You are on page 1of 14

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA …..

DENGAN
………………… DI ………………………..
PANTI WREDHA UNIT BUDHI LUHUR YOGYAKARTA

Disusun oleh :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI
YOGYAKARTA
2017
A. PENGKAJIAN

Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Oleh :

I. Identitas Diri Klien


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Sumber :

II. Struktur Keluarga

Hub. dengan
No Nama Umur JK klien Pekerjaan Keterangan

8
Genogram:

Keterangan :
: Perempuan : Meninggal
: Laki-laki
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan

III. Riwayat Keluarga

……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

IV. Riwayat Penyakit


a. Keluhan utama saat ini
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
b. Apa yang dipikirkan saat ini
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

c. Siapa yang paling dipikirkan saat ini


……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

d. Riwayat penyakit dahulu


……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

V. Pengkajian

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan


……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

2. Pola Nutrisi
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
3. Pola eliminasi
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

4. Pola aktivitas dan latihan Keterangan:


Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di Tempat Tidur
Berpindah/Berjalan
Ambulasi/ROM

0: Mandiri; 1: Alat Bantu; 2: Dibantu Orang Lain; 3: Dibantu Orang


Lain Dan Alat Bantu; 4: Tergantung Total.

5. Pola tidur dan istirahat

……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

6. Pola perseptual

……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
7. Pola persepsi diri

……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

8. Pola peran hubungan


……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

9. Pola management koping stress

……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

10. Sistem nilai dan keyakinan


……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

VI. Pemeriksanaan Fisik


a. Pemeriksaan Fisik

1. Tingkat Kesadaran: ………………………………………………...........


2. Tanda-tanda vital : ………………………………………………...........

3. Kepala : ………………………………………………...........
………………………………………………...........
………………………………………………...........
4. Leher : ………………………………………………...........
………………………………………………...........
………………………………………………...........
5. Thorak : ………………………………………………...........
………………………………………………...........
………………………………………………...........

6. Abdomen : ………………………………………………...........
………………………………………………...........
………………………………………………...........
7. Ekstremitas : ………………………………………………...........
………………………………………………...........
………………………………………………...........

b. Pemeriksanaan Panca Indera

1. Penglihatan (Mata) : ………………………………………………………


………………………………………………………
………………………………………………………

2. Pendengaran (Telinga) : ……………………………………………………..


………………………………………………………
………………………………………………………

3. Pengecapan (Mulut) : ………………………………………………………


………………………………………………………
………………………………………………………

4. Sensasi (Kulit) : ………………………………………………………


………………………………………………………
………………………………………………………

5. Penciuman (Hidung) : ………………………………………………………


………………………………………………………
………………………………………………………
VII. ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI


VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ---------------------------------------------------------------------------------------------
2.
---------------------------------------------------------------------------------------------3.
---------------------------------------------------------------------------------------------

IX. RENCANA KEPERAWATAN

No. DX NOC NIC


No. DX NOC NIC
X. IMPLEMENTASI
No.Dx Tanggal/ Implementasi
Jam Evaluasi
No.Dx Tanggal/ Implementasi
Jam Evaluasi

XI. Evaluasi
No.Dx Tanggal/ Evaluasi
Jam SOAP

You might also like