‫‪Alobeidy For Industrial‬‬ ‫العبيدي لصيانة وتركيب‬

‫‪Control Systems Maintenance‬‬ ‫أنظمة التحكم الصناعي‬

‫‪Alhodeidah-30 Street‬‬ ‫الحـــديـدة – شــارع الثالثين‬
‫تقاطع شارع غزة‬
‫‪Cross Jazza Street‬‬
‫تلفون‪711555546:‬‬
‫‪Telephone: 711555546‬‬

‫مطالبة سداد فواتير‬

‫‪Payment Request‬‬
‫‪............................................................................................‬‬ ‫إلى‪:‬‬
‫‪Date:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................................................................‬‬ ‫الرجاء التكرم بسداد‪ .................................................‬دوالر امريكي لــ‬

‫‪Kindly Pay: ……………..……………………… USD To: ………………………………………………………………………………………………………………….‬‬
‫وذلك لــ‪For: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪....................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪Please Pay:‬‬ ‫‪Cash‬‬ ‫نقدا‬ ‫الرجاء دفع المبلغ‬

‫‪Cheque Dated‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/ 202‬‬ ‫‪202 /‬م‬ ‫شيك بتاريخ ‪/‬‬
‫‪Bank Transfer‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/ 202‬‬ ‫تحويل بنكي بتاريخ ‪202 / /‬م‬
‫……………‪Beneficiary Name: ………………………………………………………………..‬‬ ‫‪..........................................................................................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫إسم الحساب‬
‫…………………‪Beneficiary Bank : …………………………………………………………..‬‬ ‫‪..........................................................................................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫إسم البنك‬
‫‪Account No.‬‬ ‫……………………………………………………………………………… ‪:‬‬ ‫‪........................................................................................................................... :‬‬ ‫رقم الحساب‬

‫‪Attachments:‬‬ ‫المستندات المرفقة‪:‬‬

‫مالحظات‬ ‫رقم المستند‪Document No.‬‬
‫المبلغ )دوالر‪.‬امريكي(‬ ‫تاريخ المستند‬
‫‪Remarks‬‬
‫)‪Amount (USD‬‬ ‫‪Document Date‬‬
‫‪PO‬‬ ‫‪Invoice‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫باألحرف‪In letters: ................................................................................................................. :‬‬
‫المجموع ‪Total‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................................‬‬

‫مقدم الطلب‪Requested By: ................................................................................................................................................................................................................................................................... :‬‬

‫‪Signature:..................................‬‬ ‫التوقيع‪................................ :‬‬