#dkEssatua TIPO DE PROCESO: }<) CAS ( ) SUPLENCIA ( ) REEMPLAZO FORMATO 1: DDJJ DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS FICHA DE POSTULANTE 1._Proceso de seleccién al que postula (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria) Cédigo del proceso PS. |OIOI8}- ICAls|- |RIP[S|ABI- [2 [0 [2Jo Carga | Servicio Medico ESPECIAU STA] Carpe Servicio [PANES -O04 Especialidad (si se indica) HEDIGWA_OCLPACIONAL TNE HEDig ANCiEarE ‘Organo HWA. Sagaeie] Dependencia | ep PpesrAuiqudl SABOGAL 2._Datos Personales Nombr se ponies Axpees Alcrameo peelos A ViLA Apellido Mateo: Baotsm Pade THA Fecha de Nacimionto: | QY- o1- 148( Domicitio: Gaile isla Hawa (Zs Departamento: | Liw4A __| Provincia: Lima [Distito: | F Gece 1d Edad: 34 Ca Sltees | Sexo: yw F onuc.e: | Yox0s23 [Noten tio: [2oazoy [MH [agaroanee| cae Q-Andres 20© het weril.com 3. Educacién / Formacién Profesional relacionada al Puesto Fecha T Fecha 3 Grado Nivel Centro de Estudios le de Profesic tnicio_| término ee Especialidad Universitaria | Uw. ate etyon DES Aldetos 03 fee. {12 /2et, | MEDIC Hoven [HED Cd Técnica Secundaria Otros... Cuenta con SERUMS: Si 4 No ( ) Lugar donde Io realiz6_ Nro. De Colegiatura: Colegio Profesional: Ce ty ‘Se encuentra habilitado a la fecha de postulacién: Si}< Excel x si__NoX_ Power Point Si__ NO_X_ Otros precisar: Ceara si__NO__ 8._Experiencia laboral relacionada al puesto (Iniciar di reciente) NOMBRE DE LA ENTIDAD 1: MiniStERio De GetuA Area: OFiGwa Geve@ac De leqrlos Humanog Cargo: MEVicCo OcwAwavac Tiempo de Senicios: 1) Meces = Vicilita Hedich OCupaccusl | Wide: lemesyatoh Or 1 97 254 eset = Meredoh Ubon v dccctits [in sla,mesyatey 30 16/2025 Madahied de Contataci: N70 yy) - CAS Motiv de Retr: Pevusca Reoweaain oa Nombre y Cargo del Jefe: Aldo Okreé4 Teléfono Oficina: ¢,, 18 F393 -24594 T iectos O&CH )NOMBRE DELAENTIDAD2: Seev. wAciqual be caPnetands Grea la inQvsTeM De La Cucteal rea QRGMA VE RE Ct6oS Hi nawal Cargo: Hadics O wrrcount TempodeSericos: (Ao Wigileneim Haden oclaucrid | wide: mes yatoy D3 TST EP Funciones: Attn de dla Tpico Tacttucewsd At As pccdeatey cL Wabajo [Fe iGlamesyator 26 19 1a. Modalidad de Contratacén Motive de Retiro: Renurca meer Nombre y Cargo delefe: S€GunDo CttWe 2 Teléfono Oficina: 2416300 — 2301 Chere of) mowers peLaewTians: Zep. waciowal eDGak0o e@iguari MARIN Gua Area: UmPA) VE SEGUiDAD SAUI CUAAGELAL Y HEDO AUBENTE ergo Bic Cercle Tiempo de Series: 4 sof 2 SOG OS SS PAE ey hide a mesyatoy 0] TAT Soly Funco > Pltncle tt Rete te dane SEC y Se? cue [Fin i(dlasmesyatey 30 161 2017 Modal deConvauctin, SS. ADR miocereie eftmivo 06 cara [SOE Nome yCargodeliet Sues uesa Teléfono Ofena: “2S YFO | 9. Conforme a lo dispuesto en Ley 27444 ~Ley del Procedimiento Administrativo General, de haber prestado servicios o estar laborando en la administracién publica, indicar: (de ‘no tener informacién que presentar, indicar: “NO CORRESPONDE' Nombre de la Entidad 1: Hivstees De when Periodo en que presté servicios: Det 01-8 = 249 [AL 3o-6-2080 Motive] Cese por excedencia, Renuneia sin Renuncia con del racionalizacién 0 incentives incentives Retiro: | reorganizacién econémicos. econémicos Mercer | Desttucién o despido Término del contrato | | Otra causa: Nombre de la Entidad 2: Senacs Periodo en que presté servicios: Del 23-}2ay Ak 26-9 -21F Motive | ese por excedencia, Renuncia sin Renuncia con del racionalizacién 0 incentivos )>< | incentivos Retiro: | reorganizacién econémicos econémicos Mercat | Desttucién o despida Término del contrato | | otra causa:10. Informacién adicional relevante Condicién del postulante Acredita haber concluido SERUMS correspondiente a la profesion SIX NO_ Acredita ser deportista calificado con Certificado Vigente SI_NO, Acredita condici6n de Discapacidad con resolucién o caret del CONADIS Si__NOX Acredita ser Lic. de las FF.AA. acuartelado y no acuartelado(adjuntar Libreta Miltar) | Sl No X| ‘Acredita haber conciuido estudios de maestria por la Beca "Haya de la Torre” SL_NOX| Relacién laboral con ESSALUD en plazo indeterminado en los 12 ultimos meses SI__NOX “Actualmente mantiene vinculo laboral y/o contractual con ESSALUD ‘SI__NOX| * De ser Si la informacién citad: ( )Nombrado ( ) Plazo Indeterminado** ( )CAS* ( ) Suplencia** 11. Documentos que presenta: icar la modalidad de labores y tiempo de servicio: “Tiempo de servicio: SE Curriculo vitae documentado SIX NO_ Declaracién Jurada sobre Incompatibiidad y Nepotismo SIX NO_ Copia Legible de DNI 0 CE vigente siX NO_ Copia del Titulo profesional, técnico u otro que acredita la formacién solicitada siX NO. Copia de certificados, constancias u otros que acreditan la experiencia laboral SIX _NO_ Copia de diplomas u otros que acreditan la capacitacién en el periodo sefialado SIX NO_ Copia de Resolucién de haber concluido el SERUMS, seginn a la profesion SIX_NO_ Copia de Constancia de Colegiatura y Habilitacion Profesional vigente SIX NO_ Otros documentos solicitados en la convocatoria SIX NO_ ‘12, EN CASO DE ENCONTRARSE INCURSO EN UN PROCESO JUDICIAL PRECISART ‘A. Objeto de proceso judicial o denuncia B. Institucion comprendida en el proceso o denuncia Denunciante Denunciado ted en calidad d G. Usted perticpe en calidad de: Demandante Demandado D.N" de Expediente o denuncia ‘ANlO E. Instancia (Juzgado 0 sala, Fiscalia) F. Distrito Judicial13, Detalle de Experiencia Laboral: * eCual es el motivo de su Postulacién a Essalud? SCheeente Poorer ica * 2Cémo se enteré de la convocatoria? JAWeb Essalud ( ) Bolsa de trabajo universteria ( ) Serv. Nacional del Empleo/ MINTRA, Otros: * eCual es su mayor logro a nivel laboral? (relaclonados con el puesto al que postula) yaoi Ja Previncdns de aS 0 4 * eCuenta con experiencia profesional en Enti estén relacionados Para el efecto, dectaro que cumplo todos los requisitos del cargo/servcio al cual postulo, que la informacién que presento es verdadera y que respetaré las normas que rigen el proceso de Seleccién, asumiendo la responsabilidad civil ylo penal que se pudiera derivar de comprobarse lo contrario lien or de Wie dei a2 wih Firma Huella Digital Nota: de comprobar la no veracidad de lo dectarado, la insitucin padré rescndi el contrato del personal suscrito con la ‘consecvente denuncia por falsedad genérica,RikesSalud (eyes rman FORMATO 1: DDJJ DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS CONSTANCIA DE INSCRIPCION A PROCESO DE SELECCION DE PERSONAL — ESSALUD Complete este documento de acuerdo a los datos proporcionados en la solicitud de Inscripcién 1. DATOS PERSONALES Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Completos DNI / CE Bul Pacnsta [Anes Alemaro | 4afoure3 Domicilio Provincia Departamento Calle isla Lawas 127 Ga Ga Teléfono Fijo Droahor Teléfono Celular | 969 F04G ISS 2, PROCESO DE SELECCION AL QUE POSTULA (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria) Cédigo del proceso Ps. JOlO[3]- ICAIST- [El PISTATB]- [2 Jo 2 Jo *Cédigo de Cargo / Servicio HeDiCo Esheciausta Cargo PIKES 01 ervicio Especialidad (si se indica) Hediciwd OCFAComal y OR MEDIO AMELTE Organo Hw. Argento S4eoGdc | Dependencia | RP SAécedc 7) Compietar s6lo cuando este cédigo se indica en el Aviso de Convocatoria Fecha, Firma y Sello de Recepcién POSTULANTE Gagors 23PikEssalud = eemmeneoe FORMATO 2: (Plaza vacante — Suplencia - CAS) DECLARACION JURADA SOBRE IMPEDIMENTO Y NEPOTISMO yo Aances Meno Avis Bitict con ont 40¥2%27 — domittdo en Gite 125 F-Litreen calidad de postulante, declaro bajo juramento, No tener impedimento ni prohibicién para celebrar contratos con el Estado lo que comprende: DESCRIPCION [8 ene rpeimenotegl para prea sence a alrnradn Pinca ov oan Toon 81h | Roce penn proven de seco restates de Eada si ‘Tengo inhabilitacion existente o en curso para prestar servicios al Estado (destitucion o despido) si ‘Tengo antecedentes policiales, penales yio judiciales ni incurso en procesos judiciales o policiales si Me encuentro incurso en un Proceso Administrative Disciplinario o con Pre Aviso de Despido Fj ‘Tengo deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o ejeculorias, Data socio samme na 81 [hkl rcven rota nelle de eves Ameraron Waa REDAN {ndicar si tiene parentesco o afinidad con algiin servidor, funcionario o director del Seguro Social de Salud hasta 14° Grado de Consanguinidad" 6 2° de Afinidad"*: SI() NO( ) ‘Apellide ‘Apellide Nombre Parentesco Cargo Dependencia Paterno, Materno Deciaro bajo juramento que los datos consignados en las paginas de la presente Declaracion Jurada son verdaderos siendo pasibles de fiscalizacién posterior, aceptando las responsabilidades civiles yio penales que 50 pudieran derivar en caso se compruebe que los datos proporcionados son falsos 0 incompletos. Asimismo, me comprometo a comunicar por escrito, a los responsables del proceso de seleccién en el que participo, la intervencion de algin funcionario o trabajador con quien tenga relacién de parentesco y que no haya identificado oportunamente, asumiendo caso contrario las consecuencias que se deriven de no hacerlo. Lima, 0S de “Sebo gai 2920 vils FIRMA Huella Digital * Hasta 4to grado de consanguinidad: Padres, hjos, netos, hermanos, abuelos,bisabuelos, bisnitos, tos, sobrinos, {otorabuelos, tataranieto, primos hermanos, tio abuelo, satrina nieto. “Hasta 2do grado de afinidad: Suegros, yemos, nuerss, cufedes, cényuge, hijo del cényuge que no es hijo del rabejador, ‘nieto del hijo del conyuge que no os hijo de trabajador. “Ls presente Dectrecén Jurado se formate en cumpiento de epuesto ona rita 4-A del Reglamento de le Ley N'26771, Incorprado medtante Decreto Supreme 024:2005-2CM™Ahk essatud FORMATO 3: (Plaza vacante - Suplencia - CAS) DECLARACION JURADA DE CONFIDENCIALIDAD E INCOMPATIBILIDAD Yo hot Alerts Aula Ctehitt con ont 4exoHN23, domiciiado en Wile isla Hise. 12° € U8ee en calidad de postulant, deciao bajo juramento En caso de incorporarme a laborar a ESSALUD guardaré la reserva del caso respecto de informacién privilegiada a la que pudiera acceder y a no divulgar ni utlizar informacién que pese a no tener caracter de reserva por norma expresa, pudiera resultar privilegiada por su contenido y ser Uitiizada en beneficio propio o de terceros con el consiguiente periuicio a ESSALUD y al Estado. Del mismo modo, en tanto mantenga relacién laboral con ESSALUD declaré bajo juramento que aceptare los impedimentos sefialados en la Ley N° 27588 respecto de la empresas privadas que desarrollo de mis labores especificas. En caso incumpla lo declarado en la presente, me someteré a las medidas y sanciones ‘admiristrativas y legales que correspondan conforme a lo sefialado en la Ley N° 27588 y su Reglamento aprobado por el DS. N° 019-2002-PCM, sin perjuicio de las responsabilidades ‘administrativas, civiles 0 penales a que hubiera lugar. Lins os S40 sa2020 wh FIRMA Huella DigitalFORMATO 5: (Plaza vacante ~ Suplencia - CAS) So; 2 ieee PERU | de Justicia Nee} DECLARACION JURADA ve....thvose,.. Mearea.. Avil. Preteens identificado con: ont Ccamé de Extranet [ Pasapore Otros 4oge3s23 Ne. Ante usted me presento y digo: Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales a efecto de postular a una vacante seguin lo dispuesto por la Ley N° 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el Diario Oficial “El Peruano” Autorizo a su Entidad a efectuar de la veracidad de la presente declaracién jurada solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial. Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad. cided do bi AF de, FHL? Jo 0. 22 es Firma BHF DNINE.... Huella Digital