ASUHAN KEPERAWATAN PADA …………

DENGAN ……………………. DI RUANG …………………..

RUMAH SAKIT JIWA dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Tgl Masuk Rumah Sakit :

MRS Ke :
Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Diagnosa medis :
No RM :
Informan :

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggungjawab :
Status/ hubungan dengan klien :
Alamat :
Pendidikan terakhir :

III. KELUHAN UTAMA

……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………......
..............................................................................................................................
Masalah keperawatan
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
...................................................................................................................................

IV. FAKTOR PRESDIPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….....
..................................................................................................................
Masalah Keperawatan
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
............................................................................................................................................
2. Pengobatan sebelumnya
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….....
3. Pengalaman aniaya
Pelaku/ Usia Korban/Usia Saksi/ Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan No 1, 2, 3
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
...............................................................................................................
Masalah Keperawatan
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
...............................................................................................................................
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
Hubungan Keluarga :
Gejala :
Riwayat Pengobatan/perawatan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
...................................................................................................................
 Masalah Keperawatan
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
..............................................................................................................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….......
Masalah Keperawatan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....

V. PENGKAJIAN FISIK
1. Tanda Vital :
a. TD :………….mmHg
b. HR : ………….x/mnt;
c. S : ………… C
d. RR :……….x/mnt
2. Antropometri
a. TB : …………. cm;
b. BB : ……….Kg
3. Keluhan Fisik : Ya Tidak
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………

………………………………………………………………
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. Identitas Diri
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. Peran diri
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………...................................................................................
 d. Ideal diri
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
e. Harga diri
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Spiritual
a. Nilai keyakinan
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
b. Kegiatan beribadah
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penampilan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti Biasanya
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tak mampu
memulai
pembicaraan
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
3. Aktifitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
TIK Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
 Masalah Keperawatan
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

6. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
7. Persepsi
Pendengaran Pengelihatan Perabaan
Pengecapan Penghindu
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangesial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Persevasari
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
9. Isi Pikir
 Obsesi
 Fobia
 Hipokondria
 Depersonalisme
 Ide yang terkait
 Pikiran magis
Waham :
 Agama
 Somatik
 Kebesaran
 Curiga
  Sisip pikir
 Nihilistik
 Siar pikir
 Kontrol pikir

Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
10. Tingkat Kesadaran
 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi :
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai, untuk menutupi gangguan daya
ingatnya
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu konsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
13. Kemampuan Penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

VIII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Berpakaian/Berhias
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Istirahat dan Tidur
 Tidur Siang Lama……………s/d…………….
 Tidur Malam Lama………….s/d……………..
 Kegiatan Sebelum dan Sesudah Tidur……………………………………
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Penggunaan Obat
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan Lanjutan
 Ya
 Tidak
Perawatan Dukungan
 Ya
 Tidak
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
8. Kegiatan di Dalam Rumah
Mempersiapkan Makan
 Ya
 Tidak
Menjaga Kerapian Rumah
 Ya
 Tidak
Mencuci Pakaian
 Ya
 Tidak
Pengaturan Keuangan
 Ya
 Tidak
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
9. Kegiatan diluar rumah
Belanja
 Ya
 Tidak
Transportasi
 Ya
 Tidak
Lain- lain
 Ya
 Tidak
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
IX. MEKANISME KOPING
1. Adaptif
 Bicara dengan orang lain
 Mampu menyelesaikan masalah
 Tekhnik relaksasi
 Aktivitas konstruktif
 Olah raga
 lainnya
2. Maladaptif
 Minuman alkohol
 Reaksi lambat/berlebih
 Bekerja berlebihan
 Menghindar
 Mencederai diri
 Lainnya
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok
 Masalah berhubungan dengan lingkungan
 Masalah dengan pendidikan
 Masalah dengan pekerjaannya
 Masalah dengan perumahan
 Masalah ekonomi
 Masalah dengan pelayanan kesehatan
 Masalah lainnya, spesifik
 Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

 Penyakit jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Penyakit fisik
 Koping
 Obat-obatan
 lainnya
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
XII. ASPEK MEDIS (PROGRAM THERAPI)
Diagnosa Medik :
Terapi Medik :

NAMA
NO DOSIS GOLONGAN FUNGSI
OBAT
XIII. ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG MASALAH
XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN DAN POHON MASALAH
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

XV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
XVI. RENCANA ASUHAN KEPEAWATAN
Nama : Diagnosa :
Umur : Ruangan :
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO TGL TTD
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
XVII. IMPLEMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN DAN
PERKEMBANGAN
Nama Perawat :
Nama Klien :
NO TGL &
IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Dx. WAKTU
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Tempat Praktek :

Indikasi Klien :
Nama :
Umur :
Alamat :
No CM :
Diagnose Medik :

Pertemuan Ke :

Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

2. Diagnose Keperawatan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Tujuan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

4. Tindakan Keperawatan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 STRATEGI KOMUNIKASI

NO FASE PERAWAT KLIEN