PA Manual CTO au) «de Medicina y Cirugia a ZZ Le ote fees Laealindice o1. 02. 03. 05. Recuerdo anatémico y fisiolégica en otorrinolaringologia 1 411, Embriloga de iso 1 12, Anatomia co ido 1 13. Nemo facial 6 14, Fosasrasales y senos paanasales 7 18. Faringe 8 16 Laringe Esqueteto cantlaginoso 9 17. Glanoues saves 0 18. Anatomia cenical " Otologia 13 2:1, Métodos deexplocacion 3 22, Patologia del odo exerno 8 23, Patologia del oo med. 1° 2.4, Patologia del odo interno Py 25, Patologa raumatca del hueso temporal Fractures del penasco 2 26, Pardsis acl 23 Rinologia 39 3:1, Patologia congenita » 2. Ungencia rnclgicas » 33. Ribs a 34, Riosinustis a 35, Deovacién septa a 36. Patologia tumoral nasosinusal “8 Estomatologia 51 41, malformaciones congenta de a cavdad oral 81 42. Enfermedades centales 51 43. Enfermedades peradontles 44, Enfermedades ce la mucosa ora 415. Patologia de a arseulaciontemporomandbuar 46. Urgencas adonoogicas 47. Fractures maraibulares 48, Patologa tumoral orl 49. Proyeeciones racildgcas empleades : enesorateloga 7 Patologia de la faringe 5.1. Hiperplasia de tej linfoepiteia faringeo 52. Patologia ifecciosa 53. Patologia tumoral 06. Patologia de la laringe 0 6:1. Patologia corgtnita 6 62. Patoiogiaintomatora e infocciose agucalangtis agudes 6 63, Parsi ferngoiringeas “ 64. Lesones benignas. 6 65. Lesones croncasy peralgnas n 66. Patologia tumoral % 67. Yaumatsmos laringeosy estenosis lxngotraqueales aqueotomia 74 07. Patologia de las glandulas salivales n 7.1. Patologia intamatori,infeccasey salotass 7 72. Aectacion de génculas saves en enfermedades sistémicas n 73. Potbogi tumoral 78 08. Patologia cervical a1 81, Paroogia cennca congenta a 82. Aventis cervcales 2 83. Potoogi tumoral 2 Anexo. Clasificacién de los tumores malignos ‘TNM 8. edici6n International Union Against Cancer (2017). Tumores de cabeza y cuello y tablas resumen de tratamientos____ Recommended reading 1. Recommended reading 2 90 H Videos a 9a © Solucionario Casos clinicos/Case Study 92 Bibliografia cyTemapoco rate polo quese ee aed bs ese 1.1, Embriologia del ofdo Elconducto ausitveexterno yl ca externa dela membrana timpanicase forman a partir de una invaginacion del ectodermo de a primera hendidra branquial. ta mucosa de todas las cavidades de! oido medi trompa, cala ‘umpanicay mastoides)dervan de une invaginacén del endodermo de a primera bola faingen. La cadena escuary los misculos de of6o medio se consttuyen apart de mesodermo del primer y segundo srcosbranquales (abla 1.1 yFigura 1.1). = OF Copa ener cela membrana tinpinca Fron ces el oo terno abelon alr (apa media dela memtranatinpinca { Gedenaescuar pte de aca mpnia (apa interna de a merbrara msn y vom “Tabla 1.1, Resumen de los acos embriolégicos De cada uno de os arcs branquiles, se origina una estructur ésea 0 car ‘lagnosay su muscuatua corespondiente: enh “Pura. Ssqvena dloigesenbrotgia deo mado 01 Recuerdo anatémico y fisiolégico en otorrinolaringologia + Primer arco: e él dervon el mortliye wunaue, asi como.el maiseulo ‘del mario tensor del imparo, el peristalino extern o tensor del ‘velo del paladary los misculos masticatorie. Todos ellos son inerva os pr elV par crane (PC) nervo trigémino). ‘+ Segundo arco o cartlago de Reichert: origina el estribo, la apétsis estloides las astas menoces del hiodes. También los misculos del estribo los auricularesy los dela expreson facil. Todos els son ine \ados por el Vi par craneal (nervio facial. 1+ Teer area: s© derivan et cuerpo y las astas mayores de hioides, as come los musculs estlfaringeo y constritores superioes, Todos los on inervados por el par caneal (nevi losofarngeo). + Cuareoy sextoareos: que generan los cartagos laringeos los mis Cult laringeosyfaringeos. EX par craneat inerva estas estructura, mediante el ner lringee superior (cuarto arco ye laringeorecu rrente(sexto arco) a membrana tanica, que queda entre a primera ols farngoo yl pr: mera hendidura branquil, tended una capa epitelial externa ectodérrica {es eptelio plano polestratticado como lapel, una interna mucosa endo- ermica (de epitei cvdica moncesratficado) yuna intermedia 0 Nero, e procedencie mesodermica, El oid interno bene un ongen doble: a part del ectodermo cefaico se formaré ia placode audiva, que dara lugar al Iaberinto membranoso y 2 cestructuras neurosensoriales (gana de Cort, micuas de utrculo y siculo y crestas ampulares de lot conductos semicculaes), ya par del mes- ‘odermo se formar lo cipsula dea 0 lberintodse0 del oie interno, 1.2. Anatomia del oido Oido externo std consttuido por el pabellon auricular y por el conducto audio extern + Pabellén aurear: armaxén ‘iprocartlagnoso recubierto de pe, con una serie de rele- ves (Concha, hil, arte, trag, antago y lsbulo) Tene Inenacin senstva por epee convcal (C2, C3), por el V par traneal_ (ner auriculotem poral yl ona def concha ©Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM zona de Ramsay Hut, pore Vl par craneal nervo facial (donde apa recerin las vesiculas del ste reo) Figura 1.2) conta ou Figura 1.2 Anatomia del pabellén auricular + Conducta audiiv extern (CAE) su forma es de 8a, los dost (5 interns Son deo, teroo eterno es cartaginae entre ambos este un itm, donde se sel localiza’ los cuerposentraros. Se rela ‘ona can a arteulacién terporomanaibular por delate, con mast! des ya terceraporcion del nervo facial por ders, con paxéida por ebajov con a fosacraneal media por aria. Tene inenacén sensva porelVpar crane eV parcraneal {signa de Hiselberger ohipereste sia enparedposterosuperor del CAE por neurinomas del acco), en la zona mésinterna, por eX par (rerio de Arald, que mesi elrefeio tusigena que aparece al manipula el CA) Figura 1.3). abel nurcae oe Figura 1.3 Inervacion sensitva del oido externo Oido medio £1 oido metho es un sistema neumdteo (ateado) interconectado, que incuye tes estrcturas: aja tmpanica,trompa de Eustaqui y mastoides (Figura 14), ny \ \ sentstinpaico ned Figura 1.4 Anatomia del oido meio + Cala del timpano: se dlvideen tes pisos que ce ariba a abajo son ‘epiinpano (tee), mesotimpanoe hipotimpano (Tabla 1.2)-Sus rela ‘ones anteriores son con el arifcio de la rompa de Eurtaquio con Ia aera cardia interna; por a pate inferior con el golfo dela vera ‘gular interna, po a supecor con la fosacraneal media y en la pos terior con el ano mattoideo (Figura 1.5). Promontero assis “Trompe cari na Tegmen FCM tos cranes mes} Goto Vers yogurts) Tabla 1.2. Relaciones anatémicas de a caja del timpano Meshalmente al 3 e ita el promontoro, queef la prominenci de a expire basal ce laces, Lateralment panic, que consta de dos zonasseparadas por ls lgamentos mpa romaealares Pars tensa: esa mis tens, en els protuye el mango del marti, consta de wes capasytene el igulo hminaso en el cuadrante seterorferr, que desaparececon|asreracciones timpanicas = Pars icida 0 membrana de Shrapnel: n a parte superior, no tiene copa intermedia fibrosav, por tanto, es més débil Io que la hace mas susceptible de imapinaciono de retracién hacia ‘ldo medio (clestexomas) Enelintercr dea caja del tinpano, ests fa cadena osu Marti: costa de mange, culo, apétiss lateral y anterior y cabera rtculacién dartrakal cone! ynque). = Yunque: formado de cuerpo (ariculacién con el mato), poh ‘ss doscendenteolarga que terming enla apdfsis lenticular art fest a membrana tm(01, Recuerdo anatémico y fisiolbgico en otorrinolaringologia | OT culacén dhartodial con ol estribo)y rama horaontal o apo Estribo:consta de cabeza (articulaciin con el yunquel, crus anterior y posterior y plata (arbculacion sindesméstica con Ia ‘ventana oval de ido interno) (Figura 1.6). Conducts seers vnc ysaub seston Tineana —! Temes ea] foetus por cécea crocs 4 Nesotxioge Figura 1.5 Anatomia de a caja del timpano (externa, medio e interno} Yanque Ligaments ‘oetyorcue Ligaments Misalo taro estos Mario conta Patios nervio coclear -pncleos cecleares del troneo (23 neurona) > complejo olvar superior sobre todo contralateral (3.* neurona) > tubérculo cuadege rin posterior 0 calcula inferior (8 neurona) > cuerpo gen culado medial (5.* neurona) > radacionesacisticas > cortex temporal + Via vestibular: establece pocas canexones cortices, siendo la de las conexiones con nicieas motores que respanden por mecanismos refleios para mantener el equi, ‘Amdo de resumen, se repasa la anatoma dl ofdo ena Fgura 1.9. Fisiologia de la audicion £1 odo exerno (OE) ye oo medio (OM) conducen o transmiten eles ‘mulo sonore aéreo al oido inter (0), de modo que cuando presertan alguna patologia,existirahipoacusa de trensmisin ode conduccién, ‘Ademas de conduc el estimuto sonoro, el OE ye OM lo ampliian el CAE amplifica 10-15 68, mediante une Funcion de rezonadr para trecuenciae01. Recuerdo anatémico y fisiologico en otorrinolaringologia | OT Antomasteiseo Farsy Hart Pero ceva + sRecuerda lfc del AEE Jrmplteadoa ose + Relcones posterior del CAE Mosodesy Sporn fc Fits Forcraeatmecia ita Arbadon emporomandbular YO=Venn oa Ceca Funcon dea. eEustoqule: ‘Aran y aul de presones Spat leno corto Seronalyarsimpsca Vy contro superar Late ubortont GanglodeSepa reco Nemo audtve angh espat Tonosgraes Fancon dela cles Ieee ecencl del etimlosonste {Quinieig oso imterna? fames gee ate crabs orton ACA) Ft =Fomps timpsnies Figura 1.9 Anatomia dl oido entre 1500-2000 Hz, el OM lo hace otros 30 8,2 través de dos mecanis mos: diferencia de superficie entree timanoy a ventana oval (28/1) y pee una relacin de planes entre a cadena osiular ye mpano. £1 Ol esun receptor que transforma un estimulo sonore (mecénica) en uno eric, Cuando presenta alguna patologi, habré hpoacusia percept © ‘neurosensvial La céclea dispone de mecanismos para interpreta ante: Sdady la frecuencia de ese estimuio sonoro. La intensidad es prcbida en funcion del nimero de estimulos por unidad de tiempo; i frecuencia loes ‘mediante la cstribucién tonoténca, ue se mantiene en toda lo va 2ud tv. Esta consiste en una distribueién mecénica de todas las frecuencia @ lo larg de a cdcles, de mado que los tonos graves estimularin las las situadas en lima esp de Ia cele (cera deta hal: Baranyl y con el nicleo del vago (su alteracion genera manitestaciones vegetatvas) (Figura 1.10) Es etir loid es une dele sistemas arenes denformacion yas nes ina: + Las aceleraciones lineal, que detectan las cules ciiadas de las raculas del utricuoy de sculo mediante las varaciones de preston Aue eercen fs totes (Figura 111A). + Las aceleracones argulares, que estmulan las cus clades de fos crestas ampulares de ls conductos semicircuares, mediante movie rmientos dea endoinfa que despaza los esteeccios, de manera que Se excita un conducto semicircular y a la verse inhib su hornlogo conalateral Figura 1.11.8). “cea: actin endear tel [aang | [Resmi ea Ijumoaavetans oval Eloidohumanoescaparde cptar | _senitvas | frecvenls desde 16 20.000 He ! ' is ; ; [7 ocdaes Fisiologia del equilibrio : ' = : vor El equlibio se base en mecarsmosceflejos donde hay [_ Vsun : —— sistemas alerentes, que feforman de Ia posicion en el Neston cee motors espacio (vets, Iaberinto posterior, sensbiidad prop. _ropeceotia fnaearvestin) || ceptiva; sistemas intearadores de informacin (nileos vestibulares del tronco ycerebelol yun sistema eerente, H bl ara ejercer Ia funcin (rantenr el equa, en este Procesamiento postales ato: conexiones vestibulo- ocuiates (su alteracién estagacin = (crebeto) vestibulo-espinales (Su alteracon : genera ristagmo) produce lateropulsién en la marcha, la marcha simulada (orueba de Unterberger y las pruebas de Romberg y Figura 1.10. Esquems del equllbvio.Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM Mica del rely siclo Figura 1.11.A Funcionamiento de los teceptores sensoniles de utriuloy seul (macula) Figura 1.11.8. Esqueme de poscion de os canalessemicirculares. «anal posterior; CA, canal anterior 1.3. Nervio facial Componentes del nervio facial Figura 1.12) 4+ bras motoras: para toda Ia muscultura facil, museulo platisma del cuel,vientre posterior del musulo dighstric y el mixculo del cestribo nervio del misculo de esti). ‘bras parasimpaticas: que regulan'2secrecién salva de pndulas submatilar y sublingual (neva “euerda del timpanc")y Ia secretion lacrimal y nasal (nerviopetros superficial mayor), “+ Flbrassenstvas esponsables dela sensiblidad gustatva de os 2/3 anteriores de a lengua (nevi “uerda del timpano*)y ce a sens: ad cutanea del rea de Ramsay Hunt [concha del pabelén auricular) (rama de Ramsay Hut Yonaue semirclrater eiingans aa celine Memtrana ‘imps Pexotmpinco sobre promontorio eno timpsnio Figura 1.12. Relaciones dl nervio fal con el oido medio Recorrido del nervio facial Figura 1.13) El nervi facial et formado por dos races iferetes en e!tronea, que se ‘nen en el interior del Cl (concucto audio interno) para formar el nero facial Son el par exeneal (motor yparasimpstic salvar ye nevi inter mediario de Wisberg (sensitive yparasimptice lacrmonasa) El ner facial realize un trayecto de 2 om en el interior del hueso tempo: ‘al, dentro de un canal eo propio llamada condcta facial ode Falonio, cambiando dos veces de drecion mediante dos anguacones ocodos, que Nlvees iy ede cer supraglétic, Lateral se realzard en tumores NO de ae siguien tes localzaiones Timorese Ser maignoe > = Ssttngat ry a sana 2 les or seceltes ‘ange iota. ale Baer > niles Ay We conten laenge Figura 1.24. Esquema de la anatomia y de la fisiologia de las glandulas salivales oes ae Iannge 0 Noofarnge ‘ee nel aro cc, la Aras posgangonaresaceden aa pat con extension 3s ‘nen enero aureetemporal Su seein salva es 20%, Sn ore. ‘mie, muy fds, es mis sbincante drt a deg, donde x Anterior o entra se ressaré en cincer de tides vaio report da mayor part ea econ sata oa eine + Summa: studs en nau submandtlar esenbacpoel cor Dostercatral se reaiard en cincer de pel de siguientes ut de Whacon entail dear, cra del Feng ane regones én parasimptiasecretomotora depende del nero fal ehicuizade cen as bras de acura del impano y del meri nual, hacen relevo en largo submalr prime al én, de dance emergen ls fibras ostanglonares. Su sacrecin sala es mia, seromucosa, mis espes3 porque contene micina.Susecreciénpredemia en stuaisn dereposo, + Sublingual sada ene suelo ce la boc, entre muscultura lingual lammandibda, esembocs por unas 20 conductos xretores en el suelo de a boca. Pose inervacién parasimpstica igual a a de la submaxr. Stusecrecin salva es mucosa, ca en mucna. Secreta salva en repos. 1+ Glénduas slivales menoreso aezesorias: entre 500 y 1.000, stu as sobre todo en la mucosa orl (pladar, abo, suelo, melas yl ua), pero también en la faringe incluyendo no, ora ehipotaringe y laringe. Su secrecion salval es mucosa 1.8. Anatomia cervical ovis) Niveles ganglionares del cuello {i conocimiento de a anatomiaganglonar del cucloy qué estructuras ana témicas drena cada nivel oregiin ganglonar proporciona el congcimiento fundamental pra establecer los tipos limites dela dseccén de culo que ‘s@.debe realizar junto al tratamiento de! tumor primar, Tipos de diseccion cervical + Selectva: Supraomohioides: se realzaré en tumores NO dels siguientes localiaciones! > Niles 11a, posterior auricular suboceptal: resin coccpitalycuello superior. > Niveles I, VA, peioarotidens y yuguaresexternos: pel preauricular, region occipital y region temporal. + Glisicao radical: se vacianniveles 1a V en os tumores siguientes. ‘De forma electva: cuando el riesgo de metistass oculas es mayor del 20% incor de cavidad ora T1 con mas de 4mm de espesor > Cancer de orotarige. > Cancer delaringe supragléia, De forma terapéutica: cuando esté presente enfermedad rmetasisca garglonar. Cancer de pel, caidas ora, orotaringee hipotaringe. 1 Cancer de tiroides metatisico a ganglos cervisles. Complicaciones de la disecci6n de cuello Dependerin de a extension dea cirgia, lo quees io mismo, de sie vaca rmienta eben radical, bien modiiade 0 blen seectvo. + Hipoparatiroicismo temporal o permanente + Lesin det nervio laringeo recurrente [con dsfnia y/o disnea secu dar). + Lesion del nervo espinal accezrio incapaciéad para eevar el om bro “+ Lesion dea rama marginal del facial (dessacién dela comisure bul) + Lesion del nerviosimpatic cervical (sncrome de Horner + Lesin del nerve hipogloso[desviacin dela lengua) + Les del plexo braquial (alteraciones sensitwas y motoras del bao) + Fistula quilosa por lesén del conduct tordceo.Manual CTO de Medicina y Cirugia, 2 ed. ENARM ‘infse mandusr 7 Cuerpo dethiodes Coxpomandilr Borde posterior del MO ae el crneo ra dl bord for ‘adheso nodes ‘ase del craneo, Aura de Borde inferior dethueso odes ‘ura cl bord ifior’ ‘tra del bord infor ether ides elcarago cides ‘ura cel bore inferior lve delcatigo codes ‘Uncnsuperor miscues ECM | lua del bade infor ypc el caiogg cides ‘ta del bone fe loves delcartlago cicies, ‘tua daluesohioces Tabla 14, Nivelesy limites anatémicos “Walave “1 Anatomia dal oido extern: se debe records el iqno de Hiselbergen hiperestsia en pared posterosuperor del CAE por neuinomas del ais: tico que afectanelnervio facil. ‘tea ioncrinads Anatomia del oido medi: la trompa de Eustaquio es imoortante para ‘equltzar las presiones entre ello medio y el exterior Su alteracén provocs ots (eromucose, media nic. <1 Anatoria de ido interno la pega bara las rampas vestibular tin- pnicay el espacio enteelaberinto seo ye membranosoa endolifa baie rampa media dellaberinto memibranoso. 1 Fisicloaia dela auccién el ido exteno y e odo medio no slo tans- ‘itn! soni, sno que ademss lo ampliican. Bode ater delmisculo | ord oreo et Opiate agisco Wor contact | | = Bore ae do sab eho ido ieee | Nev ei | eens [ioeieaiaiaias cserecemse 8 | Borde ara del misculo ECM Bore teal del misculo sterohioide 4) Jose cate misc | Bove ol dian Te pone be EO | Brera dlmis Tercera aise Hl iocennets ede em [isos ‘area creda comin ‘tere cai comin Fsioloaie det equibi:la aceleracioneslneales se vehiculizan median ‘tw as rculas del uiculoy del século estimuladas por los orl as _aceleraciones angulares se veniculzan a tavés de las estas ampulares ‘de los conducts Semiciculares.Regl: cesta AMp-ULAR, aceleracin ANGULAR. Las gras salves mayores crenan ala caidas oral mediante con- ucts: el de Wharton (ubmaxda el de Stenon (partis) y los de Ba- tol (sublinguales, a sectecin parotidea es prncipalmente serosa y est estimulads por el parasimpstico del V par caneal. La secrecién de la sublingual es la de la mucosa, de la submaxlar es may ambas reciben estimulacion Patosimaatica através de fbras de nervio faci\aotlesel tema més inprare He apl secines meals mportans + Semi pebasdeney Weber ay qu dstgurs pos ego de risaga + Ottis obetndola ots mea ya exter maignn + tose ay rable, ste i ig ay gu dsngu mute leat pera + Near acisza + Faces pe + ipzcsa fa + Puasa ene ape adstgu ks sas tgs agi goa lg 2.1. Métodos de exploracion Exploracion clinica Realzar una adecuads anamnesisy una explorecén completa cor 1 en la mayoria de las ocasiones, la clave para un dagndstico otortnolarn solgico correct. Son necesarias, al explora el odo: + La inspeccion cet pate! urcular(malformaciones,heridas, dela zona preauricular(qustes, Fistulas) y de la retroaurcular (sianos de + Lapalpacicn de adenopatias retroaurcuars, el sgno del trago (dolor lo resin sobre bla + 2 otoscopla (Figura 2.1): ese! principal método dlagnéstico en Ia patologie del oido externa y medio. Puede realarse con otosco9io trago y dela articulaciontemporomand! sléctrico u otomicroscopi,tracclonanda del pabelin hacia atrés y hacia arriba pare rectifica la curvatura dl CAE, Es posible eplorar la permeable tubérica, a ver laimagentimpérica(sbombamiento de la membrana) cuando se aia la maniobra de Valsalva, que abre latrompa Exploraci6n radiolégica Ena exporacién radilégica se pueden realizar las siguientes pruebas: + Radiologa simple: ctuaimente est slendo desplazada por las nuevas pruebas de imagen. La proyecién de Schaller estuda el odo medio (neumatzacién de mastoidesystic), la articulacion temporomandi bulary las fractures longitudinales de pefiasco. Las proyecciones de stenvers CAly las surastranoersales de peseco. 02 Otologia + Tomografia computarzada (Te): estcia mejor el oido meso, a se una eavides dee neumaticad, + Resonancla magnétca (RMI: explora mejor el CA el Sngula pontace {ebeloso, lado interna yo cori del ner Figura 2.1.Otoscopia normal Exploracion funcional de la audicion Las pruebas funcional dela ausicidn son ls que se exscan a continua én, A. Acumetria 0 diapasones + Prueba de Rinne: monoaurl, comparando Via Aérea (VA), poienda 1 dapasén delante del pabelln aurcuar,y Via Osea (VO), situado tf eiapasén sobre la mastoides, Rinne posit [VA mejor que VO), en Indivicuos normales con hipoacusie perceptive. Negatv [YO mejor ‘que VA) hinoacusia de transmisién Flso Rinne negative, en hipoacu sia perceptive profunda unilateral (cofosis unilateral) (Figura 22) valora cada oldo por separao. 3. Prueba de Rinne, Comparacién va aérea via 6360Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM + Prueba de Weber: binaural, comparendo Is via ésea de os dos odes, poniendo el dapasén sobre la frente o en los dienes, siempre en la nea medi, enti asimetr En una hiposcusia unilateral lateralia al do enfermo ses de trans misin (Gebido a que, en el odo sano, elrudo arsiente peribido or Wa aérea enmascara el perio por via és) y al sano; sies de percepcion (debido @ que el sonido es percibido por el odo con mejor ‘audcion por via sea), Ses unahipoacusia bilateral simética, puede no lateralitarse. En una persona normal, no se atraiza Incferente (Figura 23). Figura 2.3. Prueba de Weber ‘+ Prueba de Schwabach: compare VO del pacientecon|a del exlorador Acortada en hipoacusia perceptivesvalargadaen las de transmisén B, Audiometrias Permiten un diagnéstica cualtativo y cuantitativo, al estudlar umbrales auditvos (ela minima intenidad ala que es audible un estilo aut). Laintersdad de un estimule aucitva se mide en decibelios ycoresponde 2 dier veces el logartmo decimal de la elacion entre ls intensidades de dos sonidos. Ciniamente, ls que mis se uBizan son la tonal ylalogoau dome + Audiometra tonal minal: e estilo son sonidos de recuencias ‘onaedas sn aménicos(tonos puros entre 125 y 8.000 He), de inten sidad variable, tanto or VO (umbral ése0) como por VA lumbral _é1eo Lo normal esque a VA yla VO se superpongan. Ena hipoacu ‘8a perceptya, se afectany descienden ambas vias, y mas en frecuen cas agudas, Ena hipoacusatransmisiva se alterala VA, sabre todo en frecuencias graves, ya VO se mantiene,generindose una erence 0 gop entre abs, + Audiometia de ata feeuenclas: es iil en el denestion areca de patologlas que afectan antes a las alte frecuencia, como el trauma acisticoo a ototoniisa. + Audiometia verbal (logoaudiometra el estinulo son palabras y no anos pues; por el, noes sla un estudio de ntenisedes, ina que también analiza la discriminacén verbal la intligibiidad, esencales nla adaptacién de press audltvas. En las hiposcusias de trans sién a inteligbiidad es norma, legando al 100%, pero la curva se esplaa hacia la derecha, sen elrivel de pérdida tonal, indicando {que el pacienterequiere una mayor itensidad de los sonidos pare ode ores y entenderios. Es una prueba indispensable ens hipos ‘sas perceptvas, donde Is intoigbiidad esta disminuida la curve 6 inlina hai la derech, sin alcansar el 100%; en ls ccleares se forma una curva en campana, porque la intelgibldad vuelve a ds ‘minut partic de un determinado nll de intenskad (fedmeno de roltover,sgno ndrecto de recltarvento) y en las retrocacleares 2e ‘mantendré en meseta. En las hipoacusias retrococleares, existe une dlscrepanca entre los umbralesaudtvos tonal (que no refeja mucha pérai) y verbal (peo, por a mala dsriminacon verbal + Pruebas electrofisiolopieas (PEATC potonciales evocados audios e tronco cerebral 0 ABR-Aushtory Brainstem Response): es un regis ‘ro mediante electrodos de superficie dels varacones de potencial cléctrico de fa via aaa (nervoy tronc),generados en ls di pr rmeros milisepundos|tempranos) tras una estimulaciénacistica Sus urlidadescinicas son ls siguientes: ‘Come audlometrieabjetiva(seterminscion del umtval ausitve sin precsar la colaboracién del paciente): asf se usa en niios menores de cuatro afios, en pacientes con algorenias en simladores, determinando el umbral de intensidod 6 la onda V, aunque no regisran de forma ablelasrespuestasaestimulos de ala frecuenc, Camo método de cribado (sensible, pero poco especies) de Datologi rtrocecear(neurinoms del acto), determinando las atencias dela onda V intervalos Vy), compardndlas on ellado sane + Otoemisiones acisticas (DFA): son sonidos o vibraciones acistcas producidas fsiclgicamente por cortraccones de las céuls ci dos externas dela coces, que pueden ser repistradasen el CAE, yu presencia indica buena furcin coclear(umbralaudtve por debajo de 20 28), No informa del tipo de hiposcusa, ye que es posible que estén alteradas también en hipoacusias de transmisin, ademas de en hipeacusiascocleares. Pueden ser espontineas (OEAE) o provacadas or estimulos audtvos (OEAP); estas itmas tienen aplcalon clea Audiometria objetva en el cribado avditvo neonatal, ya que posee una senstiliad del 86% yes una prueba deel ypida realzacion, aunque no permite dagnostear el umbral sud, luego habré que realizar PEATC para confirma el lagnéstic. Monitorizcién del dao cocesr por trauma acistcoy ototo Estudio de acifenos, . Impedanciometria estudio dela impecanci (restencia) que oftece el stoma timpano: ‘sila a ps0 et sonido [medida en este caso coma presionsonara oP. (Sound Pressure Level), aunque los aaratos que exsten miden su iwersa, {que esa complianza (elasvecad) Las prucbasimpedanclométricas son as siguientes + Timpanometria: se miden las variaciones de compliansa de Ia ‘membrana timpirica y de la cadena osicular, en funcién de las \arlaciones de presién a nivel del CAE, Se abtend Ia siguiente Informacion: el estado de la cimara aérea y de las presiones del oldo ‘medio (fucionamiento de la trompa) stn los desplazamien tos del punto de mums compliarza. Se dsplazaré hacia pre slones negatwas cuando el contend aéreoextédieminuida por dsfuncién tubsrica (ototubarits) Del funcionamiento del impano y dea cadena eseular, sean la forma y la amplitud de la cura. Los procescs que reducen la movlidad tinpano-osicular(trasudades en la caa dela ot tis serosa, flacién osiular por timpancesclersis y otosclerosis, ‘tts adheshae) dminuyen fa compan, aplanando ein nograma, Ala inverse los procesos que aumentan la moved Timpanovosiclar (hnaciones y fractures de cadena, timpanos avrficos o monomércos) aumantan la complianz, elevanco ‘rueho el impanograma+ Reflejo estapedial 0 acistico-faca: los tonos puros comprendiéos entre 70 y 100 €8 por encima del umbyal auditvo 0 de 60 dB pare a caso de vidos blancos, isparan este arc refigjo (dea > nevi au to Ul PC) ->nieleo auitvo del tronca -> niles moter facil (i! Pc) nenvo facil -> misculo del esto) generando una contaccién el misculo del esti, que aumenta Ia imeedanc tmpanc-cecur, que es egstrada por elimpedanciémeto, Se obtend infrmacin de: Valoracion del estado del ofdo medio: slgunss patologis cue feneran una hpoacusia de vansmisén producen ausencia del reflejo estapedia;tpicamente se produce en is otosclerosis, onde al inicio puede aparecerelfenémeno de on-off (aiteracén el refeo 810 al principio yal final dela estima} Pardisis faiales: cagndstico topogstio (5 est ausente, la lesion det nervio se ubicaré por encima de a salida dela rama del ‘musculo de esti) y pronéstic |e eaparece el refeo, indica ‘buen prondatin dea paras facia. Exploracion del equilibrio El diagnosticotopogriicav eboica de ls alteraciones del equiloro se ‘obtieneen un 80% dels casos mediante la historia a explrackn clinica, A sere equi un sistema de conesiones complejo, se require el domi ‘io de diversas maniobrasexporatorias para estuaro adecuadomente ‘+ Anamnesis: esta es esencal en el dagnéstico del vrtgo Los trast ‘os pueden mandestarse como vertigo (sensacion iusoria de mov mento, generalmente giratoro}y acompafarse de sintomas motores (desequlirio,nistagmo) o vegetatvos (néuseas, wits, hipoten- sién, bradcadi,hiperperistaltism). Es necesario vara: el pattén de duracién, los Factores desencadenantes (vérigo esponténeo 0 posicioal)y los sintomas acompafiantes(atldgicos yneurolgicos, a anamnesises importance para diferencia ertre vértgo perifico (lesién en laberinto posterior o primera neurona de ava vestibular) y central esin de los niles vestibularesvsusconexsones). El vérigo perenco es de comianzo brusco, de cota duran aunque pueden reget los enisaos,predomina el vérig sobre el mare via ines- ‘abliady, sl asocia sintomas, esos son otoldgensy no nerolgicos “+ Exploraién elniea: no existe vertigo sin cesequlbrioy sn nstagmo, Evian periffrico es un sindrome armérico o congruent (a des vacionescorpaals por alteracién del refejo vestbulo-espnal coinc: {den con|a fase lenta de nistagmo). Un paciente con vérigo penirico referirs mareo con sensacién de gro de objetos y acompafado de un cortaja vegetatvo més o menos tdo, no tend prisa de concien ‘an focaiod neurologic (Tabla 2.1). ruc ent ona vane | feisoaca rogesva Foro Mxcofnesabided Hiooscussvecfene — Newolbgcor Siempre Vorioble Horontorottoio — Vatable nce vertcal Proporionds Desproporconads “Tabla 21. Diferencias entre vertigo peifericoy vertigo central 02. Otologia | OT D. Alteraciones del equlibrio Estas alteraiones son las siguientes: + Alteraciones del rele vestibulo-espina [as pruebas de equlibrio son Romberg (de pie, con os pies juntos), marche adelante y aris ‘on ojos cerrado (Babinsk-Wel, marcha simulads (Unterbergerl¥ la prueba de os indices de Barany(brazas extends e indices exter: Gidos,tods alias con los ojos cerradés para eliminar Ia informacion ‘sual. Ene vértig periférico aparece en todas estas pruebas, tas un periodo de latenca, una deslaién hacia el ado de la lesion vestibu lac en concordancia con a fase lenta del nistagme, a diferencia del virgo central, donde las desvaciones corporales Son sin reala fa, lrregulares y atixca, y habitualmente no concordantes con le fase lenta del nstagme. + Alteraciones del refiejo vestbulo-ocular(nistagmo): son moviien tos ivoluntarios yrepetitvs de los oj y 3@ deben explora en las Exponténeot: vestibular penifércoo central » Prowoeadas: de poscién 0 posconal estitico, posiio nal dindico, ceria, por agtaciéncefiica y neumstica (Signo de stu). Caractersticas de rstagmo vestibular periférco esponténeo sia: siempre se acompara de wérigo, os on resorte, con dos fase, una ase era, que esa patologia no define a nstagmo, Yyune répida compensadora, que es la que define le direcciin ‘el nistagmo, Cuando se haba, por elemplo, de ristagmo ala derecha, significa que la fake rpida de ese ristagmo es hacia la detecha, O cuandose dice que el nitagrn bate la derecha, por ejemplo, signifi quel fase rpida del rstagmo se die hacia la derecha El nistagme perifrice se inhibe con faci ocular Y aumenta con gafas de Frenzel, Su amplitud cree si se mira fen la dreccion dels fase rpida, es horaonto-otatorio [nance puro vertical, congruente (movimiento igual en los des ojos). £s unidreccona (bate en un solo sentido, independientemente {e I poset de a mirada). Lo habitual ex que se wate de un ristagma vestibular por hinofuncion del labenntoafectado y se ‘ia hadi el lado sanoy, con mucha mener frecuencia, que see lun nstagme vestibular tate (por hiperfuncién del laberinto afectado) vse dria hacselladoenferm, Elistagro vestibular ‘espontineo central es por desinhibiciény bate hacia el lade de Isleson, 2.2. Patologia del oido externo Lapatologa del io extern est resid on Figura 24, Patologia inflamatoria apis 2.2 + ericondrits del pabellin auricular: las ssaciones que preceden 8a Infecion del espacio subperndrico son muy variadas, y entreManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.? ed. ENARM Factores de etg0 Bano en piscina, use de bastoncils, cuerpo entrano, labetes metus Has neqnuacas, CAE eccematoso ‘Edema del CAE, Forunculoen CAE || Afectaa pares craneales SSaoe| | Somer ae Cent poco { sss pondenta ‘aldose grontocon eoacen Fever eee ‘sagt omecinctns| | Cecteasts fo mies cont reve sores = eae Lmplary separ, ce Genmscprofomcne — cydacortocales, Sear cholo. nies ‘nae toxacina oral | oobi scabeicing | ssa | | ede | | See || Smee —- — Petrsiis: s une mastoid con destrucion dxea del does Frecuente de parlsisfacialotogena ese colesteatoma (aparece petroso © punta de! pefasco Se manifesta pore! sncreme fen el 1% de los coesteatomas). Este produce erosdn del con de Gradeniga:otorea arccacs 2 dolor retrooeuat (por dto de Falopio en su segunds poreién, es un cvedro de instau neural el trigéminol iplopia por aectacin del Vi pa racién més ent y precisa antiioterapay crugia inmediata con craneal. Tene alto riesgo de complicacion itraraneal L2 revisin del nervi fac. resonancla con contrast es la prugoa ms fable para sy 2,‘ nfraraneales, Por orden ce frecuencia zon ae sient: dagndstco, Su tratamiento es ansbistico y se puede rah Meningitis otégena (Streptococcus preumoniaeyH.infenzoe. ar mastoidectomia ampllads al Spex petroso Abscesos subd, epidural y cerebral > Laberittie: ea inflamacion dels estructurasendolabe ‘Tombosie del seno sigmoideo lateral: cura con cefses sn rineas secundaria 2 ottis medias agudss, vcrbnicas. Se tomas sépticas(fiebre en picosy malstar general yes Hoico el eden dstingir dos erupos signo de Griesinger: edema y dolor retroaurcuar por trambosis Laberintis furs: dela vera emisara mastodea. El clagnéstco se rata con AMY Laberinttis serosa: en ls que existe Solo une lnflomacs orteriogratia, Puede complicarse conhidrocétle otageno es dec, diss sn contenido purlento,Cursa con vértigo espants sintoras de hipetensn itracraneal axociados atts media neo y istagmoirtativo (hacia l lado enfermo) e hiposcu sia perceptva, ambos eversibles al curr lo otis Cas todas las compicaciones de las otitis medias erénicasrequieren trata > Uaberintits purulenta nfeccisn por gérmenes pogencs mento quirrgco (Figura 2.16). ta endolaberintca: presenta vértign ‘espontaneo Intenso por artefiegs vestbular con nstagmo paralico (se invietey tate hacia e ado sano y cote, Intratemporles lrrevecsibies a destrucse elaberito. Laberinttsercunseltaso fistulas det ofdo interno: suelen ser ‘duce exposicién de! laberinto membranoso con indemnidad del ‘ts om colts mastoid dios de vertigo inducido por movimientos dela cabeza, mediante See : Figura 2.15.Colesteatoma con fistula laberinticaenel onducto semicircular horizontal Figura 2.16.Complicaciones de as ots medias agudasy crnicas|Otosclerosis distfia ea cpsula dca, que str un proceso de maduracion en dos fates: ctoespongisis (ase activa en fa que se forma Jo} votoescerosis fate fra inate de hueso mineralzado). Aunque en apronimadamente el 10% ce la poblacén blanca ze puede demostar una otosclerosishstoldgea, io certo joenelt cutsan con sintoras. Enel 80% de los pacientes, foco oroscleroso se localiza en la ventana oval yfsuraanteenesta,y 910 duce un faci dela parte anterior a platina de! etribo. Se cenfermeds dominant con expres variable. Deze ‘a + Gina: sue debut entre os 20-30 aos de edad, con hi a) progreiva yacufenas de carter later! en (inestaiidad més véetig}yno hay ata ni otra. Pueden apa sas de Wille (oye mejor en amblentes rude ses) de Weber resonance su aroxia vay aye peor a masticn + Diagnéstico: 2 otoscops e¢ coral aunque en fo aarecer el si oe pacientes. En a TC, en fase de otospo 0), waible en el 10% de foe 8 observan fcos radio laberntca (2 0 caso de dud; en a a egatio. wa bach alargado y Cathar (caida de va ésea en 2.0008), loa ama puede senor tal o con comlianza algo sm 20% dese a erefleo estapecal se encuentra user. En de ent a lero coclear.Exsten ener rmedadessistmieas Seas que fn la latina del estriboy smulan una ‘tosderos, como la enfermedad de Paget, in osteogeness impertetay ce diagnéstco diferencia con face tas. Este casos de hipoaesiaheredtaria por defecto gene tion ec OFN2 | romeosome x, que produce hipoacusa de trans isin por faccn dela plana del esti, simulando una otoslerost + Tratamiente: ee i extapedectomia (Figura 2.17) (3 ‘reali una patinectomia) 0 ls estapedotomia (x se leva cabo hipeacusia,y cuando al menos el gap ésec-aéeo sea mayor de 20.0 30,8. Alternatives son usar fuorutosédhio para frenarlevolucién de is audit, ss rechaa la cirugia, Figura 2.17. Fstapedectomia 02. Otologia | OT Traumatismos del oido medio + barotrauma: lesiones ria en eb aire (vueles, en el cescenso) © en el agua (submarine, trompa por enfermedad tubirica (stare tales impano enojeido yretraldo, a veces con derrame seroherstco en la caja e incluso perforacionestimpsicas, El trata + Traumatismas timpane-osiculares: eects (hison verpos extrafoseinirectos (bast expansiva de muy baja frecuenci que produce, en primer leit, una end positve que se amorteus,v luego urs negatva, que es la que ocasiona las lesiones),Prodcen perfracionestimpnicas, uxacione 0, dat laberintco. El tala y otorragi, con hipoacusia de transmision y acitenos,€1% de las prforacionestimpénica citran expantaneamente en un pazo 10 es asi, puode realarse crus (miningo Patologia tumoral de oido medio + Paraganglioma, tumor glémico o quemodectoma yigulo-timpanico: umer mis recuente dl oo medio. Muestra mayor incden Ys en un 108 de los casos, ee pres tun crecimiento lento en el hueso temporal (tmpénicos, tmpano rmastoicee) yen la base del craneo (en la fosaifratemporal 0 e0| Ia fos itracraneal stén muy vascularizados por ramas dels cars vida farteriafaringea ascendente), toque justia su principal grado. Seo reco, que ese! nan 2 paride clus promo snus tenpanicos]y en el glfo dela yugulr(olomus yugaare) La clea Tipanieas (3 ncronico con el pulso jrvo con el signo de Brown (cs cminucién del acifena, al eomarimir Ia cardtida o aumentr I en el CAB). Presentan hipoacusia de transmisén/con dlecién con sensacién de presion dia y tmpanograma plano pull otoragia (en el 20% de los casos ards facial. Ena Yurulares(afectacion det agujero yogi terior de Vernet (1%, XX condleo rgaco posterior de Collet Sicard (MK, x, XL Xl), Los son la RM I arteriogratia. Su tratamiento es quinirgic, con embotzacion previs (48 hore) lo que dsminuye sgniicatvamente el sangrado intedoperatori; + Carcinoma epldermoide de oido medio: es muy ilrecuente se tana enel limite entre el CAE y el cdo medi, sobre todo de pacientes ce otal, otorragiavparéManual CTO de Medicina y Cirugla, 5.° ed. ENARM lis facial. Su pronéstico es malo 3 pesar dela crugaampla(petrose tomia total de a aditerapia. Patologia congénita del oido medio Suslen ser malformaciones de la cadena oscar tain de la latina del cestrio y dela rama larga del yunaue) 0 de! rervio facil Pueden dase as ladas o can maformaciones cranectacales del primer y segundo arco bran ‘uiaes, 2sociindose amalformaciones del pabelén auricular y del CAE: ‘+ Acraneocefalosindatila 0 sindrome de Apert: d\sososscraneots ial cn frente prominent, hipoplas'a mani paladar ova, nai en coy sindaci + Disdstoseeraneotacal o sindrome de Crouron: prominenia Frontal, nasa yprognatism. + Disstosis mandibulofacialo sindrome de TreacherColins: cara de ‘pila por hipoplasia del maxlar superior y malar, coloboma palpebral vatteracion del patel, + Displasia oculoauriculovertebral hemifacial de Goldenh hemivértebra cervical, hipoplasia mandibular yafectacin de muscu Iotue exaoeularipsloterales, 1+ Sindrome de Perre-Robin: palacar herd, mirognaiay glosoptos. + Sindrome cervcocculeacistico de Klippel-Fell: fusion de vertebra cetviales y malformaciones oeultes. Todes los sindromes anterior ‘mente citados tienen una herenciaautosémica dominant excepcin el sindrome de Kppe-el,cuy herencla es avtsomica recess 2.4. Patologia del oido interno Presbiacusia sla enfermedad cotlear mis frecuent,afecta al 25% de os mayores de 60 fos. Suele prodtse por lesan él érgano de Car, con pédida de cellos cliadas, sobre todo en a espira basal dela cécea(prestiacusa sensor) Provoca une hipoacusia perceptia bilateral simética de carécter progr suo reversible y puede haber acifeno agus, Hay recluamiento postho y ‘mal intelgbiided, fundamentaimente en ambientesridosos (a persona con presbiacusiasuele quearse de no entender, mas que de no oil nica: mente es peor en frecuencias aguas superiores 22.000 Hz, y cuando este 4 una pérdida superior 320 68, on frecuencas conwersaionales produce repercusén Socal. Puede haber un componente central que se pone de ‘manifesta por la esquicacusia (comprensién mejor de monosiabos que de frases) El tratamiento se real con prétesis auktvas, entrenamiento audio y labiolectura Hipoacusia stibita Hipoacusia unilateral percept, subta (aparece en menos de 72 horas) © lntersa (cada mayer de 30 48 en tres frecvencias consecutwa, acompe Fado de acifenos (70%) y akeracion de equiltrio (40%). Lo mas habitual 5 que sea idiopstica, aunque en algunos casos se puede demostrar una ‘evologia concreta: neuroma de scustic,ototucos, sts, enfermedades rnewrol6gicas como la esceross miltple y enfermedades autoinmunitarias ‘om el LES la PAN y el sindrome de Cogan. La anatomia patogica dela ‘sorderasubitaidlopaica se asemeia als hallazees ena laberinens endo- lnfatca wal. Muchas veces falta el organo de Cor, con reduceién elas ‘thls cladasy céuas ganglonares. a estia vascular tende a ser até fica junto con la membrana tector, La membrana de Ressner puede estar colapsadayadherida la membrana basilar ve s2co endolintico muchas veces se encuentra afectado, por lo que el tempo para nici tratamiento antes de ls 30 las es crico para intertarconsenar la auc va que despues de este tempo el prondstico empeora con la posbildad que se produce sorderaiteversible + Factores de riesgo se consideran fctoresderesgo para presentar una sordera sia, a edad sronzacs, cambios e aud y presion atmos ferca, diabetes melitus artericesleross, etrs quirrgco y anestesia general. Tiene una tendenciaa a recuperaiénespontinea en un 65% 16 % delos casos, Son factors de mal pronéstco ia hipoacusia intensa con prada en agus, presencia de wirtgo edd avanzada, linia: osiotoma fundamental dela hipaacusia sensorineural sibta Iaiopitia (HSI es Ia aparcion de hipeacusia neurosensrial sn pr romes, que pocria estar acompafiada de otras manifestcionescomo plenitud aural, acifenosy sitomas vestbulares, deblendo corrbo- racee medanteestuso aucolégico ites + Diagnéstico: en el imerrogatoco del pacerte con sospecha de HSS se recomienda realizar ura busqueda diigida als caractersticas de Ja hipoacusia como tiempo de evolucion e instauraion de esta, la presencia de plenitud atic, acifeno vo vértigo,v en ls exploracién inciuirotoscopa, diapasones,explracin vestibular (marcha, Rom- berg, marcha Babinsk, busqueda de nstagmus espontineoy post ral, y pruebas cerebelosas. €l diagnésico inicial dela hipoacusa se festablece con la audiometria y un protocola de astucios para des catarpatologisagregada que varian de acuerdo con a presentacion (cruebae vestbulaes térmicas, electronistagmograta, potenciales provocades audios de alo cerebral, C de hueso temporal, AM de rane, biometia heme, bioguimica sanguinea completa te). Sin ‘embargo, ests estudios no son eriritaris para iniir el tratamiento e urgencia de la sordera busca + Tratamiento: a hipoacusiasibta se considera una emergencia oto logica que requiere de intervencion médica inmedlata. El tratamiento Se realiza con corioides Los esterides deberdn inciarse de forma Inmeciata cone! fin de meorar el pronésten. Se recomienda usat rmetiorednislona, 20 me intratimpénica (IT, cada semana durante 4 semanas 0 istilaién daca de 20 mg mediante Ia calocacon de Lun eater durante 10 dias. En caso de no poder utlzase esta via de adminstracén a open sera orednisona oral 60 ma/siacon doss de reduccdn durante 10 20 as, En os casos que cusen con disfurlén vetibuar, vertigo y tants se puede ublzar para reduc las molestias relacionadas cinarzna, 75 me 23a y pertxtlina, 200 mg al cia, durante 30 as. Los sedantes abe: rinncosse pueden cosiderar en cato de verti intenso, Coma medkdst enerales es ecomendable mantener al paciente en reposorelativo con osc semifowler para evar un incremento en la presén del odo Intemo, elimina e estes el so ce txicos(aeoho,tabaco}, evar aniobras de Valsalva (eitaresfuerzos como cargar cosas pesadas, bar o subir excaleras, favrecer el uso de acates para evar pujo en laevacuacin, evtaractvdad senua, etcetera que puedan tener per ‘usin ene fj sanguineoy deteriorarelpronéstin Silos sntomas| vestibularespersisten después cel tratamiento de a HSSI con esteroides se suiere indir eric de rehabitanen vesbuar + Seguimiento:€estusio udolgico ce sequimiento temprano ers de _22uerdo ava de adminstracionseleccionada: + Via T:audiometra una semana posterior a esquema de apc on Ie cortices Via oral +I: seguimiento una Semone desputs de! esauera de esteroides, Via oral: seguimient a término del esquems,Se use la siguiente escaia are determinar el benefico del tratamiento (recuperacion 6e 68 en audiomeria tonal pura -PTA en 6 frecuencias de tenos usb) "+ Recugeracén total mayor igual a 3068, ‘+ Marcada recuperacin, * mayor a 25 68 1+ Diseretarecuperacon, mayor a 10y menor a 3048. 1+ Sin ecuperacién, menor a 1048 ‘Recuperacién totaly recuperacin marcada = tratamiento extoso. El seguimiento a largo plazo se realza con monitorzacén audilegkca semestralmente durante 1 af. En los pacientes en que pesista pérdida audit posterior a tratamiento 0 pobre gananca se debe conterplr Io rehabitacin auditva de acuerdo con el rive! de hipoacusia persistent. Sere audolog quien establercala necesdad de apoyo de lectus labots: ial, olocacn de auiarauditivoo colocacién de implante Para valorarel rade de afectacion seus a sguiene esas de hipoweus ‘+ Hasta 20 d8/audicién normal + De20.40d8/nipoacusialeve + Ded a 60 do/hiposcusia maderada + De61.a80d8/hipoacusia sever + Deals 100.b/hipoacusiaprotunda + Sinrespuesta/anacusia. iposcusiaautoinmunitara:disfuncin celecvesbular que se debe sospe- char ante hipoaeusiasneurosensrialesrpidamente progresivasy bates, inexpliabls,asociadas a acifenosy vriga, que responden y mejoran can coroeodesyaue, en ocasiones, se as0can a rasornosInunoldges ant tisreumstode, LES, trois, et). Eprotatipa ese sndromne de Cogan ue ‘350ca sfuncén cdleowestiblar 2 querais intersclal.A derencia de a ipoacus sbita esta tiene ura evlucion de semanas 0 meses. Ototoxicidad Son alteraciones transitoraso defiritvas dele funclon coclearo vestibular, provocadas por firmacos 0 por sustancias no farmacoldgias: + Cocleotorleldad: primero ace agus y continuo, luego hiposcusie perceptva bilateral, ysimétrica, con caida en tonos agudos + vestbulotoncidad: es mas recuente Is inestabidad cue el vertigo, Sle! VPPB es por alteracién del canal semicircular posterior Gerecho se presenta ristagmo rotatoro ala devecha, ant horario hacia arriba, > Si.€s VPPB por alteracén del cana semicircle posterior Taauierdo se presents nstagmo rotator a la iquierda, hacia arb, yhorario. > Ena canalalitasis el nistagmo es breve. En la cupuloiisis nstagmo persist, a maniabra de Dictalipke se debe evita en quienes presenten stenosis cerwcal,xifoeseoiosi Seve, mavlidad cervical itada, sindrome de Down, artritsreumatoide sever, aciculopaia ceria, enfermedad de Paget, sponds anqulosante, dafo.en medula esp nay obesitad morbid 2. VPPB con afectaclén de canal semicircular horizontal exste una hiss tori clinica similar al VPPB del canal semicircular posterior. Ante Ia presencia de datos clnicos de VEPB y maniobre de Oi Halle nega- ‘iva, se debe realizar la manioba dlagnostia de rotacién supin © dé McClure, pare descartar el VPPB con afectacén del canal horizanta. sca prueba permite confiemarel diagno de VPP de canal hor- zontal en forma ripida y efciente. Con ela se pueden presentar dos ‘inos de nistagmo: el tipo geotrépico (presente en la mayoria de es 3305) ye tpo ageotpico. Enel VPPE con ateacin del canal zemicircular horizontal ze pre- sentarénistage purament horizontal geotricooageotépk> conla fase épida hacia el odo afectado derecho o ixuiedo).Elnstagmo cambia de drecién,cuandola cabeza se oitenal lado ‘derecho onquerdo ena poscn supina (maniobra de McClure) La fase rapids es la que indica el ido afectao, sin imporar ave lacabeza vaya ala derechao hacia la inquerda ‘se cecomlenda realzat maniobea de 360 arados (Barvecve), ene tr tamiento del VPP del canal herizonta. 3. VPPB con afectacién del canal semicircular superior: cuenta con la misma historia cna deseritaen la afectacén de canal semieuae posterior yl realar la manibra de DiHalpike podemos encontrar to siguiente: = Enel vPP8 con ateracion de canal semicrcular superior derecho el nstagmo ser rotatorio ala derecho, anthorareyhaca abajo. = Enel VPPB por ateracion del canal semicircular superior auierdo el nstagmo ser rotator a inquerda horarioy hacia abajo. La afectacén del canal semiculr superior generaimente es trensio- ray cominmente resuita “cel cambio de cara” durarte as maniobras ‘para tata as tras formas mas comunes de VPP. En este po de ver {igo es frecuentelaremisiénesponténea del cuadro Para su tratamiento se reala la maniobra ce Epey al inversa. En los VPPB del canal emi- ‘Grular hozontal y superior con scspecha de cépuloitas, as manio bras que han demostrado efectnidad son ls de Semonty Barbecue Diagnéstico ‘Se hagnostica mesianelaindvccién del wirigay el nistagmo con la maniobra ‘test de Dr Hallie (Figura 2.19) nistagmo de VPPBtpicmente rene un erode de atencia, se agota rs 30 segundos, tere habituacionofatia se repite la manicbra, es reversible vse dig hacia el odo mis decive. Ottomans. =~ poser "Cone pcente setad ratelncatma ss eee 2.ar ia caber 9%, ‘ino convo ante psc 02. Otologie | OT No existen datos radolgics, vestibuares 0 de audiologl ceracteiticos del VPPB, por lo que estas pruebas no se deben realizar (ncluyendo TC y AM), saWo que el alagndstin sea incerta oan casos co signososintomas, no relacionados con VPP. Se debe ceaardhagnéateo cferencil con vértgo de orgen central cvando se presente nistagme sin latenca, cn duracén mayor de un minuto, que no se faniga, mutlrecconaly in elacin dei inensdad de nstagmc-vrigo Se explicanacontinuacion las maniobrasciagndsticas 2) Maniobra dagnéstica de Db-Halpke (costa en VPPB con afectaciin {el conductosemickrcula posterior y superior el paiente se encuen- telircalmente sertado mirandoal frente, se gala cabera a4S* hacia 1 ldo explorado,enseguld e paciente se coloca en deci supino, con la cabeza colgando a 30%. Se obseran los ojos det paciente apr Cando el nistagmo tiico de breve latencia (15 segundos) y durcion litadafpsamence < 30 segundos). Con los o0s en posin neutral, rastagmo posee un componente torsional con fase répida hacia el lado afectad. La clrecién del istagmo revierte cuando el paciente se ‘oleca en posicién vertical el istagmo se fatgasi se reptela mantra ‘Seguin el cara afctado se hall os siguientes stags \VPPB del CSCP derecho: nistagmo rotatorio ala derecho, antho- ‘aro y hacia arriba \VPP@ del CSCP laqulerdo:nstagmo rotatoro al iqulerda, hora: soy hacia arriba = PPB de CSCS derecho: stag rotator ala derecha,anthe ‘aro y hacia abajo. PPB de CSCS inquierdo:nstagme rotatorio ala inquieda, hora ‘oy hacia abajo ieee ape ee com cma posedo ic Figura 2.19. Esquema de maniobras de DixHallpike yEpley para elVPPB‘Manual CTO de Medicina y Cirugia, * ed. ENARM 1) Maniobra dlagnéstica de Meclure (oosiova en VPPB con afectaion {el conduct semicieuarhorieontall el pacient se coloca en decu bito supino, can la cabera fexionada a 30° respecto al plano hor zontal, se gala cabera del paiete hacia el odo explorado 90%. En Ia mayors e ls casos aparece un nistagmo puramente horizontal {geotrdpico conta fase ripida hacia aidoexplorada.Acontinuacién, se ala cabeza hana el otro oldo,denticandose un nstagmo hor zontal opuesto al anterior, esto es ageotropco, El odo afectado es det lado en el calla rotacén genera el nistagmo més intenso. La jbservacion de nistagmo horzontal de dreccgn cambiante permite establecer el clagnostico de VPPB de conducto semicircular hor zontal, En algunos cas0s, puede aparecer un nistegmo geotrépico hacia eoido contralateral lo que sugere cipuittass €lnstagmo del conducto horizontal presenta caracteristcascinétcas diferentes Si se compara con el nistasmo vertical torsional del canal posterior Este rstagmo horizontal es de atencia mas corta (03), intensidad fuerte que se mantione durante todo el tiempo que dura la prucba posiional superior 81 min.) yes menos propenso a fat, Tratamiento a Munarina es mis efectva que no trata, pero menos efectva que a ‘maniobra de Semont para elmira sintomas, por lo que es preferible no usar Femacos en el tratamiento de cutina del VPPB. Por lo tanto trata: rmiento noes farmacol6gice sino con maniobras de reubicaci canalicular lrmanibras e Epleyy Semont), que nenen una efectividd en la esolcion dels sintomas cercane a BO yuna mejora de estos del 82% desputs de tuna segunda manioba, Se recomienda el uso de collarin blando durante 48 horas posteiores 2 las maniobras de posicionamiento, Los eercicios de adecuacién vescbular deberan levarse a cabo si se present inestabliced postural posterior a una semana de haberse reaiade fas maniobras, ya que mejoran les sintomas rescuales Durante lasers agudas yen ausencia de wmito, el uso de firmacos como Cinarizna,imenhicrinato odiaxepam por via orl pueden ayudar a cism- ruta sintomatolgiaexaceroada por as maniabrs, EI manejo del voto Ser8 con metoclopramide im. 01. en un inicio y posteriormente via oral Tanto el reposo en cama coma el tatamienta medicamertoso debe breves Ge 3.5 dia), dado que ambos etrasanl compensacion vestibular. ‘Se enumeran a continuaién las maniabras qu Son el par del ratamiento el vere: + Maniobra de tratamiento de Eoley: Paso 1 Paciente sentado con a cabeza gaa hacia el oidoafectado, aso 2- Paciente en posicionsupina con eabera colgando 230 grados Paso 3- Se gira la cabers a ogo contaloteral 945 grados. Paso 4 Se ga al pacientelateaimente con la cabeza voteada 45 lrados hacia abajo. Paso 5. Selleval pacionte a poscién senda, con|a cabera al rente 145 grados. Cada paso se debe realizar durante un minuto, + Maniobra de tratamientode Semont, utizada en portadores ce VPP con afectacion del conducto semicircular posterir. También conceids como maniobra deliberacién, se encuentra basada ena teria dele ipuloitias,y consist en iberarls tots de a cupula fasta ‘mgracin pore conducto semulay hasta eur comin. Paso 1-Pacient sentado con los pies clgando ala crila de la cama con la caberarotada 24S grads hacia el od afectado. Paso 2-Poscién de decibito lateral rpidamente cone oid afectado hacia abajo (3 minutos) Paso 3- Se leva répidamente al paciente a poscién conraia des- cansando sobre el odo conlatra(3 minutos) aio 4: Poscén ini + Maniobra de tratamiento de 360 grados 0 de Barbecue, viizaca en portadores de VPPB con afectacén del conducto semicircular hoe tent, pretende levar los detritus en dreccidn ampultugs hacia el util. $e basa en rotar 360 grados en poscién supina comenzando hacia el lado sano; se eectdan 4 giros completos hasta que desapa- reaca el nistagmus. Epacient en casa debe repeti dos gos comple tos al dla durante una semana, “+ Maniobra de Headshake, para el VPPE del canal horizontal: consste en aetar vigorosament la cabeza de! paciente 20 veces en el plano horieontal con el objetivo deforzarel desplatamientode las toconias através dela rut comin, En algunos VPP® con maniobra de reposcién efectunda y mejoria de los sintomas se puede presentarrecurrencia dal cuadro, par lo que es reco ‘mendable realizar una nueva valorcion al mes de la maniobrareposice: adore Neuritis vestibular sla segunda causa més frecuente de vérgo periérico tras al VPPB. Vertigo revrolaberintic por atectacién dela primera neurona de nerve vestibular. Se cree que la causa es viica (neuritis wrca del nervio ves tibular), por la frecuencia elevada de antecedentes de infeccion de Vis alta. Produce uno erss Unica eintensa de vertigo expontineo por are flexia o hiporrefleia vestibular que dure varios cas, con audcién nor mal. na RM, puede aparecer una hipercaptacion de! nerviovestoulr. Eltratamiento de la crisis serd con sedantes vetibularesy antiemétcos. La recuperacién completa se produce en el 50% de los casos, mientras, {que en e! 50% resante queda como secvela una paresa vest bular un: lateral detectable en la prucba calérica, Se recuperan subjetivamente del vertigo v de nistagmo por compensacién central, pero persiste una Inestabiicad eronica 0 recurrente 0 epsodios de vertigo poscional. El uso precor de ejercicis de reeducacion vestibular acelers la recur ‘in de estos pacientes, + Sindrome de Méniare:afectacion del olde interno, de etioloia desconocida, pero con custrato anatomonatologce de hidrops ‘endolinfatic,caracterizada por hipoacusia de al menos 20 fluc tuante (varacion de 10 48 0 de un 15%), plentud aura, acafencs de misma odo azociadas a crisis de vértigo espontinea recurren te, de al menos 20 minutos, con signos vegetativose Inestbil ad. Se produce una distension del laberinto membranoso debido 1 un aumento de endolinfa (hidropslaberintico). La forma idions tica es la ms habitual (enfermedad de Méniére), pero también puede aparecer un hidrops endolinfitico en a sflis congénita, en las malformaciones congentas del oido interno yen os traumatis ‘mes. Un 20% de ls casos son ilterales, Aecta 9 adultos entre 30/50 afos, sin predileccin de sexo ycursa con crisis parowsticas Vrecurrentes de = Vértiga: espontaneo, de comienzo brusco, iatenso, con €or tejo vegetative, de cor duracién (entre una y varias horas), Aue, al evoluconar la enfermedad, disminuye hasta desapa racer en algunos casos. La prueba calérica al principio sera normal, pero, con el tiempo, apareceré una hipoexciabilidad caloria,‘Avitenos: que pueden ser premonitorios, poraue aparezcan o aumenten de intensidad antes dela crisis de vertigo, aunque al false hari constantes Hipoacutia neurorensoral coclear con reclutamiento postive con curva plana: afetando a todas as Frecuencas, incluso ascendente, haciéndolo mis alas graves. Alinco es fuctuante: rece junto con la crs de vert y mejora tras ela, pero en estadies avanzados dele enfermedad se hace constonte El test el gical seré positive (mejora audtva tras apicargceral) Sensacén de plenitud enol co durante lacs Eltratamiento de enisocio agudo se ealiaré con sedantes vestbuls ‘rey antiemetics. El tratamiento fsiopatoégica de mantenimienta pretende Control del vértgo(disminur la frecuencia intensdad de ts isis de vertigo: s fear, Control del acfeno: elawvamente etc Contra de a hipeacusa: noes etic Se realza con: La mayors de los pacientes se controlan mediante deta hips ica /o iureticns acetarolamida ehidoclorotaid En pocas casos de enfermedad de Méniére de mas de un ao e evolucén, con vertigo incapactane, se pase a ratamientos ablatvos o subabatves dela funcion vestibular > Perfusion intratimpSnica con anestesa local de firmacos vestbultonios come gentamicin (aberintectomia qui mica}: contol completo o substancial de vertigo en e10% de os casos, con empeoramiento de la hipoacuia en el 20%. » Tratamiento quitrgco que conserva la audicién, como fa nevrectomiaoseccin de! nervio vestibular, ocontécncas que no la conservan, como a laberncetomia: control el vértigo en el 98%. ‘Vertigo petferico postraumatic. Puede ear producid por = Conmocin lberinica: el efecto de inercia dels iqudos ibe Finbeos y de las hemorragias en el aberinto membranoso oa slonalesionesenlas macula yenlascrestasampuares. parece tun wértigo poscional(véigo postraumstico mas frecent} y ‘mas rramente espontaneo, que emite en unos meses. Puede este hipoacusa perceptive coclear con excotoma en 4000 Hi vacufenos Frat de hueso temporal transversales: con un vertigo espontineointenso por pads oarrefesa vestibular, que aso cia cofoss y/o paris facial Fistulas perlinfatias (coriuncacén del oido interno con el medio, sabre toda por rtura dels ventanas oval ycedond, or bartraumatismos,blst injury o traumatismo craneal Hay vernigo al colocar el oldo afecto hacia abaje, con signo de Is fistulae hipoacusia fluctuate. Oras causas de vertigo perf ‘ica son fas siguientes: inflamatoriaslaberinits, roster oto), ‘arcuate (msufcincia verebrobasiay,tromborls dela ater audio interna), tumores de dngulo portocerebeloso (nour noma del acto}, otaticas, otosclerosis, etc ‘Neurinoma del acisico se pontocerebelaso (90%), seguido por los meningiomas, los quistes ‘aracnoideos y los neurinomas del facial. Hstologcamente, es un schwannoma, de crecimiento lento y que se origina en el nterior del tadel tumor mas ecvente del ngulo (CA‘a part del nervo vestbular del Vl par craneal Puede seguir dos patroneshistlégicos diferentes: tipo A de Anton o compact tbo Bde Antoni més lao y reticular. Suelen ser espocadics, pero a veces 02, Otologia | OT tienen un patron hereditane, como ocure en la neurofbromatoss tipo 2, donde son ipicamenteblaterles (Figura 2.20), Figura 2.20, Neurinoma de! VPC bilateral en paciente con euroibromatosstipo I (RM coronal con gadalinio) la Tabla 2.5 muestra el ciagndstco iferencial entre ta enfermedad de 'Mériere ls neurits vestry el PPS, erdolntine i copulans episodicas ura dies epsédicas + Bun neras Barnsegundce (etiegec) Yyéelasvecuels, de reubiaccn ehabitscée) Tabla 25. Diferencias entre enfermedad de Méniéve, neuritis vestibular y VPPB clinica varia en funcion del craimiento del + Fase itracanaleular ls sosoecha ante sintomas del Vl par crancal niaterales es la base del dagndstico precor| hipoacusteneurosen ‘sia unateral (95% de lo pacientes), ear en agudosy en progresiva {aunque un 10% de os neurinomas debutan como hipoacusia beusea), ‘on importante alteracin de Ia inteigiidad (socieién tonalver bal), sin reclatarnent y con adaptain patoldpce en los est supra minales Acufeno unilateral (70% de ls pacentes), agudo contouo ‘que puede preceder a la hipoacusa. Sntomas vestbulares (60%), siendo mas frecuente la inetabidad que e! vertigo (soo el 7), v2 que el crecimiento del tumor permite lacompenszcién cent + Fase sternal: ocupa el sngulo pontacerebeloso sin comprimir el tronco,yafeta a otros pares craneales en el siguente orden ce fre cuencia: trgemino (hipoestesias 0 paresesas faces y aboiion det refleio cornell, fal (paras fa, signo de Hitzalberger) y pares ojos X xy Figura 2.20)Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM ein \ Inorconversbub) | recta cece —/ mec Forconverouar Figura 2. lerinoma del Vil PC Se origina en la rama vestibular + Fate compresiva: compresion del tronco y del cerebele, dando sintomas de hipertensién intracraneal y de sindrome cerebeloso. Paral diagndstco, ademas de pruebas auciolgicasyvestibulares, los PEATC son un metodo de screening (alargamiento del intervalo 1}, aunaue e! método diagndsteo de eleccin es le RM con gado iio El tratamiento es quirirgico con ciferentes vias de abordaje (tanslaberintica, retrosigmoides ytranstempora) segin el tamafio el tumor. Los bjetvos dela erusia Son, por orden de peiovidad salvar la vida del pacient,evitar un defo neurolégcairecupera ble, la eliminacién completa del neurinoma, conserva el Vil par Y recuperar I audicon, La radociugia constituye une alterntiva 2.5. Patologia traumatica del hueso temporal. Fracturas del pefiasco San as ractras ms ecuertes dea base det cneo (45% dels casos) se producen en el 3% de los toumatémos raneoencetlico. Se casifcan en tres tipo, segn su trayecto (Figura 222 y Tabla 2.6: Frocuratengtudnal Figura 2.22, Recorrdo de las fracturas del pefiasco Raoyleve|posconal)Fecvente yore ‘Tabla 2.6. Oferencias entre actus ngtudnaly transversal del petsico + Longitudinales(tmpénicas,extralaberintcas): son las mis freuen: tes (70%). Por raumatsmos temporoparetles, [linea de fracture dscurre poalela al eje del sefasco,afectand al techo del ido jemterna yal oso mecio, La einca es hipacusia de trnemisién por lesion timpanooscular, otorragia, sigro de Batle(equimosisretos Uncle y puede exist ctaeuorrea por extensin als fosacraneal ‘media, desde el techo del oo medio (Fiqura 2.23) La paras facial es rara (20%) y Ia recuperaion frecvent, al oc ttt por compresin 0 edema. Shay vértigo, es leve gor cont lsberntica. En la otoseopla se cbservaescaén en paredes del CAE y desgaro timesinco con otoragta Figura 2.23. Froctua longitudinal del penasco derecho + Tansversales (neurales, laberinticas): son menos frecuentes (20%) pera mis graves. Se producen por traumatismos occiales, la linea de fractua es perpenslcular al ee del peRaico, aectando al odo interno. Su linia es hipoacusia neurasensorialpofunde, acifenos y virtigo esponténeointenso. Lapa fail e frecuente (50%) y de ser prone al produeire una seccién neural. La atoseopia puede Ser normal extir hemotimpeno (Figura 2.28) + Oblicua (Spanolaberinteal lines de facturs que puede afectar al CRE, al eldo medio y lod interno. Puede exit cuaiquersintoma elas dos anteriores ya paras facial eso reso (200%). dagnds tico se real2a mediante TC can corte de alta esolcin Si slo seas one de radiologia simple, se utizaé a proyeccin de Scher para los ongtudinales yla de Stenvers paras trorsversaes. Eltratamiento auirirgco es controvertda y se suele reservar paras paris fci- les graves inmediatas.“Figura224Hemotimpno 2.6. Paralisis facial Causas de pardlisis facial periférica sla padi facial icioptica, paral de ello“ rigor", siando a mas {eecuente 705 delos casos) (Tabla 27). Suincidenca aproximadaes entre 111 53 casos por 100.000 personas/afio Se cee que se vata de una neu: its veo (virus herpes simple y CMV) con edems perineural que produce tuna compresin iquémica del nero. Como factores de riesgo, se han Implicado la dlabetes, a HTAy el embarazo. Se nstaura en unas 48 horas sueleasociarse aol eve retroaureuar Pacis deel ns ecuente 70% Sodome Fracture temporal (25h) obese > tansversles >longiudnales ye nel rine ‘us medi aguda rcs con Flap deere) Golenssoms ea ay ets mesa nberlos Crugiade poids CGrugi de Snguo pontocerebeloo condita suo Intra ecoinern sce masiay manors Forceps bse ‘Carcnoma en odo medio y quemodectoma ‘drome de Ramsay Hunt Sarome de Matron Rosenthal Sesome de Hees xc 00085 Mien Sorome de Gutin are foricas ‘Tabla 2.7. Evologia de las pardlisisfaciles grado de afectacion dela paris s especficaré de acuerdo com la Cla sifcacén de House- Brackmann y Sistema Convencional de Calfcacién de la Pacis Facial 02. Otologia | OT El tratamiento es médio, con corticoides en pauta descendente, que acortan el Sempo de recuperacin, Baséndose en su posible igen virco, muchos autores utlzan antvricos come el acicour. Siempre se debe res Iza oroteccién ocular, por el riesgo de que aparezcan ulcers corneal, Ee recomendable inci el tratamiento en las primeras 72 horas de! padec Imienta, Un esquema esténdar de tratamiento es el siguiente: Predisona 60 me por di, durante 5 dvs con dosis reduecién de 10 mg por dia hasta Negar 2 10 mg ysuspender. Enel oo que no es posible eaitar cree palpebral se recomiends 1. Hiprometosa al 0.5%, 1 gota cada hora durante el dia 2, Hpromelosa a 2%, 1 gota antes de dormir y oclusién que logre man: tener descendio el pérpado superior para protecién dela cbs Macidas ganeales que ayucan a mejorar as molestas ocular: rte palpebral con cinta aahesiva suave (lcroporos} durante lasnoches y durante el da sla desecacion de la cérnea es muy lemporant). Cafes desl paral fotoota ya protecsén general dura el a Lente de contacto terapéutica (sno responde al uso frecuente e ubicantesocuares) Lente de contacto de hidroge! de sliconao lene scleral Hasta la fecha, es controversial e uso de scterapi ena recuperaclon de la debilidod fail Sin embargo, muchos autores recomiendan su nstauracién lo més pronto posible, en cusiguiere de sus modlidadesprincpalmente en le reeducaion neuromuscular ejercicio de mimica facil La descompre- sien quirigica del nervio Considerar sien la electroneuromiogtatia existe une degeneracin axonal | 0 ee cealzars de forma rutinara Eta se as pacliis con dismioucin subita de le agudeza visual yo dere comeal necesitarn atencién especaizada de forma ugente Su prondstco es bueno: en el 80% de los pacientes I recuperacén es co peta, aunque sue ser lenta. En algunos casos puede quedarparesi res: ual, espasmo pastparaliteny sncnesas. La presencia de una pads ail incompleta ena primera semana esl factor pronéstic mis favorable, Cras cautas de paris facil Sonos siguientes: ‘+ Traumaticas (25%): or frecuras de hueso temporal y heridas acs les. También ocurenen ciugia del dngulo pontocerebelosoy de par ‘ida, y menos frecuentemente en crgia del ogo med + Sindrome de Ramsay-Hunt 0 rsterétco (7: reactvacén de ura Infeccién del gangio genculado por el virus herpes 2éster. Produce ¥ después, tras entre os y cua dias, vesicu- las net pabelion y CAE (area de Ramsay Hunt), ai como en Ia faringe (Figura 2.25.12 paraiss facial bene peor pronés tio si aparece: febricul, tan del Vl par craneal con vértig, hipoacusia y acifeno. tratamiento \ Figura 2.25. Herpes rster dco fe real con E95 esones de area de Ramsay Hunt)Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM + Tumorales (7%: provocada por tumores del ngulo pontocerebeloso {neurinoras, del hueso temporal (paragangliomas, carcinomas ep Cigomatico(ractura en trpade: arco cigamétic,reborde orstai inferior yateral:traumatismos atrales que pro ucen hundimierto de regién malar, enotalms, hema toma en regi ifraoritara, con diplopia, en la mirada superior por atrapamionto de miscul recto inforion. > Suelo de érbita (biow-out) el impacto es sobre el globo ‘ocular (s produce por un punta, un plotazo} se vans- rite la presién a esto zona, que es la mas frag, y lo des- plaza al seno maxi > Dela pared Interna (lamina papircea): es tipco el enf- sema, que aumenta al realizar maniobras de Valsaha como por ejemplo, sonarse a nari, cursan con enotalnos, te Fort W(racturapiramida):afecta 2 la suture cgomat be Fore (alsyuncion craneofacial) es a suturacigomat- 12 semanas + Recurrent: > 4 episedos al ao, con resolucin de sitomes entre cuadeos Patogenia La ase del proceso es una abstrucion de ostum de seno, queda laven- tlacion ye rena del mismo, lo que proveea una disminucién de a pretion de oxigeno en a cvidad y Fovorece el crecimiento bactrino, Los fctoes que pueden intervenir son muy variados y entre els se ctan los sguentes+ Factores locates: tales como desvicisn septal polipois, taponamien: 10s nasalesvadminstracdn crdrica de sustancias por via nasal como vasoconstrictor e inhalantes + Factores generales: dabetes melts, akeraciones electroitcas, que reducen la resistencia del organism, toxcomanias, etcéera, ‘+ Factores ambientales:bajastemporaturas inmersion en 2guas con ‘taminadas, sequedad amolental, cotaminacén, que reducen Ia act vidad citar, trabajar con toxins, madera, residuostdnicos, solvents, refneras de petrceo y gs, curtido de cuer, textes La provencin secundaria de assists se bata en ae siguientes mecidas: 3, _Evtareltabaquism y el hurno del tbaco, 2. Durante el interogatorio investigar antecedentes de rinits crénica, snormalitades anatémicas, del etado nmol yefijogaetro=- sofia, y rata 3. Tatar factorespreisponentes de origen odontognien. 4 Mlnimizar fatores amiblertales como el uso de are acondiconad 0 cima atc etter, Bacteriologia En las rnesinusits agudas, os gérmenes mas imlcados en orden de fe cuencia son: neumococe, Heemophiusinfluetae y Moroxello catarrhalis. En as sinusits crnicas, adquieren gran relevancia los anarcbios (eilone a spp, Peptocaccus spp. Cormebecterum genes, algo que también oc re en las isis maxiares agudas de orgen dentario (10% del total), las cuales cursan con une fetdes earacterstica, Cnviene recordar el Petrie dum boyd 0 Pseudoalschera 5 se trata de un paciente con SIOA Por timo, hay que recordar que, en ls rinosinust, juegan un papel importante ls virus: rhinovirus, paranflenca, influenza, virus respiratorio sinctial adenovirus, enterovius, etcetera, ‘Dentro de as sinusits no bacterianas, tienen especial relevancia dos enti es producidas ambas por infecconas micicas 1+ Sinusitis por Aspergillus: principalmente por A fumigatus. La infec ‘ln puede ser: no invasv,ivasva o fulminant. Eta itima estipca 4e Inmunodeprimidos, el hongo invade e eno, la rota yas extrac turasintracraneales, + Mucormicosis rinocerebral: se presenta sobre tod en cabeticas ‘en coma cetovcddtco y en inmunodeprimidos. Ademas de clinica sinusal, puede apaecer ptosis, otalmoplji,afetacin de los pares My¥ yells sistémica {pulmonar gastointestinal.) El tratamiento es igual que el anterior (cn anfotercina intravenosa y des- ‘widamenco quire), haciendo hincapé en e control haroeletolte. Localizacion 1 seno mas afectado en elnino es el etmoida,ya.que es el primero en 12 semanas de evoluclén se debe ivesigar sa causa Se debe alguns obsruccién como pueden sea cestencia de plipos nasal. Dlagndstico, {s fundementalmenteelnico. Con rinascopia 9 endoscopia nasal se aprecian las caracteristicas macroscépicas: masas blandes color ‘ans rosado, trasluedae y moles, con aspect de “uve pelaca” que gene ralmente se encuentran en la parte superior de lacavidad nasal yproceden del compleo osteomeatal. Se pueden encontrar en ambas fosasnasales y _dptar la forma dela regi6nanatémica donde se encuoetran, la Tees el estusio de eleccién para confirma, la localizacién y extension anatomica dela lesion, y su ver permite planear el tipo de crugia y evar ‘omplicaciones intra postoperstoris. Laradiograta de Senos paranasales es de poca ayuda en el diagnéstco, por lo que solo se us en caso de comorblidades. La resonancia magnética nuclear (RM) nose usa de rutin, se reserva para (germen demtanen fs) Figura 3.11. Tumoves nasosinusales “Balave La rinocea unilateral purulenta es un sntoma caracterisico en el iio, ‘decuerpo eatata nasal yen el adulo, de cincernasosinusal 7 Elcdncernasosinusal mds fecuente es el carcinoma epidermoide Seno rmaxlan, 7 Elsegundoen frecuencia es el adenocarcinoma [de etmoides) Se asoca al contacto can el polvo de la madera, por ello es mas habitual en eba- ristasy carpinteros 03, Rinologia | OT Figura 3.10, Carcinoma epidermoide del seno maxllariaquierdo (TC Coronal) ‘ee tumor beigno ms ecuenes Seno ronal aeeade on x \Varbnjovenoncefalee coepo carte __“Enmestoifsor ‘rmorea eda portent Consnome epee 60%) timer magne as recuete: Contre So neg eno Igual que ena en un alto ‘denopatiasiecventes 7 La poliposisnasosinusal es una forma especial de rinosiusis rina ‘que se asia en riios, al ross quistica,y en adultos, al asma y a la ntoetancia ala aspinay ovos AINE (viada ASA o enfermedad de Wid. 7 a fracture facial mis frecuente es ls de huesos propis nasales. ede implicar hematomas septales, que siempre deben ser drenados por 10em, + Grado a: cobertura adecuads 2 pesar de los colgajos + Grado tt: pércidaextensa de tedo que require procedimiento de cubrimiento + Grado mc: esén are. La cxtapantomografi es el estudio de eeccén, y es en ocasiones dla TC, Se recomienda complementar el dagnostico de fracture mandibular con estucio de tomopratia computarizada y reconstruc tridimensional eos siguientes casos + Duda alagndstea en los estudio racogdicos + Pacientes con pérdida del estado de aorta + Condiciones de slut rave ejemplo chogue hemodindmico). fResatar que a TC no sive para la fractura dentoaheolary que los tejidos bandos soo se ven con TC (no con el heicoid- 30). En el tratamiento es importante restablecer la oclusén pretraumsta, Lo mas frecuentes realizarlo medante reduccidn cerrada ¥ facién & "tavés de bloqueo intermasilar con alambres En otras ocasiones, princi palmente en tracturas sinfsria y del condo o cuerpo desplazadas, se Drecisareduccion abiertay Flacin rigs de osteosirtess con minilacas de tao, Tratamiento farmacolégico En los casos de fracuras expuestas se ha de adminisar antimicrobianos esde el ingreso 3 urgencias, por via Intravenosa y en as piers horas despuds dela lesion (vase Coptuo 3, Tabla 3.1). ‘e,ecomienda mantener el esquema antimicrobane durante 7920s en les recturas po, y I por estar exouesas a medio bucal ‘Tratamiento quirtirgico en nifios No exisen incicaiones especiicas para el tratamiento qulttgico de las fractures mancibulares en ls ios. Enos nifios con fractura mandibular conde ao subcondlea se recomiend inmavilzacién por un tempo maximo de dos semanas, i come moviza ‘cén temprena Tratamiento no quirirgico en los adultos 1. Phra fracturas no desplazadas,establs,fvorables incompletas en las que no se cbservan cambios en Ia ocusin, se recomienda reduc- ion ceradautlizande fjcin nterdentomanlar 2. Serecomienda el uso de arcos barra de Erich, para inmoviizar ambas accadas: maniac y mandibular. Tratamiento quirurgico en pacientes adultos 1. Enpacientes con masa muscular delgada que sufen de una fracture ‘mandibular tinea con desplzamiento nica, menor a S mm de de tanci, sin dao dental sn antecedentes de consumo de droaas y de bebidas alohalcas, se recomienda utilizar el sistema de lacas ytor- nila 2.0 para manana bao el principio de carga compartisa, 2. Er aquellos con masa muscular abundante y piezas dental insu ‘centes se recomiendauBlzar materiales de axteosintesis de mayores dimensiones,