, quo se extienden desde el éngulo entrante del cartilago tiroides hasta la cara an- teroexterna del aritenoides. Miden por término medio 20 mm de longitud en el hombre y presentan dos caras y dos bordes. La cara superior, vuelta hacia dentro y arriba, for- ma parte dela poreién supraglotica; la tferior, vuelta hacia fuera y abajo, correspoa- Epigtotis Cuerda vocal superior Venteiculo de Mocgagni Cuerda vocal inferior Misculo tito- aritenoideo interno FIG. 5. CORTE FRONTAL DE LA LARINGE. SEGMENTO ANTERIOR DEL CORTE. de al ventriculo de la lavmge. El borde externo se continta con el pliegue ariteno- epiglético, y el interno es libre y forma con el del lado opuesto un espacio triangular de base posterior. Las cuerdas estén constituidas por un pliegue de la mucosa laringea que contiene en su espesor al ligamento tiroaritenoideo superior. (Fig. 5.) Cuerdas vocales inferiores. Como las superiores, son aplanadas de arriba abajo y se exiienden del éngulo entrante del tiroides a la apéfisis vocal del ‘aritenoides. Miden de 20 a 25 mm en el hombre y presentan también dos caras y dos bordes. La cara su- perior, horizontal, forma el piso del ventriculo; la inferior, vuelta hacia abajo y aden- tro, forma parte de la porcién subglética. El borde externo, grueso, corresponde a la cara interna del cartilago tiroides y al misculo tiroaritenoideo inferior; el borde interno, li- bre y delgado, forma con el del lado opuesto un espacio que tiene la forma de un tri- Angulo isésceles de base posterior, Hamado, como se ha dicho, glotis. Forma el esqueleto de estas cuerdas vocales inferiores el ligamento tiroaritenoideo inferior y poscen ademas un faseiculo del misculo tiroaritenoideo, El triémgulo que constituyen las cuerdas vocales inferiores es més estrecho que el que limitan Jas superiores, de tal manera que, observindolas desde arriba, como se hace en la exploracién laringoscépica, se ven los ‘dos tridngulos, uno contenido en el otro.APARATO RESPIRATORIO 13 En cambio, si la observacién se hiciera desde la poreién subglétics, sdlo se veria la glo- tis, que ocultarfa a las cuerdas vocales superiores. Desde el punto de vista funcional, son las euerdas vocales inferiores las esenciales para la fonacién, pues las superiores pueden ser consideradas como partes accesorias, ya que se pueden seccionar sin que modifiquen la funcién del érgano. (Fig. 6.) Glotis. Ya se ha indicado que se da este nombre al espacio comprendido entre los bordes libres de las cuerdas vocales inferiores y que su forma es la de un tridngulo indsceles, cuyas dimensiones varfan con los movimientos que.le imprimen los miseulos de la laringe, ampliando dicho espacio o: acortandolo. En estado normal, Ja. glotis mi- de en sui base de.7 a 8:mm en el hombre y2 mm menos en la mujer. ‘La glotis tiene dos partes: una anterior comprendida entre‘ Ios. bordes libres de las euerdas vocales inferiores, la glotis propiamente dicha, glotis vocal o interligamentosa y ‘Cuerda vocal superior . Tubércuto de Santorini Escotadura interaritenoidea- FIG. 6. IMAGEN LARINGOSCOPICA. otra posterior o glotis intercartilaginosa que es el espacio interaritenoideo que prolon- ga hacia atrés la glotis interligamentosa o membranosa. Esta formada por la cara in- terna de la base de los cart{lagos aritenoides a los Jados, y por ef mtiseulo ariaritenoideo en su parte posterior. Es mévil y en estado de reposo ofrece el aspecto de un rectangulo. La glotis se abre o cierra no sélo segan las necesidades de la emisién de la voz, si- no también con las fases respiratorias, el esfuerzo y las parélisis del recurrente. Ventriculos de la laringe. Son dos y ocupan a los lados de Ja linea media el espa- cio comprendido entre las cuerdas vocales superiores e inferiores, Son alargadas en sentido anteroposterior y tienen la misma longitud que las cuerdas vocales. En un cor- te verticotransversal, aparecen como prismas triangulares. La cara superointerna se hi lla formada por la cuerda voeal superior; Ia cara inferior, plana, es la cara superior de la euerda voeal inferior; finalmente, la cara externa es vertical y corresponde a] ala tiroidea. Hacia delante, los ventrieulos se prolongan por un espaeio Iamado apéndice, que lega hasta el borde superior del cartflago tiroides; a veces alcanza hasta la mem- brang tirohioidea y en ocasiones hasta el hioides y la mucosa de la base de I> lengua. Los ventriculos comuniecan con la cavidad laringea por medio de un orificio de forma eliptiea comprendido entre los bordes libres de las dos cuerdas vocales superiores e in- feriores. (Véase fig. 5.) Porcién inferior o infraglética, Es la parte comprendida entre la porcién gléti- ea y el vértice de la laringe. En su parte posterior presenta la placa cricoidea; hacia delante, el arco cricoideo y la parte inferior del tiroides; a los lados, las partes latera- les del cricoides, Su parte superior es infundibuliforme y la vecina a la traquea, re- gularmente cilfndrica. CONSTITUCION ANATOMICA La laringe tiene un esqueleto formado por cartilagos, unidos entre s{ por articula- ciones, ligamentos y formaciones fibrosas y movidos por miisculos. Todos estos ele- mentos se hallan revestides por una mucosa, Sern estudiados a continuacién14 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA Cartilagos de Ja laringe, Estos cartilagos son nueve. Tres son impares y medios: el cricoides, el tiroides y la epiglotis; seis pares y Interales: aritenoides, corniculados 0 de Santorini y de Morgagni o de Wrisberg. Hay adem&s otros cartflagos inconstantes, como los sesamoideos anteriores, los sesamoideos posteriores y el interaritencides. CaRriLaco ceicomes. Llamado asi porque tiene la forma de un anillo, ocupa la parte inferior de la laringe y sirve de base a los demas, Descansa sobre la traquea y ‘VISTA ANTERIOR Faceta articular aritenbidea' Tubérculo cricoideo Facera articular aritenoidea Faceta articular ticoidea Faceta articular aritenoidea Cresta media Depresicnes laterales Placa cricoidea : Faceta articular tiroidea Depresiones laterales Fic. 7, CaRTILAGO CRICOIDES. es desigual en su altura, como un anillo que tuviera una placa o sello; esta parte més alta se halla vuelta hacia atris. Se distinguen en este cartilago una parte anterolate- ral, Namada arco cricoides y otra posterior, que es la placa o sella. (Fig. 7.) El arco cricoideo pasee una superficie exterior y otra interior; un borde superior y un borde inferior. La superficie exterior es convexa y presenta una eminencia media y anterior, €l tubéroulo cricoideo, y a los lados y a igual distancia de los bordes, cerea de 1a placa, una eminencia que tiene una pequedia faceta articular para el tiroides, La superficie interior es eémeava, lisa y uniforme. El horde inferior, delgado y cortante, presenta una pequefia emineneia media y dos bordes laterales que lo unen al primer anillo de la traquea, por medio de la membrana cricotraqueal. Hl borde superior se ele- va y engruesa a medida que se dirige hacia atras; presta insercién adelante a la mem. brana ericotiroidea y a los lados a los miisculos cricoaritenoideos laterales.APARATO RESPIRATORIO 15 La placa cricoidea presenta una cara anterior, una cara posterior y dos bordes, superior e inferior, que se contintia con los del arco ericoideo; en el superior, a los la. dos de la placa, se observa una faceta convexa, alargada de adentro afuera y de arriba abajo, que sirve para la‘artieulacién del cartilago aritenoides. La cara posterior presenta: una’ eresia’: media vertical y dos poreiones laterales ¢6n- eavas; en la cresta se inserta el. mitseulo erieoesoftgico y a los lados los cricoaritenoi- deos _posteriores. Carritaco tomes. Su nombre: alude a la forma’ de escudo que presenta, pues pa- rece como si este cartilago protegiera, por su forma, a las partes esenciales.de Ja larin- VISTA ANTERIOR Borde superioe A Asia superior bE Tubércuto superior: SS ~ Pactes tatétales. Escotadura media Angulo saliente VISTA POSTERIOR Borde superior “Asta superior Tubércuto superior Escotedura media Partes laterates Angulo entcante Tubércuto inferior: Asta inferior Borde inferior FIG 8. CARTILAGO TIROIDES. ge. Esté compuesto de dos laminas que forman un dngulo abierto hacia atras, y con razén se le ha ecomparado a un libro abierto, euyo lomo fuera anterior. Se distingnen en el cartilago tiroides dos caras, anterior y posterior, y cuatro bordes, uno superior, otro inferior y dos posteriores. (Fig. 8.) La care anterior tiene en su parte media un saliente que resulta de la unién de las dos laminas tiroideas, saliente muy perceptible bajo los tegumentos y que se conoce con el nombre de nuez 0 manzana de Addn, A los lados, se extienden dos superficies planas y lisas que presentan cerea de su borde posterior una cresta roma, dirigida ha- cia abajo y adelante, que termina en sus extremos por dos pequefios tubéreulos. Sir- ve de insercién, abajo y atras, al esternotiroideo, y arriba y adelante, al tirohioidco, Por detris y abajo de esta linea, que lamaremos cresta oblicua, se inserta cl haz tiroi- deo del constrictor inferior de la faringe. La cara posterior eorresponde a la superticie interior de la laringe y presenta en la linea media el éngulo entrante del tiroides, que coincide con el saliente de la cara anterior; en este Angulo se insertan los misculos y ligamentos que contribuyen a for-16 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA mar las cuerdas vocales, A los lados, existen dos superticies planas, en relacién igualmen- te con las diferentes partes del interior de este érgano. El borde superior Ueva en su parte media la escotadura tiroidea superior y en la unién con el borde posterior, dog escotaduras laterales menos pronunciadas. En este horde se inserta la mem- brane tirohioidea, El borde inferior es sinuoso, més corto que cl superior, y se une al borde correspondiente del cricoides ‘por medio de la membrana ericoti- roidea, Los bordes posteriores estén dirigidos verti- ealmente y son gruesos ¥ romos; en ellos se inser- tan la aponeurosis de la faringe y los miseulos constrictor inferior, faringostafilino y estilofa- xingeo, Hacie arriba se prolongan por un saliente ligeramente oblicuo hacia atrés y adentro, que mide 15. milimetros y que se llama asta superior; Virtice sirve de insereién en su vértice al ligamento tiro- hioideo lateral. El borde posterior se prolonga Fic. 9. EPIGLOTIS VISTA POR SU CARA . . : . 5 POSTERIOR. también hacia abajo por otro saliente, que mide la mitad de Ia Jongitud del asta superior y que se llama asta inferior; ésta se encorva hacia dentro y tiene en su parte interna una fa- ceta para articularse con el ericoides. Evictoris. Es un cartilago impar y medio, eomo los dos anteriores. Esté situado por encima del tiroides y por delante del orificio superior de la laringe, al cual tapa en el momento de la deglucién. Presenta dos earas, anterior y posterior; dos bordes laterales y dos extremidades, superior e inferior. En conjunto, es oval, con su extremidad mayor Girigida haeia arviba y asemeja a una hoja. (Fig. 9.) La cara anterior es céncava de arriba abajo y convexa transversalmente. En su par- te superior es libre y- esta eubierta por la mucosa; haeia abajo corresponde al hueso hioi- des, a la membrana tirohioidea, de la que se halla separada por tejido adiposo, y a la base de la lengua. En ella se forman los pliegues glosoepigléticos medio y laterales. La cara posterior forma la pared anterior de la poreién supraglética de Ja Jaringe, y reproduce las eurvaturas de la cara anterior en sentido inverso. Fs lisa en su parte media y en las laterales posee numerosos orificios glandulares. Los bordes laterales son convexos. De ellos se desprenden las prolongaciones faringo y aritenoepigléticas. La extremidad superior es ancha, redondcada, dirigida hacia adclan- te y con una pequefia escotadura en su parte media. La extremidad inferior, estrecha y delgada, se fija al angulo entrante del tiroides por ligamento tiroepiglético. Carritacos ARIrsNowEs. Son dos piezas cartilaginosas, en forma de pirdmide trian- gular, de base inferior y eje vertical, que se articulan eon la parte posterior del crieoi- des. En razén de su forma, se distinguen en ellos: tres cares, interna, posterior y ante- roeaterna; tres hordes, anterior, posterior y externo; una base y un vértice. (Fig. 10.) La cara interna, plana y lisa, corresponde a la glotis intereartilaginosa. Es més an- cha por abajo y esta cubierta por la mucosa. La cara posterior es céncava y lisa; en ella se inserta el maseulo ariaritenoideo. La cara anteroexterna presenta en su parte inferior ‘una fosita hemisférica para la insereién de la cuerda voeal superior e inmediatamente abajo otra depresién destinada al misculo tiroaritenoideo inferior. Los bordes separan las earas, El externo tiene forma de S itdlica y sirve de inser- eién a los haces externos del tiroaritenoideo inferior, capa externa. La base, triangular y céneava, corresponde a la faceta convexa del ericoides. Tiene tres angulos: uno anterior, otro posteroexterno y el tercero posterointerno. E\ primerd avanza como un saliente triangular, donde se inserta por su extremo libre el ligamentoAPARATO RESPIRATORIO WW elastieo de la euerda vocal inferior; se llama apéfisis vocal. El angulo posteroexterno se prolonga igualmente por un saliente prismatico y triangular, la apdfisis muscular, cuyas caras, posterointerna y anteroexterna, sirven de insercién, respectivamente, a los miseu- los crieoaritenoideo posterior, ericoaritenoideo lateral y tiroaritenoideo superior. El vértice se dirige hacia arriba y adentro y se prolonga por el cartilago de Santorini. CartiLacos CORNIGULADOS 0 DE SaNToRINT. Son dos pequeifos cartilagos de forma co- noide y de 4 a 6 milimetros de largo, que se hallan colocados por encima del vértice del aritenoides y dirigidos hacia dentro y atras. Cartiiacos DE Wrisperc 0 pe Morcagni. Son’ dos pequefios. cilindros de 8 a 10 mili: metros de altura, sujetos a variaciones individuales. Estan situados en el espesor de los repliegues aritenoepiglétieos, un poco adelante de los cartilagos de Santorini. CARA EXTERNA Cartilagos cornicutados Cara anteroexterna —Apotise ath ipoFinis vocal -Apofisis muscular CARA POSTERIOR Cartitagos corniculados Cara posterior | Cara interna Apéfisis vocal Lf Faceta articular para ef ericoides Apofisis muscular. FIG. 10. CARTILAGOS ARITENOIDES. Cartitacos ixconsrantes. Los sesamoideos anteriores son dos nédulos eartilaginosos situados en el extremo anterior de los ligamentos tiroaritenoideos. Los sesamoideos pos- teriores estén colocados en la extremidad posterior de los mismos ligamentos tiroarite- noideos. El interaritenoideo se halla situado en el punto de unién de los haces del liga- mento cricocorniculado. ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS DE LA LARINGE Articulaciones cricotiroideas. Son pequefias artrodias que unen las astas menores del tiroides con la cara externa del arco ericoideo. Las superficies articulares son elip- tieas y casi planas; la ericoidea esté vuelta hacia fuera y arriba; le tiroidea, en sentido inverso. Los medios de wnién consisten en una edpsula articular que mantiene en con- tacto las superticies y esté reforzada por cuatro ligamentos m4s 0 menos diferenciados que se distinguen en anterior, posterior, inferoexterno y superointerno, La sinovial es completa y reviste la parte interior de la articulacién, facilitando sus movimientos. Es- tos son de deslizamiento en sentido anteroposterior o vertical, y de bascula de atrés ade- lante y de adelante atrés, alrededor de un eje transversal que pasa por las dos super- ficies, (Figs. 11 y 12.) ‘Acstomin Humane, 12.281 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA Articulaciones cricoaritenoideas. Son las m4s importantes de Ja laringe y de tipo semitrocoide, Las superficies articulares, que estin situadas en el borde superior del eartflago cricoides, consisten en una faceta articular convexa vuelta hacia fuera, arriba y adelante; su eje es oblicuo, de arriba abajo y de adentro afuera, por parte del arite- noides, la faceta articular esté en su base, es céneava, de eje mayor dirigide de afuera adentro y de atrés adelante, casi perpendicular al de la faceta cricoidea, Los medios de unién consisten en un ligamento capsular, que se fija alrededor de las superficies ar- Epiglotis Hutso hioides Membeana tirohinidea Cartilago tiroides Articulacién cricotiroidea Membrana cricoticaidea Cartitago cricoides Membrana cricotraqueal Teéquea Fic. 11. CaRTILAGOS Y MEMBRANAS DE LA LARINGE, VISTA ANTERIOR. ticulares, y una sinovial laxa, Los movimientos més importantes son los de rotaeién que producen la aproximacién o separacién de ambas apéfisis vocales y, por consecuencia, el cierre o apertura de la glotis, dirigiéndose la apéfisis muscular en sentido contrario al de la apéfisis voeal, Presentan ademas estas articulaciones movimientos de desliza- miento def aritenoides sobre el ericoides, por los cuales el primero se dirige hacia afuera y abajo o hacia dentro y arriba, separdndose las cuerdas vocales en el primer caso, y aproximéndose en el segundo. Articulaciones aricorniculadas, Se consideran como artrodias provistas de eépsula y sinovial, o bien son anfiartrosis. Unién de la epiglotis con el tiroides, El cartilago epiglético se une al tircides por medio de un haz fibroso que liga su porci6n adelgazada o extremidad inferior eon el én- gulo entrante del tiroides y se lama ligamento tiroepiglitico. Unién de los aritenoides con el tiroides. Estas uniones estén formadas por dos clases de ligamentos: los tiroaritencideos superiores y los inferiores. Los ligamentos tiroarite- noideos superiores ocupan el espesor de las cuerdas vocales superiores y se extienden des-APARATO RESPIRATORIO 19 de el Angulo entrante del tiroides hasta la fosita hemisférica del aritenoides. Son aplana- dos en forma de cinta y tienen las relaciones sefialadas para las cuerdas voeales euyo esqueleto forman. Los ‘ligamentos tiroaritencideos inferiores ocupan también, aunque s6- Io sea en parte, el espesor de la cuerda vocal inferior, y se extienden, por lo tanto, del angulo entrante del tiroides a la apéfisis vocal de los aritenoides. Son mis anchos y més gruesos que los superiores y presentan en su parte anterior los cartflagos sesamoi- deos anteriores. Epiglotis, Hueso hioides Niicleo cartitaginoso del ligamento titohioideo lateral, © cactilago hordeiforme Membrana ticohioidea Ligamento tiroepighétice Ligamento cricocorniculado Cartitago tiroides Cartitago oritenoides Placa cricoidea FIG. 12. CART{LAGOS Y LIGAMENTOS DE LA LARINGE, VISTA POSTERIOR. Unién de los aritenoides con la epiglotis. Estos cartilagos se hallan unidos por me- dio de dos ligamentos lamados aritenoepigléticos, que parten de los bordes laterales de la epiglotis y se fijan a la cara anteroexterna del aritenoides; se funden en su parte supe- rior eon ia poreién externa de las cuerdas voeales superiores, Son anchos a la vez que delgados y levantan la mucosa formando los repliegues aritenocpigléticos. Ligamento ericocorniculado. Se da este nombre a una cintilla fibrosa que parte del borde superior de la placa cricoidea, se dirige hacia arriba, se bifurea y so fija en el vér- tiee de los cartflagos corniculados. Todas las formaciones enumeradas sirven para unir diversas partes de In laringe; las siguientes ligan a este érgano con los vecinos. Membrana tirohioidea. El tiroides est unido al hioides por una membrana fibrosa de 2 a 3 centimetros de altura, que se extiende de! borde superior del tiroides al borde posterosuperior del euerpo del hioides y al borde interno de las astas mayores de este hueso, Presentan dos partes, Una de ellas, amada ligamento tirohioideo medio, se ex- tiende a toda la parte que corresponde al cuerpo del hioides. Por delante, esté separada de la aponeurosis cervieal media y de los miisculos subhioideos por la bolsa serosa de Bo- yer. Por detrés, se relaciona con el espacio tirohioepiglético, el paquete adiposo preglé-20 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA tio y 1a mucosa. La segunda parte de esta membrana, constituida por los Hgamentos ti rohioideos laterales, forma dos cordones fibrosos que se extienden verticalmente de las as- tas mayores del tiroides a las del hioides y son en realidad los bordes externos de la men- eionada membrana. En su parte media, se encuentra con alguna frecuencia un niéeleo cartilaginoso Yamado cartilego hordeiforme o triticeo. (Véase fig. 4.) Membrana hioepiglética, Se extiende de la cara anterior de la epiglotis al borde posterosuperior del hioides. Es delgada y discontinua y mantiene levantada la epiglotis sobre el orificio superior de ia laringe. Contribuye a formar, con ia membrana tirohioi- Misculo cricotiroideo con sus dos fasciculos FIG. 13, MUSCULO CRICOTIROIDEO. dea que sts delante, y Ja epiglotis, donde se origina, el espacio Mamado tirohivepiglé. fico, al que ya nos hemos referido. Membrana cricotraqueal. Une el borde inferior del cricoides con el borde superior del primer anillo de la tréquea. Ligamentos glosoepigléticos. Son pequefios haces fibrosos, uno medio y dos Jatera- les, que de la cara anterior de la epiglotis van al dermis de la mucosa lingual, formando los repliegues glosoepigisticos, Ligamentos faringoepigléticos. Son, como los anteriores, haces de fibras que de la epiglotis van a fijarse a la mucosa faringea. Constituyen los replicgues faringoepigl6- ticos y estén formados por el haz epightico del misculo estilofaringeo. MUSCULOS DE LA LARINGE Los miiseulos de la laringe se clasifiean en dos grupos: musculos extrinsecos y miscu- os intrinsecos. Los primeros son aquellos que de las partes vecinas se dirigen a la laringe y le imprimen movimientos de conjunto; tales son el esternotiroideo, el tirohioideo, el constrictor inferior de la faringe, el estiloferingeo y el faringostafilin. Los segundos, tienen sus puntos de insereién en los cartilagos laringeos y acttan sobre ellos. Son en némero de 11 y se pueden dividir en pares e impares; o bien, teniendo en cuenta su aceiénAPARATO RESPIRATORIO al sobre las euerdas voeales y sobre la glotis, en ¢ensores de las cuerdas vocales, dilatadores de la glotis y constrictores de Ia glotis. Miasculo cricotiroideo. Es un misculo par, de forma triangular, situado en la par- te anterior e inferior de la laringe, a los lados de Ja linea media. Se inserta por su vérti- ce en la cara anteroexterna del arco cricoideo, a los lados de Ia linea media. De este lugar. irradinn ene fibras on forma de abanico y se fijan en el borde interior del cartilage ty Epiyfotis Hueso hioides “~sMembeana tirohioidea ~Cartilago tiroides Misculo cricoaritenoidea posterior Cartilago cricoides FIG. 14, MUSCULOS DE LA LARINGE, VISTA POSTERIOR, roides en su cara anterior, y las mas numerosas, en su cara posterior hasta el bore. an- terior del asta inferior del tiroides. (Hig. 13.) Si toma su punto fijo en cl ericoides, este miisculo hace bascular el tiroides hacia abajo y adelante, ampliando el espacio eomprendido cntre cl dngulo entrante del tiroi des y los aritenvides: si, por el contrario, toma como punto fijo el tiroides, Heva hacia atris y abajo la placa erieoidea y los aritenoides. En uno y en otro caso, los dos puntos de insercién de Jas euerdas yoeales se separan. pues, el ericotiroideo, un mésculo tensor de las euerdas vocales. Misculo cricoaritenoideo posterior. Ks un méseulo par, de forma triangular y base posterior e interna que se inserta en las depresiones laterales de la cara posterior de la placa ericoidea, asi como cn Ja eresta que las separa. A partir de este lugar, sus fi- bras se dirigen, a la vez que convergen, hacia la cara posterointerna de la apéfisis mus- eular de] aritenoides. Este misculo atrae hacia dentro la apéfisis muscular del aritenoi-22 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA des y, por consigniente, separa la apéfisis vocal de la linea media. Es, por tanto, un di- Intador de la glotis. (Pig. 14.) Masculo cricoaritenoideo lateral. Misculo par, situado en las partes laterales de Ia laringe y oculto por el eartilago tiroides. Se inserta hacia abajo y adelante en Jas par- tes laterales del borde superior del ericoides, por delante de la articulacién cricotiroidea. Sus fibras, dirigidas oblieuamente hacia atrds y arriba, se fijan en la cara anterocxterna de la apéfisis muscular del aritenoides. Este misculo es antagonista del anterior. Al di- Hueso hioides Membrana tirohioidea Aritenoepiglético Misculo tirodritenoideo superior Lartilage aris Cricoaritenoideo ritenoideo inferior lateral Tiroaritenoideo infes (capa externa) Tiroaritencideo inferior (capa interna) Cartilago cricoides FIG. 15. MUSCULOS DE LA LARINGE. VISTA LATERAL DESPUES DE RESECAR BL ALA DERECHA DEL CARTILAGO TIROIDES. rigir la apéfisis muscular hacia adelante y afuera la apéfisis vocal se dirige hacia dentro, to que aproxima las cuerdas vocales. Es, pues, un constrictor de la glotis. (Fig. 15.) Misculos tiroaritenoideos. Se distinguen en inferiores y superiores, El tiroaritenoi- deo inferior comprende dos capas, externa e interna, La capa externa cubre las partes la- terales de le laringe; por su superficie interior presenta varios haces que se insertan ade- lante en la parte inferior det Angulo entrante del tiroides; después divergen hacia atras y arriba y se fijan en el borde externo del aritenoides, en el repliegue aritencepiglstico (tntiseulo tiromembranoso) y en el borde lateral de la epiglotis (miseulo tirocpiglético). La capa interna ocupa el espesor de la cuerda vocal inferior y comparte sus inserciones anteriores con la capa externa; se fija por atrés y afuera a la cara anteroexterna de la apétisis vocal y a la cara anteroexterna del aritenoides, por abajo de la fosita hemistérica. Los tiroaritencideos superiores, poco desarrollados en el hombre, son haces museula. res delgados que cruzan al tiroaritenoideo inferior y se extienden de la parte superior del dngulo entrante del tiroides a la apéfisis muscular del aritenoides. La econtraccién del tiroaritenoideo inferior en su capa interna, que constituye el es- queleto de la cuerda vocal inferior, o su relajacién, hacen variar el sonido glético. Esto,APARATO RESPIRATORIO 23 unido a la.accién de los dilatadores y constrictores de Ja glotis, parecia dar toda la expli- eacién respecto a los diferentes sonidos que puede emitir la voz humana, que se compa- yaba, con raz6n, a un instrumento musical de viento. Estudios recientes demuestran que ‘no es sélo la contraccién y el relajamiento de las fibras musculares el elemento principal de la formacién del sonido, sino que existen numerosas fibrillas transversales y obli- cuas, susceptibles de modificar la forma de‘la cuerda vocal y que ademas de contraerse, como todo miseulo, tienen la propiedad de fibrilar, lo que ha hecho que se comparen es- tas fibras a las del mtseulo cardiaco. La eapa externa del tiroaritenoideo inferior atrae hacia atrés la epiglotis y es- trecha el orificio superior de la laringe. El tiroaritenoideo superior es también constric- tor-de-la glotis. nnn enna me Miisculo ariaritenoideo o interaritenoideo, Es un misculo impar y medio situado “gla tara postorior de la laringe. Se distinguen en dos poreiones, una oblicua y otra transversa. La primera esté constituida por dos haces delgados y difieiles de diferen- ciar que van de la apéfisis muscular de un aritenoides al vértice del aritenoides del Jado opuesto. Los dos haces se eruzan en Ja lfnea media a.la mancra de una X. Al llegar a la parte superior de los aritenoides, und porcidn. de sus fibras se fija en ellos, mien- tras que ol. resto se contin con el misculo: aritenoepiglitice. La porcién transversa esta formada por haces de direccidn transversal que van del bordé externo de un arite-” noides al borde externo del otro. Al entrecruzarse en la linea media, forman un ver- dadero rafe que refuerza el ligamento cricocorniculado que ya ha sido descrito, (Véase fig. 14.) Este misculo, al aproximar los aritenoides, estrecha la_glotis. Masculo aritenoepigiético. Se inserta en el vértice del aritenoides y desde este lugar se dirige hasta los bordes laterales de la epiglotis. Se halla reforzado, como ya fue indieado, por los haces del ariaritenoideo oblicuo. (Véase fig. 15.) ‘Al contraerse, abate Ia epiglotis y estrecha el orificio superior de Ja laringe. MUCOSA DE LA LARINGE Toda la laringe esti tapizada por una mucosa que se contintia por arriba con la de Ja lengua y de la faringe y por abajo con Ja de la traquea. Si se la sigue de abajo hacia arriba, se observa que después de eubrir toda la por- cién infraglética, rodea el borde interno de las cuerdas vocales inferiores y penetra en la porcidn ventricular. Aqui tapiza todas las paredes del ventrieulo de Morgagni, des- pués les cuerdas voeales superiores por su cara inferior y luego su borde interno y cara superior, asi como las diferentes partes de la porcién supraglética. Al nivel del orificio superior, se continvia con las diferentes partes veeinas. Asi, por detrés, pasa la escota- dura interaritenoidea y se continga con Ja mucosa de la cara anterior de la faringe. Por delante, después de haber recubierto la cara posterior de la epiglotis, pasa por su cara anterior y se extiende a la Jengua, formando los diferentes repliegues glosoepigléticos ya descritos. Por los lados, pasa por eneima de los ligamentos aritenoepigléticos y se con- funde con la mucosa faringea de los canales faringolaringeos. Esta mucosa se adhiere ala cara posterior de la epiglotis, a la porcién libre de las euerdas voeales, superiores € inferiores, y a la eara interna de los ligamentos aritenoepigléticos. En cambio, es poco ad- herente en la cara externa de dichos ligamentos, en las paredes de los ventriculos de Morgagni y en la cara anterior de la epiglotis, donde se continfa con la mucosa lingual? Estructura. Como todas las mucosas, esta compuesta de una capa epitelial, de un dermis 0 corion y de formaciones glandulares. El epitelio es de dos clases: pavimentoso estratificado en la cara anterior de la epi- glotis, en la parte superior de los repliegues aritenoepigléticos y en el horde libre de las cuerdas vocales. En el resto, se encuentra epitelio cilindrico ciliado. El corion esta eompuesto por tejido conjuntivo con gran abundancia de fibras elésticas. Las glim dulas son mucosas y foliculos cerradds.24 TRATADO DE ANATUMLA HUMANA VASOS Y NERVIOS Arterias. En ntimero de tres, se originan en las arterias tiroideas. Son Ja arteria laringea superior, la laringea inferior v la laringea posterior. Ta arteria laringea superior, rama de Ja tiroidea superior, penctra en la laringe atravesando la membrana tirohioidea, y pasa‘ por la cara profunda del misculo del mis. -no nombre. Deseiende hasta el miseulo ericoaritenoideo Jateral, donde termina, no sin Cuveciedee petinitiion Pagal Ariétid'lerinaea sispereor— ern Raina posterior de. le vieniden superior Cartitago cricaides— Actoria tirwidea inferior Tedquee. #8 — Arteria subclavia Ramos esotdgicos de fa tirotdea inferior Vena subclavia Eséfaga FiG. 16. VASOS DE LA LARINGE. VISTA POSTERIOR. haber dado varias ramas colaterales. Las ascendentes se distribuyen por ia mitad supe- rior de la epiglotis y sus repliegues; 12s descendentes terminan en los pliegues ariteno- epigléticos, en las cuerdas vocales superiores, en los ventriculos y en los miisculos tiro- aritenoideo y aritenoepiglético. También emite esta arteria ramos anastométicos, desti- nados a unirse con las otras arterias laringeas. La arteria laringea inferior, rama asimismo de la tiroidea superior, se dirige por las caras laterales del cartilago tiroides, bajo la capa museular, hasta su borde inferior; perfora en segnida la membrana cricotiroidea y se distribuye por la porcién subglética de Ja laringe. Por un ramo anastométieo s2 une con la del lado opuesto y forma el ar- co cricotiroideo. La arteria laringea posterior, rama de la tiroidea inferior, sigue el mismo trayee- to que el nervio recurrente, Hega a la parte posterior y se ramifica en la mucosa de esa regién y en los miisculos cricoaritenoideo posterior y ariaritenoideo. (Fig. 16.)APARATO RESPIRATORIO 25 Venas. Siguen el trayecto de las arterias correspondientes. Asi, las venas laringeas superiores ¢ inferiores son tributarias de la vena tiroidea superior y la posterior de la vena tiroidea inferior. Linfaticos, Derivan de una red muy rica que se origina de preferencia en las por- ciones supra e infragliticas, siendo més reducida sobre las cuerdas voeales inferiores. A expensas de csas redes, se forman tres grupos de troncos colectores: superiores, infe- Lintiticos auperiores tbranie tiofestel Aetecie eocttida wstiens + Cattltags ttcoites QaAgtin’ prélarinijeos —— Lintaticos mterionss A Vena yuguler interna — Ganglio proteaqueal =" Ganglia de ta cadena earotiden Praguee riores y posteriores. Los superiores siguen el trayecto de los vasos laringeos y desembo- ean en los ganglios de la cadena yugular interna. Los inferiores atraviesan la membra- na cricotiroidea y se deticnen en los ganglios prelaringeos y pretraqueales, que terminan también en la cadena yugular, Por ‘iltimo, los posteriores se vierten en los ganglios de la cadena recurreneial. (Fig. 17.) Nervios. Provienen del neumogastrico y del simpatico. Son el laringeo superior y el laringeo inferior 0 recurrente, El nervio laringeo superior, cuyo trayecto forma una curva de coneayidad yueita hacia delante y arriba, se divide al nivel del hioides en dos ramas, superior o interna, e inferior o externa. La rama superior o interna, sigue el trayeeto de Ja arteria laringea superior, perfora la membrana tirohioidea y se ramifica en la mucosa de la poreién su- praglética de la laringe. Una de sus ramas posteriores se anastorosa con el recurrente, formando e] asa de Galeno. La rama inferior o externa inerva al mtseulo erieotiroideo y el constrictor inferior de la faringe, perfora la membrana ericotiroidea y se ramifica en la poreién subglética de la laringe, asi como en el ventriculo, (Fig. 18.)26 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA El nervio laringeo inferior o recurrente asciende procedente de la parte superior del térax, por el angulo que forman la tréquea y el esdfago; lega bajo la mucosa de los ea- nales faringolaringeos y se divide en numerosos ramos que inervan los misculos res- tantes, ademés de la rama anastomética para el laringeo superior. Tal es la deseripeién clésiea de la inervacién de la laringe, la cual ha sido comba- tida por numerosos autores, sin yue hasta la fecha se haya podido dar una distribucién Rema superios' ¢ inten det novel lécingba superior Ramo tnfcior 9 externa, del nervie: larinben superior Rama para ul evicottvaideo Ramos del leringeo inferior ‘vi0 taringso inferive «reece: Fic, 18. NERVIOS DE LA LARINGE, VISTA LATERAL. més exacta de sus nervios. Para Exner, el laringeo superior no s6lo inerva el cricoti- roideo de su lado, sino también el del lado opuesto; el tiroaritenoideo, el cricoaritenoi- deo lateral y posterior y el ariaritenoideo, recibirfan ramas de los dos laringeos, Bsta teoria ha sido combatida con hcchos experimentales, en los cuales no se lesiona el la- ringeo superior y si el inferior; apareeen entonces parilisis de la mitad de la laringe, que de ser doble la inervacién, no se producirfan. Se ha dicho también que la inerva- cién no se detiene en Ia linea media sino que pasa de un lado @ otro, A este respecto, parece ser un hecho que las fibras nerviosas de un lado pasan la linea media, pero sdlo en un corto trayecto, Por iltimo, la inervacién simpatica parece regular el tono de la euerda vocal y obra sobre las glindulas de la mucosa; tiene su centro vasomotor prin- cipal en el ganglio cervical medio. Las terminaciones de los nervios laringeos serfan de cuatro érdenes: motoras, sen- sitivas, vasculares y sensoriales, Bstas Wltimas estarfan distribuides por la epiglotis y por la parte superior de los pliegues aritencepigléticos, donde formarfan verdaderos botones gustativos, denominados corpisculos de Verson.APARATO RESPIRATORIO 27 Rustard y Morrison han demostrado que este nervio puede dividirse antes de en- trar a la laringe en seis amas de un lado y una sola en el opuesto, El nervio puede esionarse en la tiroideetomfa, no en el polo inferior del tiroides, sino en la unién del tercio medio con el tereio inferior de dicha gléndula, donde penctran las ramas de la arteria tiroidea inferior, y en donde el nervio tiene relaciones intimas con la cara pos- terior del tiroides. Cartitago tiroides Cartilage ericoides Anillo cartilaginoso de ta trdquea ‘Membrana fibrosa de [a tréquea Bronguios secundarios Fic. 19. TRAQUEA VISTA POR SU CARA ANTERIOR. TRAQUEA La palabra tréquea, derivada del griego, alude a la aspereza que proporeiona a este Srgano la presencia de anillos cartilaginosos salientes. También se llama traquearteria y es la porcién del conducto respiratorio comprendida entre la laringe y los bronquios. (Figs. 19 y 20.) Situacién. Ocupa 1a parte anterior y media del cuello y penetra en la parte su- perior del térax, por detras del esternén. En todo este trayecto esté colocada por de-28 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA Jante del eséiago. Con respccto a la columna vertebral, su extremo superior correspon- de a la sexta 0 séptima cervical y, el inferior, a la tereera o cuarta vértebra dorsal. Direccién. Su trayecto es recto, pero se hace mas profundo a medida que descicn- de. En efecto, esté separada de la piel, en su extremidad superior, por un espacio de Cartitago crivoides S43 3. Aniilos cactilagingscs de ta traguee -Anilles.cartiladinosos de la traquea Membrana fibrosa de ta tréauca Bronguvus peimarios ¢ y: Bronquios secundartos FIG. 20. CARA POSTERIOR DE LA TRAQUEA. 18 milimetros; al nivel de la horquilla esternal, ese espacio es de 45 milimetros y, al ni- vel de su bifureacién, de 7 centimetros. Esto se debe no sélo a la inclinacién de la trd- quea hacia abajo y atrds, sino también a la direeeién de ta pared del trax. Sobre el plano horizontal se desvia ligeramente a Ja derccha, a causa de la presencia del ea- yado aédrtico. Forma. Es la de un tubo cilindrico, cuya parte posterior es aplanada; la por- cién plana corresponde al cnarto o al quinto de su cireunferencia. En sus dos extremos es aplanada de adelante atris; In curvatura de este cilindro no es perfectamente regu- lar, pues ofrece salientes produeidos por los anitlos que los forman, Ademés, tiene dosAPARATO RESPIRATORIO 29 depresiones: la superior se halla determinada por el lébulo izquierdo del tiroides y se Mama por eso impresién tircidea; la inferior, situada cerea de su bifurcacién y también sobre el lado izquierdo, se debe a la presencia del cayado aértieo, por lo que se denomina impresién adrtica, Por iiltimo, el diémetro de la tréquea aumenta ligeramente de arriba abajo. Dimensiones. La longitud de Ja tréquea es de 12 centimetros en el hombre y 21 en Ja mujer. Esta longitud aumenta o disminuye si la laringe se eleva o se abate y va- rfa, como es natural, con la edad y con él individuo. En el hombre adulto su didmetro transversal mide: 20’ milfmetros, como ‘promedio, y el. anteroposterior, 10 milimetros. Estas medidas estén tomadas en el cadéver; en el’ vivo, son menores. _ Relaciones, En Ja porcién cefvical, por delante, se relaciona con el istmo del cuerpo iinvides, que cubre sus Cos 0 tres primeros anillos; con las venas tiroideas inferiores, ula driteriox, Miticuto,esterinetticornisieddt ie oie re eee Veni tio: Apontiragis cae cal serf ictal ‘Ajonéarosts eeedieal media giMdscuis ssternotiroides Po Cuerpo tireides ., Msdscutos oosanioudes ‘oo Mulseailo externas eieidomostatdeo Tedquea Niigatar imerea™., Cardiida primitive Msculos preveershrates FIG. 21, CORTE HORIZONTAL DEL CUELLO AL NIVEL DE LOS PRIMEROS ANILLOS DE LA TRAQUEA. SEGMENTO INFERIOR. que descienden al troneo braquiceefélico izquierdo; con la arteria tiroidea de Neubauer cuando existe, con los miiseulos esternotiroideos y esternohioideos, envueltos en vainas dependientes de la aponeurosis cervieal media. Por detrés, corresponde al es6fago que ln desborda hacia ln iequierda y al cual esté unida por tejido eelular y fibras eldsticas, ‘A los lados, est colocada entre los lébulos del cuerpo tiroides, en su parte superior; mas abajo se relaciona con el paquete vascular y nervioso del cuello, con la earétida primitiva, con la yugular interna y con el nervio neumogistrico; ademés, con las arte- rias tiroidea inferior y vertebral y con los dos nervios recurrentes. (Figs. 21 y 22.) En la poreiée tordcica esta en relacién por delante con el tronco venoso braquio- cefilieo izquierdo que la cruza y, mis superficialmente, con el timo, el miisculo ester- notiroideo y la primera pieza del esternén; mis abajo, con el cayado aértico, que la cru- za y con las ramas que de él se desprenden: tronco braquiocefilieo a la derecha y caré- tida primitiva izquierda. Por detrés se relaciona con ¢! eséfago, que la separa de la columna vertebral. Por el lado izquierdo, eon Ia pleura mediastiniea, que la separa del pulmén, con el nervio recurrente de ese lado y con el eayado aértieo; a la derecha, est en relacién igualmente con Ia pleura y con el pulmén de ese mismo lado, con la vena cava superior y la Acigos, que la eruza de atras adelante. Al nivel de su bifurcacién, se relaciona por delante con ol perieardio y a través de él, con las auriculas; también por delante, pero en un plano inferior, se encuentra la bifureacién de Ja arteria pulmonar y especialmente su rama derecha. Est envuelta por las ramifieaciones del simpétieo y del neumogistrico, que constituyen el plexo pulmonar y numerosos ganglios linfatieos (gan- glios de la bifureacién ¢ interbronquiales).30 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA Estructura. Esté compuesta por una parte externa, fibrosa y cartilaginosa, y otra interna, mucosa. Envoltura fibrocartilaginosa, La membrana fibrosa forma un tubo que se continia por arriba con el pericondrio del cartilago ericoides, y por abajo con la envoltura exter: na de los bronquios. Los anillos cartilaginosos son en méimero de 15 a 20, miden de 2 Cartilage vieaider ‘artilade cricotties Cuerpo tivoides Vena yngular incerna Actecia carstide primitiva ~~ Arturia cacéride primition Tedquea Newio neumoyisteico dereche a Tronce venosa braquiacefdlico derecho —Vena tiroidea infesion Tronco venose braquincefdlice izquierdo ~~ Cayado aseticn Vena cava suiperiog mm Nervio neumogéstrica izquiendo Netuio frénice io Feénice izquis dane a i : Nervio fréinice izquierdo —— Bifurcacidin de ta teguice = Essfago FIG. 22, RELACIONES ANTERIORES DE LA TRAQUEA, a 4 milimetros de altura y estén comprendidos en el espesor de la membrana fibrosa que se desdobla para alojarlos. Estos anillos son incompletos, les falta el euarto o el quinto posterior y ademés son muy irregulares, no sélo en sus dimensiones, sino también en su direceién, pues hay anillos que se inelinan uno sobre el otro, uniéndose en uno o varios puntos y hasta algunos de ellos parecen resultar de la fusién de dos. Sélo el primero y el Gitimo presentan una disposicién més constante. El primero es més alto que los otros ¥.a veces se contintia con el ericoides por medio de dos pequefias apéfisis laterales; el timo se dobla hacia abajo en su parte media, formando un espolén interior. En rea- lidad, parece formado por dos anillos Jaterales unidos en su centro, anillos que serian los primeros de las ramas bronquiales. Por altimo, en la parte posterior de la traquea,APARATO RESPIRATORIO 31 en el espacio que separa Ios dos extremos de los anillos cartilaginosos y en el intervalo entre ellos, existe una capa de fibras musculares lisas, de direccién transversal, que ocu- pa el espacio indicado. Su accién consiste en aproximar los extremos de los anillos car- tilaginosas y estrechar el calibre de la tréquea, Por dentro de esta capa muscular, entre ella y la mucosa, existen cintas longitudinales de color amarillento, unidas entre sf por haces transversales u oblicuos, que son de naturaleza eldstica. Mucosa. La mucosa reviste el interior del condueto fibrocartilaginoso con perfecta regularidad y sin formar pliegues. Hs delgada, semitransparente y se adhiere a las par- tes que reviste, Esti compuesta de un epitelio cilindrico y ciliado, semejante al-de la leringe, y de un corion: de. tejido eonjuntivo con abundantes fibras eldsticas. Posee nu- merosas glandulas arracimadas de conducto exeretor largo, que se hallan situadas entre tos-cartflagos y en la parte posterior dé la tréquea: Vasos y nervios. Arterias. Derivan. de las Hroides superiores; de las inforiores, de “as Himicas -y de la bronquial derecha. °- -Venas, Forman. anillos: que -recorren::los_espacios intereartilaginosos y desembocan en troncos longitudinales que recorren la’ parte posterior de la tréquea ara desembo- cearen las venas esofdgicas y en las tircideas inferiores. ~ -. Linfaticos. Poeo conocidos, aunque muy numerogos, provienen de una red mucosa y de. otra-submucosa, y. siguen’ un. trayecto ‘semejante al de las venas. Terminan en los ennetos que ocupan las partes. laterales de la. triquea.y del. esdfago, << Nervios. Proceden ‘del newmogdstrico y-del simpatico. Los primeros emanan del ple- xo pulmonar y de los nervios larfngeos. Los segundos, de los ganglios cervicales y de Jos primeros dorsales. Se distribuyen por la mucosa, por la eapa muscular y por lag glindnlas. BRONQUIOS Los bronquios forman la parte de las vias respiratorias comprendida entre la bifur- eacién de la tréquea y los pulmones, en los cuales terminan. Origen. El origen, como ya se ha dicho, se encuentra en la bifureacién de la tré- quea, Se halla ligeramente desviado de la linea media hacia la derecha y corresponde a un punto variable, comprendido entre la tercera y la quinta vértebras dorsales. Si se proyecta hacia adelante formarfa una linea horizontal, que a la derecha de Ja linea me- dia corta a la sexta costilla, entre el manubrio y el cuerpo esternal (Schwartz). El pla- no de bifurcacién es algo oblicuo de atrés adelante, por lo que el bronquio izquierdo ca més anterior que el derecho. Los bronquios terminan en el hilio del pulmén respectivo. Al separarse, limitan un 4ngulo de 75 a 85 grados, menor en el nifio que en el adulto. (Fig, 28.) Direccién. Los bronquios se dirigen hacia fuera, atrés y abajo, para aleanzar el hilio del pulmén. El derecho se proyecta sobre la sexta costilla, el sexto espacio inter- costal y alcanza hasta el séptimo. El izquierdo atraviesa el sexto espacio y termina a la altura de la séptima costilla. Conformacién exterior. Tienen el mismo aspecto que 1a tréquea, es decir, son ci- Indricos con el quinto posterior plano. Diferencias entre los dos bronquios. A pesar de tener el mismo aspecto, poseen diferencias en su direccién, calibre, longitud y relaciones. Los dos bronquios se dirigen hacia abajo y afuera, pero el bronquio derecho es mu- cho mas oblicuo que el izquierdo, es decir, que el primero tiende a aproximarse a la ver- tieal y el segundo a la horizontal. Adem4s no son rectilineos; el derecho describe una curva, céneava hacia dentro y un poco hacia delante, en tanto que el izquierdo es si- nuoso, tiene forma de $ muy alargada, siendo su parte superior céneava hacia fuera y arriba y la inferior hacia dentro y abajo. El bronquio izquierdo es mas largo que el derecho, pues mide de 45 a 50 milime- tros, por término medio, hasta el nacimiento de la primera colateral, en tanto que el derecho sélo aleanza de 20 a 25 milimetros, contando también hasta la emisién de la pri- mera colateral.32 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA El bronquio derecho, que es mis grueso que el izquierdo, mide de 15 a 16 milime- tros de didmetro, en tanto que el izquierdo aleanza solo de 10 a LL milimetros. Esta diferencia se explica por el mayor desarrollo del pulmén derecho. En la mujer, las di- mensiones son menores en uno y medio a dos milimetros. También se diferencian por su ramas laterales, punto que sera tratado a propésito de la constitucién anatémica de los pulmones. Relaciones. Serin consideradas en tres puntos: en el origen, por fuera del hilio y en. ob. hilio. —Traguea ronquio primario © bronquiotronce m.,. Sronquios secundarios Bet FiG. 23. BIFURCACION DE LA TRAQUEA Y ORIGEN DE LOS BRONQUIOS. En el origen, la bifurcacién de la arteria pulmonar queda en un plano anterior e in- ferior a la bifureacién de la triquea y algo a la izquierda de la linea media. Los dos bronquios, en su poreién inicial, forman los lados de un tridngulo cuya base esté for- mada por las ramas de la pulmonar y que eneierra los ganglios intertraqueobronqui les de Baréty. Corresponde también al pericardio y, mas exactamente, a] fondo de saco de Haller. El cayado aértico, en su poreién horizontal, eruza por arriba del bronquio iquierdo. (Fig, 24.) Por delante esté en relacién con Ia poreién ascendente del cayado aértico, con Ia ve- na cava superior, los fondos de saco pleurales y Ia pared tordcica anterior. Por detras se encuentra el es6fago y Jas fibras del plexo pulmonar posterior. Por fuera del hilio, deben ser consideradas separadamente las relaciones de cada bron- quio y, ademés, estudiar sus relaciones con Jos 6rganos que forman el pedieulo y eon los otros elementos anatémicos vecinos. Bronquio derecho. Relaciones con los érganos del pediculo. La arteria pulmonar de- recha, que corre horizontalmente, llega al borde interno del bronqnio, pasa por su cara an- terior, penetra en el hilio, ocupando el borde externo y tiende a hacerse posterior. La ve- na pulmonar superior, oblicua hacia abajo y adentro, eruza el bronquio por debajo de la arteria, La vena pulmonar inferior se halla situada en un plano inferior y posterior con respecto a la precedente. La arteria bronquial, rama de la aorta, pasa por detriis del bron- quio. Las venas bronquiales anteriores corren por la cara anterior del bronquio y lasAPARATO RESPIRATORIO 33, posteriores siguen sus bordes superior o inferior, terminando en la vena deigos, Los yan- glios pretraqueohronquiates se hallan situados en la cara anterosuperior del bronquio ¥ Tranoa eenase § FiG. 24. RELACIONES DE LA BIFURCACION DE LA TRAQUEA Y DE LOS PED{CULOS PULMONARES. en la anterolateral derecha de la traquea. Los nervios pulmonares rodean al bronguio y son dependencias de los plexos pulmonares, anterior y posterior. Relaciones con los drganos prézimos. Por delante del bronquio derecho se encuentra Ta vena eava superior, de la que se halla separado por la rama dereeha de la pulmonar. Por arriba, se relaeiona con el eayado de Ia Acigos que pasa junto al borde de la traquea, Nervia neumagds ie dor Vena tnterrosiales-— —— Vena cava superior yado de fa sicigos Venas pulmonaces Nervio Frénice der Rama derecha de ta BO) arieria putmonee ~ Vens pulmonares derechas Bronguin derecho mgs Vasos 9 necsios bronquiates derechos. Colwnna vertebral Gangtios Uintaticas Fic. 25, RELACIONES DEL CAYADO DE LA ACIGOS CON EL PED{CULO PULMONAR DERECHO. Por abajo, con el porieardio y la aurieula derecha, Por detrés, con la vena acigos mayor y el neumogastrieo que eruza al bronquio en su origen. El bronquio esta en relacién con4 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA la pleura enando ésta deja de ser visceral para convertirse en mediastiniea. Cubre esta membrana al bronquio por su cara posterior, desde la parte externa de la deigos hasta el hilio, y también por arriba. (Fig. 25.) Bronquio izquierdo. Relaciones con los érganos del pediculo. La arteria pulmonar izquierda cruza la cara anterior del bronquio; después pasa por su borde superior y se coloca por delante para penctrar al hilio. La vena pulmonar superior, paralela e inferior a la arteria del mismo nombre, pasa por delante del bronquio. La vena pulmonar infe- rior es posterior e inferior con relacién al bronquio. La arteria bronquial pasa entre el “Vena gugiilae intesiia Avett ride prinnitine tq: * “_Artévia'subdtavie taquierda Neroie:néamosistvico tea : faigade.aoetico aoteero Bronquio derecho. °F : a : ee Ratiie izquiecite z 3 \ es tas arserta radmonae Ramo derecha dle p wi Venus pulmonares a artevin pulmonar ipsa Bs fequierdas Raniifieaeiones ie ta aéteria piimonee tevicka Venos pulmonaces ue : 3 utvals deucha ebiee decechias oS Aaricata devecha abiecta Bafa _ Neruro neumogisteice Vera deigns mayor Nervio teénico — FIG, 26. PEDICULOS PULMONARES SBIERTOS. bronquio y el neumogistico y es, como en el lado derecho, primero posterior y después superior, Las venas bronquiales afectan la misma disposicién que en el lado derecho. Igualmente, los ganglios pretraqueobronguiales, que son menos numerosos, y los nervios tienen las mismas relaciones con los bronquios en ambos lados. Relaciones con los érganos vecinos. Por delante, el bronquio izquierdo se relaciona con la arteria y las venas pulmonares. Por arriba, con el cayado aértico, que penetra entre el pulmén y la tréquea, rodeado por el recurrente izquierdo, y ademas con el ligamento arterial. Por abajo, con el pericardio y la aurfeula izquierda. Por detras, se halla eruzado por el neumogéstrieo izquierdo y por cl es6fago en su porcién inicial. Sus relaciones con la pleura son sensiblemente iguales a Jas del lado derecho, (Fig. 26.) En el hitio, los bronquios principales se dividen en bronquios secundarios distintos en cada lado. Bronquio derecho. Este bronquio emite una rama superior eparterial 0 rama pedicu- lar secundaria superior y después se divide en otras dos, Hlamadas ramas lobulares media © inferior o ramas pedieulares secundarias media e inferior. La arteria pulmonar emite su arteria hiliar superior por delante del bronquic eparterial; después pasa por fuera y se hace posterior para dar las ramas media ¢ inferior, La vena pulmonar anterosuperior esté situada por delante de Ja arteria y del bronquio y recibe una vena superior y otra media; la posteroinferior queda por detris.APARATO RESPIRATORIO 35, Los tres pedieulos secundarios se hallan formados, de adelante atrés, como sigue: el superior, por la vena, la arteria y ei bronquio; el medio, pur la vena, el bronquio y la arteria; el inferior, por el bronquio, Ja arteria y la vena. Bronquio tequierdo. Se bifurca tinicamente en sus dos ramas pediculares seeundai La arteria pasa por delante en la superior y por fuera y por detras en la inferior. Los pediculos secundarios se hallan constituidos del siguiente modo: el superior, por la vena, la arteria y el bronquio; el inferior, por el bronquio, la arteria y la vena, Constitucién anatémica.. Los bronquios. presentan la misma constitueién que la tréquea. La. capa museular lisa ‘que los rodea. les da un. papel importante en la yentilacién. En_ efecto, no son simplemente tubos rigidos,: sino que se dilatan.y se alargan- durante Ja inspiracion y se-contraen y reducén durante Ja espiracién. Se han observado verda- eros imovimientos: peristalticos brénquicos en. la radioscopia, en. el proceso de expulsién de wn ctierpo. extrafio do las, vias aéreas 0 con la inyeecién de substancias opacas: (li: piodo!). Un obstéculo opuesto a la libre cireulacién del aire en el drbol traqueobrénquico, Provoca una reacci6n’ refleja’ de los miiseulos lisos, réforzdndose la inspiracién, si el obs. theta es inspifatoric. Igualmente pueden -presentar espasmos en algunas enfermedades como cl asma. Se NS fre . . <> Vases y nervios. Las arterias bronqividies provienen' de la aorta tordcica. Las venas bronquiales son también dos: la derecha se vierte en.la-acigos mayor y la izquierda en la menor’ 0-én el troneo .venoso braquiocefiilico. izquierdo, Los linfdticos terminan en -los ganglids bronquisles. Los ‘nervios.provienen del. plexo: lumbar. posterior. PULMONES Los pulmones son los Grganos eseneiales de la respiracién y en ellos se verifica la transformacin de Ja sangre venosa en sangre arterial (hematosis), Situacién. Los pulmones estén contenidos en el térax, euyas paredes se adaptan a la forma de estos érganos. Se hallan separados de la cavidad abdominal por la béveda diafragmitica y entre ellos se abre un espacio, ocupado por diferentes elementos ana- témicos, que se llama mediastino. Volumen, Ofrece variaciones segin el estado de los pulmones; asf, en la inspiracién, el volumen aumenta, mientras que en la espiracién disminuye. E] volumen de ambos pul- mones no es el mismo, pues el pulmén derecho, aunque levantado y reducido por la ele- vaeién diafragmética de! higado, es mayor que el izquierdo, el ewal se halla deprimido por el corazén. E] volumen del pulmén derecho serfa de 875 centimetros ctibicos, en tan- to que el del izquierdo aleanzaria tan sdlo a 744, Los pulmones llenos de aire y en espira- cién presentan un volumen de 1617 centfmetros ctibicos en el hombre y de 1290 en la mujer. El volumen de los pulmones ofrece variaciones segtin la edad. Es bien sabido que el pulmén del nifio que no ha respirado es muy pequefio, y ocupa tan sélo una parte del t6rax; una vez que comienza la respiracién, los pulmones se desarrollan répidamente, Existen también variaciones segiin la constitueién del individuo. Peso. El peso absoluto en el feto a término es de 65 gramos por término medio, y sube a 90 después de establecida Ja respiracién. En el adulto es de 1100 gramos, de los cuales corresponden 600 al pulmén derecho y 500 al izquicrdo. Si se pone en el agua el pulmén de un feto que no ha respirado, eae al fondo como cualquier drgano macizo; en cambio, si ya contiene aire, flota en la superficie, La relacién de su peso eon el del volu- men de agua que desaloja es su peso especifieo y es de 1068 para los pulmones del feto que no ha respirado, y de 0.490 para el adulto, como témino medio, Volimenes respiratorios. La cantidad de aire total contenida en los pulmones es, aproximadamente, de 6 litros en e] adulto. Esta formada del aire corriente, el aire com: plementario, el aire de reserva y el aire residual.36 TRATADO DE ANATOMIA TITUMANA El aire cireulante se mide por el desalojamiento del aire en cada movimiento respi- ratorio y es, por término medio, de 500 ¢.e. Aumenta con el esfverzo y en cl principio de la insuficieneia xespiratoria y disminuye en la gran insuficieneia respiratoria en la que Ja respiracién toma un cardeter superficial. El aire complementario es la cantidad de aire que un individuo es capaz de inspirar en una inspiracién forzada. Es, aproximadamente, de 1600 ¢.c. Disminuye con ct esfuer- zo a consecuencia del aumento de] volumen del aire corriente que se hace a sus expensas. Cisura intertobe Incisura cardiaca FIG, 27. PULMON IZQUIFRDO. CARA ENTERNA 0 Cosian. El aire de reserva es la eantidad de aire que se puede espirar en una espiracién for- zada. Es de 1000 a 1500 ce. aproximadamente. Estos tres volimenes pueden medirse por la espirometria. El aire residual es la cantidad de aire que queda en los alvéolos pulmonares después de una espiraeién forzada. Es de 1500 ec. y no puede medirse si no es por procedimien- tos indirectos. Su importancia es capital desde el punto de vista fisiolégico, porque gra- eias a él se mantienen Jas constantes térmieas, higrométrieas y quimicas del aire alvcolar que esta en contacto con Ja masa sanguinea circulante. Este aire alveolar residual se re- nueva parcialmente a cada inspiracién. Su equilibrio se asegura, por una parte, por los eambios gaseosos que se hacen en cada inspiracién y espiracién al nivel de los alvéolos ¥, por otra parte, por el aire del espacio muerto. EL espacio muerto es el aire comprendido en las vias aéreas superiores: tréquea, bron- quios, bronquiolos y canales alveolares, que no se renueva a cada respiracién. El volu- men de aire comprendido en la traquea y los bronquios es fijo y se estima en 150 c.c.; el que queda en Jos bronquiolos y canales alveolares, es variable. Aungue no participa en los cambios gascosos, el papel del aire del espacio muerto no es despreciable, ya que permite mantener la constancia del aire alveolar, a pesar de lasAPARATO RESPIRATORIO 37 variaciones de la amplitud respiratoria. La composicién del aire alveolar es una mezcla de este mismo aire y el del espacio muerto. La capacidad vital de Hutchinson es la suma Gel aire corriente, el de reserva y el com- plementario. Es, por lo tanto, la eantidad de aire desalojado entre una inspiracién maxi- Ina y una espiracién maxima también, Varia con la edad y con el sexo, y por término medio en el hombre es de $ a 4 fitros y puede Hegar a 5 en los deportistas. Representa la capacidad vespivatoria maxima del individue. (TE aml do ta urea sabetavia isura menor © {cansversa isuca mayor u oblicua Fic. 28, PULMON DERECHO. CARA EXTERN © COSTAL La capacidad pulmonar de Grehant representa el aire comprendide en los pulmones. Lo forman dos fraeciones: el aire de reserva que queda en Jos pulmones después "> una espiracién normal y el aire residual. Representa un volumen de 3000 c.. ‘A este aire intrapulmonar se mezela el aire corriente, cuyo volumen es de 500 ¢.c. Si a éstos se estan los 150 c.c. del espacio muerto, quedan 350 cc. que se mezelan a cada inspiracién a los 3000 e.c. que representan Ia capacidad pulmonar, 1/10 del aire pulmo- nar, se renueva solamente en cada inspiracién en condiciones normales. Son, por lo tanto, necesarias diez inspiraciones para renovar la totalidad del aire intrapulmonar de Grehant. Color. Es variable segiin la edad. En el feto que no ha respirado, es de color rojo obscure, semejante al higado, En el recién nacido es rosado. En el adulto es blanco gri- séeeo, y a medida que el individuo avanza en edad, aparecen multitud de puntos negruz- eos que forman poligonos en la superficie y que también se encuentran en él interior. Se deben a partfeulas de earbén arrastradas por el aire y que, absorbidas por los linfaticos, se fijan en ¢] contorno de los iobulillos pulmonares y en los ganglios de que son tribu- tarios.38 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA Consistencia y elasticidad. La consisteneia de los pulmones es blanda y se la com- para a Ja de una esponja. Cede con una presién suave y no vuelve a sa estado primitive completamente, porque el aire expulsado de los lobulillos sale al exterior y no vuelve a entrar sino incompletamente. Cuando la presién es fuerte, se percibe un ruido especial Namado crepitacién gaseosa, debido a la rotura de vesiculas pulmonares que hacen apa- recer burbujas de aire en la superficie, A pesar de su débil consistencia, el tejido pulmo- nar no se desgarra ffcilmente y resiste las presiones interiores. Los pulmones son ademas muy elésticos y vuelven sobre si mismos una vez que ha eesado la causa de su distensién. Canaladura del tronco arterial braquiocefalico’ Impresién de ta vena cava superior Attecia pulmonar Ganglio linfético, Canaladura de ta dcigos Bronquio derecho Venas pulmonar. decee Cisura mayor impresin de ta ‘vena cava inferior FIG, 29, PULMGN DERECHO. CARA INTERNA © MEDIASTINAL. CONFIGURACION EXTERIOR Y RELACIONES Los pulmones tienen la forma de un cono de base inferior. Se distinguen en ellos una cara externa y otra interna, dos bordes, anterior y posterior; un vértice y una base, Cara externa. Es convexa y lisa; est cubierta por Ja pleura y corresponde a la pa- red costal. Presenta una cisura que se dirige de arriba abajo y de atrés adelante, por lo que se Nama oblicue. Comienza en el borde posterior a 6 67 centimetros por abajo del vértice y termina cerea de ja base. En el pulmén izquierdo es simple, pero en el derecho tiene una prolongacién que se dirige al borde anterior, siguiendo un trayecto horizontal, por lo que recibe el nombre de cisura horizontal. (Figs. 27 y 28.) Estas cisuras son profundas y dividen Ja cara externa de los pulmones en segmentos denominados lébulos, El pulmén izquierdo, que sélo tiene una eisura, esta dividido en dos lsbulos, superior e inferior, aproximadamente del mismo volumen. El pulmén derecho, a causa de Ja presencia de Ja cisura horizontal, se halla dividido en tres lébulos, superior, medio e inferior. El mas voluminoso es el inferior y le siguen en orden deereciente el su. perior y el medio.APARATO RESPIRATORIO 39 EI nimero de cisuras y de Iébulos es variable. Entre los lébulos suplementarios se pueden citar el lébulo cardiaco, en la base del pulmén derecho, y el lébulo de la vena Gcigos debido a una anomalia del cayado de esta vena, que marca una cisura en el lébulo superior del pulmén derecho. Cara interna. Se llama también mediastinal y presenta el hilio, el cual es una cavi- dad erateriforme de 5 centimetros de alto por 4 centimetros de anche y 1.5 eentimetros de profundidad. Est4 colocado cl hilio en Ja reunién del cuarto posterior con los tres cuartos anteriores y a igual distancia del vértice que de la base. En el lado derecho es rectangu- Canal del cayodo adctico FIG. 30. PULMON 1ZQUIERDO. CARA INTERNA O MEDIASTINAL. lar, mientras que en el izquierdo asemeja a una raqueta cuyo mango fuera inferior. Por @ penetran todos los elementos anatémicos que eonstituyen el pediculo pulmonar y cu- yas relaciones han sido deseritas al hablar de los bronquios. Si se considera al hilio como poreién central de la cara interna, se completard la deseripeién sefialando los elementos que existen por atrés, adelante, arriba y abajo de él. (Figs. 29 y 30.) Por detrds del hilio en el pulmén izquierdo, se encuentra un canal ancho y profun- do para Ia aorta; en el derecho existe también un canal de menores dimensiones para la vena éeigoa mayor. Abajo del hilio derecho, existe una depresién producida por Ia vena cava inferior. Por delante del hilio, la cara interna est excavada para recibir al corazén y al pe- rieardio, pero dada la situacién de estos érganos, la fosa cardiaca es mayor en el pulmén izquierdo que en el derecho. Arriba y adelante del hilio, se encuentran ademas dos depre- siones: en el pulmén derecho la impresién de la vena cava superior, y cn el izquierdo, le parte ascendente del cayado aértico.40 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA Por arriba del hilio se observan en el pulmdn derecho dos canales verticales, 0 ‘dos por los troneos braquiocefilicos, arterial y venoso, Sobre cf pulmén. izquierdo se en- euentva um canal horizontal cn relacién ‘con el cayado adriieo. Por debajo del hilio derecho, en el borde. se halla la depresién causada por Ix vena cava_ interior. Borde posterior. Separa por atrés Ja cara externa de la interna. Hs grueso, redon- deado y oeupa el canal costovertebra! correspondiente, donde se pone en relaeién cor la Vetus de tos puiménes Lébulo superio {See Lobuto superior Cisueas interlobaret Labute medio -6bulo inferior Borde inferior Borde inferior Bordes posteciores FIG. 31. PULMONES VISTOS POR SU CARA POSTERIOR cara latera] de ios cuerpos vertebrales, con Jas articulaciones costovertebrales y con el cor- dén del gran simpatico. (Fig. 31.) Borde anterior. En comparacién con el posterior, es delgado, sinuoso y mas corto, Bl del lado derecho es casi vertical o describe una ligera curva convexa hacia dentro. El del pulmén izquierdo, mas 0 menos rectilineo en su parte superior, se dirige después hacia abajo y afuera, formando una eseotadura denominada escotadura- cardiaca, Los dos bordes anteriores se aplican sobre el pericardio y se relacionan por delante con la cara posterior del esternén, los cartilagos eostales, los espacios intercostales y los yasos mamarios internos. La proyeccién de estos bordes, asi como de las cisuras sobre la pared costal, sera tratada en el capitulo de Topografia toracopulmonar. Vértice. Es la parte del cono pulmonar que sobresale del orificio superior del térax, y es redondeada. El vértice se halla limitado hacia abajo por una depresién formada por Ja primera costilla. Se pueden distinguir en él dos caras, interna y externa, separadas porAPARATO RESPIRATORIO 41 FiG. 32. BRONCOGRAFIAS NORMALES. (Cortesfa del Dr. S. Di Rienzo y de “Radiografia y Fotografia Clinicas”)42 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA un borde anteroposterior. Las relaciones de estas caras se establecen por intermedio de la cipula pleural. La cara interna tiene relaciones variables segéin que se considere la del lado derecho © Ia del izquierdo. La del tado derecho se halla en contacto con los tronecs braquiocefalicos, venoso y arterial, asf como con la arteria subelavia y algunas de sus ramas, intercostal y mamaria interna; un poco més separados de la cara se encuentran el neumogistrico, el re- currente y el ganglio cervical inferior del simpético. Hacia la iequierda, las relaciones son semejantes, variando solamente en que la cara interna de este lado. se relaciona con Ja carétida primitiva izquierda y con ¢] canal tordcico. Fic. 33. ESQUEMA DEL ARBOL BRONQUIAL. (SEGGN AEBY.) La cara externa se pone en relacién, a uno y otro lado, con la arteria subclavia y con In vena del mismo nombre, con los troneos del plexo braquial y los mésculos esealenos. 'Al borde anteroposterior lo sigue por dentro la arteria mamaria interna y su extre- midad posterior se halla en relacién con el ganglio cervical inferior del simpético. Base. La base de los pulmones se adapta a la convexidad del diafragma. En sa unién con la cara externa se origina una especie de lengiieta que penetra en el seno costodiafrag- mético, espacio comprendido entre la pared tordcica y la cara superior del diafragma. CONSTITUCION ANATOMICA Son tres Jas partes que entran en la constitueién anatémica de los pulmones, a saber: los bronquios intrapulmonares, los Ibulos pulmonares y los vesos y nervios. BRONQUIOS INTRAPULMONARES Llevan esta denominacién todas las ramas en que se dividen las vias serfferas en el interior de los pulmones. Cada bronquio penetra por el hilio y se dirige oblicuamente de arriba abajo, de aden- tro afuera y de adelante atrés, disminuyendo de calibre, pero conservando su individua- Yidad por lo menos hasta cerea de su extremidad. (Figs. 32 y 33.)APARATO RESPIRATORIO 43 En_un principio se ereyé que el bronquio se ramificaba por dieotomfa, es decir, por una serie de bifureaciones. Sin embargo, desde los trabajos de Aeby, confirmados por la embriologia, se demostré que el tronco emitia colaterales, conservando su individualidad hasta su terminaci6n, en que podian existir algunas divisiones dicotémicas, aunque des- ignales. En consecuencia, la divisién en ramas se hace por un tipo monopédico, lo que PULMON DERECHO Lébuto apical Broiquio jobular dorsal superior. ‘Brongquio lobular apical Primer bronguio dotsel Branquio tobular venteal superior ELébulo dorsal inferior: Segundo bronquio dorsel, Primera colateral dévecha Primer bronguio lobular venteal Bronguto infracardiaco Lébulo.venteal inferior ‘Segundo bronguto lobular ventral Tercer bronquio dorsal ‘Cuarto bronquio dozsal- ‘Tevcet bronauie tobular ventral Cuarto bronguio lobular venteat PULMON IZQUIERDO Lébulo apical -—.. Bronquio lobutac apical. Bronquio labular venteal superior Primera colateral derecha Primer bronquio dorsal Lébulo dorsal inferior Primer bronguie tobutar ventral Segundo bronquio dorsal Bronquio infracardiaco Lébuto venteal inferior | Segundo bronquio lobular ventral ~ ‘Tercer bronauio dorsal Tercer bronquio lobular ventral Cuarto bronquio dorsal Cuarto bronguio lobular ventral Fic, 34, ESQUEMA DE LA DIVISION LOBULAR DE LOS PULMONES. INDICACION DE LOS TERRITORIOS LOBULARES PERIPERICOS. significa que cada ramificacién se implanta en el tronco principal en un solo pic. En las divisiones de los troncos més gruesos, desprendidos del principal y que se llaman colatera- les primarios, la ramificacién puede ser de tipo dieotémico y monopédico. Clasificacién de las colaterales primarias. Cada bronquio principal se halla rodeado por la arteria pulmonar correspondiente, que lo cruza, primero por delante, después por su lado externo y finalmente se coleca por atras. Esta disposicién fue Ia base de la clasifi- cacién de las colaterales de Aeby que distinguié las que salen por arriba de la rama de la arteria pulmonar, eparteriales, y las que nacen por abajo, hipoarteriales, En la ac- tualidad se ha adoptado otro sistema de clasificacién que se expone en lo que sigue.“4 'TRATADO DE ANATOMIA HUMANA Se comenzari por deseribir ef drdol bronquial derecho. La primera colateral dere: cha (rama eparterial de Aeby), se desprende det lado externo del troneo principal y deseribiendo una ewva de concavided superior, se dirige hacia fuera y arviba y se divi de en tres ramas secnndarias: Ja primera se dirige hacia fuera y adelante y lleva el nombre de bronquio lobular ventral superior: la segunda que corre hacia atriis es e! bron- quio lobular dorsal superior y la tereera 0 bronquio lobular apical esti destinado al vertiee del pulmén, Siguen después tres grapos de ramas: ventrates inferioves, dorsa- les infeviores y anterointernas.. (Figs. 34, 85 ¥ 36.3 Apical i Pasterion Apicat superior. Medial basat- Anterior basal- Posterior basal Lateral basat FIG. 35. BRONQUIOS SEGMENTARIOS DEL PULMON DERECHO. Los bronquios ventrales inferiores son en niimero de enatro y se les distingne en primero, segundo, tereero y euarto. Se desprenden de la parte anterior del troneo prin. cipal, unos por debajo de los otros, haciénduse mis externos a medida que deseienden. Vl primero penetra en el Iébulo medio, donde se ramifiea, y los otros tres se hallan des- tinados al lébulo inferior. Los bronquios dorsales inferiores, como los ventrales, son en niimero de cuatro y se desprenden de la parte posterior de! troneo principal, en linea espiral; alternan eon los ventrales y estin destinades al Idbulo interior. Los bronguios anterointernos, Hamados bronquios aceesorios por Acby, son en mt- mero y disposieién variables, pero hay uno que por su constaneia merece espeeial men- cidn, es cl bronquio lobular infracardiaco; esta denominacién se debe a que en cierto niimero de mamiferos va a terminar a un lobulo que lleva ese nombre. En el hombre, el Jébulo sdlo existe excepeionalmente, pero el bronquio eg constante y esté destinado a una porcién de la cara interna del pulmén.APARATO RESPIRATORIO 45 En el drbol bronquial izquierdo, la primera colateral bronquial izquierda es la. pri- mera hipoarterial de Achy, pues se habia considerado como el primer bronquio ventral impropiamente. Segiin la concepeién de Achy, cl bronquio eparterial del lado derecho no tendria homélogo en el izquicrdo y los pulmones serian asimétricos. Se ha demostra- do posteriormente que la primera colateral izquierda resulta de Ja unién del bronquio superior y del primer bronquio ventral inferior. Ast pues, la primera eolateral bronquial izquierdd se dirige primero hacia adelante y después hacia arriba dividiéndose en dos ra- mas, una superior homéloga del bronqitio superior derecho y otra inferior que corres. Apucat posterict Apical anterior. Anterior basal Lateral basal BE ——— Posterior basal FIG, 36, BRONQUIOS SEGMENTARIOS DEL PUEMON IZQUTERDO. ponde al primer bronquio ventral inferior. La distribucién de estos bronquios es en to- do comparable a la del lado opuesto. Los bronquios ventrales inferiores son en nimero de tres y se distribuyen por Ja region anteroexterna del lébulo inferior. Los bronquios dorsales inferiores son cuatro y ocupan la poreién dorsal del lébulo interior. El bronquio infracardiaco izquierdo, co- mo el del lado derecho, corresponde al anterointerno y se ramitica por Ja poreién inter- na e inferior de] lébulo inferior. Examinando en conjunto la distribucién de Ios bronquios, se puede observar que el lébulo superior izquierdo corresponde a} superior y medio del lado derecho y que los Idbulos inferiores de uno y otro lado, son en todo comparables, SEGMENTACION PULMONAR La clasificacién para explicar la segmentacién pulmonar aceptada durante mucho tiempo, emitida por Aeby, fundada cn las relaciones topograficas que ticnen bronquios y arterias, dividiéndole en bronquios eparteriales y bronquios hipoarteriales que per- mitieron considerar mareada asimetria entre los dos pulmones y que consideraba que6 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA cl lébulo superior derecho, no tenia equivalente en el izquierdo, se ha desechado en la actualidad con los conocimientos de la distribucién brénquica y los territorios de ven- tilacién pulmonar, coneluyendo con esto que los dos pulmones son sensiblemente idén- tieos, con igual distribueién brénquica segmentaria y eon el mismo ntimero de segmen- tos; 10 para cada pulmén considerando que el lébulo superior del pulmén izquierdo subdividido en dos partes por un plano intersegmentario en uno superior, culmen, y otro subyacente, Iingula, representando el primero al Idbulo superior derecho y el otro, la Iin- gula, equivalente al lébulo medio del derecho. FIG, 37, ESQUEMA DEL ARBOL BRONQUICO, VISTO POR DELANTE, LOS NUMEROS DE CADA BRONQUIO CORRESPONDEN AL SEGMENIO PULMONAR CON IGUAL NUMERO. Tomando en cuenta estos datos y a pesar de la carencia de fisuras suplementarias, se consideran en la actualidad los pulmones compuestos por una serie de formaciones anatémicas yuxtapuestas, lamadas zonas pulmonares, segmentos pulmonares o zonas de ventilacién pulmonar, Cada segmento ¢s una unidad anatémica, como si se tratara de un pequefio pulmén; pues eada uno posee un pediculo broncopulmonar propio, pe- diculo segmentario. Estén adosados uno a otro, separados solamente por un tabique conjuntive y sa funcionamicnto es auténomo para cada uno, con disposicién idéntica en ambos pulmones, pero cada segmento presenta caracteres clinicos y radiolégicos ta- les que permiten localizar una lesién en el pulmén. Los segmentos de forma y dimensién variable, son c6nicos o piramidales, de base cortical y de vértice correspondiente al fleo, por el que penetra un bronquio segmenta- rio con su arteria correspondiente. Cada bronquio se ramifiea en forma dicotémica, Cada uno va acompafiado de dos arterias, una més gruesa, arteria segmentaria, pro- cedente de la pulmonar, y otra nutricia dependiente de la arteria brénguica.APARATO RESPIRATORIO 47 Los planos intersegmentarios son Ge naturaleza conjuntivoeldstica, donde caminan venas que recogen sangre de varios segmentos y que van a la superficie, donde for- FIG. 38, LOS NUMEROS DE CADA SEGMENTO, PULMONAR CORRESPONDEN AL BRONQUIO SEGMENTA- RIO CON IGUAL NUMERO. (SEGUN PATURET.) man plexos subpleurales. Esos tabiques son los planos de deslizamiento, de gran im- portancia en cirugia. Tomando en cuenta los datos anteriores y correspondiendo a cada segmento un bronquio y su arteria satélite, con direccién tal que penetran al segmento, que segtin,48 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA st sitnacién pueden ser ventral, dorsal, externo, ete., siendo para cada pulmén 10 se: mentos: tres para el lébulo superior, dos para cl léhulo medio y cinco para el inferio (Pigs. 87 y 38.) Puimén derecho. Comprende el seymento apical (8.1) y oeupa la citpula del pul inén que sobresale de la primera costilla; presenta una cara plana que corresponde al mediastino y esti ventilado por el bronquio apical (B. t). EL segmento dorsal (S. 2) es cl més pequefio de los tres y corresponde al bronquio dorsal superior (B. 2). El seginento ventral (S, 3) eorresponde’ al bronquio ventral superior (B. 8). y- es cl mas grande de. todos. A menudo se observa un segments en forma-de piramide euadrangular con su base mirando a la: axila} incrustado entre Jos--tres,. ventilado por. el parabronanio extern. ste-es asionto. de padecimientos -aguidos como la newmonsa infantil, y por su situacién denumina’ segmento dorsoaxilar. El lébulo medio eomprende ¢l seymento externa 6 lateral (S. 4) yuc corresponde al hronquio B. 4, de forma cuneiforme, con su porciin mas grnesa en la eara anterola- teil, del pulmén: El segmento interna-o medial’ (S. 5) aparente on Ja cara anterior e interia del pul- udn, ‘abarcanda el borde del: pulmén; es ventilado por’el bronquio (B. 3) ‘EL Wbulo infcrior comprende cineo seamentos.. El segmento apical inferior (S. 6) situado: en’ la parte. superior del. Iébulo inferior, de forma ‘de pirinide triangular ven- tilado por el bronquio B. 6, primer bronquio dorsal inferior, Este segmente es el asiento s. inflamatorios, como absecsos, pues debido.a ta disposicién de su bronquic en cl decttbito dorsal comunica vertiexImente eon el bronquio principal. il seqmento basal interno (S. 7) oeupa la eara mediastinica, abarcando Ja base del pulmén derecho, tiene la forma de segimento de econo, de base inferior y vértice hiliar, y esta ventilado por el parabronguio interno B. 7. 21 scymento basal anterior (S. 8), situado por abajo de la cisura mayor, visible en Ja cara antervexterna, esti yentilado por el bronquio yentrobasal B. 8. KL segmento basal externo, el mas voluminoso de todos, eorresponde a la parte pos: terolateral del lébulo y esté ventilado por el bronquio laterobasal B. 9. El segmento basal posterior (S. 10) ocupa la cuarta parte de la pirdmide basal, situado en Ja parte posterior del Iébulo inferior del pulmén y en la parte posterior de la cava mediastinica del lébulo, vy esté ventilado por el bronquio basal posterior B. 10. Pulmon izquierdo. Kn éste su lébulo superior comprende una parte superior o cul- mien y otra subyacente o Tingula. El culmen comprende tres porciones: TL segmento apical (S. 1) ventilado por el hronquio apieal (B. 1) idéntico al derecho. Tl segmento dorsal (S. 2) ocupa transversalmente toda la cara superior del Ishuio y esti ventilado por la rama dorsal superior (B. 2). El segmento ventral (S. 3) muy veluminoso encaja como cuiia entre los segmentos apical, dorsal y la lingula, esté ventilado por el bronquio ventral superior (B. 3) La lingula comprende um segmento superior (S. 4) subyaeente al segmento ventral yentilade por el bronquio lingutar superior (B. 4), » un segmento inferior (8. 5) sub- cente al anterior, limitado por la eisura oblieua; tiene forma de prisma triangular y sti ventilado por el bronquio lingular interior (B. 5). El Idbulo inferior esta compuesto por cinco segmentos: El segmento apical inferior (S. 6) de forma prismética triangular con una base posterior, correspondiendo a la eara posterointerna del pulmén, ventilado por el bron- quio (B. 6). El segmento basal interno (8. 8) subyacente a la cisura principal tiene forma pris- méatica triangular, y estd ventilado por cl bronquio basal anterior (B. 8). Bl segmento basal externo (S. 9) ocupa la parte posterolateral del lébulo inferior y est ventilado por cl bronquio basal externo (B. 9).APARATO RESPIRATORIO 49 El segmento basal posterior’ (S. 10) mas voluminoso que los anteriores, ocupa la parte posterior del lébulo inferior correspondiente a la canaladura laterovertebral y esté ventilado por el bronquio basal poste- rior (B. 10). Forma y estructura de los bronquios intrapulmonares. Las divisiones de los bron- quios en el interior de los pulmones presen- tan forma cilindriea, mientras que los extra- pulmonares,’ como se ha: visto, ‘son. aplanados por detrés, Esto se debe @ que los anillos: -eartilaginosos incompletos que forman par- te del’ esqueleto bronquial ocupan no sélo la parte anterior y lateral, sino’ también Ja. posterior. A medida que Jas. ramifieaciones bronquiales. se_van haciendo més. delgadas, jos ‘anillos desapdrecen y son - substituidos por placas més o menos alargadas, que en jas ‘iltimas divisiones.presentan forma de placas redondeadas 0 ‘de: contorno irregular, ¥-que no legan hasta el bronquio -intralo- bulillar. (Fig. 39.) Los: bronquios estan compuestos por tina ténica fibrosa que se adelgaza a medida que el bronquio se ramifiea y por otra interna © mucosa formada por un epitelio de pes- taiias vibratiles y cubierta en casi toda su extensién por una capa de fibras musculares lisas, miiseulo de Reisseisen, que legan has- FIG. 39. RAMO BRONQUIAL ABIERTO. ta el bronquio intralobulillar. Lobulillos pulmonares. Los pulmones se hallan constituidos por la agrupacién de elementos primarios, comparables desde el punto de vista morfolégico y funcional. Son los lobulillos pulmonares y consisten en un pequefio saco que se lena de aire con los Movimientos respiratorios y cuyas delgadas paredes estn envueltas por una red capi- lar donde se realiza el fenémeno de la hematosis. Volumen, mimero y forma, El volumen de los lobulillos es, por término medio, de un eentimetro etbico, pero los hay més pequefios, asi como también ms grandes, Res- peeto de su niimero, que es muy considerable, no ha podido fijarse ni siquiera de mo- do aproximado, La forma de los lobulillos es muy variable, pero des- de este punto de vista se les puede dividir en periféricos y centrales. Los periféricos tienen forma poligonal en su base que ocupa la superficie de los pulmones y las cisuras in- terlobulares; a ellos se debe el aspeeto ya deserito, que pre- senta el exterior de estos érganos. El resto del lobulillo, de forma piramidal, dirige su vértice hacia el hilio y sc continéia con un bronquio supralobulillar, que forma su pe- culo. Los centrales tienen formas muy variables, del do a que estan apretados unos contra otros, pero se conti- Mis nfian con el bronquio supralobulillar, por la parte vuelta FIG. 40. PORCION Dé LA CARA al hilio. (Fig. 40.) EXTERNA DE LOS PULMONES, Constitucién anatémica. Si se hace un corte por el ejo CON SUS LOBULILLos suPERrI- del lobulillo, se observa que el bronquio supralobulillar pt netra en él y se eonvierte en bronguio intralobulillar. Sigue aproximadamente el eje del lobulillo y se ramifiea en ramas colaterales y terminales, que acaban en acinos como Anstoma Memnans, THE—7-#. Placas cattitaginosas Orificios de bronquios Ry, colaterater50 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA las uvas de un raeimo, y por eso se Haman bronquios acinosos. Cada lobulillo eontiene un niimero variable de bronqufolos acinosos que han sido evaluados en 10, 14 6 aun en 50 ¥ hasta 100. (Fig. 41.) <—Bronquio supratobuliltar Bronquio intealobuliltar Ramas de bifurcacién terminates. Conducto alveolar Bronquiolos terminales acinosos FIG, 41, ESQUEMA DE UN LOBULILLO PULMONAR. Los acinos son pequefias masas de 1 6 2 milimetros de ancho, suspendidas del bron- quiolo aeinoso, como el lobulillo pulmonar Io esté del bronquio supralobulillar. En el Vestibuto- Conductos alveotares ‘onductos alveotares Infundibulos laterales Infundibulos laterates Alvéolos Infundibulos terminates FIG. 42. ESQUEMA DEL ACINO PULMONAR. punto en que se continéan con el bronqufolo, presentan un estreehamiento, al que si- gue una poreién ensanchada que se denomina vestibulo. De este vestibulo, parten enAPARATO RESPIRATORIO 51 direeeién divergente tres 0 cuatro canales Hamados conductos alveolares, loa cuales termi- nan en cavidades més amplias, cerradas en fondos de saco, los infundibulos. Conductos alveolares ¢ infundibulos presentan en su superficie externa numerosas abolladuras, que eontrastan con la regularidad del bronquiolo aeinoso. Estos salientes corresponden a de- presiones en el interior, comparables a las celdillas de un panal-de abejas. Estas cavida- des son eonocidas con el nombre de alvéolos. Un milimetro eibieo de pulmén posee unos 250 alvéolos, Ios cuales extendidos, formarian una superficie de 31 milfmetros-euadrades. Considerando el volumen de los pulmones del hombre como 1 617 centimetros efibicos, el nimero ‘total de alvéolos existente en Ios‘dos pulmones seria de 404 ‘millones, euya su- perfieie total mediria 50 metros cuadrados ‘en el momento de Ja espiracién. forzada, 79 metros euadrados en Ia distensién media y 129 metros cuadrados en la inspiracién forza- da, La presién intraalveolar es negativa en la inspiracién (—3 milimetros de mercuria) ¥ positiva en-la espiraeién (+2 milimetros ‘de mereurio). (Fig. 42.) Estructura. El alvéolo, compuesto de una pared muy delgada que. no contiene ni fi- brag ni células, presenta por fuera tna rica red capilar y, por dentro, un epitelio ila. mado respiratorio, formado por: una ‘sola’ série de célalas aplanadas, de contorno poli- gonal. Posce ademés tejido conjuntiva intralobulillar, que. sigue las divisiones del bron. quiolo y periférico, que lo envucive. (Fig. 43.) Porcide larninat de tos capitate cubriendo tos vaios } : - if Ox0x0 \ Membrana vitrea Cétulas epiteliales FG. 43. ESQUEMA DEL EPITELIO RESPIRATORIO, VISTO EN UN CORTE DE LA PARED DE UN ALVEOLO PULMONAR. Vasos cavitares J pS VASOS Y NERVIOS DEL PULMON Las arterias y venas de los pulmones pueden dividirse, segiin su funcién, en dos grandes grupos: los vasos de la hematosis y los vasos nutricios. ‘Vasos de la hematosis. Son las arterias pulmonares y las venas pulmonares. Las arterias pulmonares son ramas de bifureacién de la arteria pulmonar y se di- rigen respectivamente a eada uno de los pulmones; eruzan por delante del troneo bron- quial y después de ocupar su lado externo se colocan hacia atrés de él. Cada arteria ¥a ramifiedndose a medida que lo hacen los bronquios, de tal manera que el érbol arte- rial corresponde perfectamente al drbol brénquico. Al Negar al Iobulillo, 1a rama de la arteria penetra con el bronquio y se divide como éste en colaterales y terminales; por ‘iltimo, en el alvéolo cubre con las mallas de una rica red capilar Ja superficie de estas cavidades. (Fig. 44.) Las venas pulmonares tienen su origen en la red capilar del lobulillo y, siguiendo Por su periferia, pasan a los espacios interlobulillares con el nombre de venas interlo- bulillares. Van reuniéndose luego con sus vecinas y formando troncos cada vez més grue- sos que se dirigen hasta el hilio; unos siguen a los bronquios en direceién opuesta a las arterias, en tanto que otros siguen trayectos diferentes, hasta formar en el hilio res- peetivo dos troneos, que se colocan por detris de los bronquios y que, después de un corto trayecto, van a terminar en Ja auricula izquierda. Las venas broncopulmonares de Lefort, que provienen de las redes capilares de las ftimas divisiones bronquiales, también participan en la hematosis, lo mismo que las pleuropulmonares de Lefort, que derivan de la red subpleural y que desembocan en las venas pulmonares.52 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA Vasos nutricios del pulmén. Las arterias bronquiales son en mimero de dos o tres, Si son dos, una esté destinada al pulmén derecho y otra al izquierdo; si son tres, una penetra en el derecho y dos en el izquierdo. Nacen estas arterias de la aorta tordci- ca y se dirigen hacia abajo y afuera para sleanzar la cara posterior de los bronquios, a Jos que acompafian en todas sus divisiones, hasta los lobulillos, donde no: penetran. Sus principales ramas se dirigen a los bronquios, pero ademés emiten finas ramas para las divisiones de la arteria y venas pulmonares, para los ganglios linfatieos y para las pleu- ras, que siguiendo los espacios interlgbulillares, Hegan a la superficie de esta. serosa. Arteria Bronguio intratobutiltar— ntratobulitlar FIG 44, Mop DE RAMIPICACION DEL BRONQUIO Y LA ARTERIA INTERLOBULILLAR EN UN LOBULI- LLO PULMONAR DEL HOMBRE. Las venas bronquiales siguen el mismo trayecto qué las arterias, aunque tienen un origen mas redueido, puesto que las iiltimas divisiones bronquiales son tributarias de las venas broneopulmonares de Lefort. Reciben, como las arterias, rainas de los bronquios de mediano y grueso calibre, de las paredes de los vasos, de los ganglios linfaticos y del tejido celular subpleural. Se resinen en un tronco tinico, 0 en dos o tres, al nivel de la cara posterior del bronquio correspondiente y desembocan, en el lado derechd, en la vena Acigos mayor y por excepcién en el tronco de las intercostales swperiores derechas o en Ja eava; en el lado izquierdo, se vierten en la vena Scigos menor, o lo que es més raro, en el tronco braquiocefélieo derecho o en la vena mamaria interna. ‘Tinféticos. Se pueden distingair los grupos ganglionares y los vasos linfdticos de los pulmones. Los grupos ganglionares estin constiturées por cuatro grupos de ganglios: los me- @iastinales anteriores, los mediastinales posteriores, los peritraqueobronquiales y los intrapulmonares.APARATO RESPIRATORIO 53 Los ganglios mediastinales anteriores forman tres cadenas, dos laterales y una me- dia y transversal. La cadena mediastinal anterior derecha esti colocada por delante de Ia vena eava superior, a lo largo del frénico. Recibe linféticos del pulmén derecho y de otros érganos vecinos y termina en el confluente venoso yugulosubelavio derecho. La cadena mediastinal anierior izquierda, situada por delante de la aorta, sigue al neumo- gistrico de ese lado y es prearterial, mientras la otra es prevenosa, Recibe linféticos del pulmén izquierdo principalmente y termina en el canal tordeico o en el confluente venoso yugulosubelavio izquierdo, La cadena mediastinal anterior transversa se extiende entre las dos anteriores, siguiendo al troneo braquiocefélico izquierdo. ‘Cudenil ganglion ipigistar inténie Nervio recuttente deretto a. ee s Cardtide ticinntive derecho i Vena yuigular iivorric devia recut rental: Trdeaee: . i Ganglia del cayads de hi tciaas Cayeils eaerice Bisoag ue Chyaid de te beigos: Neécuip Reumagderrica — coal oi Ganghtos periiviguedtee Veena vicigod minor ee Paliiéi derecho vechavads Simpatica rortcicoa -Gangtios det lig. triangutas gem Pleura mediastinica Aorta tordeica sroio expléenico menor: Diatragnna Fig. 45. GANGLIOS VISCERALES INTRATORACICOS. VISTA LATERAL DERECHA DESPUES DE RECLINAR EL PULMON. Los ganglios mediastinales posteriorcs se escalonan en la parte inferior del medias- tino, siguiendo al es6fago y a la aorta. Recogen linfa de la pleura diafragmétiea y del lébulo inferior de los pulmones y terminan en los ganglios intertraqueobronqu ales. Los ganglios peritraqueobronquiales se subdividen en tres grupos: peritraqueales, intertraqueobronquiales y de los pedfeulos pulmonares. Los ganglios peritraqueales for- man dos cadenas. La cadena peritraqueal derecha se halla situada en el espacio denomi- nado fosa de Baréty, limitado como sigue: por detrds, la cara lateral derecha de la tré- quea; por dentro, el cayado aértico y el tronco arterial braquiocefélico:' por fuera, la pleura mediastina; por delante, la vena cava superior y el troneo venoso braquicceflico derecho; por arriba, la arteria subclavia, y por abajo el cayado de la fcigos. La cadena peritragueal izquierda est& colocada por delante y por dentro del recurrente, por lo que también se la denomina recurrencial. Reciben estas cadenas linféticos de la traéquea, eséfago y de los pulmones respectivos y terminan, la del lado derecho, en la vena subelavia o en el confluente, y Ja izquierda en el canal tordcico. (Fig. 45.)ao TRATADO DE ANATOMIA HUMANA Los ganglios intertraqueobronquiales se hallan colocados, como su nombre indiea, en el éngulo formado por la separacién de los bronquios; en ellos convergen linféticos de varios 6rganos mediastinales y los vierten en la cadena peritraqueal derecha. Los gan- glios de los pediculos pulmonares rodean a los érganos que forman el pediculo pulmonar, Existen ademas ganglios intrapulmonares, satélites del arbol bronquial o del Arbol arterial, situados en pleno parénquima pulmonar. Algunos de éstos son constantes, co- me Jos. que ocupan los anguios situados entre. el brongaie del Iébulo superior con el “aitenia,ebatvegeidut evecEs Ganglia inierlobular supert abides siepesine! Via wfetenie ile bsg. Ia terteagiavobror Ganglios de ta biturcaciéns die fa Fede Gangtios gecxtaesoldgicos Lébude infecior Ganglio del figamento trianguter FIG. 46. ESQUEMA DE LOS VASOS LINFATICOs DEL PULMON DERECHO. VISTA POSTERIOR bronquio principal y el bronquio del lébulo medio con el bronquio principal, y otros in- constantes en su niimero y distribucién. Los vasos linfdticos de los pulmones forman una red en la superficie de los lébu- los, que comuniecan econ Ja de los Iébulos vecinos en las cisuras interlobulares. Estas re- des constituyen troncos que siguen a los vasos y terminan en los ganglios peritraqueo- brénquicos, de manera un poco diferente, segim que se trate del pulmon derecho o del inquierdo. En cl pulmén derecho existen tres territorios linfiticos: superior, medio e inferior. El superior esta formado por la regién anterointerna del Iébulo superior y se vierte en Jos ganglios laterotraqueales derechos. El territorio inferior comprende la parte infe- rior del lébulo inferior y envia su linfa a los ganglios intertraqueobrénquicos; por tl- timo, el territorio medio comprende el resto del pulmén y es tributario, a la vez, de los ganglios laterotraqueales derechos y de los intertraqueobrénquicos. (Fig. 46.) En el pulmén izquierdo existen los mismos tres territorios que en el derecho. El superior, formado por la parte superior de] Idbulo superior, vierte la linfa en los gan-APARATO RESPIRATORIO 55, glios que forman las cadenas laterotraqueal izquierda y mediastinal anterior. E) infe- rior, que se origina en Ia parte inferior del Iébulo inferior, es tributario de los ganglios de la bifureseién. Finalmente, el medio, constituido por el resto del pulmén, vierte su Jinfa en las cadenas mediastinales anterior, laterotraqueal izquierda y en los ganglios de Ja bifurescion. (Fig. 47.) Los ganglios de la bifureacién 'y los intertraqueobrénquieos son tributarios de la eadena laterotraqueal derecha. Resulta, por consiguiente, que estos ganglios. refinen. la Ganalio ixquieede de la bifuccacider traqeseal Gonglia inierlobulae bronquial ‘Lébulo inferive FIG. 47 FSQUEMA DE LOS VASOS LINFATICOS DEL PULMON IZQUIERDO. VISTA ANTERIOR. cireulacién linfatiea de los pulmones, con ex-epeién del territorio superior del pulmén iquierdo y una parte del territorio medio. Nervios def pulmén. Provienen de los plexos pulmonares anterior y posterior, for- mados, a su vez, por ramas del neumogastrico y del simpatico. Penetran siguiendo los vasos arteriales y los conduetos aeriferos y terminan, respectivamente, sobre los vasos sanguineos y sobre las divisiones bronquiales, donde se pueden distinguir fibras moto- ras para la capa muscular y sensitivas, que forman un plexo subepitelial. PLEURAS Las pleuras forman la envoltura serosa de los pulmones, destinada a facilitar sus movimientos. Como todas las serosas, estén compuestas de dos hojas, la visceral y la parietal, que limitan un espacio virtual que puede distenderse por gases 0 por liquidos. Este espacio tiene una presién negativa que oscila entre —5 y —9 milimetros de mer. curio en la espiracién y —10 a —15 en la inspiraeién.56 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA Hoja visceral, Cubre sin interrupeién toda la superficie de los pulmones, se ad- hiere firmemente al parénquima pulmonar y le proporeiona un aspecto brillante y pu- ido. Al nivel de las cisuras se introduce en ellas hasta su fondo y a la altura del hilio se refleja para continuarse con la hoja parietal. Hoja parietal. Puede subdividirse segin las diversas regiones que cubre. Se distin- guen, en consecuencia, la parte costal, la mediastinal, la diafragmatica y 1a “cupula, que cubre al vértice del pulmén. a? Sy Conde dé te deigos— Beniigitic devechd ee: : a : Attéria pulinonar ; ei 2 = gg tt coma apical Vene dcigds mayor : Voras pulmonaces z : derechos 2 Peeieaedios custo a Cadena det travies de ta pleura simpdtico tordcica fervio Feénico Secovhisr Nervio esplicnice mayor FIG. 48, CARA LATERAL DERECHA DEL MEDIASTINO CUBIERTA POR LA PLEURA. La pleura costal reviste la cara interna de las doce costillas y de los espacios inter- costales. De adelante atras, cubre el esternén por su cara posterior, el misculo triangu- lar que en él se inserta, y los vasos mamarios internos. Lateralmente, se contintia sobre la cara interna de las costillas y de los espacios intereostales. Por atrés, reeubre el canal costovertebral, la cadena simpatica y Jos vasos intercostales. Existen dos pleuras mediastinales, derecha e izquierda, que limitan por dentro el me- diastino. Por encima del pediculo, la hoja se dirige desde el esternén hasta la columna vertebral. Al nivel del pediculo, los diferentes érganos que lo forman impiden la conti- nuidad que hemos visto en la parte superior; en consecuencia, la pleura que parte de la co- lumna vertebral cubre la cara posterior de los elementos que forman el pedfeulo pulmo- nar y se refleja para formar la pleura visceral que cubre la parte posterior de la eara interna del pulmén. Igualmente, por delante, Ja pleura que desde el esternén se dirige ha- cia atras encuentra igualmente a los componentes del pediculo y, a semejanza de la pos- terior, cubre su eara anterior y se convierte en pleura visceral que tapiza la cara inter- na. Por abajo del pediculo, las pleuras que desde el esternén y la columna vertebral seAPARATO RESPIRATORIO 57 dirigen hacia la parte media del térax, se encuentran y se unen; se dirigen Iuego hacia Ja cara interna del pulmén, en donde se separan para continuarse con la hoja visceral, formando el ligamento triangular del pulmén. . En este recorrido, 1a pleura cubre a los diferentes érganos coloeados en el medrasti- no, Ast, del lado derecho, tapiza, de atras adelante, al esGfago, al tronco arterial braquio- cefélico, ala traquea, a la vena cava superior, a la dcigos mayor, al -pericardio, al frénico ¥ a los vasos. diafragméticos superiores. Del lado izquierdo, eubre la parte izquierda del “Artest subelaire vegeta Arteria carstide petmitiaiequcente Veni sci snenisr Cacao de ta waet Arteria puliionae. Ganglio linféticn ? ie gap Brorquco iequierdo Venas putmonares su? ae ee a Cadena det iaquierdas: i : < simpitico tordcica Aorta tordeiea Pacicacdia Neri frénico inquierdo Fic. 49. CARA LATERAL IZQUIERDA DEL MEDIASTINO CUBIERTA POR LA PLEURA. esifago, el eayado aértico, la subclavia izquierda en su origen, el frénico y los vasos dia- fragméticos superiores de ese lado. La pleura se insintia entre los espacios que dejan entre si esos Srganos, formando bolsas mas 0 menos profundas; asi, se pueden sefialar la for- mada por la parte mis alta del cayado a6rtico y el origen de la subelavia izquierda; la que existe entre el esdfago y la Acigos mnayor, del lado derecho, y entre el es6fago y la aor- ta a la izquierda, cuya profundidad aumenta de arriba abajo; estas iltimas se denominan interdcigos csofagiana ¢ interadrtica esofagiana, respectivamente. (Figs. 48 y 49.) El mediastino, gracias al equilibrio de las presiones intratordcicas en los dos hemi- térax, no se desaloja transversalmente en condiciones normales, sino sélo se alarga en el sentido vertical en la inspiracién. Si hay un desequilibrio tensional intratordcieo, el desalojamiento de] mediastino en el sentido transversal, es un fenémeno frecuente ¥ grave.58 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA La pleura diafragmdtica cubre ia parte correspondiente del diafragma y se adhiere firmemente a este miisculo. Céipula pleural, También llamada por sus relaciones pleura cervical, corresponde al vértice del pulmén y al orificio superior del térax. Sube por delante 2 a 3 centimetros por encima.de la parte anterior de la primera costilla y por detrés queda por debajo del borde superior de esa, misma costilla. Sirve de:punto de insercién a varios haces muscula- res y. fibrosos, restos de formaciones museulares desaparecidas ya los que se ‘consideran con ‘funciones de aparato suspensor de.la pleura, aunque por ‘su inconstaneia y su debili- dad, Nenarfan incompletamente-la actividad que se les atribuye. Este aparats. suspensor Cweepa tivvides Nervio vertebra son Clover tanger lel itisitice oN Ligamento-coatoplescal Ganighis veevicit interior 2 i Lijaiiienta ‘vselebroplbical Feige Primernesvio dorsal Crliea anietior veh Escéleno messor 0 fig. vertebropteuracnstal Muscuto excalens antecioe Clipata pleucal ~. — Pronea braguiacedétice arverial Fic. 50. APARATO SUSPENSOR DE LA CUPULA PLEURAL (LADO DERECHO). comprende el mtisculo escaleno menor y los ligamentos vertebropleural y costopleural. El muisculo escaleno menor se inserta por eneima en la apéfisis transversa de la séptima eer- ical y deseiende hacia delante y afuera, tangencialmente a la béveda pleural, donde se ad- hiere por numerosas fibras; se fija también por un delgado tendén al borde interno de la primera costilla, por fuera de !a insercién del esealeno anterior. Falta en la mitad de Jos easos, y entonces esta reemplazada por un ligamento vertebropleurocostal que tiene las mismas inserciones. El ligamcnto vertebropleural, llamado también pleuromembrano- so, se desprende de la aponeurosis prevertebral y de la vaina viseeral para terminar en la parte superior e interna de la edpula pleural. El ligamento costopleural se fija al euello de la primera costilla y se divide en dos haces secundarios, ensanchados en forma de aba- nico, que terminan en la parte externa de Ia pleura cervical; entre ellos pasa el primer nervio dorsal. (Fig. 50.) Esta porcién de Ja pleura se relaciona con los elementos ya indicados cuando se des- eribié el vértice del pulmén. Solamente sera indicado aqui que el ligamento vertebropleu- ral adentro, el costopleural afuera, la pleura abajo, la extremidad posterior de la pri- mera costilla atrés, y el esealeno menor afuera y arriba, forman los limites de una de-APARATO RESPIRATORIO. 59 presién donde se aloja el ganglio cervical inferior del simpético; se llama fosita suprarre- iropleural de Farabeuf. Senos pleurales. La hoja parietal de la pleura, al continuarse de una regién a la otra, forma dngulos, a veces verdaderos fondos de saco, que se aman senos pleurales. El seno costidiafragmdtico esta situado en la unién de la pleura costal y la diafragmética, en las inserciones costales del diafragma. El seno costomediastinat anterior y él seno cos- tomediastinal posterior resultan de la union de la pleura costal eon la mediastinal. E] se- no frenicomediastinal corresponde al dngulo de unién de las pleuras diafragmitica y me- diastiniea. A veces se designa ala ciipula pleural eon el nombre de seno pleural, superior. jo FiG. 51. ESQUEMA QUE MUESTRA LAS RELACIONES DE LOS PULMONES, LAS CISURAS INTERLOBARES Y LAS PLEURAS CON LA PARED TORACICA VISTA ANTERIOR. La hoja visceral se contin‘ia con Ja parietal al nivel del hilio del pulmén y cubre a los elementos de este hilio como si fuera un manguito. Pero entre la hoja visceral y la mediastinal s6lo existe un espacio virtual, como Jo hay por lo demés en el resto de las dos pleuras, visceral y parietal. Ya se hizo notar que en la parte inferior del pediculo, las dos hojillas viscerales, anterior y posterior, se continfian hacia abajo formando un pliegue triangular de base inferior diafragmética y de vértice superior, pedicular. Este repliegue recibe el nombre de ligamento triangular del pulmén, y establece el limite entre el me- diastino anterior y el posterior. Estructura de la pleura. Como todas las serosas, est compuesta por dos eapas, una superficial y otra profunda, La capa superficial o endotelial esté formada por células aplanadas y poligonales. La capa profunda sirve de sostén a la superficial y forma una trama de numerosas fibras eléstieas. En la pleura visceral es muy delgada y se adhiere al pulmén; en cambio, en Ia pleura parietal es mis gruesa y se halla reforzada por una capa eonjuntiva més 0 menos rica en grasa, que constituye la fascia endotordcica. Esta00 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA varia segiin las diferentes regiones que se considere. En el mediastino posterior es gruesa y blanea; en el perieardio es fuerte y condensada y se une estrechamente al pericar- dio fibroso, que deriva en parte de esta fascia; sobre la pleura diafragmatica se conden- sa de afuera adentro, al misao tiempo que se adelgaza y fija estrecbamente la serosa a la cara superior del diafragma. ‘Vasos y nervios. Las arterias de la pleura visceral provienen de les bronquiales, Lag de la pleura parietal son ramas de las diafragmétieas superiores e inferiores, de las. me- diastinieas posteriores y de las intercostales anteriores y_posteriores. FIG. 52. ESQUEMA QUE MUESTRA LAS RELACIONES DE LOS PULMONES, LAS CISURAS INTERLOBARES Y LAS PLEURAS CON LA PARED TORACICA. VISTA POSTERIOR. Las venas siguen el trayecto de las avterias y desembocan en las dcigos. Existen dos redes linfaticas, comunieadas entre sf, 1a intraserosa y la subserosa, que vierten la linfa en troncos colectores. Ios troneos que recogen la linfa de la pleura vis- ceral la vierten en los ganglios de! hilio; los de la pleura mediastinica, en los ganglios del mediastino; los de la diafragmética, en los ganglios del diafragma, y los de la pleura costal, en los ganglios intercostales. Los nervios son mal eonoeidcs. Tienen su origen en los nervios de las paredes del térax y en los plexos pulmonares. TOPOGRAFIA TORACOPULMONAR Es titil conocer Ias relaciones de los senos costodiafragmétieo y costomediastinico, asi como de las diferentes partes del pulmén, con las paredes del idrax, para precisar ciertos diagnésticos y ejecutar intervenciones quirargicas.APARATO RESPIRATORIO 61 Relaciones de Ja pared tordcica con los senos de la pleura. La pleura costal se re- fleja para pasar a} mediastino y al diafragma segim una linea que es variable a la dere- cha y a la izquierda. ‘A Ja dereeha, parte de la articulacién esternoclavicular de ese lado, se dirige hacia abajo y a la izquierda, rebasa la linea media y se aproxima al borde izquierdo del ester- non. En la misma forma continfia hasta unos dos centimetros por arriba del apéndice xi- foides, se dirige entonces hacia fuera y cruza Ja articulacién del séptimo eartilago cos- tal_eon el esternén y la extremidad sca de Ia octava eostilla. Cambia de direceién y: se dirige horizontalmente hasta’ la. undécima- eostilla, donde aleahza el punto de mayor de- clive, a 10 u 11 centimetros de la Ifnea media. A partir de este punto, la liriea se hace ascendente, cruzi la eara’ interna de Ja dnodécima eostilla a 8 69 centimetros de la li- LADO DERECHO. LADO IZQUIERDO Fic, 53. ESQUEMA DE LAS RELACIONES DE LAS CISURAS INTERLOBULARES CON LA PARED TORACICA. VISTAS. LATERALES. IL, primera costi segunda costilla; III, tercera costilla; [V, cnarta costilla; V. quinta costilla; VI. sexta costilla, VII, séptima costilla. J, primer espacio intercostal: 2, segundo espacio intercostal: Ger espacio Totercosal; 4, euarto espacio intercostal; 5; quinto espacio intercortal: 6, sexto espacio in- tercostal. nea media y después de abandonar su borde inferior, alcanza el borde superior de la pri- mera vértebra lumbar. (Fig. 51.) Del lado izquierdo y a partir del mismo punto que la del lado derecho, la linea des- ciende paralelamente al borde izquierdo del esternén, hasta el euarto cartilago costal. Lmego se dirige, como en el otro lado, hasta la extremidad ésea de la octava costilla, eru- zando los cartilagos quinto, sexto y séptimo; alcanza su punto de mayor declive al eru- zarse con la décima costilla y después se dirige hasta egar en el raquis al extremo pos- terior de Ja duodécima costilla. Las pleuras se separan en la regién anterior y dejan un espacio triangular extra- pleural, enyo vértiee esta colocado por dentro y abajo de la extrcmidad esternal del enarto cartilago eostal izquierdo y euya base corresponde a una linea horizontal que pasa por la base del apéndice xifoides. Esta regién, cubierta por la pared tordciea y sus miseulos, eo- rresponde a la eata anterior del pericardio y la aguja o el bisturi pueden atacarla sin lesionar las hojas pleurales. La duodécima costilia tiene relaciones variables con la pleura, relaciones que son im- portantes durante las operaciones que se practican en la regién lumbar, via de aeceso pa- ra Ja cirugia del rifién. La pleura rebasa su borde inferior, pero si la costilla cs larga, su62 TRATADG DE ANATOMIA HUALANA tereio externo queda sin relacién con la pleura; en cambio, si es corta, 1a pleura no sélo la cubre, sino que la rebasa iguaimente hacia fuera. (Fig, 52.) Relaciones de la pared tordcica con los bordes anterior e inferior del pulmén. Deben ser considerados con el pulmén en estado de espiracién y con él en inspiracion, y separadamente para el lado derecho y para el izquierdo, Cuando los pulmones se hallan en espiracién, que es el estado en que se encuentran en el cadaver, el borde anterior del pulmén derecho en su parte anterior esté separado. del seno costomediastinico, euya situacién es:fija, unos 10 6 15 mm. Signe un trayecto paralelo al seno hasta.el sexto espacio intercostal, donde se dirige hacia fuera y abajo en un re- eorrido mucho més oblicuo que ta linea descrita anteriormente. Cruza enitonces la extre- midad ésea de la sexta costilla y contintia Inego hasta la décima-al nivel de la linea esea- pular,. terminando’ en -el cuello de ‘la ‘undécima. A Ja altura de la linea axilar, el-borde esta separado del seno por un espacio de.7 a 9 centimetros. Las relaciones del pulmdn. izquierdo en la espiractén son semejantes a las del lado derecho y el espacio que Jo separa del seno es ignal. A partir de la articulacién del cuarto cartilago costal con el esternén, se. dirige hacia abajo y afuora y forma Ja escotadura ear: diaea, variable segtin log individuos, cuyo punto: inferior eortesponde. al sexto cartilago costal, en un punto equidistante de sus dos extremos. Después, el borde sigue un’ trayec- to andlogo al del lado derecho, con la tmica diferencia de que ‘al nivel de la linea axilar cruza Ja séptima eostilla en vez de la sexta: Cuando los, pulmones se hallan en inspiracién, los bordes pulmonares se accrean a Jos fondos de saco. Si la inspiracién es moderada, no aleanza el costomediastinico y dis- minuye la distancia del costodiafragmatico en unos.3 6 4 centimetros, quedando, por Jo tanto, una poreiéi deshabitada, como pintorescamente se le lama, en el referido seno. Si Ja inspiracién es mas amplia, puede lenar por completo el seno, durante el tiempo que se produce, pero éste vuelve después a ocupar el espacio habitual. Relaciones de la pared tordcica con las cisuras interlobulares. Estas relaciones no son més que aproximadas, porque estén sujetas a numerosas variaciones individuales. La cisura derecha comienza arriba y atras, al nivel de la extremidad vertebral de ia tercera costilla y a veces de la quinta. Después se dirige hacia abajo y adelante y termina en el quinto espacio intercostal o en la eara interna de Ja sexta costilla, a 5 6 10 centi- metros de la linea media. (Fig. 53.) La cisura oblicue izquierda tiene su extremidad superior situada al nivel del extre- mo vertebral de la cuarta costilla o del tercer espacio intercostal. Continéa hacia abajo y adelante y termina en la cara interna de la sexta eostilla, en el punto en que ésta se une a su cattilago. La cisura horizontal del pulmén derecho se separa de la cisura oblicua al nivel del euarto espacio intercostal, en el punto en que estd cubierta por la escdpula, se dirige adelante y termina en la cara posterior del esternén, a Ia altura del tereer espacio in- tereostal.CAP. 2 APARATO DIGESTIVO El aparato. digestive comprende cl tubo digestivo. y los érganos anexos, TUBO DIGESTIVO Se extiende de la boca al ano y_posee lag siguientes partes: boca, faringe, esdfago, e- témago, intestine delgado, intestino grucso™’y ano. BOCA ° > Es una cavidad situada ‘en la eara, por abajo de las fosas nasales y por eneima de la region suprahioidea y dividida por los arcos dentarios en dos porciones. De éstas, una es anterolateral y s¢ llama vestibulo de la boca; la otra cs posterior y es la boca propia- mente dicha. Ambas cavidades comunican entre-si por los espacios interdentarios y los ¢s- pacios retromolares. El vestibulo de la boca es un espacio en forma de herradura limitado por Jos labios y Jas mejillas en su pared anterolateral y por los arcos alveolodentarios en su pared pos- terointerna; ambas mitades se unen en el surco o canal vestibular superior ¢ inferior. Es- tos canales presentan en la Minea media un repliegue mucoso, el frenillo del labio, mas sa- liente para el labio superior que para el inferior, En la boca se distinguen las paredes que la limitan y las formaciones que contiene 9 que se agrupan cerca de ella, Las paredes son seis: la anterior, constituida por los la bios; la posterior, formada por el velo del paladar y por el istmo de las fauces; la superior, integrada por la béveda palatina; la inferior, que corresponde a la lengua y piso de la boca; finalmente, las dos paredes laterales, constituidas por las mejillas. Pared anterior. Esta formada por los labios, que son dos repliegues musculomem- branogos, uno superior y otro inferior, adaptados a la convexidad de los arcos alveoloden- tarios. Son vertieales y delgados en la raza blanea y gruesos e invertidos en la raza ne- gra, Presentan una cata anterior y otra posterior, un borde adherente y otro libre, y dos extremidades. La cara anterior en el labio superior posee un sureo mediano que se extiende del sub- tabique al borde libre del labio, donde termina en el tubéreulo del labio superior. Corres- ponde a Ja soldadura de las dos yemas incisivas del embrién y a los lados de este surco subnasal, presenta una superficie triangular de base interna, que se cubre por el bigote en el hombre adulto y queda separada de la mejilla por el surco nasolabial. En el labio in- ferior, su cara anterior presenta en la linea media la fosita media, donde nacen en cl adulto los pelos que forman la mosea, y a los lados, la superficie del labio es plana o Tigeramente céneava. (Fig. 54.) La cara posterior esti cubierta por la mucosa y en relacién con los areos gingivoden- tarios. Kl borde adherente se marea en Ja piel, para el labio superior, por los surcos nasola- bial y labiogeniano, y para el labio inferior, por el sureo mentolabial. Por su eara poste- rior, esté constituido por el surco gingivolabial, donde se hallan los frenillos en la linca media. 864 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA El borde iabre es més 0 menos redondeado de adelante atras, mas grueso que el resto del labio, y presenta una coloracién roja o rosada, Las extremidades de los labios se unen constituyendo la comisura de los labios y sus bordes libres limitan el orificio bucal, Este es mds amplio en el hombre que en la mu- jer, pero siempre de tamafio muy variable, por lo que se pueden distinguir bocas gran- des, pequefias y medianas. Los labios estan constituidos de adelante atrds por las siguientes partes. En primer Iiger por la-piel, adherida fntimamente.a los-mGseulus subvacenites y con abundantes fo- Surcis labiogeniano ‘Surco mediano, subnasal o filteum Tubércuto labial superior FiG. 54. CARA ANTERIOR DE LOS LABIOS. Keulos pilosos. Sigue después una delgada caps de tejido celular y Iuego una capa muscu- lar, constituida por el orbieular de los labios y los miisculos que con él entrecruzan sus fibras; son para el labio superior los elevadores de éste; para el inferior, los enadrados det mentén y los triangulares de los labios, y en la comisura, el buecinador, los cigomé- ticos y el risorio de Santorini, Mas atrés, se encuentra una capa submucosa, formada por tejido conjuntivo y fibras elésticas que contiene gran eantided de gldndulas labia- ies, las cuales, morfoldgicamente, son gléndulas en racimo cuyo conducto exeretor se abre en la mucosa del labio; estas glindulas mixtas, a la vez serosas y mucosas, se consideran como glindulas salivales supernumerarias. La més posterior es Ia capa mucosa, que eubre Ja eara posterior del labio, se contintia con la mucosa de las mejillas y se refleja a nivel del borde adherente para continuar con la mucosa gingival, formando el surco gingi- volabial; hacia el borde libre se adelgaza considerablemente, es muy adherente y su rica vascularizacién le proporeiona el color rojo o rosado que presenta. La mucosa se halla constituida por un epitelio pavimentoso estratifieado que deseansa sobre un corion de te- jido conjuntivo.APARATO DIGESTIVO 65 Reeiben arterias procedentes de las coronarias, ramas de la facial, y aecesoriamente Je Megan arteriolas de Ia transversa de la cara, de la bucal, de la mentoniana y de la sub- orbitaria, Sus venas van a desembocar a la facial, Los vasos linfdticos se dirigen a la comisura, acompafian a la vena facial y van a los ganglios submaxilares; se observa que algunos linféticos de un lado pasan al opuesto y van a desembocar a los ganglios submaxi- lnres del lado eantrario. Los nervios motores proceden del facial y los. sensitives del sub- orbitaciv’ para el labio superior y del mentoniano. para el labio inferior. Ares dietibis superior “Vel det watadar Pitee:postecio ° ota Paced Uaieedt {inejia) “Pilae ant del vite del naladat Amigdale ‘oso de ta lengua ‘eenilla dle? tabio inferioe FIG. 55. CAVIDAD DE LA BOCA, PARED POSTERIOR, Pared posterior, Esta formada por el velo del paladar y sus pilares, que cireuns- criben un orificio amado istmo de las fauces. (Fig. 55.) El velo del paladar es continuacién de la béveda palatina y sa direceién es primero horizontal y después oblicuo hacia abajo y atréis. Pose dos caras y euatro bordes. La cara bucal, céneava y lisa, presenta un rafe medio, continuacién del rafe de la bé- veda palatina. La cara nasal es continnacién del piso de las fosas nasales, convexa y més © menos amamclonada; presenta a veces una eminencia media y longitudinal producida por Jos mtisculos palatostafilinos. El borde anterior se continéa y confunde con el borde posterior de la béveda pala- tina, Los bordes laterales no estén bien definidos y corresponden a la parte posterior de la encfa superior, al ala interna de la apéfisis pterigoides y a las paredes laterales de la faringe. El borde inferior presenta en Ja linea media un saliente més 0 menos cilindrico, Uamado tivula, cuya extremidad libre es redondeada. Hl cuerpo de la tivula se halla en. vuelto por la mueosa y su base de implantacién forma cuerpo con el velo del paladar; su longitud es muy variable y de su base se desprenden cuatro pliegues mucosos, dos dere- Anatomia Womans, 111.—0-10,66 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA chos y dos izquierdos, que se dirigen hacia fuera primero y después hacia abajo. Diver. gen uno de otro de tal manera, que el anterior va a la base de la lengua y el posterior se dirige hacia atrés y abajo para terminar en las caras laterales de la faringe. Son los Hamados pilares del velo del paladar, uno anterior y otro posterior, de eada lado. (Véase fig. 55.) . Tabiique de. fas Fosds nasclesPéristafilino initernd 0 petrosilpinigastafitino, Comeie medio Porcidn eartilagineca de fa teompe'de Bustaqusta Sond en te poreidn' daca’ de ta teompa Cornette infétiog ‘Aegevta tomaiciel, supurriciel Esinenoeleldomastotdeo. > Ap it men trives ~ Masitar imecne teria déevaria Peiiseabitinds externe © plerigosalpiagosra- iilins Conareie Boom Actecia ear Stidacemug Conateiction stp. ite ta Faviings y Pecisiafitine interno a... peteosalpingostattitinn Palatostatuino Precigaideo interna ~ Constrictor superior Facingostatitina de ta faringe Vouts Pilar posterioe \ Haz principal del faringostafitina Epiglatis Base de la lengua Resulta de esta disposicién que los pilares anteriores, la base de la lengua y la avuia limitan un orificio semioval, lamado istmo de las fauces, por donde comunican la boca y Ja faringe. Los pilares anteriores contienen en su interior al misculo glosostafitino y los poste- riores al faringostafilino. Entre ambos existe una profunda depresién 0 fosa emigdalina que aloja la amigdala palatina. Constitucién anatémiea del velo del paladar. Esta formado por una aponeurosis, misculos y mucosa de revestimiento. Aponeurosis del velo del paladar. Es una hoja tendinosa, euyo borde anterior se fi- ja en el borde posterior de la béveda palatina ésea y en la espina nasal posterior, mien- tras los bordes laterales toman insereién en el gancho de la apéfisis pterigoides. Se adelgaza hacia atrés y termina en un borde libre. Desempefian el papel de esqueleto de insercién de los miseulos del velo del paladar.APARATO DIGESTIVO 67 Miisculos det velo del paladar. Son el palatostafilino, loa dos peristafilinos, externo e interno, y los miisculos de los pilares glosostafilino y faringostafilino. (Fig. 56.) El palatostafilino se extiende de la espina nasal posterior a la fivula. Nace de la espina nasal y forma un haz para cada lado, que se dirige hacia atras y va a terminar al.tejido celular.del vértice de la tvula. Descansa sobre la aponeurosis del velo y la in- sereién de] peristafilino interno y esté cubierto por la mucosa. Es elevador de Ja Gvula. El peristafilino interno 0 petrosalpingostafilino se extiende de Ja roea al velo dei paladar. Por arriba’ se inserta en la cara posterdinferior de la roca, por delante del ori- ficio. earotideo y en la poreién cartilaginosa de la trompa de Eustaquio. A partir de este lugar, sus fibras se dirigen hacia abajo. y adentro, divergiendo en forma de abanico para ferminar en la. aponeurosis del velo por debajo-de los palatostafilinos. Cubre Ja cara in- terna de la trompa de Eustaquio y esté eubierto por su cara interna por la mucosa de la faringe,’ y por su eara externa esté en relacién con-el constrictor superior de la faringe y con el peristafilino externo. Es elevador del velo y dilatador de la trompa. El peristafilino externo-o pterigosalpingostafilino se extiende: de la foseta escafoidea de la apéfisis pterigoides al velo‘ del paladar: Por arriba se fija en la foseta escafoidea, evel ala mayor del esfenoides, por delante del agujero. oval, y en la cara externa de la tronipa de Eustaquio. Después sus fibras se dirigen hacia abajo hasta el gancho del ala interna del pterigoides, donde se refleja hacia, dentro en forma de abanico, para termi- nar en la aponeurosis del velo'del paladar por su cara inferior. En eu porcién vertical-es- té en relacién’ por dentro con el constrictor superior de la faringe y el peristafilino in- terno, y por fuera con el pterigoideo interno. En su porcién horizontal se relaciona por abajo con la mucosa palatina y por arriba eon la aponeurosis del velo. Actuando los de ambos lados, son tensores y elevadores del velo del paladar, @ la vez que dilatan la trom- pa de Eustaquio y permiten el paso del aire.al ofdo medio, heeho que se verifica duran- te los movimientos de deglucién. El faringostafilino, contenido en el pilar posterior, se extiende de la avula a la pa- red lateral de la faringe. Se inserta principalmente en Ja aponeurosis palatina al nivel del rafe medio, pero otro haz se fija en el extremo inferior de la porcién cartilaginosa de Ja trompa de Eustaquio, y aun existe un haz pterigopalatino, cuya insercién se hace en el gancho pterigoideo, donde se confunde con las inserciones del constrictor superior de la faringe. A partir de esos lugares, sus fibras descienden y en tanto que unas se dirigen a la cara lateral de la faringe y la bordean para terminar en el rafe medio posterior de ésta, entrecruzéndose con las del lado opuesto, otras van a terminar a la parte més posterior de la cara lateral del cartflago tiroides. Es constrictor del istmo de las fauces, dilatador de la trompa y clevador de la faringe. También baja el velo del paladar. El glosostafilino, contenido en el pilar anterior, se extiende del velo del paladar a la base de Ja lengua. Se origina en la eara inferior de la aponeurosis del velo, entre- eruza sus fibras con las del lado opuesto y se dirigen afuera y abajo, dividiéndose en un haz anterior, que signe el borde de la lengua, y un haz transverso, que va al septum lin- gual. La aceién de los mésculos de ambos lados estrecha el orificio del istmo de las fauces. Mucosa del velo del paladar. Tanto la cara superior como la inferior del velo del paladar estén cubiertas por una mucosa, tuyos caracteres son idénticos a la mucosa que continfian. Asi, se observan en la mucosa superior glindulas diseminadas semejantes a las de la pituitaria, mientras la mucosa inferior contiene glandulas en racimo semejan- tes a las salivales que se encuentran en el resto de las paredes de Ia boca. YVasos y nervios del velo del paladar. Recibe arterias derivadas de la palatina su- perior, rama de la maxilar interna, de la palatina inferior, rama de la facial, y de la fa- vingea inferior, rama de la carétida externa. Emite venas superiores que van al plexo de Ja fosa eigométiea y venas inferiores, més numerosas, que se unen eon la de la amig- dala y base de la lengua y van a desembocar a las afluentes de la yugular interna. Los linfdticos forman también una red superior y otra inferior, siendo esta iltima més abundante. De ellas, parten troncos linfétieos que van a los ganglios yugulares, situados al nivel del vientre posterior del digéstrico.68 TRATADO DE ANATOMIA HUMANA Los nervios sensitivos del velo del paladar proceden de los tres palatinos, ramas del esfenopalatino. Los motores son suministrados por el palatino posterior, aunque el peristafilino externo recibe su ramo motor del maxilar inferior. Todo el resto est iner- vado por la rama interna del espinal. Pared superior. Est4 formada por la béveda palatina y la parte anterior del ve- lo del paladar. Es cOneava y se halla limitada a los lados por los areos dentarios del maxilar superior, Presentsn en-la linea media un rafe, el cual termina por delante. en Treeestnevivin le ta eortis interne ‘le ta acténia exfendpalatina enastomonindase. one. aguiero pualaring nnterigy con te patatiog supetior Bdveda palatine dseu- Fibvoinacva palatina ona glaiitter Acteria palatina euperior Gancho del ate interna de Je apofisis precigoides Gtosostetitine Uouta FIG, 57. BOVEDA PALATINA. el tubérculo palatino, que corresponde al orificio inferior del conducto palatino anterior. En sus dos tereios anteriores exhibe crestas més o menos transversales que parten del rafe medio, mientras en su parte posterior la superficie es mas lisa y se continiia con Ja superficie inferior del velo del paladar. La béveda palatina esté constituida por una capa sea y otra mucosa. La capa ésea, formada por la cara inferior de las apéfisis palatinas del maxilar superior y la lamina horizontal de los palatinos, presenta en la nea media y en su parte anterior el agujero palatino anterior, y en los dngulos posterolaterales los aguje- ros palatinos pesteriores y los accesorios. ‘La mucosa, que cubre Ia superficie dsea en toda su extensién, es gruesa, resistente y se adhiere intimamente al periostio. Contiene a cada lado de Ia Iinea media las gldn-APARATO DIGESTIVO 69 dulas palatinas, glandulas arracimadas andlogas a las deseritas en Jas mejillas, mas des- arrolladas en la parte posterior que en su parte anterior. La béveda palatina recibe arterias de la palatina superior, rama de la maxilar i terna, la eual pasa por el condueto palatine posterior. Se divide en un ramo anterior y¥ otro posterior; el primero se anastomosa con el ramo de la esfenopalatina, que llega a la béveda atravesando por el conducto. palatino anterior. (Fig. 57.) Las venas acompafian a los’ troneos arteriales y van al plexo pterigoideo. Repliegue glosoepigistico medio Foseta: ” Repliegue glosoepigtético lateral glosoepighstica ¢ Pitas anterior det velo del peladar ‘Fotamen caecum Viltingual, 'Y Tinguat, papilas caliciformes opitas caticitormes 0 circunvaladas: 0 cireunvaladas Dorso de la lengua FIG. 58, LENGUA VISTA POR SU CARA SUPERIOR. Los linfaticos forman una riea red que se anastomosa con la red gingival superior y con la del velo del paladar, formando conductos colectores que descienden por el pilar posterior para desemboear en la cadena yugular interna. ‘Los nervios, qne son solamente sensitivos, derivan del palatino anterior, el cual penetra en la boveda por el conducto palatino posterior, y del esfenopalatino interno que pasa por el condueto palatino anterior. Pared inferior. Se halla constituida atrés por la cara superior de la lengua y adelante por Ja regién sublingual Iamada también piso de la boca. LENGUA Es un 6rgano mévil, musculoso, situado en la cavidad bueal propiamente dicha y aplanado de arriba abajo en su extremidad anterior. En él radica el sentido del gusto y se le consideran dos caras, dos bordes, una base y un vértice 0 punta. Cara superior. Es convexa transversalmente y més o menos plana de adelante atrés, Presenta en su tercio posterior la V lingual; asi Hamada por la disposicién que