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    Pia °| Manual CTO G my de Medicina y Cirugia Autor Emilio Cendejas Rios Revisor Alfredo Aguiar Aguirre Directora de la obra kKitzia Carolina Dimas Gutiérrez Grupo CTO Editorial indice 01. Generalidades 1505. Urgencias oncolégicas. 1.1. tuelon 1 5.1. Sindrome de compresién media 1.2. Escalas en oncoogl. 1 52. Sindrome de vena cava superior SVS) 13. Marcadores tumorales. 1 53. Neutropenia fbi 1.4. Cteros de respuesta 2 54 Hipercaleemia maligna 115. Factores prendstcosypedictvos. 3 55. Sherome de iss tumoral 1.6. Evaluacién de resultados en oncologia 3 5.6, _Obstrucciones oncolégicas. 117. Tipos de tratamiento en oncoogia 3 57. Dobr 118. Fundamentos de la racoterepia. 4 58 Mucosts ; : 02. Genética del cancer. Tratamiento del paciente terminal 21, Elcancer como enfermedad genética 5 Cuidados paliativos 22. Coractristicas de as éllas malignas 5! 6.4. Concepto de paciente terminal 23, Oncogenesy trnsformacin celular 6 62. Agora, Cuidados de a agonia 24, Herencia del céncer 6 63. Tatamiento de as complcaciones més frecuentes 03. Epidemiologia de las neoplasias. 8 | Solucionario Casos clinicos/Case Study 3.1. Generaldades 8 32. Factores de riesgo. | Se Bibliografia 04, Tratamiento farmacol6gico en oncologia......10 41. ntroduccion 10 42. Principios basicos de le qumioterapa 10 43, Tpos de quimioterapia. 1 44, Tatamiento endocrino 15 45. Teatamient biologic. 6 Ten fndamecl parla comprestn des aus poses abe do deems as canoe perma sas. 1.1. Introducci6n Con la realzacién de este Manual se petende dar una idea global, profun {tzando en aquellos temas més importantes y dotindolos de la vsién del onceloge, 1.2. Escalas en oncologia Esisten-mitiples escalas en oncologia que valoran diferentes aspectos, desde el estado general/funcional,tovcidad de le quimioterapa (hemato- login, cigstva, neuroldie, etc), erterios de respuesta, et. Las escalas Importantes son ls que miden el estado funcional, siendo la mas utilzada ‘ela prictica clinica el performance status (PS) 0 Eastern Cooperative Onco logy Group (€C0G) (Tabla 1.1. ‘ctv cma Siero, Ambulat mayor parte dl empo ‘Seti. En cama < 509d tempo Permanece encama> softempo Encamado pemmarentemente “Tabla 1.1. Escalas de medicion del estado funcional, ECOG: Performance status Es fundamental, ya que se tata de uno de los facrores pronésticos mas Impoctantes en oncologav establece, en muchos cass, la indicacin © no . monoclonal recombinantehumanizado 1g dirdo contra el dominio extraceular de HER-2/NEU. La sobre- ‘expresién de HER-2/NEU se observa en el 20-30% de ls cénceres de mama y se asocia a neoplasia nds agresivas. Su toxicidadcaractris- tics esa cardiaca que es el efecto secundario més grave aparece en 11 5-7% de los pacientes tratados con trastuzumab en menoterapa, 12%asociado a paclitaxel y hasta el 30% se asocaaantacilinas). Es recso monitorizalafuncén carclaca durante el tratamiento, ya que puede presenta disfuncién sitdica con insufciencia cardiaca con festa asociada, Suele ser reversible tras Suspender el tratamiento Y responde a las medidas terapéuticas habituales. También produce irre lve yautointada (25%). Inhibidores de la cinasa ‘Actdaninhiblendo la cascada de transmisién a nivel intraceluar en dife- rontes puntes, en funcién de los firmacos. Muchos de ellos actéan sobre ‘multiples diana, implciendo la proifeacion celular yla angiogenesis. Agu ‘nos de ellos se combinan con anticuerpos monocionales para conseguir una Intbcién completa de la via (p.e}, trastuzumab con lapatnb). Los ms limportantes son fos siguientes: ‘+ Sunitnb:inhibidor multcinasa(IMK) del VEGFR 1-3, PGR (receptor del factor de crecimiento dervado de as plaquetas, 4, FLT3y RET, Indcado para el tratamiento de tumores malgnas no resecables y/o retastsicos del estroma gastrointestinal (GIST) despues del fracazo 100/mm* Neutropenia prolongada (> 10 dias) = Infecc finaica eumonia = Debut ebri estando hospitalzado, ‘+ Neutropenia afebi: en este caso NO est indicado, jicas | ON 05, Urgencias oncolo; + Producciin de PTH aro en tumores ae distintos a los adenomas paratiroideos. f ’ a ee (oo peeecwemeaan Se Scaoesohy romance eapere wre bvemaoes fom eee ‘ : oe mnerainaes vee en] | seswosvineun es nope eae seers Deen pn fecnta Seoen:| Sheonausenmoatucne lta uecemen mane fsa nar ns neo aoe dificiles de distinguir de los debidos a la ee Scan cemeecer ates) imonliecran | Savenssipetoqasnemaven ina aaa Sevcooseete ees || | seeeoe a Ria La somnolencia ocurre en el SO% de los aaa Sa es oor Saat poluria, vimitos, anoresia estrefimiento, {dolor abdominal ycuadro confusion. ‘Nebr Feb ¢ t anne evalu cna, real nuevos calivos, eet yd leaped pronase i + { 1 eeaunedn alos ‘Si> $00, mantener ef ‘Si < 500, dejar et ara sntticanta anata — [>| completar 7 dias poe suparen ea cea Tratamiento: ett | feet | 1a intrsdad del trataminto depende de r+ arate des stoma y del esac de Lene la enfermedad, No sempre hay que tratar 3 Yyefadeunenttingo| todoslospacentesconiperaleema mode- Figura 5.4, Algoritmo terapéutico de la neutropenia febril 5.4. Hipercalcemia maligna Lahipercalcemia maligna es la urgencia metabdlica més recuente en onco- logia, con una incdencia global del 15-20%, pudiendo aparecer hasta en un tercie de los pacientes con cdncer, mostréndose con mayor incidenca eno rmeloma, en e céncer de mama y en e carcinoma epidermoide de pulmén. ‘Aunque la causa mas habitual de hipercalcemi ese hiperparatoidsmo pr- ‘mario, enlos pacientes hospitaliados a causa més fecuentees el cincer. ‘Los mecanismos por los que un tumor puede provocarhipercalcemia son los siguientes: ‘+ Humoral: 80% de casos. Por sececin del péptido relacionad con a hormona paratioides(PTHrP) + Osteéiisis: 15-20%, Por reabsorcion 6a por parte de osteclastos. + Produccién de vitamina D: sobre todo, en inom. radaintensa (cao coregido mayor de 12 imq/di, Es improbable que el tratamiento _aument a supervvenciaenhipecaceias raves; en esos casos alunos autores defiendendnicamente esntost. 1 procedimiento de actuacién comienza con la administracién de suero salino fsioligco (es a medida més importante junto con furosemida tras corregir el déict de volumen exstente. Los bifosfonatos (pamidronate, 2olendronato)asociados reducen de forma eficazy répia el calcio srico sin apenas efectos secundaros (es necesaro viglar la funcin renal). Los corticoides pueden ser ities (sobre tod, en tumores como ls infomas y ‘mielomas) pero su mecanismo de accin es lento [entre 5 y 7 das) por lo {que no son efcaces en a fase aguda. La calitonina es el hipocalcemiante mds rpido que exste, slendo tl cuando hey que reduc de forma répids los niveles de calcio, o cuando la hidratacén enérgieay los diurétcnsestin contraindicados(Irsufcenca renal ocardacas graves). 5.5. Sindrome de lisis tumoral "atamierto quimiteriic efcar de os turores puede precipita laiberacién ‘de potas, fsato, id rico otros products de depradcin de os ches. Las manifestaciones clinicas se derivan de es trastornoselectroticospro- ‘ducdos; estas manifestaciones son ls siguientes: Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM, + Hipere + Hipccalcemia secundaria a a hiperfstatemia, produciendo tetas iritablidad muscular intensa, Elsindrome de iss tumoral se procuce con frecuencia ene informa de Bur it en la leucerialinfobldstca aguda y en otros lnforas de alta malign dad, como el carcinoma de pulmén de céluss pequefias, Aparece entre rimer y quinto dia después de concuidalaquimioterapia, Tratamiento Es fundamental I prevencién de dicho sindrome, sobre todo en aquela neoplasasatamente repiatvas muy sensible al tratamiento, y en aq 13 con elevada carga tumeral, Esto se consigus suero salina, aluporinoly alealiniacion de la orina bunds bicarbonato (para mantener u 27) Larasburcasa es na encima urato-ondasa recombinante que transforma el cido trico en ‘es hidrosluble ys elimina fcimente por la ori sminuyendo los rveles de dcdo rico en 3-8 horas Se sule reservar para los casos en los que no es su 5.6. Obstrucciones oncolégicas Obstruccion intestinal ‘Se define como la interupcién del trinsit intestinal secundaria auna causa rmectnica o bien funcional. Entre un 3.5% de lot pacientes con una neo: plasia avancada desarollan esta compicacié, presenténdose cor J caros de céncer de colon (10-25% y de ovario. CConwene recordar que también exsten otras causas no tumorales cei (entre el 20-35%) en el paciente oncoldgico (neuropatia, uso de expasmolica], adheres lacién, impactacén fecal, etc). Por orden de frecuencia, son las siguientes ‘Obstrucciéndelintestno delgado: 2 aque hernias externas (70-80% dl total) ‘Obstruccén del intestino grueso: carcinoma mds frecuente gu tule dl sgmoides,y estas que véluulo (mayor de 90% del 40% farmacos(lopdceos, anidepresivo a fislopatologia dela obstruccién intestinal se resume ena Figura SS. [1 Obatrvcciin Uberacin sutancis Estasisckeulatoro | _|"hirotensorssyae |__| Actwacion + protedisis pared |) "Shdotoxnas fore | set intestinal pemgctoninas foe |") complemento 7 Deshidrataion ~ Tesai| | ] * Rosset | = Hipoventiacisn| + Compresién hidroeletronias [Stock Figura 5.5. Fisiopatologia de la obstruccién intestinal Malecierda En general, hay que pensar en obstruccién intestinal ante la presencia de: dolor tipo cleo + wimitos+estreimiento con ausenciaodisminu- ‘én en a expulsion de gases + astensién abdominal Puede falar alguno de estos sintomas, sobre todo si es un cuadro subocl sv, stuacion mas habitual en pacientes oncol6gcosterminaes ! dlagnéstico se basa en la clinica y en la radiograia de abdome posible en bipedestaciin) (Tabla 5.2 Figura 56) tras pruebas tes son ‘enema opacoy la TC abdominal (es até precisa ya ques localiza el puto y la causa de a obstrucién), Tabla 5.2 Diagnéstico dela obstruccén intestinal Figura 5.6. Radiografa de un paciente con obstruccén int completa El tratamiento se basa en dos pares: ‘© Ghruga. En genera, se recomiends interven sila esperanza de vide el pacente es superior a dos meses, y ita existido cruga desobs- ‘ruetiva previa y esta ha sido efectiva durante mis de seis meses, tratamiento quirigico de la obstruccién intestinal en el paciente ‘terminal presenta una ata mortalidad (15-30%), alto riesgo de stl, rales resultados y supervivenca cota, ‘+ Tratamiento farmacoldgieo, Basado en dleta absolut, reposicion hidroelectroitic, SNG con aspracién (en funcién de la clinica del paciente), nutricién parenteral, analgésicos, antieméticos (de elec: én, los setrones), cortcoides,antsecretores y espasmoliticos. Sila causa es un fecaloma, es preciso intentar la extraccién manual del ‘mismo, Se debe tener precaucién con el empleo de lacantes por va rectal, bide a sesgo de compliaciones que presentan + Espasmolitens (ioscin). + Haloperido. + Esteroides: dexametasona, ‘Sino ceden ls vémitos, se deberia valrar el sondaje nasogistrco conec ‘ado a una bolsa para vaciaiento gastrico por gravedad,e indcar dieta absoluta. El tratamiento antiemeétco de eleccién en la obstruccién intestinal maligna completa refractaria es ol octredido. Obstruccién biliar La causa de obstrecién bilar mis frecuente en pacientes oncoligcos es rmecérics, secundaria acincer de pancreas, de abla, ampulomas, hept- cosy por metistass ganglonares. Cinleamente lo mi habitual esa preser- {a de etrica con o sin colura, con osin acola, Sel cua evoluciona silos riveles de bilrrubina Son altos, noes Infecuente que aparexa prurto, pé- ida de peso y darrea por malabsorcin secundaria a défict de sles itaes. El lagnéstico se basa en la clinic: analitica(destacar el aumento de la fosfatasa alana y GGT, aunque también pueden elevarse Ia bilerubina recta y las transaminases), técnicasraciolégicas (ecograia (es la técnica e elecesir, TC con contraste y RM) ytécnicasradiodgicas-terapéutias: colanglopancreatogratia retrograda endoscépica (CPRE) y colanglograia twansparieto-hepdtica (CTPH) tratamiento se fundamenta en os bases ‘+ Médico:s hay pruito, se pautan antihistamineos; esnecesario valorar los desaturantes de a bis como el Seido ursodesonicdico Sl aparece ‘iebre, se debe Iniciar anioterapia emaiica con piperaciinatazobac- tam. Hay que emplear analésies si el pacenterefiere doer. La qui ‘mioterapia puede planearse una ver result la obstruccion en caso de buen estado general y siel tumor es quimiosensibe + Teenieas de derivacin bliar ‘Quire: esl tecnica deeleccion en aquellos casos (los min mos) en los que la crupa tenga fines curativos. [Endoprétesis: écrica de eleccidn debido a su cardcterminima- ‘mente invasivo yreslutve. Pueden colocarse meciante CPRE 0 PH. Obstrucci6n urinaria La causa mis Fabitual de obstrccidn de la urna en pacientes ono logicos es debida ala compeesion tumoral, ya sa ureteral (tumores gino: logicos, vias urinarias, renal esc et}, ya sea uretal (tumor de préstata 05, Urgencias oncolégicas | ON veliga,cérvs, endometrio... Las manifestacones clinias dependen dela localzcion de a obstruccén ‘+ Teaco urinario inferor: retraso par nla la mic, glsminucion dela Fueray del tamaf del chorro,goteo terminal, escazor al ornar, retencin aguda de aria con presencia de globo vescal. + Tracto urinario superior: dolor en flanco y fos lumbar unilateral 0 bilateral segin sea la obstruccién, con irradiacién a geritales 0 sin ‘rome miccional El lagnéstieo se basa ena anamnesis: explocacin sca, analtics (especial atencion al perfilrenal y excrecién fraccional de soda) yradiolgco (até rica de eleccén es a ecografa, siendo la TC una prueba més sensible para detectar la etilogia dela obstruccin}. £ tratamiento se fundamenta en dos bases: ‘+ Médico: lo primero que hay que hacer es colocar un sondaje uri nati, obligado en caso de anuri, Si el paciente comienza a orinar tras dicha maniobra, el problema obstructo tendré su orig en el tracto urinario inferior. Es preciso evitar el uso de agentes nefrotdx- 95 0 que cisminuyan la tasa de fitrado glomerular los mas usados son os AINE vos IECA), La radioterapay la quimioterapia se podrn plantear una ver resuelto el cuadro en funcién de la tumoracién primaria. La hermonoterapia puede ser de utldad en el céncer de préstata + Teenicas de derivaci6n urinaria: ‘Quirdrgeas: estén indicadas en ls casos de tratase dela mani {estacién nical de la enfermedad en un tumor resecable. = Mo quirgieas: son el tratamiento de eleccion on los casos de ‘bstrucciones completas en las que la integrdad funcional de losriiones se ve amenazada por la hironefross secundaria con ‘el consecuto dafo renal irreversible, Sila obstruccién es bala, puede realzase una cistostomiasuprapdbica ocatéteruretra, mientras que ses ata, se levard a cabo una nefrostomia percu- tinea o colocacion de endoprdtess ureteraesinternas. 5.7. Dolor Es una de las urgencias oncoldgicas ms frecuentes. Véase Dolo, en 6 3. Tratamiento de los complicaciones més frecuentes, 5.8. Mucositis En oncologi, el término mucositis engloba todas las alteraciones que ‘8 producen sobre las mucosas corporales (desde la orolabial hasta la ‘anogenital) como consecuencia del tratamiento quimioterépico yradio- terépico. a mucositis que aparece en los labios, lengua, encias,paladary farnge se {enomina estomatts esta que sevaatataren este Capitulo). Seproduce en un 30-50% de ls pacientes en tratamiento con quimioterapia(losmas téicos serian el metotreto, §-uorouacil,ctarebina y doxorubicina} y hasta en 121 90-100% de los que reivenratioterapa sobre la cavidad orl. Disminuye la cabdad de vida del paciente oncoldgico debide al door, la malnutcén, 4 retraso en la adminstracin del tratamento la estancla hosptalara mas prolongada yen algunos pacientes, eriesgo de una infeccién potencalmerte ‘mortal. En funcion de su gravedad, se clasifica en cferentes grados (Tabla 53). Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5." ed. ENARM ‘Supone la atrofia del eptelio junto con ertema y edema, y suele cusa ef ‘icamente con sersacién de sequedad de boca y de quemazén, edinofaga, ‘sensacin de lengua “lgodonosa’, que evolucionan desde a eitema hasta las vesiculasoUcerashemorrgicas,ycomo complicacionesindrectas puede sob reinfctarse y ser el foco de entrada de una septicemia (muchos pacientes se encuentran neutropérices) El lagnéstico se realza mecarte una clic sugestva, exporaion dela ca dad oral toma de muestas de las lsiones en caso de sospecha de sobren feccin (Candi, vrs herpes, anaerbios, et.) y una analiica s se supone neutropenia (Fgura 57). El tratamiento se basa en medidas higiénico-dotéticas (correcta hidra tacién, higlene oral, etc) y en enjuagues antiséptcos, pudiéndose usar preparades con anestéscestépicos para el contro! del dolor. En caso de sobceinfeccin, hay que tratarlasestinsealasospecha 0 el lagndstco. Es fundamental controlar el door, siendo preciso en determinadas ocasiones tratamiento con opidceos parenterales, deta absolut ynutricén paren- teal hasta que se soluciona el cvadro. Nomucceis faces rasan lies een cae ieee oes Tera ede odors ecu i pls ra det ee Sal {Notional Cancer institute Common Taxicy Criteria, versién 3.0, 2003) Tabla 53. Grados de maces seq su ravedad Medes gente tiene pees engges 55/03 Shea ste finger ct6ir4 cst nian Analitica(MG, BQ, coagulacion) saree oabeenics srthngcor senator eran Tra alt conto We st] [rate snd rp ' ‘olor Biden! oa we] fs] [ [ne Bueno | [Desruticion| eceasive | [ He hrs | an” | [ear oe ‘a | congener iad Dntarine | Penance Rance |) "ate (Otros toxics mv Figura 57. Algoritmo diagnéstco-terapéutico de la mucosit's “Balave ‘1 Eltumor primario que mis metistasis vrtebrales produce es el cincer de puimén, Ante la menor sospecha de sindrome de compresion meduiar hay que _administrar de inmediato dexametasona 1 Undolor ena columna vertebral torécica que empeora a pesar de me- didas conservadora y con decibitosupino, debe hacer sospechar de a eistencia de una comoresin meduar. 7 Elsindrome de vena cava superior suee ser debido al cancer de pulmén (ricroctico) ,en segundo lugar, lnfomas tricicos. La ugencia metabslca més fecuente en oncologi esa hipercalcemia. linicos Paciente de 57 aos dlagnosticada de céncer de mama metastisico, en ‘tratamiento con hormonoterapia que acude a Urgencias por euadro de do- lor en cara anterior del muslo derecho con disminucién de fuerza para la flesibn el muslo derecho (3/5) de unas 24-48 h de evolucién. Se reaiza ‘analtca de sangre en la que se objetiva un callocorregdo de 12.3 me/d ‘yuna fostatasaaealina (rango normal de 45-145 UI/) de 240 U/L. £Cus sera la actitud a seguir? 4) Le austria el tratamiento anaigéscoysolcitaria una cta ambulante con el traumatdiogo. 2} Realizaria unos marcadores tumoraes ante la sospecha de progresién dela enfermedad. 3) Ante a sospecha de compresién medularradicularsolictaia un rastreo 6520 inilria tratamiento con dexametasona. 4) Administraria un bolo de dexametasona yslictaria una adiografia dor so-lumbarurgente para descartarafectacin metasisica 6s, Una paciente intervenida hace 2 aios de un tumor epidermoid de! pul imén derecho y diagnasticada de metistass 6seas y hepéticas hace 2 me- ss, acude a Urgencias por notar hinchazén dela cara y el evllo, tos seca Ylsnea progresiva hasta hacerse de minimosesfuerz0s. Ena exploracién se evidencia edema en esclavina y en la ralograia de trax, ensancha- ‘miento mediastinico.Indque, de entre la siguientes, cusl es la conducta sms adecuada: 1) Se deberia realizar una resonancia magnéticaybiopsia dela lesién antes ‘de tomar cualquier decison. 2) Se deberia realizar una resonancia magnética para complementar el es ‘di e ini tratamiento radoterépico urgent. 05. Urgencias oncologicas | ON ‘7. sindrome desis tumoral es mis frecuente en neoplasas hematolégh- case alta resicaion (Burk, leucemis lnfblésticas agudas.. 7 Para prevenirel sindrome de Iss tumoral esti el sueo sano, el lope tinal la alalinizacién de la orna Hay que pensar en un cuacko de obstruccon intestinal antela presencia {de dolor abdominal tipo céico, vaitos esteimiento con ausencia 0

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