SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA ‘Subsistema de informacion SIVIGILA Ficha de notificaci6n individual Datos basicos Latena de rticacn ox pra esd vt esd pbc tafe Is entiades qe patpen anal proceto bon gurata I conenind de aifomacin LEY 127 TLINFORMACION GENERAL “14 Cédigo de a UPGD cor ; Tl Eo co - dela unidad primar, 109 y 126608 FOR-RO2.0000.001 V: ae Sins 1.2 Nombre del evento Tex Yoe@ Vrevs nvevo- ee {I DIDENTIFICACION DEL PACIENTE 2.1 Tipo de documento || one on ete oce 2.2 Nomero de ideniizacion OPA ons ons OPE Loo 4 aq Oy, 5 eR SS NEL GEsslee. Benruer. datMe Serrano atest econ ator) (alg [ofa], [20 Sex >, [312.430 @ 13 iO | ts CM nascuiro ourwamee OT OF re Colougrano 2 ad arcade ease Le: (02 canst PEScArTO |CoLongin. (03 Rat apersa 28 Tpedereomenen ied Siete ocee onnnene [l|etean” cxemen Stimemuryane 220 Perteneneia HIER Ox magemn Sales two Oa Rem cime O32 04 Palomvo 238 Sacos os roan pote fo a perenne Doreapaaor izaren CO cerns Coweta Os teoevmusostocdonsens @% 0b []semte Crescenta cag cs icoF Grexestron Chagas [___]o#tivtn D oeemonitor a Cites comutrie nepumaen Clone guce pinion” SUNOTIFICACION 04 aosunsctvacon 32 Pais, departamentoy municipio de residenca dol pacente (0 metnncoes 233 Direceton de rosiencia| ICoLousTa MAGraleni Onpataree _Mce Tf \ Spars MALTA, Cile 5 vase io ¢ (0-02. Vegoiso 3.4 Fecha de consul (imma) 26 Clasifcacin nial de casa On supnense 03 cont porters Ozpwomle OA Con Cince 2 Fecha dnl de sito (mint iLL) [ 38 Fecha de F Se oe CO). 1342 Caves bala de muerte 17 Hospitaizado (08 cant nnepteianen ‘3:0 Fecha de dtunclon (iomiaaaa) (CL 3 OS de profesional qv digenclo tfc | 4 Tettone LBa Loz Ropeeved Wi 612 69194 [EEE ESPACIO EXGLUSIVO PARA USO DE LOSENTES TERRITORALES Dy 08 nomic 4 cat cree ¢ oeato O.cut prubcare 08 cat mnepentgko 07. Ore acini (0 omentas gored sac Correos: sivigla@ins.gov.co os One 2.41 Nimero cateado de defuneion Escaneado con CamScannerSISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA Q IsstruTo Subsistema de informacién SIVIGILA nr ae Ficha de notificacién individual - Datos complementarios a Infeccién respiratoria aguda por virus nuevo. Cod INS 346 tena de rctexino pares go gtr en sa pies yas a ertcaes ae aero poces Sete gre corhsereanin Ge area LEY 127307 20609 ia EVENTO DE NOTIFICACION INMEDIATA |RELACION CON DATOS BASICOS FOR:RO2.0000-075 V:01 2020-03.06 “A. Nombres y apellidos del pacionto acién 'B.Tipo de ID* | C. Nimero de identi Gessco vemmcr Same Séeeano Co Loo 484 QL05° NOTIFICA EL CASO COMO IRA POR VIRUS NUEVO? 52 Vino a reas ane © 18! © ano heen del ie © 181 0 2No 42.2 £1 ajetue internacional? 8224 s0enae? © 1Si 0 2No aioe Pala 1 Tuva contacto entrecho enon tos 14 das con un eato probable oconfimade con inicelin repro gud rave po ins nuevo? | esi 0 2m 1 Ea Sinton _ La Fee 2 odtnn 8 tvtaspane Feigao sna G.ANTECEDENTES VACUNALES = Dosis ) 1.810 2.No 03.Desconocido gune dole slgulntesantacedentoscinicos? i cae oman Oo ferme Goto Oo tagcat [ 7 oye a. "8, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO eT hi aa r ‘iso tomé de radiogafa do térax 2quéhallazg0® yo prosentaron? 8.2 .Us6 antibidtico en Ia ultima semana? | ©. itvad abel oneuenia | | © 1st 0 2Ne © 2 Intros neraiales | TT DATO DE LABORATORIO. zi ay Th infommacnelcionda con aboraoras debe naresarse 2 avds dol dulce laboratories del aleve alvala — - 1 eS de ae oe sey onemussbn prs anfccin val (nope nasolamnge, opine uneungno, opr onal) ‘Valor eit 19.4 Fecha de toma (ddtmvanea) Fecha de ecepcin (imma) Mia Pruaba Agan _Renutao Fechs de recepeién (imma (dimnaas9) aunts praba Aoene manutd Fee Fecha de toma (ddmmisaas) Fecha de racepclon 92 lf ‘Muostra 1 Sang tal|3 cpa naetingo4 Teo [8 Asso natctages | 8. Lvadonaal 11 Lado tencabet | 22 Laato Wena “LPCRE1,anamina wal Ov6 120 Palegl|3F. emunonloqumes| 48, nbiGtnHenoghanootn| #5 Cua 88 Arpaia 76. 11 | a sonoasbor euaer Ra e Raa Oe TEUC E ewes dO R Crenrn esp {LY ceranfr ting at Counaun sre MOST TU Cannes sane Sots | |_| Rewutndo ont? nepono[3-ho pees ens 6 arpa | Crna cm orn MNT en in eee onotome oo Escaneado con CamScanner