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    CapituLo 20 Tratamiento del prognatismo mandibular -Uso de las mentoneras- Sstiuyo por aparates fj y elisticos inermanla- res de clase III, Se puede afirmar que desde 1879) pusieron otras métodos mecanicos como el uso de elisticos incermastares ela svat det Sis] AOscplanit aplicad: bido « estas especulaciones dismiauys su uso por lacgo tiempo. Alrededor de 1960 se retomaron, impulsadas por Jas investigaciones clinicas de Armstrong, cn 1961; Thilander, en 1963; Sassouni, en 1972, Graber, en 1977; Sakamoto, en 1984; Sugawara, en 1990 y De. guchi, en 2002. Estas investigaciones dieron lugar a fr que él erecimiento mandibular seo no se inhibin, sino redivigr. Con esta modalidad de tratamiento etancofacial se pretende obrener una mejor relacién esquelética entre los maxilares, por medio de la redireccién 0 la restricciGn del crecimiento anteroposterior de la mandibula. Sin embargo, su efectividad terapéuti- ca es todavia motivo de mucha controversia debido ala falta de estudios que muestren con evidencia los efectos de las F transmitidas por los aparatos or- topédicos sobre el crecimiento y el esqueleto cra- neofacial (figura 20-1). Cambios esqueléticos producidos por las mentoneras Los efectos que, sobre el crecimiento craneofacial, producen las F ortopédicas con el uso de las men: Dr. Gonzalo Alonso Uribe Restrepo Dr. Samuel Roldén Restrepo MSc. Uriel Zapata Minera toneras se han documentado, prineipalmente, por medios cefalométricos cn los cuales se muestra ce- dycciGn-desta-aleuraftetauntertor tnferior (AFAD, con aumento .en.tas.alturas de las camas, ceduccién de los ingulos. gonfacos y un.doblamiento,-hacia dclante, deJos,céndilos manclibutares Varios investigadores, en estudios experimenta- les, rep icin -del crecimiento condilar.asociado a lareduccién de la capa precondrobkistiea-Adicionalmente, y por medio de otros métodos radiol6gicos como ta re- sonancia magnética nuclear, se ha documentacio la alteracion-morfoldgica-de. las. fosas.glenoicieas, el scplamlenasevesior doles condos, a reduccin, det condi sr mandibulages (figura 20: dos por las mentoneras Algunos investigadores, en varios estudios, han evs luado la relacién, que. hay entre, el crecimiento ¢oo- dlilacy a F.que transmite una mentoneea-alcartla: 0,condilar, Asano y Petrovic, en estudios indepen dientes, aplicaron F tipo mentonera de 30 g a ratas experimentales v encontraron cambios histologicos adaptativos como la disminuci6n d fio de Samstag a la ‘Tyaduvasidn.dsalasenondeablaetos Los cambios ‘morfologico$ incluyeron una longitud- mandibular disminuida, una ap6fisis coronoides més larga y el cuerpo mandibular en la zona retromolae y el.cue- lo conditar,-mas geuesos. Jansen y Bluher, en 1965, en uia investigacion ‘en cuatro primates niachos, aplicaron F de 150 g ‘en cada lado a unos pines insertados en el menton y por 140 dias; concluyeron que el sistema altera- ba el patron de crecimiento mandibular, Adicional- mente, reportaron cambios maccoscépicos y mi ‘croscépicos en las ATM, tales como el doblamiento anterior de los céndilos.y.un-engrosamiento del Cuello condilar. Sin embargo, aunque hay acuerdo en cuanto al efecto de las F sobre el crecimiento y desarrollo de los tejidos cartlaginosos, es poco lo que se conoce sobre la manera cémo las células, que componen el esqueleto craneofacial, respon. 323 den a esfuerzos mecinicos producides por este tipo de aditamentos. Takano y Yamamoto, en 1991, aplicaron F com: presivas a cultivos de condrocitos de céndilo man: dibular, septo nasal, ¥ sincondrosis esteno-occipital y encontraron que se estimulaba la sintesis de ADN y glicosaminoglicanos con la aplicacién de presin hidrostitica: Basdra, en 1994, evalué aspectos como in Wu ue a _sN7t é or ar Go Calse Ill esquelética no tratada Mentonera en corto tiempo Mentonera en largo tiempo Tomade y modiicado de: Deguchi, Kuroda, Minoshima y Graber. AJODO 2002; 121:84:92. Figura 20-2. Cambios esqueléticos con el uso de la mentonera en corto y largo plazo comparados con una muestra no tratada. 324 Figura 20-1. Montonera convencional de traccién occipital utlizada para la correccion temprana de prognatisme mandibular. {de la fosforilacisn y enconte6 que bajo presiones fisiologicas de 100 giem’, se producia un aumento de los mensajeros celulares Este fendmeno puede explicar porqué a in dividues con prognatismo mandibular, a los que se aplican.F-por-encima-de-las-fisiolégicas-se: les a encontrado una. velocidad.e.diterenciaci6n y prolilesacion-reducida de-los.condrocitos del car \ilago-condilar, Estas observaciones indican que enire las F que se produces en el es: queleto craneofacial, para regular el crecimiento y ia-funcion, son de gran complejidad y se requieren vis estudios (evidencia cientifica) para aclarar es tos dos aspectos con el fin de mejorar el pronéstico, de los tratamientos, la revision de la literatura reporta que uno de los efectos adversos dl tratamiento con mentoneras es Jainelinacién,hacia lingual, de los incisivos inferio- res como consecuencia de Ia presién del disposi- tivo, Esto $e asocia-con la presién.dela.copa que va-sobre el ment6n y el labio inferior, en particular cuando ésta es elistica y blanda, ya que se ajusta aL contorno de los tejidos blandos. Cuanto més se des- place la cotrea hacia el labio, aris desplazamiento habré hacia lingual (figura 20-3) Roldkin y Zapata, en el 2002, en un estudio he cho en tun modelo de elementos finitos, aplicaron luna F de 400 g al ment6n en cinco dicecciones dife- rentes y notaron que se produce una concentracion dees presivos en la tabla 6sea vestibular de 1os incisvos,, que: podsia-explica: ta linguover- sidn y desvirtuar la afirmacién de que se debe al contacto del aparato con el labio inferior, como lo hhan propuesto otros investigadores. ste fenémeno se observé con-mayor intensidad cuando laf se di- rigia en sentido parietal, es decir, cuando se-wtiliz6- Figura 20-3, Cambios en la inalin ucidos por a copa blanda © cura q una-mentonera.ce.tipo-ccsipital. Sin embargo, se requieren mis estudios que confirmen este hallaz- go (Bgura 20-4), Efectos rotacionales ena nandibula producidos por las mentoneras Algunos estudios reportan cambios.en-ta.longitud del.cuerpo-mandibular, retardo-en-el-crecimiento vertical de las camas, rotacion hacia abajo y atris del Punto? y disminucién del éngulo gonface. En algu- 10s casos, también, con cambios verticales sustan. ciales, slo por rotacién vertical de la mandibula. Tipos dementoneras Se define porla-direccién activa de los.eldsticos, del sistema. Las hay de taccidnoccipital, que s€ uti- lizan en casos de prognatismo. mandibular hipodi. vergente con crecimiento. horizontal y de tracci6n Patietal-o.vertical, en casos con el angulo del plano. Tomado y modificado de: Roldan y Zapata. 2002 Figura20-4, Estuerzos sobrela tabla ésea vestibularde los incisivos inferiores con una fuerza tipo mentonera, aplicada al mentén, en un madelo de elementos finitos, 325 mandibular-abierwo:y-APAL-excesiva, con mordida abierta (Lida et al., 2005). Ucuncu N., et al, en 2000, presenta una definicién diferente. “Mentoneras de traccion occipital o transversal ‘Se emplean para cl tratamiento ortopédico.tempra- ‘no de las maloclusiones clases Ill, con prognatismos mandibulares leves y.moderados, en pacientes con crecimiento y desarrollo vertical-disminuido, ya que pretenden hacer-rotar-la-mandibula-abajo-y-atrs, ‘enmascarando ta. relaci6n. oclusal.anteropastesior anormal y re¢ Este efecto ha sido cuestionado por yarios investigadores (poca evidencia) y mis bien parece que la rotacién mandibular, hacia atris, se presenta dependiendo del patrén esquelético del paciente (figura 20:5), ‘La F la generan bandas elasticas extraorales: que se apoyan.en.ebdrea-occipital, oscilan enre:300y 600-g-por-cadarlado. Mitani y Fukazava, con base fen sus investigaciones, recomiendan de.LLa2:ho- ras.de.uso.y,peeferiblemente-durante-la-noche en nifos. La linea.de.acciénderla-Pydebexpasar con ditecciOn transversal, a través. de.tos.cOndilos y se puede alterar, dependiendo del vector necesario. (Gigura 20-6) ‘Mentoneras de tracciGn parietal o-vertical Se espera que reduzcan.el Angulo-goniaco, ya que pueden hacer rotar.1a.mandibula-hacia. arriba -y delante-disminuyendo-la’AFAI (puede ser s6lo un efecto dental por intrusién de molares 0 disminu- cion en-el-ereelmientorvertical-del-hueso-alvcolar posterior) Se utilizan en clases Ly. IL en.nifios y-adolescen. tes con mordida-abierta anterior esquelética.y.den- tableve omodefiida y.con aumento en la dimensi6n “vertical, tienen un gorro de tela que se curva en tor- no @ la parte superior del crineo, con dos bandas WW Figura 20-5. Rotacién abajo y atras de! punto B ¢ ineremento en la AFA Figura 20-6. Fuerze resultante de una mentonera occipital horizontales y dos elisticos que producen tuna F re sultante cuyo veetor-eruza:por la-parte anterior del cuerpo:mandibular y aproximadamente.a-3.cm cel canto externo deloja (figuras 20-7 y 20-8), Edad ¢ inicio del tratamiento ‘lay dos tipos diferentes de edad, en un mismo in- dividuo, que pueden, o no, coincidir en un determi- nado momento de la vida: la edad cronol6gica, que se define como la fecha de nacimiento, o Ia edad calendario de un individuo (basada en el tiempo real) y la edad biolégica, que se define como el ca- minar progresivo del individuo hacia la madurez Esta es una edad variable y tiene diversas catego- rias, en dofide la ris importante yxitil para los.tra- tamientos ortopédicos.con.mentoneras es:laedad copiabtinyedad Se sexuales secundarios; yes importante debido. ala velaiad de recinento ya desaeolo que seo ciacon éste Durante el proceso de erecimiento y desarrollo, Jos individuos pasan por diferentes estadios que im plican un grado creciente de maduracion. Cada uno Se caracteriza por tener un ritmo propio: ritmo que se ha denominado “tiempo de crecimiento" Fetablecer y medir de manera precisa las tapas de este crecimiento activo, son algunos de los re tos que deben afrontar el odontétogo pediatra 0 el fortodoneista para tomar decisiones e instaurar tra- tamientos terapéuticos que permitan modifica. Tomado y modificado de: Deguer, Kuroda, Minoshi- ma y Graber. AJODO 2002 121: 84-92. Figura 20-7. Mentonera de traccién occipital y parietal o ata, Sakamoto, en 1981, en su estudio evaltineste aspec- to y concluye.que-las.edades. comprendidas-entre Los casos cle prognatismo.mandibular teatacos con mentoneras se deben:iniciar.en.Ja-ctapa.de.ta denticibn-mixta; etapa que esta compuesta de nu mezosos cambios en el erecimicnto y desarrollo. La mayoria de los tracamientos ortopédicos, que tratan de modificar el ereeimiento-erancotacial, deben me- resultante Figura 20-8. Fuerza resultante de una mentonera parietal o alta det individuo, con i ayuda de radiografia carpates para tratar de ident s yas epifisi (plato de crecimiento epilistario) de los hhuesos largos de Hag y Taranges, 1982 0 el mé- todo de maduracién de vértebeas cervicales (MVC) de Baccetti, Franchi y McNamara, en 2005, y deter. minar cual es ef mejor momento para empezar un tratamiento que pueda ser activo y efectivo, Mitani y Sakamoto, en 1984, describen los 9 y 12 aitos como las edades de crecimiento craneofacial més intenso (iguras 20-9, 20-10 y 20-11) Las mentoneras-occipitales-o-transversales se deben utilizar para la correcciGn de. prognatismos man parie tales o werticales para casos de. mordidas abiertas cs- queléticas y-dentales leves 0 moderaclas, descartan- do los casos severos, que son de manejo quinirgico Los efectos oxtopédicos en nifios.yadolescentes, cn fases activas del crecimiento maxilofacial, parecen ser la disminucién.cn:la.yelecidad del crecimien- ‘0 mandibulasyen-sentide-versicaly. horizontal, con respecto a la base del erineo y cambios dramaticos cen el perfil evidencia insuficiente). Magnimd de Jas fuerza de las mentoneras En relacién con la magnitud de las F, aplicadas con las mentoneras al esqueleto craneofacial, algunos investigaclores sugieneni:activas.entee.500.v.600 ¢ 10 hay consenso con evidencia ciensifica en ia lite- ratura) para obtener cambios morfoléwicos signifi ceativos (ortopédicos) Los estudios de Deguchi, en 2002, usando un protocolo de tratamiento diferente, seportaron buenos resultadas:conlaaplicacidnde 250.8300 2, durante un period de tiempo mayor, para tratar las maloclusiones de clase HI severas y con un pat Inicial — Final ~ Figura 20-9. Reduccidn del crecimionto anteroposterior de la mandioula 327 5 Gi 3 cs S £ Ss cs 5 € = Punto B ai Figura 20-10. Esquema que muestra una ciase Ill lesquelética por prognatisme mandibular y un angulo ANB negalivo. (% ©<— Punto B ES Figura 20-11. Esquema hipotético que muestra la co: rreccién a clase | esquelética después de traiamien- te etective con mentonera y un 2ngulo ANB positive facial leptoprosopo, las cuales se consideran dest. vorables para este tipo de tratamiento ‘Aunque Deguchi, Iscan, Ko, Vego y otros inves- tigadores no han sobrepasado los 300 g, se reco- mienda y sugiese.ta,aplicacin, de 400 g por cada lado, Fs importante tener presente que la Factiva de la mentonera se mide sobre.el-cassillo, es decir, distante. dela. linea. media.utilizando, un.cinam6- metro y, adicionalmente, se debe considerar que Ja magnitud de Ja resuliante vectorial es menor eee... La mentonera es un aparato-extraoral, con un go- «ro en el occipital y bandas elasticas que descansan sobre un soporte en el ment6n. El punto de apli- cacién-dela Fes la sinfisis: mandibular, tos centros 328, de resistencia estan ubicados-en los céndilos y la F resultante se dirige-por debajo, por encimavo a tra- ‘és de ellos, para generar una tendencia-rotacional mandibular, artiba‘oabajo, la cual debe ser estabi- lizada.porelsistema muscular. Este dltimo aspecto ha sido poco investigado y se desconoce qué efectos puede tener sobre el crecimiento y el desarrollo, ‘Aunque se ban publicado numerosos articulos sobre el tcatamiento temprano del prognatismo ‘mandibular, muy pocos han abordado el tema de la biomecanica. La mayoria de los investigadores que han tratado el tema lo han enfocado en cual es el efecto de los aparatos extraorales en el complejo rnasomanilar ya pesar que es un hecho claro que el crecimiento condilar se puede restringie, cuando se aplican F compresivas con aparatos tipo mentone ras, su efectividad clinica todavia es motivo de gran controversia, debido, posiblemente, ala falta de in- formacién en el tema biomeciinico. Los efectos que este tipo de tratamientos produ: ‘con sobre as diversas estructuras craneolacales se han documentado por medio de modelos técnicos que tratan de representar situaciones clinicas espe- cifieas. Con estos modelos fotoelisticos y aplicanco F al ment6n, se observ que éstas se tcansmiten a Jos premolares superiores y al aspecto posterior de la fosa glenoidea, En estas Investigaciones también se encontré que los esfuerzos.en.ta.mandibula s= venen lasuperficie externa de los molares ¥ premo- laes"inferiores, Ia zona satromolar y cl ingulo.go- niaeoynasi como también se encontré una, tendlencia al ciesre del Angulo goniaco y-del.cucllo contr. Deguchi, en 1998, con transductores de delor tmaci6n colocados en un erineo seco y Tanne y Ta: naka, en 1993, utilizando un modelo de elemen- tos finitos observaron Ia misma tendencia cuando se aplicé una F al mentén dirigida en direccion de Jos céndilos mandibulares, con un patron de distri- buci6n similar de esfuerzos en el cuello, céadilos mandibulares y el Angulo goniaco ‘Tanne y col, en 1996, sugirieron que cuando las F se dirigita en sentido. parietal, estas podrian ser ‘mis cfectivas desde-el punto.de vista.biomecinico, ya que producen una mejordisteibueién.de:esfuer- 708 en todos los componentesdelas ATM, adiferen- cia de cuando éstas se dirigian eh sentido cervical. Roldan y Zapatéyen el 2002, en una investign ci6n con elementos fnitos, modelaron con mayor detalle que estudios previos, la mandibula, las ATM, los dientes y los igamentos periodontales con base en una tomografia computarizada (TC). El modelo final fue de 41,582 elementos tetraédricos con las respectivas propiedades mecinicas de los maveria- les. Bl procedimiento del proceso de modelamiento esti descrito en decalle en un articulo que fue publi cado previamente. Se distribuyé una F de 3,92 N (400 gf) en 83 rnodos del area del mentén y se elaboraron cinco modelos con la misma F pero con diferentes di- recciones de aplicacién, asi: el primero represent la manera usual de aplicacién de la F con la men- tonera que ¢s desde el mentén con direcci6n al céndilo mandibular (Co-Gna). Se definieron dos vectores de F por encima de esta linea de referen. cia, en sentido parietal a 15 y 30° y otros dos por dlebajo de esa linea en sentido cervical a -15 y 30° (figura 20-12), los resultados de este estudio muestran que los esfuerzos compresivos se transmitieron en di: ferences formas, dependiendo de la direccion de aplicacién de la F, a pesar de que la magnitud era J misma, Cuando:la-F-de-la-mentonera-tenia-una diccecién cervical los esfuerzos se transmitiecon, por Jatablavexterna, a dliferencia.de. cuando se dirigiS en diceccidn parietal que se-transmitié por la-tabla interna-delcuerpo y ramas-mandibulares, hasta al- canrar los e6ndilos Al evaluat la diteccidn mas usada, clinicamente, de la aplicacion, de.la.mentonera,,Co-Gn.(0"), la distribucién de. los esfuerzos fue-mis.uniforme, 10 val podsia.condlucie-a-una-menor- en. 13s. reicgabns la andinayeqa-coniicns, un. crecimiento mandibu las. La diferencia en ta distribucién de la F podria sugerit que la deformacin mandibular podria ser predecible. De acuerdo con estos hallzagos, pacece mas im- portante la direceibn de la F que su magritud. Esto podria explicar la variabilidad en los resultados que se han obtenido con este tipo de catamiento en los, diverscs estudios publicados, yx que ebemomento (M) generdo:determinariacla-formaen-que'se dis- tribuyen tos-esfuerzos tento-en la mandibula como cniasATMy-quelaseleccisn del vector de Fse debe hacer con-base’en et patroat de crecimiento de] pa _siente (figura 20-13), he Ae ® Iwasaki, en el 2003, hizo un estudio en el que ‘evalu6 la actividad electromiogrifica (EMG) de in- dividuos a los que se les puso una mentonera con diferentes angulaciones y por medio de un mode- lo matemético predijo las cargas articulazes que se producirian con cada angulacion y aplicacion de F. Encontrd que con-dieeeviones de-F-hacia-la-zona cervical, cl masetero aumentaba su actividad EMG snlentras que det digistrio baj6, pero que cian Otea investigacion de Villegas e¢ al, evalué el cambio en la actividad EMG del masetero, el tempo: ral anterior, el temporal posterior y los suprahioi- deos antes y después de poner una mentonera de tracci6n occipital en dos dias diferentes y se encon- te6 que al poner la EMG, el temporal posterior y el maserero disminuy6, y en los suprahiodeos euvo el mismo comportamiento en el primer dia; bargo, al evaluar la EMG en el segundo di tua aumento en el rey prahioideos. Los métodos usados, hasta hay, para evaluar los cesfurerzos y las deformaciones durante el execimien: to y desarrollo craneofacial y c6mo éstos afectan los patrones de remodelado éseo presentan algu- nas limitaciones. En primer lugar, las propiedades de los materiales de los modelos foroelsticos son, diferentes y s6lo es posible identifica tendencias, Adicionalmente, cuando se ponen transductozes en eraineos sccos, 0 cuando éstos son insertados animales vivos, se distorsiona la informacion que se obtiene debido a que el funcionamiento normal se altera por este hecho, Finalmente, los modelos computarizados, como el método de elementos finitos, represeatan un \ hubo stro de Ia actividad de los sti= Figura 20-12. A. Localizacién y direccién de la aplicacién de a fuerza tipo mentonera en cinco direcciones. B. Distribucién de la fuerza de 400 g, aplicada al mentén en 84 nodos (elementos finitos), 329 ‘ u Rees. -30° o +30" Pavietal SS Occipital © ® Figura 20-13. Madelos de elementos finitos con los resultados de la aplicacién de una fuerza tipo mento- rnera de 400 g al ment6n en tres direcciones diferen: tes: A. Cervical 30° por debajo de fa linea Co-Gn. B. Sobre la linea Co-Gn y ©. Parietal 30° por encima de la linea Co-Gn, avance importante para entender emo estos siste- mas de F interacriian, pero también se deben mejo- rar para hacerlos mis confiables. Algunos estudio presentan limitaciones por su diseno metodatogi- co, tales como obtener la morfologia de crincos secs, usar un miimero pequetio de elementos, no hacer validacién matématica para conocer el ntime- ro minimio de elementos que se usan para aplicar vectores tinicos, Jo que distorsiona el resultado ‘observado, © no haber considerade los huesos y el menisco articular como materiales de caracteristicas ortotrdpicas, es decir, con propiedades diferentes ten los tres planos del espacio. Sin embargo, parece que a medida que se corrijan las limitaciones men- cionadas y otras como la inclusion de datos, como la actividad de los mtisculos masticatorios de ios sujetos evaluados, se ri en el entendimien- to del comportamiento mecinico de las estructu- ras craneofaciales bajo diferentes modalidades te rapéuticas (uso de mentoneras) y, asi, superar las dificultades éticas que representan los estudios en humanos, Desde el punto-de viseebiomeciinico parece que 5 posible-controtar la'magnitud y le direcciémdel crecimiento mandibular com las-mentoneras (poca cevidencia cientifica), Sin embargo, hay una gran va- riabilidad en los resultados que se obtienen con este ‘manejo terapéutico, debido a que hay una pobre incerpretacién del patron de crecimiento de cada paciente. Por lo tanto, se debe hacer un diseno me- anico individualizado para cada situacién, con el Gnimo de obtener los resultados esperados. taldu- racion del tratamiento (que puede ir desde meses a ai), empodeaplieién dela lamagiited de lamisma, ta ortentacién, lncolaboracién del p: Cargas en las articulaciones temporomandibuls Las situaciones de carga articular deperiden de 5 tuaciones mecinicas y funcionales diferentes pero, gerieralmente, se,produce.un.esfuerzo,compresivo solzre los coudiios, las fosas glenoideas y les discos articulaces. 1 manen.como sto, ocurse,cstari de- terminada por'ia- magaitud y-Ia-orientacion. dé, fa F desiasmenvonsra(versical © parietal) y porta reac- cidis deslos:mmiseulos mastieatorios (figura 20-14) Modeios numéricos tidimensionales, desarro- dos por Iwasaky ef al, en 2003, que uilizan Tas F musenlares presenies en diverses orientaciones Figura 20-14. Fuerza compresiva sobre la ATM y desplazamiento del disco articular. 330 ATM, presenta mayores cargas acticulares para las F orientadas en la-direccién:cervical que para las F Orientadasena direeeiGrrocepia. Estos hallangos stn de acuerdo con la Investgacién de Roldée Zapata, en el 2002, Varios investigadores han reportado los efectos biomecinicos de a mentonera sobre las ATM, usan- do modelos foroelisticos,gaigas de deformacién y elementos fintos. En estos estudies se ha observa: do compresién delaspecto.posterioe de la fosa gle- noidea.con.un.efecto.de-disipaciéade la F por parte deldisco articular deLorden.del.40 al.50%, lo que se expla por las propledades viscoeisticas del mate. tal que conforina el disco articular de aeverdo con tlestdio de Roldan y Zapaca (igura 20:13) Esto confer los hallazgo yreportes previos en Jos que se ha documentado a capacidad elas art culaciones temporomandibulaves para soportar eat ig de considerable magnitud. Adilonalmente, de acuerdo con varias publcaciones, no se ha encon: trado asoclaciGn entre el tratamiento con mentone. ras de cualquier ipo ya aparcion de desordenes temporomandibulires (ao hay evidenci elenuien reporuada sobre los efertos de las mentoucras <0 tna. Seguimiento elinico dis,.cada.scis.mesesnpara hacer superposiciones ¥ evahsarhwefoetividad del extamtento, El compo- nente genético y por tanto, el patron de crecimien: toyel desarrolio de los nifios y adolescentes es uy variable, aun en individues del mismo sexo, raza y similitud en su edad cronoldgica; cads uno puede ® responder de manera muy diferente con un proto- colo meciinico idéntico FL prondstico del tratamiento.de_prognatismo mandibular depende de: La cooperacién del paciente y su familia BL uso responsable de la mentonera por parte del paciente y el seguimiento que hagan los padres de familia del protocolo mecinico ordenado por ¢i cli nico son factores definitivos y €s, posiblemente, el elemento que jucga el papel mis importance y fan- damental en ia obtenci6n de un resultado exitoso ‘en un tratamiento tan complejo y de prondstico tan reservado como lo es el prognatisme mandibular Retencién {a retenci6n part todo tipo de tratamiento de or todoncia sedebe diseriardemaneri personalizacla, Los tratamientos..consmentonerss son imprede- cibles a0. gacuntizanla.correecién.del problema esquelétien.anteroposterior de tesmandiuta. Se bea utilizar aparatos de reseniéndturantelanocke, aundasmismamentoners, después dela correccion de ta eno santa finalice et crecimiento yel dosarrallo-aetivay, en ocasiones, se deben usar conjuntamente con apaeatos funciona Jes tipo HL los estudios actuales sobee el crecimiento y de. sazvollo humano muestsan, con evidencia cent ¢4, que tanto,los hombres, como las mujeres siguen —Poedmica GO paretah —Polindmie (15 paver osinomiea (Reference ine) —Poacmica (15 cerca) —Fotindmiea Go cereal) | Boas 5 020- z 4 oasl Lateral Central Medial Céndilo Latesal Central Medial ‘Temporal Figura 20-15. Resultado de las magnitudes de los estuerzos sobre las superficies del cbndilo (A), del hueso temporal (B) en cinco direcciones diferentes de aplicacion de una fuerza tipo mentonera de 400 g, 331 Boe ele Eee teniendo fases activas de crecimiento cn etapas diferentes a la niftez y la adolesceneia que pueden alterar y cambiar, en forma significativa, la relacion maxilomandibular. Ortodoncia basada en evidencia sobre los efectos de la. mentonera occipital o transversal y la parietal o-vertical Sobre la mentonera occipital o transversal, dice la li teratura que se utilizan en los casos de prognatismo mandibular leves-o-moderados, en etapas.act de crecimiento y desarrollo para intentar (hipotét camente) la.testriecién-del-crecimiento,en.sentido anteroposterior de la,mandibula y corregir la clase IL (no hay evidencia cientifica contundente en la liveratura dle esta posibilidad) Sobre la mentonera parietal 0 vertical se hizo tuna biisqueda del término en Pubmed (MESH), C chrane Database y LILACS con la palabra mensone- ra (vertical chincap). a los limites de la busqueda ‘no se ineluyeron revisiones de Ia literatura por st bajo nivel de evidencia (OBR). Se decid, finalmen- te, incluir s6lo la de Buschang y Sankey, en 2002, cen la revista Seminarios de Ortodoncia paca revisar las referencias bibliograficas que propone. EL tema central de la revision es el tratamiento de la mor dida abiecta en donde habla de las caracteristicas morfoldgicas, la etiologta, la edad adecuada y men- ciona las opciones de tratamiento en donde incl Ja mentonera parietal o vertical Los Gnicos estudios que se encontraron, que hablan de la mentonera parietal o-vertical sia wtli- zat otro aparato adicional y que analiza los efectos en 1a mandibula, fueron publicados por Deguchi et al, en 2002 € Iscan et al, en 2002. La mentone- 12 parietal 0 vertical se usa, en muchas ocasiones, como aparato suplementario a of intraoral (un tornillo de expansin, un aparato funcional o un bloque de mordida), €n.el-tratamiento-temprano de las mordidas abiertas esqueléticas, con el fin de lograe.una.cotaci6n anterior-de:Ja.mandibula y.ue vector de F resultante que pase-a través dela parte anterior del. cuerpo .de-Ja-mandibula,-a-3-cm del canto-externo del ojo" Varias investigaciones han mostcado efectos su- plementarios usando la mentonera parietal 0 ver tical, con aparatos ortopédicos funcionales. Se ha usado, tradicionalmente, con aparatos fijos de or- todoncia en el tratamiento de las mordidas abiertas y con aparatos funcionales para aumentar el efecto de los misculos masticatorios sobre las estructucas dentoalveolares posteriores (iatcuir los molares y evitar el crecimiento alveolar posterior), El uso de la mentonera parietal, o vertical sola, es muy-efectivo.para.teatar-la-mordidaabiesta an- terior esquelética, pero los estudios sobre los efec- tos en la mandibula no se conocen. Algunos resul- 332 tados muestran que puede producir los siguientes efectos: + Dismninuic el Angulo det plano mandibular : imped cl incremento de la altura facial anterior fecior. = + Impedir a erupcién de los dientes posteriores. + Reducir el Angulo goniaco. - * Rotar, en sentido posterior, el maxilar. + Los efectos mandibullares no-han_sido estudia dos. Es dificil determinar, realmente, el efecto de la men’ tonera parietal vertical en la mandibula, ya que no es sulficiente y no es buena la sustentaci6n cientifica que hay para dar una respuesta basada en la eviden- cia, Ningtin estudio evalia los cambios a largo plazo y la retenci6n se da por muy corto tiempo, La base del conocimiento para las investigaciones sobre mentonera parietal o vertical han sido reportes de casos clinicos con metodologia deficienve y mezcla de variables, ya que utilizan protocols terapeuticos con varios aparatos al mismo tiempo, lo que contir sa el bajo nivel de evideneia. Cuando la mentonera se usa con otros aparatos es dificil determinar que produjo cada efecto. Los articutos analizados Hay controversia sobe ios efvetos, en ta mandibur la Iscan er ai, en 2002, dice que. tiene efectos positives y Torres, €n 2006, contradice estos hallazgos; sin embargo, ambos concuerdan,en que el cierre de la mordiia abierta anterior se produce, en gran parte, por com- pensaciones dentales (inteusién y control en la alt ra del hueso alveolar posterior). La mentonera parietal o vertical podria sexic para contmlacdaextcusin.de.los.dicniss posterio- res y controlas.el.ccecimicnto,alvenigr posterior, ara evitar 1a rotacion,horania mandinular guagdo se esté hactendo unaexpansidn maxilar"(ERP). Schulz er al, en 2005, son los tinicos que eva Iiian, a largo plazo, el uso de la mentonera paric tal o vertical, pero la combina en la mayoria de los atamientos con expansién riptds palatina (ERP) 1 muestra cuales son los efectos reales de la men- tonera, ya que en su investigacién los resultados de los que usaron mentonera y mentonera y ERP fueron muy similares. £1 sugiere que no se justifica eluso de la mentonera sélo porque demanda mu- cho tiempo de uso para logear cambios minimos y ‘que cuando se utiliza sélo una ERR, no empeora, de manera considerable, el tipo facial hiperdivergente (figura 20-16), Finalmente, para el clinico queda el cuestiona- miento sobre el tratamiento, ya que no hay estudios suficientes, metodoldgicamente solventes, y con se- de la mentotiera parietal 0 verve; Tomado y modificado de: NicNamara AJODO 2005. Figura 20-16. Mer ‘con ERP y aparaios fijos de ortock guimicnto longitudinal, para determinar cusies son los efectos de ia mentonera parietal o vertical en la jandibula y las investigaciones, con buen método Glentitico, combinan el uso de ésta con otras tera: pias, por io que los resultados son parciales car, ef, crecimiento-mandioularyse-considera-que ticne.eiectos-errepédicos; « su vez cuando.modi- ta posicion,desJas.dientes,,ciene.¢iectos. orto

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