BUPATI PULANG PISAU PENGUMUMAN NOMOR : 800 / 260/ BKPP / 2018 ‘TENTANG PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN PULANG PISAU FORMASI TAHUN 2018 Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor : 386 Tahun 2018, tanggal 30 Agustus 2018, tentang Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara dilingkungan Kabupaten Pulang Pisau Tahun Anggaran 2018. Adapun jumlah formasi yang dapat dilamar sebanyak 171 formasi dengan rincian untuk tenaga pendidik umum 76 formasi, tenaga pendidik K2 4 formasi dan tenaga kesehatan 91 formasi. Nama Jabatan Formasi, Kualifikasi Pendidikan, Alokasi, dan Unit Kerja Penempatan sebagaimana tercantum pada Lampiran Pengumuman ini. Kepada para pencari kerja yang berminat dan memenuhi syarat dapat mengajukan lamaran dengan ketentuan sebagai berikut : A. PERSYARATAN UMUM 1. Warga Negara Indonesia yang memiliki kualifikasi pendidikan (jenjang dan jurusan) sesuai dengan persyaratan jabatan yang dibutuhkan; 2. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat melamar ditunjukkan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan sesuai dengan yang tertera pada Ijazah; Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana atau kasus narkoba; 4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 5. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota ‘TNI/Polri/Siswa Sekolah Tkatan Dinas Pemerintah; 6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan; 8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar; 9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya; 10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah; 11. Berkelakuan baik;PERSYARATAN KHUSUS : ae Membuat surat lamaran yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri, tinta hitam, menggunakan huruf kapital, dan ditandatangani asli di atas meterai Rp. 6000,- sebanyak 1 (satu) rangkap. Pada surat lamaran harus menyebutkan nama jabatan formasi yang dilamar, dan ditujuken kepada Bupati Pulang Pisau, dengan melampirkan : 1) Foto copy ljazah/STTB dan Transkrip nilai yang sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan sebanyak 1 (satu) rangkap dan disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai Anak lampiran I-a Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11 tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 (Lampiran-I); 2) Pas photo terbaru berwarna latar belakang warna merah ukuran 3x4 Cm sebanyak 2 (dua) lembar dan wkuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar, dengan menuliskan nama dibelakang photo; 3) Foto selfie dengan memperlihatkan KTP dan Kartu Informasi Akun sebanyak 1 (satu) rangkap; 4) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) rangkap; 5) Asli Bukti Registrasi dari Print out hasil registrasi online di : www.ssen.bkn.go.id 1 (satu) rangkap 6) Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani di atas meterai 6000 oleh calon pelamar (sesuai Anak Lampiran Id Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002) sebanyak 1 (satu) rangkap (lampiran-Il); 7) Berkas lamaran dibuat 1 (satu) rangkap digabungkan dalam map snelhecter plastik dan dimasukan dalam amplop, dengan ketentuan : Tenaga Guru : warna kuning - Tenaga Kesehatan —_: warna merah (Cumiaude :warna biru - Disabilitas warna hijau = Honorer K2 : warna ungu 8) Pelamar hanya diperbolehkan mengirim satu berkas (satu amplop berisi satu pelamar} bagi yang mengirim lebih dari satu berkas, berkas yang kedua tidak akan diverifikasi. . Penerimaan lamaran dilaksanakan sesuai jadwal yang ditentukan dalam pengumuman ; Ijazah yang diakui adalah ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Negeri dan/atau Perguruan Tinggi Swasta yang terakreditasi, . Wjazah Perguruan Tinggi yang tidak mencantumkan Akreditasi pada ijazahnya, harus melampirkan surat keterangan/pernyataan dari pimpinan Perguruan Tinggi yang menyatakan bahwa fakultas/jurusan yang bersangkutan telah terakreditasi dengan menyebutkan tanggal dan Nomor keputusannya. Ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus mendapat penetapan penyetaraan dari panitia penilaian ijazah Iuar negeri Kemendiknas. Khusus di bidang keagamaan penetapan penyetaraan dilakukan oleh panitia penilaian ijazah luar negeri Kementerian Agama dan bidang kesehatan di lakukan oleh panitia penilaian ijazah luar negeri Kementerian Kesehatan. . Indek Prestasi Komulatif (IPK) minimal 2,50 (dua koma lima puluh) untuk semua jurusan Untuk formasi khusus Lulusan terbaik berpredikat dengan pujian (Cumlaude) adalah dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dengan predikat dengan pujian (Cumlaude) dan berasal dari Perguruan Tinggi terakreditasi A/Unggul dan Program Studi terakreditasi A/Unggul pada saat kelulusan, . Calon pelamar dari penyandang disabilitas wajib melampirkan surat keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat _disabilitasnya.9. 10. rat 13. 14. Peserta seleksi yang sudah dinyatakan lulus wajib membuat surat pernyataan bersedia mengabdi pada instansi yang bersangkutan dan tidak mengajukan pindah, dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS. Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina Kepegawaian sebagaimana dimaksud pada angka 10 diatas tetap mengajukan pindah, yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri; Persyaratan Khusus lainnya yang dilengkapi kembali oleh pelamar setelah yang bersangkutan dinyatakan lulus seleksi penerimaan CPNS, antara lain: 1) Foto copy Ijazah Perguruan Tinggi / STTB terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh Rektor/Dekan/Ketua/Direktur bagi Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/Akademi/ Politeknik, dengan stempel basah dan bukan stempel fotokopi; sebanyak 2 (dua) rangkap 2) Foto copy ‘Transkrip Nilai Akademik yang disahkan/dilegalisir_ oleh Rektor/Dekan/Ketua/Direktur bagi Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/Akademi/ Politeknik/Perguruan Tinggi Negeri/Swasta, dengan stempel basah dan bukan stempel fotokopi sebanyak 2 (dua) rangkap ; 3) Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar dan 4 x 6 sebanyak 3 lembar; 4) Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) khusus bagi tenaga keschatan yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 2 (dua) rangkap; 5) Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani di atas meterai 6000 oleh calon pelamar (sesuai Anak Lampiran Id Keputusan Kepala BEN Nomor 11 Tahun 2002) sebanyak 2 (dua) rangkap; 6) Surat pernyataan bersedia mengabdi pada instansi yang bersangkutan dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS sebanyak 2 (dua) rangkay 7) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang disahkan /dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, sebanyak 2 (dua) rangkap; 8) Foto copy legalisir Kartu Tanda Pencari Kerja (Ak-1) dari Dinas Tenaga Kerja yang disahkan /dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 2 (dua) rangkap; 9) Asli dan Foto copy legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian setempat yang masih berlaku yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 2 (dua) rangkap; 10) Asli dan Foto copy legalisir Surat Keterangan berbadan Schat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 2 (dua) rangkap; 11) Asli dan Foto copy legalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA (Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif lainya) dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang disahkan/dilegalisir olch pejabat yang berwenang sebanyak 2 (dua) rangkap; 12) Daftar Riwayat Hidup (DRH) sesuai Anak Lampiran I-c Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 sebanyak 2 (dua) rangkap; 13) Semua kelengkapan tersebut disusun rapi sesuai dengan urutan di atas dan dimasukan dalam map yang telah ditentukan. Pada bagian depan map tersebut ditulis NAMA LENGKAP, PENDIDIKAN, JABATAN YANG DILAMAR, ALAMAT LENGKAP. Bagi pelamar Iulusan perguruan tinggi luar negeri harus melampirkan surat keputusan penetapan dan penyetaraan dari Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi. Calon pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) Instansi Pemerintah, 1 (satu) jenis formasi dan 1 (satu) jabatancS D. PENDAFTARAN : Pendaftaran dilaksanakan secara online melalui Portal Nasional : https://sscn.bkn.go.id yang akan dibuka mulai dari tanggal 26 September 2018 pukul 07.00 WIB s/d 10 Oktober 2018 pukul 16.00 WIB, dengan ketentuan sbb : 1. Dokumen yang diunggah di SSCN : 1. KTP Asli 2. Pas photo berlatar merah 3. Swafoto (Selfie) 4. jazah Asli 5. Transkrip Nilai Asli 6. Surat Lamaran yang sudah ditandatangani di atas meterai I, ALUR PENDAFTARAN: 1. Buat akun di portal : https://sscn.bkn.go.id Isi NIK, Nomor KK atau NIK Kepala Taiien - Isialamat e-mail aktif, password dan pertanyaan pengaman - Upload Pas Photo min. 120 kb max. 200 kb - Cetak Kartu Informasi Akun 2. Log in ke : https://ssen.bkn.go.id : Gunakan NIK dan password yang telah didaftarkan 3. Upload Foto Selfie : Upload foto selfie dengan memperlihatkan KTP dan Kartu Informasi Akun untuk dapat melanjutkan ke tahap berikutnya ‘Lengkapi Biodata : Isi Biodata Pilih instansi, jenis formasi dan jabatan : Pclamar hanya dapat memilih 1 (satu) instansi, 1 (satu) jenis formasi dan 1 (satu) jabatan Cek Resume : - Pastikan bahwa data telah terisi semua dengan benar - Dan pastikan instansi, formasi dan jabatan yang dipilih sudah benar 7. Kirim Data : - Klik Simpan data yang telah dicek di Resume dan pastikan bahwa data tersebut terisi dengan lengkap dan benar - Data yang telah diklik Kirim tidak dapat diubah dengan alasan apapun Cetak Kartu Pendaftaran SSCN 2018 : - Cetak dan Simpan dengan baik Kartu Pendaftaran SSCN 2018 - Kartu Pendaftaran SSCN 2018 digunakan sebagai bukti telah menyelesaikan proses pendaftaran melalui SSCN 2018 WAKTU DAN TEMPAT PENYAMPAIKAN BERKAS SURAT LAMARAN Dokumen Surat lamaran dikirim ke Panitia Seleksi Penerimaan CPNS di Lingkungan Kabupaten Pulang Pisau pada BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KABUPATEN PULANG PISAU JALAN W.A.D. DUHA KOMPLEK PERKANTORAN KABUPATEN PULANG PISAU KODE POS 73561 MELALUI KANTOR PT POS INDONESIA (PERSERO) secara tercatat mulai tanggal 26 September s/d 10 Oktober 2018 (stempel pos). Bagi pelamar yang mengirimkan berkas lamaran tidak melalui Kantor PT Pos Indonesia (Persero) dan melewati batas waktu yang ditentukan tidak kami verifikasi.E, HASIL VERIFIKASI BERKAS LAMARAN Hasil verifikasi berkas lamaran akan di umumkan pada tanggal 17 Oktober 2018 melalui papan pengumuman Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Pulang Pisau dan melalui internet di :” www.bkpp.pulangpisaukab.go.id ” F, WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN TES Seleksi pengadaan CPNS menggunakan Sistem Computer Assisted Test (CAT). Waktu pelaksanaan tes akan ditentukan kemudian. Tempat pelaksanaan tes di UPT BEN PALANGKA RAYA JALAN DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO. 20 PAHANDUT KOTA PALANGKA RAYA PROV. KALIMANTAN TENGAH. F. MATERI UJIAN Materi Seleksi Kompetensi Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil meliputi 1. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) CPNS menggunakan sistem CAT meliputi: 1) Tes Wawasan Kebangsaan (TWK) 2) Tes Intelegensi Umum (TTU) 3) Tes Karakteristik Pribadi (TKP) 4) Kelulusan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) didasarkan pada nilai passing grade yang diatur dalam Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi nomor 37 Tahun 2018; 5) Hasil SKD secara resmi ditetapkan dan diumumkan oleh instansi berdasarkan hasil SKD dari BKN melalui papan pengumuman Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Pulang Pisau dan melalui internet di www.bkpp.pulangpisaukab.go.id ”; 6) Dalam hal terdapat beberapa peserta yang memperoleh nilai SKD yang sama pada 3 (tiga) komponen sub tes (TWK, TIU, TKP) dan berada pada ambang batas jumlah kebutuhan/formasi, maka terhadap peserta dimaksud diikutkan dalam Seleksi Kompetensi Bidang; 7) Apabila peserta seleksi memperoleh total nilai Seleksi Kompetensi Dasar sama, maka penentuan kelulusan didasarkan pada nilai yang lebih tinggi secara berurutan mulai dari nilai TKP, TIU, dan TWK; 2. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dilaksanakan dengan sistem CAT Peserta dan pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) a) SKB dilaksanakan setelah pelamar/peserta seleksi dinyatakan telah memenuhi nilai ambang batas/Passing Grade Seleksi Kompetensi Dasar (SKD); b) Jumlah peserta yang dapat mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) paling banyak 3 (tiga) kali jumlah kebutuhan pada masing-masing Jabatan berdasarkan peringkat nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD); c) Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) harus menggunakan CAT sesuai dengan kebutuhan jabatan menggunakan fasilitas komputer dan penunjang lain yang dikoordinasikan oleh BKN; G. KETENTUAN LAIN-LAIN Pelamar tidak dipungut biaya apapun. Biaya pengiriman berkas lamaran ditanggung oleh pelamar. 1 (satu) amplop hanya dapat di isi untuk 1 (satu) berkas pelamar saja dan berkas Jamaran yang telah masuk menjadi milik Tim Pengadaan CPNS Daerah Kabupaten Pulang Pisau dan tidak dapat diminta kembali. Pelamar yang tidak memenuhi ketentuan dalam persyaratan umum dan khususdinyatakan tidak memenuhi syarat (TMS). 5. Apabila ada petunjuk yang baru mengenai persyaratan lamaran, maka persyaratan dalam pengumuman ini akan diubah dan disesuaikan dengan ketentuan yang baru. 6. Apabila dikemudian hari pelamar terbukti memberikan data yang tidak sesuai fakta / sengaja melakukan manipulasi data baik pada setiap tahapan seleksi maupun setelah diangkat menjadi ASN maka : a. Kelulusan yang bersangkutan dinyatakan batal dan / atau memberhentikan yang bersangkutan sebagai ASN. b. Melanggar UU ITE (Informasi dan Transaksi Elektronik) Nomor 11 tahun 2008 Pasal 35 dan Pasal 51 dengan ancaman pidana penjara paling lama 12 (dua belas) tahun dan / atau denda paling banyak Rp. 12.000.000.000,- (dua belas miliar rupiah) 7. Pihak Pemerintah Pusat, Provinsi, dan Kab/Kota tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran berupa apapun oleh oknum yang mengatasnamakan Tim Pengadaan CPNS Tahun 2018, sehingga Peserta diharapkan tidak melayani tawaran untuk mempermudah penerimaan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018. 8. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan sejumlah wang atau dalam bentuk lain; 9. Kelulusan peserta adalah prestasi dari peserta sendiri. Jika ada pihak-pihak yang ‘menjanjikan kelulusan dengan motif apa pun, maka hal tersebut merupakan tindakan Ppenipuan dan kepada para peserta, keluarga, dan pihak lain, dilarang memberikan sesuatu dalam bentuk apapun yang dilarang dalam Peraturan Perundang-undangan terkait pelaksanaan seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2018, apabila diketahui maka akan diproses sesuai hukum yang berlaku dan digugurkan kelulusannya. 10. Informasi resmi yang terkait dengan seleksi CPNS Tahun 2018 hanya dapat dilihat dalam situs online Portal SSCN Tahun 2018. 11, Para pelamar wajib untuk terus memantau situs tersebut untuk melihat waktu dan tempat pelaksanaan ujian atau pengumuman penting lainnya. Pulang Pisau, 19 September 2018Lampiran-I_; Pengumuman Bupati Pulang Pisau Nomor : 800/200 /BKPP/2018 ‘Tanggal : 19 September 2018 Tentang : Pengndaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Pulang Pisau Formasi Tahun 2018 ANAK LAMPIRAN Ia KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR —— : 11 TAHUN 2002 TANGGAL —: 17 Juni 2002 PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY WAZAH/STTB YANG YANG MENGESAHKAN/ MENGELUARKAN DAN NO. JENJANG PENDIDIKAN NENANDATANGANI CEO ans I WAZAH ASL! i z 3 a REPALA SEKOLAH YANG sD BERSANGKUTAN. LTP KEPALAIKABAG/KABID/ 3, | SMU KEPALA SEKOLAH YANG KASUBDIN ATAU YANG | SMK BERSANGKUTAN, ‘SETINGKAT DAN DAN YANG SETINGKAT BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN ‘| ee KANTOR DEPAG KAB/KOTA REKTORIDEKAN/ LUNIVERSITASANSTITUT REKTOR DAN DEKAN PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK ree coe nc KETUA DAN PEMBANTU KETUAPENBANTU KETUA KETUABIDANG AKADEMIK __| BIDANG AKADEMIK DIREKTUR DAN PEMBANTU | OIREKTUR/PEMBANTU RAS a camer puenanxorcaras | SERENE SAN en eragenn | eres | Seeneunoan! stiri ool SS eee re ope rec ena YANG BERSANGKUTAN KAPUSDIKLATIKABID YANG ens > Untuk ijazah pendidikan dari luer negeri peru dlampitkan suret penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penal jazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direicur bagi pendidikan keagamaan. '* Bagi jjazah PT swasta yang belum torakroditasi sebelum beriskunya keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 ‘tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh Koperts ‘© ljazah PT. Swasta yang mempunyal chil effect adalah ljazah dai PT. Swasta yang telah mendapat ijn penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.Lampiran-II : Pengumuman Bupati Pulang Pisau Nomor —: 800/ 200 /BKPP/2018 Tanggal : 19 September 2018 Tentang : Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Pulang Pisau Formasi Tahun 2018 apis PULANG PISAU, 20 SEPTEMBER 2018 ig Eh 8 oar rane ne guts ee Me ‘SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI: NAMA : INTAN MAYASARI, S.Pd ‘TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BANJARMASIN, 25 MEI 1990 JENIS KELAMIN + PEREMPUAN AGAMA : ISLAM PENDIDIKAN TERAKHIR/JURUSAN/ — : S.1 PENDIDIKAN/PENDIDIKAN GURU SEKOLAH ‘TAHUN LULUS DASAR/2015, FORMASI JABATAN YANG DILAMAR —: GURU KELAS AHLI PERTAMA PADA SDN PURWODADI 2 KEC. MALIKU ALAMAT : JALAN BARITO NO. 38 RT. XIl KUALA KAPUAS, DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN AGAR KIRANYA DAPAT DIANGKAT MENJADI_ CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH (CPNSD) KABUPATEN PULANG PISAU FORMASI TAHUN 2018. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN = 1. FOTO COPY IJAZAH/STTB DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR. 2. PAS PHOTO TERBARU BERWARNA LATAR BELAKANG WARNA MERAH UKURAN 3 X 4 CM ‘SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR DAN UKURAN 4 X 6 CM SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR. 3, FOTO SELFIE DENGAN MEMPERLIHATKAN KTP DAN KARTU INFORMASI AKUN SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR. 4. FOTOCOPY SAH/LEGALISIR KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) YANG MASIH BERLAKU SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR. 5. ASLI BUKTI REGISTRASI DARI PRINT OUT HASIL REGISTRASI PENDAFTARAN SELEKSI CPNS SECARA ONLINE SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR. 6. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN LAIN-LAIN YANG DITANDATANGANI DIATAS METERAI Rp.6000 DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN AGAR BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA, SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH. PELAMAR, Meterai Rp.6.000,- {INTAN MAYASARI, 8.Pd)CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN LAIN-LAIN Lampiran-IIl: Pengumuman Bupati Pulang Pisau Nomor —: 800/ 200 /BKPP/2018 Tanggal : 19 September 2018 Tentang : Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Pulang Pisau Formasi Tahun 2018 SURAT PERNYATAAN YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI NAMA : ‘TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : NOMOR KTP & KK : PENDIDIKAN JABATAN YANG DILAMAR JENIS KELAMIN AGAMA : ALAMAT : DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA , BAHWA SAYA: 1, MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA; 2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA; 3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA. TNI/POLRI/PEGAWAL BUMN/BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA; TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI SERTA ANGGOTA ‘TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH; ‘TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS; MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PESYARATAN JABATAN; SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR; TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN TERLARANG ATAU SEJENISNYA; 9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH; 10, BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU TAHUN ANGGARAN 2018 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT. = ergs DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS KABUPATEN PULANG PSIAU TAHUN ANGGARAN 2018 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA ‘SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU. PULANG PISAU, SEPTEMBER 2018 YANG MEMBUAT PERNYATAAN, METERAI RP. 6.000,-BUOY BUTTTEG Day BOVATL, PUISUEE NANG] eRUS, woxaqEy soy VENI, MEARE ¢ Teiy WIS aN] 3 SEO] eseT PE METPIPUAT 1-S| BETA Tay SuasTUT eseUEE TMD) TPN nesiumqag “20H Prony nesueqas 1 dry nis NAWNS| Biey woriqer “Soy eABY UaTTqeP 1 eiy THOS NANG] THEA 29H THTEW 1 dey Weg NAS] HUET] vureuvg ‘oy SueSuy, eureueg 1 dey mes aWNS| ‘BJsauOpUT eSeYeE UUMIPIPUAA T-S| SprDpaTST WaT] WoRayEY Soy PERU, UemoyBy 7 dury Wes aS) TaprDjUMa] PRSTOPUT BATE TOMPIDUAT 1S wurehied Hay wSseupuT esEyeEL NATO] WeRUBL WeKTes Soy eH, UUARTEY C NAING| VaeLed Hay Wes] way TTD) TI WekbyeM ON | NESTE Being NAS| Tue Hed Tay WsHy euRBY RAND] cx co] + fn} FAR weneyEs SH € UUW NGS| TUT BUY TS areled Tay PUTA Suey RIND) PieTy HETTEGSS oo Z NesUEGES UBIMpEd NAS| BONY TeHTEGSS SoH T PANN UeMpEd NAS! WEN NETTRGIS “OOH | TeULIed MERUEGIS NAS fens NeFTEqeS “soH | MesUEqeS TEMPEd NUS PlEny NeTTEGES Ooy NeFTEGeS UEMpEd NAS| Vreny Neves “Tay S WeFTRGES TeMped NaS Tony HEBUEGNS oy T OANA HesTEeS NAS| THETA Soa & HUNPUPY NAS| THEE 9H c IPepomInd NUS IN OOM 1 -eAUL FeMBL NS| TOTEM SOT MMOL TPE PS NGS en NesTRGES Soy F NUTEGoS HEMpET NUS THAT OOH 1 Me TORE NAS Tease UeTOHNg HANH WaRPIPUET 1-5] SETGPSIP T TORE Soy F BUTTERED NAS| 1 TESEC YelOHOS HAND WoHIpIPUAT 1-5] ‘epnopuno | nomTeW “29x | navay, nM 19g Nas| ueyeypsoy Sour WeBuNDBUY 1p seusaysrg| [Aa] a] a] a] foal sfes}ex}cx] fea} fada]a] at [je] = |=]—| teprinjuargy Jeseq YeIOwas NINH WEApIPuA 1S TO? JoquionoN Weg umIaqas tEyeYDsO} Buepig (way ewo(diq) II-c Yepuer BurTed| wureyiog HUY Seley NIND| ueyeyesoy weu94] waea UOTE OOM T EPUSH NAS| WawUDy wereyeH “soy UEAUETEIeT NAS| THEM oon © weTea Mune NAS] AIH wesEYPY “9031 Z HOSEL NAS} ~ |HlHl4] 0 10 saquIEAON weING| ‘umyoqas (meg wrens) 1-8 Yepuar BuMTed| ‘VANHOUNTaS HV INE nump waeuay| NVLVENGNGd VPA LNA TAT =} oT SILO [ead une UN engl NVLVEVE 810% NVAVDDNV NOHVL AVSId ONV1Nd NELVdNEVA NVONOHONTT I ‘WdIS WADAN IVMAVDGd NVHO.LAGT NVdVLANAd NVIONTSTORE POH T HMOT TAPE 19S NAS] EY WeIO TAHITI TS BURT Tay SeposaTag RMD] WaeviT] purEUEg ‘coy HueTUTL, eMIEUeA c NANIS| TesTUay, uaREHey "soy YAHU, UEARTEN © NANS TSHTEAL 29H TNE T dey Tes NAW] BARA USIP say BRON UONIGE T day TIES NAW] ENG neBuaqag ‘2oy weny nesrEqag 1 dey nies NWS ‘wxpeUIOVeN WOMTPIPUOd 1-5] pureyiog {Iqy PANEUISIEW TND| ot BERS neBuegag ‘29y1 Breny neBuraqas 1 deiy nes NEWS| BaEY Wager TON BAA UONIGEL T NAAS| ‘BUVIUTy, bUIEUEE Soy BUMTUAL, BUTEUEE T NAN BARR UaTqUr say onoy uanqUy T awy WBS NAWS| Wes, WERE oon Ges, WeRETEH 1 NANS ‘weny neBureqog 9071 vreny neBuEqas 1 dowy mvs NaWS| Tueg Yppued “ooy NPE UTPUEd S NAS STRNTSY THOUOTA TERPIPUAT, Yerefos uesTprpudd /tyexB0%H WeA'PIPUAd 1-8, epnopums 1 nieq yrpued “9931 NPA UIpued T deny mes NAS fepnpjuno) isurewunsyy !WoUOA UeXEPIPUad /| yerefag UMIpIpUad /tyexB09H UeATPIPUEA T-S| pureed HUY SdI MND) o Teg Upued soy Nea UIPuE T NAS, Weg Upued soy Nye UIpued NANG] WeUST UexeyeY Toy UUsUSL WAAETEH | NANG, Tiled Urpired ox MEE UIPUR > NAS, THe Mipued “Say Nea Wipued | dey Ties NAS Wesuay uekeyey Soy uesToL, uaAECEY C NAWS| ‘Taeg UpuEg “Sox Wee MpURd © NANG) WesUSy UeReGEN TaN TesUaL EkeTEN C ery IES ANS] “ahey warigqur soy UoTGer ¢ dey HIBS INS FaOaUT vureuvg ‘ooy Buesuy, euouvg | dey mies aWS “WuewaLy pureueg voy TuMTULL, UUTOUEA NANS| qoraay wereyey| SoH UeRUOL TeReTEN © NEWS| TORE FON TUTE 1 Perv NBS NANG] BaOY UaTGEH “Soy Bey TONIGer T Tey RIES NEWS| Bais WeRpIpUSd] OITA CEPT T= epnoqura | TOTEW ‘99x TOUTE Z NAWS| wish UEMpIpuad /Bo}org Let ‘eureiied HUY val TNO} HURT], wuTeUeY Say BUBHUL, BUTPUEE b NANG| ‘Buyosaoyy Tew seuTgesiP 1 ‘yeuay, wexeyey “soy yeBuay, weACHEY Z NEWS Buyasuoy weBuyq ware Huy Suyesuoy wesurquig np} WueHUyL PuIEuER Soy SoERUTL eUTETeR T NANS THEA SoH PONTE T Tey Tes NaN] TH WeARey Son A UemeUEN T dey Mes NAINS| ai RVIVANGNGd Veda LNA onWaHU] bUeUeg Soy UeAwE SeMISTT La nEsig Foaing wayednqey qeeC WMA IES TeuNG| Tea Uppued “doy Yowsued seussysNd LAN| TaTEMEITH TI Taare EME Tesig Fusing unednqey yeeC ENN IES Teun SRN FUBTEMEIT T-5| Tesi Baad wayeUngey yeveC MINN IES MEUM qoured TI-d| Tesig BoB woyednqey YeEwweC wINGN IES TUT ale =} Tappiody| ware ea Hay PIO | whole foo] TATE 9H EEL Se LAN THEA UipiEed “say YowTued SUITS La waar] wureueg UereuMROAy uDYPyTuEY, seUISSISNA LAN| Tony WERE TY ay YauS] MEYeA SeUNIASHE LAN] Fiery UOASYOH ON INH wNEVE SeuIBOASTE LAN| “BEN HEMURGaS ay HUTS SSUES LAN] SuBTU] PUEUEY soy UoADE SOMITE LAN) erey Wager Soy uoTIgEr seus LaN| Hes FUE Tedaqey Taseq UNNI} TPES TEU iD POG] aT TO TV FD FOOT +| Tekeyey ooy Suag semussshd LAN] ‘BUeAUTL] ‘uraueg Ueyeureoay UsyBySUB, SEUSS LAN qaduay, uadeyey oy ue Ip Sem LAN Bany Uekeyey soy UeHUDL INeYvE SEMISOHST LAN BfaRY HEAUEGag say HesUETPS SeUISSHST LAN TOUTEW Sa TeUeL, SeUISOATTE LAN BOGAN] FINEUEA doy UUEE SOUISSISTE LAN TRE FPO ‘aprinpano T FATA Wekeyey doy Nes Suelng SeUSIAITE Lan Taproparg] amin, 740] wae Hay SHC Tesig FaeNg waednqey yeNeC NUIT VES Tou SeUY siTeIsadg THO ured HAW eUY SifeRseds TOR; nesig Sue[ng uedngey yesoeq wMUTN IDES Youn] = el-|-|-|-)-]] = |-]]]]-][-] = |-|-folca}| NAG] NVIVENGNGE Paso LNA anSumo: yusugoe za-H ea SHNU wHLDIOG — Sumo ge : yesuoqoe una woas0g — Bien] NutEqag ‘Soy TeATAqES SeUISSASNE LAN] THEN oy Teue SeusOySNE LAN SV A (oz) Bueso ¢ : yesuqes seunqusia Fuepuesuag snenyy weRLIOG - g10z squindas G) THesig Suing (oe) Suas0 g kee foprermng) uefng uNB9p Tepaidiog EGA, HERI] SNARE TLIO - 2 umene9 ITH UeKeey Soy Nesa HawINE seuss LAAT T Taig Fueihg oreMnGeN TREC UTM] wes yeu |e Tresor Ta Talurerey SeteraTOeT] OT wae oe nesig Suming usredngey, ese uM IFES Yeu] T | T WeIEYOsOy SITEUY 1-8] muy umeyssay umuoses0qe] BreLeia| ST TORE SeuBAISNG Lan| 1 uekeyey ‘Say Buaig SEUSS! yoreredsey Wereyasoy T-s| eat aus Sea Septic ae (a Huy PorEreASEN WeyeYsey YNINAUag| Tesi Suelnd uaredngey eweC aM ES Meu] Cc |S [aureay SUWOSEIAN| ET TeRid BueInd uoyedngey yEweC wma WES ueuMa] _T_|_T War UV SMOSTN] CL Tesid BUEN uovednGUy Gee wMNUN IpTeS Hea] —C ABYpY “99y Nesig BuojN SeUIsIHIS BETPUSSOA| rossruiad /teureso4, SIPOW wreyOI0g] 11 AIH wedeyvy “oy nusig SuBing seusoysng Ldn} T | © et Treg Upued Soy yowsued seuBaAeN LaA| F BPR NeHUEqoS “Soy MeHUEGES SoUTTHINE Lan] TC TOTEM semsonsnE LAn|_S THEW SoH USL SeusAETG Lan] _C Tesig Baad UPANGEN Tee uN Ips HeuMa| —g_| weTEPRON MG TUL WPI] OF Tesig HBG aPENqey qewed uMUIA Iles TEU] 1 cle Bip MELT vemeod TG aurea rp ema S ¥ € | TT UeARTRH Say Nesg BURT SHUG La]