a ‘ANEXO 1 ‘CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASESORIA POR TELEORIENTACION (VIDEOCONFERENCIA CONSULTORIOS VIRTUALES) La/El que suscribe: s¢/sre..lnanta, Nansssn...na$20...(ahs2AR,.identicado con DNI HB616763. « doy fe que me han informado ampliamente que el/la MennazA...Qs... forma parte del Programa de Voluntariado en Terapia de Lenguaje del Colegio Tecndlogo Médico del Per quien me brindaré una orientacién terapéutica, 9 solicitud mia, la cual podré ser realizada a través de una conversacintelefénica o a través de una videoconferenciainteractiva la cual seré determinada por el voluntario especialistay a distancia llamada tele-orientacién, en la cual se intercambiaré informacién sobre el estado de mis procesos comunicativos, motricidad ora, etc. ‘Me han informado que el profesional a cargo, me brindaré las pautas necesarias acerca de mi condicién actual. ‘Me han informado que los comentarios y sugerencias realizados por el profesional no reemplazarén el criteria médico. Me han informado que el profesional interviniente, respetard la privacidad y confidenciaidad de ms datos personales, como ocurre en cualquier atencién entre un paciente y el equipo de salud. Me han informado que las orientaciones a darse serdn bajo el diagnéstico médico que yo he ‘manifestado; por lo que, asumo toda la responsabilidad legal por omitir 0 falsear informacion, liberando al profesional y colegio tecnélogo médico del Peri, de cualquier responsabilidad legal ante alguna consecuencia suscitada por presentar informacién falsa o no sustentada. Me han permitido leer el texto de éste consentimiento y han podido responder a mis dudas las veces ‘que me fueron necesarias, aclardndolas de manera satisfactoria. He podido comprender todo lo que me han informado, por lo que consiento en que se inice la ‘comunicacién telefénica 0 Tele-orientacién con el/la Lic: 2%ENA.SARRDOZA.Qnonne ON la fecha siguiente iennmnn Firma y Aclaracién del paciente: Firma y Aclaracién de la madre/padre y/o familiar responsable, incluir DNI del paciente: “Nombre: Joawwa Vanessa, Foezeo ONE: 74260193 DNI: 45676763 PACIENTE FAMILIAR RESPONSABLE