STRICTLY CONFIDENTIAL

SCHOOL ASSESSMENT QUESTIONNAIRE

Child’s Name:
:‫أسم المدرسة‬

Date of Birth:
:‫تاريخ الميالد‬

School:
:‫أسم المدرسة‬
Class Teacher:
:‫مدرس الفصل‬

1. What are the main difficulties (if any) as you see them?
‫ما هي الصعوبات األساسية إن وجدت التي تالحظها علي الطالب؟‬ .1

2. In comparison with his/her peers, how is the child getting on in terms of:
Well below Below Average Above Well above
average average ‫متوسط‬ Average average
‫أقل من المتوسط‬ ‫أقل من المتوسط‬ ‫أعلي من المتوسط‬ ‫أعلي من المتوسط‬
‫بدرجة كبيرة‬ ‫بدرجة كبيرة‬
General level
of ability
‫المستوي العام‬
.‫للقدرات‬
General level
of attainment
‫المستوي العام من‬
.‫األنجاز‬
Ability in
reading
.‫القدرة علي القراءة‬
Ability in
writing
.‫القدرة علي الكتابة‬
Ability in
maths
.‫القدرات الحسابية‬
Ability in
spelling
.‫القدرات األمالئية‬

2. Is the child receiving any extra help and if so what does this entail?
‫هل يتلقي الطفل أي مساعدة أضافية؟ في حال األجابة بنعم برجاء توضيح ماذا شكل هذة المساعدة؟‬

3. Compared with his/her peers, how would you describe the child in terms of the
following:
:‫ كيف تستطيع وصف الطفل في الجوانب التالية‬,‫بالمقارنة مع اقرانه‬
Concentration (inc ability
to stay on task, work
completion,
distractibility)
‫القدرة علي التركيز و اتمام المهام حتي‬
.)‫أنهاءها ( التشتت‬
Level of activity (inc
fidgeting, wandering,
drumming, banging etc)
‫ التجول بدون‬-‫مستوي النشاط ( التململ‬
‫هدف – عمل نشاط حركي باليد مثل‬
)..... ‫النقر‬

Impulsive behaviour (inc

blurting out answers,
throwing objects,
jumping the line etc)
,‫السلوكيات المندفعة( األجابة بدون أذن‬
‫ تجاوز الصف و عدم‬,‫إلقاء األشياء‬
)...‫انتظار الدور‬

4. How would you rate the following:

: ‫كيف تقييم األتي‬
Well below Below Average Above Well above
average average ‫متوسط‬ Average average
‫أقل من المتوسط‬ ‫أقل من المتوسط‬ ‫أعلي من المتوسط‬ ‫أعلي من المتوسط‬
‫بدرجة كبيرة‬ ‫بدرجة كبيرة‬
Self-
esteem/confidence
.‫الثقة في الذات‬
Response to rules
& discipline
‫أحترام القواعد و األلتزام‬
.‫بها‬
Attendance record
.‫معدل األنظام في الحضور‬
 5. In terms of peer relationships, how would you rate the following on a scale
from 0-10?
‫؟‬10 ‫ ل‬1 ‫ كيف تقوم بتقييم التالي في تقييم من مقياس من‬,‫في أطار العالقات مع األقران‬

Interest in other children

‫األهتمام باألطفال األخرين‬

None at all ‫غير مهتم تماما‬0----------------------------------------------------10 Very interested ‫مهتم جدا‬

Response to other children’s approaches

‫األستجابة لألطفال األخرين حال التقرب إليه‬

Withdraws ‫ينسحب‬ 0------------------ -------------------------------10 Responds eagerly ‫يستجيب بشغف‬

Group play with peers

‫اللعب الجماعي مع األقران‬

None/ Enjoys/
Isolated ‫منعزل‬ 0--------------------------- ---------------------- 10 participates ‫يستمتع و يشارك‬

Friendship with one or more children

‫الصداقة مع و احد او أكثر من األطفال‬

Lone ‫وحيد‬ 0------------------- - ------------------------------10 Several close friends

‫لدية العديد من الصداقات‬

Empathic to other feelings

‫القدرة علي التعاطف‬

Not at all ‫ غير قادر مطلقا‬0--- ------------------------------------------------10 Very responsive ‫يستجيب بشدة‬

Please comment on any additional concerns regarding the child’s ability to relate to others.
:‫برجاء أبداء أي تعليقات أضافية علي قدرات الطفل في التعامل مع األخرين‬
 ‫‪6.‬‬ ‫?‪How would you describe the child’s emotional state‬‬
‫كيف تقوم بوصف الطفل فيما يخص الحالة العاطفية و المشاعر؟‬

‫‪7.‬‬ ‫?‪What strategies have been tried with the child? What has worked‬‬
‫ما هي األستراتيجيات التي قمت بطبيقها مع الطفل لمساعدتة؟ هل نجحت هذة المحاوالت مع الطفل؟‬

‫‪8.‬‬ ‫?‪Have you any additional concerns‬‬

‫هل لديك اي تساؤالت أخري تود مشاركتها معنا ؟‬

‫‪Completed by:‬‬ ‫تم ملئ األستبان بواسطة‬

‫‪Date‬‬ ‫التاريخ‬