CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF SYARAF
RSUD KOTA CILEGON 2018
STROKE NON HEMORAGIK
(ICD 10: …...)
Nama Pasien Umur Berat Badan : Tinggi Badan : No Rekam Medis
…………………………….. …………………………….. …………. Kg …………. Cm …………………………….
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat :
……………………………………………. ……………………………….. ……………………………..
Tarif/hari
R. Rawat Tgl/ Jam Masuk Tgl/ Jam Keluar Lama Rawat Kelas
Aktifitas (Rp) Biaya
Pelayanan …………… …………………. ……………….. ………………… ………… …………..
Admisi Rawat Inap
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
IGD/IRJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Diagnosis
Penyakit Utama …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. ………….
Penyakit Penyerta
………………………. (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
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Komplikasi
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Penilaian Klinis
Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Kesadaran, TTV, nyeri (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Assement Medik (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Assement Neurologik (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MMSE (+) / (-) (+) / (-)
Skoring Siriraj Score (+) / (-)
Konsultasi
Penyakit Dalam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Rehabilitasi Medik (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Uji Kebugaran Cardiorespi (+) / (-) (+) / (-)
Uji Fungsi Menelan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Uji fungsi komunikasi (+) / (-) (+) / (-)
Uji fungsi berkemih (+) / (-)
Uji kontrol postur (+) / (-)
Uji fungsi lokomotor (+) / (-) (+) / (-)
Uji functional ability (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Keseimbangan statis-dinamis (+) / (-)
Uji fungsi kognisi (+) / (-)
Pemeriksaan Penunjang
Darah Tepi Lengkap (+) / (-) (+) / (-)
Ureum & Kreatinin (+) / (-) (+) / (-)
SGOT & SGPT (+) / (-) (+) / (-)
EKG (+) / (-) (+) / (-)
Ro Thorax (+) / (-) (+) / (-)
CT Scan Kepala (+) / (-) (+) / (-)
Profile Lipid (+) / (-)
Asam Urat (+) / (-)
GDP & GD 2 PP (+) / (-)
MRI Kepala (+) / (-)
Tindakan dan Obat-Obatan
O2 … lpm (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pasang Akses Vena (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
NGT* (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pasang Kateter Urin (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Funduskopi (+) / (-)
IVFD Manitol 20%
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(bila edema serebri)
Aspilet 1x80 mg (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
CPG 1x75 mg
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(Bila aspilet intoleran)
IVFD RL 20 tpm (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Alteplase 0.9 mg/kg IV
selama 1 jam, 10% dari total
(+) / (-)
dalam 1 menit, dosis max
90 mg (bila awitan <3 jam)
Citicolin 3x500 mg iv (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Piracetam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Ranitidin 2x40 mg iv (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Anti hipertensi* (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Simvastatin 1x10 mg (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
OHO atau insulin* (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Terapi Rehabilitasi
Chest terapi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Gerak sendi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Peregangan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Stimulasi multisensoris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Latihan uji menelan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Latihan bahasa (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Latihan artikulasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Koordinasi & fungsional (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Mobilisasi duduk (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Mobilisasi keseimbangan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Latihan trasfer (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Penguatan Otot (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tindakan Modalitas (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Gizi
Asuhan Gizi Khusus (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pelayanan Diet
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Khusus
Asuhan Keperawatan
Asuhan Umum (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

Asuhan High Care (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Edukasi
Penjelasan Penyakit (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Rencana Terapi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Rencana Tindakan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Longterm Follow Up (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Konseling Gizi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Cara & Jadwal Obat (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Surat Kontrol (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Outcome
Kesadaran Membaik ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
TD terkontrol (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tidak ada febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Leukosit normal (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
GD terkontrol (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Kemandirian ADL (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Afasia (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Disfagia (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Inkontinensia (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Varian ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………

Jumlah Biaya :

Nama Perawat Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9-CM

……………………………… Utama Stroke Non Hemoragik Visit : Anamnesis ………….
Nama Dokter Penyerta ………………………………. …………. Visit : Pemeriksaan Fisik ………….
……………………………… ………………………………. …………. Pemeriksaan Darah Lengkap ………….
Nama Pelaksana Verifikasi ………………………………. …………. Elektrolit ………….
………………………………. …………. CT Scan ………….
Komplikasi ………………………………. …………. Pemasangan IVFD ………….
……………………………….. ………………………………. …………. Pemasangan Kateter Urin ………….
………………………………. …………. NGT ………….
………………………………. …………. Trombolitik ………….