Informe Biomédico Funcional |. Datos de Identificacién del Interesado: VAL ANA Apellidos: Nombre 7A AGA mit (TTT G57] [Fechanac VST 7 ASA (eed 17 Teléfono Celular, TOS 057 TE Exmall Donia [raha Pid, DA) 0 Mead WT uate Za| Capacidad legal | @ capaz_O presunto incapaz con guardador de hecho © menor de edad II, Datos de Ident icacién del requirente: Feuer | @ interesado O persona representante O persona cargo O entidad a cargo Nombre (PR— PC) 'lentifcar Persona Representanteo Perona 9 Cargo Rut (PR—PC) Nombre (EC) Identifier Entidad a Cargo Teléfono Celular E-mail Domiclio Relacién con el interesado Fecha Eval. Il, Antecedentes biomédicos-funcionales: Catia @ Fisica O Sensorial Visual O Sensorial Auditiva Discapacidad | O Mental / psiquica O Mental / intelectual (Puede marcar una o mis de una causa) Diagndstico/s | Cédigo TAPSAA Diagndstico(08S - MN) los diagndsticos que se registran son solo los mas importantes, e decir que sean parte del origen dela discapecided ‘oque potencialmente tengan Implicanca en ella. Todos deben encontrarse presentes al momento de la entrevista Opinién profesional sobre estado de salud (\I.3): ®Estable, escasa posibilidad de variacién 2 Evolucién negativa Evolucién positiva mentariosespectiquey argumepte opinin) Seguimiento | O Hospitalizado enelSistema de Salud © Con contr: especialidad médi LL [oidence.. loos _ fiat, (O Tto. Farmacolégico Especificar: O Tto. Psicolégicope Mera MEDICO O PROFESIONAL DE SALUD TRATANTE Farmacos Forma comunicativa G Lenguaje Oral O Lengua de Sefias O otra. Ayudas Técnicas y Adaptaciones: Ortesis O Extremidad superior | O Extremidad inferior O Tronco ° Cabeza y cuello O Pelvis ° Otra Nombre /descripcién © Con indicacién y las sigue Uso © Con indicacién y no las sigue O Sin indicaci6n O Extremidad superior | © Extremidad inferior Protesis © Tronco O Cabeza y cuello O Pelvis O Otra Nombre / descripcién © Con indicacién y las sigue Uso © Con indicacién y no las sigue | O Sin indicacion ‘AA.TT. para soporte vital_| O Ventilatorio O Alimenticio Nombre / descripciénMEDICO O PROFESIONAL DE SALUD TRATANTE veene V. Contacto profesionales tratantes en la red de salud Especialidad médica 0 Profesién Hibs. Nombre Info. contacto ne Kee ome °F: institucién en la que trabaja_@:teléfono de contacto (celular o filo, anteponiendo cdigo de érea) 152: correo electrénico de contacto (institucional o personal con autorizacion por parte de profesional) VI. Datos de identificacién del ee informante: Nombre completo Be ar Profesion Vole E Rut Pers 3) 2 SAM CEPT [Correo electrénico telfono TIMSIS5 _] [Estanvomel|7 7.0220 go ‘Tima Sito, bang “Mo £iibjang 9537 Insti