Capitolul 1 CONSIDERATI GENERALE ASUPRA CHIRURGIE! OPERATORI CLASIFICAREA OPERAJILOR CHIRURGICALE Operatiile chirurgicale se impart in planificate si urgente. Operafiile planificate se efectuea- z& dup& un control clinic detaliat si o pregatire respectiva anteoperatorie a bolnavului. Operafit- le urgente au ca scop acordarea asistentei imediate, Totodat&, cu cit este mai mare pericolul care amenin{& viaja pacientului, cauzat de traume sau maladii ce decurg rapid, cu atit mai putin timp rimine pentru pregatirea acestuia de operatie. Exist& operafii singerinde si nesingerinde. Drept exemplu de operagie nesingerind& poate servi repozitia bratului sau a femurului luxat, cazuri frecvente cind nu e nevoie de incizia tesu- turilor. Dup& caracterul lor, operatiile pot fi clasificate in radicale, cind focarul patologic este extirpat complet, si paliative, care au drept scop de a usura suferinjele bolnavului, a micsora pericolul pentru viafa lui,dar nu gi vindecarea lui definitivd. In anumite cazuri operafiile paliati- ye pot duce la vindecarea bolnavului; drept exemplu este cicatrizarea nisei ulceroase in urma suturrij ulcerului stomacal perforant. in dependenji de starea general a bolnavului, de gravitatea interventiel chirurgicale si de localizarea si caracterul procesului patologic, operatiile pot fi efectuate intr-un timp, In doi timpi sau mai mulfi. Majoritatea operafiilor se fac intr-un timp. fn doua etape se executA opera- fille ce necesit& timp pentru restabilirea fortelor bolnavului sau inl&turarea decogpensatiei funcfiilor unuia dintre organe. Drept exemplu poate servi operatia adenomului prostatei. Opera- fille efectuate in mai multe etape de cele mai dese ori sint plastice si necesiti timp pentru prinderea consecutiv a tesuturilor transplantate. Dupa termenul executarii, operafiile se pot clasifica in: primare, secundare si repetate, de exemplu, amputajiile. Dup& scopul urm&rit, operafiile pot fi curative si de diagnosticare, adic& determinarea maladiei respective dupa simptome. in chirurgie operafiile se definesc conform organului operat ori gradului de interventie chi- turgicala. Asadar, pot fi deosebite: deschiderea sau sectionarea (tomia) organului sau a cavitéti, de exemplu, gastrotomia —sectionarea peretelui stomacal, laparotomia — deschiderea cavit&fii abdominale, extirparea parfiala a organului (resectio) — rezectia ficatului, a intestinului subfire sau gros, extirparea porfiunii distale @ unui organ (amputatio) - amputafia limbii, a extremitafi- lor superioare sau inferioare. In sfirsit, poate fi extirparea (inl&turarea) total a organului (ectomia), de exemplu, ectomia stomacului — gastrectomia, a apendicelui vermiform — appen- dicectomia, a rinichiului - nefrectomia, {n timpul operatiei deseori se practic’ puncfia (punctio), incizia (incisio), se aplic& ligaturi (ligatura), suturi (sutura) 5. a. Fiecare operatie chirurgicali are dowd etape de baz&: calea de acces si procedeul operator. Galea de acces este etapa incipient& a operafiei si const& in denudarea organului sau a unei 13Darfi a acestuia, care urmeaz& sé fie supusd interven{iei chirurgicale. C&ile de acces, din punct de vedere anatomotopogralic si cel al categoriei operafiei, sint diferite. Folosirea lor este condi- fionat& de localizarea procesului patologic, de virsta, de sexul si constitufia pacientului si de alfi factori. Calea de acces poarté un caracter individual. fn fiecare caz conctet e necesar s& se prevad& denudarea organului in asa mAsur& incit sd se asigure condifii maxime pentru efec- tuarea rationala si completa a interventiei chirurgicale. De aceea in unele cazuri chirurgul e nevoit s& schimbe pe parcursul operafiei calea de acces sau s& efectueze 0 noua incizie a fesutu- rilor, finind cont de particularit&ile procesului patologic depistate suplimentar (extinderea lui, alectarea organelor vecine 5. a.). In alte cazuri chirurgul, folosind una si aceeasi cale de acces, Poate utiliza diferite metode operatorii sau poate opera concomitent citeva organe. Astfel, prin incizia pe linia alb& a peretelui abdominal anterolateral mai jos de ombilic, pot fi supuse operati- ¢i intestinul subfire, vezica urinara, uterul si alte organe. Calea de acces aleasa corect constituie un moment important si responsabil, care in mare parte determina sfirgitul favorabil al operatiei. In aceasta ordine de idei chirurgul trebuie si fin seama de particularitafile fiziologice ale c&ilor de acces (pastrarea vaselor, nervilor, clivarea muschilor 5. a.), factor ce contribuie la traumatizarea minima a esuturilor si, prin urmare, la vin- decarea mai rapida a plagii postoperatorii. Procedeul operator este etapa decisiva a opetafiei chirurgicale, care se efectueaz& pe organe sau fesuturi afectate si prevede o extirpare maxima a focarului patologic prin separarea succesi- vi strat cu strat (in limitele admise) a fesuturilot lezate, cu restabilirea integrit€fii lor functiona- le $i anatomice. Astfel, sectionarea peretelui stomacal se Incheie neapdrat prin aplicarea unei suturi In doud straturi a plgii stomacului, extirparea unei Portiuni a intestinului subfire ~ prin anastomoza porfiunilor centralé si distala ale intestinului, extirparea complet’ a stomacului — prin restituirea continuitafii canalului digestiv, anastomozind esofagul cu intestinul subfire. in prezent planurile schematice i tehnica tuturor procedeelor operatorii sint elaborate detaliat. in multe cazuri ins& cere si improvizatie, vizind, in primul rind, deosebirile individual ale structurii organului si particularitafile evolufiei procesului patologic. BLOCUL OPERATOR Blocul operator prezint& un complex de inc&peri principale si auxiliare destinate pregitirii si efectuarii operafiilor. El include sala de operafii, sala de pregatire preoperatorie, camera de sterilizare a materialelor, camere pentru narcoza (anestezie), pentru transfuzia singelui. In sec- fille chirurgicale specializate sint si inc&peri suplimentare pentru aplicarea pansamentelor ghipsate 5. a. Silile de operafii trebuie sé fie luminoase $i spatioase. E foarte important& asigurarea lor cu lumina conform normelor igienice, cu lAmpi scialitice si alte surse de lumina artificial’. Blocul operator trebuie s& fie izolat de alte subdiviziuni spitaliere, avind ins un mod de comunicare comoda cu sectiile de internare, de anesteziologie si reanimatologie. Salile de operafii sint inzestrate cu mese de operafie universale, cu masufe auxiliare, cu aparate de narcoz, de control functional al st&rii pacientului in timpul operatiei. Numrul yi varietatea aparatajului depind de felul operatiilor, de specializarea secfiei chirurgicale, de apar- tenenfa teritoriald a institutiei curative 5. a. fn prezent sélile sau blocurile de operafii sint situate in cladiri separate ce comunic& cu secfiile chirurgicale prin coridoare de trécere, avind gi inc&peri destinate brig&zilor chirurgicale. Pentru evitarea patrunderii mictoorganismelor in blocul operator se folosese ecluze sterile pentru bolnavi, pentru personal si aparataj. Operafiile curate se fac in sli cu torent laminar 14(vertical sau orizontal) de-aer steril, care atinge frecventa ventilatiei de 500 de ori pe ori. Pentru a pastra puritatea aerului in sala de operafii si in plaga operatorie in timpul operafi- ilor deosebit de curate (implantarea protezelor, transplantarea), membrii brigdzii chirurgicale trebuie si foloseasc& Imbrac&minte speciala (costume, coifuri) care da posibilitate aerului curat s& pitrunda liber. Aerul expirat si substanfele eliminate de piele se extrag din sala de operafii prin aspirafie cu vid, fn sdlile de operafii, construite in trecut sau dupa proiecte de tip invechit, se instaleaz& boxe cu torent aerian laminar, ale c&ror pereti sint construifi din sticlé sau din plastic. ins& capul botnavutui si anesteziologul se afl& in afara boxei. Sala de pregGtire preoperatorie e destinat& pentru spalatul miinilor, echiparea in costume speciale. Sala de narcozd, unde concomitent cu narcotizarea se determin si tensiunea arteriala, pulsul, se execut& ECG, EEG, venepuncfia, venesecfia, intubatia. La fel ca si sala de operafii, sala de anestezie trebuie s& fie inzestraté cu conducte pentru oxigen, aer comprimat 1 protoxid de azot. [n sala pentru aparataj sint instalate aparatele de control si de diagnosticare, punctul Sanitar de dezinfectie, care vizeazé preluctarea sanitar& a persoanelor, care lucreaza in sala de operafii, si sala de protocoale — pentru protocolarea operafiei si a figelor narcozei sau imprimarea dictofonic&. In afar de acestea, mai exist camere pentru chirurgi, surori medicale, laborator Pentru analize urgente 5. a. Camera de sterilizare e utilat& cu aparate necesare pentru sterilizarea instrumentelor chirur- gicale $i cu autoclave pentru sterilizarea albiturilor si materialului de pansament. intr-o incdpere separatd se instaleaz& mese pentru spAlatul si curAfitul instrumentelor, folosite in timpul opera- fiel. in complexele spitaliere mari camera de sterilizare e situat& in blocuri separate, unde se sterilizeaz& materialul pentru toate sectiile chirurgicale, pentru serviciile de reanimatie si de terapie intensiva. sala pentru materiale sint instalate dulapuri pentru pastrarea instrumentelor chirurgicale, ‘a materialelor de pansament, mese pe care se preg&teste materialul de pansament pentru a fi sterilizat, Sectia de reanimatie si de terapie intensiva trebuie s& se afle pe un teritoriu izolat, in aptopierea sali de operatie; trebuie sA fie inzestrata cu utilaj special de control, pentru a di- agnostica si a trata in permanenta pacientul; trebuie sA fie asigurata cu substante medicamentoase si pentru transfuzie. In incéperea pentru control intens (sala de desteptare, de reanimatie) a clinicii chirurgicale se instaleaz& bolnavii operagi pentru a observa actiunea restant& a narcozei asupra cunostinjei, respiratiei, circulatiei sanguine, urosecretiei, Dup& restabilirea reflexelor de protectie, a cunos- tinfei, a functiilor aparatului respirator si circuitului sanguin, bolnavii sint transferati in sectia chirurgicala. Dac& in timpul operatiei apar unele complicafii, care amenin{& viata bolnavului, sau se efec- tueaz& operatia unui organ vital (creier, inim&, pldmini), bolnavii sint internati in sectia de terapie intensivé si reanimatie. Sectia respectiva e. utilat& cu aparataj de control si tratament (defibrilatoare, cardiomonitoare, aparate VAP, pleuroaspiratoare $.a.). Sectia este previzuti pentru 12-18 paturi si dispune de un laborator expres. Bolnavii se aflé sub supravegherea Permanenta a medicilor reanimatologi. INSTRUMENTELE CHIRURGICALE DE BAZA $1 REGULILE DE UTILIZARE A LOR Instrumentele chirurgicale se produc in conformitate cu standardele de stat, care prevad forma, dimensiunile, marca ofelului inoxidabil (propriet&file fizice, componenja chimic&), metodele de verificare. 15fn chirurgie se practic& diferite instrumente. Dupa succesivitatea executirii operafiei, in- strumentele pot fi divizate in grupuri: 1) pentru disocierea fesuturilor; 2) pentru fixarea fesuturi- lor; 3) hemostatice; 4) pentru unirea fesuturilor; 5) cu destinafie speciala. Ultimul grup de instrumente, cele mai numeroase, se folosesc numai pe parcursul efectuarii procedeului operator. Instrumentele chirurgicale trebuie sA fie durabile, confectionate din ojeluri speciale si din diferite aliaje, rezistente la coroziune. Pentru ca instrumentele chirurgicale s& corespund& maxi- mal destinatiei lor, s& asigure executarea interventiei chirurgicale vizate ele trebuie sa varieze nu numai dupa structura lor tehnologic&, ci $i dup& dimensiuni. Sub acest aspect multe din instcumentele chirurgicale necesit& a fi perfectionate: pentru a fi comode in lucru, lesne de prins fesuturile, trainic asamblate, usor de minuit, s4 dispund de articulafii rezistente, care se deschid ugor. Instrumentele trebuie s& aib& un termen lung de exploatare, ceea ce depinde nu numai de exploatarea lor corect&, dar si de folosirea conform destinatiei directe. Totodata are importan}é efortul exact si dirijat al chirurgului, exercitat asupra instrumentelor. , _Enecesara deprinderea de a sti s& folosesti abil instrumentele chirurgicale cu ambele miini. Th acest scop antrenamentul miinilor constituie un factor obligator in pregatirea medicului chirurg. Instrumentele in miinile chirurgului servesc unui scop bine determinat — extirparea focaru- lui patologic, a fesuturilor modificate, devenite inutile, traumatizind minimal fesuturile intacte pe parcurSul intregii operafii. lat de ce sunt necesare o atitudine prudenta fafa de toate forma- tiunile anatomice in plaga operatorie,evitarea Intinderii de prisos a fesuturilor;inciziile se efectu- eaz&, jinind cont de topografia vaselor si nervilor, de directia fibrelor musculare gi a altor parti- cularititi anatomice. Toate acestea au importanj& la cicatrizarea plagii operatorii i, prin urma- re, la vindecarea rapid& a bolnavului. Foarte importante sint regulile de oferire a instrumentelor. Ele se oferi in asa mod, ca cel care opereaza s& le ia nemijlocit de miner sau de partea instrumentului destinata pentru a-l tine in timpul lucrului. Astfel, toate instrumentele tioase si infeptoare trebuie si fie indreptate in sus si Intr-o parte spre a preintimpina o eventual traumatizare a miinilor chirurgului, asistenti- lor, sorei de la masa de operatii, fctnd totodata prin aceasta si o economie de timp. Exist mai multe procedee si reguli telmice de comportare si folosire a fiecdrui instrument chirurgicat. Cunoasterea acestor reguli contribuie la Insusirea rapid& a tehnicii de efectuare a unei operafii, micgoreaz& perioada de narcozé, in care se afla pacientul. Conform Standardului de Stat (GOST 19126-79E ,,Instrumente medicale metalice. Condifii tehnice generale”), toate instrumentele medicale metalice se impart in infepatoare, tdioase, dep&rt&toare, cu acfiuni multiple superficiale (pense), de sondare, dilatatoare, traumatologice (care unesc jesututile organismului si actioneaz& asupta lor). Din instrumentele tBioase (delaceratoare) fac parte: bisturiurile, cufitele medicale (pentru amputatie si rezectie), foarfecele, ferdstraiele s. a. Bisturiul este un instrument chirurgical folosit frecvent, deoarece fiecare operatie ce preve- de incizia fesuturilor moi se incepe cu bisturiul. in practica chirurgicala se utilizeaz’ un numér mare de bisturiuri (fig. 1). Dup& forma lamei, cunoastem bisturiuri cu virful efilat, curbe, in for- ma de radius gi falciforme. O intrebuintare mai larga au bisturiurile curbe si cele cu vir! efilat. Se deosebesc trei pozifii ale bisturiului, e vorba de pozifii corecte in mina chirurgului in timpul inciziei (fig. 2): In pozifia cufitului de mas&, a stiloulul gi a arcusului, Ultima pozifie se practica mai rar, Chirurgul tine bisturiul in pozitia cufitului de masé in caz de incizii mari profunde $1 la secfionarea fesuturilor dense. Apasind cu degetul indicator partea dorsalé a instrumentului (bisturiul const’ din lami, partea dorsal&, col si miner), chirurgul poate doza adincimea inciziei. Pozitia in forma de stilou se practic’ in cazurile cind e necesar o dozare mai precis& a inciziei 16Fig. 1. Instrumente chirurpicale: a~ cutfte medleale: {~ mls t medlu (pentru amputelle); 2— cerebral; $— cartilaginos gl pentru reeeetie; 4, 5 —pentru ghips; b — Histuruns 1 ~cu vst eftat 9 eur; 2 — eu lami detaabil § Fig. 2, Pocitiile instrumentelor medicale in operatie: 4¢— bisturiu: 1—In ateug 2—portia cuttulul de masy; 5 — - Donita stiloulul; 4— posita cutjtulul de amputatie; b = poritia pen- 2 selor. ‘Comanda ne. $1131 17(separarea vaselor sanguine, a trunchiurilor nervoase). Folosirea bisturiului in form& de stilou se recomanda la fel in timpul opera- jiilor plastice, indeosebi in regiunea fetei. Pozitia in forma de arcus se practicd la in- ciziile lungi si superficiale (in sectionarea strat cu strat a fasciilor situate superficial, la incizia muschilor $. a. m. d.). Lucrind cu bisturiul, trebuie de finut cont ca incizia fesuturilor s& fie strict doza- t& spre a evita pericolul lezarii mai multor fesuturi decit este necesar, a organelor ve- cine, vaselor sau nervilor. Determinarea localiz&rii vaselor si nervilor ¢ imposibil& [Gra folosirea metodelor speciale de exami- nare. Cufitele medicale pot fi: 1) liniare (cu 0 lam, cu viel ascufit pentru a se infige in fesuturile moi, avind partea lucratoare de Fig. “ Foarigce medicale: 2-3 ori mai lung decit minerul); 2) lanceo- pentru secjonarea tesuturilor mol In adineime, 230mm; Jare (cu doua lame); 3) circulare, in forma 2,3 —ou vrturle bont, dreptg eur, 140 mm; 4 eu un vit eflat dé dla: ©) biitonste (cu dou tame lola: buton la cap&tul p&rfii lucr&toare pentru a indeparta fesuturile inainte de sectionare; 5) ascunse (cu una sau dou& lame, mascate intt-un tub de protecfie in timpul introducerii in cavitatea respectiva. Lama ¢ lansati automat prin apfsarea unui buton situat pe partea instrumentului indreptat& spre operator). Cufitul liniar medical (pentru amputafie) este finut cu toata palma (strins in pumn). Capatul ascufit e indreptat in sus, iar lama ~ c&tre chirurg. O asemenea pozifie e necesar pentru efectu- area inciziei circulare a jesuturilor extremit&filor. Apoi pozifia se schimb& in dependenj& de densitatea $i locul fesuturilor. Cufitul medical (pentru rezectie) in timpul lucrului este finut, de regul&, in pozifia cufitului de mas&. Foarfecele medicale se folosesc permanent aproape in fiecare operatie afit pentru incizia fesuturilor, cit si pentru aplicarea suturilor 5. a. (fig. 3). Industria medical& produce foarfece me- dicale diferite dupa forma, marime si destinafie. De cele mai dese ori in timpul operatiei se folo- sese foarfecele cu virfurile ascufite, cu virfurile boante, cu un virf ascufit gi altul bont (GOST 25725-83). Foarfecele medicale, ca si toate instrumentele chirurgicale taioase, trebuie sf fie ascujite, cu articuila fii normale, cu ramurile destul de lungi. Astfel, luctind in plagi adinci (cavitare), folosim foarfecele cu ramuri lungi, iar in operafiile asupra formafiunilor anatomice mici, situate superti- cial, se folosesc foarfece de dimensiuni mici. Uneori se face abuz de utilizare a foarfecelor in in- cizia fesuturilor. O asemenea tendinf& nu poate fi justificata. De menyionat c& foarfecele nu numai c& taie fesuturile, dar si le comprima inainte de incizia lor. De aceea cu cit instrumentul este mai masiv, cu afit traumatizarea suplimentard e mai pronunjat&. Mugchii, tendoanele, orga- nele parenchimatoase nu se recomanda sa fie secfionate cu foarfecele medical. Feristraiele medicale se folosesc la disecarea oaselor (fig. 4). De cele mai dese ori se intre- buinjeaz& ferastraiele cu spate mobil, cu rama, feristriul-cufit, freza si ferlistriul de sirma. Ferfstraul cu spate mobil ¢ destinat pentru secfionarea oaselor mari, inclusiv a celor tubulare. Fer&strdul arcuit se foloseste la disecarea oaselor mici, a oaselor antebrajului sau gambei. 18Fig. 4, Feristriu medical: 1 tn form deramt (arcu); 2 ~ferfrrfucult 3 — de smd; # ~cu spate mel (anatomic; 5— pentru seetionare pansamente- Jo: phipsate Fig. 5. Pense: 1 —chirurgleale; ?— anatomiceFig. 6. Instrumente medicale pentru |lirgirea pligti: 1 —rettastor hepatic; 2 apecu! abdominal; 3— retractor pentru deplasarea rinichiulul; 4—elevatoare pentru teruturt mot $= retractor carding; 6~apetula Bulalski; 7— depErtitor ehirurgieal dintat; 8— dep trtor laminar de tip Feraboeut Ferdstraul arcuit este intrebuintat in operafiile osteoplastice, la sectionarea lamelelor subtiri, a articulafiilor compuse, deoarece pinza lui poate fi expus& in diverse planuri. Ferastraul de sirmi te la disecarea oaselor plate si mici ale scheletului, a oaselor plate craniene, la amputarea {alangelor digitale distale f4r8 aparitia fisurilor, crest&turilor sau a altor consecinfe ce ar trauma jesutul si m&duva osoasa. fn timpul secfiondrii fesuturilor superficiale se produc hemoragil, provenite din vasele situate in straturile dermale profunde gi ale celor subcutanate. Pentru a fixa aceste vase cu pense hemostatice, marginile plagii trebuie dep&rtate si plaga uscat. Atare lucru se efectueazii cu aju- torul instrumentelor pentru fixarea fesuturilor, in primul rind, cu pensele chirurgicale gi cele anatomice (fig. 5). Pensele anatomice au o suprafat& de fixare neteda cu crest&turi transyersale, iat cele chirurgicale au la capt dinji ascufifi. Exist pense chirurgicale modificate, numite dentare. Ele dispun de din{i, situati in forma de coroand pe extremitdtile lirgite. Pensele denta- re, In comparafie cu cele chirurgicale, traumeaz& mai pufin jesuturile. Industria medical& Produce pense de diferite dimensiuni-cu o lungime de 15-20 cm si mai mult. Cu cit plaga este mai adincé, cu atit mai lungd va fi pensa utilizat&. Cu pense chirurgicale se execut& fixarea pielii, fasciilor, aponevrozelor, tendoanelor, oaselor. De refinut c& aceste instrumente traumeaz& considerabil jesuturile. De aceea mugchii, organele interne, vasele, nervii se fixeaz& numai cu pense anatomice. in timpul lucrului pensa se fine ca stiloul cu degetul mare, cu cele indicator si mediu. Pentru largirea plagii se folosesc depdrtdtoare chirurgicale (fig, 6). Ele pot fi ascutite, boante, mici, mari, Se produc dep&rt&toare chirurgicale ascufite cu unu-sase dinfi, Cu ele se pot 20romalletd (in formf de giser}; 3 —~Metnt eu surub pentru cease, Fig. & Pense hemostatice: 1 Plan, 120 mms 2—4 ~ eu ding de tip Kocher, 130, 160, 200 mm; $= pentru cavity acne, eur 2)2 << Fig. 9. Instrumente pentru unirea fesuturilor lezate: J mace chirurglealedrepte ql curbe (tunghiulare sl perforante); 2 —ace chirurglealeattaumatice; 3 ~ agrafe metalie (Michels 4~ pensi pentru apliarea agrafelor fixa pielea, fasciile, aponevrozele, tendoanele, oasele. Celelalte jesuturi se fixeaz& cu departa- toare boante de tip Feraboeuf. La fixarea marginilor plagii in timpul interventiei chirurgicale se folosesc urmétoarele dep&rtdtoare: cu surub, in forma de glisier&, cu ramuri etc. (fig. 7). Pensele hemostatice sint destinate hemostazei din plag& (fig. 8). Ele pot fi drepte si curbe, mari si mici, cu dinfi si far& dingi la capete. Cele mai rspindite sint pensele hemostatice drepte gicurbe, cu dingi la capete (Kocher), care au la baz& principiul pensei chirurgicale; pense drepte si curbe cu crest&ituri: transversale (Billroth) — dup& principiul pensei anatomice. Pensele de tip Kocher pot fi folosite la fixarea jesuturilor dense (pielea, fasciile, aponevrozele), cele fra dingi se folosesc la fixarea vaselor care singereaz& din muschi, din organele interne, membranele seroase. Se practic& si pensele hemostatice mai moi, drepte si curbe, cu incizii transversale la capete. La aplicarea penselor hemostatice fesuturile perivasculare trebuie s& fie traumatizate cit mai pufin. Tesuturile sus-numite, find lezate cu pensa hemostatic’, favorizeaz& aparifia pro- cesului inflamator si agraveaza vindecarea plagii. Spre a evita aceasta situatie, marginile plagii se largesc in asa msurd, incit m&rimea vasului s& corespunda comensurabil marimii si modelu- lui pensei. 22Fig. 10, Portace: . 1'— pentru apllcarea suturtl veaculare; 2 ~ eu minere curbe, 190 mm; 3— de tip Trolanov, 180 mm; 4 — reetiliniate eu minere inelare fi stemalir 200 rm; S— curb cu mlnere reetilnare !ererallerE, 200 mar; 6, 7— dept curb eu miner rectilinireinelare crema teed, 160mm 1a ligatura vaselor cu perefii subfiri (leptomeninge, organe interne) nu se recomandé a fi Tasat& pensa in plagé, deoarece o mica deplasare a ei sau o eventual ap&sare cit de usoara pot duce la lezarea vasului. Ligatura acestor vase trebuie efectuat& imediat dupa aplicarea pensei ‘hemostatice. La ligatura vaselor sanguine in fesuturi consistente, unde vasele se pot contracta gi deplasa in adincime, se folosesc pense hemostatice cu dinfi, care fixeazi vasele impreund cu fesutul parayazal. Aplicarea ligaturilor se practic& de asemenea cu atenfie pentru a se evita lezarea vasului sanguin. ‘La unirea fesuturilor prin suturare succesiva strat cu strat a plagii se folosesc diverse feluri de ace stripungatoare (fig. 9). Se sutureazi fesuturile izomorfe, executindu-se minufios adapta- tea fesuturilor disecate. Acele strapungatoare includ acele chirurgicale, confectionate din ofel de calitate superioar&. Ele difer& dup forma (curbe sau drepte), dimensiuni, secfiunea transver- sal& (rotunde, triunghiularé) si existenja urechiusei. Acele atraumatice sint lipsite de ureche, firul unic ¢ fixat strins, ele provoac& mai pufine traume, 23Acele chirurgicale se utilizeazA la suturarea pielii, fesutului adipos subcutanat, fasciilor, aponevrozelor, tendoanelor, periostului, oaselor, muschilor, membranelor seroase, nervilor fa Portacele servesc la fixarea acelor chirurgicale in timpul operafiei (fig. 10), Industria medica- 18 produce portace drepte si curbe (model Hegar), acoperite cu un strat subfire de diamant arti- ficial. Ele fixeaza stabil acul si termenul de exploatare este mai mare, comparativ cu al celor obignuite. Instrumentele care se folosesc la executarea procedeului operator, vizind anumite organe ‘sau fesuturi, se numesc instrumente cu destinatie special. Ele includ majoritatea instrumente- lor chirurgicale (fig. 11-17). Acestui grup ii aparfin diverse decolatoare medicale, foarfece speciale, d&lfi, pense ciupitoare, pense elastice, ace de ligatur, chiurete sechestrale, sonde, cleste fixatoare de oase 5. a. 10. Fig, 11. Desclator medical; > Stents? — curb mare; J— curb mie; 4 rugos; $= oval; 6— eu gant abataj zemicetc; 7— In formf de ,T"; 8 = pentru prima coast; 8, 10 — costal (drept/sting); !1 — costal mic (dtept/sting)Fig. 15, Instrumente neurochirurgicale: \ f 4 \ 1 ~ trepan cu trese medicale (condee # leneealate); 2S — pense clupltoare Dahlgren, neurochirurpleale, Egoroy-Freidin, pentru orul %6xtru am i—4 — pense clupitoare sochestrale, de blopsie, flxatoare de oase; 5— instrument pentru apropierea oateio; 6 ace de lgatur (boante gf anette, drepte ql ting), miel gma); 7— ehiurete pentru oases #10 —sond ehirurpSall butens- 1H canelatl Kocher aputatie; 2 1 = rottactor pent Fig. 16. Instrumente medicale cu diverse destinatii:Fig. 17, Pense elastice: 1 = stomacaleg Intestinal; 2— intestineld eu garner; 3— stomaeal MATERIAL CHIRURGICAL DE SUTURA Materialul de sutur& trebuie s& fie durabil, fra a leza suplimentar fesuturile, biologic com- patibil cu fesuturile vii, cu un caracter reactogen minim, rezistent la sterilizare. O rispindire larg& au firele resorbabile si neresorbabile. Structura firelor Poate fi monofilamentara (ele nu dispun de capilaritate) si Impletite sau rasucite. Catgutul apartine firelor resorbabile care, de cele mai dese ori, datorit& confinutului de protein& xenogeni, provoack reactia alergicd tisular’. Catgutul dispune de avantajul de a fi reabsorbit de c&tre organism in decurs de una—doud sapta- mini, Siliconarea catgutului reduce capilaritatea lui, fesuturile devin mai tolerante la receptia acestuia. Firele de matase (nr. 00-16) neresorbabile, durabile, nu dispun de capilaritate pronunjata. Materialul de sutura sintetic se capata din Doliamidé (capron, nailon, dederon, perlon, supramid), din polister (dacron, teflon, mersilen), din polimeri ai acidului glicolic (dexon) sau din Propilend (prolen, polilen). Firele sintetice au cea mai vasti ‘intrebuinfare, find mai durabile decit firele naturale si provocind o rescfie inflamatorie redusi a jesuturilor inconjurdtosre, La lichidarea defectelor tisulare mici poate fi folosit cleiul (Cianocrilat), care ins& nu poate inlocui suturile. Totodatd ca material eterogen cleiul Provoac’ inflamafia fesuturilor, care dispare numai dup& reabsorbirea lui. Cleiul fibrinos confine fibrinogen de concentratie inalta, Bfactorul XIII, care fixeaz& trombina §i calciul, formind un polimerizat fibrinos. Acest clei se folo- segte la suturi vasculare, intestinale aseptice, in leziuni ale organelor interne gi In alte operatii. La operatiile plastice gi la suture plagilor, situate in regiunea facial&, se practic par de cal sau fire sintetice subfiri. TOALETA MIINILOR CHIRURGULUI ‘Spdlarea miinilor chirurgului este o procedur& important®, legat& de starea asepticd a plagii operatorii, de indeprtarea microbilor de pe pielea miinilor chirurgului gi a altor participanti la operatie. E stabilit faptul c& pe suprafaqa si in stratul pielii se aflé un num&r mare de microorga- nisme, printre care si patogene. Ele formeaz& ingrimAdiri in scuamele epidermale, in pori, p&trunzind tn canalele excretoare ale glandelor sudoripare gi sebacee. Deosebit de multe micto- organisme se afla in pliurile cutanate profunde ca spatiile subunghiale, fisurile periunghiale, plicile interdigitale, unde se depoziteaz& murdaria $i exctetul glandular. Metodele de dezinfectare a miinilor chirurgului tnainte de operafie pot fi unite in citeva grupe: 1 - metode de curdtire mecanici, 2- metode bazate pe actiunea chimici, 3 - pe argisi- tea pielii, 4—metode combinate. Ultima grup’ prevede acfiuni combinate asupra pielii milinilor cu scop dezinfectant. Toaleta igienic& const in sp&larea obisnuitA a milinilor. in spitale persona: lul medical gi cel tehnic se ingrijeste de curétenia miinilor, evitind microtraumatismul, fisurile cutanate, poluarea lor cu microorganisme patogene. La schimbarea pansamentelor pielea din jurul plagii chirurgicale poate fi atins& numai in m&nugi si prin intermediul instrumentelor. Spre a se evita pericolul transmiterii microbilor patogeni de la un bolnay Ia altul se practica dezinfectia igienic& a miinilor, pind la contactul cu bolnavul si dupa el, Dezinfectia igienic’ a milinilor include, in primul rind, dezinfectia pielii, succedat& de sp&larea ei cu sipun. fnainte de ‘a intra in blocul operator miinile se spal& minutios, apoi se dezinfecteaz& cu o solutie de alcool ‘70%, cloramin’, clorhexidina bigluconat& hidroalcoolic& 0,5 %, dup& care se spalé din nou cu spun gi se usuc& cu un servet folosit o singur& data. Esenja dezinfectiei chirurgicale a miinilor consta in dezinfectarea eficient& si de lungé durat8. La inceput pielea e supus& acfiunii mecanice, apoi se dezinfecteazi. Pielea milinilor gi antebratelor timp de 3-5 minute se spal& cu spun prin intermediul periilor. Indeosebi de minu- fios se spalé lojele unghiale, suprafetele interdigitale, pliurile cutanate. Miinile mai apoi se cla- tesc si se sterg cu un gervet steril. Suprafefele spalate de doud ori se clatesc cu o solutie dezinfec- tanta (cite 5 ml pentru fiecare min&). Preparatele, folosite la dezinfectia chirurgicala a miinilor, trebuie s& corespund& urmitoare- lor cerinje: 1) s& acfioneze neintirziat asupre microbilor patogeni de pe suptafafa pielii, micgo- find pind la maximum numérul celor ce se afl& in straturile profunde; 2) s& aib& actiune rezidua- 1A in dezinfectarea miinilor in cursul intregii operatii i s4 distrug’ microorganismele in ,,sucul ménusilor”; 3) s& aib& actiuni cumulative, astfel ca miinile chirurgului s& r&min& sterile in pau- zele dintre operafii; 4) s& nu excite pielea la folosirea lor frecvent%. Asemenea substante sint: solutia de alcool 70%, amestecul de alcooluri si compusi cuaternari de amoniu, iodonatul, iodo- pirona, clorhexidina (hibitanul) ~ solufie hidroalcoolic& de 0,5%. lodoformul si hexaclorfenul in sampoane, folosifi in decurs de 3~5 minute, au o actiune dezinfectant& pronunata. Metodele clasice de spalare a miinilor - Furbringer, Spasokukotschi-Kocerghin ~ iau mult timp si de aceea se folosesc rar. Chirurgul si personalul care particip& la operatie, dup’ tosleta chirurgical& a miinilor, imbra- ch halate sterile, confectionate din teséitur& de bumbac, care lasa sé treaci ugor aerul prin ele. 2Albiturile pentru operafii se folosesc numai in blocul operator, avind o anumit& culoare distincti- vi (verde, bleu 5. a.): ; Dup& dezinfectia chirurgicala a miinilor, peste un anumit timp, pe suprafata pielii apar din nou microbi patogeni din pliurile cutanate Profunde. Pentru a efectua operafia in condifii aseptice se folosesc minusi de gumé sterile. In lipsa mAnusilor pe parcursul operati- Gi de citeva ori se repeté toaleta miinilor. fn operafiile purulente folosirea mé&nusgilor este strict indicata. Manusile se imbraca si se dezbrac& ugor dacé se acoperd cu praf steril. Talcul, in acest scop, e folosit tot mai rar, deoarece provoacd inflamatia membranelor seroase, ce duce la apari- {ia aderenfelor. Pudra, conginind amidon, peste scurt timp se reabsoarbe. PREGATIREA CIMPULUI OPERATOR Cu © zi inainte de operatie, bolnavul face dus sau baie. Pirul de pe cimpul operator se depileaz& cu lama ori cu aparatul electric de ras. Briciul obignuit nu se recomanda, deoarece poate provoca microleziuni. Cimpul operator se dezinfecteaz& in doua rinduri: mai intli cu 0 solutie de alcool 70%, apoi cu solufie alcoolich de iod 5%. Avind In vedere c& iodul exciti pielea si mucoasele si poate provoca alergie, prin ordinul Ministerului Ocrotirii S&ndt&tii ,,Despre ameliorarea ajutorului me- dical acordat bolnavilor cu maladii purulente si intefirea luptei cu infectia nazoconiala” nr. 720 din 31.07.78, iodul este interzis. Se recomand& folosirea solufiilor de iodonat, iodopiron’, clorhexidin& bigluconat&. Aceste solutii au acfiune antiseptic datorit& iodului molecular, care se elimina local si evita reactia alergica. Pielea cimpului operator se izoleaz& prin acoperirea cu albituri sterile sau cu peliculA sterila, prin care se efectueaza incizia chirurgicala. Pozifia bolnavului pe masa de operafie depinde de regiunea si organul, care urmeazd a fi supuse interventiei chirurgicale. In timpul operafiilor pe organele gitului, ale pieptului, cavitatii abdominale bolnavul, de regul4, e culeat pe spate. Daca operatia are loc pe unul din organcle bazinului, e indicat pozifia ‘Tredelenburg; in operatia rinichiului bolnavul se afla culcat pe Partea sSndtoasé, in timpul operafiilor coloanei vertebrale bolnavul e culcat pe burt&. La operati- ile segmentelor distale ale extremitafilor sau a unei Porfiuni din regiunea occipitala, deseori se folosese suplimentar suporturi, masufe. Pe masa de operafie extremit&jile superioare, cit si cele inferioare ale bolnavului se fixeaz4, rAminind liber& numai extremitatea operabila sau extremitatea superioar& pentru injectii intra- ‘venoase, determinarea tensiunii arteriale, pulsului ¢. a. Chirurgul trebuie s& se posteze in asa fel, incit si poata lesne efectua calea de acces prin in- cizia pielii de 1a stinga spre dreapta, sau de sus in jos atunci cind incizia se face cu mina dreapta. Concomitent se stabilesc locurile mai tafionale ale fiecirui participant la operatie. MICROCHIRURGIA In prezent o dezvoltare tot mai larga cap&té microchirurgia. Datorit& ei se transplanteaza cu succes ficatul, pancreasul si alte organe, Tehnica microchirurgicala permite suturarea vaselor cu un diametru de L mm. Ea serveste drept premis& la procesul de replantare a degetelor, miinii si chiar a extremitAtilor in intzegime. Pentru operajiile mictochirurgicale se folosesc instrumente 30speciale, material de suturd foarte subfire si microscoape cu un grad de mArire de 3-40 ori, sau ochelari care m&resc de 2-4 ori. METODELE DE ANESTEZIE Analgezia (anestezia) apare in urma injectérii in fesuturi, in organismul bolnavului a sub- stanfelor anestezice sau narcotice. Narcoza sau analgezia generala este starea de inhibifie, creaté artificial, a sistemului nervos central urmat& de pierderea cunostinjei, a sensibilit&tilor dureroase, tactile etc. La anestezia locala solufia anestezic& blocheaz& terminatiile nervoase senzitive, Intrerupind impulsurile dureroase prin conductorii nervosi, care unesc receptorii cu sistemul nervos central. Caracterul si volumul interventiei chirurgicale, starea bolnavului, precum gi alfi factori determi- ni forma si metoda respectiva de anestezie. ‘Un rol important la elaborarea metodelor de anestezie l-au avut savangii din Rusia. Astfel, in 1847 N.L, Pirogov pe cimpul de luptd a folosit ca narcoz& eterul. Tot el a elaborat metoda de narcozd rectala. S. P. Feodoroy si N. V. Kravkoy au studiat narcoza intravenoasé, propunind in acest scop hedonalul. A. V. Visnevski a perfectionat tehnica anesteziei cu novocain& 0,25% (metoda infiltrafiei serpiginoase, anestezia tronculara, in teaci), f&cind posibile interventiile chirurgicale ample cu anestezie locala. Anastezia general (narcoza) fn prezent se aplic& urmatoarele tipuri de narcoz&: inhalatorie, intravenoas&, gi mixté. in narcoza inhalatorie substanfele analgezice p&trund in organism in form de vapori sau gaze. fn narcoza cu durat& lung se folosesc substanjele narcotice si gazele, care se dizolv& usor ‘in singe (tricloretilena, eterul pentru narcozi, metoxifluranul). Cind solubilitatea anestezicului (Protoxidul de azot, ciclopropanul, fluorctanul) in singe e scizut&, starea de narcozi apare tepede. Narcoza inhalatorie se efectueazd prin metodele: de narcoz& in circuit deschis, in circuit semideschis, in circuit semiinchis. Narcoza in circuit deschis const in inspirarea de c&tre bolnay a anestezicului, care patrunde o dat& cu aerul atmosferic, i se elimina prin expirafie in atmosfer&. Drept exemplu poate servi narcoza cu eter, care in prezent se practic& rar. Prin sistemul in circuit semideschis bolnavul inspir3 amestecul de gaze din aparatul pentru narcoz&, expirindu-l in atmosfer& printr-o supap, care funcfioneaz& intr-o singura directie. ‘Agadar, acrul expirat este izolat complet, menfinindu-se in aga fel concentratia permanent& a anestezicului in amestecul gazelor inspirate, care circula prin vaporizator sau rotametru. La aplicarea sistemului de narcoz& in circuit semiinchis bolnavul inspir& si expira din rezervorul aparatului de narcoz&, in care o parte din amestecul de gaze permanent se improspa- teazi. Aceast8 metod’ preintimpin& hipercapnia cu ajutorul calcarului sodat, care absoarbe Dioxidul de carbon, Narcoza in circuit semiinchis are doua sisteme: pendulara si circulatorie. in sistemul pendular, lipsit de supape, respiratia intilneste o rezisten{a relativ mic&. Sistemul se ptacticd la copiii de pind la 14 ani, Dezavantajul acestui sistem este spafiul ,.mort”. Sistemul circulatoriu dispune de supape la inspirafie si expiratie, care regleaz& migcarea normalé a amestecului gazonarcotic, inspirat de bolnav, in stare cald& si umectat. Totodaté in sistemul circulatoriu respiratia intilneste o rezistenf& mare, de aceea el se aplic& la adulfi gi la copii de virsté mai mare de 14 ani. 31In metoda de narcozi in circuit Inchis are loc o recirculare £818 pierderi a amestecului gazo- narcotic, fapt care ofer& condifii favorabile pentru tofi cei care lucreaz& in sala de operafii. Pentru a mentine trecerea liber’ prin c&ile respiratorii se aplic& intubafia endotraheala. Avantajul ei const& in mentinerea trecerii prin ciile respiratorii, in micgorarea pericolului aspira- fiei singelui, a pAtrunderii in c&ile respiratorii a maselor voritate si a mucusului, Tehnica intuba fiei. Intubatia se face sub control vizual. Canula endotrahealA se in- troduce, folosind laringoscopul cu lam& curb&. Lama laringoscopului deschide intrarea in Jaringe, apoi canula endotraheal&, traversind glota, p&trunde in trahee. Pentru intubatia trahea- 18 la adulfi exist o trusé de canule intubatorii (din gumé si mas& plastic) cu mangete. in opere- fille din regiunile capului si gitului se utilizeazé canule endotraheale utilate cu carcas& metali- c&, care evita flexia canulei. La copii anésteziologii folosesc canule de intubatie speciale, con- structia cArora corespunde particularitafilor anatomice ale acestora. Narcoza intravenoas& nu necesit& aparataj special, in schimb are dezavantaje vadite: durata limitat& si unele dificult&i la dirijarea amplitudinii, La narcoza intravenoas& se folosesc barbitu- tatele, propanididul (sombrevinul), etaminalul sodic (viadrilul), chetaminul (chetalarul). Narcoza mixt& se caracterizeaz& prin folosirea amestecului de anestezice cu miorela- xante, De exemplu, preparatele inhalatoare - fluorotanul i protoxidul de azot sau barbiturate- le, fluorotanut si protoxidul de azot cu miorelaxantele. Se admit gi alte combinayii de substane. Din formele speciale ale narcozei mixte fac parte si neuroleptanalgezia, hipotonia si hipotermia (artificiale) dirijate. Anestezia local Anestezia locala inlatura senzafiile dureroase intr-o regiune limitat& a corpului prin intre- Tuperea conductibilitdfii nervoase, cu pAstrarea cunostinjei, Anestezia poate avea loc in urma Imbibarii fesuturilor cu o solufie anestezic& (anestezia prin infiltrafie) sau in urma actitnii aces- teia asupra fibrelor nervoase din regiunea cimpului de operatie (anestezia troncular&). in chirurgie in prezent pentru anestezia local& se folosesc anestezice, derivati ai esterilor compusi (novocaina, dicaina, piromecaina) si ai amidelor acizilor ciclici sau amide aromate ale aminoacizilor N-substituifi (lidocaina, trimecaina, sovcaina). Unul dintre dezavantajele anesteziei locale este starea constient& a pacientului pe parcursul operatiei, fapt care fi provoacé acestuia emofii negative. Tinind seam& de situafia ce se poate eventual crea, chirurgul inainte de operafie e dator si calmeze pacientul, si-i explice scopul si importanja operatiei, O asemenea psihoprofilaxie tre- buie s& devina o parte indispensabil& a pregitirii preoperatorii a bolnavului. La aplicarea anesteziei locale e necesar s& se tind cont de sensibilitatea diferitelor fesuturi ale organismului. Sensibilitatea depinde de numarul terminafiunilor nervoase pe unitate de suprafata, ce reacfioneaz& uneori violent la traumarea mecanicé e fesuturilor. La aplicarea anes- teziei succesive, senzatiile sint foarte dureroase la disecarea pielii, a fesutului adipos subcutanat si fasclilor, E mai pufin sensibil fesutul muscular, cele mai dureroase fiind periostul, pleura si Peritoneul parietale $i dura mater cranian&. Din acest motiv disecarea fesuturilor far o aneste- zie minufioasé a trunchiurilor nervoase e periculoasa. Sint putin sensibile la dureri organele interne, jesutul osos, substanta cerebrala. Se disting cinci forme de anestezie local: de contact, prin infiltratie, tronculara, intravenoa- s& regionalé si anestezia curativa (blocajul). Anestezia de contact superficiala consta in pulverizarea anestezicului pe suprafata mucoasei sau aplicarea lui cu ajutorul unui tampon, Solufia anestezic& de concentratia dat& se Pregateste 32_ ex tempore, Se fine cont de faptul c& membranele mucoase patologic schimbate, cu o structur’ -densé, prezint& un obstacol in procesul de absorbire a solufiilor anestezice. $i invers, mucoasele _laxe (nazald, a laringelui, traheal&) resorb solufiile cu ugurin{& si foarte intens, Membrana mucoas& inflamat& are proprietatea de a absorbi anestezicele in ritm galopant, ‘ceea ce poate provoca intoxicatia organismului. _ Anestezia prin infiltrafie const in injectarea solufiei anestezice in fesuturi in mod succesiv strat cu strat, incepind cu linia de incizie a viitoarei operafii si a vecinAtafii ei. Solufia se intro- duce mai intii intradermic pe parcursul liniei de incizie, formindu-se asa-numita ,,crusti de lamiie”. Apoi se sttapunge bureletul cutanat, se introduce Solufie de novocaina in fesutul adipos subcutanat, sub fascii, in mugchi. Efectul anestezic deplin in anestezia prin infiltrajie cu novoca- ind apare peste 10-15 minute, iar la infiltrarea anestezicelor contemporane efectul este gi mai tapid. Anestezia prin infiltragie se practic& in biopsii, la extirparea tumorilor mici, precum. sin combinatie cu anestezia tronculara. Anestezia prin metoda infiltrarii compresive serpiginoase dup& A. V. Vignevski const4 in aceea c& fesuturile ce yor fi supuse inciziei, se infiltreazi sub presiune cu solutie de novocaina de 0,25%. Dup& incizia pielii si a fesutului subcutanat, fesuturile, situate mai profund, se infil- tteazi cu novocaind, fapt care contribuie la disecarea lor in ordine strict succesiva. La clivarea fesuturilor cu novocaind se observa mai bine vasele sanguine si trunchiurile nervoase. Anestezia intravenoasi regional& se aplic& in cazurile cind narcoza general& este contrain- dicata (in operafii la fesuturile moi ale extremitagilor superioare si inferioare). La anestezia intravenoasd se infiltreaz’ 50 ml solutie de lidocain& de 0,5%. In acest scop prin intermediul brasardei se intrerupe circulatia arterial, iar apoi se introduce intravenos substanta anestezic& tespectiva. Avantajele‘anesteziei intravenoase sint; simplicitatea tehnic&, accesibilitatea vast’ §i aparifia rapid& a efectului anestezic. Dezavantajele: anestezie de scurté durati, formarea po- ‘sibild a trombilor in locul punctiei, reacfia toxicd la restabilirea rapid’ a circulatiei sanguine. __’ Anestezia regional sau troncular se deosebeste prin acfiunea solugiei anestezice nu numai ‘supra terminafiunilor nervoase, dar si a conductorilor nervosi, intrerupind circuitul impulsuri- lor neryoase spre encefal, Astfel anestezicul se introduce peri- sau endoneural, El actioneaza ‘asupra tuturor formafiunilor nervoase in regiunea presupusei plagi chirurgicale si in jurul ei. _ Solufia anestezic& poate fi introdus& pe proiectia trunchiurilor nervoase mai mari pind la tamificarea lor si in acest caz anestezia se numeste troncular’. In anestezia troncular® dispar Senzatille dureroase pe suprafaja inervat& de conductorul nervos respectiv sub acfiunea solufiei de novocaina de 0,5%. Solutiile de novocain& cu 0 concentratie mai inalt& nu se recomanda spre se evita unele schimbari pronunfate in axonii fibrelor nervoase. in timpul anesteziei tronculare se deconecteaz& mai intii senzatiile termice, apoi cele tactile si dureroase si, in sfirgit, senzafiile proprioceptive. La incetarea actiunii anestezicului functiile enumerate mai sus se restabilesc in ordine invers8. Anestezia troncular& se aplic& pe larg in practica stomatologic. Drept variante ale anesteziei tronculare servesc anesteziile epidurald, paravertebrala, sacral, rahidian&. in anestezia epidurala (extradural, peridural®) substanfa anestezic& se introduce in spagiul epidural umplut cu fesut adipos, -limitat de foifele duro mater ale m&duvei spinale $i peretii canalului vertebral. Se introduce o cantitate de anestezic de 10 ori mai mare decit in anestezia Jombara. Pozitia pacientului in timpul efectuarii anesteziei epidurale poate fi: culcat pe o parte cu Picioarele lipite de abdomen sau sezind pe scaun. Se aplic& premedicatia. Pe linia ce uneste cres- tele iliace se determin& apofiza spinoasé a vertebrei Lyy. Locul Punctfiei trebuie si se afle mai sus Sau mai jos de vertebra. Dupa dezinfectarea pielii acul, introdus strict pe linia mediand posteri- ard, strpunge ligamentele supra- si interspinale. 0 rezistent& mic& opune ligamentul flav. Imediat dup& stripungerea lui se introduce anestezicul, jinind cont de faptul c& spatiul epidural $ Comanda ne. 51131, 33Prezint& o fisur& de 3-4 mm. Pentru a determina unde ¢ situat acul, se introduc citiva mililitri de solutie izotonic& (clorur& de potasiu), a c&rei introducere trebuie si decurga fara nici o rezis- tenjf, iar la deconectarea seringii de ac pic&tura de lichid se absoarbe imediat in lumenul acului—fenomen determinat de capacitifile aspiratorii ale fesutului adipos epidural. Dup& aceasta in sering& se toarnd solufia anestezic& (13-18 ml de lidocain& 2% in operatiile din cavi- tatea abdominal, 12-16 ml —in operafii pe organele genitale si perineu, 13-16 ml - in operati- ile la extremit&tile inferioare). La inceput se introduc 4~5 ml de anestezic si se asteapt& 5 minute. Dac& substanfa aneste- zic& p&trunde direct in spatiul subarahnoidian, anestezia apare peste 4~5 minute. Introducerea anestezicului mai departe este strict interzis&, repercusiunile fiind din cele mai grave, soldindu- se cu aparifia colapsului sau a stlrii letale (din cauza r&spindirii anestezicului pind la medula oblongat&). Ins& dac& anestezia nu apare in timpul indicat, se introduce toat& doza de aneste- zic, actiunea c&ruia apare peste 15—20 minute (blocajul nervilor spinali). Anestezia sacral (caudala) are un efect curativin dereglarile vegetative in regiunea bazinu- lui gi cea lombard, cit si in operafiile pe perineu, rect, canalul anal, vezica urinar&, prostat, vagin si organele genitale externe. Locul punctiei—intre cornua sacralia. Printr-o apasare usoar& a degetului se introduc 40-60 ml novocaina 0,5% sau 20 ml lidocaind 19%. Solufia patrun- de in spatiul epidural, unde are loc blocajul nervilor sactali, actionind gi asupra conductorilor vegetativi. Anestezia apare peste 20 minute. Anestezia sacral& prelungit& (prin intermediul cate- terului) se practicd in asistenfa obstetrical. Anestezia rahidian& se practic& in interventiile chirurgicale pe perineu, organele genitale externe si extremitafile inferioare, Ea poate fi numit& si troncular& central&. Anestezicul se in- troduce in spafiul subarahnoidian, unde acfioneaz& direct asupra radacinilor nervilor rahidieni (spinali), blocind inervatiile senzitivi, motor’ si vegetal. Anestezia apare peste 5-7 minute. Locul puncfiei este, de obicei, intre vertebrele lombare Ly, gi Lyy, ins& se admite si mai sus sau mai jos. Drept soluyii anestezice servesc solutiile de novocaina 5% (circa 3 ml), soveaina 1% (0,4-0,8 ml), dicaind si lidocain& 5% cu glucozi 5. a. Anesteziile epidurala si rahidian& trebuie s& se practice dup& indicatii stricte. Ambele meto- de tehnic sunt dificile $i pot duce la complicatii. in dereglarile trofice ale circulafiei arteriale si ‘venoase, la dureri mari provocate de Jeziuni ale trunchiurilor nervoase sau ale ramificafiilor lor, de inflamafia sistemului nervos periferic, se practic& blocajul ganglionilor simpatici. Pentru aceasta se foloseste novocain& 1% sau lidocain’. DISOCIEREA TESUTURILOR Principiul fundamental al disocierii fesuturilor const& in respectarea strictB a succesivit&tii si se face cu ajutorul instrumentelor de tiat (bisturiu, foarfece §. a.). In oncologie la desfacerea jesuturilor se folosesc instrumente electrochirurgicale. La efectuarea cai de acces, in primul rind, se sectioneaza tesuturile tegumentare, incepind cu pielea. La incizia pielii se fine cont de liniile de extensie cutanata (paralel:cu ele), folosindu- se bisturiul curb. Bisturiul se infige perpendicular in piele, apoi Jama lui contacteaz& cu supra- fafa pielii, iar pe spatele instrumentului se apas& cu degetul indicator. in timpul inciziei pielea se fixeazd cu degetele miinii stingi. Dup& sectionarea pielii, plaga se lérgeste cu dep&rt&toare cu gheare ascutite, se opreste hemoragia din vasele disecate. Apoi se disecd fesutul adipos subcutanat, fascia superficiald si se denudeaza fascia proprie. Sub fascia proprie pot fi situate vase si nervi de dimensiuni mai mari, 34fapt care cere o atentie deosebit& din partea chirurgului, spre a se evita eventuala leziune a aces- tor formatiuni neurovasculare. Fascia proprie se fixeaz& cu dou& pense chirurgicale, se ridic& pufin, apoi cu bisturiul sau foarfecele se face o micé incizie. Prin ea se introduce sonda canelaté si cu bisturiul se disec& fascia proprie spre ambele unghiuri ale plgii. Vasele si nervii din zona inciziei se izoleaz&. Fascia proprie poate fi disecat& cu un foarfece cu vir bont, miscind fractio- nat ramura inferioar& a foarfecelor sub fascie. 4 Disecarea muschilor, cind condifiile ne permit, se face prin clivate pe traseul fibrelor muscu- lare; in cazurile necesare muschii se secfioneazi. Foifele parietale pleural si peritoneala se disecd cu foarfecele intre dowd pense anatomice, care totodat& ridic& putin membrana seroasé. Incursul operatiei se care o deosebit& atentie spre a nu leza organele interne, care pot fi eventu- al incorporate, La aplicarea anesteziei locale, foifa parietal& seroas& poate fi disecat& dup& o iri- gare in prealabil cu anestezic. Disecarea periostului se face cu bisturiul, apoi marginile lui se decoleaz&, se deplaseazd cu un decolator drept sau curb, se disecd osul. in prezent in medicin&, indeosebi in chirurgie, cap&t& 0 vast intrebuinjare dispozitivele cu laser. Mai des se folosesc dispozitivele ,,Skalpeli-1”, ,,Skalpeli-2” si ,,Romaska”. Folosirea laserului cu bioxid de carbon la operatiile pe esofag, stomac, intestine micgoreaz& hemoragia, coagulind concomitent vasele lezate, creind un cimp de operafie favorabil pentru efectuarea succesiva a rezectiei organelotr indicate si a anastomozelor. Deosebit de eficient& este ‘intrebuinjarea simultana a instrumentelor cu laser si a celor speciale, precum si a aparatelor de ‘suturat, ducind, in consecin{&, la scurtarea duratei operatiilor, la o hemostaz& aproape complet& fi la protectia fesuturilor inconjurdtoare. Este Imbucurdtor faptul c& operafiile c&ilor biliare extrahepatice, ale pancreasului, splinei, cit si tratarea mastitei, abceselor, ulcerelor trofice, pligilor purulente s. a., in care a fost folosit laserul, sint reusite, Tehnica bazat& pe lasere se foloseste cu succes in ginecologie, urologie, proctologie, oncolo- gie, plastie chirurgicali, neurochirurgie, otorinolaringologie, cosmetologie si in alte domenii ale medicinei. UNIREA TESUTURILOR « Dupé efectuarea procedeului operator — etapa fundamental& a interventiei chirurgicale — si dup& hemostaza deplin&, marginile plagii operatorii se unesc pe baza principiului sutur&rii succesive strat cu strat (In ordinea invers& disocierii fesuturilor). Marginile pl&gii se adapteaz& minufios $i se apropie maxim. Suturile se aplic& cu ace chirurgicale. Exist diferite suturi chirurgicale, dar in aceast& subdiviziune va fi vorba de suturarea tegumentare. in primul rind, trebuie amintite suturile cu fir continuu (surjet) si cu fire separate (fig. 18). La rindul lor suturile cu fir continuu se impart in surjet simplu (Multanov- ski), surjet in U” etc. La aplicarea suturilor distanja dintre punctele de sutur& trebuie si fie de 0,5-2 cm, in dependenti de grosimea jesuturilor — cu cit fesutul e mai subfire, cu atit mai dese sint punctele de suturé. Totodata, se tine cont de numarul vaselor lezate pe o unitate de supra- fafd, cit si de alte momente. Suturile cu fire separate sint mai avantajoase fai de cele cu fir continu, deoarece o eventuala perforare a unuia dintre punctele de sutur& separat& nu provoac& complicafii nedori- te—punctele vecine fixeaz& marginile plégii, in timp ce perforarea unui punct de sutur& cu fir continuu poate s& cauzeze insuficienta (sl&birea) suturii in intregime. In afard de aceasta, sutu- tile cu fir continuu duc la 0 hemostaza mai eficace gi se aplicé prompt. Muschii, disecafi trans- 35Fig. 18, Tipuei de suturi chirurgicele: | Fig. 19, Tipuri de noduriz 4 —eu fir meparaty b—eu fi cantina, murjet mplu; ¢~ sujet 4¢—dublu chirapleal; b= seaply (l_meles), ¢~ mast d sujet in UP nifrese ‘ versal in timpul operafiei, se sutureaz& cu sutur& ,in U”; fasciile, aponevrozele se sutureazi cu Surjet simplu, Straturile groase ale jesutului subcutanat si pielea se sutureaz& cu fire separate. Pe piele nodurile se leag& pe partea lateral a plagii; asistentul in acest timp coapteazi minutios marginile plagii, evitind aversarea sau entropierea lor, - momente care incetinesc cicatrizarea. La aplicarea suturilor pe fesuturile tegumentare se. cer o hemostaza absolut gio apropiere maximé a fesuturilor spre a Se evita aparifia fisurilor in adincimea plagii. Daci stratul subcuta- nat adipos € gros, se recomand’ aplicarea unui etaj suplimentar de suturi, Fisurile ramase se umplu, dé obicei, cu lichid tisular, singe, prefacindu-se in seroame, hematoame, ameninfind supurafia. In asemenea cazuri apar infiltrate subcutanate, abcese gi flegmoane, care necesité scoaterea suturilor cutanate, Vindecarea plagii se va face per secundam intentionem, cu termen de tratament mai prelungit, formind in consecinj& o cicatrice mare gio sclidere a rezistenjei tegumentelor exterioare pe calea de acces. Ca urmare poate apirea hernia postoperatorie sau alte complicafii, La aplicarea suturilor cu fire separate sau la terminarea suturii cu fir continuu se leagh nodurile (fig. 19). Exist. noduri de liggturare marinBreasc& si chirurgicale. Nodul chirurgical se foloseste in cazurile cind se coase cu o anumit& tensiune, cu catgut care, fiind lunecos, ameninj& dezlegarea nodului. Nodul chirurgical se face printr-o risucire dubl& a capetelor atei. HEMOSTAZA fh dependenj& de caracterul leziunii vasului sau a organului, deosebim hemoragii arteria- 14, venoas&, capilar’ si parenchimatoas’. Hemoragiile pot fi cauzate de leziuni ale fesuturilor, provocate de traume sau procese pato- logice (ulcer singerind, tumori care se descompun, ulcer&ri ale vasului dintr-un infiltrat inflama- tor, ruperea unui vas sclerozat), cit si de afectarea hemostazei. Hemoragia arterialé se determind dup& culoarea singelui ~ rosie-aprins, unda pulsatila, dehiscen{a pligii, cea venoas’ — culoarea intunecat& a singelui, absenja undei pulsatile, tensiu- nea venoasd negativi. Hemoragia capilara apare in plAgile de Proporfii mari, unde singereazi intregul fesut fara a pulsa. Hemoragia parenchimatoasi are loc la ficat, splind, plimini gialte organe parenchimatoase. Ea prezint& pericol prin faptul c& vasele nu se contractl, peretele lor flind fixat de stroma organului, O pierdere considerabil&, circa 25% din volumul singelui care Circulé, poate provoca socul hemoragic, iar pierderea a 50% de singe pune in pericol viata pacientului, 36Hemostaza poate fi temporar& si definitivé. Aceasta depinde de condifiile in care se alli bolnavul, de existenja mijloacelor necesare, de iscusinja acelui care efectueazi hemostaza. Cel mai mare pericol prezint& hemoragiile din arterele mari. Lezarea vaselor tmagistrale poa- te provoca moartea tn decurs de citeva minute. In asemenea cazuri se aplic& mésuri de urgen{& pentru salvarea bolnavului — hemostaza temporard. Ea const& in: comprimarea vasului magistral lezat cBitre cel mai apropiat os, aplicarea unui pansament compresiv si 8 geroului. Prima actiune acelui care acord& ajutor este comprimarea digital a vasului care singereaz’. De mentionat ci alare comprimare duce la o hemostaz& de scurt& durat&, dupa care se aplic& alte metode hemos- tatice, Mai intii trebuie aplicat garoul de gum& proximal de locul care singereaz&. Garoul, slab aplicat, poate duce la o hemoragie mai abundent&, iar aplicat prea strins ~ comprimA nu numai vasele, dar si trunchiurile nervoase, lezindu-le. Drept control la aplicarea garoului serveste pulsa- fia porfiunilor distale ale arterelor intacte: la disparifia pulsutui garoul nti se mai stringe. Garoul nu poate fi aplicat pe timp indelungat. Aplicarea garoului e contraindicat& bolnavilor cu schim- bari vasculare aterosclerotice pronun fate si cu procese inflamatorii, In asemenea cazuri in plag& De extremitétile central& si distalé ale vasului lezat se aplic& pense hemostatice, actiune care cere din partea persoanei care acorda ajutor o inalt& calificare medicala $i prezen{a instrumen- telor necesare, Hemoragia parvenit& din vasele mici poate fi oprit& cu ajutorul pansamentului constrictiv. Lezarea vaselor venoase mari in jumAtatea superioaré a corpului se poate solda cu pAtrunderea in ele 8 aerului atmosferic. Spre a evita acest pericol, vasele venoase mari lezate se comprima cu un tampon steril. Hemostaza definitivd se realizeaz& prin urmitoarele metode: mecanice, fizice, chimice gi biologice. Pe vasele magistrale se aplic& suturi, cele cu un diametru mai mic se ligatureaza. Hemoragiile capilare 1 parenchimatoase se intrerup prin tamponare. in hemoragia hepatich suprafefele singerinde se sutureaz6, la lezarea splinel adeseori se recurge 1a splinectomie, Din metodele fizice mai frecvent se practic electrocoagularea. Drept factori hemostatici se folosesc: rutina, calciul, gelatina medicinala, pectina, colagenul, toxine ale veninului de garpe, dicinona. La hemoragia cauzat& de fibronoliza localA se folosesc antifibrinilitice sintetice gi inhibitori naturali ai fibrinolizei de felul contricalului, Ca metod& biologic& de hemostaz& defi- nitivé la hemoragii parenchimatoase serveste transplantarea liber’, pe suprafafa singerind’, a unei portiuni de fesut, bogat in trombochinaz& (mugchi, fascil, oment). Hemoragia capilar& poate filntrerupt& prin intermediul buretelui hemostatic sau gelatinos. Bolnavilor cu leziuni vasculare mari si cu hemoragie abundent li se aplicd suturi vascula- te metod& hemostatic& adecvat&. Tofi chirurgii sint datori si cunoasc& tehnica manualA a sutu- tilor vasculare, Ligatura vaselor se practic’ ca metoda forfaté, ea poate fi justificat& de circum- stante extremale, Desigur, pot fi gi contraindicafii la aplicarea suturilor, spre exemplu, la tumori sau Ja inflamatii ale peretelui vascular, insofite de hemoragii. Vasele mici in plag& pe parcursul ‘operatiei se fixeaz& cu pense hemostatice. La ligaturarea vaselor asistentul ridic&, in primul rind, Pensa hemostatic&, o stabileste perpendicular faj& de jesuturi, iar chirurgul aplicd firul ligatu- rant la cap&tul pensei hemostatice. Jar ls ligaturarea si stringerea primului nod spre a se evita lunecarea ligaturii, asistentul ridic& extremitatea pensei hemostatice impreun& cu vasul (ridic& virful). Dup& legarea primului nod, se scoate pensa hemostatic’ gi inc o dati se stringe nodul. Apoi se ligatureaz& si se stringe al doilea nod, capetele afei se taie. in fesuturile cicatriza- te uneori ligaturarea vasului este dificil&. fn asemenea cazuri se strpung fesuturile paravascula- Te, gi astfel ligatura se aplica f&r& eforturi deosebite si nu alunecd. 37PRINCIPLE GENERALE iN TOALETA CHIRURGICALA PRIMARA A PLAGILOR Orice plag& deschis&, cu excepfia celor operatorii, este plaga infectaté, care necesit& 0 toale- t& chirurgicalé urgent’. Aspectul plagii depinde de caracteru! vulnerant al armei, de mecanismul traumei, de for} fide alti factori. De exemplu, plagile anfractuoase, in comparatie cu cele prin t&iere, se carac- terizeaz& printr-o traumatizare mai pronunjat a fesuturilor si formarea receselor laterale; plé- gile cauzate de schije sint, de obicei, mai vaste decit cele provocate de gloanfe, deoarece margini- Je neregulate ale schijelor traumatizeaz& suplimentar fesuturile, fapt care decide aplicarea metodelor intr-un caz sau altul si atitudinea chirurgului in toaleta plagii. Sarcinile principale in toaleta chirurgicalé a plagii sint hemostaza, eliminarea corpurilor eterogene si a tuturor fesuturi- lor neviabile, deschiderea receselor suplimentare, excizia marginilor plagii, aplicarea suturilor gi drenarea minufioas& a plgii, este posibil& o suturare precoce a plagii sau aplicarea autoder- moplastiei. La internarea pacientului in sectia chirurgical&, in primul rind, se lichideaz& pericolul celor mai grele urm&ri ale traumei— ocul si hemoragia, finind seama si de profilaxia tetanosului. Dupd aceasta se face toaleta pligii. TEHNICA INTERVENJULOR MEDICALE DE BAZA Injecfiile intradermice de cele mai dese ori se fac la introducerea solufiilor anestezice care produc anestezia local si la probele intradermice speciale (Mantoux, Cazzoni). Pielea se dezinfecteaz& cu tinctur& de iod. Pentru injectiile intradermice se folosesc seringi mici cu ace subfiri si ascugite. Pentru a introduce solutia in piele, seringa se instaleaz& aproape paralel cu suprafaja piélii, suprafaja piezis& a acului trebuie s& fie indreptat& in sus. Apoi, lunecind incet sub un unghi de 5-7", acul se introduce in piele. Injecfiile subcutanate cu substanfe medicamentoase — cea mai frecyent& formA de injecfii in Practica chirurgical&. Se efectueaz& in fesutul subcutanat la braj, spate, in peretele abdominal anterolateral, pe suprafafa anterolateral a femurului ¢. a. in aceste locuri pielea se trateazi cu alcool, apoi cu tinctur& de iod. Cu degetele miinii stingi se ridic& ugor, pielea cu fesutul subcutanat gi se introduce acul sub un unghi de 20-25° fa de suprafaja pielii. Injectarea intramuscular a substanjelor medicamentoase are particularitafile sale. Drept loc de introducere, de obicei, servesc mugchii voluminosi din regiunea fesierf, de sub bmoplat, suprafafa femural& lateralé—regiuni unde mai rar sint situate vase sanguine mari. Injectiile intramusculare cer o tratare minutioasé a pielii, care preced& procesul de introducere a soluti- ilor ca $i in alte feluri de injectii, Seringa cu acul se fin perpendicular fafa de piele, acul trebuie s& fie de o lungime mai mare decit la injecfiile subcutanate. Introducind acul in adincimea nece- sar, trebuie de verificat, dac& virful lui nu se afla in lumenul vascular. in acest scop se trage pugin pistonul seringii si dac& acul se g&seste In vas, in sering& va apdrea singe. in asemenea cazuri acul trebuie introdus mai profund sau se scoate definitiv. Nu se admite in nici un caz dislo- carea virfului acului in p&rfi, deoarece se poate leza vasul si aplrea hematomul. Injecfiile intramusculare se practic& mai des in regiunea fesierS. Spre a evita strApungerea vaselor si nervilor mari, injectia se face in cadranul laterosuperior al regiunii, Regiunea fesierd se imparte conventional in patru cadrane prin doua linii reciproc perpendiculare, care traversea- 2% marele trohanter si tuberozitatea ischiaticl. Adincimea la care se introduce acul poate fi de 3-5 cm si e determinati de grosimea stratului adipos. De obicei, aceasta grosime alc&tuieste 1/2 38din grosimea pliului cutanat. Dupi scoaterea acului, indiferent de felul injectiei, locul ei se trateaza cu alcool, Introducerea substanjelor medicamentoase e posibil& direct in lumenul vascular prin inter- mediul venepuncfiei. Ea poate servi gi la extragerea singelui pentru analiz&, la venografie, son- daj cardiac 5. a. In caz de punctie se folosesc de cele mai dese ori yenele subcutanate ale regiunii cubitale: v, cephalica, y, basilica, v, intermedia cubiti, Dac& aceste vene sint slab pronunjate, pot fi folo- site venele superficiale ale extremitatilor inferioare, indeosebi v. saphena magna. Puncfia venei se executé in modul urmétor: in treimea medie a brafului se aplici garoul de cauciuc astfel ca si nu comprime arterele, controlind permanent pulsul. Apoi bolnavului i se Propune s& flexeze-reflexeze degetele de citeva ori spre a forja starea de replefiune sanguin’ a yenelor. Locul puncfiei se trateaz& cu alcool sau tinctura de iod. Dac& venele nu sint bine con- turate, cu mina sting& se fac citeva migc&ri de masajare a antebratului, incepind de la mina spre fosa cubital. De obicei, dup& asemenea masaj venele se profileaz’. Punctia se poate executa nu- mai cu acul sau cu acul aderat la seringé. Puncfia se face cu mina dreapta fixat& pe antebraful pacientului, Dac& acul fara sering& se introduce in vena in mod corect, in canula lui apar pic&turi de singe. in acest moment acul se uneste cu seringa. Dac& puncfia se face cu acul atagat la sering&, atunel singele apare in seringd. La introducerea substanfelor medicamentoase, garoul se scoate, acul se infige mai profund ‘n vend, solufia se injecteaz& lent. La recoltarea singelui din ven’, garoul nu se scoate pind la sfirgitul interventiei. : Dupa recoltarea cantitafii necesare de singe, acul se extrage din ven&, locul punctiei se tra- teaz& cu tincturé de iod, se aplicé o compres de tifon sterild, iar bolnavul indoaie antebragul spre o mai bund fixare a compresei de tifon pe locul punctiei. Peste citeva minute orificiul in peretele venos se inchide complet. Cind vena se puncfioneaz& pentru perfuzia substanjelor medicamentoase, se foloseste acul fr& sering4. La aparitia singelui, acul se unegte cu sistemul de perfuzie, se scot garoul de pe brag si clema de pe tubul de cauciuc si prin intermediul instalatorului se reguleaz& viteza admisi- ei lichidului in ven (40-60 pic&turi in minut). « La perfuzia intravenoasé a lichidului se instaleaz& un post individual de observare si control. Sarcina lui este de a urméri nivelul lichidului spre a evita p&trunderea aerului in vend. La per- fuzia intravenoas& indelungata poate apfrea tromboza venoasi sau tromboflebita. Spre a evita asemenea complicatii, vena trebuie schimbat& la timp. ‘Transfuzia singelui se efectueaz& cu ajutorul sistemului plasticat cu filtru de unic& folosin{&, in jet sau picdturd cu pic&turd, prin intermediul venesectiei sau al venepunctiei. La introducerea cateterului se folosesc venele subclavicularé sau jugular extern& si venele superficiale ale extremit&filor. Se practic& si injecfii intraosoase in epifizele oaselor tubulare, stern, aripa osului iliac. Infuziile rapide ale cantit&tilor mari de singe se administreaz& intravenos sau intraarterial sub presiune marita. Denudarea ji disecarea venei se numeste venesecfie. De cele mai multe ori se denudeaz& yenele fosei cubitale, mai rar —venele antebratului, miinii propriu-zise, gambei sau piciorului. Indicafiile venesectiei sint perfuziile intravenoase de lung& durata (singe, substituent de singe, diverse preparate medicamentoase, introduse picdtur& cu picdtur’) gi injecfiile intr-un timp in cazurile cind venepunctia nu e posibil’. Procesul venepunctiei, bolnavul trebuie s& fie culcat, deseori pe spate. Se practic& aneste- zia locala, in operatiile mari - cea generala. 39Tehnica opera fiei. Incizia plelii sia fesutulul adipos subcutanat cu lungimea de 3-4 cm se efectueazi pe linia de proiectie a venei sau in direcfie oblic& fa{& de linia respectiva. ‘Vena se separ de fesuturile inconjuritoare in mod bont pe un parcurs de 3-4 cm, Sub vend se introduc doud ligaturi, la Inceput se leagd cea distal&. Cu ligatura distalé se ridic& vena, iar cu foarfecele sau bisturiul se face o incizie in peretele ei, prin care se introduce acul sau cateterul din polietilen& tn lumenul vascular. Temporar firul proximal se leaga de cateter. Acul (catete- rul) se uneste cu sistemul de transfuzie a singelui sau a altor solufii. Acul sau cateterul se fixeaz’ de piele cu leucoplast. Dup& terminarea injectiei, acul sau cateterul se extrage din vend, iar liga- tura proximalé se leag& definitiv. in timpul inject&rii prin ‘Yenesectie € posibilé obturafia acului (cateterului) sau a venei prin formarea de trombi. Profilaxia trombogenezei se face prin spalarea acului sau cateterului cu solufie de citrat de natriu inainte de ao introduce in ven8. in caz ci a avut loc formarea trombi- lor, acul (cateterul) se extrage, se cura} cu mandren, se spal& cu solufie de clorur& de natriu si se introduce din nou in vend sau se efectueaz& venesectia altei vene. Injectia intraarterial& se practic’ in Stirile terminale, la transfuzia singelui, la introducerea antibioticelor prin intermediul puncfiei transcutanate sau deschise. Ea se utilizeaz’ gi la arterio- si gortografii la anomaliile congenitale si dobindite ale aortei gi ramificasiilor el, Tehgica opera fiei. Cuo mini se fixeaz& fesuturile deasupra arterei, iar cu alta $e Punctioneaz& pielea, apoi artera, din care apare in ac singele arterial. Acul se conecteaz’ cu Seringa si in vas se introduc citiva ml de novocain& 1% spre a evita spasmul peretelui vascular. Seringa goliti se schimb& cu alta, ce confine contrast radiologic. La arteriografia inchis& se re- comand& introducerea substanjei de contrast prin injector, facind radiograme in serie, Dupi schimbul seringilor, In arter& se introduce solufie de novocaina 0,25%. In locul Punctiei se aplicd © compresé de tifon sterila, care se fine pind la hemostaza deplind. Pielea in locul Punctiei se trateaz& cu solutie iodic& 1% $i se aplic& un pansament steril. La arteriografia deschis& denudarea arterei la extremitatea superioar& se face in fosa axila- ri, la extremitatea inferioar — mai jos de ligamentul inghinal. Pielea deasupra arterei se tratea- 2& cu alcool $i solutie iodic& de 1%. Cimpul de operatie se acoper’ cu servefele sterile, aneste- 2ia local se face cu solutie de novocaind de 0,5%, Artera se denudeaz& pe linia de proiectie pe 0 distanj& de 2cm, introducindu-se sub ea dou fisti de cauciuc, turnichet cu af& groasé. Punctia arterei se face in directie distal&. La aparitia singelui in ac se conecteazA seringa gi se introduce in ves novocain& de 1%. Schimbind seringa, se introduce substanja de contrast, se produce radio- grafia in serie. Dup& introducerea a 1/2 din doza substanfei de contrast, se face tadiografia in Porfiunes proximalé a arterei, iar dup& introducerea dozei totale a substantei de contrast — tadiografia in portiunea distal’. La roentgenografia aortei i a ramific&rilor ei, se fac punctia arterei femurale i introduce- rea In lumenul ei a unui ac special cu mandren, Mandrenul se inlocuieste cu un conductor meta- lic, apoi acul se extrage, iar pe conductor se introduce cateteru! vascular. in aorta cateterul se introduce impreund cu conductorul. Atingind nivelul necesar, conductorul se extrage si se injec- teaz& substanja de contrast. Dup& terminarea roentgenografiei, se stabileste turnichetul pentru a introduce in vas novocain& de 0,25%. Acul (cateterul) se extrage, locul punctiet vasculare se aco- er& cu compres& de tifon steril&. Se verificd permeabilitatea arterei, plaga se sutureaz& prin citeva ligaturi si se-aplic& pansament steril. 40CHIRURGIA PLASTICA (REPARATORIE) Scopul chirurgiei plastice sau reparatorii const& in restabilirea parfial& sau total a formei, functiei si aspectului exterior ale organelor sau regiunilor corpului uman, cate au fost pierdute din cauza anomaliilor congenitale, traumelor sau maladiilor. Plastia cutanatd prin deplasare Defectele cutanate pot fi lichidate prin deplasarea pielii intacte din sectoarele limitrofe. in acest scop ele trebuie mobilizate prin separarea pielii cu stratul adipos subcutanat de fascii. Ase- menea mobilizare, in dependenj& de dimensiunile defectului, e posibilA cu 2-10 cm din fiecare Lambourile rotante permit lichidarea defectelor cutanate triunghiulare. fn acest scop se lungeste baza triunghiului, iar lamboul mobilizat, fiind rotit, se lungeste de 3-4 ori, Dup& rota- fia lamboului la defect apare un burelet cutanat, care e supus exciziei, iar plaga se sutureazi. Lamboul torsionat din pielea regiunii frontale se foloseste la substitufia pielii nasului. Torsi- onarea lamboului, ce depAgeste 90°, e posibilé numai la o vasculare pronunfata a fesuturilor ré- dacinii nasului. Ea e asigurat& de ramura frontala a arterei temporale superficiale si de artera angular& — ramur& terminalé a arterei faciale. Plastia in form& de ,,Z” e convenabila pentru lichidarea retractiei cicatriceale, formind astfel doud lambouri triunghiulare, care dupa disectie si deplasare pot sA se substituie reciproc. Prin aceasta se mAreste rezerva de piele, cea ce permite o deplasare mai pronunfata a ei in directia necesard, ‘Transplantarea liber’ La transplantarea cutanata liber& sectoarele pielii se izoleaz&é complet, fiind plasate In locuri noi. Nu se exclude ratatinarea grefonului. Pe o baz& imobilé (ascii, oase) ratatinarea transplan- tului € mai putin pronungat&, pe mugchi retracfia pielii transplantate e mult mai mare. Restabi- lirea inervafiei pielii transplantate are loc peste 3-5 luni. La inceput apare sensibilitatea tactilé, apol cele dureroas& si termich. in dependenta de grosime, se disting transplante subtiri (scindate) si groase (totale). Gre- foanele subfiri, alc&tuite din epiderm si stratul papilar dermal, se prind de fundul plagii, troficul Jor fiind asigurat de lichidul tisular. Transplantele totale, care contin toate straturile dermale, isi restabilesc partial troficul prin pAtrunderea lichidului tisular in vasele grefonului. Peste 4-5 zile dupé transplantare in grefon apar vase sanguine noi, care il revascularizeaz&. El poate fi trans- plantat numai pe plaga sanguinizat& abundent, cind nu exist& pericolul unei infect&ri si cind defectele sint limitate (in regiunea facialé, pe suprafata palmar& a miinii). in aceste locuri transplantul se prinde, de regul&, {818 ratatinare. Lamboul integru se incizeaz& cu bisturiul, se separ de fesutul adipos subcutanat si se transplanteaza pe plagd. Marginile lui se sutureazd, se aplicé un pansament compresiy. Locul de unde a fost recoltat transplantul se sutureaz& sau se inchide prin mobilizarea si transplantarea pielii din imediata apropiere. La colectarea lambourilor dermice scindate se folosesc dermatoamele manuale sau electri- ce. Lamboul poate fi luat din regiunile femurala (suprafaya anterioarA sau lateral) si fesier’. Pentru aceasta pielea se acoper& cu un strat subtire de vaselin&, se reexpansioneaz&. Dermato- mul, instalat pe piele a atimea si adincimea necesare, pujin se apas& pi se deplaseaz& Inainte. Dupa colectarea lamboului plaga sectorului-donor se acoper& cu tifon steril umectat cu furacili- 41ni, peste care se aplic& pansamentul compresiv. Epitelizatia acestui sector are loc In decurs de doua sAptimini cu participarea epiteliului ducturilor excretoare ale glandelor sudoripare gi foli- culilor pilosi. Transplantul excizat se aplicd pe suprafaja plagii, se intinde si se sutureaz& cu marginile defectului. Se aplici un pansament de tifon, imbibat cu unguent, care se schimb& peste 8-10 zile, La inchiderea plagilor mari granulomatoase sint bine yenite autodermotransplantele reticu- lare. Pentru aceasta lamboul dermic scindat, colectat cu dermatomul, se perforeazi in carouri. La extinderea unui asemenea lambou, suprafafa lui se m&reste de 3-5 ori. Transplantarea liber& a membranei mucoase se aplicd la lichidarea defectelor buzelor sau a conjunctivei oculare. Transplantul se recolteaz& de pe suprafaja interna a buzei sau obrazului si se fixeaz& prin ligaturi de marginile defectului, apoi se comprim& cu un pansament compresiv. Sectorul-donor se vindecd prin cicatrizare secundaria. Pentru autotransplantarea liber&, la acoperirea defectelor respective, se folosesc fascii, muschi, tendoane, cartilaje. La lezarea corneei d& rezultate bune transplantarea ei de la cadavru. " Plastia cutanat& cu lambou tubular Esenifa plastiei cu lambou tubular const& in aceea c& la modelarea lamboului o laturd a lui nu se excizeaz&, ea rfimine in forma de pedicul, prin care se realizeazi vascularizatia. Sectorul- donor se sutureazi sau se acoperé cu transplant scindat, iar lamboul, asezat pe suprafata defec- tului, se fixeaza prin ligaturi. Plastia prin lambou se aplic& la defectele dermice ale extremita- filor. Avantajul ei consti in inchiderea defectelor cutanate mari in termen scurt — pind la 5 sip- tdmini. Dezavantajul ~ sint necesare apropierea si fixarea extremit{tilor prin pansament ghipsat Pentru asigurarea prinderii lamboului. La plastia cutanaté se folosesc transplante dermice In forma de punte, vascularizate din ambele parfi. Se practicd de asemenea si lambouri cu pedicul ingust, in cazurile cind in piciorus e situaté o arter& cu diametru suficient. Lamboul tubular Filatov se modeleaz& din piele si fesut subcutanat adipos. Interventia chi- rurgical& permite mobilizarea si deplasarea c&tre defectul dermic a unei cantit&ti suficiente de material plastic si a-l modela in mod divers. Dezavantajul metodei sint etapele repetate si timpul indelungat al plastiei, pind la citeva luni. Lamboul dermic tubular se formeaz& prin doud incizii paralele ale pielii, fesutului adipos subcutanat si separarea lui. Marginile lamboului, incepind de la centrul Iui, si marginile defectului cutanat de sub lambou se sutureaz&. Dupa vindecarea pl&- gii se exercitd antrenarea lamboului. in acest scop se comprima vasele sanguine, care p&trund in lambou din partea lui destinatd transplantirii. La inceput vasele se comprima pentru citeva minute, apoi treptat se ajunge pind la 2 ore. Peste 4 siptamini, lamboul poate fi transplantat la ‘un loc nou. in chirurgia plastic& o bund apreciere au c&p&tat plastia osoas&, autoplastia nervilor Derife- tici si angioplastia autogend. O raspindire larga are plastia cu proteze sintetice. Considerafii generale privind transplantarea organelor ‘Transplantarea organelor a devenit posibilé o dat& cu elaborarea de c&tre A. Carrel in 1902-1905 a tehnicii suturii vasculare manuale; in 1926-1928 S. S, Briuhonenko foloseste in 42scop experimental aparatul de circulagie sanguinA artificial, iar Iu. Iu. Voronoi in 1923 pentru prima data a transplantat rinichiul recoltat de la un cadavru. in prezent se disting urmAtoarele tipuri de transplantare: autogend (o singur& persoan’ prezint& si donorul si recipientul), alogend (in limitele unei speci), ea poate fi izogend (donorul ji recipientul sint gemeni univitelini) sau singend (donorul si recipientul sint rude de gradul ‘ntii) si xenogend (donorul si recipientul prezint& diferite specii), precum si explantagia — inlo- cuirea unui fesut cu materiale sintetice. Transplantarea organului in locul séu obisnuit se numeste transplantare ortotopicd. Tran- splantarea organului in alti regiune anatomicd e numit& transplantare heterotopicd. Adaptarea organului sau a porfiunii extremitAfii in ecelasi organism se numeste replantafie. Problema transplant&rii in prezent se afl& in stadiile de explorare biologica, tehnic&, juridi- ca si are multe sarcini nerezolvate. Se practic& cu succes transplantarea renal alogend (hetero- $i ortotopica), transplanterea inimii (ortotopic&). Rezultate mai modeste se observa in transplan- tarea ficatului (hetero- si ortotopic&), a pancreasului (heterotopic&) si pl&minilor (ortotopic&). Imunodepresia (practicarea antimetabolitilor, hormonilor steroizi, ciclosporinei A) contri- buie la sustinerea funcfiilor organelor transplantate, refinind reacfia eliminArii. Totodata, majo- rarea perioadei de funcfionare a organelor transplantate sporeste pericolul (sub acfiunea imuno- depresantilor) aparitiei maladiilor oncologice, scAderea rezistentei la infectii gi cregterea morbi- ditafii, provocate de micoze si bacterii. Medicul e dator sa stie c& la locul incidentelor extremi- tatea amputat& trebuie inveliti in material steril si transmisé impreun& cu accidentatul ‘Intr-o sectie chirurgicala specializata. In cazurile cind transportarea bolnavului dureaz& mult, se recomand& congelarea extremit&tii. in clinic extremitatea amputata se pastreaz temporar la tem- peratura de + 4°C. Replantarea se face pe etape in anumita ordine: in primul rind se aplic& osteosinteza segmentelor osoase dupa avivarea lor, apoi se sutureazi venele si arterele (prin apli- carea suturii vasculare), urmeaz& suturarea nervilor, tendoanelor, muschilor, dup& care se sutu- reazi derma.